Desprescrierea – un nou curent medical?

Nicoleta Iftode, Cristina Hoară*

UMF “Carol Davila” București

Abstract În contextul unei populații reprezentată de vârstnici într-o proporție considerabilă,

problema desprescrierii medicamentelor la pacienți cu polimedicație și cu speranță de viață

scăzută devine pregnantă, cu atât mai mult cu cât medicii nu sunt încă familiarizați cu acest

concept.

Articolul de față își propune să realizeze o sinteză a publicațiilor existente pe tema desprescrierii

cu scopul de a evidenția avantajele, dezavantajele și provocările pe care le aduce.

Desprescrierea reprezintă procesul de întrerupere a medicamentelor în încercarea de a ameliora

evoluția pacientului. Ea trebuie avută în vedere când există multiple medicamente, reacții

adverse sau tratamente ineficiente.

Studiile efectuate cuprind diverse clase de medicamente, arătând evidența legăturii dintre

renunțarea la acestea la unele grupe de pacienți și scăderea riscului de deteriorare fizică și

cognitivă, spitalizare și mortalitate.

Implicațiile negative, concretizate în sindroame ale întreruperii tratamentului, nu sunt

semnificative dacă se respectă două principii: se întrerupe un singur medicament odată și se

administrează în doze mici timp de săptămâni sau luni.

O desprescriere adecvată necesită o înțelegere aprofundată a pacientului, a obiectivelor

terapeutice, a beneficiilor și riscurilor medicamentelor. Optimizarea tratamentului este astfel un

proces multidiciplinar, consumator de timp, dar poate conduce la beneficii semnificative pentru

individ, meritând o aplicare mai largă.

Cuvinte cheie: polimedicație, desprescriere, vârstnici.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Introducere În contextul unei populații reprezentată de vârstnici într-o proporție considerabilă1,

problema desprescrierii medicamentelor la pacienți cu polimedicație și cu speranță de viață

scăzută devine pregnantă, cu atât mai mult cu cât medicii nu sunt încă familiarizați cu acest

concept2. Desprescrierea reprezintă procesul de întrerupere a medicamentelor în încercarea de a

ameliora evoluția pacientului. Ea trebuie avută în vedere atunci când există polimedicație, reacții

adverse, tratamente ineficiente, căderi, fragilitate a pacientului, demență avansată sau boli

terminale3.

Polimedicația reprezintă utilizarea a multiple medicamente și/sau administrarea a mai multe

medicamente decât sunt indicate clinic4. Se poate vorbi despre polimedicație (6-9 medicamente)

sau polimedicație excesivă (10 sau mai multe medicamente)5, deși delimitările acestor categorii

diferă de la un autor la altul. Polimedicația este într-o continuă creștere, interesând în special

pacienții în vârstă, care sunt mai predispuși la a experimenta reacții adverse și pentru care

probabilitatea de a obține un beneficiu terapeutic similar cu cel atins la pacienții tineri este mai

mică6. Vârstnicii au un număr crescut de comorbidități pentru care li se prescriu multiple

medicamente. Chiar dacă acestea pot ameliora simptomatologia, îmbunătăți calitatea vieții și,

uneori, vindeca boala, comportă și un număr semnificativ de reacții adverse7 (se estimează un

risc de până la 82% la administrarea a mai mult de 7 medicamente8), precum deteriorare fizică și

cognitivă, instituționalizare, spitalizare și mortalitate. Aceste asocieri par a fi independente de

afecțiunile de bază3.

Au fost efectuate mai multe studii care au ajuns la aceste concluzii, unul dintre acestea,

desfășurat pe o perioadă de cinci ani, consemnând un procent de peste 10% de internări datorate

unor probleme create de medicație, dintre acestea estimându-se că 30-50% puteau fi prevenite7.

Un alt studiu a încercat să demonstreze asocierea polimedicației cu mortalitatea, existând puține

dovezi în acest sens până la acel moment. Jyrkkä et al au condus un studiu de cohortă, desfășurat

în Kuopio, Finlanda, între 1998 și 2007, vizând în prima etapă (1998-2003) bătrâni cu vârsta de

peste 75 de ani și supraviețuitorii (56,4 % dintre cei dintâi), în cea de-a doua etapă (2003-2007).

Pacienții au fost încadrați în trei categorii: cu polimedicație excesivă (peste 9 medicamente), cu

polimedicație (6-9 medicamente) și fără polimedicație (0-5 medicamente), observându-se o

diferență semnificativă statistic a curbelor supraviețuirii între aceste categorii, în ambele etape.

Acest fapt a tras concluzia potrivit căreia polimedicația excesivă reprezintă un indicator al

mortalității în rândul vârstnicilor, rezultat ce trebuie însă ajustat în funcție de comorbiditățile

pacientului5.

Material și metodă Review-ul de față își propune să realizeze o sinteză a publicațiilor existente

pe tema desprescrierii cu scopul de a evidenția avantajele, dezavantajele și provocările pe care le

aduce și de a descrie câțiva pași și principii largi prin care aceasta se poate concretiza.

Astfel, prin intermediul NCBI (National Center for Biotechnology Information), utilizând

cuvinte cheie (precum deprescribing, polypharmacy, falls), am selectat articolele relevante

pentru tema aleasă publicate din anul 2000 și până în prezent, ulterior accesând și referințele

articolelor respective. Păstrând o atitudine imparțială, am evaluat în mod critic literatura,

ilustrând toate perspectivele asupra subiectului.

Dimensiunile polimedicației

Reacții adverse Pacienții în vârstă pot experimenta alte reacții adverse față de pacienții tineri sau

aceleași, dar manifestate atipic9. Personalul medical întâmpină deseori dificultăți în a le

recunoaște, în parte datorită reticenței medicilor, dar și faptului că acestea pot fi luate drept

simptome ale bolii. Dintre ele, căderile și deteriorarea fizică și cognitivă sunt frecvente, fiind

însă adesea considerate ca și parte firească a procesului de îmbătrânire10.

Există o incertitudine etică și clinică asupra folosirii nelimitate a unor medicamente11. Unul

dintre cele asupra cărora s-au efectuat studii este aspirina, în cazul căreia s-a constatat că trebuie

să fie tratați 120 de oameni timp de 6 ani pentru a preveni 1 eveniment cardiovascular, cu 1 din

73 de oameni experimentând sângerări majore12. Tot în sfera antitromboticelor, s-a observat pe

un grup de pacienți cu vârsta de peste 70 de ani că pentru fiecare 6 pacienți tratați timp de 6 luni,

unul avea o sângerare majoră13. Pentru hipolipemiante, precum statinele, prescrise în boli

coronariene pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare și a mortalității, 28 de pacienți

trebuie să fie tratați timp de 5 ani pentru a preveni 1 deces, cu 1 din 10-20 experimentând

mialgii. Costul pe an de viață ajustat calitativ (QALY-Quality Adjusted Life Year) este mai mic

în cazul prevenției secundare a evenimentelor cardiovasculare (realizată cu statine): 15000-

24000 $, față de 82000-259000 $ în cazul prevenției primare (realizată cu aspirină), lucru de

asemenea important de luat în considerare14.

Anticolinergicele și sedativele au fost asociate cu degradarea fizică și cognitivă într-un studiu

efectuat în cadrul unor comunități de bătrâni robuști, în ideea de a minimaliza riscul ca efectele

medicamentelor să fie asociate cu simptomele bolii pentru care acestea au fost prescrise, altfel

nemaiputând fi clar diferențiate. Surprinzător este faptul că nu a mai fost observată corelația

dintre creșterea numărului de medicamente și tendința către o performanță fizică mai slabă la

momentul excluderii sedativelor și anticolinergicelor, ceea ce apare în neconcordanță cu alte

studii16.

Este important ca în practica medicală să se reconsidere întotdeauna raportul risc/beneficiu3. De

exemplu, un pacient care a primit tratament antihipertensiv sau nitrați într-un moment în care era

activ și independent, ar putea să nu mai necesite același regim ulterior, în condițiile apariției

fragilității, realizării unui efort fizic minim și, eventual, reducerii masei corporale6.

Lipsa eficacității Nu este posibilă aprecierea eficacității fiecărui medicament, deoarece multe

dintre acestea sunt utilizate pentru prevenirea bolilor, iar numărul pacienților care trebuie tratați

pentru a beneficia unul dintre ei este prea mare pentru ca efectul să fie perceput. Acest lucru este

evidențiat și în studiile prezentate mai sus. Totuși, dacă un medicament nu are efect vizibil

asupra simptomelor sau biomarkerilor (de exemplu, valoarea tensiunii arteriale, a colesterolului),

atunci este inutilă continuarea terapiei, întrucât crește costurile și, mai ales, riscul de a face mai

mult rău decât bine3.

Căderi Polimedicația este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru căderi. Totuși, s-a

evidențiat asocierea clară dintre căderi și anumite clase de medicamente: anxiolitice, hipnotice,

diuretice, oxicami, preparate de calciu, chinine și derivați. Însă, cu cât numărul de medicamente

este mai crescut, cu atât este mai probabil ca cel puțin unul dintre ele să implice un risc mare

(acesta este de 25% la administrarea unui singur medicament pe zi și de 60% în cazul a cel puțin

6 medicamente pe zi). De asemenea, un studiu populațional extins a concluzionat că un alt factor

de risc pentru cădere este comorbiditatea, care îl completează pe cel al abuzului medicamentos17.

Fragilitate Există o serie de definiții obiective, precum fenotipul fragilității, care trebuie să

însumeze cel puțin trei dintre următoarele: scădere nedorită în greutate, epuizare, slăbiciune,

mers lent, activitate fizică scăzută. Acestui fenotip i se alătură un cumul de deficite: medical,

funcțional și social18-20. Ghidurile de tratament create pentru pacienți tineri sau vârstnici robuști

trebuie aplicate cu precauție celor fragili, rareori oferind recomandări cu privire la

comorbidități21. Spre deosebire de pacienții vârstnici robuști, în cazul cărora obiectivul

terapeutic vizează întârzierea sau vindecarea bolii, pentru pacienții fragili, cu demență avansată

sau boli terminale, prioritatea devine controlul simptomelor, menținerea funcțiilor vitale și

comutarea spre sfera paliativă22. În acest sens, estimarea speranței de viață a unui pacient este

importantă în determinarea obiectivelor tratamentului și a potențialei valori pe termen lung a

medicamentelor preventive. În cazul acestora, de exemplu la administrarea de bifosfonați pentru

prevenirea fracturilor osteoporotice, sunt necesari câțiva ani pentru ca beneficiile să fie evidente,

având o valoare limitată în cazul bolavilor cu speranță de viață scăzută11.

Alte studii Gnjidic et al au realizat o sinteză a unor studii clinice randomizate ce au implicat un

proces de desprescriere, fără a viza anumite medicamente sau clase. Rezultatele acestora au

arătat o reducere a costurilor, dar nu și modificări funcționale, diferențe în numărul de internări

sau mortalitate. Deși rezultatele pot părea descurajatoare, trebuie precizate durata insuficientă a

monitorizării și puterea de detectare suboptimală a diferențelor semnificative clinic23.

Iyer et al, pe de altă parte, s-au focusat pe anumite medicamente sau clase, însumând 30 de studii

clinice randomizate și observaționale, realizate pe termen scurt. Majoritatea au demonstrat

succesul retragerii medicației și toleranța desprescrierii, prejudiciul adus stării pacientului fiind

nesemnificativ. Spre exemplu, în cazul suprimării terapiei antihipertensive, mulți pacienți (20-

85%) au rămas normotensivi sau nu au necesitat reinstaurarea regimului timp de 6 luni până la 5

ani, fără o creștere a mortalității. Unele studii au evidențiat chiar și beneficii, precum scăderea

riscului de căderi și îmbunătățirea funcției cognitive, așa cum se întâmplă în cazul

medicamentelor psihotrope. O a treia clasă demnă de menționat este cea a diureticelor (în speță,

tiazidice), în cadrul căreia s-a consemnat o proporție de 87 până la 100% a pacienților la care s-a

menținut eliminarea medicației. Reacții adverse severe (precum insuficiența cardiacă) au fost

raportate ca fiind rare24.

Ghiduri de desprescriere Thompson a readus în discuție review-urile prezentate mai sus,

punând accent pe dificultatea aplicării în practică a acestor evidențe și pe necesitatea unor

metode detaliate care să indice precis cum trebuie oprit tratamentul și realizată monitorizarea25.

Garfinkel et al au satisfăcut cel puțin parțial această cerință, punând în practică un algoritm

denumit GP-GP (Good Palliative–Geriatric Practice, în traducere: Bună Practică Paliativ-

Geriatrică), ce s-a dovedit eficient la pacienți instituționalizați în cămine de bătrâni (Figura 1).

Numele algoritmului a fost atribuit faptului că acesta se bazează pe principiile ambelor domenii.

În fapt, în medicina paliativă, oprirea medicamentelor - altele decât cele pentru controlul

simptomelor - este o practică comună. Aceste principii sunt însă mai puțin folosite în ramura

geriatrică26.

Ulterior, Garfinkel a realizat încă un studiu pentru a testa fezabilitatea aplicării aceluiași algoritm

în cadrul unor comunități de bătrâni, întrerupând orice medicament care nu era esențial vieții.

Când oprirea medicamentelor nu a fost considerată adecvată, reducerea dozei sau comutarea la

un alt medicament a fost luată în vedere. În situația utilizării mai multor antihipertensive, a fost

întrerupt un singur medicament odată, în timp ce s-a menținut doza celorlalte. Eșecul întreruperii

a fost definit ca fiind creșterea tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg și/sau a tensiunii

arteriale sistolice peste 150 mm Hg. Întreruperea nitraților a fost realizată la pacienți fără angină

pectorală în ultimele 6 luni, iar eșecul a fost definit ca fiind revenirea simptomelor și a

modificărilor electrocardiografice. Blocantele H2-histaminergice și inhibitoarele de pompă de

protoni au fost întrerupte la pacienți la care nu s-a dovedit existența ulcerului peptic, a

sângerărilor tractului intestinal sau a dispepsiei timp de 1 an, iar insuccesul a constat în revenirea

simptomelor de tract gastrointestinal superior. Cu câteva excepții, toate benzodiazepinele au fost

întrerupte gradual, la fel ca și antiinflamatoarele non-steroidiene. Hipoglicemiantele orale,

hipolipemiantele, antipsihoticele, levodopa, diureticele, pentoxifilina, suplimentele cu fier,

vitaminele au fost de asemenea luate în considerare pentru întrerupere. 88% dintre pacienți au

raportat o îmbunătățire a sănătății globale, fără reacții adverse semnificative sau decese atribuite

desprescrierii. Doar în 2% dintre cazuri a fost necesară reînceperea medicației, datorită recurenței

simptomelor bolii de bază6.

Figura 1. Algoritm GP-GP

Figură preluată din Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-

palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J. 2007;9(6):430–4.

Alături de algoritmul GP-GP, au fost create mai multe protocoale/ghiduri care să ajute clinicienii

în procesul de desprescriere. Criteriile Beers, deja consacrate, identifică medicamentele care

trebuie evitate la vârstnici, dar nu abordează considerații legate de întreruperea anumitor

medicamente la o vârstă înaintată. Ele sunt astfel insuficiente ca și măsuri de sine stătătoare ale

unei prescrieri de calitate. Mai mult decât atât, ele pot fi greșit interpretate: prescrierea a 10-15

medicamente care nu se află pe lista lui Beers este de asemenea în măsură să facă mai mult rău

decât bine6.

Scott et al au dezvoltat un ghid de desprescriere în 10 pași, fiecare pas fiind în acord cu literatura

de specialitate (Tabel 1) 27.

Tabel 1

1. Stabilirea clară a tuturor medicamentelor folosite în prezent

2. Identificarea pacienților cu risc de reacții adverse:

o 8 medicamente

o Vârstă înaintată (>75 ani)

o Medicamente cu risc crescut

Pentru toate criteriile de risc, obiectivul este utilizarea a mai puțin de 5 medicamente;

întreruperea medicamentelor pentru care există o dovadă inechivocă a toxicității.

3. Estimarea speranței de viață cu instrumente de prognostic clinic sau formule de calcul

4. Definirea obiectivelor generale ale îngrijirii

5. Verificarea indicațiilor pentru tratamentele în curs

6. Determinarea necesității unor medicamente specifice bolii

7. Determinarea limitei dintre risc și beneficiu a medicamentelor

8. Verificarea utilității medicamentelor individual

9. Identificarea medicamentelor ce urmează a fi întrerupte și solicitarea consimțământului

informat al pacientului

10. Conceperea și implementarea desprescrierii cu monitorizare atentă

Dezavantaje și precauții David Le Couteur et al au expus într-un review care sunt consecințele

desprescrierii. Conform acestora, o abordare precaută presupune oprirea sau reducerea dozei

unui singur medicament odată. Acest lucru este util pentru a identifica ce medicament a cauzat

efectele negative și, dacă apar anumite simptome consecutiv întreruperii, să se poată furniza un

ghid prin care să se poată considera reînceperea tratamentului. Dacă anumite reacții adverse sunt

suspectate, atunci medicamentul implicat trebuie, în mod evident, întrerupt primul. În cazul

vârstnicilor, una dintre modalitățile de abordare presupune desprescrierea anticolinergicelor și

sedativelor ca primă intenție3.

Multe medicamente pot fi oprite brusc, în timp ce pentru altele (beta-blocante, benzodiazepine,

corticosteroizi, opioide, levodopa) pot apărea sindroame de întrerupere sau de rebound, uneori

severe. Cel mai frecvent, acestea sunt cauzate de înlăturarea medicamentelor care acționează

asupra sistemului nervos central. De exemplu, sindromul de întrerupere a tratamentului

antidepresiv poate fi ușor recunoscut, în general după o săptămână de la oprirea inhibitoarelor

selective de recaptare a serotoninei. De obicei, se manifestă într-o formă ușoară, care regresează

în 10 zile sau mai puțin. În contrast, întreruperea bruscă a benzodiazepinelor este asociată cu un

sindrom mult mai sever, caracterizat prin confuzie, halucinații și convulsii. În cazul levodopei,

manifestările sunt de asemenea severe, împrumutând din caracteristicile sindromului neuroleptic

malign, cuprinzând rigiditate musculară severă și afectarea stării de conștiență. Nu în ultimul

rând, după administrarea sistemică de corticosteroizi pentru mai mult de câteva săptămâni,

întreruperea subită poate conduce uneori la o criză addisoniană secundară supresiei axei

hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană3.

Sindroamele de rebound sunt frecvente după întreruperea beta-blocantelor, caz în care apar

tahicardie și hipertensiune, ce pot agrava insuficiența cardiacă și boala ischemică coronariană.

De asemenea, oprirea inhibitorilor de pompă de protoni este însoțită de hipersecreție acidă și de

agravarea simptomelor gastrointestinale. Insomnia de rebound este un rezultat obișnuit al

încetării medicației hipnotice. Chiar și în cazul tratamentului obținut fără prescripție, cum ar fi

simple analgezice sau picături nazale, întreruperea poate fi asociată cu dureri de cap sau,

respectiv, rinoree de rebound. Este important să nu se confunde fenomenul de rebound cu

recurența simptomelor afecțiunii inițiale, deși, în mod surprinzător, studiile clinice efectuate nu

au arătat o incidență crescută a acestora din urmă. Totuși, dacă unele medicamente, cum ar fi

imunosupresoarele, sunt oprite brusc, boala se poate remanifesta3.

Interacțiunile farmacocinetice trebuie, de asemenea, luate în considerare. De exemplu, dacă s-ar

întrerupe omeprazolul la un pacient cu o doză stabilă de anticoagulant oral, INR-ul ar putea

scădea sub limitele terapeutice, având în vedere efectul inhibitor enzimatic realizat anterior de

către omeprazol3.

Durata întreruperii poate varia de la zile la câteva luni și este influențată de timpul de

înjumătățire, de disponibilitatea în mai multe variante de doză, precum și de răspunsul fiziologic

și psihologic al pacientului. De exemplu, pentru medicamentele psihotrope, obiectivul ar putea fi

reducerea dozei cu 25% în fiecare lună, ajustat la răspunsul pacientului3.

Considerând aspectele prezentate mai sus, se remarcă nevoia de a acorda mai multă atenție

monitorizării pacientului. Deși, în general, literatura de specialitate nu este prea ofertantă,

Garfinkel et al au relevat modalitatea prin care au urmărit evoluția pacienților după desprescriere.

Aprecierea acesteia s-a realizat la fiecare 3 până la 6 luni, inițial față în față, ulterior prin

convorbire telefonică cu pacientul/tutorele/medicul de familie. La fiecare actualizare a situației

pacientului s-au acumulat informații referitoare la toate medicamentele utilizate la acel moment,

inclusiv unele nou introduse, și la problemele de sănătate semnificative (simptome, semne,

spitalizări, decese). Statusul funcțional și congnitiv a fost evaluat. Scala Depresiei

Geriatrice Yesavage a fost utilizată pentru a aprecia nivelul de depresie, alături de o scală de

examinare cognitivă (Mini-Mental State Examination), atunci când a fost necesar. Pacienților și

familiei le-a fost solicitată o apreciere globală a stării de sănătate percepute și a calității vieții,

luând în considerare orice schimbare a capacității funcționale și cognitive, prin utilizarea scalei

Likert, ce acoperă un interval de 5 puncte (Tabel 2) 6.

Tabel 2

-2 puncte înrăutățire semnificativă

-1 punct înrăutățire moderată

0 puncte nicio schimbare

+1 punct îmbunătățire moderată

+2 puncte îmbunătățire semnificativă

Discuții Callahan a dezbătut noțiunea de “politică pe marginea prăpastiei”, admițând că există un

punct dincolo de care un medicament face mai mult rău decât bine, iar fără o metodă eficientă de

abordare a acestei probleme, tratamentul este continuat fără ca “prăpastia” să fie identificată28.

Recunoașterea reacțiilor adverse sau a lipsei eficacității unui medicament necesită îndemânare și

perseverență, în particular în cazul vârstnicilor. Astfel, desprescrierea depinde de abilitatea

medicilor de a evalua nevoia clinică de aplicare a acesteia3.

Dacă un clinician conștientizează faptul că indicația pentru care se administrează un anumit

medicament nu mai este de actualitate, pasul logic de urmat ar fi întreruperea acestuia. Totuși,

există câteva considerente ce pot descuraja medicul în luarea acestei decizii. În primul rând, din

perspectivă farmacologică, poate exista o preocupare față de un eventual sindrom de întrerupere;

reacțiile adverse ale medicamentelor sunt însă mai frecvente decât aceste sindroame, fapt ce ar

trebui să elimine asemenea temeri28. În plus, având în vedere că trebuie considerați multipli

factori în demersul desprescrierii, acest proces este cronofag11. Nu în ultimul rând, în contextul

unui sistem de sănătate fragmentat, în care există un transfer de informație incomplet și

comunicare limitată între medici, posibilitățile de continuare a medicației pentru care nu există o

indicație clară pot să difere. Astfel, un clinician ar putea să nu se simtă confortabil în a opri

medicația prescrisă de un altul28.

Preferința pacientului trebuie, de asemenea, luată în considerare. Oprirea medicamentelor riscă

să fie percepută de către pacient sau familie ca o atitudine terapeutică inadecvată11, pentru aceștia

nefiind ușor să li se întrerupă tratamentul apreciat ca și unul necesar timp de mai mulți ani29.

Într-o societate care promovează principiul potrivit căruia “cu cât mai mult, cu atât mai bine”,

terapia rațională poate fi dificilă. Desprescrierea medicamentelor poate fi mai complicată decât

evitarea inițierii terapiei, iar menținerea unui status quo este adesea preferată. Înțelegerea și

depășirea acestor obstacole pot conduce la o abordare mai înțeleaptă a prescrierii

medicamentelor28.

Limitări ale review-ului nostru Studiile făcute pe anumite grupuri de pacienți ar putea să nu fie

reprezentative pentru populația heterogenă de vârstnici, putând exista variabile legate de

diferențe geografice și culturale. Totuși, numărul comorbidităților și medicamentele utilizate sunt

în general similare.

Există, de asemenea, posibilitatea ca îmbunătățirea raportată a stării pacientului să fie un efect

placebo. Cu toate acestea, în subpopulații având comorbidități severe pare a fi puțin probabil, cu

atât mai mult cu cât există posibilitatea de evaluare cuantificabilă a semnelor și simptomelor.

Concluzii Oprirea medicamentelor redundante sau prejudicioase este o componentă a practicii

geriatrice adesea trecută cu vederea, dar totuși importantă.

O desprescriere adecvată necesită o înțelegere aprofundată a pacientului, a obiectivelor

terapeutice, a beneficiilor și riscurilor medicamentelor și a eticii medicale. Optimizarea

tratamentului este astfel un proces multidiciplinar, consumator de timp, dar care poate conduce la

beneficii semnificative pentru individ și la reducerea cheltuielilor globale de îngrijire a sănătății

societății, meritând o aplicare mai largă.

*Autorii au avut o contribuție egală.

Referințe bibliografice

1. The Australian Institute of Health and Welfare. Australia’s Health 2000: the seventh biennial report of

the Australian Institute of Health and Welfare. Canberra: The Australian Institute of Health and Welfare;

2000.

2. Farrell B, Thompson W. The evidence for deprescribing: trials and tribulations [presentation].

Canadian Society of Hospital Pharmacists Professional Practice Conference; 2013 Feb 3–6; Toronto

(ON).

3. David Le Couteur, Emily Banks, Danijela Gnjidic, Andrew McLachlan. Deprescribing. Aust Prescr

2011;34:182-5.

4. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother.

2007 Dec; 5(4): 345-51.

5. Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of

mortality in an elderly population. Drugs Aging. 2009;26(12):1039-48.

6. Doron Garfinkel, Derelie Mangin. Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of

Multiple Medications in Older Adults. Arch Intern Med. 2010;170(18):1648-1654.

7. Hamilton HJ, Gallagher PF, O'Mahony D. Inappropriate prescribing and adverse drug events in older

people. BMC Geriatr. 2009;9:5.

8. Scott IA, Gray LC, Martin JH, Mitchell CA. Minimizing inappropriate medications in older

populations: a 10 step conceptual framework. Am JMed. 2012;125:529–537.

9. Mannesse CK, Derkx FHM, De Ridder MAJ, Man in ‘t Veld AJ, Van der Cammen TJM. Do older

hospital patients recognize adverse drug reactions? Age Ageing 2000; 29: 79-81.

10. Hilmer SN, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Clinical pharmacology in the geriatric patient. Fundam

Clin Pharmacol 2007;21:217-30.

11. Linda M. Liu, DNP, GNP-BC. Deprescribing: An Approach to Reducing Polypharmacy in Nursing

Home Residents. J Nurse Pract. 2014;10(2):136-139.

12. Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, et al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular

outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:209–16.

13. Perera V, Bajorek BV, Matthews S, Hilmer SN. The impact of frailty on the utilisation of

antithrombotic therapy in older patients with atrial fibrillation. Age Ageing 2009;38:156–62.

14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular

events. 2006.

15. Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly.

Cochrane Database Syst Rev 2009(4):CD000028.

16. Sarah N. Hilmer, Donald E. Mager, Eleanor M. Simonsick et al. A Drug Burden Index to Define the

Functional Burden of Medications in Older People. Arch Intern Med. 2007;167(8):781-787.

17. G Ziere, J P Dieleman, A Hofman, H A P Pols, T J M van der Cammen, B H CH Stricker.

Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population. Br J Clin Pharmacol. 2006 Feb; 61(2):

218–223.

18. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A

Biol Sci Med Sci 2001;56:M146–56.

19. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci

Med Sci 2007;62:722–7.

20. Hilmer SN, Perera V, Mitchell S, et al. The assessment of frailty in older people in acute care.

Australas J Ageing 2009;28:182–8.

21. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of

care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA

2005;294:716–24.

22. Sarah N Hilmer, Danijela Gnjidic, David G Le Couteur. Thinking through the medication list. Aust

Fam Physician. Vol. 41, No. 12, December 2012.

23. Gnjidic D, Le Couteur DG, Kouladjian L, Hilmer SN. Deprescribing trials: methods to reduce

polypharmacy and the impact on prescribing and clinical outcomes. Clin Geriatr Med. 2012;28(2):237–

53.

24. S Iyer, V Naganathan, AJ McLachlan, DG Le Couteur. Medication withdrawal trials in people aged

65 years and older: a systematic review. Drugs Aging. 2008; 25(12): 1021-1031.

25. Wade Thompson, Barbara Farrell. Deprescribing: What Is It and What Does the Evidence Tell Us?.

Can J Hosp Pharm. 2013 May-Jun; 66(3): 201–202.

26. Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-

palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc

J.2007;9(6):430–4.

27. Scott IA, Gray LC, Martin JH, Mitchell CA. Minimizing inappropriate medications in older

populations: a 10 step conceptual framework. Am JMed. 2012;125:529–537.

28. Amy Linsky, Steven R. Simon. Reversing Gears: Discontinuing Medication Therapy to Prevent

Adverse Events. JAMA Intern Med. 2013;173(7):524-525.

29. Michael Woodward, Margaret Bird, Rohan Elliott, Helen Louren, Robyn Saunders. Deprescribing:

Achieving Better Health Outcomes for Older People Through Reducing Medications. J Pharm Pract Res.

2003.

Această lucrare este efectuată în cadrul Programului Operațional Sectorial pentru Dezvoltarea

Resurselor Umane (POSDRU), finanțat din Fondul Social European și Guvernul României prin

contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.