1

:گزارش نهائي طرح

طراحي و راه اندازي نظام حاكميت باليني در بيمارستانهاي نمونه دانشگاه علوم پزشكي طراحي و راه اندازي نظام حاكميت باليني در بيمارستانهاي نمونه دانشگاه علوم پزشكي طراحي و راه اندازي نظام حاكميت باليني در بيمارستانهاي نمونه دانشگاه علوم پزشكي طراحي و راه اندازي نظام حاكميت باليني در بيمارستانهاي نمونه دانشگاه علوم پزشكي

1385138513851385 ----تهرانتهرانتهرانتهران

DDeessiiggnniinngg aanndd iimmpplleemmeennttiinngg cclliinniiccaall

ggoovveerrnnaannccee iinn ppiilloott hhoossppiittaallss -- 22000066

:نويسنده و پژوهشگر مسئول

دكتر مجتبي صداقت،متخصص پزشكي اجتماعي، استاديار گروه پزشكي اجتماعي، دانشگاه علوم دكتر مجتبي صداقت،متخصص پزشكي اجتماعي، استاديار گروه پزشكي اجتماعي، دانشگاه علوم دكتر مجتبي صداقت،متخصص پزشكي اجتماعي، استاديار گروه پزشكي اجتماعي، دانشگاه علوم دكتر مجتبي صداقت،متخصص پزشكي اجتماعي، استاديار گروه پزشكي اجتماعي، دانشگاه علوم

پزشكي تهرانپزشكي تهرانپزشكي تهرانپزشكي تهران

:همكاران اصلي پژوهش

دكتر عليرضا جديان، دكتر مهدي تهراني دوست، خانم ليال صيادي، خانم سلطاني،دكتر عليرضا جديان، دكتر مهدي تهراني دوست، خانم ليال صيادي، خانم سلطاني،دكتر عليرضا جديان، دكتر مهدي تهراني دوست، خانم ليال صيادي، خانم سلطاني،دكتر عليرضا جديان، دكتر مهدي تهراني دوست، خانم ليال صيادي، خانم سلطاني،

آقاي فرامرزي آقاي فرامرزي آقاي فرامرزي آقاي فرامرزي

|

2

Executive Summary:...............................................................................................................٦

Recommendations:..................................................................................................................٨

٩...................................................................................................................................:خالصه اجرايي

١٢.........................................................................................................................................:توصيه ها

١٤.............................................................................................................................................:مقدمه

١٦....................................................................................................................بررسي متون: فصل اول

١٧.................................................................................................................:تاريخچه حاكميت باليني

١٨.............................................................................................................:ساير مدلهاي تضمين كيفيت

٢٠...................................................................:(Total Quality Management)مديريت كيفيت جامع

٢١........................................... : : : :Business Process Re-engineering (BPR) بازمهندسي فرآيند شغلي

٢١.......................................................................................................:ديدگاه سازمان جهاني بهداشت

٢٢......................................................................................::::Clinical Governance مطالعات مرتبط با

٢٣............................................................................................................:حاكميت باليني در انگلستان

٢٥.......................................................................................................................الينياتفاقات ناگوار ب

٢٦..............................................................):16(ساختارهاي حامي يا مجري حاكميت باليني در انگلستان

٢٦......................::::NICE (National Institute for Clinical Excellence) ييييمؤسسه ملي تعالي بالينمؤسسه ملي تعالي بالينمؤسسه ملي تعالي بالينمؤسسه ملي تعالي بالين) ) ) ) 1111((((

٢٦...........................::::(Clinical Governance Support Team)گروه حمايت كننده از حاكميت باليني گروه حمايت كننده از حاكميت باليني گروه حمايت كننده از حاكميت باليني گروه حمايت كننده از حاكميت باليني ) ) ) ) 2222((((

3

٢٧........................................................................................مميزي و بازرسي از سالمتمميزي و بازرسي از سالمتمميزي و بازرسي از سالمتمميزي و بازرسي از سالمتكميسيو ن كميسيو ن كميسيو ن كميسيو ن ) ) ) ) 3333((((

٢٧...........................::::(National Clinical Assessment Authoring)كارشناسي ارزيابي باليني ملي كارشناسي ارزيابي باليني ملي كارشناسي ارزيابي باليني ملي كارشناسي ارزيابي باليني ملي ) ) ) ) 4444((((

٢٩.................................................................................................................:ينيحوزه هاي حاكميت بال

٢٩................................. : : : :Practicing Safely (Risk Management) )مديريت خطر( كاركرد ايمن -1

٣١............................................................................................::::(Clinical Audit) مميزي باليني-2

٣٢.....................................................................::::(Significant Event Audit) مميزي حوادث مهم - 3

٣٢..........................................................::::(Evidence – based Practice) عملكرد بر مبناي شواهد -4

٣٣...............................................................................::::(Consulting Skills) مهارت هاي مشاوره -5

٣٣.........................................................::::(Learning from Complaints) درس گرفتن از شكايات- 6

٣٤.............................::::(Involving Patients and Carers) به حساب آوردن بيماران و مراقبين آنها - 7

٣٥..................................................: برقراري ارتباط مؤثر با تيم هاي ارتقاء كيفيت در ساير بيمارستانها-8

٣٥...........................................................................: ارتقاء حرفه اي اعضاي تيم ارائه دهنده خدمت-9

٣٥..................................................::::(External awards)جوايز بيرون از مركز : ارزيابي بيمارستان- 10

٣٦.........................................................................:سابقه فعاليتهاي كنترل كيفيت خدمات باليني در ايران

4

٣٨.....................................................................................................................روش مطالعه :فصل دوم

٣٩...........................................................................................................::::(Background) پيش زمينه

٤١............................................................................................................::::(Method) روش انجام كار

٤٤................................................. مطالعهروش جمع آوري اطالعات و ارزيابي وضعيت قبل و بعد از انجام

٤٥...........................................................................................................روش تجزيه و تحليل اطالعات

٤٦...............................................................................................................گزارش بيمارستان شريعتي

٤٦........................................................................................................::::مشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهان) ) ) ) 1111

٤٩............................................................................................................................::::مديريت خطرمديريت خطرمديريت خطرمديريت خطر) ) ) ) 2222

٥٣........................................................................................................................اثر بخشي بالينياثر بخشي بالينياثر بخشي بالينياثر بخشي باليني) ) ) ) 3333

٥٣.....................................................................................................................::::نظام مديريت پرسنلينظام مديريت پرسنلينظام مديريت پرسنلينظام مديريت پرسنلي) ) ) ) 5555

٥٦.................................................................................................................::::نظام استفاده از اطالعاتنظام استفاده از اطالعاتنظام استفاده از اطالعاتنظام استفاده از اطالعات) ) ) ) 7777

٥٨.....................................................................................................................گزارش بيمارستان روزبه

٥٨.............................................................................................................مشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهان) ) ) ) 1111

٥٩................................................................................................................................::::مديريت خطرمديريت خطرمديريت خطرمديريت خطر) ) ) ) 2222

٦٢.................................................................................................................................مميزي بالينيمميزي بالينيمميزي بالينيمميزي باليني) ) ) ) 3333

٦٣..................................................................................................................سنجش اثربخشي بالينيسنجش اثربخشي بالينيسنجش اثربخشي بالينيسنجش اثربخشي باليني) ) ) ) 4444

٦٣.............................................................................................................................مديريت پرسنليمديريت پرسنليمديريت پرسنليمديريت پرسنلي) ) ) ) 5555

5

٦٤..............................................................................................................................آموزش پرسنلآموزش پرسنلآموزش پرسنلآموزش پرسنل) ) ) ) 6666

٦٤.........................................................................................................................استفاده از اطالعاتاستفاده از اطالعاتاستفاده از اطالعاتاستفاده از اطالعات) ) ) ) 7777

٦٦..............................................................................................................................................:بحث

٧٣........................................................................................................................................:قدرداني

REFERENCESREFERENCESREFERENCESREFERENCES...............................................................................................................................٧٤

٧٨............................................Clinical governanceراهبري باليني جزوة آموزشي راه اندازي :Aضميمه

٩٥...........................................................................................:CGم اعطاي نمره به اجزاء نظا : Bضميمه

٩٧........................................................................................سواالت فرم رضايت سنجي بيماران: Cضميمه

٩٩......................................................................نمودار جريان راه اندازي نظام حاكميت باليني :D مهيضم

١٠٠..............................................................................اسامي مشاركت كنندگان در اجراي طرح: E مهيضم

6

Executive Summary:

The aim of clinical governance is to secure better quality care from the

large amount of resources spent on healthcare services and, through

improved accountability, to give patients and the general public greater

confidence in health services delivery.

Health authorities (through Health Sector Reform Project in Islamic

Republic of Iran) drew attention to the fact that quality did not seem to be

as high on the agenda of the Ministry of Health as financial and workload

targets and that approaches to quality were very fragmented and lacked

coordination; and pointed out that the management view of quality was

very different from the medical view. They called for a study of change

and proposed the concept of clinical governance.

The key principles of clinical governance are: a coherent approach to

quality improvement, clear lines of accountability for clinical quality

systems and effective processes for identifying and managing risk and

addressing poor performance. It involves putting in place the

information, methods and systems to ensure good quality so that

problems are identified early, analyzed and action taken to avoid any

further repetition.

A change in the culture is the centerpiece of clinical governance in

hospital organizations, it should encourage openness and participation,

through an environment in which education and research are properly

valued, people learn from failures and blame is the exception rather than

the rule, and good practice and new approaches are freely shared and

willingly received.

This project was supposed to determine initiatives, characteristics of a

system and essential contextual changes through which clinical

governance could be ensured.

7

As the first step, we examined the situation of clinical governance

through several focus group discussions in two pilot governmental

university hospitals (Shariati and Rozbeh).

Patient and carer involvement, risk management, clinical audit, clinical

effectiveness, professional development, professional management and

use of information were the selected areas of the concept to be checked

as the primary assessment.

A 4 point scale was used to score each hospital in the selected field before

and after the designed intervention. Presence of defined strategy, plan,

activity and the clear next step was assigned as score 4, and lack of all as

1.The subsequent steps were to develop a team in each hospital, choosing

the priority to act on, clarifying the strategy and plan, defining the

processes, providing resources and ensuring the sustainability of them,

accordingly.

The study revealed that improvement has occurred in patient involvement

and risk management in both hospitals and these positive changes maybe

related to contextual preparedness due to related activity in these issues.

Use of information and clinical audit were the other aspects of clinical

governance that were selected; however there were not any measurable

changes, the finding which maybe due to poor experts attitudes' and

feelings' toward the purpose and nature of the activities.

Although systems are established and working now, sustainability is a

matter of great concern and could not be overlooked. Inherent

characteristics of governmental hospitals, i.e. ownership (transfer /

disposal of assets, legal issues), management (lack of board, inability to

access to a range of appropriate finance, employment regimen),

regulation and accountability are the issues which could have

tremendous effects on the durability of clinical governance system.

8

Recommendations:

The health authorities should:

1- Fundamentally revise the hospital organizations from ownership,

managerial, financial and regulatory aspects. A pilot study to exam the

development of a step by step reform is strongly recommended.

2- Arrange the initiative of development of clinical governance teams at

national and provincial level. The main tasks of these teams should be

promotion of concept (exploring more effective ways of disseminating

good practice), planning for educational activities and providing

consultation for various aspects of devising and implementation of

clinical governance in hospitals.

3- Setting the good practice guidelines through a specially designed

organization which the main target would be clinical excellence.

4- Decentralization at hospital level. As a component of predefined

hospital reform, transferring authority and responsibility, thereafter, at

ward level, could be an appropriate strategy to develop a working system

which the main characteristic is accountability.

5- Developing medical directorates in each hospital who the main tasks

would be ensuring the best practice in their hospitals. These medical

managers should have enough authority and resources to promote the

whole organization toward improving the quality of care.

6- Although clinical governance is mainly a matter of culture, devising

organizations to control, analyze and discusses clinical effectiveness and

audit results, frankly and regularly will undoubtedly put an extra force

the best direction of medical professionals activities.

7- Consider providing awards to hospitals on the theme "doing things

better".

9

: خالصه اجرايي

هدف از حاكميت باليني كسب اطمينان از ارائه خدمات باليني با بهترين كيفيت ممكن، بازاي منابع

اين هدف از طريق بهبود ميزان . عظيمي است كه هر ساله در نظام ارائه خدمات صرف مي گردد

. صورت مي گيردپاسخگويي و در جهت كسب اطمينان بيماران و عموم مردم نسبت به ارائه خدمات

به اين (health sector reformدر پروژه اطالح ساختار بخش سالمت (مسئولين سالمت در كشور

واقعيت توجه كرده اند كه ميزان اهميتي كه در سطح تعصميم گيري هاي به كيفيت ارائه خدمت داده

يار پراكنده، و فاقد مي شود به اندازه حجم و اهداف مالي در سيستم نيستو و رويكرد به كيفيت بس

ديدگاه ميديريت نسبت به كيفيت، تفات عمده اي با ديدگاه باليني نسبت . هماهنگي هاي الزم يم باشد

لذا انجام مطالعه اي براي ايجاد تغيير از طريق مفهوم و رويكرد حاكميت باليني . به آن دارد

(clinical governance)ني عبارتند ازاصول اساسي حاكميت بالي. درخواست گرديد :

رويكرد جامع به ارتقاء كيفيت، خطوط روشن پاسخگويي در نظام هاي كنترل كيفيت خدمات، و

. فرآيندهاي تأثيرگذار در شناسايي و مديريت زودهنگام خطر و رديابي كارآمدي ضعيف

ونه اي اين مفهوم دربرگيرنده استفاده بجا از اطالعات، روشها و سيستم ها در ارتقاء كيفيت به گ

است كه بروز مشكالت سريعا شناسايي و تجزيه و تحليل گردند و اقدام مناسب در جهت پيشگيري

. از وقوع مجدد آن اتخاذ گردد

. تغيير در فرهنگ به عنوان جز اصلي حاكميت باليني در سازمان هاي بيمارستاني شمرده مي شود

در آن به آموزش و پژوهش بها داده مي در اين تغيير شفافيت و مشاركت از طريق ايجاد محيطي كه

شود، پرسنل از خطاهاي خود درس مي آموزند، سرزنش و بازجوئي به جاي يك قانون، استثناء

10

محسوب مي گردد، عملكردهاي خوب و رويكردهاي جديد آزادانه به اشتراك گذاشته مي شود و با

. روي خوش مورد پذيرش قرار مي گيرد، ايجاد مي گردد

ژه تعيين مقدمات، ملزومات و خصوصيات چنين سيستمي بهمراه تغييرات ضروري زمينه هدف پرو

. اي آن بوده است كه از طريق آن حاكميت باليني تضمين گردد

در قدم اول، وضعيت موجود اين مفهوم از طريق انجام بحث هاي گروهي متمركر با ارائه دهندگان

در اين بررسي . انجام گرفت) شريعتي و روزبه(خدمت و مديران در دو بيسمارستان دانشگاهي

اوليه، حوزه هاي مشاركت بيماران و همراهان، مديريت خطر، مميزي باليني، اثربخشي باليني، ارتقاء

پرسنيلي، مديريت پرسنلي و استفاده از اطالاعات از جنبه هاي مختلف حاكميت باليني مورد سنجش

. قرار گرفت

در هر 4 نمره اي قبل و بعد از مداخله صورت گرفت كه در آن نمره 4 سنجش ها از طريق يك مقياس

و در ) و ترجيحا تدوين شده(حوزه به واحدي داده مي شد كه در آن راهبرد، برنامه و فعاليت روشن

فقدان هر يك . حال اجرا وجود داشته باشد و همچنين گام بعدي در آن تعيين و تدوين شده باشد

1تغيير در هر حوزه به ميزان . محسوب شد1د تمام موارد فوق الذكر نمره موجب كسر نمره و نبو

. نمره با اهميت تلقي گرديد

انتخاب تيم مناسب، گزينش اولويت هاي برجسته براي مداخله، شفاف : گامهاي بعدي عبارت بودند از

. ري آنها بودندسازي راهبرد و برنامه، تعيين فرآيندها، تأمين منابع و حصول اطمينان از پايدا

مطالعه نشان داد كه تغييرات با اهميتي در حوزه هاي مشاركت بيماران و استفاده از اطالعات در هر

علت اين را مي توان به فراهم بودن زمينه پذيرش مداخالت به دليل . روي داده استدو بيمارستان

. قبلي در هر دو مركز دانستانجام فعاليتهاي كم و بيش مشابه، ولي پراكنده و سازمان دهي نشده

11

مداخالت در دو حوزه مديريت خطر و مميزي باليني تأثير قابل توجهي را ايجاد نكرد كه علت آن را

شايد بتوان به نگرش ضعيف پرسنل و متخصصين نسبت به ماهيت و اهداف اين فعاليت هاي پايش

. و ارزشيابي دانست

مل كردن مي باشد، گروه پژوهش نگراني عمده اي را از با انيكه سيستم راه اندازي شده در حال ع

خصوصيت ذاتي بيمارستانيهاي دولتي . پايداري نظام ايجاد شده ابراز مي دارد كه قابل غفلت نست

نظير مالكيت

فقدان هيئت امنا، عدم دسترسي به طيفي (، مديتريت )جابجايي و انتقال دارائي هاي و مسائل قانوني(

، قانون گذاري و مسئوليت پذيري از )ي مناسب و نظام بكارگيري منابع پرسنلياز عملكردهاي مال

مسائلي هستند كه به عنوان منوانعي جدي در عملكرد مناسب و پايدراي نظام حاكميت باليني شمرده

. مي شوند

12

: توصيه ها

بطور اخص با توجه به دو شاخص اصلي عملكرد دولتها، بطور اعم و سازمانهاي اجتماعي،

: يعني عدالت و كارآمدي و با توجه از نتايج حاصل از طرح موارد ذيل پيشنهاد مي گردد

با هدف تربيت پرسنل نيروي انساني با انگيزش و CGنظير گروه : ايجاد ساختارهاي حمايتگر -1

برنامه ريزي و اجراي فعاليت هاي ترويجي توسط اين گروه نقش . ترويج تفكر و ارائه مشاوره

. عيين كننده اي در ايجاد تغيير فرهنگي الزم خواهد داشتت

به نظر مي : بازنگري اساسي در نظام مالكيت، مديريت، گردش مالي و پاسخگويي بيمارستانها -2

رسد اين امر پيش نياز اساسي هر نوع تغيير پايدار در نگرش افراد ارائه دهنده خدمت و

الزم بذكر . شمرده مي شودclinical governmentحاكميت فرهنگي است كه ستون خيمه

است در حين انجام مطالعه شواهدي از فعاليت هاي انفرادي و سازماني دهي نشده در

طراحي و ) 46 و 45(با توجه به شواهد بدست آمده . كشورمان در اين خصوص بدست آمد

(step by step hospital reform)انجام پايلوت پروژه گام به گام اصالحات بيمارستاني

اين امر مي تواند منجر به ايجاد الگويي مناسب براي ساير بيمارستانها و . پيشنهاد مي گردد

. سازمانهاي مشابه جهت ايجاد تعيير گردد

مي باشد، از طريق اعطاي اختيار و سپس طلب ) 2(تمركز زدايي، كه نتيجه رفرم مذكور در بند -3

حد تخصصي در بيمارستانها مي تواند كمك پاسخگويي به بخش ها به عنوان كوچكترين وا

بدين ترتيب مي توان افراد مسئول در . شاياني به استقرار اين نظام در بيمارستانها باشد

را clinical governmentبيمارستان را مشخصا تعريف و در هر بيمارستان تركيب كميته

13

توجه به پارامترهاي طراحي نظام گزارش دهي و بازخورد در هر بيمارستان با. مشخص كرد

. مختلف و روشن و بشكل بومي امكان پذيري خواهد بود

به نظر مي رسد با توجه به تعدد عملكردهاي مديريتي در يك بيمارستان، وجود يك معاونت -4

باليني كه هدف آن تضمين عملكرد باليني صحيح و با كيفيت در تمام بيمارستان باشد، قابل

ري و ضرورت قطعي اين توصيه نياز به بررسي و كنكاش گرچه امكانپذي. توجيه باشد

. بيشتري دارد

با اينكه حاكميت باليني به صورت ويژهي اي يك مقوله فرهنگي است، با اين وجود ايجاد -5

سازمانهايي كه وظيفه كنترل، تجزيه و تحليل و بحث در خصوص اثربخشي و مميزي باليني را

بدون شك تأثير چشمگيري در جهت دهي مناسب بشكلي باز و منظم بهده داشته باشند،

. خدمات حرفه اي باليني خواهد داشت

ايجاد نظام تشويقي و اعطاي جوايز كيفيت به نوبه خود در ترويج تفكر كيفيت نقش سازنده اي -6

. خواهد داشت

14

: مقدمه

ا بشكل عام و نظام امروزه در كشورهاي توسعه يافته و بسياري از كشورهاي در حال توسعه دولته

هاي بهداشتي بشكل خاص در گير ايجاد و توسعه مؤسسات، ساز و كارها و فرآيندهايي هستند كه

با اين حال در اكثر مواقع ). 4 – 1(وظيفه آنها اطمينان از ارتقا كيفيت مراقتبهاي سالمتي مي باشد

به . مي افتد فاصله وجود داردبين آنچه در سياستها بيان مي شود و آنچه در عمل در مراكز اتفاق

ملي براي ارتقا كيفيت خدمات سالمتي چندان دشوار نباشد، با نظر مي رسد طراحي يك استراتژي

. درآوردن اين استراتژي و عملياتي كردن آن امري بسيار چالش برانگيز خواهد بوداين حال به اجرا

شوار است ولي بطور كلي مي توان آن را با اينكه ارائه تعريفي از كيفيت در خدمات سالمتي كاري د

و ) 5(تعريف كرد » انجام كار مناسب، براي فرد مناسبي، در زمان مناسب و به عنوان اولين اقدام«

سيستمي كه از طريق « به نوبه خود عبارت خواهد بود از (clinical governance)حاكميت باليني

مداوم خدمات و تضمين رعايت باالترين آن سازمانهاي ملي مراقبت از سالمت مسئول ارتقا

استانداردها از طريق ايجاد محيطي مي باشند كه در آن گل تعالي مراقتبهاي باليني امكان شكوفائي

انگيزشي جديد براي كسب اطمينان از رعايت و بهبود « به عبارت ديگر). 6(» داشته باشد

از قبيل مشاركت دادن بيماران و مراقبين و شامل اقداماتي » استانداردهاي باليني در سطوح محيطي

آنها، پيشگيري از خطر، مميزي باليني، سنجش اثربخشي باليني و توجه به نيازهاي آموزشي ارائه

روشهاي مناسب، . خدمت توسط پرسنل و ارتقاي شغلي آنها و استفاده صحيح از اطالعات مي باشد

ط مسئول ارتقاي مستمر كيفيت خدمات سريعا شناسائي و منتشر گردند و سيستم هايي در محي

گزارش سازمان بهداشت جهاني در خصوص كيفيت خدمات، چهار حوزه را براي كيفيت ). 7(گردند

): 8(خدمات مشخص ساخته است

15

اثربخشي منابع مورد استفاده در ارائه خدمت -1

. مديريت خطر؛ بمعني آنچه حاصل از ارائه خدمت مي باشد -2

رضايت بيماران -3

ملكرد حرفه اي نقد ع -4

حاكميت باليني نيازمند تغييرات سازماني و محيطي گسترده توأم با رهبري باليني و فرهنگي حمايتگر

نظام خود ارزيابي پرسنل شاغل در امر سلمت نقش محوري در بهبود كارآمدي ايفا مي . مي باشد

ا كيفيت بايد به كار رويكردهاي جديد براي كاربردي كردن بهترين شواهد موجود براي ارتق. كند

ما نه تنها نياز به درس گرفتن از نارسائيها و شكستها داريم، بلكه بايد با ارائه الگوهاي . گرفته شود

Haslock). 9(مناسب برآيند كميت و كيفيت خدمات را از نزول و ثبات به سمت صعود سوق دهيم

اساس بررسي و نقد نظام مند نقاط پيشنهاد كرده است معرفي حاكميت باليني در سيتم ها بايد بر

. قوت و ضعف با هدف كاربرد نتايج آن در عملكرد روزمره و ساختارهاي ارائه خدمت صورت گيرد

در اين سيستم بجاي اينكه صرفا به ايجاد ساز و كارها دست بزنيم، هر فرد بايد در جوي مثبت و

). 11 و 10(روزمره خود گردد توانمندساز متقاضي و داراي دانش و توانائي ارتقا عملكرد

16

فصل اول

مروري بر متون

17

: تاريخچه حاكميت باليني

در دنياي صنعت و از زمان وقوع مشكالت عمده و (governance)استفاده از كلمه حاكميت

كه توأم با از دست رفتن مقادير عظيمي از سرمايه 1980 و 1970بزرگ در اين بخش در سالهاي

سيستمي است كه ) Corporate governance) 12. اري هاي صورت گرفته بود، متداول گرديدگذ

در گزارش Corporate governanceاصول . شركتها از طريق آن اداره و كنترل مي شوند

Cadbury و Greenbury كه استانداردهاي هيئت مديره شركتها را توصيف كرده اند آورده شده

نقش سهام داران، تعيين مديران و . مسئول حاكميت شركت خود مي باشندهيئت مديره). 13(است

مسئوليت هيئت . مميزها و حصول اطمينان و رضايت از وجود ترتيباتي براي حاكميت مي باشد

مديره تعيين اهداف استراتژيك براي شركت و فراهم آوردن رهبري مناسب براي دستيابي به آنها

عملكرد . فه نظارت بر عملكرد و ارائه گزارش به سهامداران را دارندهيئت مديره همچنين وظي. است

آنان بايد بر مبناي قوانين و دستورالعملها و همچنين تعهدات به صاحبان سهام مانند آنچه در

. برگزاري مجامع عمومي شركتها روي مي دهد، مي باشد

1660سال (ر طوالني تر از اين استفاده از چنين واژه اي در بيمارستانها شايد سابقه اي بسيا

داشته باشد و با مداقه در تاريخ به سوابقي از اقداماتي كه جز حاكميت باليني نام ) 11) (ميالدي

واژه . سال پيش از ميالد مي توان يافت400ديگري بر ان نمي توان گذاشت را در زمان بقراط در

افت واژه كنترل هاي اطمينان بخش ديگري كه در اين ارتباط و باز در بخش صنعت مي توان ي

(controls assurance)از آنجا كه هيچ مديري نمي تواند بر تمامي جنبه هاي عملكرد . است

سازمانش نظارت مستقيم داشته باشد، ادغام نظارت به صورت تعريف استانداردهاي عملكرد و

كه گردانندگان ندازه گيري آنها فرآيندها و جاري ساختن آن در تمام سيستم و ايجاد راه هايي براي ا

18

و صاحبان شركتها را از انجام فعاليتها در جهت اهداف سازمان مطمئن سازد، خطرات بموقع شناخته

شوند و كاري براي پيشگيري يا كاهش عوارض آنها شناخته شود، راهبرد بكار گرفته شده در بخش

گ و آنهايي كه تمركز زدايي تا حدود اين مفهوم بويژه در سازمانهاي بسيار بزر. صنعت بوده است

با توجه به اين امر و عليرغم اينكه دولتها تا حد . زيادي در آنها صورت گرفته است كاربرد دارد

زيادي سعي در كنترل مركزي آنها دارند، شايد بتوان نظام هاي بهداشتي را واجد هر دو خصوصيت

تا حدود زيادي براي پرسنل Controls assurance و Corporate governance، زبان )13(دانست

آنها خورد در حال كار در يك سازمان نمي پندارند و عموما چنين تصور مي . سالمت ناآشناست

نابع را بيرحمانه مكنند كه سازمان براي پاسخگويي به نيازهاي حرفه اي آنان ايجاد شده و كمبود در

. مورد نقد قرار مي دهند

: يفيتساير مدلهاي تضمين ك

متون سالمت سرشار از مطالب با اين عنوان علي الخصوص از كشورهاي آمريكاي شمالي

به حق به عنوان پيشتاز اين عرصه مدل خود در ارزيابي ابعاد كيفيت را با Donobedian. است

). 14(تقسيم بندي آن به اجزا ساختار، فرايند و نتيجه ارائه كرده است

به عنوان مثال مميزي . ي اين امر توسط اين كار پوشش داده نشداما بهرحال همه جنبه ها

در اوايل Ernest Codmanمنظم و سيستماتيك براي اولين بار در آمريكا و توسط يك جراح بنام

وي احتمال ارتباط نتايج اعمال جراحي با فرآيند انجام آن توسط تيم . قرن بيستم صورت گرفت

او پيشنهاد ايجاد يك مؤسسه مستقل بعنوان سامان گر امر حصول . مراقبت از سالمت را مطرح كرد

.John G باعث شد كه 1912تولد اين ايده در سال . اطمينان از رعايت استانداردها را مطرح كرد

19

Bowmanوي با . بيمارستان مورد ارزيابي قرار گرفتند2700. براي انجام اين كار مأمور گردد

ارزيابي فرآيندهاي تشخيص، درمان و نتايج حاصل از آنها اقدام به استفاده از معيارهاي عيني در

89 تخت تنها 100 بيمارستان با بيش از 692از . اما نتايج حيرت آور بود. انجام اين كار كرد

اين نتايج بحدي شوك آور بود كه كميته . بيمارستان توانستند حداقل استانداردها را كسب كنند

در هتلي در 1919ندن كليه مدارك و داده هاي اين مطالعه را در سال سفارش دهنده دستور سوزا

). 13(نيويورك صادر كرد

Maxwell بعد براي كيفيت در مراقبت هاي سالمت درنظر گرفت6 مدلي را با درنظر گرفتن

)15( :

آيا خدمت براي مردمي كه براي آنها درنظر گرفته شده است در دسترس است؟ : دسترسي ))))1111((((

. هم در بعد فاصله و هم در بعد زمان درنظر گرفته مي شوداين امر

آيا خدمت يا فرآيند انجام آن متناسب با آن چيزي است كه مردم به آن نياز : تناسب با نياز ))))2222((((

دارند؟

آيا خدمت فايده يا نتيجه درنظر گرفته شده براي آن را بدست مي دهد؟ : اثربخشي ))))3333((((

اي مختلف با عدالت ارائه مي گردد؟ آيا خدمت براي بيماران و گروهه: عدالت ))))4444((((

آيا شرايطي كه خدمت در آن ارائه مي شود، ترتيبات الزم براي: پذيرش اجتماعي ))))5555((((

رعايت حريم خصوصي افراد، سطح برقراري ارتباط با بيمار، خانواده و مراقبين از آنها،

. رضايت بخش است

رند؟ آيا منابع بدون اتالف مورد استفاده قرار مي گي: كارآمدي ))))6666((((

20

اين بعد پاسخ به اين سؤال است كه آيا . افراد ديگري بعد ايمني خدمت را هم افزوده اند

بي براي خود ارائه دهندگان درنظر گرفته ياقدامات الزم براي به حداقل رساندن احتمال آس

رعايت احترام، دادن حق انتخاب، در . شايد بتوان ابعاد ديگري را هم افزود. شده است

. )16 (ن اطالعات كافي از اين گروه مي باشنددسترس بود

: (Total Quality Management)مديريت كيفيت جامع

Continuous Quality يا CQIكه از آن گاها به ( (TQM)مديريت كيفيت جامع

Improvementناظر بر نوعي از مديريت است كه در آن فعاليت هاي بهبود مستمر ) هم ياد مي شود

يك TQM. سازمان دهي شده و توسط آحاد پرسنل در يك سازمان صورت مي گيردكيفيت بشكلي

فلسفه مديريتي و يك استراتژي شغلي كه از كار استراتژيست هاي ژاپني و آمريكايي مثل

Demmingنشأت گرفته است .

: )16 ( اصلي كلي در اين قلسفه مورد توجه قرار گرفته است4

مشتري مداري ) 1(

آيندي نگرش فر) 2(

انگيزش مثبت نيروي انساني ) 3(

تجزيه و تحليل آماري ) 4(

بر فرآيند انجام كار، بجاي كارگر است و هدف ارتقاء مستمر و بي وقفه كيفيت است TQMتمركز

). هر روز بهتر از ديروز(

21

: : : : Business Process Re-engineering (BPR) بازمهندسي فرآيند شغلي

شغلي تكنيكي است كه براي ايجاد تغييرات در سازمانها در اوايل دهه بازمهندسي فرآيند

: )16 ( ايجاد شد، مفاهيم اصلي در اين رويكرد عبارتند از1990

سازمان بايد حول محور فرآيندهاي كليدي و نه عملكردهاي تخصصي سازماندهي )١(

. شود

ود مديريتي كار متخصصين بسيار ويژه بايد با كارگران چند پيشه كه در تيم هاي خ )٢(

. مي كنند جايگزين شوند

شامل تغيير كلي در عملكردهاي جاري TQM ،BPRبه عكس تكنيك افزايش )٣(

. بازانديشي راديكال و ريشه اي است

. جهت اين بازانديشي ريشه اي بدون شك از مديريت باال به سمت پائين مي باشد )٤(

: ديدگاه سازمان جهاني بهداشت

هدفي را (WHO) سازمان بهداشت جهاني 1985در سال . هاني استتوجه به كيفيت امري ج

تمام اعضا بايد مكانيسم هاي مؤثري را براي حصول اطمينان از 1990تا سال «تعيين كرد كه در آن

گانه 4اين سازمان ابعاد ). 16(كيفيت خدمات دريافتي توسط بيماران در نظام هاي سالمت ايجاد كنند

: اين ابعاد عبارتند از). 8(مت تعريف كرد اي را براي كيفيت خد

كيفيت تكنيكي : كاركرد حرفه اي )١(

اثربخشي اقتصادي : استفاده از منابع )٢(

شناسايي و اجتناب از آسيب، خطر يا بيماري كه ممكن است انجام : مديريت خطر )٣(

. خدمت بهمراه داشته ابشد

22

رضايت بيماران )٤(

: : : : Clinical Governance مطالعات مرتبط با

1997اين استراتژي مدت كوتاهي پس از انتخاب حزب كارگر در سال در ابالغ رسمي

معرفي گرديد 1989 پس از اصالحات در آن در سال NHSانگلستان كه بعنوان اصالحات جديد در

. ، منجر به انجام مطالعات مختلف در حوزه هاي مختلف مرتبط با آن گرديد)13(

مورد سؤال واقع شده است clinical governanceرگذاري در تعدادي از مقاالت اصل تأثي

ايرادات مفهومي به احتمال كارآمدي آن وارد كرده است و فقدان مقاالتي كه در آن Groschچنانچه

). 17(تأثير معني دار حاصل از راه اندازي اين سيستم را نشان دهد، دليلي بر اين امر دانسته است

آگاهي شاغلين در امر سالمت از اين مفهوم مورد سنجش قرار در گروهي از مطالعات ميزان

. گرفته است

Freeman و Walshe نفر از مديران در مراكز اورژانس و 1916 در يك مطالعه مقطعي كه

clinicalبيمارستاني انجام دادند به اين نتيجه رسيدند كه با اينكه ساختار و فرآيندهاي

governanceه اند، ميزان موفقيت كسب شده در دستيابي به اهداف در ابعاد بخوبي استقرار يافت

بيش از Quality assurance متفاوت است بگونه اي كه جنبه هاي clinical governanceمختلف

توفيق داشته اند؛ مضافا اينكه نگرش منفي نسبت به بازديدهاي Quality improvementحوزه

). 18(مشهود بوده است دوره اي توسط مميزين خارج از سيستم

در گروهي ديگر از مطالعات مقايسه اين روش با ساير استراتژي هاي ارتقا كيفيت صورت

clinical كه در مقايسه Rushmer و Wilkinsonبه عنوان نمونه مي توان از مطالعه . گرفته است

23

governance با learning organizationي مبنايي اين دو نام برد كه در آن تشابهات و تفاوتها

). 19(استراتژي مورد بحث قرار گرفته است

و بررسي تأثير راه اندازي آنها در رشته هاي مختلف clinical governanceابعاد مختلف

Crook. باليني و عملكردهاي تخصصي از ساير مطالبي است كه در متون قابل دستيابي مي باشند

ستراتژي ارتقا كيفيت در بخش هاي پاتولوژي پرداخته است در مقاله اي به چگونگي بكارگيري اين ا

)20 .(Carbon در مطالعه خود به بررسي نقش انجمن هاي علمي در ارتقا مستمر حرفه اي به عنوان

پرداخته است و هماهنگي فرآيندها، انتخاب موضوعات، بيان ديدگاه clinical governanceجزئي از

ي و روشهاي ارزيابي و همچنين مديريت دوره هاي آموزشي را ها، اعتباربخشي دوره هاي اموزش

). 21(از نقشهاي قابل انتصاب به اين گروه ها دانسته است

Spark و Rowe در مقاله خود چگونگي تأثير و نحوه اجراي حوزه هاي clinical

governance 22( در بخش هاي جراحي را مورد اشاره قرار داده اند .(

ين استراتژي گاهي تا حدي جزئي شده است كه بررسي و تأثير آن در بحث در خصوص ا

در مقاله خود به بررسي Goldstone و Fieldsچنانكه . سطح يك بيماري صورت گرفته است

). 23(اصولي از اين مفهوم كه به لنفوم هاي غير هوجكيني مرتبط مي شوند پرداخته اند

: حاكميت باليني در انگلستان

ن انگلستان را پيشروترين كشور در استفاده از اين واژه و به راه انداختن سازمانها شايد بتوا

سابقه اين امر در اين كشور به سالهاي دهه . و كميته هايي در اجرايي كردن ابعاد مختلف آن دانست

يعني زماني كه كاهش هزين ههاي مراقبت از سالمت با استراتژي مشاركت دادن افراد باليني 1980

24

در مديريت خدمات ارائه شده و منابع توسط خود آنان مورد توجه قرار گرفت باز ) بويژه پزشكان(

(NHS)در واقع ورود نظام مديريت عمومي به بيمارستانهاي نظام ملي سالمت . مي گردد

(National Health System) پس از گزارش Sir Roy Griffith كه در آن اشاره گرديد كه مديريت

صورت ) 25 و 24(ائه خدمات سالمت تا حد زيادي بايد به دست پزشكان سپرده شود مراكز ار

به تصويب رسيد مشوق تمركززدايي در مديريت 1989اليحه مديريت منابع كه در سال . گرفت

مشخصا يك پزشك (مدير باليني ). 26(بيمارستانها از طريق ايجاد هيئت مديره هاي باليني بود

). 27( مديريت كرده و مسئوليت كلي ارائه خدمت را بعهده خواهد داشت بودجه مركز را) شاغل

خدمات باليني ) و بعدا باليني(دانشكده هاي سلطنتي پزشكي ترغيب به ايجاد سيستم هاي مميزي طبي

مقايسه داخل و خارج بيمارستاني ). 28(جهت ارتقا بيشتر فرآيندها و نتايج مراقبتهاي سالمتي شدند

ري را در كميت و كيفيت بسياري از جنبه هاي ارائه خدمت نشان داد كه شانس نمي تفاوت چتشمگي

جذب يافته هاي ثابت شده در خصوص تأثير مداخله ها در ). 29(توانست تنها توجيه گر آنها باشد

اين يافته ها باعث گشوده شدن . سيستم ها بسيار پراكنده و كند بود و با قطع مداخله از بين مي رفت

Based)و پزشكي بر مبناي شواهد ) 30 ((Clinical Effectiveness)مفاهيم اثربخشي باليني راه

Medicine Evidence)) مينان از استفاده از مداخالت با پشتيباني بهترين كه در آن هدف كسب اط

اقدامات اين اقدامات مختص انگلستان نبود و ). 31(در اين عرصه گرديد ) شواهد موجود است

با اينكه ). 33 و 32( در ساير كشورها علي الخصوص در آمريكاي شمالي صورت مي گرفت مشابهي

درك صحت استفاده از روشهاي فوق روشن بوده و از مقبوليت عقلي برخوردار است، كارآيي اين

. روشها در عرصه عمل در همان زمان مورد پرسش قرار گرفت

25

اتفاقات ناگوار باليني

اليني ثابت شده اي در همان سالها، باعث كاهش ميزان اعتماد در سراسر اتفاقات ناگوار ب

جهان به آنچه در نظامهاي سالمت، و بويژه در رابطه با پزشكان مي گذرد، گرديد كه پزشكان مانند

آزادي در تصميم گيري هاي . بسياري از متخصصين ديگر در برخورد با آن دچار مشكل شدند

، اما اگر )36 – 34( مي شد و تا حد يك حق مسلم الهي باال برده مي شد باليني بسيار ارج گذاشته

كت هاي بيمه گر در پرداخت هزينه ها نقش دارند، بطور طبيعي ربيماران بشكل مستقيم يا از طريق ش

37(خود را محق در داشتن انتظار از پزشكان در ارائه بهترين روشها و با كمترين عوارض مي بينند

ايي در نظام غربالگري سرطان پستان و گردن رحم و مرگ تعداد زيادي از كودكان در نارس). 38و

در طي سالها همگي Shipman و كشته شدن بسياري از بيماران توسط دكتر Bristolمركز جراحي

. از وقايعي بودند كه اين نگراني و لزوم چاره انديشي در خصوص آنها را الزامي مي كرد

ثبتي نيز در اين بين دخيل بوده اند كه در اين بين، ميل ذاتي متخصصين به اما انگيزش هاي م

اكثر مختصصين در طب به شكل طبيعي نگرش خود . عملكرد بهتر مهمترين آنها بشمار مي رود

به عبارت . پرسشگر داشته و مايل به ارائه بهترين خدمت براي بيماران و مراجعين خود مي باشند

آنان هميشه درخصوص علل تفاوت در پاسخ گرفتن از مداخالت و خدمات ديگر كنجكاوي عالمانه

. برانگيخته مي شود

26

اين . يكي ديگر از داليلي كه پايداري چنين سيستمي را محتمل مي سازد طبيعت فراگير آنست

نظام طيف وسيعي از گروهها شامل مردم، ارائه كنندگان خدمت، مديران و سياستگزاران را دربرمي

. اين يك پديده از رأس به پايه است.گيرد

): 16(ساختارهاي حامي يا مجري حاكميت باليني در انگلستان

: : : : NICE (National Institute for Clinical Excellence) ييييمؤسسه ملي تعالي بالينمؤسسه ملي تعالي بالينمؤسسه ملي تعالي بالينمؤسسه ملي تعالي بالين) ) ) ) 1111((((

NICE براي فراهم آوردن بهترين 1999 يك واحد متخصص در امر سالمت است كه در سال

داليل اين اصلي . اثربخش ايجاد گرديد–توصيه ها جهت عملكردهاي باليني بشكلي هزينه شواهد و

شكل گيري اين مؤسسه فشار هزينه هاي داروها و تكنولوژيهاي جديد، ناهمگوني در عملكردهاي

حرفه اي پزشكي و احساس به يك هدايت مسئوالنه در جهت تضمين رعايت باالترين استانداردها

، ايجاد راهنماهاي (Health Technology Assessment)قد تكنولوژيهاي باليني ن. بوده است

از (Clinical Audit)، ترغيب مميزي باليني (Clinical Guideline Development)عملكرد باليني

. ساير وظايف اين مؤسسه شمرده مي شود

: : : : (Clinical Governance Support Team)گروه حمايت كننده از حاكميت باليني گروه حمايت كننده از حاكميت باليني گروه حمايت كننده از حاكميت باليني گروه حمايت كننده از حاكميت باليني ) ) ) ) 2222((((

clinical governance براي حمايت از ايجاد و اجرايي كردن 1999گروهي است كه در سال

اين گروه بعنوان يك مركز تخصصي براي اموزش و ارائه مشاوره هاي تخصصي در . ايجاد گرديد

. اين زمينه ايجاد گرديد

27

كميسيو ن مميزي و بازرسي از سالمت كميسيو ن مميزي و بازرسي از سالمت كميسيو ن مميزي و بازرسي از سالمت كميسيو ن مميزي و بازرسي از سالمت ) ) ) ) 3333((((

(The Commission for Health Audit and Inspection a “CHAI”) : : : :

بدنبال توصيه گزارش سفيد خدمات رتبه اي 1999اين واحد يك سازمان مستقل است كه در سال

وظيفه اصلي اين سازمان بررسي . ايجاد گرديد(First – Class Service White Paper)اول

clinical governance ئه خدمت در سازمانهايي كه نارسايي هاي در تمام مراكز اوليه و ثانويه ارا

عمده اي در خدمت را تجربه كرده اند و ايجاد توانمندي هاي الزم در نظام سالمت براي فعاليت هاي

clinical governance بواقع نقش يك مميز بيروني رابراي خدمات باليني ايفا مي كند. را بعهده دارد .

: : : : (National Clinical Assessment Authoring)كارشناسي ارزيابي باليني ملي كارشناسي ارزيابي باليني ملي كارشناسي ارزيابي باليني ملي كارشناسي ارزيابي باليني ملي ) ) ) ) 4444((((

در جائيكه اعتقاد بر اينست كه پزشكي عملكرد باليني مناسبي ندارد، ارجاع زودهنگام آنان به

وظيفه آنان ارزيابي كامل و عيني . اين سازمان، در جهت كاهش خطر براي بيماران توصيه مي گردد

. استNHSعملكرد و ارائه توصيه به كارمندان

: : : : (GMC) (General Medical Council)سازمان نظام پزشكي سازمان نظام پزشكي سازمان نظام پزشكي سازمان نظام پزشكي )٥(

از . حركت بسوي فرآيند هاي مؤثرتر بايد شامل عملكردهاي حرفه اي آحاد پزشكان نيز باشد

در كشور انگلستان اصالحات عده اي را در ساختار و عملكردهاي خود آغاز كرده GMCرو اين

ت پاسخگوئي، شفافيت بيشتر، مشاركت افزون تر است كه هدف حصول اطمينان از افزايش قابلي

برنامه . بيماران و اقدامات سريعتر و مؤثرتر طبي از نظر كاهش عوارض ناشي از درمان مي باشد

مي GMC ساله با نگاه به مفاهيم فوق، از رويكردهاي جاري 5هاي بازآموزي و تمديد پرونه هاي

28

ر اين كشور الزامي گرديده است فعاليتي است كه د2000نقد عملكرد حرفه اي كه از سال . باشند

در اين نقد هر پزشك بايد داراي . صورت مي پذيردNHS و در هماهنگي با نقدهاي GMCتوسط

: پوشه اي باشد كه در آن عالوه بر اطالعات شخصي، مستندات موارد ذيل ثربت گردد

حجم كار باليني •

clinical governanceفعاليت •

دها و بازخوردهاي بيماران شكايات، تمجي •

ارتقاء شغلي مستمر •

ارتباطات با تيم و همكاران •

فعاليت هاي پژوهشي و آموزشي •

اين مدارك در نشست هاي نقد كه توسط نقادان آموزش ديده و با كفايت كه چارچوب هاي كاري

شركت در هر پزشك قبل از. مشخصي دارند در كنار مصاحبه حضوري مورد ارزيابي قرار مي گيرد

: اين جلسات بايد آمادگي پاسخ به اين سؤاالت را داشته باشد

بطور كلي چقدر من در حرفه ام خوب هستم؟ •

چقدر خوب عمل مي كنم؟ •

چقدر اطالعات من به روز است؟ •

من به عنوان عضو يك تيم چقدر خوب كار مي كنم؟ •

چه منابع و حمايتهايي نياز دارم؟ •

ه خدمت برآورد مي كنم؟ چقدر اهدافم را از ارائ •

نيازهاي من براي ارتقاء چيست؟ •

29

: حوزه هاي حاكميت باليني

اگرچه در متون مختلف جنبه هاي متفاوتي از حاكميت باليني و با عناوين مختلف مورد اشاره

): 39(و بحث قرار گرفته اند، در يك نگاه كلي، سه حوزه نسبتا مجزا قابل شناسايي مي باشند

مديريت خطر، مميزي باليني، گزارش وقايع مهم، شبكه يادگيري، ( هاي يادگيري مكانيسم .1

) ارتقاء مستمر حرفه اي

اطالع رساني بهتر، رسيدگي به شكايات بيماران و توجه به ديدگاه (توانمندسازي بيماران .2

) هاي آنان

) ورزياطالعات و تكنولوژي اطالعات، تحقيق و توسعه، آموزش و مهارت (مديريت دانش .3

: : : : توجـــهتوجـــهتوجـــهتوجـــه

. دسته بنديهاي متنوعي از حوزه هاي حاكميت باليني به چشم مي خورددر مطالعات مختلف

. زمينه هاي مورد اشاره در اين بخش، ضرورتا مدل استفاده در اين مطالعه نمي باشند

: : : : Practicing Safely (Risk Management) )40( )مديريت خطر( كاركرد ايمن -1

تباهات به بيماران آسيب نمي رساند اما گاهي بيماران بطور جدي دچار مشكل مي اكثر اش

با اين حال بايد . هدف اصلي در مديريت خطر، كاهش احتمال آسيب رساندن به بيمار مي باشد. شوند

. به ياد داشت كه اين امر باعث كاهش خطر شكايت و درگيري هاي قانوني براي پرسنل نيز مي گردد

ر سعي در كسب اطمينان از اين امر دارد كه شيوه كار حرفه اي شما باعث افزايش مديريت خط

. احتمال بروز اشتباه نمي گردد

30

تجزيه و تحليل نشان مي دهند . علل شايعي براي شكايات و درگيري هاي قانوني وجود دراد

: كه شايعترين علل شكايات به ترتيب عبارتند از

عدم انجام يا تأخير در تشخيص -1

درمان ناكافي -2

برخورد نامناسب -3

عدم انجام يا تأخير در ويزيت -4

مشكل در تجويز دارو -5

مشكل در دستور اجراي درمان ها -6

معاينه ناكافي -7

ريشه اكثر : اين شكايت ها عموما با برخورد بد پرسنل تشديد مي شوند چنانكه گفته مي شود

رنامه مديريت خطر در بيمارستان، بايستي با يك ب. شكايت ها ناتواني در برقراري ارتباط مؤثر است

اكثر اقدامات در اين . ارزيابي اوليه از سيستم هاي درگير در ايجاد موارد فوق الذكر شروع شود

خصوص با چينش مجدد سيستم درست صورت مي گيرد و عموما پس از راه اندازي، به انرژي

: د مهم در اين خصوص عبارتند ازمثال هايي از موار. اندكي براي ادامه كار نياز دارد

آيا بيمار شما در مواقع اورژانس به تلفن يا سيتم آگاه كردن پرستاران دسترسي دارد؟ •

آيا مسئولين پذيرش براي اولويت بندي بيماران تصميم مي گيرند؟ •

آيا تمام داروهايي كه ممكن است در اورژانس نياز باشد در اختيار داريد؟ •

كه اين داروها را به روز نگه دارد؟ آيا نظامي داريد •

ايا سيستمي براي پيگيري نتايج مهم داريد؟ •

31

ايا مدارك پزشكي شما و نحوه پركردن آنها به گونه اي است كه در دادگاه قابل دفاع •

باشد؟

آيا سيستمي داريد كه تجويزهاي تكراري را مورد ارزيابي قرار دهد؟ •

يات داريد؟ آيا ساز و كاري براي رسيدگي به شكا •

آيا از پرسنل خود كارهايي را درخواست مي كنيد كه براي آنها آموزش كافي نديده اند؟ •

آيا ساز و كاري براي بررسي مدارك و صالحيت پزشكاني كه جانشين كشيك مي شوند •

را داريد؟

: : : : (Clinical Audit) مميزي باليني-2

اين روش، ساز و كاري براي پايش . است clinical governanceمميزي جزئي اصلي از

در مميزي پس از انتخاب . درماني با هدف بهبود عملكرد ايجاد مي كند–موفقيت اقدامات تشخيصي

، استانداردهاي ارائه خدمت »بر اساس معيارهاي اولويت بندي« درماني مورد نظر –اقدام تشخيصي

امات جمع آوري و درصد رعايت مشخص شده، تعداد مناسبي از مدارك درخصوص انجام اين اقد

آنچه اين چرخه را تكميل مي سازد طراحي اقدام مناسب براي بهبود . استانداردها مشخص مي گردد

بواقع پايش فرآيند تنها براي يكبار و عدم پايش مجدد . رعايت استانداردها و بررسي مجدد آنست

. احتمال ارتقاء پائيني را بهمراه خواهد داشت

32

: : : : (Significant Event Audit) حوادث مهم مميزي- 3

مميزي حوادث مهم يك ايده ساده است و اگر درست استفاده شود مي توان بخش مهمي از

clinical governance قلب اين روش ترتيب دادن نشست هايي براي اعضاي تيم . را تشكيل دهد

حدوديت وقايع مهمي را كه حين كار ارائه خدمت به گونه اي است كه هر كس بتواند آزادانه و بدون م

اين بحث ها تيم را قادر مي سازد كه با استفاده از درس . با آن مواجه شده اند مورد بحث قرار دهند

در اين جلسات نقش رئيس بسيار كليدي است و جهت . هاي آموخته شده كيفيت كار را ارتقاء بخشند

. و شرم سار سازي باشدگيري بايد بر اساس يادگيري و ارتقاء و نه سرزنش

: : : : (Evidence – based Practice) عملكرد بر مبناي شواهد -4

نظرات در . در سالهاي اخير مطالب زيادي در اين خصوص گفته و نوشته شده است

متفاوتست برخي معتقادند كه استفاده گسترده از آن باعث تغيير در اثربخشي EBMخصوص نقش

(Guidelines)خي نيز بر اين عقيده اند كه تحيمل راهنماهاي عملكرد بر. نظام هاي سالمت يم شود

آزادي ضروري براي تطابق تصميم گيريهاي باليني و خدمات را بر اساس نيازها و شرايط خاص

اين امر بويژه در سطوح محيطي كه احتمال تطابق شرايط بيمار با آنچه در . بيماران محدود مي كند

با اين حال . ر مراكز تخصصي به آن رسيده اند، كمتر است، محتمل استكارآزمائي هاي باليني د

عموما پزشكان و پرستاران مي پذيرند كه به آگاهي از بهترين شواهد موجود كه براي بيماران آنان

در واقع بيماران عموما اطالعات پزشكان و مراقبين خود را روزآمد تصور . متناسب است، نياز دارند

واقع بدليل دشواري تفسير نتايج حاصل از پژوهش ها و فراواني آنها روزآمد ماندن مي كنند ولي در

بنابراين اگر بخواهيد از بهترين شواهد استفاده كنيد نياز به دسترسي به . كاري دشوار خواهد بود

33

وجود مراكزي كه بر اساس نياز رشته هاي . شواهد و مهارت استفاده از آنها داريدزي ا اخالصه

. ف اقدام به انتشار چنين شواهدي بشكلي مناسب و بهنگام كنند مي تواند در اين امر مؤثر باشدمختل

: : : : (Consulting Skills) مهارت هاي مشاوره -5

كارهاي حين . مشاوره با بيمار هسته مركزي بسياري از ارائه خدمات را تشكيل مي دهد

ادن بيماران در تصميم ها براي بيماران مشاوره مثل بدقت گوش كردن، توضيح چيزها، مداخله د

clinical governanceارزيابي توانايي هاي مشاوره بايد بعنوان جزئي از نظام . نقش مهمي دارند

. قرار گيرد

: : : : (Learning from Complaints) درس گرفتن از شكايات- 6

و در صورت تعريف فرآيند رسيدگي به شكايات بشكلي رسمي و منظم در سطح بيمارستان

عدم حل مشكل توسط واحدي مستقل از آن در مراكز باالتر، امري است كه بشكل چشمگيري در

تجربه نارسايي در خدمت براي . تعداد شكايات بتدريج رو به افزايشند. ارتقاء كيفيت كمك مي كند

شكل بيماران و همراهان آنان مشخصا دسترس آور است؛ اما، بطور قطع پرسنل سالمت را نيز م

حالت تدافعي در برابر شكايات گرفتن كاري آسان است اما اين رويكرد باعث . خواهد ساخت

محروميت از يافتن راه حل هايي كه مانيع از تكرار مشكالت است، مي گردد شكايات نشانگرهاي

نگاه به الگوي ثابت شكايات بيش از توجه به شكايات موردي باارزش خواهد . خوب مشكالت هستند

. بود

34

: : : : (Involving Patients and Carers) به حساب آوردن بيماران و مراقبين آنها - 7

مشاركت دادن بيماران و مراقبين آنهاست گرچه تيم clinical governanceبخش مهمي از

. هاي مسئول اين كار هنوز در مورد بهترين روش مؤثر در اين خصوص اتفاق نظر ندارند

ي اين عنوان وجود دارد، اما بكار بردن تمام اين روشها در يك مركز امري رويكردهاي متعددي برا

بعضي از اين روشها نياز به مهارت هاي ويژه دارند كه هميشه در دسترس . كامال غيرمنطقي است

. اما بهرحال اقدامات ساده اي وجود دارند كه هميشه در مراحل اوليه قابل انجام هستند. نيستند

. بايد هميشه از اهميت پاسخگو بودن به مردم آگاه باشند clinical governanceاعضاي تيم

: به عنوان مثال

آيا مسئولين پذيرش آموزش ويژهي اي براي برخورد با مراجعين ديده اند و آيا در برخورد •

با شرايط دشوار از حمايت هاي كافي برخوردارند؟

ائه مي دهد در اختيار مراجعين قرار مي آيا مركز اطالعات روزآمد در مورد خدماتي كه ار •

آيا اين اطالعات باري گروههاي اقليت نژادي يا قوي قابل درك هستند؟ . دهد

يوجود دارد كه پيشنهادات بيماران و همراهان آنها را در مورد خدمات ارائه يآيا سيستم •

شده دريافت كند؟

در بخش هاي مختلف بيمارستان آيا پيمايشي براي سنجش نظر و رضايت بيماران از خدمات •

وجود دارد؟

ارتباط مستقيم بين اعضاي تيم و بيماران به اشكال غيررسمي مي تواند بسيار كمك كننده •

باشد؟

و مصاحبه نيز مي توان در (FGD)از ساير روشهاي تحقيق كيفي نظير بحث جمعي متمركز

. اين جهت كمك گرفت

35

: ارتقاء كيفيت در ساير بيمارستانها برقراري ارتباط مؤثر با تيم هاي -8

. اين همكاري بطور قطع مكمل كيفيت خدمات ارائه شده در يك مركز درماني خواهد بود

: ارتقاء حرفه اي اعضاي تيم ارائه دهنده خدمت-9

داشتن برنامه . است clinical governanceآموزش مداوم و كسب مهارت يك جنبه مهم از

Professional)گروهي براي مركز مي تواند تضمين كننده اين امر باشد ارتقاء شغلي فردي و

Development Plan) (PDP) . طرح ريزي براي چنين روشي، مي تواند شامل تعيين نيازها به

بهرحال ادغام نظرات شخصي افراد با آنچه كه . روشهاي ساده تا تكنيك هاي پيچيده پيمايش باشد

رات از هر جايگاه ارائه خدمت مي باشد مي تواند يك برنامه مناسب نيازهاي شغلي ناشي از انتظا

. ارتقاء حرفه اي را فراهم سازد

: : : : (External awards)جوايز بيرون از مركز : ارزيابي بيمارستان- 10

ادغام نظام ارزيابي كيفي بشكلي مستقل در نظام ارزشيابي بيمارستانها و برقراري نظام

clinical بعنوان جزئي از ساز و كار پايدارسازي حاكميت بالينيحوزه جامع اعطاي جوايز در

governance 38(مي تواند نقش ارزنده اي ايفاد كند .(

36

: سابقه فعاليتهاي كنترل كيفيت خدمات باليني در ايران

گرچه شايد بتوان در پاي فعاليت هاي مرتبط با مراقبت از كيفيت را در بسياري از خدمات

كه از ديرباز در كشور ما چه بشكل فردي و چه بشكل گروهي يا سازماني ارائه مي شده است، طبي

يافت، اما شايد شروع آنچه را كه بتوان از آن بعنوان فعاليت نظام مند در اين خصوص ياد كرد به

در آن سالها با توجه به تفاوت مشاهده شده در كيفيت ارائه . شمسي منتسب كرد50اوايل دهه

خدمات توسط واحدهاي ارائه خدمات طبي و به درخواست سازمانهاي بيمه گر جهت رتبه بندي اين

در اين نظام عده اي از . مراكز نظام ارزشيابي متمركز توسط دولت ايجاد گرديد و به اجرا درآمد

كارشناسان شاغل در سازمانهاي بهداري منطقه اي سابق با استفاده از چك ليست هاي چند صفحه

در (Hoteling)اي با مراجعه مستقيم به مراكز اقدام به اعطاي رتبه تنها در خصوص شرايط اسكان

فرآيندهاي بررسي شرايط جهت اعطاي مجوز براي اجداث مكانهاي درماني . بيمارستانها مي نمودند

چنانكه .از قبيل بيمارستانها، درمانگاهها و مطب ها را نيز در همين راستا مي توان ارزيابي كرد

مشاهده مي شود اين اقدامات بسيار ابتدايي و تنها ناظر بر جزء كوچكي از ابعاد آنچه ما امروزه

شمسي مورد بازنگري جزئي قرار 1366كيفيت مي ناميم مي شده است، اين چك ليست تنها در سال

ز سوي ا1374در سال . گرفت و اندكي به صفحات آن بدون نظر به ماهيت امر، افزوده گرديد

مسئولين وقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ضرورت بازنگري در اين امر مورد توجه

قرار گرفت و با تشكيل كميته هاي كارشناسي و تشكيل كارگاههاي كشوري در اين خصوص،

فهرست جامعي از آنچه در ارزيابي كيفيت در بسته بندي مراكز درماني بايد صورت گيرد ارائه

ن تشكيل وزارت بهداشت، درمان و قانو8رزيابي با استناد به ماده رآيند منظم انجام اين اف. گرديد

راه اندازي و تا 76 وزارتي مورخ شهريور 5234آموزش پزشكي و با توجه به دستورالعمل شماره

37

ارائه چك ليست هاي مخصوص بخش هاي مراقبت ويژه در سال . به امروز همچنان ادامه دارد

و تكميل آن در سال 1384ودن شاخص ارزشيابي كيفي بعنوان شاخص هفدهم در سال ، افز1380

ساير وقايع تكميلي (managed care) و همچنين ارائه دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده 1385

. در اين سير بوده اند

ي كه در سالهاي پس از جنگ تحميل(TQM)اما اشاره نكردن به نهضت مديريت كيفيت جامع

در بسياري از دانشگاههاي علوم پزشكي روي داد تاريخچه فعاليتهاي تأميني 1370و در اوايل دهه

. درماني را ابتر مي سازد–كيفيت در خدمات بهداشتي

در اين امر بر ، دكتر فروزنده و دكتر لباف قاسمي دكتر ابوالفتح المعي آقايانپيش آهنگي

ي متعدد در سراسر كشور و انجام پروژه هاي متعدد ارتقاء برگزاري كارگاهها. كسي پوشيده نيست

كيفيت توسط ارائه دهندگان خدمات و برگزاري سمينارها و ارائه مقاالت متعدد بر غناي متون

. پزشكي داخلي در اين خصوص بشدت افزوده است

به با اين حال هيچ سابقه مدوني از فعاليت سازمان يافته دولتي در جهت تضمين دستيابي

درماين بشكلي فراگير و با درنظر گرفتن تمام ابعاد شناخته شده از آن –كيفيت در خدمات بهداشتي

را مدنظر قرار (clinical governance) و حاكميت باليني (stewardship)به گونه اي كه امر توليت

. داده باشد يافت نمي شود

ه طور اعم و پروژه هاي راه اندازي پروژه اصالح ساختار نظام سالمت بجرأتبنابراين به

نظام حاكميت باليني گزارش حاضر درخصوص ارائه نتايج حاصل از اجراي آزمايشي طرح راه

بيمارستان منتخاب دانشگاه علوم پزشكي تهران، يافته ها ، تجارب 2اندازي نظام حاكميت باليني در

. و پيشنهادهاي حاصل از آن مي باشد

38

فصل دوم

طالعه مروش

39

: : : : (Background) پيش زمينه

طراحي و اجراي نظام حاكميت باليني در بيمارستانهاي دانشگاه «مطالعه حاضر با عنوان

با امضاي توافقي بين دفتر سازمان بهداشت جهاني و 84در نيمه اول سال » علوم پزشكي تهران

Agreed (APW)] كار رياست وقت دانشگاه علوم پزشكي تهران و به شكل قرارداد اجراي

Performance of Work] با محقق اصلي [Principle Investigator (PI)]شرح . آغاز گرديد

: در متن قرار به اين شكل مطرح گرديدPI، [Terms of Reference (TOR)]وظايف

در مرحله اول اجراي كار براي clinical governanceكار با مشاور بين المللي در خصوص -1

كردن برنامه مشخص

طراحي ابزارها و پروتكل هاي مورد نياز براي اجراي مقدمات كار زير نظر مشاور بين المللي -2

آماده سازي و فراهمي امكانات مورد نياز براي معرفي مقدمات در بيمارستانهاي تعيين شده -3

. استقرار مكانيسم پايش و تربيت افراد مختلف كه درگير اجرايي كردن مقدمات باشند -4

آماده سازي و ارسال گزارش پيشرفت ماهيانه -5

آماده سازي و ارسال گزارش نهايي به انگليسي، بر اساس چارچوب ضميمه پروپوزال -6

تشكيل تيمي از افراد عالقمند، مطلع و در دسترس در اين زمينه انتخاب PIگام اول، از سوي

راري تماس با آنان و شرح كار، فهرستي از افراد با خصوصيات فوق تهيه و پس از برق. گرديد

كه سال گذشته دوره WHOداوطلبين انتخاب گرديدند اين افراد شامل يك فرد با معرفي دفتر

clinical governance را در انگلستان گذرانده بود، يك فرد عنوان دبير تيم و فردي ديگر بعنوان

. هماهنگ كننده از معاونت سالمت انتخاب گرديدند

40

در تهران اقدام به تهيه برنامه الزم براي WHO جلسه با مشاور دفتر 3در اعضاي تيم

بيمارستان به عنوان پايلوت 4بر اساس برنامه اوليه قرار بر انتخاب . فراهم كردن مقدمات كار نمودند

: معيارهاي گزينش بيمارستانها از سوي اعضاي گروه به ترتيب ذيل مشخص گرديدند. گرديد

ند، آگاه و قوي به عنوان مدير اجرايي يا رياست بيمارستان حضور فرد عالقم -1

حوزه فعاليت تخصصي و محدود؛ در جهت از بين بردن تأثير تنوع مراجعات از نظر بيماري -2

و شدت آن در نتايج حاصل از اجراي طرح

دارا بودن بيشترين حجم مراجعات و مشكل -3

ضيائيان و همچنين بيمارستان ي روزبه، بهرامي، تبر اين اساس سه بيمارستان دول

انتخاب بيمارستان خصوصي بدليل . خصوصي آزادي به عنوان بيمارستانهاي پايلوت انتخاب گرديند

نقش برجسته بخشي خصوصي در ارائه خدمات در بازار سالمت و لزوم توجه به اين تأثير در

. ارزيابي و تضمين كيفيت خدمات بود

در مالقات اعضاي گروه با . ميسر گرديد84ابستان سال حضور مشاور بين المللي طرح در ت

اما بدليل آشنايي . بازديد از بيمارستانهاي پايلوت بهرامي و روزبه پيشنهاد گرديد2ايشان برنامه

قبلي ايشان با مسئولين محترم بيمارستان شريعتي، ايشان برنامه بازديد و سپس اجراي كارگاه اوليه

از .و در نهايت انتخاب اين بيمارستان را انتخاب كردند clinical governanceجهت معرفي مفاهيم

نظر گروه بيمارستان مذكور بدليل حجم و تنوع عظيم فعاليتها و همچنين انجام مداخالت پژوهشي

قبلي در زمينه هاي مرتبط كه كار طراحي، مداخله و سنجش تأثير خالص مداخله را دشوار مي كرد

برنامه . ، گروه تصميم به پذيرش اين پيشنهاد گرفتTORنبود اما با توجه به براي اين امر مناسب

ويزيت يك روزه جهت ارزيابي كيفي اوليه از وضعيت ارائه خدمات در اين بسمارستان برگزار گرديد

41

و بخش هاي مختلف اورژانس، خون، روماتولوژي، غدد، جراحي، پيوند، آزمايشگاه و بخش هاي

. مورد بازديد قرار گرفتخدماتي بيمارستان

در روز بعد و با حضور مسئولين clinical governanceكارگاه آشنايي با مفاهيم

بيمارستان و اعضاي باليني و غيرباليني شاخص در بيمارستان برگزار گرديد و در نهايت برنامه

ت اين برنامه مهمترين نكا. كاري اجرايي طرح در اينتهاي روز دوم براي بيمارستان مشخص گرديد

: عبارت بودند از

clinicalخص براي انتصاب فردي با معيارهاي مناسب براي مسئوليت شريخ ماتعيين ت -1

governance در بيمارستان

تعيين تاريخ مشخص براي انتصاب اعضاي كميته -2

clinical governanceتعيين محلي به عنوان دفتر انجام فعاليت هاي -3

مارستان بهرامي بود كه حاصل آن آشنايي بيشتر اعضاي گروه ي ببرنامه ويزيت روز بعد از

. بودحاكميت بالينياز چگونگي سنجش وضعيت يك مركز درماني در هر يك از حوزه هاي

. حاصل نشست اعضاي گروه پس از اين جلسات، تعيين روش انجام كار بود

: : : : (Method) روش انجام كار

جراي نظام حاكميت باليني در بيمارستانهاي منتخب دانشگاه طراحي و ا«زمان آغاز اجراي پروژه

هدف نهايي طرح، بدست آوردن الگو و الزامات . انتخاب گبرديد1384مهرماه » علوم پزشكي تهران

اجرايي راه اندازي نظام تضمين كيفيت خدمات باليني و تعيين مشكالت احتمالي و راهكاراهاي مناسب

42

معيارهاي انتخاب بيمارستانها در جلسه بارش افكار . ز تعيين گرديدبراي آن مشكالت در اين مراك

: اعضاي گروه به ظرح ذيل تعيين گرديند

حضور فرد عالقمند، آگاه و توانمند در موضوع مطالعه به عنوان مدير اجرايي يا رياست -1

بيمارستان

نظر بيماري حوزه فعاليت تخصصي و محدود؛ در جهت از بين بردن تأثير تنوع مراجعات از -2

و شدت آن در نتايج خالص حاصل از اجراي طرح

دارا بودن بيشترين حجم مراجعات و مشكل -3

ت جلوگيري از تأثير مخدوش كنندگيعدم سابقه اجراي طرح هاي مشابه در زمينه كيفيت جه -4

با توجه به فهرست بيمارستانهاي دولتي تحت حوزه نظارت معاونت سالمت دانشگاه علوم

ران و معيارهاي فوق، بيمارستانهاي روزبه، بهرامي و ضيائيان عليرغم عدم حصول تمام پزشكي ته

با توجه به نقش و حجم عظيم . نددمعيارها براي هر بيمارستان به عنوان موارد مطالعه انتخاب گردي

ارائه خدمات توسط بخش خصوصي و لزوم دستيابي به مدلي مناسب در اين زمينه، به پيشنهاد

روه بيمارستان آزادي به عنوان نمونه از بسمارستانهاي خصوصي كه تعداد بيشتري از اعضاي گ

اما بدليل توصيه مشاور بين المللي طرح و سوابق وي . معيارهاي فوق تطابق داشت، انتخاب گرديد

و به دليل حجم و تنوع زياد فعاليت در كار با بيمارستان شريعتي و مسئولين آن، اين بيمارستان

ستان روزبه به پيشنهاد اعضاي گروه به عنوان بيمارستان هاي مورد مطالعه انتخاب گرديدندبيمار

وساير بيمارستانها بدليل حجم زياد كار در اين دو بيمارستان با تائيد مشاور بين المللي حذف

.گرديدند

43

كميته با هماهنگي با رئيس و مدير بيمارستانها افراد مناسب به عنوان مسئول، اعضا و دبير

clinical governance انتخاب گرديدند و احكام درون سازماني براي برخي از آنان صادر گرديد .

به عنوان گام اول، با راهنمايي اعضاي كميته، افراد مناسب از بخش هاي بيمارستاني براي

ها، اين افراد شامل تمام سرپرستاران بخش . شركت در كارگاهي در اين زمينه انتخاب گرديدند

سوپروايزرها، ناظمين فني آزمايشگاه، راديولوژي، داروخانه، مسئولين كارگزيني، خدمات، تغذيه و

) n = 17: بيمارستان روزبه– n = 53: بيمارستان شريعتي(برخي ديگر از افراد بخش ها بودند

: اهداف برگزاري كارگاه عبارت بودند از

clinical governanceاي آشنايي مسئولين باليني با مفاهيم و حوزه ه -1

در هر بيمارستان clinical governanceارزيابي اوليه از وضعيت -2

برنامه بشكل كارگاهي بصورت سخنراني كوتاه، كارگروهي و ارائه نتايج بهمراه اعطاي دست

به ( نفره و با حضور محقق اصلي 17كارگاه ها در گروههاي . اجرا شد) Aضميمه (نوشته هاي الزم

.، مدير و مترون بيمارستان برگزار گرديد) گرداننده جلسهعنوان

44

روش جمع آوري اطالعات و ارزيابي وضعيت قبل و بعد از انجام مطالعه

در ابتدا حوزه هاي حاكميت باليني معرفي و پس از پرسش و پاسخ و ارائه مثال و حصول

تقسيم و از آنها خواسته مي شد تا نفري 5اطمينان از درك مطلب، شركت كنندگان در گروههاي

پس از ارائه . وضعيت حاكميت باليني در هر حوزه را با همفكري يكديگر در بخشهاي خود تعيين كنند

كارگروهي و تصحيح موارد مورد اشاره توسط ساير همكاران و مديريت بيمارستان، مدارك جمع

clinical governanceنجش وضعيت اين مدارك، مستندات مورد استفاده براي س. آوري مي گرديد

ارزيابي بر اساس سيستم نمره اين . بر اساس شاخص مورد استفاده در مطالعه را تشكيل مي داد

م تاين سيس. )41 و 39 (انتخاب گرديد) Bضميمه ( انگلستان (NHS)دهي جاري در سيستم طب ملي

يابي كيفي از مشاهدات يا درجه ايست كه نمره دهي در آن بر اساس ارز4يك معيار رتبه اي

استراتژي، برنامه و اجرا در قسمتي يا در تمام بيمارستان و در هر وجودمستندات از وجود يا عدم

اعطاي نمره در هر حوزه بر اساس تجميع نظرات . صورت مي گيرد clinical governanceوزه از ح

گيرد كه ناظر بر روشهاي تيم تحقيق و به شكل رتبه اي و به عنوان شاخص فرآيند صورت مي

همچنين . مقياس را غيرضرروي مي سازد(Validity)استاندارد ارزشيابي بوده و سنجش روايي

درخصوص آن داراي (Reliability)بدليل كيفي بودن مقياس مورد استفاده شاخص هاي پايايي

و نمره ها قابل نمره باالتر نشاندهنده وضع بهتر بوده در اين شاخص . كاربرد عملي نمي باشد

در اين سيستم اشاره اي به امكان جمع كردن . استفاده در محاسبه ميانگين در هر حوزه مي باشد

clinical به بيمارستان در خصوص(value)نمرات حاصل در هر حوزه و اعطاي يك ارزش

governance آيند لذا گروه تحقيق نيز بررسي را به تفكيك هر حوزه و بر اساس بر. شده است ن

در پايان مطالعه بر اساس . اد هر گروه در كارگاه انجام داده استننتايج حاصل از اظهارات و اس

45

در هر بيمارستان همچنين Clinical Governanceگزارشهاي جمع آوري شده از سوي مسئول

بي بررسي صورت جلسات مرتبط در كميته هاي بيمارستاني و با استفاده از ابزار سنجش اوليه ارزيا

.مجدد صورت گرفت

روش تجزيه و تحليل اطالعات

قبل و بعد از مداخله پس از ورود به جدول اصلي، مورد بررسي حاصل از ارزيابييداده ها

در اين مرحله به دليل . قرار گرفتندClinical Governanceاز نظر تغيير در رتبه ها در هر حوزه از

، آزمون آماري انجام نگرفت و )سرشماري( آوري آنها و روش جمع) نودب كيفي (ماهيت داده ها

. هر گونه تغيير، اعم از افزايش يا كاهش با اهميت تلقي گرديد

عالوه ارزيابي اوليه از شركت كنندگان خواسته شد تا با توجه به موارد مطروحه در كارگاه

. وجه به امكانات خود برگزيننداقدام يا اقدامات مناسب براي كار در حوزه حاكميت باليني خود را با ت

. اقدامات انتخاب شده ثبت و به عنوان فعاليت گروهها مشخص گرديد

46

Shariati Hospital Case Studyگزارش بيمارستان شريعتي

)1 = قبلنمره ارزيابي(: : : : مشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهان) ) ) ) 1111

a. اد فرآيند فعال مداخله دادن كميته اي كه بشكل سيستماتيك ايجاد و هدف از آن ايج

بيماران باشد وجود نداشت و به نظر نمي رسد مجموعه مديريت تا لحظه بررسي توجه

.چشمگيري به اين امر نشان داده باشد

b. واحد مددكاري، تنها در موارد ويژه با توصيه مديران اقدام به دريافت تخفيف از رديف

هاي خاص مي كرد

c. ره به چهره براي انتقال مفاهيم ضروري به بيمار استفاده پرستاران بيشتر از آموزش چه

. ضعيف ارزيابي گرديدموارديفيت ارتباط پزشكان و بيماران دراكثرك. مي كردند

d. بجز صندوق هاي پيشنهادات و شكايات، جايگاه ديگري براي رسيدگي به اعتراضات

مردم وجود نداشت

e. داشت گرچه در بعضي بخش ها، افراد بر وجود نمداخله دادن بيمارانبرنامه فعالي براي

حسب عالقه شخصي فعاليت هايي در اين مورد انجام مي دادند

47

مداخله ها

a. در اين قسمت . احداث دفتر و تعيين مسئول روابط عمومي و رسيدگي به شكايات بيماران

. از كار، با همكاري فرد منتخب دو دسته فعاليت مشخص گرديد

b. با همكاري اعضاي تيم فرم رضايت سنجي به تفكيك براي : تهيه فرم رضايت سنجي

ارزيابي اوليه و ). Cضميمه (ه و اورژانس طراحي گرديد بخش ها و همچنين درمانگا

بازخورد نتايج و . ماه مجددا صورت گرفت6 تا 3ارزيابي هاي بعدي بفاصله هر

.درخواست طراحي اقدام بر اساس آن گام بعدي بعد از هر ارزيابي بود

c. در نشست با مديران و : تدوين و راه اندازي فرآيند دريافت و رسيدگي به شكايات

مسئولين بيمارستان و بارش افكار، انواع شكايات مشخص و فرآيند ثبت، رسيدگي و

.جزيه و تحليل نتايج مشخص گرديدت

d. تأكيد و پيگيري مديريت بيمارستان درخصوص نصب كارت هويت از سوي پرسنل جهت

به بيمار معرفي

e. تهيه و نصب تابلوهاي راهنماي بيماران

f. تهيه بروشور راهنماي مراجعين به بيمارستان

g. تهيه دستورالعمل هاي مكتوب درخصوص بيماريهاي شايع در هر بخش و تكثير آن از

طريق بيمارستان و تحويل به بيماران بويژه هنگام ترخيص

h. جاره يك هتل آپارتمان براي اسكان بيماران هماهنگي با سازمانهاي خيريه و افراد خير و ا

شهرستاني بي بضاعت

48

i. انتصاب مددكار اجتماعي در اورژانس جهت آگاهي بخشي به بيماران، بويژه بيماران

دچار سانحه درخصوص نحوه دريافت خدمت، هماهنگي با خانواده و نحوه پرداخت

هزينه ها

j. در درمانگاه ها پيگيري تهيه سخت افزار و نرم افزار مديريت صف

k. نصب تابلوهاي راهنما در سرتاسر بيمارستان

)3= نمره ارزيابي بعد (نتايج

: اقدامات طراحي شده در اين حوزه منجر به انتخاب دو استراتژي عمده در بيمارستان گرديد

a. اين استراتژي منجر به تهيه و اجراي برنامه تأسيس دفتر رسيدگي به :رسيدگي به شكايات

اين دفتر در حال حاضر فعال، فرآيندها در آن تدوين شده، ابزار طراحي . ت گرديدشكايا

. جمع آوري، تجزيه و تحليل و بازخورد اطالعات بشكل منظم صورت مي گيرد. گرديده اند

b. برگزيدن اين استراتژي منجر به تهيه و سپس اجراي برنامه رضايت :رضايت سنجي بيماران

، جمع آوري، تجزيه و تجليل ) Cضميمه (ر مناسب طراحي گرديده ابزا. سنجي بيماران گرديد

. و بازخورد اطالعات بشكل منظم صورت مي گيرد

ها، دستورالعمل ها و لو اشاره شده در بخش مداخالت نظير تهيه تابرنامه هايتأثير ساير ب

نتساب به هر و نه قابل ا( جزوات راهنما، همچنين انتصاب افراد، از طريق رضايت سنجي عمومي

علت اين امر ضرورت رعايت الزامات اجرائي در اين نوع از . قابل سنجش مي باشد) مداخله

. كارهاست

تژي ، تدوين برنامه و اجراي مداخله ابطور كلي در اين حوزه اقدامات منجر به انتخاب استر

. مرتبط و موفق ارزيابي مي گردد

49

)1= نمره ارزيابي قبل (: : : : مديريت خطرمديريت خطرمديريت خطرمديريت خطر) ) ) ) 2222

a. گرچه جلسات كميتهmorbidity , mortality بشكل ماهيانه و كم و بيش منظم تشكيل مي

اول اينكه جستجوي فعالي براي يافتن موارد خطر : گرديد، با اين حال دو نكته قابل ذكر است

صورت نمي گرفت به اين معني كه شخصي يا آموزش مناسب كه مسئول اين امر باشد تعيين

ه بعدي عدم بازخورد مطالب يافته شده به ساير افراد تيم درماني و عدم يافت. نگرديده بود

. مداخله فعال براي پيشگيري از وقوع مجدد آن بود

b. هيچ ارزيابي پيش گيرانه اي از خطر در محيط هاي ارائه خدمت وجود نداشت، گرچه مديريت

. اجرايي، هر مورد پيش آمده را تا انتها و تا حل مشكل پيگيري مي كرد

c. مهمترين عملكرد درخصوص مديريت خطر وجود مسئول كنترل عفونت و دستورالعمل هاي

روشن جهت تجميع اطالعات و پيگيري بود اما مداخله سيستماتيك بر اساس نتايج حاصل از

. جمع آوري اطالعات صورت نمي گرفت

d. فعاليت ديگر در اين خصوص سنجش منظم وضعيت ايمني و ابتالء افراد درخصوص

تكميل واكسيناسيون افراد بشكل فعال پيگيري و براي . بودC و B، هپاتيت HIVبيماريهاي

. مراقبت و پيگيري كامل صورت مي گرفتneedle stickافراد با مواجه

e. نظام جمع آوري و تفكيك زباله بيمارستاني كامال تعريف شده و در جريان بود گرچه دفع

. نهايي آن چالشي عمده بين بيمارستان و شهرداري بود

f. در هر مورد از وقايع چشمگير نظير مرگ غيرمنتظره بيماران، يا بروز حادثه حين مراقبت از

صورت مي گرفت و با تشكيل جلسات ابعاد بيمار بالفاصله ارزيابي هاي اوليه توسط مديران

. برخوردهاي قانوني الزم با فرد خاطي صورت مي گرفت. و علل مورد بحث قرار مي گرفت

50

اما اقدام فعالي جهت پيشگيري و در اختيار ديگران قرار گرفتن درس حاصله از مورد پيش

. آمده صورت نمي گرفت

مداخله ها

a. ستاني، ثبت موارد ساماندهي نظام كنترل عفونت بيمارNeedle stick و تهيه نرم افزار

اعطاي حكم مسئوليت اين فعاليت به فردي آموزش ديده، . پيگيري واكسيناسيون پرسنل

اقدام اساسي در اين زمينه طراحي و تصويب پروپوزال در اين خصوص و طراحي نرم افزار

بود

b. وزه، طراحي نظام ثبت موارد در استراتژي جديد در اين ح:راه اندازي فرآيند مديريت خطر

برنامه حاصل از اين استراتژي ثبت موارد مشاهده شده در دفاتر و . برخي از بخشها بود

سپس بحث در خصوص آنها، ارائه راهكار در نشست پرسنل و پيگيري نتايج در جلسه بعد

بود

)2= نمره ارزيابي بعد (نتايج

a. رم افزارو همچنين افزودن گام تجزيه و تحليل طراحي وتكميل ن:كنترل عفونت بيمارستاني

اطالعات از طريق آموزش افراد مسئول موجب گرديد كه چرخه اجراي برنامه هاي مداخله

گرچه اين ارزيابي از نوع ارزيابي فرآيند است و تعيين تأثير در . هاي سالمتي تكميل گردد

استراتژي و اصالح برنامه بطور كلي شفاف شدن. نتيجه، در اين بازه زماني مقدور نيست

.هاي قبلي، حاصل مداخله در اين حوزه است

b. اين كار به شكل تهيه چك ليستها، تعيين فرد مسئول انجام در برخي از بخشها:مديريت خطر

Post و CCUدر بخش . و انجام ارزيابي خطر، طراحي اقدام مناسب و ارزيابي مجدد بود

51

CCUم تطابق قرار دادن دفتر و ثبت موارد عد(Non-Conformity)جلسه 2. لحاظ گرديد

بفواصل نامساوي براي بررسي موارد ثبت شده برگزار و درسهاي آموخته شده به صورت

. توصيه و دستورالعمل در بخش ها الزم االجرا گرديد

در بخش اورژانس، پرستار مسئول بخش با كمك همكاران اقدام به يك بررسي كيفي از موارد

. خطرساز نمود و گزارش آن ارائه گرديد

عليرغم انتخاب اين استراتژيها و تدوين برنامه بر اساس آن و افزايش يك نمره اي در اين

مداخله از طرف گروه كاملفرد بودن اين مكانيسم ها، منجر به ارزيابي عدم توفيقحوزه

گرديد پژوهش

)1= قبل ارزيابينمره( ::::(Clinical Audit) مميزي باليني مميزي باليني مميزي باليني مميزي باليني 3333)

بطور كل هيچگونه استراتژي و برنامه اي درخصوص سنجش و تضمين انجام فعاليت ها بر اساس

گرچه مواردي از فعاليت هاي مشابه با مميزي و يا تضمين رعايت . استانداردها صورت نمي گرفت

هاي درماني به عنون مثال در بخش انكولوژي پروتكل . استانداردهاي ارائه خدمت مشهود بود

استاندارد بسياري از بدخيمي ها به صورت چاپي موجود و پزشكان ملزم به رعايت آن بودند و

.رعايت اين امر توسط رئيس بخش يا جانشينان وي بدقت كنترل مي شد

52

هامداخله

a. ازسوي رؤساي بخش ها برگزاري كارگاه يك روزه مميزي باليني براي پزشكان،معرفي شده

b. جويان براي انتخاب عنوان پايان نامه بر اساس مميزي باليني معرفي دانش

) 1= نمره ارزيابي بعد (نتايج

بدليل عدم آشنايي با اين مفهوم، انتخاب استراتژي با همكاري تيم پرسنل بيمارستاني مقدور

لذا جهت ترويج مفاهيم و افزايش توهج هب فوايد اين حوزه برنامه اجراي كارگاه آموزشي. نبود

تمام بخشها به درخواست رياست بيمارستان فردي را به عنوان مسئول . مميزي باليني اجرا گرديد

كارگاه تنها با حضور نيمي از مدعوين برگزار . اين امر و شركت كننده در كارگاه معرفي كدردند

ار آنها آموزشي در اختيCDتهيه و به همراه ) پيوست شماره (فرم پروپوزال انجام مميزي . گرديد

يك پزشك عمومي مسئول پيگيري مصرانه و ارائه كمكهاي الزم در خصوص انتخاب . قرار گرفت

عنوان انتخاب 2عليرغم تمام تمهيدات فوق الذكر تنها . عنوان و انجام ساير كمك هاي مقدور گرديد

. ل مورد نظر نگرديدازپوگرديد كه هيچكدام منجر به انجام پرو

از نتيجه فعاليت در اين حوزه عدم تغيير يا تغيير ناچيز است و در مقياس بكار لذا ارزيابي پژوهشگر

برده شده در اين پژوهش تغييري حاصل نشد

53

در حوزه هاي ذيل مداخله فعالي صورت نگرفت :توجه

)1= نمره ارزيابي (اثر بخشي باليني اثر بخشي باليني اثر بخشي باليني اثر بخشي باليني ) ) ) ) 4444

a. خله هاي باليني در هر كميته و بطريق اولي، فردي كه مسئول سنجش منظم اثربخشي مدا

.بخش باشد وجود نداشت

b. مستندي دال بر وجود استراتژي، برنامه يا حتي فعاليت انفرادي براي ورود به اين حوزه

.وجود نداشت

c. تنها موردي كه شايد بتوان آن را از جنس فعاليت در اين حوزه تلقي كرد، بررسي هاي پايان

علمي درخصوص سنجش يا مقايسه مداخله نامه اي يا پژوهش هاي انفرادي اعضاي هيأت

. هاي درماني با يكديگر بود

d. مستندي درخصوص ثبت موارد اثربخيش درمان براي هر فرد بشكل يكPortfolio و

همچنين براي يك بخش و در كل براي بيمارستان وجود نداشت

) 2= نمره ارزيابي (: نظام مديريت پرسنلي) 5

a. فرد مسئول و نظام كامال مشخص و تعريف شده اي از نظر مديريت نيروي انساني داراي

امكان سنجي استفاده از رويكرد مديريت . قوانين استخدام و بكارگيري نيروها وجود داشت

اين كار شامل تهيه ريزعملكردها و . مبتني بر عملكرد بشكل منظم و فعال در حال انجام بود

. زمان سنجي دقيق هر يك از آنها مي شد

54

b. هاي فراواني از سوي مديريت و پرسنل درخصوص كمبود نيروي انساني اظهار مي شكايت

زمان سنجي انجام فعاليت ها و شد سنجشهاي مستندي در بيمارستان مذكور در خصوص

ژي اما استرات. صورت گرفته بودactivity sampling و stop watchبر اساس روشهاي

.وري شده بدست نيامدمدوني در خصوص استفاده از اطالعات گردآ

c. مكانيسم سنجش حضور، غيبت و فرآيند هاي برخورد با آن بسيار روشن و شفاف ارزيابي

. گرديد

d. بسياري از بخش ها، دوره هاي آموزشي آشنايي اوليه براي نيروهاي جديد الورود را بشكل

ي منظم اجرا مي كردند در خصوص دستياران سال اول اين دوره بهمراه جزوات آموزش

. برگزار مي گرديد؛ گرچه مدركي دال بر سنجش اثربخشي و كفايت اين دوره ها يافت نگرديد

بيمارستان استراتژي مدوني در خصوص الزام آور كردن اين دوره ها نداشت و در بسياري

. از موارد، ورود تازه واردين بدون آموزش براي بخش ها مشكل ساز بوده است

e. رچه رويكرد جاري براي جايگزيني نيروهاي انساني از دست استفاده از نيروهاي طرحي گ

رفته بحساب مي آمد، عدم آشنايي حرفه اي با فرآيند هاي درماني، صرف منابع زياد جهت

آموزش و سپس از دست رفتن نيروي كارآمد شده، شكايت اصلي بسياري از مسئولين بخش

.ها به حساب مي آمد

f. پرستاري و پزشكي بشكلي كامل جاري بود، گرچه برنامه كشيك ها و شيفت هاي پرسنل

روي مي داد، اما فرآيند ) بويژه انترن ها و دستياران(جايگزيني شيفت ها در پرسنل پزشكي

. و مسئول بررسي كفايت فرد جايگزين تعريف نشده بود

55

) 2= نمره ارزيابي (: آموزش مداوم پرسنل) 6

a. نيازسنجي آموزشي پرسنل . آموزشي وجود دارددر بيمارستان فردي به عنوان سوپروايزر

.پرستاري توسط اين فرد و يا هماهنگي دفتر پرستاري در معاونت سالمت صورت مي گيرد

b. تان يافت كه گروهي از پرستاران درگير رسبه سختي مي توان دوره اي از زمان را در بيما

كلي در خصوص رسته به طور . فعاليت آموزشي ويژه اي در ارتباط با حرفه خود نباشند

. پرستاري مستندات استراتژي، برنامه و اجرا قابل مشاهده بود

c. بدليل ماهيت آموزشي بيمارستان برنامه . رسته شغلي پزشكي داراي شرايط ويژه اي بود

هاي آموزشي منظمي با كوريكولوم مشخص در اكثر رشته ها براي دستياران، كارورزان و

بي هاي رسمي در سطوح متفاوت آگاهي، نگرش، سايكوموتور كارآموزان وجود دارد و ارزيا

.و قضاوتي به فواصل متغير صورت مي گيرد

برنامه هاي آموزشي شامل كالس هاي آموزشي، گزارش صبحگاهي راند هاي آموزشي،

مي .... و CPC پاتولوژي –ژورنال كالب، گراندراند، گزارش مورد، كنفرانس باليني

. باشد

d. گرچه شركت در برنامه . هيأت علمي باليني تفاوت عمده اي وجود دارددر خصوص اعضاي

هاي آموزشي فوق الذكر نقش بازآموزي و مهارت ورزي براي اين رسته شغلي را ايفا مي

گرچه در بيمارستان . كند به نظر نيازهاي آموزشي متعددي از اين گروه بر زمين مانده است

دانشگاه (EDC)به نظر مركز توسعه آموزش . داستراتژي مدوني در اين خصوص يافت نش

عهده دار چنين وظيفه اي است و بر اساس نيازسنجي ها و الزامات شغلي اقدام به برگزاري

56

دوره هاي مختلف از قبيل دوره تكميلي آموزش پزشكي، جستجوي متون پزشكي، طراحي

. كرده است.... سؤاالت امتحاني و

e. خش فعاليت برجسته، اما محدود بعضي از اعضاي هيأت علمي نكته برجسته در ارزيابي اين ب

در Evidence Based Medicineدرخصوص آموزش و ترويج پزشكي مبتني بر شواهد

اين مركز دانست كه اگرچه فعاليت هاي نظام مندي را شامل مي شود به نظر از استراتژي

يابي تأثير و بازخورد روشن و مدوني در اين خصوص نشأت نگرفته و فاقد مكانيسم ارزش

. مي باشد

) 1= نمره ارزيابي (: نظام استفاده از اطالعات) 7

a. ساختار سخت افزاري جمع آوري و استفاده از اطالعات، توسعه يافته و به شدت در حال

.بودتوسعه

b. ثبت اطالعات حسابداري، انبارداري، خريد كاال و همچنين ثبت اطالعات آزمايشگاهي عمدا از

رم افزار صورت مي گيرد؛ اگرچه فرآيندهاي كاغذي قديمي همچنان، بدليل عدم اعتماد، طريق ن

.در بعضي موارد پابرجاست

c. اطالعات و مشخصات فردي بيماران، تشخيص، بعضي اقدامات و تشخيص نهايي بصورت

اما آنچه از آن بتوان به عنوان مدارك پزشكي . نرم افزاري در هر بخش وجود دارد

.، با تمام ويژگي هاي آن، نام برد وجود ندارد(Electronic Health Record)الكترونيك

d. اطالعات مورد تجزيه و تحليل منظم و سيستماتيك قرار نمي گيرد و استراتژي مدوني در

.كيفيت وجود نداردارتقاء به اشتراك گذاشتن تجارب حاصل از برنامه هاي خصوص

57

e. طريق سرور دانشگاه در نقاط معدودي از دسترسي به خطوط پرسرعت اينترنت از

بيمارستان ميسر است اگرچه استراتژي، برنامه و فعاليت مدوني براي گسترش اين دسترسي

.يافت نشد

58

Roozbeh Hospital Case Studyگزارش بيمارستان روزبهگزارش بيمارستان روزبهگزارش بيمارستان روزبهگزارش بيمارستان روزبه

)1= نمره ارزيابي قبل : (مشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهانمشاركت بيماران و همراهان) ) ) ) 1111

: هاي اين مركز در اين حوزه به ترتيب ذيل بودنداهم فعاليت

a. ماه يكبار تشكيل جلسه 3اعضاي اين كميته بطور متوسط هر : وجود كميته اخالق پزشكي

داده و عمده مسائل مورد بحث در آن رعايت حقوق بيماران و كسب رضايت بيماران و

سئله جدا ساختن بيماران از ديگر مسائل مورد بحث م. همراهان در اقدامات مختلف بوده است

. نوجوان پسر و دختر در بخش ها بود

b. طرح انطباق كادر پرستاري براي رعايت حريم خصوصي افراد با پوشش تقريبا كامل به اجرا

. درآمده بود

c. طرح تكريم ارباب رجوع در بيمارستان در حال استقرار بود .

d. ن بهنگام بروز خشم و خشونت تأكيد مديريت بر رعايت استانداردهاي برخورد با بيمارا

e. 9001نصب تابلوهاي راهنما در قسمت هاي مختلف بيمارستان بدنبال اجراي پروژه ISO

چنانچه از فهرست فوق برمي آيد فعاليتهاي مشخصي در زمينه توجه به بيماران در جريان

افراد مشخصي عهده دار اين مسئوليت هستند، اما بطور مشخص اسنادي در خصوص . است

. تدوين استراتژي و همچنين برنامه ريزي در جهت اجرائي كردن آن يافت نشد

f. طرح رضايت سنجي از بيماران و يا همراهان بر اساس توصيه هاي شركت مشاورISO در

. مركز به توالي صورت مي پذيرد، گرچه فرم بكار رفته از استانداردهاي الزم برخودار نيست

59

مداخله

a. مراهان و انجام پيمايش رضايت سنجي تهيه فرم سنجش رضايت ه

b. افزايش اطالع رساني از طريق در دسترس قرار دادن جزوات آموزشي در خصوص خدمات

در حال ارائه به همراهان بيماران

) 2= نمره ارزيابي بعد : (نتايج

a. گرچه استراتژي سنجش رضايت بيماران و همراهان قبال انتخاب شده بود، اما برنامه مدوني

اقدام در اين حوزه باعث راه اندازي منظم اين . ص انجام پيمايش ها وجود نداشتدرخصو

. سنجش و تكميل چرخه مداخالت تندرستي مي گرديد

b. افزايش اطالعات بيماران در خصوص چگونگي دريافت بهتر خدمات استراتژي دوم بود كه

شكلي جامع تهيه برنامه انتخابي، تهيه دفترچه مخصوص بيماران و همراهان بود كه به

بطور كلي تغيير در اين حوزه، تغيير مثبت در مقياس پژوهش . گرديده و در حال اجراست

. تلقي مي گردد

) 1 = قبلنمره ارزيابي(: : : : مديريت خطرمديريت خطرمديريت خطرمديريت خطر) ) ) ) 2222

: فعاليتهاي قابل انتصاب به اين حوزه در بيمارستان به شرح ذيل مي باشند

a. يته بررسي كميت داروهاي مورد نياز، تدوين و اهم وظايف اين كم: تشكيل كميته غذا و دارو

راه اندازي نسبي فرميهاي سنجش نوع و فراواني عوارض داروئي، همچنين كميت و كيفيت

. غذاي ارائه شده در بيمارستان مي باشد

60

b. در صورت جلسات بيمارستاني اشاراتي به تهيه تجهيزات تشخيصي و درماني و ضرورت

ديده مي شود، اما شواهدي از Preventive Maintenanceتوجه به نگهداري پيشگيرانه

. وجود برنامه يا فعاليتي در اين خصوص بدست نيامد

c. از نكات قابل توجه، اهميت دادن به بخشCSR و درگيري دائم با مسائل آن بود، اين امر نيز

. بدون برنامه تدوين شده ارزيابي گرديد

d. ناشي از بمياريهاي جسمي در بيماران بستري، با توجه به فراواني عوارض و مرگ و مير

. ويزيت روتين داخلي به عنوان يك برنامه كاهش خطر در حال اجراست

e. سنجش اثر بخشي داروهاي يكسان با آرم هاي تجاري مختلف

f. بررسي ابتال بيماران پرخطر از نظرHCV ،HBV ، HIV

g. ديد همزماني مصرف مواد و به دليل عوارض ش(غربالگري موارد مشكوك از نظر اعتياد

) برخي از داروهاي روان گردان

h. چك نسخه هاي داروئي با پرونده بيماران بشكل تصادفي

i. تهيه دستورالعمل مصرف برخي از داروهاي پركاربرد

j. در اين كميته موارد مرگ، خودكشي يا عوارض شديد مورد نقد و : وجود كميته مرگ و مير

برخوردهاي قانوني، مكانيسم هاي روشن و فعال براي درس اما بجز . بررسي قرار مي گيرد

. گرفتن و پيشگيري وجود نداشت

k. كنترل مالقاتي ها از نظر به همراه داشتن وسائلي كه در صورت بجا گذاشتن، بشكل بالقوه

. براي بيمار و پرسنل ايجاد مشكل خواهد كرد

61

l. كه عمده مسائل مرتبط با آن جلسات كم و بيش منظمي تشكيل مي شود : كميته كنترل عفونت

و مسائل مرتبط با آن، پيگيري مسائل CSRدفع زباله هاي بيمارستاني، تجهيز اتاق زباله،

بهداشت محيط و نظير سمپاشي، نصب توري، بررسي كارت بهداشتي پرسنل خدماتي و

. ظروف زباله بوده است

m. پيگيري و تكميل واكسيناسيون پرسنل

n. ي برخورد با بيماران مبتال به هپاتيت و ايدز برگزاري كالسهاي آموزش

مداخله

a. تعيين فراواني فرار از بيمارستان روانپزشكي روزبه و عوامل مؤثر بر آن

b. انسداد راه هاي فرار بر اساس نتايج حاصل از مطالعه فوق

c. اصالح نقاط خطرساز فيزيكي از قبيل در، پنجره ها و گاردها و قفل ها

d. دوين فرآيند مقابله با بحران تعيين فرد مسئول ت

e. انجام مانور تخليه بخش ها بدليل بحران و آتش سوزي فرضي

) 2= نمره ارزيابي بعد( نتايج

: استراتژي بود3نتيجه حاصل از اقدامات ترويجي تيم پژوهش در اين حوزه، انتخاب

a. فهرست عوامل دراين استراتژي برنامه بحث گروهي متمركز براي تهيه : ارزيابي كيفي خطر

مسئله فرار بيماران به عنوان اولويت اول برگزيده شد و پس از شناسايي . خطر برگزيده شد

نتيجه . فراواني و عوامل مؤثر بر آن، اقدامات الزم در اين خصوص طراحي و اجرا گرديد

. حاصل، كاهش چشمگير موارد فرار بود

62

b. استراتژي، دعوت از مميزي برنامه حاصل از اين: چك ليستهاي شناسايي عوامل خطر

. و پيگيري اصالحات توسط مدير اجرايي بيمارستان بود) معاونت سالمت(خارجي

c. از طريق تعيين فرد مسئول جهت تدوين برنامه جامع مقابله با : كسب آمادگي در برابر بحران

نتايج .در اين راستا مانور تخليه بخشها طراحي و اجرا گرديد. بحران به اجرا نزديك گرديد

بهرحال اطالعي از . حاصل از آن ثبت درس هاي گرفته شده و به مشاركت گذاشتن آن بود

اقدامات متعاقب اين تجارب در دسترس نيست

)1= نمره ارزيابي (: : : : مميزي بالينيمميزي بالينيمميزي بالينيمميزي باليني) ) ) ) 3333

مدارك يا شواهدي دال بر برخورداري از استراتژي، برنامه يا فعاليتي در اين خصوص

در اين بيمارستان اصطالح مميزي داخلي در جاي اسناد ISOجراي طرح بدليل ا. بدست نيامد

بيمارستان مشهود است و فرمهاي مخصوص آن وجود دارد، اما هيچ يك در خصوص فرآيندهاي

. باليني نبود

مداخله

بدليل عدم آشنايي پرسنل با مفاهيم اين حوزه و در يك بحث گروهي، استراتژي تدوين

به عنوان پيش نياز مميزي انتخاب گرديد و حاصل آن اجراي برنامه كارگاه استانداردهاي درمان

حاصل اين كارگاه تدوين برنامه . توسط تيم پژوهش بود(clinical guidelines)راهنماهاي باليني

بهرحال بدليل آينده . طراحي راهنماهاي باليني در دو مورد توسط اعضاي هيئت علمي بيمارستان بود

.راتژي ارزيابي گروه پژوهش عدم تغيير در اين جنبه از حاكميت باليني مي باشدمبهم اين است

63

در حوزه هاي ذيل مداخله فعالي صورت نگرفت : توجه

)1= نمره ارزيابي (: : : : سنجش اثربخشي بالينيسنجش اثربخشي بالينيسنجش اثربخشي بالينيسنجش اثربخشي باليني) ) ) ) 4444

مدارك يا شواهدي دال بر برخورداري از استراتژي، برنامه يا فعاليتي در اين خصوص

عده خاصي از (home visit) بطور مشخص بدنبال اجراي طرح ويزيت در منزل اما. بدست نيامد

بهرحال اين . بسماران به شكل دوره اي و منظم مورد اريابي از نظر نتايج درمان قرار مي گيرند

فعاليت فراگير نبوده و به تفكيك بخش و افراد درمانگر محاسبه نگرديده و بازخوردي از آن گرفته

. نمي شود

)2= نمره ارزيابي (::::مديريت پرسنليمديريت پرسنليمديريت پرسنليمديريت پرسنلي) ) ) ) 5555

a. كميته پرسنل و كادر پرستاري در بيمارستان فعال است.

b. شيفت، مرخصي، گردش نيرو، تدوين شرح وظايف و استاندادها از كارهايي است كه

جابجايي شيفت ها بعضا بدون هماهنگي . بشكل منظم در اين زمينه اتفاق مي افتد

.اتفاق مي افتد

c. ايسه آن با استاندارد درخصوص تعداد پرسنل پرستاري صورت نيازسنجي و مق

امه ريزي در اين نامكان بر، اما نگرفته، گرجه همگي از كمبود نيرو شاكي هستند

. خصوص براي آنان وجود ندارد

d. حضور استاتيد بشكل منظم و فعال چك نمي گردد .

e. گرچه ساز و دستيار ارشد مسئول تنظيم برنامه هاي دستياران و كارورزان است ،

. كار روشني براي كنترل آن وجود ندارد

64

) 1= نمره ارزيابي (: : : : آموزش پرسنلآموزش پرسنلآموزش پرسنلآموزش پرسنل) ) ) ) 6666

a. فعاليتهاي اين كميته تمام . كميته آموزش وجود داشته و جلساتي برگزار مي شود

.درخصوص پرسنل پرستاري است

b. زشي از نيازسنجي منظمي صورت نمي گيرد اما بر اساس برآورد هاي كيفي، دوره هاي آمو

، كامپيورتر، داروها، كنترل بيماران پرخاشگر و روش تحقيق براي CPR, ECT, EEGقبيل

. آنان برگزار شده است

c. مامائي معاونت سالمت و بر –شركت پرسنل پرستاري در برنامه هاي دفتر پرستاري

.نيازهاي پرسنل صورت مي گيرداساس عالقه افراد و بشكل برنامه ريزي نشده در جهت

d. برنامه هاي آموزشي در خصوص پزشكان نيز مشابه بيمارستان شريعتي است .

) 1= نمره ارزيابي (: : : : استفاده از اطالعاتاستفاده از اطالعاتاستفاده از اطالعاتاستفاده از اطالعات) ) ) ) 7777

a. استراتژي تدوين شده اي براي دستيابي به اهدافي . كميته اسناد و مدارك پزشكي وجود دارد

روشن براي اين كميته وجود نداردبرنامه يكسان سازي فرمهاي مختلف

b. بديل كدهاي تDSM به ICD جهت درج در پرونده ها

c. تشكيل بانك اطالعاتي و كاربرد آزمايشي در برخي از بخش ها

d. وجود فرآيندها و فعاليتهاي انفرادي در خصوص حل مشكالت مدارك پزشكي و تكميل

پرونده هاي ناقص

65

رستانهاي شريعتي و روزبهجدول خالصه ارزيابي نتايج قبل و بعد از مداخله حاكميت باليني در بيما

بيمارستان بيمارستان روزبه بيمارستان شريعتي

بعد قبل بعد قبل حوزه

2 1 3 1 مشاركت بيماران

2 1 2 1 مديريت خطر

1 1 1 1 مميزي باليني

1 1 1 1 + اثربخشي باليني

1 1 2 2 + آموزش پرسنل

2 2 2 2 + مديريت پرسنل

1 1 1 1 ++ استفاده از اطالعات

. در اين حوزه مداخله فعالي در هيچ يك از بيمارستانها انجام نشد+

. در اين حوزه مداخله فعالي در بيمارستان روزبه انجام نشد++

66

: بحث

در ساده ترين تعريف كيفيت عبارتست از انجام كار درست، براي فرد درست، در زمان

همچنين كميته كيفيت مراقبت هاي سالمتي آمريكا ويژگي هاي كليدي يك . رست و در اولين بارد

: خدمت سالمتي را به ترتيب ذيل برشمرده است

اجتناب از آسيب رساندن به بيمار : امنيت -1

. بر اساس بهترين شواهد داراي تأثير مي باشد: مؤثر -2

يمار اقدام گذاشته و در مقابل آنها پاسخگو به ترجيحات، نيازها و ارزش هاي ب: بيمار مدار -3

. باشد

. تأخيرهاي بي جا و آسيب رسان نداشته باشد: بهنگام بودن -4

. از بهدررفتن منابع بپرهيزد: كارآمدي -5

كيفيت مشابه براي نيازهاي مشابه مستقل از نژاد، جنس، جغرافيا وتوانايي پرداخت داشته -6

). 42(باشد

Clinical governance اقع تالشي است براي ايجاد فرصت در جهت كاهش تفاوت در و

غيرقابل قبول در عملكرد باليني، بهبود كيفيت و كوشش در جهت در كنار هم قرار دادن رشته هاي

آموزش، مميزي، مديريت خطر، عملكرد مبتني بر شواهد و راهنماهاي (تشكيل دهنده ارتقاء كيفي

اكثر پزشكان بشكل خودكار . اي برنامه ريزي خدمات در آيندهو برقراري ارتباط اين اجزا بر) باليني

هستند، منتهي بشكل تكه تكه، Clinical governanceو هوشمندانه اي، سالهاست كه مشغول انجام

. پراكنده و انفرادي

67

Clinical governance ارتقايي با تحولي تدريجي است و نه يك تغيير انقالبي .

Clinical governance چالش كشيدن پزشكان است براي سيستماتيك تر بودن و نگرش به

. باز به اطمينان از كيفيت خدمات و جهت دادن انرژي سازمان براي حمايت از آنان

در پروژه حاضر هدف اصلي، طراحي و راه اندازي نظام حاكميت باليني در بيمارستان هاي

ه دستان مورد نظر افراد مسئول تعيين گرديدر حال حاضر در هر دو بيمار. نمونه تعيين گرديده بود

بشكل . آموزش هاي الزم جهت آشنايي با مفاهيم و راه اندازي حوزه هاي منتخب را ديده اند. اند

سيستماتيك اطالعات ثبت مورد تجزيه و تحليل و متعاقب آن فعاليت مناسب، طراحي و چرخه برنامه

دو خصوصيت بسيار مهم از اين نظام جاري . رد تكرار مي گي(PDCA)ريزي، انجام، كنترل و عمل

: نيز از نظر گروه تحقيق عبارتند از

در بيمارستان . شفاف بودن گام يا گام هاي بعدي از سوي افراد تشكيل دهنده سيستم -1

شريعتي گام بعدي راه اندازي نظام مميزي باليني و مديريت بحران و باليا و در بيمارستان

ه مشاركت دادن بيماران و همراهان و همچنين طراحي راهنماهاي روزبه فعال تر كردن حوز

. باليني براي مسائل داراي اولويت باليني در بيمارستان تعيين گرديده است

عليرغم تأمين جزئي تجهيزات و لوازم مورد نياز فعاليت ها : فقدان انگيزش مادي براي حركت -2

تنها بر اساس انگيزش دروني افراد حركت هاي انجام گرفته بدون دريافت منابع ديگر و

. حاصل از خصوصيات ذاتي، حرفه اي با آموزش هاي گرفت شده اتفاق افتاده است

: اما نكات عمده ذيل حاصل از اين پژوهش شايان توجه و بحث مي باشند

: عمل انتخاب حوزه هاي مورد نظر در هر بيمارستان -1

. سيعي از فعاليت ها را در بر مي گيردطيف و Clinical governanceچنانچه اشاره شده

68

Clinicalبدليل محوريت فرهنگ و توجه به ارزش هاي حاكم در سيستم در مفهوم

governance ،و تدريجي بودن ماهيت تغيير فرهنگNHS توصيه مي كند انتخاب حوزه مناسب

ش ها در سيستم، بشكل براي اجراي نظام حاكميت باليني بايد بر اساس ارزيابي اوليه از نگرش و ارز

تمايل به بيان مشكالت يا پنهان كاري، : تدريجي و با توجه به مفاهيم يا سؤاالت ذيل صورت گيرد

ميل به كارگروهي جهت ارتقاء عملكرد، ارزش قايل شدن براي ارتقا شخصي و آموزش، احساس

جستجوي راهي براي ارزشمندي از كار، شناخت اهميت درك و تجربه بيمار از خدمت و روتين بودن

آناليز نقاط قوت، ضعف، فرصت و تهديد (اين ارزيابي مي تواند بشكل داراي ساختار . بهبود خدمت

SWOT (لذا حوزه هاي انتخاب شده بر اساس ارزيابي تيم پژوهش و . يا بدون ساختار صورت گيرد

بهرحال . ب گرديدانتخا Clinical governanceنظارت شركت كنندگان در كارگاه هاي آشنايي با

. روشن بودن اقدمات آتي در هر گروه نشانگر موفقيت گام اول از اين مداخله بوده است

گرچه سنجش تأثير مداخالت از اهداف اصلي اين پروژه نبوده : نتايج حاصل از مداخالت -2

است، اشاره به موارد توفيق و عدم توفيق موجب ارتقاء اين فرآيندها و درس گرفتن براي

. مراكز خواهد بودساير

براساس معيارهاي بكار رفته در پژوهش مداخله در حوزه هاي مشاركت بيماران و استفاده

علت اصلي اين امر را مي . از اطالعات منجر به ارتقاء از سطح يك به دو در هر كدام گرديده است

انفرادي يا القاء شده از توان در فراهم بودن زمينه قبلي و اجراي برنامه هاي پراكنده با انگيزش هاي

دانست به » )طرح تكريم ارباب رجوع(معاونت سالمت، معاونت پشتيباني «نظام هاي مميزي خارجي

اين منعني كه اين فراهمي باعث گرديد، كه مداخله گروه پژوهش سبب گزينش استراتژي مناسب،

. اجراي برنامه هاي جهت دار و تكميل چرخه مداخله اي تندرستي گردد

69

درك منطق ساده اين جنبه . در هر دو بيمارستان ارتقا حاصل گرديديريت خطرددر حوزه م

از حاكميت باليني و فوايد روشن حاصل از آن و عدم احساس نگراني از اقدامات متعاقب آن را مي

. توان به عنوان داليل اين امر عنوان كرد

تغييرات ناجيز و غيرقابل سنجش بطور كلي ، در هر دو بيمارستان مميزي بالينيدر حوزه

علت اين امر . بوده است؛ گرچه تغييرات حاصل به نوبه خود بسيار جديد و دور از انتظار بوده اند

جهت گيري مداخالت در خصوص حوزه هايي است كه به نوعي نقد فعاليت هاي افراد محسوب مي

محيط عمومي است؛ امري كه پذيرش اين فرهنگ مستلزم تغيير در نگرش مديريت اجرايي و. گردد

ناگفته پداست كه با مداخله فعال به سالها وقت نياز دارد؛ اگرچه اين واقعيت ضرورت قدم گذاشتن در

. اين راه را نفي نمي كند

از اطالعات افزايش رتبه در بيمارستان شريعتي مي شود ولي در در بخش استفاده

يمارستان شريعتي را به سختي مي توان به مداخله علت پيشرفت در ب. بيمارستان روزبه ناچيز است

گروه پژوهش منتسب كرد زيرا تحوالت زير ساختي اساسي در آن، قبل از اين پژوهش در جريان

از قبيل نيروي انساني كارآمد، شبكه هاي سخت افزاري قابل (بهرحال فقدان منابع الزم . بوده است

. اي تأثيرگذاري در اين جنبه مي باشندمانعي اساسي بر) انطباق با نيازهاي باليني

اگرچه ارزيابي سيستماتيك و قابل اتكائي از اين پاراماتر در اين مطالعه صورت : پايداري -3

اما بر اساس شواهد موجود، ماهيت هر دو بيمارستان در هر يك از حوزه هاي . نگرفته است

ايجاد شده را توجيه پذيري ذيل، به گونه اي است كه نگراني گروه پژوهش از پايداري نظام

: )44 و43 (مي كند

70

مالكيت عمومي بيمارستانها دولتي و عمومي است و سازمان امكانات محدودي : تملك) الف

. دارد Clinical governanceبراي جابجايي هاي الزم در سخت افزارها در جهت اجرايي كردن اجزا

كيفيت پاسخگو بودن مديريت اجرايي نظام مديريت حاكم، دولتي است و كميت و: مديريت) ب

مفهومي به نام هيأت امنا كه سهامداران تأثيرپذير يا تأثيرگذار تشكيل دهنده آن . غيرشفاف است

. باشند و مرجع تصميم گيري، اعطاي اختيار و سنجش كارآمدي باشد، وجود ندارد

در كارآمدي عدم امكان جذب متناسب سوء حاصل از بهبود در عملكرد،: گردش مالي) ج

عدم امكان بهبود ورودي هاي مختلف سيستم شامل منابع سرمايه اي و غيرسرمايه (افراد و سازمان

به ساده ترين شكل گروه پژوهش با مشكالت عديده در تخصيص مبالغ اندك دريافت شده از ). اي

ر بيمارستان به افراد د Clinical governanceسازمان بهداشت جهاني بابت شركت در كارگاه هاي

. بودمواجه

اينكه آيا نظام موجود در ارزشيابي و :نظام هاي موجود ارزشيابي و نظارت در بيمارستان ها -4

نظارت در بيمارستانها كارآمدي الزم در تضمين كيفيت ارائه خدمت را دارد يا خير موضوع

ختار نظام در پروژه اصالح سا(Stewardship)پژوهشي ديگر از گروه پژوهش هاي توليت

اما به نظر گروه پژوهش مستقر بودن زير . مي باشد(Health sector reform)سالمت

ساخت هاي اين نظام ها در سطوح مختلف نظام ارائه خدمات در كشور بايد به عنوان

كميته 16در حال حاضر حداقل . تلقي گرددC.Gفرصتي در جهت برقراري حاكميت باليني

ارزشيابي و نظارت تعريف شده اند كه جلسات آنها كم و بيش منظم در هر بيمارستان براي

رجوع كنيد به طرح (نگاه به عناوين اين كميته ها . و بشكل رسمي تشكيل و پيگيري مي گردند

قرابت بسيار زياد اين ) »HSRاز طرح هاي .... طراحي نظام اعتباربخشي و اعطاي مجوز «

71

مورد توجه قرار مي گيرد كامال محسوس Clinical governanceفعاليت ها با آنچه در

اين تشابه نبايد نگراني مار ار از كارهاي تكراري و دوباره كاري فعاليت هايي كه شايد . است

منظور از ايجاد نظام حاكميت باليني . عدم كارآمدي آنها از قبل روشن شده است را ايجاد كند

ذيري جمعي در كليت يك سازمان ارائه ايجاد فرآيند هايي است كه ضمانت گر مسئوليت پ

بايد بعنوان بخشي از شغل و حرفه هر كس در Clinical governance. دهنده خدمات باشد

اصول ارتقاء كيفيت خدمات و تعالي در آن يك انتخاب . زمينه سالمت فعاليت مي كند باشد

را جزئي از Clinical governanceتمام پرسنل سالمت بايد . نيست بلكه يك ضرورت است

به عنوان Clinical governanceبايد مراقبت گردد كه . فعاليت روزمره خود بحساب آورند

يك كاغذ بازي جديد با فعاليتي در كنار ساير فعاليت ها تلقي نگردد، بلكه رويكرد غالب در

. تمام جلسات كميته هايي گردد كه قبال به آنها اشاره گرديد

نظر مي رسد استقرار چنين نظامي در بيمارستانها بدون اجياد به : ساختارهاي حمايتگر -5

ارزش هاي ضروري و حاكم در مروجساختارهايي كه فراهم كننده منابع الزم و همچنين

Clinical governance اين سازمانها مي توانند . باشند ميسر يا حداقل پايدار نخواهد بود

اما برجسته . ه آن اشاره رفت طراحي گردندمعادل آنچه در بررسي متون در ساير كشورها ب

: ترين آنها عبارتند از

عمده ترين نقش اين گروه ارائه آموزش هاي الزم، ارائه : Clinical governanceگروه ) الف

. مشاوره در موارد ضروري و همچنين ترويج مفاهيم خواهد بود

72

Clinical) راهنماهاي باليني طراحي اصولي و منظم: سازمان ملي طراحي راهنماهاي باليني) ب

Guidelines) كمك ...) طراح، اجرا، ارزشيابي، استراتژيهاي استقرار و ( با توجه به تمام جزئيات آن

. در سطح ملي ، منطقه اي و محلي خواهد كردCGشاياني به استقرار پايداري

-Self)ارزيابي ، استفاده از راهبرد خود CGگرچه روح حاكم بر : كميته مميزي باليني) ج

Assessment) از طريق ايجاد تغييرات فرهنگي مثبت است، اما تعادل نظام ارتقاء كيفيت شبيه به ساز

سيستم از سه سيستم بينايي، البيرنتي و پروپريوسپتيو بايد 2و كار تعادل در بدن است كه حداقل

د حداقل دو جزء داشته باشد تا اين نظام نيز باي. عمل كنند تا انسان راه رفتن متعادل داشته باشد

متعادل و پايدار بماند و افزودن مميزي باليني خارجي عالوه بر آنچه در درون صورت مي گيرد

. ضامن بقاي آن خواهد بود

73

: قدرداني

بدينوسيله گروه پژوهش مراتب سپاس و قدرداني خود را از رياست و معاونت سالمت سابق

تهران، آقايان دكتر محمد رضا ظفرقندي و دكتر عبدالرحمن رستميان به خاطر دانشگاه علوم پزشكي

. فراهم نمودن امكان اجراي طرح ابراز مي دارد

پرسنل خدوم و زحمتكش بيمارستانهاي شريعتي و روزبه كه از هيچ كمكي فروگذار نكردند

. شايسته تشكري ويژه مي باشند

مشاور سازمان بهداشت (يان پروفسور سلمان رواف همچنين ابراز تشكر از كمكهاي فني آقا

، دكتر كامل شادپور، دكتر )مشاور سازمان بهداشت جهاني(، دكتر احسان ترين )جهاني در اين پروژه

) دبير كميته حاكميت باليني دانشگاه(، دكتر آرش رشيديان )معاون سالمت دانشگاه(فريد ابوالحسني

) كارشناس دفتر اصالح ساختار نظام سالمت(تر عباس وثوق و دك) مشاور علمي پروژه(دكتر راسل

. را بر خود فرض مي دانيم

كمك هاي اجرايي آقاي دكتر محسن فروردين جهرمي، دكتر حميد فرشچي و دكتر باقر

. الريجاني موجب سپاسگزاري و قدرداني گروه تحقيق از اين عزيزان گرديده است

74

REFERENCES

1. Silimperi D, Franco LM, Veldhuyzen T, et al. A framework for institutionalizing

quality assurance. Int J Qual Health Care 2002; 14:S67–73.

2. Power M. The audit society: rituals of verification. Oxford: Oxford University Press,

1997.

3. Hood C, James O, Jones G, et al. Regulation inside government: where the new

public management meets the audit explosion. Public Money and Management 1998;

18:61–8.

4. O'Neill O. A question of trust. Cambridge: Cambridge University Press, 2002

5. Donaldson LJ. Clinical governance. Health Care 1998; 7(suppl):S37– 44.

6. Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement

in the new NHS in England. BMJ 1998; 317:61–5.

7. Cook R. Picture in profile. Health Serv J 1998, 9 July: 26–7.

8. World Health Organization. The principles of quality assurance. Copenhagen:

WHO, 1983.

9. Donaldson Li. Clinical governance: a statutory duty for quality improvement.

J Epidemiol Community Health 1998; 52:73–4.

10. Haslock I. Introducing clinical governance in an acute trust. Hosp Med 1999;

60:744–7

11. Coke R. Of the foundation, erection and governance hospitals. In: The Shorter

Oxford English Dictionary. Oxford: Oxford University Press, 1992.

12. Committee on Corporate Governance 1997. Final Report. Gee Publishing, London.

13. Bunch C. CLINICAL GOVERNANCE. British Journal of Haematology, 2001, 112,

533-540

75

14. Donobedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund

Quarterly 1966; 4: 166-206.

15. Maxwell RJ. Quality assessment in health. BMJ 1984; 288:1470-1472

16. Wright J, Hill P. Clinical Governance. Elsevier Science Publication, 1st Ed, London

2003.

17. Grosch EN. Clinical governance is unworkable. doi:10.1136/bjsm.2004.011965 Br J

Sports Med. 2004; 38; 365

18. Freeman T, Walshe K. Achieving progress through clinical governance? A national

study of health care managers’ perceptions in the NHS in England. Qual Saf Health

Care 2004;

13:335–343. doi: 10.1136/qshc.2002.005108

19. Wilkinson JE, Rushmer RK. Clinical governance and the learning organization.

Journal of Nursing Management, 2004, 12, 105–113

20. Crook M. Clinical governance and pathology. J Clin Pathol 2002; 55:177–179

21. Carbon C. Continuing professional development and clinical governance: the role

of scientific societies. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 1): 24–27

22. Spark JI, Rowe S. Clinical Governance: Its Effect on Surgery and the Surgeon.

ANZ J. Surg.2004; 74: 167–170

23. Fields PA, Goldstone AH. Non-Hodgkin's lymphoma clinical governance issues.

Best Practice Research and Clinical Hematology. Vol. 15, No. 3, pp. 577-596, 2002

24. Griffiths, R. National Health Service Management Enquiry. Department of

Health and Social Security, London 1983.

25. Griffiths, R. Seven Years of Progress - General management in the NHS. The

Audit Commission, London 19

76

26. Buxton, M., Packwood, T. & Keen, J.1989 ResourceManagement: Process and

Progress. Monitoring the Six Acute Hospitals. Interim report of the Brunel University

12 evaluation team. Brunel University, Middlesex 1989.

27. Hopkins, A. (ed.) The Role of Hospital Consultants in Clinical Directorates. The

Synchromesh Report. Royal College of Physicians of London, London 1993.

28. Amess, M., Walshe, K., Shaw, C. & Coles, J. The audit activities of the medical

Royal Colleges and their Faculties in England. CASPE Research, London 1995.

29. Wennberg, J., Freeman. J. & Culp, W. Are hospital services rationed in New

Haven or over-utilized in Boston? Lancet, 1987; 1185-1189.

30. NHS Executive Promoting Clinical Effectiveness: a Framework for Action in and

Through the NHS. NHS Executive, London 1996.

31. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B. & Richardson, W.S.

Evidence based medicine: what it is and what it isn't [editorial].

BMJ, 1996; (312), 71- 72.

32. Heyssel, R.M., Gaintner, J.R., Kues, I.W., Jones, A.A. Lipstein, S.H.

Decentralized management in a teaching hospital. NEJM, 1984; ( 310), 1477-1480.

33. Report by the Comptroller and Auditor General. Her Majesty's Stationery Office,

London 1995.

34. Mirvis, D. Physicians' autonomy - the relation between public and professional

expectations. NEJM, 1993 ;( 328) 1346-1349.

35. Richards, P. Professional self-respect: rights and responsibilities in the new NHS.

BMJ, 1998; (317)1146-1148.

36. Charlton, B. The ideology of ``accountability''. J R Coll Physicians Lond, 1999

37. Light, D.W., Liebfried, S. & Tennstedt, F. Social medicine vs. professional

dominance: the German experience. Am J Public Health, 1986; (76) 78-83.

77

38. Light, D. & Levine, S. The changing character of the medical profession: a

theoretical overview. Milbank Quarterly, 1988; (66) 10-32.

39. National Audit Office. Achieving Improvements through Clinical Governance. HC

1055Session 2002 – 2003, Sep 2003, P: 38

40. Ronald M, Baker R. Clinical Governance: a practical guide for primary care

teams. University of Manchester 1999.

41. Commission for Health Improvement. Clinical governance review of acute and

investigation into mental health services. Pembrokeshire and Derwen NHS Trust.

March 2004, P: 4.

42. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A

New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press,

2001. In: Kelly MA, Tucci JM. Bridging the quality chasm. BMJ 2001; 323: 61 – 62.

43. Bosanquet N, Browne A, Bull A. (Summary of Recommendations for Hospitals),

2003

44. Bosanquet N, Browne A, Bull A. The Supply Side Health Policy Consensus

Group. Step by Step Reform. 2003

78

:Aضميمه

جزوه آموزشي

Clinical governance

: مقدمه

رها خوب انجام مي شود بعضي روزها همه ما مي دانيم وقتي هر روز كار مي كنيم بعضي روزها كا

حتي وقتي حداكثر سعي خود را مي كنيم كه كارها درست انجام شود، بعضي وقتها اين اتفاق نمي . بد

اين امر طبيعي است كه ما بخواهيم، دوست داشته باشيم و نياز داشته باشيم كه تعداد روزها و . افتد

. ر كار طب و مراقبت از سالمت هم با همين امر موجهيمد. بارهايي كه اتفاقات بد مي افتد را كم كنيم

. خيلي از اوقات عليرغم حداكثر تالشي كه مي كنيم مي بينيم كه باز هم مي شد كار را بهتر انجام داد

ايده راهبري باليني هدفش اينست كه محيطي را فراهم سازد كه پرسنل سالمتي به شكل منظم به اين

هتر مي توانند كار كنند؟ در سيستم هايي كه راهبري باليني برقرار مي مسئله فكر كنند كه چگونه ب

اين امكان و مسئوليت اعطا مي گردد كه بدون دخالت .... شود، به پرسنل اعم از پزشك، پرستار و

. ديگران خودشان مايل باشند و بتوانند كيفيت ارائه خدمتشان را افزايش بدهند

79

چيست؟ Clinical governanceراهبري باليني

كه در گزارش سازمان بهداشت جهاني گفته شد، يكي از وظائف دولتها قبول توليت 2000از سال

وارد ادبيات سالمت و مديريت خدمات CG در زمينه سالمت است مفهوم stewardshipباليني يا

يد؟ وقتي همه از زير آيا تا بحال بمنظور انجام كاري وارد اداره اي شده ا. درماني گرديد–بهداشتي

!!!! ؟»مگر اينجا صاحب ندارد«بار مسئوليت انجام كار شما شانه خالي مي كنند؛ شما چه مي گوئيد؟

يكي از كارهايي . مي گويد دولتها بايد خود را صاحب و مسئول سالمت مردم بدانندWHOگزارش

راه . است(CG)ني كه براي صاحب پيدا كردن امر سالمت ضروري شناخته شد، راهبري بالي

يعني اينكه شما محيطي را ايجاد كنيد كه گل تعالي كيفيت ارائه خدمات شكوفا CGانداختن سيستم

در هر سازمان كارآمد، . شود كيفيت ارائه خدمات به شكل مستمر ارتقاء پيدا كند و تضمين شود

ش را ايفا مي كند و اين نقISO9001سيستمي براي ارتقاء و تضمين كيفيت وجود دارد؛ در صنعت

. CGدر پزشكي

: CGاصول اساسي در

هر يك از پرسنل بايد نقش خودشان را در فراهم كردن باالترين كيفيت ارائه خدمات .1

. شناسايي كنند و به خدمت به عنوان يك كار گروهي، كلي نگاه شود

سايي كنند، براي آن هر يك از پرسنل بايد جنبه هايي از خدمت را كه نياز به بهبود دارند شنا .2

برنامه ريزي كنند و در نهايت ارزيابي كنند كه هدف حاصل شد يا خير؟

80

. خدمت بايد به گونه اي ارائه گردد كه امكان پاسخگويي به افراد خارج از سيستم فراهم گردد .3

اگر كسي براي خود و در داخل منزل كار كند؛ تا جائيكه كارش ربطي به ديگران ندارد، نيازي

اما وقتي كسي از خزانه ملي كه حاصل از پول ماليات، نفت و . پاسخگويي به ديگران نداردبه

د شخصي افراد براي انجام كاري حقوق دريافت مي كند كه خدمتي را «است يا از محل درا...

به عنوان مثال وقتي به كسي پول . ارائه دهد، اين امر كامال منطفي است كه بايد پاسخگو باشد

!! كه خانه تان را رنگ كند؛ اگر رنگ نكند و برود؛ آيا شما فقط نظاره گر خواهيد بود؟مي دهيد

كار بايد به گونه اي ارائه گردد كه CGپس از جوابگو بودن امري كامال منطقي است در سيستم

. بتوان پاسخگو بود

مناسبي فرض كنيد شما يك پزشك خوب يا يك پرستار فوق العاده باشيد؛ اگر در محيط نا .4

كار كنيد؛ مثال هر پزشك يكجور دستور مي دهد يا پرسنل مرتبط با شما آموزش كافي و

الزم را نديده اند؛ آيا كار شما كيفيت الزم را خواهد داشت؟

CGروشي را ياد مي دهد كه ضروريات ارائه با كيفيت خدمات در محيط فراهم شود .

CGمثال هاي مثال هاي مثال هاي مثال هاي

): ): ): ): 1111((((مثال مثال مثال مثال

براي بيماران مشابه، درمانهاي متفاوت ارائه مي گردد، هركس سليقه اي عمل مي در يك بيمارستان

هاي معتبر، كاربردي و مناسب در guideline راه بيافتد، چك مي شود كه آيا CGكند كه جائيكه

دسترس هست و آيا بر اساس آنها عمل مي شود يا نه؟

): ): ): ): 2222((((مثال مثال مثال مثال

81

ارد دريايي به اسم بيماستان مي شود، نمي داند از كجا كم نديديم فرد روستايي آزمايش بدستي كه و

بيايد و به كجا برود؟ ساعتها در صف يك درمانگاه مي نشيند بعد متوجه مي شود كاري را كه او به

هست يك راهنما بدست مريض مي دهند، تابلو نصب CGجائيكه . آن نياز دارد اينجا انجام نمي دهند

. را آگاه مي كنندمي كنند و بهر طريق صحيح مريض

): 3(مثال

همه روزه شاهد خطاهاي پزشكي يا پرستاري متعددي هستيم؛ نويسنده شاهد بيماري بوده است كه

آيا تضميني وجود دارد كه اين امر دوباره . بدليل قطع اتفاقي لوله ارتباطي ونتيالتور از بين رفته بود

مي شود كه خطاهاي پزشكي درس گرفته شود راه مي افتد نظامي طراحيCGجائيكه . تكرار نشود

. و مكانيسمي طراحي مي شود كه اين خطاها تكرار نشود

): ): ): ): 4444((((مثال مثال مثال مثال

همه ما مثالهايي از پرسنل پزشكي و پيراپزشكي را مي شناسيم كه بدليل عدم دانش و توانايي كافي

ارتقاي شغلي و براي بيمار مشكل درست كرده اند؟ چقدر سيستم بفكر سنجش ها نيازهاي حفظ و

آيا دوره هاي آموزشي براي پرستاران جديد و يا بازآموزي بشكل مناسب . تأثيرگذاري بر آن است

براي بقيه پرسنل برگزار مي گردد؟

82

where to start از كجا شروع كنيم؟

مانند يك داروي معجزه گر نيست كه با يك تزريق همه امور يك شبه سر و سامانCGدر حقيقت،

بهترين كار براي شروع اينست كه ببينيم در كجا . هاستد طيف و مجموعه اي از فرآينCG. بگيرد

. (Baseline Assessment)قرار داريم، يعني يك ارزيابي اوليه

اگر بخواهيم . در اين ارزيابي بايد به بررسي نقاط قوت و ضعف و شناسايي نقاط قابل ارتقاء پرداخت

: د اين مراحل طي شودعملياتي فكر كنيم، باي

. در واحد انتخاب گرددCGفردي مناسب بايد به عنوان مسئول -1

اين فرد بايد يك تيم مناسبي و عالقمند كه مسئوليت و توان علمي و اجرايي الزم را داشته -2

. باشد گردآوري كند

. آشنا شودCGتيم با مفهوم -3

. ام دهدتيم تصميم بگيرد با كدام روش بررسي وضع موجود را انج -4

يا حتي مصاحبه swotروشهاي موجود مي تواند بارش افكار، پرسشنامه هاي داراي ساختار، آناليز

. بهترين روش آنست كه در آن نظرات همه كسب شده باشد. انفرادي باشد

كار مي تواند سطوح متفاوتي داشته باشد بعضي جاها ممكن است سابقه كنترل كيفيت را نداشته

بعضي جاها كار جديد كردن سخت و بعضي جاها آسان . جاها بيشتر داشته باشندباشند و بعضي

بايد همه 1385 شروع مي شود اين بدين معني نيست كه شهريور 1384اگر كار در شهريور . است

د اين تجربه فقط مي خواهيم نگاه به مقوله كيفيت تبديل به بخشي از زندگي معمولي . چيز آمده باشد

به واقع اين فقط شروع كار است و بهترين راه يادگيري از راه . طه هاي پزشكي شودو كار در محي

83

با توجه به امكانات و توانايي هاي سيستم مي تواند انواع . (learning by doing)انجام كار است

. متنوع تري از مداخالت را انتخاب كرد

): ): ): ): 1111((((مثال مثال مثال مثال

ندارد، مريض زياد، رئيس بداخالق پرسنل سابقه كارهاي كنترل كيفيت وجودXدر بيمارستان

واكنش همه چه خواهد بود؟ در چنين CGبه محض شنيدن اسم . ناراضي و وقت سر خاراندن ندارند

. استsignification event audit، مميزي اتفاقات مهم با CGبيمارستاني بيهترين روش ورود به

رفته شود و درسها در بيمارستان به كار يعني طراحي مكادنيسمي كه در آن از اشتباهات درس گ

. در چنين سيستم هايي بسيار پاسخگو و آسانترين راه استAuditبسته شود

): ): ): ): 2222((((مثال مثال مثال مثال

در . قبال طرحهايي در خصوص كنترل كيفيت اجرا شده است. وضع كمي بهتر استYدر بيمارستان

رفت و مثال ارائه دفترچه هاي public involvement ممكن است بتوان سراغ برنامه CGاينجا براي

راهمايي بخشها، آزمايشگاه ها، انتظارات و شرح خدمات قابل ارائه و همچنين راه انداختن مكانيسمي

و كميته مربوطه CGكه اثربخشي اين مداخالت را در رضايت بيماران چك كند كار فرد مسئول

. خواهد بود

): ): ): ): 3333((((مثال مثال مثال مثال

ISOپروژه هاي متعدد كنترل كيفيت انجام شده اند حتي . است وضع خيلي مناسبZدر بيمارستان

clinical يا use of informationدر اين شرايط بررسي از نظر . در بيمارستان وجود دارد

effectiveness و حتي پروژه staff training مي توان مناسب باشد يعني به عنوان مثال يك

84

ائه برنامه هاي مورد نياز به آموزش پرسنل و ارتقا كيفيت نيازسنجي آموزشي را انجام دهيم و با ار

. خدمات بپردازيم

اين مثالها نشان مي دهد كه هر تيم با مشكالت و حاالت منتفاوتي مواجه خواهد بود و حسن سيستم

CG تطابق با شرايط محيط و امكانات خواهد بود به هر حال بايد درنظر داشت كه CG شامل

ز طيف وسيعي از روشها براي ارتقاء كيفيت است و بعنوان يك نقطه پايان يا يك استفاده فزاينده ا

. هدف انفرادي محسوب نمي گردد

: انتخاب فرد مسئول راهبري باليني

CGانتخاب چنين فردي به معني برداشته شدن مسئوليت از دوش بقيه افراد نيست و اصوال اگر در

: در اين خصوص اين نكات قابل به ذكر است. واهد شدهمه با هم كار نكنند تغييري ايجاد نخ

. اين مسئوليت مي تواند بين اعضاي تيم بچرخد

. مسئول مي تواند يك پزشك، پرستار يا يك مدير اجرائي باشد

. را خواهد داشتPIاين فرد مسئول هماهنگي با

. به كمك ساير اعضاي تيم نياز دارد

. باشد و قدرت رهبري تيم و ايحجاد تغيير را داشته باشدبايد مورد اعتماد ساير اعضاي تيم

. اين مسئوليت مي تواند چرخشي باشد

85

: در بيمارستانCGشرح وظايف مسئول

. گروه در بسمارستان تهيه كند را با ساير اعضاءCGنقشه اجراي -1

. جاري شودgovernanceكمك كند تا فعاليتهاي -2

. ه ارائه دهدگرو گزارش پيشرفت را به اعضاء -3

. مهارت آموزي كندCGدر كارهاي كمنترل كيفيت و -4

. نيازهاي آموزشي گروه را شناسايي كند -5

. گروههاي حمايتي محلي را در جهت تقويت برنامه شناسايي كند و بكار گيرد -6

. باشدPIبعنوان فرد رابط بين گروه و -7

: انتخاب عنوان براي ارتقاء كيفيت

افي براي انجام همه كارها وجود ندارد، بنابراين بايد بر اساس شناخت اولويت مسلما وقت و منابع ك

: كاركرد اولويت بندي در سه سطح مي تواند صورت بپذيرد

: سطوح اولويت در انتخاب عنوان براي ارتقاء كيفيت

. كار بر روي بعضي مسائل در سطح كشور يا منطقه يا دانشگاه الزامي اعالم شده است: ملي -1

مثال شاخص هاي كيفي بعنوان . اين حالت طبيعي است كه اين امر اولويت كارها باشددر

شاخص هفدهم در برنامه ارزشيابي چديد رتبه بيمارستانها آمده است، پس طبيعي است كه

. اولويت كار، درخصوص كيفيت چيزهايي است كه در آن شاخص گنجانده شده است

اصي داريد، آن را هم در اولويت بندي بايد در نظر اگر احيانا اولويت منطقه اي خ: محلي -2

مثال بيمارستان ضيائيان بعنوان بيمارستان ارجاعي سطح سوم ديابت مركز ابوذر . گرفت

86

هاي ديابت يا guidelineشناخته شده است پس اين امر طبيعي است كه مثال راه اندازي

patient involvementسب كند در اين بيمارستان رتبه بااليي را ك .

مثال ممكن . در بسياري از اوقات، تعيين كننده اولويت، نيازهاي شخصي افراد است: شخصي -3

است بداليل مشكالتي كه در برخورد با بيماران مشكوك به آپانديسيت پيش آمده، از نظر

خيلي اوقات، بويژه . براي برخورد با آپانديسيت اولويت باشدguidelineبرخي افراد تهيه

، آنچه را كه موضوع مورد عالقه شخصي خودشان است و بواقع در آن قوي هستند پزشكان

..... اولويت اعالم مي كنند مثال ديابت، استئوپوروز ،

براي تعيين اين اولويت هاي شخصي نيز از روشهاي مختلف نظير مصاحبه با نمونه اي از

. ده از روشهاي نيازسنجيهمكاران، مميزي، بررسي شكايات، پيمايش در بيماران و استفا

اما در . عده كمي از متخصصين در انجام فعاليتهاي شغلي دچار مشكالت بزرگ مي شوند

صورت ابتال، به طور معمول، از احتمال وقوع آن غافل بوده اند و در برابر نقد آن حالت تدافعي

اين طبيعي . سالمت است تزريق روح و نگرش باز در برخورد با مسائل مراقبت از CG. مي گيرند

اما بايد دانست اينكار براي انجام صحيح وظايف الزامي . است كه كسي دوست ندارد نقد شود

. آزردن پزشكان يا پرستاراني كه خوب كار نمي كنند نيستCGهدف از ايجاد سيستم . است

. ادبلكه هدف القا اين مفهوم است كه خدمات را با همين مقدار بهتر مي توان ارائه د

:نكته مهم، برقراري جلسات منظم ، برقراري جلسات منظم ، برقراري جلسات منظم ، برقراري جلسات منظم CGحداقل شرط رسيدن به حالت نگاه مستمر به كيفيت و استقرار نظام حداقل شرط رسيدن به حالت نگاه مستمر به كيفيت و استقرار نظام حداقل شرط رسيدن به حالت نگاه مستمر به كيفيت و استقرار نظام حداقل شرط رسيدن به حالت نگاه مستمر به كيفيت و استقرار نظام

....با اعضاي تيم استبا اعضاي تيم استبا اعضاي تيم استبا اعضاي تيم است

87

: (clinical governance)حوزه هاي معروف راهبري باليني

: : : : )involving patients and carers( مشاركت بيماران و همراهان مشاركت بيماران و همراهان مشاركت بيماران و همراهان مشاركت بيماران و همراهان ----1111

است ولي بسياري در مورد اينكه كدام روش بهترين روش براي مشاركت CGيك جنبه مهم از

استفاده از همه آنها غيرعملي روشهاي متعددي وجود دارد كه. بيماران مي باشد مطمئن نيستند

. به هر حال روشها و قدمهاي ساده اي براي شروع كار وجود دارد. و غيرواقع گرايانه است

. اعضاي تيم بايد از اهميت پاسخگو بودن نسبت به بيماران و همراهان آنها آگاه باشند

: : : : )learning from complaints(درس آموختن از شكايات درس آموختن از شكايات درس آموختن از شكايات درس آموختن از شكايات

. ا افزايش آگاهي مردم و افزايش انواع و شدت مداخالت بتدريج افزايش مي يابدتعداد شكايات ب

دفاع يك . هر شكايات هم براي بيمار و همراهانش و هم براي پزشكان بسيار استرس زاست

بودن مانع از اين خواهد over-defensiveاحساس و حق طبيعي شماست؛ اما دفاع بيش از حد و

در انگليس به . را برداريد) شكايات(در جهت جلوگيري از تكرار اين امر شد كه شما قدم هاي الزم

شكل قانوني شكايات به ترتيب در سه سطح مركز درماني، مسئلين سالمت و سپس كيمته

يكي از فرايندهاي جاري تشكيل جلسات مشترك با شاكي، . خدمات بهداشتي بررسي مي شود

. مسالمت آميز مشكالت مي باشدمتشاكي عنه و ساير افراد مرتبط براي حل

: از چك ليست ذيل مي توان براي سنجش وضعيت در اين حوزه استفاده كرد

88

آيا مسئول پذيرش شما آموزش ويژه اي درخصوص نحوه برخورد با بيماران به ويژه •

در شرايط دشوار را ديده اند؟

د به زبان ساده آيا در مركز شما اطالعات روزآمدي درخصوص خدماتي كه ارائه مي دهي •

در اختيار بيمارانتان قرار داده مي شود؟

آيا سيستم كارامدي براي دريافت نظرات بيماران و همراهان آنها وجود دارد؟ •

آيا به فكر همايشي درخصوص ديدگاه بيمارانتان در مورد مركزتان هستيد؟ •

اشد و مثال در قالب ارتباط مستقيم با بيماران يا نمايندگان آنان نيز مي توانيد مفيد ب •

ديدارهاي غير رسمي

. يا تكنيك هاي مصاحبه نيز مي تواند مفيد باشدFGDروش هاي پيچيده تر مثل •

: : : : )risk management) practicing safely مديريت خطر مديريت خطر مديريت خطر مديريت خطر ----2222

RMاكثر اشتباهات به مريش ها آسيب نمي رسانند ولي گاها آسيب ها جدي است، هدف اصلي

يعني شيوه هايي از عملكرد را معرفي مي نكد كه احتمال . يب ديدن مريض استكاهش احتمال آس

در عين حال اين روش احتمال شكايت و پيگردهاي قانوني را . آسيب ديدن بيمار با آن كاهش مي يابد

: شايعترين علل شكايات عبارتند از. نيز درخصوص شما به حداقل مي رساند

تأخير در ويزيت، مشكل در / مديريت ناكافي، خلق خشن، عدم/ تأخير در تشخيص، درمان/ نارسايي

. تجويز، مشكل در اجرا و معاينه ناكافي

89

نارسايي در برقراري مؤثر ارتباط ريشه اكثر . تمام اينها با رفتار نامناسب تشديد مي شود

بايد به انجام يك ارزيابي از سيستم پيشگيري ازCG براي تيم RMيك برنامه . شكايتهاست

براي مثال سيستم تجويز دارو ممكن است به تغييراتي براي كاهش خطر . اشتباهات صورت بگيرد

اشتباهات تجويز دارو نياز داشته باشد يا پرسنل ممكن است نياز به آموزش براي برقراري بهتر

د نگاه ارتباط با بيمار داشته باشد يا تيم ممكن است بخواهد به فرايند انجم مشاوره هاي اورژانس خو

. كند

اگرچه راه اندازي سيستم هاي كاهش اشتباهات بعضا پرهزينه هستند، حفظ اين فرآيندها به منابع

. اضافي اندكي نياز خواهد داشت

)significant event audit(مميزي اتفاقات مهم مميزي اتفاقات مهم مميزي اتفاقات مهم مميزي اتفاقات مهم

د در هر بخش اتفاق خواهCGاين كار يك ايده ساده است كه اگر درست انجام شود بخش مهم از

قلب اين روش ترتيب دادن مالقاتهايي با اعضاي تيم به شكلي است كه همه بتوانند كامل و آزاد . افتاد

بحث متعاقب اين جلسه به تيم . در مورد اتفاقات مهمي كه در كارشان تجربه كرده اند صحبت كنند

ورد اين مسائل كمك مي كند تا عملكرد خود را بهبود دهند يا فعاليتهايي را طراحي كنند كه در م

اين امر مي تواند شامل اتفاقات منفي و مثبت باشد و هم پرسنل . بررسي بيشتري صورت گيرد

نكته اساسي در اين حوزه حاكلم بودن جو . مرتبط بايد بتوانند آزادانه در اين جلسات شركت كنند

. يادگيري و ارتقاء و نه سرزنش و شرمنده سازي است

90

: : : : طرطرطرطرمثالهايي از مديريت خمثالهايي از مديريت خمثالهايي از مديريت خمثالهايي از مديريت خ

آيا بيمار شما در مواقع اورژانس دسترسي به تلفن يا زنگ دارد؟ •

آيا مسئول پذيرش بيماران آگاهي الزم براي تشخيص وضع بد بيماران براي درخواست •

كمك يا مشاوره را دارد؟

آيا همه داروهايي را كه در اورژانس به آنها نياز داريد موجود است؟ •

اريخ مصرف داروهاي فوق وجود دارد؟ آيا سيستمي براي بررسي منظم ت •

مهمتر بيماران داريد؟ ) يا آزمايشات(آيا سيستمي براي پيگيري نتايج •

آيا پرونده هاي شما در دادگاه قابل دفاع است؟ آيا فعاليتها و كارهاي اورژانس از قبيل •

ويزيت ها و مشاوره ها ثبت مي شود؟

ثبت مي شود؟ آيا خالصه پرونده اورژانس آيا دارو از نظر زمان، دز و فرد تجويزكننده •

وجود دارد؟

آيا سيستمي براي بازبيني تجويزهاي تكراري داريد؟ كه در آن متوجه شويد نياز مريض •

همچنان باقي است يا خير؟

آيا سيستم مناسبي براي رسيدگي به شكايات داريد؟ اين سيستم به شما كمك مي كند كه به •

. جاري را بيابيدخوبي راههاي بهبود كارهاي

آيا از پرسنل يا از خودتان تا به حال كارهايي خواسته شده است كه براي آن آموزش نديده •

ايد؟

91

آيا سيستمي داريد كه در آن اعتبار مدارك پزشكان و پرستاراني كه بجاي هم كشيك مي •

دهند را چك كنيد؟

به شكل صحيح تحويل دهد؟ آيا سيستمي داريد كه مريض ها را از يك شيفت به شيفت ديگر •

: : : : )clinical audit( مميزي باليني مميزي باليني مميزي باليني مميزي باليني ----3333

مميزي مكانيسمي را فراهم مي كند كه در آن تالش براي . استCGمميزي يك عنصر كليدي در

: مميزي در واقع پاسخ به سؤال زير است. موفقيت در درمانها و كارها پايش مي شود

نتيجه مطلوب دست يافته است؟ چند درصد از اعمال و كارهاي انجام شده به

براي اين بخش مي توان به تهيه فهرست اقدامات تشخيصي درماني شايع در بخش خود اقدام نمود و

آنچه را كه با توجه به علم روز و نظر كارشناسان، در هر يك از اين اقدامات به عنوان موفقيت

. نمودمحسوب مي گردد، تعريف و سپس اقدام به سنجش آن بشكل منظم

اكتفا به ارزيابي و عدم طراحي مداخله براي بهبود آن و همچنين عدم كنترل CAاز مهمترين آفات

. كاركرد مداخله طراحي شده مي باشد

: : : : )clinical effectiveness( اثربخشي باليني اثربخشي باليني اثربخشي باليني اثربخشي باليني ----4444

يت سنجش اثر مداخالت باليني، اعم از اثرات درماني يا عوارض، بخش كليدي و اصلي نظام حاكم

در اين بخش نتايج درماني و عوارض مورد انتظار . باليني است، اگرچه دشوارترين آنها نيز مي باشد

از مداخالت درماني شايع بشكل عيني و قابل اندازه گيري تعريف و فرآيندي متناسب و كاربردي

92

طراحي و براي جمع آوري اطالعات مورد نياز و همچنين، تجزيه و تحليل و بازخورد مناسب به آن

. اجرايي مي گردد

: : : : )professional development for your practice team( برنامه ارتقاء اعضاي گروه برنامه ارتقاء اعضاي گروه برنامه ارتقاء اعضاي گروه برنامه ارتقاء اعضاي گروه ----5555

اينكار را مي شود با . استCGآموزش مداوم بر اساس نيازهاي حرفه اي پرسنل از اصول مهم

داشتن . انجام دادروش هاي مصاحبه و پرسشنامه و در عين حال با استفاده از نيازهاي هر شغل

دفتر و يا دبيرخانه اي براي روشن ساختن مراحل ارتقا شغلي و ثبت و پيگيري مدارك مورد نياز

. براي آن به انجام اين امر كمك شاياني خواهد كرد

: : : : )professional management( مديريت پرسنلي مديريت پرسنلي مديريت پرسنلي مديريت پرسنلي ----6666

ه بدليل خصوصيات ذاتي مديريت شايد اين حوزه شناخته شده ترين جنبه از حاكميت باليني باشد ك

در اين بخش، هدف تأمين و . نظام ارائه خدمات، فعاليتهاي شناخته شده اي براي آن در جريان است

تضمين حضور بهنگام و كافي پرسنل ارائه كننده خدمات، بعنوان اصلي ترين ورودي در فرآيند

و تأمين موارد كمبود يا برقراري وجود ساز و كار نيازسنجي پرسنلي از نظر تعداد. خدمت مي باشد

تناسب در توزيع نيروي انساني در بخشهاي سازمان درمانگر، مديريت حضور و غياب و مرخصي

بويژه مسئله (پرسنل اعم از كادر پرستاري و پزشكي، مديريت برنامه هاي شيفتها و كشيك ها

دامه انجام كار و گذراندن و همچنين بررسي منظم مجوز ا) on callتعويض كشيك ها و كشيك هاي

عدم امكان تأمين نيروي . شغلي از اجزاء اصلي اين حوزه مي باشند دوره هاي ضروري براي ارتقاء

انساني مطابق با نياز جاري و عدم امكان حفظ نيروهاي موقتي آموزش ديده و ماهر بدليل نوع

93

حاكميت باليني را با مشكل مديريت عمومي و دولتي از مسائلي است كه پيشرفت در اين جنبه از

. مواجه مي سازد

: : : : )use of information( استفاده از اطالعات استفاده از اطالعات استفاده از اطالعات استفاده از اطالعات ----7777

در اين بخش منظور اصلي، برقراري فرهنگ، نظام و در نهايت ساز و كارهايي است كه در آن

اين امر . درسهاي گرفته شده از اجزاي مختلف حاكميت باليني به مشاركت با ديگران گذاشته شود

. توان درون سازمان و حتي برون سازماني باشدمي

جنبه ديگر از اين حوزه راه اندازي ساز و كارهايي براي تأمين و تضمين دستيابي و استفاده از

. بهترين شواهد موجود در برخورد با مسائل باليني است

(evidence – based practice)]عملكرد مبتني بر شاهد [

اين فعاليت بعنوان بخشي از . خصوص مباحث زيادي مطرح گرديده استدر سالهاي اخير در اين

بعضي معتقدند استفاده . فعاليت مميزي كه هدف آن تعيين استانداردها مي باشد صورت مي گيرد

ميزان موفقيت هاي باليني را افزايش مي دهد و بعضي معتقدند الزام در استفاده از EBMگسترده از

guidelineبراي تطابق درمانها با شرايط بيماران را از ما سلب مي كندها آزادي الزم .

با اين وجود همه پرستاران و پزشكان بر ضرورت آگاهي و استفاده از بهترين شواهد با بيمارانشان

اذعان دارند، اما بدليل دشواري تفسير نتايج پژوهش و فراواني پژوهش هاي منتشره به روز نگاه

استافده از خالصه هاي با كيفيت شواهد، هر روز . اري به نظر مي رسدداشتن اطالعات كار دشو

effectiveدر انگليس تمام رشته هاي تخصصي بولتن هايي بنام . بيشتر مورد اقبال قرار مي گيرد

health و effectiveness masters را از مركز reviews and disseminationدريافت مي كنند .

94

ي از اين دست در بخش ها بسته به نوع نياز و امكانات موجود طراحي براي جاري كردن اطالعات

. هاي متنوعي مي توان انجام داد

95

:Bضميمه

: CGنظام اعطاي نمره به اجزاء

در اجزاء مختلف آن مي CGبطور قطع بيمارستانها در سطوح مختلفي از در پيش گرفتن راهبرد

براي درجه بندي پيشرتف بيمارستانها پيشنهاد شده است اما در NHSروش ذيل توسط . باشند

مطالعه حاضر به عنوان اولين مطالعه در كشور كاربرد آن براي بررسي وضع موجود متناسب

نمره اي 4خواهد بود در اين سيستم وضع هر مركز در هر يك از اجزا با استفاده از يك مقياس

: سنجيده مي گردد

سطح استراتژي، برنامه ريزي و اجرا تنها در يك مورد شواهدي وجود دارد يا در از سه): 1(نمره

. هيچكدام موردي مشاهده نمي شود

وجود شاهدي از عمل در دو سطح از سه سطح استراتژي، برنامه يا اجرا يا در هر سطح ): 2(نمره

بشكل ناقص

ان از كيفيت خدمت در بعد مورد بخش يا سازمان، سيستم يا فرآيندهاي جامعي براي حصول اطمين

. نظر و يادگيري منظم از نتايج حاصل وجود ندارد

. شواهد خوبي از عمل در هر سه سطح وجود دارد): 3(نمره

بشكل روشني در بخش به عنوان يك استراتژي در جريان است و فرآيندها بشكلي فعال CGفعاليت

. شده جاري هستندهمراه با يادگيري منظم و اجرا درس هاي آموخته

96

هماهنگي با . فعاليت هاي هماهنگ در هر سه سطح كامال جاري و روان بوده است: عالي): 4(نمره

. ساير بخش ها وجود دارد اقدام بعدي در بعد مورد بررسي روشن و مدون است

97

:Cضميمه

سؤاالت فرم رضايت سنجي بيماران در بيمارستان شريعتي

. خوبي آزمايشهاي طبي را براي من شرح مي دهندپزشكان ب -1

. محل معاينه امكانات الزم براي ارائه كامل خدمت مورد نظر من را دارد -2

. درماني را كه دريافت مي كنم بدون نقص است -3

. اكثر وقتها تشخيص پزشكان درست از آب درنمي آيد -4

. دريافت مي كنممن مطمئن هستم كه خدمت مناسب را بدون پرداخت هزينه بي مورد -5

. وقتي كه من خدمت را دريافت مي كنم پرسنل مراقبند همه چيز درست انجام شود -6

. من مجبورم بيش از توانايي ام براي خدمات پرداتخت كنم -7

. من به متخصصين مورد لزوم براحتي دسترسي دارم -8

ي اورژانس جايي كه من خدمت دريافت مي كنم مردم بايد مدت زيادي براي دريافت درمانها -9

. منتظر بمانند

. پزشكان بسيار مشغول و بدون توجه به من كارهايشان را انجام مي دهند-10

. پزشك من مرا با حالتي دوستانه و با عطوفت درمان مي كند-11

. كساني كه خدمت ارائه مي دهند بعضي اوقات خيلي عجوالنه كار مي كنند-12

. مي گويم بي توجهي مي كنند پزشكان بعضي اوقات به آنچه من-13

. من نسبت به توانائي كساني كه مرا درمان مي كنند شك دارم-14

. پزشكان معموال وقت زيادي را براي من صرف مي كنند-15

98

. براي من گرفتن وقت براي دريافت خدمت خيلي دشوار است-16

. بعضي چيزها هنگام دريافت خدمت مرا ناراحت مي كند-17

. هر موقع بخواهم مي توانم خدمتي را كه نياز دارم دريافت كنم من-18

. پرسنل درمانگاه با من رفتار مناسب دارند-19

. فضاي انتظار درمانگاه مطلوب نيست-20

. تابلوهاي راهنما به اندازه كافي گوياست-21

99

:Dضميمه

بالينينمودار جريان راه اندازي نظام حاكميت

Clinicalانتخاب فرد مسئول

Governanceدر بيمارستان

كميته – انتخاب تيم توسط فرد مسئول

Clinical Governance

دبير، منشي، افراد باعالقه و توانمندجهت (

حوزه انتخابي 2ل پذيرش مسئوليت حداق

)در آينده

Clinicalدرخواست معرفي مسئول

Governance توسط بخشها

Clinicalتشكيل كارگاه

Governance با هدف آشنايي با

مفاهيم ، سنجش اوليه

حوزه هاي مداخله در هر / انتخاب حوزه

مه و بخش بهمراه تدوين استراتژي، برنا

Action Plan

–تشكيل جلسات ماهيانه در بخشها

ارسال صورت جلسات به كميته

Clinical Governance

Clinical ن تشكيل جلسات عمومي فصلي مسئولي

Governance بررسي عملكرد ( در بخشها–

به – اصالح استراتژي –انتخاب حوزه جديد

)اشتراك گذاشتن تجارب

100

:Eضميمه

اسامي مشاركت كنندگان در اجراي طرح

بيمارستان شريعتي -خانم مليحه خياط عالي .1

دكتر عباس وثوق كارشناس دفتر اصالح ساختار نظام سالمت .2

دكتر بهزاد دماري كارشناس دفتر اصالح ساختار نظام سالمت .3

انآقاي سيد محسن حقيقي فرد كارشناس معاونت سالمت دانشگاه علوم پزشكي تهر .4

دكتر محسن ويژه كارشناس معاونت سالمت دانشگاه علوم پزشكي تهران .5

خانم زهرابيگم سيد آقاميري كارشناس معاونت سالمت دانشگاه علوم پزشكي تهران .6

بيمارستان روزبه-آقاي معصومي .7

بيمارستان روزبه-آقاي حسين امراللهي .8

بيمارستان روزبه- خانم حسامي .9

وزش بهداشت دانشگاه علوم پزشكي ايراندكتر جمشيد كرمانچي كارشناس آم .10

دكتر پيمان سالمتي رئيس بيمارستان بهرامي .11