Desprendimiento de Retina 3

O

R

Gr

JMAa

b

c

d

e

f

g

h

i

I

H

R

A

O

P

D

V

C

D

t

P

D

D

p

F

V

0d

ARTICLE IN PRESSFTAL-282; No. of Pages 25

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;xxx(xx):xxx–xxx

ARCHIVOS DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA

www.elsev ier .es/of ta lmolog ia

evisión

uías de tratamiento del desprendimiento de retinahegmatógeno

. García-Arumía,b,∗, V. Martínez-Castillob, A. Boixaderab, H. Blascob, J. Marticorenac,.Á. Zapatab, C. Maciàb, J. Badalb, L. Distéfanob, J.M. Rafartd, M. Berrocal e,. Zambranof, J.M. Ruíz-Morenog,h y M.S. Figueroa i

Departamento de Oftalmología, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, EspanaHospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, EspanaInstituto Tecnológico de Oftalomología (ITO), Santiago de Compostela, A Coruna, EspanaHospital de Vic, Vic, Barcelona, EspanaUniversidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto RicoSociedad Argentina de Retina y Vítreo, Buenos Aires, ArgentinaUniversidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, EspanaVissum Alicante, Alicante, EspanaVissum Madrid, Madrid, Espana

N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O

istoria del artículo:

ecibido el 10 de octubre de 2011

ceptado el 10 de octubre de 2011

n-line el xxx

alabras clave:

esprendimiento de retina

itrectomía vía pars plana

irugía escleral

esprendimiento de retina

raumático

roliferación vitreorretiniana

esprendimiento posterior de vítreo

egeneraciones retinianas

R E S U M E N

El objetivo de esta guía es describir unas directrices generales del proceso seguido por el

cirujano oftalmólogo desde el diagnóstico del desprendimiento de retina, pasando por su

evaluación preoperatoria, hasta su tratamiento, complicaciones intra y postoperatorias, fra-

caso o recidiva del desprendimiento de retina rhegmatógeno, y las posibles alternativas

terapéuticas en cada caso. También describiremos el tratamiento del desprendimiento de

retina traumático por su importancia y peculiaridades.

Se sugieren líneas de tratamiento o profilaxis para las diferentes situaciones del despren-

dimiento de retina en base a la variables encontradas, a la experiencia de los cirujanos

oftalmólogos de la comisión que las ha redactado, y a la revisión bibliográfica con los dis-

tintos niveles de evidencia, pero no pretende establecer criterios de obligado cumplimiento,

sobre todo considerando que el desprendimiento de retina tiene amplias posibilidades de

tratamiento, y que la experiencia del cirujano en una u otra técnica va a ser fundamental

en la obtención del mejor resultado quirúrgico. Como guías que son, solamente pretenden

asesorar al cirujano en la práctica diaria, dejando en sus manos y en su experiencia la mejor
eriféricas
otocoagulación láser

itrectomía transconjuntival 23 G

opción terapéutica.

© 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los

derechos reservados.

Cómo citar este artículo: García-Arumí J, et al. Guías de tratamiento del desprendimiento de retina rhegmatógeno. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012.doi:10.1016/j.oftal.2011.10.013

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. García-Arumí).

365-6691/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.oftal.2011.10.013

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013

http://www.elsevier.es/oftalmologia

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013

ARTICLE IN PRESSOFTAL-282; No. of Pages 25

2 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;xxx(xx):xxx–xxx

Rhegmatogenous retinal detachment treatment guidelines

Keywords:

Rhegmatogenous retinal

detachment

Pars plana vitrectomy

Scleral surgery

Traumatic retinal detachment

Peripheral retinal degenerations

Laser photocoagulation

23G transconjunctival vitrectomy

a b s t r a c t

This paper outlines general guidelines following the initial diagnosis of rhegmatogenous

retinal detachment. These include preoperative evaluation, treatment, possible intra- and

post-operative complications, retinal re-detachment, and all therapeutic options available

for each case. Treatment of the traumatic retinal detachment is also described, due to its

importance and peculiarities. Treatment or prophylactic guidelines are suggested for the

different types of retinal detachment described. These are based on both the experience

of the ophthalmologists that have participated in preparing the guidelines, and also on

evidence-based grading linked to bibliographical sources. However, these guidelines should

not be interpreted as being mandatory. Given that there is a wide spectrum of options for

treatment of retinal detachment, the surgeons’ experience with one or other surgical tech-

nique will be of utmost importance in obtaining the best surgical result. As guidelines, they

are intended as an additional aid to the surgeon during the decision-making process, with

the expectation that the final choice will still be left to the surgeon’s judgment and past

experience.

© 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights

camente en los capítulos de DRR primario y recidiva del

Objetivos de la guía

El objetivo de esta guía es describir unas directrices gene-rales del proceso seguido por el cirujano oftalmólogo desdeel diagnóstico del desprendimiento de retina, pasando porsu evaluación preoperatoria, hasta su tratamiento, com-plicaciones intra y postoperatorias, fracaso o recidiva deldesprendimiento de retina rhegmatógeno (DRR), y las posiblesalternativas terapéuticas en cada caso. También describire-mos el tratamiento del desprendimiento de retina traumáticopor su importancia.

Se sugieren líneas de tratamiento o profilaxis para las dife-rentes situaciones del desprendimiento de retina en base ala variables encontradas, a la experiencia de los cirujanosoftalmólogos de la comisión que las ha redactado, y a larevisión bibliográfica con los distintos niveles de evidencia,pero no pretende establecer criterios de obligado cumpli-miento, sobre todo considerando que el desprendimiento deretina tiene amplias posibilidades de tratamiento, y que laexperiencia del cirujano en una u otra técnica va a ser fun-damental en la obtención del mejor éxito quirúrgico. Comoguías que son, solamente pretenden asesorar al cirujano enla práctica diaria, dejando en sus manos y en su experien-cia la mejor opción terapéutica. El que dicha opción no estécontemplada en este documento como pauta de actuaciónrecomendada no puede considerarse en modo alguno comouna mala praxis profesional o una vulneración de la lex artisad hoc.

Para conseguir establecer las directrices se ha realizado unaamplia revisión de la literatura y de los protocolos existentespor parte de una comisión nombrada a tal fin por la SociedadEspanola de Retina y Vítreo, y se han discutido las distin-tas opciones terapéuticas disponibles en la actualidad y suindicación más aceptada, de forma que las recomendaciones

Cómo citar este artículo: García-Arumí J, et al. Guías de tratamiento del dedoi:10.1016/j.oftal.2011.10.013

clínicas, diagnósticas y terapéuticas se basan en conocimien-tos científicos y niveles de evidencia. Para ello se ha realizadouna búsqueda bibliográfica en PubMed y Cochrane Library

reserved.

Plus introduciendo los términos «rhegmatogenous retinaldetachment», seleccionando aquellos artículos en idiomainglés y espanol.

Los niveles de evidencia y grados de recomendaciónestán basados en la US Agency for Health Research andQuality:- Nivel de evidencia 1. 1a: La evidencia proviene de metaaná-

lisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien disenados.1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo contro-lado aleatorizado.

- Nivel de evidencia 2. 2a: La evidencia proviene de, al menos,un estudio controlado bien disenado sin aleatorizar. 2b: Laevidencia proviene de, al menos, un estudio no completa-mente experimental, bien disenado, como los estudios decohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación deuna intervención está fuera del control de los investigado-res, pero su efecto puede evaluarse.

- Nivel de evidencia 3: La evidencia proviene de estu-dios descriptivos no experimentales bien disenados, comolos estudios comparativos, estudios de correlación o estu-dios de casos y controles.

- Nivel de evidencia 4: La evidencia proviene de documentosu opiniones de comités de expertos o experiencias clínicasde autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

- Grado de recomendación. A: Basada en una categoría deevidencia 1. Extremadamente recomendable. B: Basada enuna categoría de evidencia 2. Recomendación favorable. C:Basada en una categoría de evidencia 3. Recomendaciónfavorable, pero no concluyente. D: Basada en una categoríade evidencia 4. Consenso de expertos, sin evidencia ade-cuada de investigación.A modo de hacer esta guía más comprensible se

nombran los distintos niveles de evidencia científica yrecomendación clínica en el transcurso de la misma. Úni-

sprendimiento de retina rhegmatógeno. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012.

desprendimiento se enumeran al final para hacer un aná-lisis más detallado y dar una visión más amplia delmismo.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


OL. 2

Ld

Leró

R

-

-

-

P

Ldy-

-

-

Fr

Llccrea-

-

-

ARCH SOC ESP OFTALM

esiones predisponentes y profilaxis delesprendimiento de retina rhegmatógeno

a prevención del DRR continúa siendo un punto fundamentaln la práctica oftalmológica diaria. Se han propuesto dife-entes métodos de profilaxis, pero no existe ningún estudioptimo que determine el valor de cada método.

elevancia clínica

El 7% de la población con edad superior a 40 anos presentaroturas retinianas asintomáticas.Las degeneraciones en empalizada o lattice aparecen en el8% de la población general, y se relaciona su existencia conel 30% de los DRR.

El DRR no traumático en paciente fáquico tiene una inci-dencia de 1/10.000 personas/ano, y la prevalencia del DRRseudofáquico aumenta al 1-3%.

recursores clínicos

os precursores de un DRR son el desprendimiento posteriore vítreo (DPV), la presencia de roturas retinianas sintomáticas

asintomáticas, la degeneración lattice y los tufts retinianos. DPV: el 15% de los pacientes con DPV sintomático (mio-

desopsias, fotopsias, visión borrosa por hemorragia vítrea)presentan una rotura retiniana en el examen funduscópico1.Existe una correlación entre el grado de hemorragia vítreay la probabilidad de presentar una rotura retiniana4. Lapresencia de células pigmentadas, hemorragia vítrea oretiniana, así como la aparición de nuevos síntomas, secorrelacionan con la presencia de una rotura retiniana.

Roturas retinianas sintomáticas: causadas por tracciónvitreorretiniana con DPV agudo o rotura asociada a fotopsiasy miodesopsias.

Degeneración lattice: provoca DRR por 2 mecanismos: agu-jeros sin tracción vitreorretiniana o roturas en herraduraasociadas con DPV.

actores de riesgo para desarrollar desprendimiento deetina rhegmatógeno

os factores principales son la miopía, la degeneración lattice,a cirugía de cataratas, el trauma, la historia de DRR en el ojoontralateral y el síndrome de Stickler. La cirugía refractivaorneal o mediante lentes fáquicas no constituye un factor deiesgo. La presencia de una patología vitreorretiniana per se nos justificativo para tratamiento profiláctico; deben cumplirselgunas condiciones para justificar el mismo.

Miopía: más del 50% de desprendimientos primarios sucedeen pacientes miopes5. Pacientes con miopía de 1-3 D tienenun riesgo cuatro veces superior a la población no miope,mientras aquellos con miopía superior a 3 D presentan unriesgo 10 veces superior.


Degeneración lattice: aparece en un 20 a 30% de los pacien-tes con DRR primario6.

Cirugía de cataratas: el riesgo de DRR poscirugía es del 1%. Elriesgo es superior en la extracción de cristalino transparente

012;xxx(xx):xxx–xxx 3

en pacientes miopes, y en casos con ruptura de la cápsulaposterior.

- No existe consenso sobre el papel de la capsulotomía YAGen la incidencia de DRR7,8.

- DRR en el ojo contralateral: el riesgo de desprendimiento enel ojo no afecto aumenta un 10%9,10.

Situaciones clínicas

Ojos sintomáticosPresenta miodesopsias y/o fotopsias asociadas con un DPVagudo. En torno al 15% de ojos con DPV sintomático desarro-llan roturas retinianas2–4.

El principal factor de riesgo es la hemorragia vítrea junto ala asociación de factores de riesgo previamente mencionados.- Roturas en herradura: se recomienda tratamiento profilác-

tico con carácter preferente11,12 (nivel de evidencia 1/gradode recomendación A).

- Agujeros tróficos: la evolución a desprendimiento es muyrara. Se recomienda tratamiento si se asocia a tracciónvitreorretiniana paravascular1,12.

Ojos asintomáticos sin factores de alto riesgoEn ojos fáquicos, no miopes, sin antecedentes familiares ni delojo contralateral, el riesgo de desarrollar DRR es bajo a pesarde la presencia de patología vitreorretiniana13,14.- Degeneración lattice: en ojo fáquico sin antecedente fami-

liar ni desprendimiento de retina en el ojo contralateral serecomienda tratamiento profiláctico solo cuando sea sin-tomático (nivel de evidencia 2/grado de recomendación B).En pacientes miopes se recomienda observación periódicay tratamiento ante desarrollo de sintomatología6,14.

- Tufts retinianos: en ojos sin factores de riesgo no se reco-mienda el tratamiento profiláctico15,16.

- Roturas asintomáticas: en ojos fáquicos sin DRR contralate-ral no se recomienda tratamiento profiláctico1,13,14 (nivel deevidencia 2/grado de recomendación B).

Ojos asintomáticos con factores de alto riesgoLa miopía, la cirugía previa de cataratas y la historia familiarson los principales factores de riesgo en ojos sin antecedentede DRR en el ojo contralateral17,18.

Miopía. Degeneración lattice: su presencia con agujeros tró-ficos no se correlaciona con el grado de miopía. No seha demostrado beneficio del tratamiento profiláctico enpacientes miopes de más de 6 D10,35,36 (nivel de evidencia2/grado de recomendación B). Tufts retinianos: no se reco-mienda tratamiento profiláctico15,16. Roturas asintomáticas:más frecuentes en pacientes miopes. Si están pigmentadasy con signos de cronicidad no se recomienda tratamientoprofiláctico13,14.

Ojos seudofáquicos y afáquicos. Degeneración lattice y tuftsretinianos: la evolución natural está mal documentada.No existen estudios que reflejen el valor del tratamiento

10,19


profiláctico . Roturas asintomáticas: en roturas en herra-dura el tratamiento profiláctico está recomendado a pesar dela falta de información, ya que hay tracción persistente en elborde13,14.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


MOL. 2012;xxx(xx):xxx–xxx

Tabla 1 – Opciones terapéuticas

Tipo de lesión Tratamiento

Rotura en herradurasintomática aguda

Tratamiento preferente

Agujero trófico sintomáticoagudo

Tratamiento puede no sernecesario

Roturas retinianas traumáticas Tratamiento recomendadoRotura en herradura

asintomáticaSeguimiento sin tratamiento.Considerar tratamiento sitracción

Agujero trófico asintomático Rara vez tratamientoDegeneración lattice

asintomática sin agujerostróficos

Solo tratada si DPV originarotura en herradura

sobre todo en DRR recientes, y se extiende de la ora serrataal nervio óptico. Generalmente se observa sinéresis vítrea,suele existir DPV y tracción en las roturas retinianas (fig. 1).

4 ARCH SOC ESP OFTAL

Historia familiar de desprendimiento de retina. El tratamientoprofiláctico sobre degeneraciones lattice y tufts está recomen-dado en estos casos sobre todo si ha habido afectación del ojocontralateral. Faltan estudios clínicos que reflejen la utilidaddel tratamiento profiláctico1,20.

Pacientes con desprendimiento de retina rhegmatógeno en elojo contralateralLos cambios patológicos vitreorretinianos suelen producirsede forma bilateral, incrementando de esta forma el riesgo deDRR en el ojo contralateral (del 9 al 40%)21,22.

Ojo contralateral fáquico asintomático. Degeneración lattice:beneficio moderado del tratamiento profiláctico. Recomen-dado en pacientes con pobre resultado quirúrgico en el ojocontralateral o pacientes que no puedan realizar seguimientoclínico21,22 (nivel de evidencia 2/grado de recomendación B).Tufts retinianos: solo bilaterales en el 6% de casos. No serecomienda el tratamiento profiláctico15,16. Roturas asintomá-ticas: el tratamiento profiláctico está recomendado13,14 (nivelde evidencia 3/grado de recomendación C). Desgarro gigante:falta información clínica. En presencia de alta miopía, cambiosdegenerativos del gel vítreo y presencia de blanco con presiónse aconsejan controles periódicos23,24.

Ojo contralateral pseudofáquico asintomático. La historia pre-via de DRR y el riesgo asociado a la intervención de cataratasen el ojo contralateral han recomendado el tratamiento pro-filáctico en estos casos. Degeneración lattice: tratamientoprofiláctico recomendado a pesar de la falta de información,solo en casos sin DPV. Es necesario, además, controlar deforma periódica las áreas periféricas de apariencia normal. Siexiste DPV el tratamiento profiláctico no es tan efectivo20,21,25.Roturas retinianas: se recomienda el tratamiento profilácticosobre todo en las roturas en herradura1(nivel de evidencia3/grado de recomendación C). Desgarro gigante: se reco-mienda el tratamiento profiláctico sobre todo cuando seproduce licuefacción del gel vítreo23,24 (nivel de evidencia2/grado de recomendación B).

Tratamiento profiláctico

En la actualidad el tipo de tratamiento más empleado esla fotocoagulación con láser. Se deben realizar 2/3 hilerasde impactos confluyentes alrededor de cada degeneración orotura. El aspecto más importante del tratamiento es com-pletar la fotocoagulación del borde anterior de la rotura odegeneración hasta la ora. La depresión escleral permite unacorrecta visualización y exposición del margen anterior dela rotura o degeneración. Alternativamente se puede utili-zar la crioterapia transescleral o transconjuntival, pero inducemayor inflamación.


Las roturas en herradura son las más frecuentemente trata-das. El fracaso del tratamiento profiláctico se debe al acúmulode fluido subretiniano, fundamentalmente en el borde ante-rior de la rotura, y la persistencia de la tracción. La adhesióncreada con láser se desarrolla más rápidamente que concrioterapia1, pero es menos sólida (tabla 1).

Degeneración latticeasintomática con agujerostróficos

Normalmente no requieretratamiento

Evaluación preoperatoria del desprendimientode retina rhegmatógeno

Sintomatología

- Fotopsias y miodesopsias (los días previos).- Escotoma relativo en el campo visual correspondiente al

área de retina desprendida, así, por ejemplo, si existe undesprendimiento temporal superior el paciente referirá unescotoma nasal inferior. Si la afectación retiniana es muyperiférica, puede ser asintomático (subclínico).

- Metamorfopsia, micropsia y pérdida de visión central (siafecta la mácula).

Clínica y diagnóstico

Hallazgos del fondo de ojo:- La retina desprendida tiene un aspecto ondulado y móvil


Figura 1 – Desprendimiento de retina de 7 días deevolución. Se trata de un desprendimiento de retina bullosocon 2 roturas ecuatoriales paravasculares. Se observanrestos de hemorragia y evidencia de tracción vítrea en elborde posterior de los desgarros.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2

Figura 2 – Desprendimiento de retina total de un mes deevolución con proliferación vitreorretiniana grado C4posterior. Observamos la retina adelgazada, con plieguesretinianos fijos y con variación en la dirección habitual delos vasos retinianos. En este tipo de desprendimiento no secumplen las reglas de Lincoff (descritas en el texto y en lafi

-

-

eo

3/grado de recomendación C).

gura 3).

En raras ocasiones encontramos DRR sin DPV; estos son másprevalentes en pacientes miopes altos y son secundarios aagujeros tróficos.

En desprendimientos de más larga evolución la retina puedeestar adelgazada y presentar pliegues fijos secundarios aPVR y quistes retinianos (fig. 2).


En la exploración preoperatoria es esencial describir laxtensión del DRR y localizar todas las roturas retinianas conftalmoscopia indirecta con depresión escleral. Mediante las

Regla N.º 1

Regla N.º 3

Figura 3 – Desprendimiento d


reglas de Lincoff26 podemos localizar la rotura primaria en un90-97% de los casos (en pacientes seudofáquicos este porcen-taje será inferior y las reglas pueden no cumplirse):- Regla 1: DRR temporales o nasales superiores: en el 98% la

rotura primara está a menos de 1 ½ horas de reloj del bordesuperior.

- Regla 2: DRR totales o superiores que atraviesan el meri-diano de las 12 horas: en el 93% la rotura está a las 12 horaso en un triángulo cuyo vértice está en la ora serrata y encuyos lados se extienden 1 ½ horas de reloj a ambos ladosde las 12.

- Regla 3: desprendimientos inferiores: en el 95% el lado supe-rior del DRR indica en qué lado del disco está la roturasuperior.

- Regla 4: DRR bulloso inferior: el origen de este tipo de DRRes una rotura superior.

- En un 3-21% de los DRR, según las series, no se localizaránlas roturas preoperatoriamente27 (fig. 3).

Pruebas complementarias

- Agudeza visual preoperatoria: es el principal factor deter-minante de la agudeza visual postoperatoria28–33; laexploración de la misma va a ser de gran importancia pro-nóstica en el momento del diagnóstico del DRR. El resolverel desprendimiento macular entre el primero y séptimo díade producido no modifica/incide en la agudeza visual final34.La recuperación visual tras un DRR es rápida durante los pri-meros 3 meses, pero sigue aumentando durante los 5 anosposteriores a la intervención quirúrgica30 (nivel de evidencia


- Retinografía de campo amplio: es útil para registrar laanatomía del DRR, la presencia o no de proliferaciónvitrorretiniana (PVR) y la afectación macular, ya que todos

Regla N.º 2

Regla N.º 4

e retina rhegmatógeno.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


MOL.
ellos pueden influir en la evolución visual del DRR tras eltratamiento quirúrgico. Los retinógrafos de campo ampliotipo Optomap® son especialmente útiles en esta patología.

- Tomografía de coherencia óptica (OCT): ha sido utilizada enel periodo preoperatorio para determinar la altura del DRRy poner de manifiesto la presencia de edema macular quís-tico (EMQ) o agujero macular (AM)35. Estos 3 factores vana tener influencia en el grado de recuperación visual en elperiodo postoperatorio30. También es de gran utilidad paradetectar desprendimientos planos en el polo posterior demiopes magnos. La principal limitación de esta técnica espoder visualizar la mácula en DRR bulloso (nivel de eviden-cia 3/grado de recomendación C).

Diagnóstico diferencial

Debe establecerse con otros tipos de desprendimiento deretina:- Desprendimiento exudativo: característicamente no llega a

la ora serrata, no presenta desgarros retinianos, el fluidovaría de posición (por su alto peso molecular) con el cam-bio de posición de la cabeza y puede asociarse a tumorescoroideos, más frecuentemente al hemangioma coroideoy en ocasiones al melanoma de coroides o las metástasiscoroideas.

- Desprendimiento traccional: la retina no es móvil, es cón-cava y existen bandas de proliferación que estiran la retina.Es causado por patología vasoproliferativa, la más frecuentede las cuales es la retinopatía diabética.

- Retinosquisis: consiste en una degeneración cistoide perifé-rica con aspecto de cúpula, con quistes en la capa plexiformeexterna, que es bilateral y generalmente simétrica enel 50-80% de los casos y en su mayoría de localiza-ción temporal inferior. La retinosquisis causa un escotomaabsoluto y no presenta células en polvo de tabaco en elvítreo.Los DRR crónicos pueden a veces confundirse con la reti-

nosquisis. Es típico observar en el DRR crónico líneas dedemarcación, alteraciones del epitelio pigmentario de la retina(EPR) subyacente y microquistes. Otras veces los DRR crónicosse acompanan de o sufren un proceso de retinosquisis.

Tratamiento del desprendimiento de retinaprimario

Los principios de la cirugía del DRR fueron establecidos porJules Gonin36 y continúan vigentes en la actualidad. La iden-tificación, localización y tratamiento correcto de todas lasroturas son los pasos esenciales de esta cirugía.

La elección de la técnica quirúrgica en el tratamiento qui-rúrgico del DRR primario constituye el factor predictor másimportante de la tasa de éxito anatómico primario y finalasí como del éxito funcional37. Con la finalidad de reflejar deforma objetiva la evidencia que existe en la literatura sobre lasprincipales técnicas empleadas en esta cirugía se ha definido:- Éxito anatómico primario: reaplicación retiniana completa


tras la primera cirugía.- Éxito anatómico final: reaplicación retiniana completa tras

una o más cirugías.

2012;xxx(xx):xxx–xxx

- Éxito funcional: si se mantiene o mejora la MSVC preopera-toria o se obtiene una MAVC final ≥ 20/200.Además, el DRR primario se clasificará en fáquico y seu-

dofáquico y en no complejo y complejo (dependiendo de lapresencia de signos de PVR menor de grado B o mayor)38.

Sin embargo, es importante recordar que existen limita-ciones en la comparación de los estudios publicados comoson la variabilidad de la técnica quirúrgica y de los cri-terios de inclusión y exclusión, así como la definición devariable principal y secundaria. Por ejemplo, existen estudiosque realizan fotocoagulación sobre la rotura y otros que encambio en la serie de casos realizan fotocoagulación 360◦ yambos se engloban dentro del grupo de vitrectomía pars plana(VPP).

La elección de la técnica quirúrgica estará basada en lascaracterísticas del desprendimiento rhegmatógeno y de cadapaciente, así como de la experiencia del cirujano en cada téc-nica quirúrgica.

Las dos técnicas quirúrgicas más frecuentes actualmenteson la cirugía escleral y la VPP, reservándose la pneumorre-tinopexia para casos seleccionados. Otras opciones como lademarcación con láser o la observación están indicadas encircunstancias excepcionales39.

Cirugía escleral

Se considera la técnica de referencia en el desprendimientode retina primario fáquico. Es la técnica quirúrgica másconsolidada y con los resultados publicados con mayorseguimiento40.

Los resultados anatómicos y funcionales de las principalesseries han sido la referencia en la comparación con otras técni-cas quirúrgicas. Estos resultados se mantienen estables desdehace más de dos décadas. Durante los últimos anos las técni-cas de vitrectomía no han demostrado resultados anatómicosprimarios superiores a la cirugía escleral.

No se consideran indicaciones de cirugía escleral loscasos primarios con roturas posteriores al ecuador, desgarrosgigantes, casos con opacidad de medios que dificulten laexploración correcta del fondo de ojo, casos con desprendi-miento de la retina complejo y una consideracón especial hayque prestar en pacientes intervenidos de glaucoma.

La tasa de reaplicación primaria publicada ha sido del 75 al91% en una revisión de siete artículos con 4.940 ojos. La tasade reaplicación final con múltiples intervenciones ha sido del88 al 97%. De estos pacientes, del 39 al 56% obtuvieron unaagudeza visual final de 20/50 o superior41. El estudio con mayortiempo de seguimiento de 20 anos ha mostrado una tasa dereaplicación primaria del 82% y una tasa final del 95%40.

El último estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizadocomparando cirugía escleral versus VPP en pacientes con des-prendimiento primario no complicado mostró una tasa dereaplicación primaria del 63,6% en los pacientes tratados concirugía escleral y del 63,8% en los tratados con vitrectomía (sindiferencias significativas) 41.


La tasa de reaplicación primaria en el desprendimiento deretina seudofáquico tratado con cirugía escleral es en generalinferior a los casos fáquicos. En una de las principales seriesconsecutivas con 266 casos seudofáquicos o afáquicos la tasa

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


OL. 2

dc

bocfl

T

Erdtsldzsra

qcdmy

adpf(nlrdd

dcc

TDcv2tsd

ddbdygo

ARCH SOC ESP OFTALM

e reaplicación primaria fue del 77%, siendo la tasa de reapli-ación final del 95%29.

El drenaje del fluido subretiniano en desprendimientosullosos puede realizarse mediante drenaje transescleral. Otrapción sería no drenar, inyectar un agente taponador en laavidad vítrea (aire o gas puro) y esperar la reabsorción deluido subretiniano por acción de la bomba del EPR.

écnicas de vitrectomía vía pars plana

sta técnica ha ganado popularidad respecto a la cirugía escle-al en los últimos anos, sobre todo en el desprendimientoe retina seudofáquico primario42. La visualización e iden-ificación de las roturas retinianas intraoperatoriamente esuperior a la visualización e identificación preoperatoria conos sistemas de VPP actuales. Probablemente esta es unae las principales razones que explican la tendencia a utili-ar esta técnica en primer lugar en el tratamiento del DRReudofáquico primario. En series de casos prospectivas yetrospectivas, las tasas de reaplicación primaria son del 75l 100% con tasas finales del 96 al 100%42.

En los últimos anos se han publicado diferentes estudiosue muestran la superioridad de las técnicas de VPP sobre lairugía escleral clásica en el tratamiento del DRR primario seu-ofáquico no complicado. Esta evidencia se sustenta en unetaanálisis y 2 estudios clínicos prospectivos comparativos

aleatorizados37,43,44.El primer estudio clínico comparativo, prospectivo y

leatorizado43 comparando cirugía escleral y VPP sin proce-imiento epiescleral plana mostró una tasa de reaplicaciónrimaria superior en los pacientes tratados con VPP (94%)rente a aquellos pacientes tratados con cirugía escleral83%). El segundo estudio clínico publicado44 presenta mayorúmero de casos y en el subgrupo de pacientes seudofáquicos

as tasas de reaplicación con cirugía escleral (53,4%) son infe-iores a las obtenidas con vitrectomía (72%). En este estudio laecisión de asociar un implante escleral a la vitrectomía fueependiente del cirujano y por tanto no estuvo aleatorizada.

El metaanálisis realizado sobre el tratamiento quirúrgicoel DRR concluye que las técnicas de vitrectomía con o sin pro-edimiento circunferencial son superiores a la cirugía escleralonvencional37.

écnicas de microincisiónurante los últimos 3 anos se han publicado series de casoslínicos con desprendimiento de retina primario tratados conitrectomía sin procedimiento escleral con calibre de 23 y5 G45–48. La mayoría de autores han incluido desprendimien-os primarios no complejos. Las tasas de reaplicación primariae encuentran en el rango de las publicadas con vitrectomíae 20 G.

La experiencia con 23 G es muy satisfactoria por la precisióne trabajo con los vitrectomos de pequeno calibre sobre la baseel vítreo, sobre todo si se dispone de control del ciclo de tra-ajo del vitrectomo, lo que permite trabajar con alta frecuencia


e corte, por lo que el mejor control de tracción sobre la retina la base del vítreo disminuye el riesgo de roturas. La ciru-ía de pequena incisión no es equivalente a cirugía sin sutura

sin peritomía, ya que puede asociarse a cirugía escleral y


precisar sutura al final de la intervención. El menor tamano delas esclerotomías y el mejor control de la fluídica evita la pér-dida a través de las microcánulas y permite un mejor abordajequirúrgico en las posibles reintervenciones. La utilización degas como taponador al final de la cirugía disminuye el riesgode pérdida a través de las esclerotomías sin sutura.

Aspectos a considerar de las técnicas de vitrectomía en eldesprendimiento de retina rhegmatógeno seudofáquico

Asociación de procedimiento circunferencialEn el estudio multicéntrico prospectivo y aleatorizado Scle-ral Buckling versus Primary Vitrectomy in RhegmatogenousRetinal Detachment (SPR Study) de Heimann et al.41 se dejaa criterio del cirujano la decisión de anadir un procedi-miento circunferencial a la vitrectomía. En el grupo en quese anadió un procedimiento circunferencial se observó redes-prendimiento en el 11,4% de los casos versus el 40,9% enlos que no se anadió, por lo que según este estudio serecomienda asociar la identación ecuatorial a la vitrecto-mía en seudofáquicos. Sin embargo, existen otros estudiosno aleatorizados y retrospectivos que también comparanvitrectomía con y sin cirugía escleral en DRR primario no com-plicado y no observan diferencias al anadir un prodecimientoescleral49,50.

Esta controversia en la literatura hace que no esté del todoclara la necesidad de anadir un procedimiento circunferenciala la vitrectomía, a pesar de que el estudio con más nivel deevidencia científica de que se dispone lo recomienda.

Tipo de agente taponadorLa función del agente taponador en el periodo postoperato-rio es permitir la reabsorción del fluido subretiniano de losbordes de cada rotura para conseguir la adhesión del borderetiniano con el epitelio pigmentado de la retina. El agentetaponador más utilizado ha sido el gas, sea en forma de aire,SF6 o C3F8. La elección del gas o su concentración estará enfunción de la localización y tamano de los desgarros, la dura-ción del desprendimiento de retina, y la presencia o no dePVR. En desprendimientos planos con una extensa diseccióndel gel cortical alrededor de las roturas o roturas superiores,se podrá utilizar aire o SF6 a una concentración no expan-sible (18%). En cambio, cuando la disección o el drenaje delfluido subretiniano sean incompletos, haya presencia de múl-tiples desgarros, algunos de predominio inferior o presenciade PVR, se utilizará un agente de larga duración como C3F8

a una concentración no expansible (14%) o aceite de silicona(AS). También se puede utilizar el C3F8 a una concentracióninferior a 8-10% para conseguir un tiempo de taponamientointermedio.

Los desgarros inferiores son más difíciles de taponar congas intraocular, y requieren un llenado casi completo de lacavidad vítrea. Si se coloca una indentación circunferencialecuatorial, mejora el arco de contacto y el efecto de tapona-miento.


Cuando se drena completamente el fluido subretinianode los bordes de la rotura retiniana, en roturas de pequenotamano, se puede evitar el uso de un agente taponador duranteel periodo postoperatorio50.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


MOL.
El AS se ha utilizado en el tratamiento de casos complejosde DRR, asociados a PVR, desgarros gigantes, traumatismospenetrantes, desprendimientos asociados a AM miópico, DRRpediátricos, por lo que es infrecuente utilizarlo en los DRRprimarios. Se comercializan de diferente viscosidad (1.000 y5.000 cs). La ventaja del aceite de 1.000 cs es su facilidad demanipulación intraoperatoria en la inyección y en la extrac-ción. Las ventajas del aceite de 5.000 cs es su menor capacidadde paso a cámara anterior y menor dispersión y emulsifica-ción. Si se pretende extraer el aceite en pocas semanas, el de1.000 cs es suficiente, aunque algunos autores prefieren el ASde 5.000 cs en todos los casos porque se asocia a un menornúmero de complicaciones, aunque su extracción sea máslenta. Su toxicidad no depende de la viscosidad sino de sugrado de purificación.

Posicionamiento postoperatorioEl tratamiento de roturas localizadas en los cuadrantes inferio-res en el DRR presentaba rasgos diferenciales respecto al restode roturas. Tradicionalmente se postulaba la utilización de untaponador de larga duración o la asociación de un procedi-miento circunferencial en el tratamiento de roturas inferioresen el DRR para permitir la cicatrización de los bordes de estarotura durante el periodo postoperatorio. Diferentes estudiospublicados durante los últimos 5 anos han mostrado que conuna disección extensa del gel cortical y base del vítreo infe-rior es posible tratar las roturas inferiores sin posicionamientopostoperatorio estricto y con taponadores de corta duración,reduciendo la morbilidad postoperatoria sin modificar la tasade reaplicación primaria y final 51–53.

Pneumorretinopexia

Las principales indicaciones de esta técnica han sido des-prendimientos fáquicos con medios transparentes, roturasúnicas o múltiples en grupo y localizadas en las 8 h posterio-res sin PVR. En esta técnica es crucial la identificación de lasroturas en el preoperatorio, determinar la extensión del des-prendimiento de la hialoides y la colaboración del paciente.Aparte de la selección de los casos, una limitación importantereside en la creación de roturas iatrogénicas así como en latasa de redesprendimiento y de PVR54.

Los resultados anatómicos y funcionales son inferiores enel tratamiento del desprendimiento primario seudofáquicorespecto al DRR fáquico 54–57. La tasa de replicación prima-ria ha sido de un 67-69% 56–59 a un 36-37% 54-55. La tasa dereaplicación final en los estudios mencionados oscila del 93 al98%.

Las principales complicaciones postoperatorias son unamayor tasa de PVR de hasta el 24% 55,57,58 y la presencia deredesprendimiento de retina inferior debido a la formación denuevas roturas60.

Situaciones especiales

Pacientes intervenidos de cirugía refractiva


Los estudios publicados reflejan que no existe una mayorincidencia de desprendimiento de retina en pacientesintervenidos mediante LASIK o implante de lentefáquica cuando la técnica refractiva se ha realizado sin


incidencias61–63. La elección de la técnica quirúrgica depen-derá de las características de cada desprendimiento y delpaciente. La eficacia de cada técnica no parece variar en estegrupo de pacientes61–63.

Recientemente se ha publicado que la realización de cirugíaescleral en pacientes miopes magnos con lente fáquica reducela profundidad de la cámara anterior64.

Pacientes con rotura no identificada en el examenpreoperatorioEn determinados casos a pesar de una exploración minuciosano es posible identificar la rotura primaria en el 2,2 al 22,5% depacientes con DRR primario26,65. Cuando la rotura primaria noes identificada preoperatoria ni intraoperatoriamente la tasade reaplicación primaria es inferior respecto a los casos en losque las roturas se identifican en el examen preoperatorio26,66.Para conseguir identificar la rotura primaria que no ha podidoser identificada en el periodo preoperatorio se ha descrito eluso de azul tripán a través de una retinotomía para inten-tar desenmascarar la rotura tanto en casos primarios comoen redesprendimientos 65,67. Las principales limitaciones deesta técnica son la posible toxicidad retiniana y subretinianadel azul tripán, la realización de una retinotomía y la dificul-tad de observar la salida del colorante en pequenas roturasque están rodeadas de gel vítreo. Recientemente se ha des-crito el papel de los sistemas de iluminación independiente,la realización de depresión escleral dinámica y la disecciónmeticulosa de la base del vítreo para identificar estas roturasintraoperatoriamente68. El objetivo de esta técnica es aplicarlos patrones de distribución del fluido subretiniano descritospor Lincoff en el examen preoperatorio, intraoperatoriamente,para identificar la rotura primaria que en la inmensa mayoríade casos es de un tamano inferior a un cuarto de papila69.

Pacientes con proliferación vitreorretiniana grado C(desprendimiento de retina complejo)Los casos de desprendimiento de retina primario con PVRgrado C o superior son poco frecuentes suponiendo aproxima-damente el 5% de todos los casos primarios en nuestro medio.En la mayoría de casos el tiempo de evolución del desprendi-miento de retina primario es superior a las 2 semanas70. Enesta situación clínica la extensibilidad de la retina se encuen-tra reducida y de forma invariable se asocia con signos de PVRposterior y anterior. Existe un consenso generalizado desde lapublicación del estudio multicéntrico prospectivo en la técnicaquirúrgica que consiste en la asociación de un procedimientocircunferencial con vitrectomía junto a las maniobras necesa-rias que permitan la correcta adaptación de los bordes de lasroturas. En estos casos el agente taponador es de larga dura-ción, C3F8 o AS, que demostraron una clara superioridad sobreun taponador de corta duración 71,72.

Desgarro giganteLas técnicas de vitrectomía constituyen el tratamiento de elec-ción en esta patología. Sin embargo, la tasa de reaplicaciónprimaria es inferior a la del resto de casos primarios73. La aso-


ciación o no de procedimiento circunferencial, la realizaciónde fotocoagulación 360◦, la utilización de perfluorocarbonolíquido (PFCL) y la elección del agente taponador son los prin-cipales puntos de controversia. La disección minuciosa de la

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


OL. 2

bp

N

•

•

•

•

Frv

Emqcmdptlcdpc

ARCH SOC ESP OFTALM

ase del vítreo y el tratamiento de roturas secundarias son losasos esenciales de esta técnica quirúrgica.

iveles de evidencia

DRR fáquico.• No complejo.

• Se recomienda la cirugía escleral sobre la vitrectomía:nivel de evidencia 1/grado de recomendación A.

• Se recomienda la cirugía escleral sobre la pneumorreti-nopexia: nivel de evidencia 1/grado de recomendaciónA.

• Complejo.• Vitrectomía con procedimiento circunferencial y tapo-

nador de larga duración. Nivel de evidencia 1/grado derecomendación A.

DRR seudofáquico.• No complejo.

• Se recomiendan técnicas de vitrectomía sobre lacirugía escleral: nivel de evidencia 1/grado de recomen-dación A.

• Se recomienda asociar procedimento circunferencial ala vitrectomía: nivel de evidencia 1/grado de recomen-dación A. No se encuentran diferencias al asociar unprocedimiento escleral a la vitrectomía: nivel de evi-dencia 2/grado de recomendación B.

• Complejo.• Vitrectomía con procedimiento circunferencial y tapo-

nador de larga duración: nivel de evidencia 1/grado derecomendación A.

DRR sin rotura diagnosticada en el examen preoperatorio.• Vitrectomía sin procedimiento circunferencial con disec-

ción meticulosa de la base del vítreo. Nivel de evidencia3/grado de recomendación C.

Desgarro gigante.• Vitrectomía sin o con procedimiento circunferencial.

Nivel de evidencia 1/grado de recomendación A.• Fotocoagulación 360◦: nivel de evidencia 4/grado de reco-

mendación D.• Utilizar taponadores de larga duración: nivel de evidencia

1/grado de recomendación A.

racaso y recidiva del desprendimiento deetina rhegmatógeno con y sin proliferaciónitreorretiniana

n las últimas décadas se ha desarrollado una tendencia muyarcada hacia la elección de la VPP como primera opción

uirúrgica en el tratamiento del DRR74, imponiéndose a lairugía clásica con sutura de explante epiescleral y a la pneu-orretinopexia. La elección del tratamiento adecuado es una

ecisión altamente específica, dada la heterogeneidad de laatología, teniendo en cuenta variables tales como el número,amano y localización de los desgarros, la presencia de PVR,a opacidad de medios, la miopía magna y el estado del


ristalino entre otras. Dentro de este abanico de posibilida-es, se han realizado diferentes ensayos clínicos y estudiosrospectivos aleatorizados con el objetivo de determinar quéirugía se asocia a un mejor pronóstico anatómico y funcional


en determinados subgrupos de pacientes con DRR. Destaca elSilicone Study con sus resultados sobre ojos con PVR, inclui-dos casos con vitrectomía previa y/o explantes esclerales72,75.Sin embargo, debemos tener en cuenta que prácticamente latotalidad de los estudios han sido disenados para evaluar eltratamiento primario del DRR y no el fracaso de la cirugía ola recidiva del DRR. En cuanto a los resultados obtenidos conel tratamiento primario, la tasa de fracaso o recidiva del DRRpuede ser menor al 5% en casos seleccionados y no compli-cados, mientras que en el otro extremo se observan cifras entorno al 50% si se trata de DRR complicados principalmentepor la presencia de PVR avanzada72. Como se puede apreciar,el rango de pacientes que requerirán al menos 2 cirugías paraobtener una reaplicación definitiva de la retina es muy amplioy es importante destacar que hay un pequeno porcentaje depacientes en los que este fin no se consigue.

Una de las dificultades observadas fue la ausencia de unadefinición clara para fracaso quirúrgico y recidiva del DRR, tér-minos que se solapan en muchos casos, o bien se empleancasi como sinónimos. En nuestro caso definiremos recidivadel DRR como aquel desprendimiento parcial o total queaparece después de haber conseguido una reaplicación com-pleta de la retina, en ausencia de tamponante interno si setrata de ojos vitrectomizados. De esta definición se deduceque la persistencia del fluido subretiniano tras una cirugíade pneumorretinopexia o una cirugía con explante y/o cerc-laje epiescleral se considerará un fracaso quirúrgico y no unarecidiva. Lo mismo ocurre con aquellos ojos vitrectomizadosen que hay una persistencia de fluido subretiniano en presen-cia de AS, o bien tras la reabsorción parcial/total de aire o gasutilizados como tamponamiento interno.

A continuación se describen las diferentes alternativasterapéuticas en caso de fracaso y recidiva del DRR de acuerdocon la presencia o ausencia de PVR y según la técnica quese habría utilizado como tratamiento primario del DRR. Lasdiferentes alternativas terapéuticas que se mencionan en estaguía para los casos de fracaso quirúrgico o recidiva del DRRdeben considerarse una recomendación en función del gradode evidencia científica disponible. La extrapolación de losresultados de tratamiento primario al retratamiento del DRR,si bien puede tener una base teórica firme, debe ser interpre-tada con cautela dadas las posibles diferencias entre las casosestudiados y cada caso de redespredimiento en particular.

Fracaso o recidiva del desprendimiento en ojos sinproliferación vitreorretiniana

PneumorretinopexiaEn aquellos casos de DRR en que la primera opción terapéuticaha sido realizar una pneumorretinopexia se ha observado unatasa de reaplicación primaria entre un 60-80% en los casosseleccionados54,56,58,76. La persistencia del desprendimientoen el restante 20-40% de los casos ocurre predominantementedebido a la persistencia de la tracción vitreorretiniana enrelación a el/los desgarro/s presente/s inicialmente, lo cualse traduce en una retinopexia insuficiente y persistencia del


fluido subretiniano. También podría ocurrir debido a la pre-sencia de desgarros no diagnosticados inicialmente o a unapostura inadecuada76. Otra causa tanto de fracaso como derecidiva del DRR después de una pneumorretinopexia es la

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


MOL.
aparición de nuevos desgarros tras la inyección intravítrea degas (entre un 7 y un 22%)55,56,60,58,77, lesiones que se localizanmayoritariamente en los cuadrantes inferiores55. Cualquieraque sea la causa del fracaso o recidiva del DRR, esta situaciónsuele ocurrir dentro de las primeras 4 semanas después de lapneumorretinopexia inicial.

Es importante mencionar que en aquellos ojos en los que lapneumorretinopexia ha fracasado como tratamiento primariodel DRR, la realización de una segunda pneumorretinopexiaestaría asociada a una tasa aún mayor de fracaso quirúrgico(23 y 38%, respectivamente), por lo que no parece recomen-dable realizar más de un procedimiento de este tipo76. Encaso de fracaso o recidiva del DRR sería razonable el realizaruna VPP. En casos seleccionados se podría plantear una ciru-gía extraescleral, aunque no existe suficiente evidencia comopara recomendar una alternativa u otra en ausencia de PVR.Otra opción, sobre todo en casos con desgarros nuevos infe-riores, es la de cerclaje circunferencial con VPP.

Cirugía extraescleralEn términos generales, entre un 12 y un 45% de los pacien-tes con DRR tratados inicialmente con cirugía extraescleralrequerirá más de una cirugía para conseguir la reaplicaciónretiniana41,78–80. Las causas más frecuentes de persistencia dedesprendimiento de retina son la colocación inadecuada delexplante e indentación escleral que no se corresponde conla localización de las lesiones, la presencia de un desgarroabierto o en boca de pez y la presencia de roturas retinianasno tratadas. En los casos de recidiva, esta suele ocurrir den-tro de los primeros 2 meses, siendo la causa más frecuentela presencia de PVR81. Así, ante la recidiva del DRR en ausen-cia de PVR debemos sospechar una rotura abierta y/o nuevosdesgarros, situaciones que se podrían tratar con una revisióndel explante, la adición de un nuevo explante, o la realiza-ción de una vitrectomía. No existe suficiente evidencia pararecomendar uno u otro procedimiento.

En pacientes con DRR tratados con un explante epiescleraly en los que no se ha realizado drenaje del fluido subreti-niano, en ocasiones es posible observar persistencia de estefluido a pesar se haberse realizado una cirugía aparentementecorrecta. Si la indentación del explante está en relación conlas lesiones del desprendimiento y el fluido subretiniano nocompromete el área macular se podría asumir alguna de lassiguientes conductas: a) observar; b) complementar con pneu-morretinopexia; c) realizar una barrera de láser alrededor delfluido; d) realizar una VPP, o e) revisar y recolocar el explante.A continuación se discute cada una de estas alternativas.

Observación. Solo en pacientes en los que el fluido no pro-gresa, con fluido subretiniano claramente delimitado y depequena extensión, que comprenden la situación y que soncapaces de acudir a revisiones periódicas. En algunos DRR elfluido residual puede tardar en reabsorberse.

Pneumorretinopexia complementaria. Se ha descrito como unaalternativa en aquellos casos en los que el explante se encuen-


tra bien situado, pero donde las roturas permanecen abiertasy sin una retinopexia eficaz, en roturas localizadas en loscuadrantes superiores. Esta técnica conlleva los riesgos pro-pios de la pneumorretinopexia y se ha asociado a una


reaplicación definitiva de la retina hasta en un 75% de los casosen ausencia de PVR grado C posterior y/o anterior82.

Barrera de láser. En casos de fluido persistente con una zona deDRR de arquitectura convexa adyacente al explante, el realizaruna barrera de láser que lo rodee por completo se ha des-crito como una alternativa para evitar su progresión y posibleafectación macular83.

Revisión del explante. El objetivo es ampliar o modificar laarquitectura de la indentación con el fin de cerrar todas lasroturas.

Vitrectomía. Se realizará en los casos en que no se desee tenerfluido persistente o creamos que existe un riesgo elevado deprogresión hacia la mácula y no se quiere recurrir a ningunade las anteriores.

Por último, ante la indicación de extracción del explante enpresencia de una retina totalmente aplicada, estudios retros-pectivos han descrito un redesprendimiento de retina en 2-9%de los casos84,85, por lo que se recomienda explorar muy dete-nidamente la periferia retiniana y las áreas de retinopexiaantes de tomar la decisión de retirar el explante escleral.

Vitrectomía vía pars plana con y sin cerclajeLa causa más frecuente de fracaso en el tratamiento del DRRtratado mediante VPP, en ausencia de PVR, corresponde a lapresencia de desgarros no tratados86. En este contexto, tam-bién debemos sospechar de desgarros en relación a los puertosde entrada de nuestros instrumentos. Otras causas de fracasode la VPP corresponden a un tamponamiento interno insufi-ciente o al incumplimiento de la postura indicada.

En el estudio SPR41 se observó un mayor riesgo de reopera-ciones en los pacientes fáquicos con DRR no complicado porPVR grado B o C tratados con VPP de forma primaria, mientrasque en ojos seudofáquicos el riesgo asociado a esta técnica fuesignificativamente menor41. Es posible que estas diferenciasse deban a un tratamiento insuficiente de la retina periféricaen un intento de no tocar el cristalino (por la presencia delmismo).

En cualquier caso, el tratamiento del fracaso de la VPP enojos sin PVR implica una nueva VPP con una cuidadosa explo-ración interna. El tamponamiento interno dependerá en granmedida del tipo de lesiones encontradas. En ojos fáquicos,agujeros inferiores y personas obesas o con dificultad con elposicionamiento, se puede considerar explante escleral cir-cunferencial con vitrectomía.

Fracaso o recidiva de desprendimiento en presencia deproliferación vitreorretiniana

La principal causa de fracaso de la cirugía de DRR, ya seaen ojos tratados inicialmente mediante cirugía clásica omediante VPP, es la presencia de PVR. El diagnóstico de PVRen estos ojos es importante no solo en cuanto a la decisión


terapéutica más adecuada, sino que además tiene una impli-cación en cuanto a pronóstico visual, ya que solo un 11-25%de los casos tendrá una agudeza visual final igual o mejor que20/10072,75,87,88.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


OL. 20

vdtsatm

CsedvvéroPdd

cec5urerpdvc

tldltmuvmmfir

upeuAmprna

n

ARCH SOC ESP OFTALM

De acuerdo con los resultados del Silicone Study, en ojos noitrectomizados y con PVR no menor a grado C3 (clasificacióne la Retina Society, 1983)89 el tratamiento con vitrectomía yamponamiento interno con SF6 no está recomendado, ya quee asocia a una menor tasa de reaplicación retiniana y peorgudeza visual final en comparación con AS72. Esta afirmaciónambién es válida para ojos vitrectomizados con redesprendi-

iento e igual PVR.En ojos no vitrectomizados con PVR severa el uso de gas

3F8 se relacionó con una reaplicación retiniana levementeuperior al uso de AS, siendo los resultados visuales finalesquivalentes con ambos agentes taponadores. En el análisisescrito inicialmente aquellos ojos en los que se realizó unaitrectomía y tamponamiento interno con gas de forma pre-ia, no pareció haber diferencias significativas en cuanto axito anatómico y visual al usar AS o C3F8 en la siguienteeintervención75. Sin embargo, en un análisis posterior sebservó un mayor beneficio del AS sobre el C3F8 en ojos conVR anterior severa, siendo precisamente los ojos con antece-ente de vitrectomía previa a la inclusión en el ensayo los queesarrollaron esta complicación con más frecuencia90.

En ojos con PVR severa con o sin vitrectomía previa, el fra-aso o recidiva del DRR se observó en 54-65% de los casos75. Enste tipo de ojos, independientemente del número de reopera-iones, una reaplicación total de la retina se ha descrito en un5-71%75. Si bien múltiples reoperaciones se relacionan conna menor agudeza visual final, el antecedente de fracaso oecidiva del DRR tras una vitrectomía con gas no parece influirn el resultado final en el contexto del Silicone Study91. Estosesultados corresponden a una población en que se incluyeronacientes fáquicos, seudofáquicos y afáquicos en presenciae un explante escleral en un 73-98% de los casos (previo a laitrectomía en los no vitrectomizados o previo a la reinterven-ión en los ya vitrectomizados).

La reaplicación retiniana no depende únicamente del tra-amiento de las lesiones y del tamponamiento asociado aa vitrectomía. En ojos con PVR es fundamental una cuida-osa disección de la base del vítreo, liberar adecuadamente

as tracciones, pelar las membranas epirretinianas, eliminarracciones subretinianas y recurrir a retinotomías o retinecto-

ías en los casos en que la contracción retiniana no permitan adecuado «estiramiento» de la retina. En aquellos ojos noitrectomizados en que sea necesario realizar una retinoto-ía, el tamponamiento interno con el AS se asocia a unaayor tasa de reaplicación retiniana, mejor agudeza visual

nal y significativa menor tasa de hipotonía ocular en compa-ación con el uso de C3F8

92.En ojos vitrectomizados sin explante asociado, el anadir

n cerclaje en una futura reintervención a causa de redes-rendimiento es un hecho que no ha sido evaluado, aunquen un estudio experimental se observó que la presencia den explante escleral podría dificultar el tamponamiento porS en la zona adyacente al área de indentación periférica,ientras que un explante inferior podría favorecer el tam-

onamiento interno por AS93. El explante ayuda en casos deedesprendimiento a compensar la falta de elasticidad reti-


iana permitiendo en caso de realizarse la retinotomía que laposición del borde al EPR sea correcta.

Las siliconas pesadas corresponden a un grupo de silico-as con un peso específico superior al del agua por lo que no


flotan. En un principio, estas sustancias tamponantes se rela-cionaron con una mayor tasa de complicaciones, tales comomayor emulsificación, mayor incremento de la presión intrao-cular y mayor inflamación intraocular94. Sin embargo, a partirde la mezcla de alkanes parcialmente fluorados y siliconasconvencionales ha surgido una nueva generación de silico-nas pesadas, con diferentes pesos y viscosidades. Dentro deeste grupo, el Densiron® 68 tendría la ventaja de comportarsede forma similar al AS puro, pero de forma inversa, es decir,como una burbuja tamponante inferior2. En general, se podríaestablecer que el uso de una silicona pesada estaría indi-cado en aquellos casos de fracaso o recidiva del DRR con des-garros en los cuadrantes inferiores complicados con PVR, y/oen los que haga falta realizar una retinotomía inferior o en casode lesiones posteriores en pacientes que no pueden realizaruna postura en decúbito prono95. Aun así, habrá que esperara los resultados del Heavy Silicone Oil Study, ensayo en que secompara Densiron® 68, AS de 1.000 cs y AS de 5.000 cs en ojoscon DRR y PVR inferior96.

En cuanto a la utilización de coadyuvantes en aquelloscasos con PVR establecida, la utilización de 5-fluorouracilocombinado con heparina de bajo peso molecular en la infu-sión utilizada durante la VPP no tiene efecto beneficioso y seha asociado a una peor agudeza visual final en ojos con DRRcon mácula aplicada97,98. El uso de acetato de triamcinolonadisuelto en el AS en ojos con PVR tampoco se ha asociado a unmayor éxito anatómico85. En relación con el uso oral de ácidoretinoico en pacientes con PVR, no existe evidencia suficientepara recomendar su uso99.

Extracción del aceite de silicona

A la hora de extraer el AS, hay que tener presente el riesgode redesprendimiento100,102. La causa de este podría corres-ponder a la presencia de lesiones no tratadas inicialmentey ocultas por la presencia de AS, la extensión posteriorde un desprendimiento más periférico no advertido, o bienla persistencia de tracciones retinianas en el contexto dePVR. El redesprendimiento en ojos en los que la retina seencontraba totalmente aplicada en el momento de la extrac-ción se ha descrito en un 4-28%100,103,104. Este amplio rangoobedece a la inclusión de pacientes con DRR con caracte-rísticas muy variadas (desgarros gigantes, miopes magnos,fáquicos/seudofáquicos/afáquicos, diferentes grados de PVR,presencia de explantes, etc.), obtenidos a partir de unapoblación altamente seleccionada ya que se excluyen todosaquellos casos en que se ha decidido no extraer el AS. El redes-prendimiento de retina puede presentarse también dentro deun plazo variable, desde días a meses105. o incluso durante lapropia cirugía de extracción del AS, por lo que resulta aconse-jable explorar la retina con detención antes finalizar la cirugía,con el fin de tratar todas aquellas lesiones que lo requieran.

De los posibles factores que podrían estar relacionados conun mayor riesgo de redesprendimiento de retina en ausenciade AS, posiblemente el más significativo sea el antecedente de

85,104


múltiples cirugías de DRR previas .En un intento de reducir el riesgo de redesprendimiento de

retina se ha descrito que una barrera de láser en 360◦ realizadade forma previa a la extracción podría ser beneficiosa; sin

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


MOL.
embargo, estos resultados han sido obtenidos a partir de seriesde casos101,102,106.

Niveles de evidencia

Ojos no vitrectomizados fáquicosCon desgarro no tratado en ausencia de PVR grado B o C,ausencia de desgarro mayor a 2 h, ausencia de desgarros en elpolo posterior y ausencia de desgarros múltiples asociados azonas de desprendimiento.

Tras pneumorretinopexia.- Cirugía escleral (nivel de evidencia 4/grado de recomenda-

ción D).- Valorar vitrectomía (nivel de evidencia 4/grado de recomen-

dación D).Recomendación de cirugía escleral basada en nuestra expe-

riencia.

Tras cirugía clásica.- Revisión de explante/anadir explante (nivel de evidencia

4/grado de recomendación D).- Vitrectomía y tamponamiento interno con gas (nivel de evi-

dencia 4/grado de recomendación D).- Valorar el complementar con pneumorretinopexia (nivel de

evidencia 4/grado de recomendación D).

Ojos no vitrectomizados seudofáquicosCon desgarro no tratado en ausencia de PVR grado B o C,ausencia de desgarro mayor a 2 h, ausencia de desgarros en elpolo posterior y ausencia de desgarros múltiples asociados azonas de desprendimiento15.

Tras pneumorretinopexia.- Vitrectomía y tamponamiento interno con gas (nivel de evi-

dencia 2/grado de recomendación B).

Tras cirugía clásica.- Vitrectomía y tamponamiento interno con gas (nivel de evi-

dencia 2/grado de recomendación B).

En presencia de proliferación vitreorretiniana grado B (seudofá-quicos/afáquicos).- Vitrectomía (nivel de evidencia 4/grado de recomendación

D).- Cirugía clásica (nivel de evidencia 4/grado de recomenda-

ción D).Recomendamos cirugía vitreorretiniana asociada a escle-

ral.

Ojos vitrectomizados con proliferación vitreorretiniana gradoC en al menos 3 cuadrantes- Vitrectomía y tamponamiento interno con AS (nivel de evi-

dencia 1/grado de recomendación A).

Ojos no vitrectomizados con proliferación vitreorretiniana


grado C en al menos 3 cuadrantes- Vitrectomía y tamponamiento interno con AS/C3F8 (nivel de

evidencia 1/grado de recomendación A).


Ojos con proliferación vitreorretiniana anterior y posteriorclínicamente significativa- Vitrectomía y tamponamiento interno con AS (nivel de evi-

dencia 1/grado de recomendación A).

Ojos no vitrectomizados con proliferación vitreorretinianagrado C en al menos tres cuadrantes y a los que se piensarealizar retinotomías- Vitrectomía, retinotomía y tamponamiento con AS (nivel de

evidencia 1/grado de recomendación A).

Extracción de aceite de silicona en contexto de retina aplicada- Barrera de láser en 360◦ (nivel de evidencia 4/grado de reco-

mendación D).

Complicaciones intraoperatorias en la cirugíadel desprendimiento de retina rhegmatógeno

Complicaciones generales

Complicaciones intraoperatorias derivadas de la anestesiaretrobulbar- La hemorragia orbitaria masiva ha sido referenciada en un

porcentaje del 0,1%106. En algunos casos puede estar indi-cada la realización de cantotomías descompresivas.

- La perforación del globo ocular es una complicación raraque suele ser más frecuente en altos miopes y en casos deenoftalmos.

- La punción del nervio óptico o la inyección intraarterial sonpoco frecuentes aunque potencialmente muy graves para elpaciente.

Complicaciones derivadas de la cirugía- Edema corneal, normalmente producido por cambios de

presión o por traumatismos mecánicos durante la inter-vención; esta complicación es posible observarla tanto enlas técnicas de cirugía escleral como en las técnicas devitrectomía. Es aconsejable para su solución el uso de glice-rina tópica o el secado del epitelio mediante una hemosteta.El desbridamiento del epitelio se practicará como únicasolución, por los problemas de reepitelización que conllevaen el postoperatorio, especialmente en pacientes diabéticos.

- La miosis suele ser secundaria a la hipotonía o al mismotrauma quirúrgico; para revertirla se pueden usar midriá-ticos como la adrenalina, bien directamente en cámaraanterior, bien inyectada en el suero de infusión. En ojos seu-dofáquicos y afáquicos se recomienda el uso de ganchos deiris.

El nivel de evidencia para estas maniobras es de 4, con ungrado de recomendación D (fig. 4).

Complicaciones de la cirugía escleral

Perforación escleralLa perforación a la hora de realizar las suturas del procedi-


miento escleral es una de las complicaciones más importantesy frecuentes en esta cirugía. Su gravedad y solución variaránen función de si se perfora solo la esclera o si además de estase perfora también la retina107.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;xxx(xx):xxx–xxx 13

Hemorragia orbitariaPenetración ocularPunción Nervio ÓpticoInyección intraarterial

• Secado del epitelio• Glicerina Tópica• Desbridamiento del epitelio

• Adrenalinaintracamerular• Ganchos de Iris

Derivadas de laanestesia

Derivadas de lacirugía

Edemacorneal

Miosis

Complicacionesintraoperatorias

generales

e la c

Plo

qt

Pues

Hpqp

emlp

h

C

Figura 4 – Complicaciones generales d

erforación de la esclera-coroides. Normalmente ocurre cuandoa retina está desprendida en la zona de la perforación. Sebserva la salida de fluido subretinano y normalmente sangre.

Es imprescindible inspeccionar la retina para asegurarse deue no existe dano. Es aconsejable reemplazar la sutura inten-ando colocar el procedimiento escleral sobre la perforación.

erforación de la esclera-coroides y retina. Si se ha producidona rotura retiniana, se debe posicionar el procedimientoscleral cubriendo la rotura, realizando además retinopexiaobre la lesión (fig. 5).

emorragia subretiniana. Se debe aplicar inmediatamenteresión sobre la perforación intentando situar el ojo de formaue la hemorragia no se dirija hacia la fóvea y aumentar laresión intraocular para detener el sangrado.

En caso de que ocurra una hemorragia subretiniana masivas conveniente valorar la posibilidad de realizar una vitrecto-ía. El uso de PFCL facilita la movilización de la hemorragia, y

a colocación de una cánula de infusión permite el control de laresión intraocular para evitar la progresión del sangrado109.

El uso de gases intraoculares puede ser útil para desplazar


emorragias subretinianas que afecten la fóvea.

omplicaciones del drenaje transescleral

Perforación escleral

Con perforación retinianaSin perforación retiniana

Recolocación sutura yprocedimiento escleral

pexia retiniana

Recolocación sutura yprocedimiento escleral

Figura 5 – Manejo de la perforación escleral.

irugía del desprendimiento de retina.

Incarceración retiniana. Suele ocurrir por fluctuaciones de lapresión intraocular durante el drenaje transescleral del fluidosubretiniano; la retina adquiere un aspecto de hoyuelo o enservilletero.

Pequenas incarceraciones no suelen desarrollar roturasretinianas, pero si son extensas pueden llegar a romperla. Sedebe recolocar el procedimiento escleral para que abarque laincarceración, y considerar hacer una vitrectomía.

Hemorragia coroidea. Es la complicación más temida cuandose realiza el drenaje transescleral del fluido subretiniano.

Aparecerá un sangrado de color rojo oscuro, hay que cerrarcuanto antes la esclerotomía e intentar aumentar la presiónintraocular por encima de la presión sistólica. La presión sobrela zona de la esclerotomía también suele disminuir el san-grado.

Es recomendable colocar el ojo de tal manera que el san-grado no avance hacia la fóvea, por ese motivo son preferibleslas esclerotomías nasales para realizar el drenaje. (fig. 6).

Si el sangrado coroideo es masivo se debe valorar la reali-zación de una vitrectomía diferida. Es recomendable realizarel drenaje de la hemorragia pasados unos 10 o 15 días, unavez se constata la licuefacción del coágulo; en algunos casospodemos utilizar el AS como taponador temporal. (fig. 7).

Complicaciones intraoperatorias de la pneumorretinopexia

Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes de estatécnica quirúrgica se describen en las principales series conuna incidencia inferior al 10% de los casos 50,108.- Incarceración vítrea.- Paso de gas al espacio subretiniano; para evitarlo es aconse-


jable realizar la inyección con la aguja lo más vertical posiblecon un ritmo de inyección moderado y evitar las burbujasmúltiples109.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


14 ARCH SOC ESP OFTALMOL.

Figura 6 – Hemorragia coroidea en el transcurso de una
cirugía de desprendimiento de retina.
- Creación iatrogénica de nuevas roturas. Generalmente soninferiores por la tracción ejercida por la burbuja de gas sobreel borde posterior de la base del vítreo.

- Desprendimientos maculares iatrogénicos. Una vez inyec-tado el gas se coloca al paciente de manera que el fluidosubretiniano drene a través de la rotura y que no se dirijahacia la mácula; después de esta maniobra se sitúa alpaciente en la mejor posición para el taponamiento de larotura110.Estas maniobras tienen un nivel 4 de evidencia científica y

un grado de recomendación D.

Complicaciones intraoperatorias de la vitrectomía


No existen estudios aleatorizados o controlados con diferentesmétodos para resolver las complicaciones de la vitrectomía,pero sí existen series de casos con lo que su nivel de evidenciaes de 4, con una recomendación de grado D.

Figura 7 – Postoperatorio de segunda intervención despuésde drenaje transescleral del desprendimiento de coroideshemorrágico y reaplicación de la retina.


Infusión subcoroidea o subretinianaPara evitar esta complicación es aconsejable el uso de cánulasde mayor longitud (4-6 mm) y la comprobación siempre delestado de la cánula antes de su apertura.

Esta complicación es más frecuente en casos de hipotonía,traumatismos, PVR anterior, y su frecuencia está disminu-yendo actualmente gracias a la utilización de trócares en lastécnicas de 23 y 25 G. Sin embargo, la colocación muy oblicuade las microcánulas de pequeno calibre, con objeto de dismi-nuir el riesgo de pérdida de la esclerotomía, puede aumentarla posibilidad de infusión coroidea/subretiniana.

Dano iatrogénico sobre el cristalinoSupone en torno al 3% de los casos111, siempre en relación conla pericia del cirujano.

Rotura retiniana iatrogénicaEs la complicación intraoperatoria más frecuente en la vitrec-tomía; su incidencia se estima que podría ser en torno al 6%111–115. Para evitar este riesgo es imprescindible ajustar losparámetros de corte y aspiración cuando el cirujano trabajacerca de la retina, y además en este punto es muy impor-tante la pericia del cirujano y la curva de aprendizaje. Losnuevos vitrectomos de pequeno calibre (23/25 G) con una bocamás pequena y cercana a la punta, que trabajan a alta velo-cidad, junto con el control del ciclo de trabajo de apertura delvitrectomo, permiten trabajar con mayor seguridad cerca de laretina. El uso de PFCL en el polo posterior estabiliza la retina ydisminuye el riesgo durante la disección de la base del vítreo.

Paso de perfluorocarbono líquido al espacio subretinianoEs más frecuente con roturas grandes y cuando la introduccióndel PFCL se realiza de forma rápida y con múltiples burbu-jas, con alto flujo en la cavidad vítrea por pérdida a causade esclerotomías. Es fundamental haber relajado totalmentela tracción sobre la retina, para que el PFCL adopte una únicaburbuja y no se desplace hacia el espacio subretiniano. Estacomplicación se maneja inyectando más PFCL para despla-zar el PFCL subretiniano y aspirarlo a través de un desgarroexistente.

Otras complicaciones comunes a cualquier vitrectomíason:- La hemorragia coroidea, normalmente ligada a hipotonías

bruscas o al contacto accidental entre los instrumentos y lacoroides. Más frecuente en pacientes traumáticos y miopesaltos. Puede estar relacionada con la pericia del cirujano.

- La incarceración vítrea.- El filtrado de las esclerotomías por mala técnica de sutura,

también relacionado con la experiencia del cirujano (fig. 8).

Complicaciones postoperatorias

Diplopía

En las primeras 6 semanas después de la cirugía escleral


la incidencia de heterotropia es hasta del 80%. Afortunada-mente, la gran mayoría de estas desviaciones son transitorias,y la incidencia de diplopía postoperatoria permanente es apro-ximadamente del 4% 115. Los procedimientos esclerales más

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013



Complicaciones de lavitrectomía

HemorragiaCoroidea

Incarceración vítrea

Propias de la vitrectomía endesprendimientos de retina

Paso de PFCL aespacio subretiniano

Filtradoesclerotomías

Roturalatrogénica

DañoCristalino

Infusión subcoroidea osubretiniana

Propias de cualquiervitrectomía

ione

cldomedtmmdompdminl

cdtmrersgdea

M

Lirdgel

Figura 8 – Complicac

orrelacionados con la aparición de diplopía son los cerclajes yos implantes o explantes de mayor tamano. Probablemente laiplopía es la consecuencia de cicatrizaciones a nivel orbitario

de adherencias entre el músculo extraocular y los procedi-ientos esclerales. También puede ser un factor influyente

l dano traumático a los músculos rectos durante la cirugíae implantación del implante o explante y la inyección anes-ésica periocular116. No se debe traumatizar el perimisio del

úsculo durante la cirugía y no se debe agarrar con instru-entos afilados27. En la mitad de los pacientes con diplopía

espués de la cirugía escleral existe un componente de torsióncular. Los efectos de la desinserción y posterior reinserciónuscular durante la cirugía escleral sobre la diplopía posto-

eratoria son controvertidos. Algunos autores creen que laiplopía es mucho más frecuente después de la movilizaciónuscular, sobre todo en el caso del recto superior y recto

nferior115, mientras que otros autores no creen que hayainguna relación entre la diplopía postoperatoria y la movi-

ización muscular117.El tratamiento inicial es conservador, ya que la mayoría de

asos se resuelven espontáneamente. El abordaje quirúrgicoe estos pacientes suele ser difícil porque los procedimien-os esclerales por debajo de los músculos impiden la recesión

uscular y las adherencias entre los músculos extraocula-es y los procedimientos esclerales a menudo requieren elxplante de este último. Dado que los procedimientos escle-ales comportan unas alteraciones anatómicas especiales, noon aplicables los principios quirúrgicos habituales de la ciru-ía del estrabismo. Por esta razón, usualmente el tratamientoe elección es la terapia con prismas. Si la cirugía musculars necesaria, debería considerarse una técnica con suturasjustables118 (nivel de evidencia 3/grado de recomendación C).

embrana epirretiniana

a formación de membrana epirretiniana (MER) es una causamportante de pérdida de visión después de la cirugía escle-al de desprendimiento de retina. Los constituyentes celulares


e la MER provienen de las células epiteliales y de las célulasliales retinianas. La incidencia de MER después de la cirugíascleral es del 3 al 17%. Los factores de riesgo para el desarro-lo de MER son la PVR preoperatoria de grado B o mayor, la

s de la vitrectomía.

edad, la presencia de DRR total, la hemorragia vítrea y la pér-dida de vítreo durante el drenaje de fluido subretiniano. Enla edad pediátrica la unión entre el córtex vítreo y la retinaes muy fuerte; esto, juntamente con el aumento de cicatri-zación tisular, parece que está correlacionado. Así, los ninosdesarrollan PVR y MER posquirúrgicas con más frecuencia quelos adultos119–121. Se estima que la incidencia de MER despuésde desprendimiento de retina en la población adulta es del3%120 según Smiddy et al. A diferencia de este porcentaje, enun estudio realizado por Michels et al.121 la incidencia de reci-diva de MER en la población infantil llega a ser del 36% (4 de 11ojos intervenidos). Los pacientes miopes tienen menor riesgoque aquellos emetropes. No son factores de riesgo para el des-arrollo de MER la afaquia, la uveítis, la presencia de catarata oel uso de implantes en lugar de explantes (nivel de evidencia3/grado de recomendación C).

Edema macular

El EMQ se produce como respuesta a cualquier tipo deinflamación intraocular. El trauma quirúrgico del proce-dimiento escleral, el drenaje del fluido subretiniano, lacrioterapia, la fotocoagulación o la diatermia provocan infla-mación intraocular significativa. No es de extranar, así, queel EMQ sea relativamente frecuente después de la cirugíade DRR.

La angiografía fluoresceínica (AGF) muestra que la inciden-cia del EMQ después de la cirugía del DRR es mucho másfrecuente de lo que sería detectado mediante la exploraciónbiomicroscópica del fondo de ojo. Lobes y Grand122 observa-ron una incidencia angiográfica del 43% de EMQ después dela cirugía escleral de DRR. En el 50% de los ojos el EMQ sehabía resuelto espontáneamente un ano después de la ciru-gía. La agudeza visual final era de 0,4 o mejor en el 83,3% delos ojos con EMQ transitorio122.

El curso del EMQ después de la cirugía de DRR puede sercomparado al que sigue a la cirugía de cataratas. En el 75% delos casos el EMQ se resuelve espontáneamente en un periodo


menor de 2 anos. En la mayoría de ocasiones el EMQ sueleretrasar la recuperación de la mejor agudeza visual despuésde la cirugía. Lo que no está claro es el pronóstico del EMQcuando no se resuelve después de 2 anos tras la cirugía.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


MOL.
Los ojos afáquicos tienen mayor incidencia de EMQ des-pués de la cirugía de DRR, de hasta el 60%. La edad por encimade 55 anos también se correlaciona con el desarrollo de EMQ,pero no parece que aumenten el riesgo de esta complicaciónel estado de aplicación macular o el drenaje o no de fluidosubretiniano123.

Actualmente, más que el uso de la AGF, para la detec-ción de EMQ se utiliza la OCT. Wakabayashi et al. en el 2009124

detectaron una frecuencia de EMQ después de cirugía dedesprendimiento de retina con un amplio rango de tiempoposquirúrgico de 10,3 ± 7,3 meses mediante FD-OCT del 4%,un 11% de los paciente presentaban fluido subretiniano resi-dual, el 23% presentaban MER y el 43% presentaban disrupciónentre las capas interna y externa de los segmentos de losfotorreceptores (nivel de evidencia 3/grado de recomendaciónC).

Agujero macular

Los AM secundarios que aparecen tras cirugía de DRR fue-ron inicialmente descritos por Brown et al.125 tras cirugíaescleral125–128 y posteriormente se asociaron también a casostratados con pneumorretinopexia129–130 y VPP131. La prevalen-cia de los mismos se sitúa entre el 0,5 y 1%127. La patogeniade los mismos es desconocida, si bien probablemente la pre-sencia de MER o EMQ de larga duración puede favorecersu aparición. El mismo tratamiento quirúrgico que es eficazpara los AM idiopáticos consigue buenos resultados anató-micos en estos AM con un resultado funcional limitado porel antecedente de DRR previo (nivel de evidencia 3/grado derecomendación C).

Retención de perfluorocarbono líquido subretiniano

El PFCL subfoveal es una rara pero importante complicaciónde la cirugía vitreorretiniana que ocurre con una frecuenciadel 0,9%. Cursa con un escotoma central absoluto, que puederesolverse al extaer el PFCL. En los pocos casos que se handescrito en la literatura, el PFCL ha permanecido durante untiempo muy variable no influyendo en el resultado visual final.El pronóstico visual es relativamente bueno, no dependiendoni de la edad del paciente ni del tiempo de permanencia enel espacio subretiniano, aunque hayan transcurrido 3 mesesde evolución132,133. Así, Roth et al.134 en uno de sus pacien-tes lo mantuvieron durante 180 días y la agudeza visual finalfue de 20/30, una de las mejores de la serie estudiada. Se hanempleado diferentes cánulas subretinianas para la extraccióndel PFCL subfoveal, siendo el sistema más seguro el empleode una micropipeta de cristal de 50 G que atraviesa con facili-dad la retina e induce mínima iatrogenia, no siendo necesariosellar el punto de extracción134.

Del 1 al 11% de los pacientes en los que se ha usado PFCLdurante el procedimiento quirúrgico persisten burbujas dePFCL en la cavidad vítrea. Habitualmente son bien toleradasy no suelen tener efectos deletéreos. Pero si persisten mayo-res cantidades de PFCL en la cavidad vítrea este puede ser


fagocitado por macrófagos y puede provocar depósitos sobre elcristalino, el cuerpo ciliar y la retina periférica. En los pacien-tes afáquicos el contacto directo del PFCL con el endoteliopuede provocar pérdida de células endoteliales. Si persisten


pequenas cantidades de PFCL en cámara anterior es aconse-jable proceder a la extracción por limbo (nivel de evidencia3/grado de recomendación C).

Fluido subfoveal persistente

Algunos pacientes intervenidos con éxito de DRR presentanen el OCT fluido subfoveal subclínico. Este hallazgo fue des-crito inicialmente por Wolfensberger et al.135 y se detecta en elOCT como una zona hiporreflectiva situada debajo de la fóveay en otros casos debajo de la fóvea y en la retina adyacentea la misma (fluido subfoveal localizado y difuso, respectiva-mente). Al realizar el seguimiento de estos pacientes el fluidofue disminuyendo paulatinamente y se acompana o no de unconsecuente aumento de la agudeza visual135,136.

En una serie de 53 DRR (comunicación en panel, AmericanAcademy of Ophthalmology, Orlando, 2003), la presencia defluido subfoveal al mes de la intervención fue del 34% y dis-minuyó paulatinamente hasta llegar a un 11% a los 12 meses(fig. 1). No se encontró relación entre la aparición de este fluidoy la duración del desprendimiento macular. No se encontra-ron diferencias en la evolución de la agudeza visual entre lospacientes con y sin fluido durante el seguimiento, ni la desapa-rición del mismo se acompanó de un aumento en la agudezavisual. Sí se relacionó la presencia de fluido subfoveal con laaltura del desprendimiento macular, dado que la frecuenciadel mismo fue del 45% en los DRR bullosos (de más de 1.000micras) y del 15% en los de menos de 1.000 micras (p = 0,036)137

(nivel de evidencia 3/grado de recomendación C) (fig. 9).

Desprendimiento de retina traumático

El traumatismo ocular es una de las principales causas demorbilidad ocular y la más importante de pérdida de visiónmonocular. Los ninos y los adultos jóvenes constituyen elprincipal grupo de riesgo138. La descripción de los trauma-tismos oculares se define según la clasificación normalizadade la International Society of Ocular Trauma y la AmericanAcademy of Ophthalmology (tabla 2). Tanto los traumatis-mos oculares cerrados como los penetrantes pueden producirroturas retinianas por perforación retiniana directa, contusióno tracción del vítreo139. También la proliferación fibrocelu-lar que se produce posteriormente en el foco de una lesiónpuede producir tracción vitreorretiniana con el consiguientedesprendimiento. El desprendimiento de retina traumáticosupone el 20% de todos los desprendimientos en pacientesfáquicos (tabla 3).

Desprendimiento de retina en traumatismo ocular cerrado

PatogeniaLos traumatismos cerrados producen roturas retinianas por lacontusión directa del globo por 2 mecanismos: golpe, adya-cente al punto del traumatismo, y contragolpe, opuesto alpunto del traumatismo. El traumatismo cerrado comprime


el ojo a lo largo de su diámetro anteroposterior y lo expandeen el plano ecuatorial. Estudios con videofotografía de altavelocidad han demostrado una reducción del eje anteropos-terior del 60% seguido de una hiperextensión del 112%140. La

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013



Figura 9 – Evolución del fluido subfoveal difuso. A. OCTpostoperatorio a un mes de la intervención. B. OCTpostoperatorio a 3 meses de la intervención. C. OCTpostoperatorio a 6 meses de la intervención. D. OCTp

clndn

Tabla 2 – Tratamiento de las complicacionesposquirúrgicas

Complicación posquirúrgica Tratamiento

Diplopía ObservaciónPrismasCirugía del estrabismo consuturas ajustables

Membrana epirretinianamacular

Cirugía vitreorretiniana 23/25 G

Edema macular Tratamientomédico(acetazolamida)Triamcinolona intravítrea

Agujero macular Cirugíavitreorretiniana + disecciónMLI + gas 23/25 G

Persistencia deperfluorocarbono líquidosubretiniano

Cirugía vitreorretiniana sipersiste en área foveal cánulasubretiniana 50 G

Fluido subfoveal persistente Observación

Tabla 3 – Clasificación normalizada del traumatismoocular

Globo ocular abierto (herida de espesor total de la pared ocular; córnea oesclera, o ambas)

RoturaDesgarroPenetrante (herida de única entrada; sin herida de salida)Perforante (heridas separadas de entrada y salida por el mismo

agente)Cuerpo extrano intraocular (cuerpo extrano retenido que causó la

herida de entrada)

Tipos de lesión y tratamientoLa diálisis retiniana (fig. 10) es la lesión más frecuente y laobservamos en el 84% de los desprendimientos de retina en

ostoperatorio a 12 meses de la intervención.

ompresión rápida del globo ocular produce tracción sobrea base del vítreo originando roturas retinianas de predomi-


io ecuatorial, diálisis retiniana, AM y avulsión de la baseel vítreo141,142. La localización más frecuente de estas lesio-es es el cuadrante temporal inferior puesto que es la zona

Globo ocular cerradoContusiónDesgarro laminar de la pared del ojo

menos protegida por los huesos orbitarios y debido al propiofenómeno de Bell.


Figura 10 – Diálisis temporal inferior en paciente de 22anos, secundaria a traumatismo contuso por pelota defútbol.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013



Figura 11 – Desprendimiento de retina por desgarro giganteFigura 12 – Desgarros ecuatoriales postraumáticossecundarios a contusión por punetazo. Se observa elaspecto casi patognomónico del desgarro traumático queson los bordes desflecados y con signos de PVR por el

y retina periférica (fig. 13). El otro mecanismo propuesto se

traumático.

trauma contuso; suele tener una lenta progresión en inicio yen sintomatología, ya que generalmente se produce en pacien-tes jóvenes sin sinéresis del vítreo. Debido a ello, el acúmuloy la progresión del fluido subretiniano son lentos y se pue-den observar líneas de demarcación del desprendimiento deretina pigmentadas y paralelas, que senalan los diferentesestadios de progresión del desprendimiento143. El tratamientode la diálisis traumática es quirúrgico mediante colocaciónde procedimiento de indentación escleral circunferencial enla zona de la diálisis, crioterapia o láser de diodo y asociardrenaje del fluido subretiniano si este es considerable (nivelde evidencia 4/grado de recomendación D). El pronóstico esexcelente, siendo la tasa de reaplicación de la retina de entreel 87-94%144,145.

El desgarro gigante146 (igual o mayor a 90◦ de extensión)(fig. 11) tiene una prevalencia del 8% como causa de despren-dimiento de retina en trauma contuso. En estos pacientes esimportante la cirugía inmediata debido a la amplia superfi-cie de EPR expuesto y la frecuente asociación de hemorragiavítrea.

Además, el trauma induce rotura de la barrera hema-torretiniana e inflamación, con lo que todos los factorespredisponentes de PVR están presentes. La técnica quirúrgicaincluye vitrectomía, colocación de un procedimiento escle-ral para relajar la base del vítreo, uso de PFCL y lensectomía,dependiendo de si se asocia catarata traumática y/o luxacióno subluxación del cristalino144 (nivel de evidencia 4/grado derecomendación D).

La utilización de sistemas de visualización de campoamplio y el desarrollo de nuevas técnicas de instrumentaciónhan mejorado mucho el éxito anatómico en estos pacientes.La fotocoagulación del borde posterior del desgarro gigantese realizará preferiblemente después de haber practicado elintercambio por un agente taponador, ya que durante el inter-cambio es posible observar un discreto desplazamiento delborde posterior de la rotura. Es conveniente reforzar los cuer-


nos del desgarro porque generalmente es donde se puedereabrir, y eliminar la retina anterior ya que como no tieneaporte sanguíneo se necrosará contribuyendo a aumentar la

enrollamiento del borde.

inflamación intraocular. En relación a los agentes taponado-res, es preferible usar AS en casos con desgarros gigantesinferiores, o bien mayores a 270◦, en ninos (nivel de eviden-cia 4/grado de recomendación D) y en casos con signos de PVRavanzada (nivel de evidencia 1/grado de recomendación A).

En el 5% de los casos con desprendimiento de retina portrauma contuso encontramos como causa agujeros redon-deados y en el 3% restante roturas en herradura (fig. 12). Esimportante destacar que el 28% de los casos con despren-dimiento de retina traumático contuso ocurre en pacientesmiopes.

Desprendimiento de retina en traumatismo ocular abierto

PatogeniaLa lesión de globo ocular abierto puede cursar con sangreintraocular, partículas de cristalino en cavidad vítrea, infec-ción, cuerpo extrano intraocular e infiltración inflamatoria.Todos ellos son factores que provocan la disrupción de labarrera hematorretiniana, liberación de distintas quimioci-nas, citocinas inflamatorias y factores de crecimiento queinducen la proliferación y migración celular para el iniciode la cicatrización. Estas células presentan propiedades con-tráctiles y, cuando se organizan, las fuerzas contráctiles quegeneran pueden superar a las fuerzas fisiológicas que man-tienen la adhesión normal de la retina al EPR. Este procesode cicatrización es la principal vía que conduce al despren-dimiento de retina por tracción y al desarrollo de PVR en eltraumatismo ocular penetrante.

Básicamente existen 2 mecanismos para la producción deldesprendimiento de retina por tracción: el vítreo se incarceraen la herida y el crecimiento de fibras desde la herida a lo largode la cavidad vítrea produce tracción sobre la base del vítreo

147


produce por contracción del tejido fibroso epirretiniano en lasuperficie de la retina periférica y ecuatorial, produciendo unacortamiento de la retina. Habitualmente es la combinación

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013



Figura 13 – El vítreo se incarcera en los puntos de entrada y salida, proliferan fibras hacia la cavidad vítrea y producent

dr

stp1

TEecErgdr

c

Fqap

racción originando roturas en la retina periférica.

e ambos mecanismos la que produce el desprendimiento deetina por tracción.

La frecuencia de PVR varía según el tipo de traumatismo,iendo más frecuente en heridas perforantes que en pene-rantes, en afectación simultánea de segmento anterior yosterior, prolapso del vítreo, longitud de la herida mayor de0 mm y hemorragia coroidea.

ratamientol cierre quirúrgico de la penetración ocular deberá restaurarn lo posible la anatomía del globo ocular, evitar complica-iones y reparar el ojo para futuras intervenciones148 (fig. 14).xiste controversia acerca del momento más adecuado paraealizar la vitrectomía149,150. Mientras que unos autores abo-an realizarla en las primeras 48 h, otros cirujanos defiendeniferir la cirugía hasta las 72 h; de este modo disminuye el


iesgo de sangrado coroideo.Los objetivos del procedimiento quirúrgico incluyen colo-

ación de queratoprótesis temporal preferiblemente tipo

igura 14 – Trauma abierto por perforación por un proyectilue ha provocado rotura escleral anterior y posterior. Lagudeza visual en el momento del examen era solo deercepción de luz (signo de mal pronóstico).

Eckardt151 en casos con opacidad corneal, extracción de lacatarata, subluxación o luxación del cristalino152 y colocaciónde la cánula de infusión preferiblemente con iluminación enuna zona donde la esclera esté en buenas condiciones lejosdel área de penetración. La ayuda de sistemas de luz indepen-dientes como la luz de xenón Chandelier® de 25 G (SynergeticsUSA Inc., O’Fallon, MO, EE.UU.), junto con la utilización de sis-temas de visualización de campo amplio, permiten un mejorabordaje de la vitrectomía en estos casos.

En la mayoría de ocasiones se asocia la colocación deun procedimiento escleral para relajar la base del vítreo.El abordaje quirúrgico de la vitrectomía incluye la limpiezade la hemorragia y de las opacidades vítreas, extraccióndel vítreo cortical, liberación de la tracción en la puerta deentrada, exploración de la periferia mediante depresión escle-ral dinámica, disección de la hialoides posterior, disección


bimanual de la PVR, uso de PFCL para la reaplicación de laretina desprendida153, realizar en los casos necesarios reti-notomías de relajación y retinopexia con láser de diodo de

Figura 15 – Desprendimiento de retina secundario atraumatismo ocular penetrante.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013



Figura 16 – Reaplicación completa de la retinaextendiéndola con PFCL y taponándola con aceite desilicona. Se asoció procedimiento de indentación en los

Figura 17 – Desprendimiento de retina en perforaciónocular con retina incarcerada en la puerta de entrada.

360◦.

todas las roturas retinianas. En casos con hemorragia subre-tiniana, la sangre puede ser extraída por desplazamientoanterior mediante PFCL, y se drena en la periferia a travésde una rotura retiniana o por una retinotomía. Las caracte-rísticas de cada caso clínico determinarán la necesidad deun elemento taponador de larga duración como el gas o elAS74. En ojos con signos de PVR masiva o tracción ante-rior que necesitan una retinotomía para producir relajaciónserá necesaria la utilización de AS (figs. 15 y 16). El Sili-cone Study demostró la superioridad del AS frente al SF6 endesprendimientos de retina con signos de PVR grado C3 omayor. Sin embargo, no se encontraron diferencias significa-tivas entre utilizar AS o C3F8. (nivel de evidencia 1/grado derecomendación A).


En casos secundarios a perforación ocular es preferibledemorar la vitrectomía hasta los 5-7 días, ya que estudiosde Topping et al.154 demostraron que la herida posterior no

Figura 18 – Disección bimanual de la prolifera

se cierra hasta el cuarto dia. La perforación ocular suele estarproducida por un cuerpo extrano casi siempre metálico152

(perdigón, balín, bala, metralla), y se requiere una fuerzasuperior a 24.840 mg/m/seg para un objeto romo e inferior paraun objeto punzante. Las características clínicas que encontra-remos en la puerta de salida serán pliegues fijos radiales conla retina circundante desprendida por acortamiento retiniano.Este acortamiento dependerá del tamano de la herida escle-ral, de la cantidad de retina incarcerada y de la PVR existente(fig. 17).

En estos casos la técnica quirúrgica consistirá en liberar elvítreo en las puertas de entrada y salida, y disección bima-nual de la proliferación epirretiniana (fig. 18). Si persiste latracción y se encuentra cerca de la mácula se realiza una reti-notomía bimanual lo menos extensa posible (fig. 19). En casoscon desprendimiento de retina con fibrosis subretiniana aso-


ciada (fig. 20), generalmente no se impedirá la reaplicación,a menos que presenten una configuración en anillo circun-ferencial cerrado o estén contraídas, situaciones en las que

ción epirretiniana para liberar la tracción.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013



Figura 19 – En los casos en los que persiste la tracción se realiza retinotomía.

Figura 20 – Proliferación subretin

Fr


igura 21 – Disección de la fibrosis subretiniana:etinotomía de acceso nasal y disección.

iana y aspecto poscirugía.

está indicada la extracción. El procedimiento habitual es haceruna retinotomía de acceso nasal superior y disección de laproliferación subretiniana (fig. 21).

Los principales factores a tener en cuenta en el des-prendimiento de retina traumático son la mayor gravedad ycomplejidad que presentan en comparación con el desprendi-miento de retina idiopático, la importancia de un tratamientoprecoz y la dificultad que entabla su tratamiento quirúrgico. Apesar de todo, se ha conseguido una mejoría en el pronósticovisual de estos pacientes con las nuevas técnicas e instrumen-tación. Aun así, el déficit funcional final en estos pacientessigue siendo elevado.


Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


MOL.

b


i b l i o g r a f í a

1. Wilkinson CP. Evidence-based analysis of prophylactictreatment of asymptomatic retinal breaks and latticedegeneration. Ophthalmology. 2000;107:12–5.

2. Brod RD, Lightman DA, Packer AJ, Saras HP. Correlationbetween vitreous pigment granules and retinal breaks ineyes with acute posterior vitreous detachment.Ophthalmology. 1991;98:1366–9.

3. Byer NE. Natural history of posterior vitreous detachmentwith early management as the premier line of defenseagainst retinal detachment. Ophthalmology.1994;101:1503–14.

4. The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors foridiopathic rhegmatogenous retinal detachment. Am JEpidemiol. 1993;137:749–57.

5. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. AnOphthalmologist’s Duties Concerning Postoperative Care.San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology;2006.

6. Byer NE. Long-term natural history of lattice degenerationof the retina. Ophthalmology. 1989;96:1396–401.

7. Koch DD, Liu JF, Gill EP, Parke 2nd DW. Axial myopiaincreases the risk of retinal complications afterneodymium-YAG laser posterior capsulotomy. ArchOphthalmol. 1989;107:986–90.

8. Ranta P, Tommila P, Kivela T. Retinal breaks and detachmentafter neodymium: YAG laser posterior capsulotomy:five-year incidence in a prospective cohort. J CataractRefract Surg. 2004;30:58–66.

9. Pollack A, Oliver M. Argon laser photocoagulation ofsymptomatic flap tears and retinal breaks of fellow eyes. BrJ Ophthalmol. 1981;65:469–72.

10. Folk JC, Arrindell EL, Klugman MR. The fellow eye ofpatients with phakic lattice retinal detachment.Ophthalmology. 1989;96:72–9.

11. Lewis H. Peripheral retinal degenerations and the risk ofretinal detachment. Am J Ophthalmol. 2003;136:155–60.

12. Foos RY, Allen RA. Retinal tears and lesser lesions of theperipheral retina in autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 1967;64Suppl.

13. Byer NE. Prognosis of asymptomatic retinal breaks. ArchOphthalmol. 1974;92:208–12.

14. Byer NE. The natural history of asymptomatic retinalbreaks. Ophthalmology. 1982;89:1033–9.

15. Byer NE. Cystic retinal tufts and their relationship to retinaldetachment. Arch Ophthalmol. 1981;99:1788–90.

16. Byer NE. Relationship of cystic retinal tufts to retinaldetachment. Dev Ophthalmol. 1981;2:36–42.

17. Byer NE. Subclinical retinal detachment resulting fromasymptomatic retinal breaks: prognosis for progression andregression. Ophthalmology. 2001;108:1499–503.

18. Chauhan DS, Downie JA, Eckstein M, Aylward GW. Failure ofprophylactic retinopexy in fellow eyes without a posteriorvitreous detachment. Arch Ophthalmol. 2006;124:968–71.

19. Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, GerlRH, Foerster MH. Retinal detachment afterphacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1644–57.

20. Sharma MC, Chan P, Kim RU, Benson WE. Rhegmatogenousretinal detachment in the fellow phakic eyes of patientswith pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment.Retina. 2003;23:37–40.


21. Gupta OP, Benson WE. The risk of fellow eyes in patientswith rhegmatogenous retinal detachment. Curr OpinOphthalmol. 2005;16:175–8.


22. Gonzales CR, Gupta A, Schwartz SD, Kreiger AE. The felloweye of patients with rhegmatogenous retinal detachment.Ophthalmology. 2004;111:518–21.

23. Ang GS, Townend J, Lois N. Interventions for prevention ofgiant retinal tear in the fellow eye. Cochrane Database SystRev. 2009:CD006909.

24. Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, Falconio G,Gallenga PE. Treatment of retinal tears and latticedegenerations in fellow eyes in high risk patients sufferingretinal detachment: a prospective study. Br J Ophthalmol.1999;83:1046–9.

25. Hikichi T. Time course of posterior vitreous detachment inthe second eye. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18:224–7.

26. Wong D, Billington BM, Chignell AH. Pars plana vitrectomyfor retinal detachment with unseen retinal holes. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225:269–71.

27. Kreissig I. A practical guide to minimal surgery for retinaldetachment. Vol 1. Stuttgart, New York: Theme; 2000. p.13-18.

28. Tani P, Robertson DM, Langworthy A. Prognosis for centralvision and anatomic reattachment in rhegmatogenousretinal detachment with macula detached. Am JOphthalmol. 1981;92:611–20.

29. Wilkinson CP, Rice TA. Michels Retinal Detachment. 2nd ed.St. Louis: Mosby; 1997.

30. Kreissig I. Prognosis of return of macular function afterretinal reattachment. Mod Probl Ophthalmol.1977;18:415–29.

31. Burton TC. Recovery of visual acuity after retinaldetachment involving the macula. Trans Am OphthalmolSoc. 1982;80:475–97.

32. Oshima Y, Yamanishi S, Sawa M, Motokura M, Harino S, EmiK. Two-year follow-up study comparing primary vitrectomywith scleral buckling for macula-off rhegmatogenousretinal detachment. Jpn J Ophthalmol. 2000;44:538–49.

33. Freiberg TR, Eller AW. Prediction of visual recovery afterscleral buckling of macula-off retinal detachments. Am JOphthalmol. 1992;15:715–22.

34. Ross WH, Kozy DW. Visual outcome in macula-offrhegmatogenous retinal detachments. Ophthalmology.1998;105:2149–53.

35. Hagimura N, Suto K, Iida T, Kishi S. Optical coherencetomography of the neurosensory retina in rhegmatogenousretinal detachment. Am J Ophthalmol. 2000;129:186–90.

36. Gonin J. Treatment of detached retina by sealing the retinaltears. Arch Ophthalmol. 1930;4:621–5.

37. Arya AV, Emerson JW, Engelbert M, Hagedorn CL, AdelmanRA. Surgical management of pseudophakic retinaldetachments: a meta-analysis. Ophthalmology.2006;113:1724–33.

38. Aylward GW. Optimal procedures for retinal detachments.In Retina textbook. 2006:2095–105.

39. Schwartz SG, Flynn HW. Primary retinal detachment: scleralbuckle or pars plana vitrectomy? Curr Opinion Ophthalmol.2006;17:245–50.

40. Schwartz SG, Kuhl DP, McPherson AR. Twenty-yearfollow-up for scleral buckling. Arch Ophthalmol.2006;120:325–9.

41. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, HilgersRD, Foerster MH, Scleral Buckling versus Primary Vitrectomyin Rhegmatogenous Retinal Detachment Study Group.Scleral buckling versus primary vitrectomy inrhegmatogenous retinal detachment: a prospectiverandomized multicenter clinical study. Ophthalmology.2007;114:2142–54.


42. Yoshida A, Ogasawara H, Jalkh AE, Sanders RJ, McMeel JW,Schepens CL. Retinal detachment after cataract surgery.Surgical results. Ophthalmology. 1992;99:460–5.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


OL. 20
ARCH SOC ESP OFTALM
43. Lois N, Wong D. Pseudophakic retinal detachment. SurvOphthalmol. 2003;48:467–87.

44. Brazitikos PD, Androudi S, Christen WG, Stangos NT.Primary pars plana vitrectomy versus scleral buckle surgeryfor the treatment of psuedophakic retinal detachment. Arandomized clinical trial. Retina. 2005;25:957–64.

45. Tsang CW, Cheung BT, Lam RF, Lee GK, Yuen CY, Lai TY,et al. Primary 23-gauge transconjunctival suturelessvitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment. Retina.2008;28:1075–81.

46. Acar N, Kapran Z, Altan T, Unver YB, Yurtsever S,Kucuksumer Y. Primary 25-gauge sutureless vitrectomywith oblique sclerotomies in pseudophakic retinaldetachment. Retina. 2008;28:1068–74.

47. Von Fricken MA, Kunjukunju N, Weber C, Ko G. 25-gaugesutureless vitrectomy versus 20-gauge vitrectomy for therepair of primary rhegmatogenous retinal detachment.Retina. 2009;29:444–50.

48. Miller DM, Reimann CD, Foster RE, Petersen MR. Primaryrepair of retinal detachment with 25-gauge pars planavitrectomy. Retina. 2008;28:931–6.

49. Weichel ED, Martidis A, Fineman MS, McNamara JA, ParkCH, Vander JF, et al. Pars plana vitrectomy versus combinedpars plana vitrectomy-scleral buckle for primary repair ofpseudophakic retinal detachment. Ophthalmology.2006;113:2033–40.

50. Martínez-Castillo V, Zapata MA, Boixadera A, Fonollosa A,García-Arumí J. Pars plana vitrectomy, laser retinopexy, andaqueous tamponade for pseudophakic rhegmatogenousretinal detachment. Ophthalmology. 2007;114:297–302.

51. Sharma A, Grigoropoulos V, Williamson TH. Management ofprimary rhegmatogenous retinal detachment with inferiorbreaks. Br J Ophthalmol. 2004;88:1372–5.

52. Martínez-Castillo V, Verdugo A, Boixadera A, García-Arumí J,Corcóstegui B. Management of inferior breaks inpseudophakic rhegmatogenous retinal detachment withpars plana vitrectomy and air. Arch Ophthalmol.2005;123:1078–81.

53. Martínez-Castillo V, Boixadera A, Verdugo A, García-Arumí J.Pars plana vitrectomy alone for the management of inferiorbreaks in pseudophakic retinal detachment withoutfacedown position. Ophthalmology. 2005;112:1222–6.

54. Han DP, Mohsin NC, Guse CE, Hartz A, Tarkanian CN.Comparison of pneumatic retinopexy and scleral bucklingin the management of primary rhegmatogenous retinaldetachment. Southern Wisconsin Pneumatic RetinopexyStudy Group. Am J Ophthalmol. 1998;126:658–68.

55. Chen JC, Robertson JE, Coonan P, Blodi CF, Klein ML, WatzkeRC, et al. Results and complications of pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1988;95:601–6.

56. Grizzard WS, Hilton GF, Hammer ME, Taren D, Brinton DA.Pneumatic retinopexy failures. Cause, prevention, timing,and management. Ophthalmology. 1995;102:929–36.

57. Tornambe PE. Pneumatic retinopexy: the evolution of caseselection and surgical technique. A twelve-year study of 302eyes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551–78.

58. Tornambe PE, Hilton GF. Pneumatic retinopexy. Amulticenter randomized controlled clinical trial comparingpneumatic retinopexy with scleral buckling. The RetinalDetachment Study Group. Ophthalmology. 1989;96:772–83.

59. Abecia E, Pinilla I, Olivan JM, Larrosa JM, Polo V, HonrubiaFM. Anatomic results and complications in a long-termfollow-up of pneumatic retinopexy cases. Retina.2000;20:156–61.

60. Mudvari SS, Ravage ZB, Rezaei KA. Retinal detachment after


primary pneumatic retinopexy. Retina. 2009;29:1474–8.61. Ruiz-Moreno JM, Alio JL, Perez-Santonja JJ, de la Hoz F.

Retinal detachment in phakic eyes with anterior chamber


intraocular lenses to correct severe myopia. Am JOphthalmol. 1999;127:270–5.

62. Martínez-Castillo V, Boixadera A, Verdugo A, Elíes D, CoretA, García-Arumí J. Rhegmatogenous retinal detachment inphakic eyes after posterior chamber phakic intraocular lensimplantation for severe myopia. Ophthalmology.2005;112:580–5.

63. Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, Farjo AA, Majmudar PA,Trattler WB, et al. Phakic intraocular lens implantation forthe correction of myopia: a report by the American Academyof Ophthalmology. Ophthalmology. 2009;116:2244–58.

64. Goezinne F, La Heij EC, Berendschot TT, Tahzib NG, Cals DW,Liem AT, et al. Anterior chamber depth is significantlydecreased after scleral buckling surgery. Ophthalmology.2010;117:79–85.

65. Wong R, Gupta B, Aylward GW, Laidlaw DA. Dye extrusiontechnique (DE-TECH): occult retinal break detection withsubretinal dye extrusion during vitrectomy for retinaldetachment repair. Retina. 2009;29:492–6.

66. Salicone A, Smiddy W, Venkatraman A, Feuer W.Management of retinal detachment when no break isfound. Ophthalmology. 2006;113:398–403.

67. Jackson TL, Kwan AS, Laidlaw AH, Aylward W. Identificationof retinal breaks using subretinal trypan blue injection.Ophthalmology. 2007;114:587–90.

68. Martínez-Castillo V, Boixadera A, García-Arumí J. Pars planavitrectomy alone with diffuse illumination and vitreousdissection to manage primary retinal detachment withunseen breaks. Arch Ophthalmol. 2009;127:1297–304.

69. Lincoff H, Gieser R. Finding the retinal hole. ArchOphthalmol. 1971;85:565–9.

70. Tseng W, Cortez RT, Ramirez G, Stinnett S, Jaffe GJ.Prevalence and risk factors for proliferativevitreoretinopathy in eyes with rhegmatogenous retinaldetachment but no previous vitreoretinal surgery. Am JOphthalmol. 2004;137:1105–15.

71. Vitrectomy with silicone oil or sulfur hexafluoride gas ineyes with severe proliferative vitreoretinopathy: results of arandomized clinical trial. Silicone Study Report 1. ArchOphthalmol. 1992;110:770–9.

72. Schwartz SG, Flynn Jr HW, Lee WH, Ssemanda E, Ervin AM.Tamponade in surgery for retinal detachment associatedwith proliferative vitreoretinopathy. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2009:CD006126.

73. Scott IU, Murray TG, Flynn Jr HW, Feuer WJ, Schiffman JC,Perfluoron Study Group. Outcomes and complicationsassociated with giant retinal tear management usingperfluoro-n-octane. Ophthalmology. 2002;109:1828–33.

74. De la Rúa ER, Pastor JC, Fernández I, Sanabria MR,García-Arumí J, Martínez-Castillo V, et al. Non-complicatedretinal detachment management: variations in 4 years.Retina 1 project; report 1. Br J Ophthalmol. 2008;92:523–5.

75. Vitrectomy with silicone oil or perfluoropropane gas in eyeswith severe proliferative vitreoretinopathy: Results of arandomized clinical trial. Silicone study report 2. ArchOphthalmol 1992;110:780–92.

76. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, Paranandi L. Reoperationsand visual results after failed pneumatic retinopexy.Ophthalmology. 1990;97:786–90.

77. Poliner LS, Grand MG, Schoch LH, Olk RJ, Johnston GP, OkunE, et al. New retinal detachment after pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1987;94:315–8.


78. La Heij EC, Derhaag PF, Hendrikse F. Results of scleralbuckling operations in primary rhegmatogenous retinaldetachment. Doc Ophthalmol. 2000;100:17–25.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


MOL.
79. Schwartz SG, Kuhl DP, McPherson AR, Holz ER, Mieler WF.Twenty-year follow-up for scleral buckling. ArchOphthalmol. 2002;120:325–9.

80. Steel DH, West J, Campbell WG. A randomized controlledstudy of the use of transscleral diode laser and cryotherapyin the management of rhegmatogenous retinal detachment.Retina. 2000;20:346–57.

81. Ahmadieh H, Moradian S, Faghihi H, Parvaresh MM,Ghanbari H, Mehryar M, et al. Anatomic and visualoutcomes of scleral buckling versus primary vitrectomy inpseudophakic and aphakic retinal detachment: six-monthfollow-up results of a single operation–report no. 1.Ophthalmology. 2005;112:1421–9.

82. Levkovitch-Verbin H, Treister G, Moisseiev J. Pneumaticretinopexy as supplemental therapy for persistent retinaldetachment after scleral buckling operation. ActaOphthalmol Scand. 1998;76:353–5.

83. Wong YM, Lois N. Demarcation laser therapy in themanagement of macular-sparing persistent subretinal fluidafter scleral buckling procedures. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol. 2006;244:1039–42.

84. Goezinne F, La Heij EC, Berendschot TT, Kessels AG, Liem AT,Diederen RM, et al. Incidence of redetachment 6 monthsafter scleral buckling surgery. Acta Ophthalmol.2010;88:199–206.

85. Le Rouic JF, Bettembourg O, D’Hermies F, Azan F, Renard G,Chauvaud D. Late swelling and removal of miragel buckles:a comparison with silicone indentations. Retina.2003;23:641–6.

86. Richardson EC, Verma S, Green WT, Woon H, Chignell AH.Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinaldetachment: an analysis of failure. Eur J Ophthalmol.2000;10:160–6.

87. Lewis H, Aaberg TM, Abrams GW. Causes of failure afterinitial vitreoretinal surgery for severe proliferativevitreoretinopathy. Am J Ophthalmol. 1991;111:8–14.

88. Lewis H, Aaberg TM. Causes of failure after repeatvitreoretinal surgery for recurrent proliferativevitreoretinopathy. Am J Ophthalmol. 1991;111:15–9.

89. The Retina Society Terminology Committee. Theclassification of retinal detachment with proliferativevitreoretinopathy. Ophthalmology. 1983;90:121–5.

90. Diddie KR, Azen SP, Freeman HM, Boone DC, Aaberg TM,Lewis H, et al. Anterior proliferative vitreoretinopathy in thesilicone study. Silicone Study Report Number 10.Ophthalmology. 1996;103:1092–9.

91. McCuen BW, Azen SP, Stern W, Lai MY, Lean JS, Linton KL,et al. Vitrectomy with silicone oil or perfluoropropane gas ineyes with severe proliferative vitreoretinopathy. SiliconeStudy Report 3. Retina. 1993;13:279–84.

92. Blumenkranz MS, Azen SP, Aaberg T, Boone DC, Lewis H,Radtke N, et al. Relaxing retinotomy with silicone oil orlong-acting gas in eyes with severe proliferativevitreoretinopathy. Silicone Study Report 5. The SiliconeStudy Group. Am J Ophthalmol. 1993;116:557–64.

93. Williams R, Wong D. The influence of explants on thephysical efficiency of tamponade agents. Graefes Arch ClinExp Ophthalmol. 1999;237:870–4.

94. Joussen AM, Kirchhof B, Schrage N, Ocklenburg C, HilgersRD, HSO Study Group. Heavy silicone oil versus standardsilicone oil as vitreous tamponade in inferior PVR (HSOStudy): design issues and implications. Acta OphthalmolScand. 2007;85:623–30.

95. Charteris DG, Aylward GW, Wong D, Groenewald C, AsariaRH, Bunce C, PVR Study Group. A randomized controlled


trial of combined 5-fluorouracil and low-molecular-weightheparin in management of established proliferativevitreoretinopathy. Ophthalmology. 2004;111:2240–5.


96. Wickham L, Bunce C, Wong D, McGurn D, Charteris DG.Randomized controlled trial of combined 5-fluorouracil andlow-molecular-weight heparin in the management ofunselected rhegmatogenous retinal detachmentsundergoing primary vitrectomy. Ophthalmology.2007;114:698–704.

97. Ahmadieh H, Moradian S, Faghihi H, Parvaresh MM,Ghanbari H, Mehryar M, et al. Anatomic and visualoutcomes of scleral buckling versus primary vitrectomy inpseudophakic and aphakic retinal detachment: Six-Monthfollow-up results of a single operation–report no. 1.Ophthalmology. 2005;112:1421–9.

98. Chang YC, Hu DN, Wu WC. Effect of oral 13-cis-retinoic acidtreatment on postoperative clinical outcome of eyes withproliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol.2008;146:440–6.

99. Quiram PA, Gonzales CR, Hu W, Gupta A, Yoshizumi MO,Kreiger AE, et al. Outcomes of vitrectomy with inferiorretinectomy in patients with recurrent rhegmatogenousretinal detachments and proliferative vitreoretinopathy.Ophthalmology. 2006;113:2041–7.

100. Van Meurs JC, Mertens DA, Peperkamp E, Post J. Five-yearresults of vitrectomy and silicone oil in patients withproliferative vitreoretinopathy. Retina. 1993;13:285–9.

101. Hutton WL, Azen SP, Blumenkranz MS, Lai MY, McCuen BW,Han DP, et al. The effects of silicone oil removal. SiliconeStudy Report 6. Arch Ophthalmol. 1994;112:778–85.

102. Laidlaw DA, Karia N, Bunce C, Aylward GW, Gregor ZJ. Isprophylactic 360-degree laser retinopexy protective? Riskfactors for retinal redetachment after removal of siliconeoil. Ophthalmology. 2002;109:153–8.

103. Jonas JB, Budde WM, Knorr HL. Timing of retinalredetachment after removal of intraocular silicone oiltamponade. Am J Ophthalmol. 1999;128:628–31.

104. Lam RF, Cheung BT, Yuen CY, Wong D, Lam DS, Lai WW.Retinal redetachment after silicone oil removal inproliferative vitreoretinopathy: a prognostic factor analysis.Am J Ophthalmol. 2008;145:527–33.

105. Tufail A, Schwartz SD, Gregor ZJ. Prophylactic argon laserretinopexy prior to removal of silicone oil: apilot study. Eye(Lond). 1997;11 Pt 3:328–30.

106. Tufail A, Schwartz SD, Gregor ZJ. Prophylactic argon laserretinopexy prior to removal of silicone oil: A pilot study. Eye.1997;11:328–30.

107. Hamilton RC, Gimbel HV, Strunin L. Regional anaesthesiafor 12,000 cataract extraction and intraocular lensimplantation procedures. Can J Anaesth. 1988;35:615–23.

108. Holland PM. Postoperative subretinal neovascularmembrane at the drain site of a scleral buckle. OphthalmicSurg. 1985;16:174–7.

109. Algvere P, Hallnas K, Palmquist BM. Success andcomplications of pneumatic retinopexy. Am J Ophthalmol.1988;106:400–4.

110. Hilton GF, Tornambe PE. Pneumatic retinopexy. An analysisof intraoperative and postoperative complications. TheRetinal Detachment Study Group. Retina. 1991;11:285–94.

111. Hilton GF, Kelly NE, Salzano TC, Tornambe PE, Wells JW,Wendel RT. Pneumatic retinopexy: a collaborative report ofthe first 100 cases. Ophthalmology. 1987;94:307–14.

112. Heimann H, Kirchhof B. Primary vitrectomy inrhegmatogenous retinal detachment. 120. En: Ryan S,editor. Surgical Retina, III. Elsevier; 2008.

113. Heimann H, Bornfeld N, Friedrichs W, Helbig H, Hellner U,


Korra A, et al. Primary vitrectomy without scleral bucklingfor rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch ClinExp Ophthalmol. 1996;234:561–8.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013


OL. 20
ARCH SOC ESP OFTALM
114. Newman DK, Burton RL. Primary vitrectomy forpseudophakic and aphakic retinal detachments. Eye (Lond).1999;13:635–9.

115. Kanski JJ, Elkington AR, Davies MS. Diplopia after retinaldetachment surgery. Am J Ophthalmol. 1973;76:38–40.

116. Capo H, Guyton DL. Ipsilateral hypertropia after cataractsurgery. Ophthalmology. 1996;103:721–30.

117. Mets MB, Wendell ME, Gieser RG. Ocular deviation afterretinal detachment surgery. Am J Ophthalmol.1985;99:667–72.

118. Mallette RA, Kwon JY, Guyton DL. A technique for repairingstrabismus after scleral buckling surgery. Am J Ophthalmol.1988;106:364–5.

119. Karel I, Michalickova M. Pars plana vitrectomy in thepediatric population: indications and long-term results. EurJ Ophthalmol. 1999;9:231–7.

120. Smiddy WE, Michels RG, Gilbert HD, Green WR.Clinicopathologic study of idiopathic macular pucker inchildren and young adults. Retina. 1992;12:232–6.

121. Michels RG. Vitrectomy for macular pucker. Ophthalmology.1984;91:1384.

122. Lobes Jr LA, Grand MG. Incidence of cystoid macular edemafollowing scleral buckling procedure. Arch Ophthalmol.1980;98:1230–2.

123. Meredith TA, Reeser FH, Topping TM, Aaberg TM. Cystoidmacular edema after retinal detachment surgery.Ophthalmology. 1980;87:1090–5.

124. Wakabayashi T, Oshima Y, Fujimoto H, Murakami Y,Sakaguchi H, Kusaka S, et al. Foveal microstructure andvisual acuity after retinal detachment repair: imaginganalysis by Fourier-domain optical coherence tomography.Ophthalmology. 2009;116:519–28.

125. Brown GC. Macular hole following rhegmatogenous retinaldetachment repair. Arch Ophthalmol. 1988;106:765–6.

126. Ah Kiné D, Benson SE, Inglesby DV, Steel DH. The results ofsurgery on macular holes associated with rhegmatogenousretinal detachment. Retina. 2002;22:429–34.

127. Boscia F, Recchimurzo N, Cardascia N, Sborgia L, Furino C,Sborgia C. Macular hole following conventional repair ofbullous retinal detachment using air injection (D-ACEprocedure). Eur J Ophthalmol. 2004;14:572–4.

128. Moshfeghi AA, Salam GA, Deramo VA, Shakin EP, Ferrone PJ,Shakin JL, et al. Management of macular holes that developafter retinal detachment repair. Am J Ophthalmol.2003;136:895–9.

129. Avins LR, Krummenacher TR. Macular holes afterpneumatic retinopexy. Case reports. Arch Ophthalmol.1988;106:724–5.

130. Hejny C, Han DP. Vitrectomy for macular hole afterpneumatic retinopexy. Retina. 1997;17:356–7.

131. Benzerroug M, Genevois O, Siahmed K, Nasser Z, MuraineM, Brasseur G. Results of surgery on macular holes thatdevelop after rhegmatogenous retinal detachment. Br JOphthalmol. 2008;92:217–9.

132. Bourke RD, Simpson RN, Cooling RJ, Sparrow JR. Thestability of perfluoro-N-octane during vitreoretinalprocedures. Arch Ophthalmol. 1996;114:537–44.

133. Lesnoni G, Rossi T, Gelso A. Subfoveal liquid


perfluorocarbon. Retina. 2004;24:172–6.134. Roth DB, Sears JE, Lewis H. Removal of retained subfoveal

perfluoro-n-octane liquid. Am J Ophthalmol. 2004;138:287–9.


135. Wolfensberger TJ, Gonvers M. Optical coherencetomography in the evaluation of incomplete visual acuityrecovery after macula-off retinal detachments. Graefes ArchClin Exp Ophthalmol. 2002;240:85–9.

136. Hagimura N, Iida T, Suto K, Kishi S. Persistent foveal retinaldetachment after successful rhegmatogenous retinaldetachment surgery. Am J Ophthalmol. 2002;133:516–20.

137. Martínez-Castillo V, Espax AB, García-Arumí J, CorcósteguiB. Rate of foveal reattachment. Ophthalmology.2005;112:947, author reply 947–48.

138. Parver Jr LM. Eye trauma: the neglected disorder. ArchOphthalmol. 1986;104:1452.

139. Matthews GP, Das A, Brown S. Visual outcome and ocularsurvival in patients with retinal detachments secondary toopen or closed globe injuries. Ophthalmic Surg Lasers.1998;29:48–54.

140. Delori F, Pomerantzeff O, Cox MS. Deformation of the globeunder high speedy impact: its relation to contusion injuries.Invest Ophthalmol. 1969;8:290–301.

141. Cox MS. Retinal breaks caused by blunt nonperforatingtrauma at the point of impact. Trans Am Ophthalmol Soc.1980;78:414.

142. Cox MS, Schepens CL, Freeman HM. Retinal detachmentdue to ocular contusion. Arch Ophthalmol. 1966;76:678–85.

143. Hollander DA, Irvine AR, Poothullil AM, Bhisitkul RB.Distinguishing features of nontraumatic and traumaticretinal dialyses. Retina. 2004;24:669–75.

144. Corcóstegui B, Adán A, García-Arumí J, Mateo C, Nieto I.Cirugía vitreorretiniana. Indicaciones y técnicas. Madrid:Tecnimedia Editorial; 1999.

145. Ross WH. Traumatic retinal dyalisis. Arch Ophthalmol.1981;99:1371–9.

146. Chang S, Lincoff H, Zimmermann NJ, Fuchs W. Giant retinaltears. Surgical techniques and results using perfluorocarbonliquids. Arch Ophthalmol. 1989;107:761–6.

147. Cleary PE, Minckler DS, Ryan SJ. Ultrastructure of tractionretinal detachment in rhesus monkey eyes after a posteriorpenetration ocular injury. Am J Ophthalmol. 1980;90:829–45.

148. De Bustros S, Michels RG, Glaser BM. Evolving concepts inthe management of posterior segment penetrating ocularinjuries. Retina. 1990;10 Suppl 1:S72–5.

149. Fuller DG, Hutton WL. Early vitrectomy in the severelytraumatized eye. Am J Ophthalmol. 1982;94:563–5.

150. De Juan Jr E, Sternberg Jr P, Michels RG. Timing of vitrectomyafter penetrating ocular injuries. Ophthalmology.1984;91:1072–4.

151. Eckardt G. A new temporary keratoprosthesis for pars planavitrectomy. Retina. 1987;7:34–7.

152. Weichel ED, Colyer MH, Ludlow SE, Bower KS, Eiseman AS.Combat ocular trauma visual outcomes during operationsiraqi and enduring freedom. Ophthalmology.2008;115:2235–45.

153. Chang S, Reppucci V, Zimmerman N.J., Heinemann MH,Coleman DJ. Perfluorocarbon liquids in the management oftraumatic retinal detachments. Ophthalmology.1989;96:785–92.


154. Topping TM, Abrams GW, Machemer R. Experimentaldouble-perforating injury of the posterior segment in rabbiteyes: the natural history of intraocular proliferation. ArchOphthalmol. 1979;97:735–42.

dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.10.013

Documents

Desprendimiento de Retina 3