Descending necrotizing mediastinitis

MasterclassIC Schiermonnikoog 2017

Deep neck space infections Major complications

• Mediastinitis (2.73%)

• Sepsis (2.56%)

• Pneumonia (1.19%)

• IJV thrombosis (0.68%)

• Pleural effusion (0.34%)

• Death (0.51%)

Mejzlik J. The Journal of Laryngology & Otology 2017

N = 586

Other series 10 - 20%

Risk factors for major complications

• Involvement of the retropharyngeal space (OR 3.46)

• Involvement of major blood vessel area (OR 3.71)

• Presence of Candida albicans (OR 13.32)

Mejzlik J. The Journal of Laryngology & Otology 2017

Deep neck space infections Major complications

• Contralateral cervical extension 28%

• Internal jugular vein thrombosis 21%

• Descending cervical necrotic effusion 14%

• Mediastinitis 24% (19% superior, 5% inferior)

• Death 4%

• (4 airway obstruction, 1 MOF, 1 Pneumonia, 1 mesenteric ischemia)

N = 160

Nougué H. Intensive Care Med 2015;41:1256-1263

Risk factors for major complications

• Oral glucocorticoid intake before admission (OR 3.46)

• Pharyngeal source of infection (OR 2.20)

Nougué H. Intensive Care Med 2015;41:1256-1263

N = 160

Spread of InfectionSubmandibular Sublingual

Lateral (para)pharyngeal Retropharyngeal

Danger space

Anterior / Posterior mediastinum

Anatomy

Classification DNM

• Type I: upper mediastinum above tracheal carina

• Type II a: extension below tracheal carina to lower anterior mediastinum

• Type II b: extension below tracheal carina to lower anterior and posterior mediastinum

Endo classification

29,41%

29,41%

41,18%Type 1Type IIaType IIb

N = 34

Palma DM. Infection 2016;44:77-84

Classification DNM

Die deszendierende nekrotisierende Mediastinitis (DNM) resultiert aus der Fortleitung einer Infektion aus dem Orophayngeal- oder Dentalraum in das Mediastinum. Die Diagnosekriterien dieser klinischen Entität wurden von Estrera et al. [1] erstbeschrieben und um-fassen: 5 die klinische Manifestation einer schwerwiegenden Infektion, 5 charakteristische radiologische Be-funde,

5 die chirurgische oder postmortale Verifizierung einer nekrotisierenden mediastinalen Infektion sowie 5 den Nachweis eines kausalen Zu-sammenhanges zwischen oro-pharyngealer Ursprungsinfektion und der Mediastinitis [1, 2].

Hintergrund

Die anatomische Grundlage zur Infektausbreitung bilden barriere-freie Verbindungen zwischen der Hals-region und dem Mittelfellraum. Diese zervikomediastinalen Kanäle sind durch die Fascia cervicalis sowie durch vaskuläre

und viszerale Strukturen voneinander separiert in 5 das Spatium praeviscerale, 5 das perivaskuläre Spatium laterale und 5 das Spatium retroviscerale [3, 4].

Das Spatium retroviscerale wird durch die von der Schädelbasis bis auf Höhe der Brustwirbel Th1/Th2 reichenden Fascia alare in das ventrokraniale Spatium retro-pharyngeale und die dorsale „danger zone“ unterteilt, welche sich nach kaudal bis zum Zwerchfell erstreckt (. Abb. 1a). Die bi-lateral gelegene Karotisscheide umgibt das perivaskuläre Spatium, welches simultan im

B.M. Buchholz · A. Kania · M. KaminskiKlinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie,

Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland

Deszendierende nekrotisierende MediastinitisTherapiekonzept aus thoraxchirurgischer Sicht

Chirurg 2016 · 87:585–592DOI 10.1007/s00104-015-0127-4Online publiziert: 13. Januar 2016© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Abb. 1 8 a Die zervikothorakalen Spatien stellen eine barrierefreie Verbindung zwischen der Halsregion und dem Mediastinum dar, durch welche Infektionen passieren können. I. Spatium praeviscerale (grün) II. perivaskuläres Spatium (lateral, nicht dargestellt) III. Spatium retroviscerale unterteilt in Spatium retropharyngeale (blau) und „danger space“ (rosa). b Nach der Endo-Klassifikation wird die Ausbreitung einer Mediastinitis klinisch eingeteilt in suprakarinal (Typ I), infrakarinal anterior (Typ II A) sowie infrakarinal anterior und posterior (Typ II B). (Mit freundlicher Genehmigung Maria Cecilia von Oertzen)

B.M. Buchholz und A. Kania haben zu gleichen Teilen zur Erstellung des Manuskripts bei-getragen.

Originalien

585Der Chirurg 7 · 2016 |

Descending pathways

Previsceral spatium, perivasculair lateral spatium and retrovisceral spatium

Th1 - Th2

Descending necrotizing mediastinitis

• Odontogenic 36 - 47%

• Pharyngeal 33 - 45%

• Cervical 15%

• Other head and neck infection 5%

Pharyngeal collection Parotiditis

Dental origin

With fistula

Des

cend

ing

infe

ctio

n th

roug

h pa

raph

aryn

geal

sp

ace

Carotic or perivascular

space

Compression parapharyngeal

space by peritonsillar abces

Posterior mediastinitis with pre-vertebral descending collection Anterior mediastinitis

Infection in posterior lower mediastinumAirway compression

Most frequently isolated microorganisms

• Viridans streptococci

• Prevotella spp.

• K. Pneumoniae (DM)

• Peptostreptococcus spp.

• S. Aureus (always in mixed cultures)

Palma DM. Infection 2016;44:77-84

Often (50%) aerobic and anaerobic MO combined

Often secondary infections after 1 week including candida

PET scan may be useful

Carandini T. Intern Emerg Med 2017

Serious ICU problems• SAPS II 31.2 ± 8.8 (predicted mortality 12%)

• Tracheostomy (85.3%)

• ICU LOS 13.9 ± 3.7

• Severe sepsis (100%)

• Septic shock (11.8%)

• Mortality (11.8%)

Palma DM. Infection 2016;44:77-84

Treatment• Type I: airway management, antibiotics and transcervical drainage

(closed pleural drainage/VATS)

• Type IIa Transcervical drainage (closed pleural drainage/VATS ⬌ surgery)

• Type IIb: combined surgical transthoracic approach with cervical debridement - drainage mediastinum

et al. empfehlen für die DNM Typ  IIA nach Endo die mediane Sternotomie [5]. Der Vorteil der medianen Sternotomie soll in einer synchronen Erreichbarkeit beider Hemithoraces unter Vermeidung einer Kontamination der Pleurahöhlen bestehen [13, 18]. Nachteilig ist das Risiko einer Kontamination des Sternums mit konsekutiver Sternumosteomyelitis und Pseudarthrose des Sternums [5]. Die Aus-

weitung zur Clamshell-Inzision erfordert darüber hinaus die Durchtrennung der A.  thoracica interna beidseits. Der von Endo propagierte subxiphoidale Zugang vermeidet die knöcherne Kontamination [19], wird aber unkontrolliert im ent-zündeten Mediastinum durchgeführt und ist nach unserem Ermessen anderen Zugangswegen bezüglich erforderlichem

Débridement und Blutungskontrolle unterlegen.

Die DNM schreitet zumeist im Retro-pharyngealraum (70 %) fort, welches obligat die Drainage des hinteren Mediastinums erfordert [2, 3, 9]. Das hintere Mediastinum ist jedoch über einen anterioren Operationszugang nicht zu drainieren. Wie andere Autoren empfehlen auch wir deshalb die antero-laterale Thorakotomie als offenen Standardzugang zum Mediastinum bei Vorliegen einer infrakarinalen DNM (.   Abb.  4; [14, 20–22]). Die antero-laterale Thorakotomie bietet eine vorzüg-liche Revisionsmöglichkeit des gesamten Hemithorax inklusive aller mediastinalen Abschnitte und insbesondere des hinteren Mediastinums. Falls im Verlauf der Er-krankung erforderlich, kann eine zusätz-liche kontralaterale Thorakotomie ohne größere Nachteile erfolgen [16].

Als minimal-invasive Variante der anterolateralen Thorakotomie konnte die videoassistierte Thorakoskopie in Kombination mit kontinuierlicher Drainagenspülung erfolgreich eingesetzt werden [23, 24]. Der thorakoskopische Zugang wird mittlerweile in allen Stadien der DNM nach Endo effektiv angewandt, da sowohl das anteriore als auch das posteriore Mediastinum der Thorakoskopie zugänglich sind [25]. Ver-gleichende Studien fehlen naturgemäß bei dieser seltenen Erkrankung, dennoch liegt der Vorteil der geringeren operativen Belastung eines solchen Patienten auf der Hand. Unserer Einschätzung nach wird die Thorakoskopie jedoch der ge-forderten Radikalität nur bedingt gerecht,

Abb. 3 8 a Nach Inzision der Pleura mediastinalis entleert sich Pus aus dem posterioren Mediastinum. b, c Die thorakomediastinozervikalen Spüldrainagen werden transzervikal nach mediastinothorakal eingelegt (b zervikaler Operationssitus, c 3-D-CT-Rekonstruktion)

odontogener oder oropharyngealer Fokus

zervikothorakale Computertomographie

deszendierende nekrotisierende Mediastinitis

suprakarinalEndo-Typ I

infrakarinalEndo-Typ II A and II B

transzervikal+

VATS

transzervikal+

VATS vs. Thorakotomie+/-

zervikomediastino-thorakale

SpüldrainageBei klinischem Therapieversagen +/-radiologischem Progress im 48-h-CT

Abb. 4 8 Algorithmus zur thoraxchirurgischen Therapie der deszendierenden nekrotisierenden Mediastinitis. In allen Stadien nach Endo kann bei entsprechender minimal-invasiver Expertise thorakoskopisch verfahren werden. Als offenes Operationsverfahren favorisieren wir die früh-zeitige anterolaterale Thorakotomie mit ausgezeichnetem Zugang zum anterioren und posterioren Mediastinum. Diese ermöglicht auch die Implantation effizienter zervikomediastinothorakaler Spül-drainagen. VATS videoassistierte Thorakoskopie

590 | Der Chirurg 7 · 2016

Originalien

Pus after opening mediastinal pleura Drainage mediastinum

Necrotizing fasciitis INSTINCT trial

• RCT of IVIG versus placebo in necrotising soft tissue infection (N = 100)

• IVIG (25 g) vs placebo for the first 3 D after admission

• Primary outcome: physical component summary of SF-36 6 months after randomization

• Multiple secondary outcome measures

Single centre trial Rigshospitalet, Copenhagen

Madsen MB. Intensive Care Med 2017;43:1585-1593

Necrotizing fasciitis INSTINCT trial

PCS

scor

e (m

ax 1

00)

0

25

50

75

100

PCS (SF-36)

3136

IVIG Placebo

%

0

10

20

30

Mortality D 28 Mortality D180 AKI Amputation

12

16

28

12

8

13

22

12

P = 0.81

Madsen MB. Intensive Care Med 2017;43:1585-1593

P > 0.99 P = 0.65 P = 0.78 P = 0.74

All other secondary outcome measures also no significant difference

Outcome

• Mortality 11 - 35%

• Delayed or incomplete surgical debridement definitely associated with worse outcome

As expected…..

• Mortality associated with…..

A. Higher age

B. Higher SAPS II score

C. DNM typte IIb

D. ICU LOS

Palma DM. Infection 2016;44:77-84

Lemierre’s syndrome• Deep neck space infection

• Internal jugular vein thrombosis

• Multiple pulmonary metastatic infections

• Fusobacterium necrophorum but also many other MO

• Need for anticoagulation uncertain but use is increasing

Not only the internal jugular vein

Left vertebral vein thrombosis with multiple pulmonary nodules

Kaiho T. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2017

Another fatal complication

Lareyre F. Vasc Endovasc Surg 2017;51:408-412

Aortitis with rupture

Delayed oral dietary intake

• Extension of deep cervical infection below hyoid bone (OR 2.96 [1.06 - 8.28])

• Tracheotomy (OR 10.69 [3.59 - 31.88])

N = 128

Hidaka H. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017

Conclusions• Early sequential CT-scan of neck/chest

• Early aggressive combined surgical debridement with complete drainage

• Antibiotic therapy covering streptococci, anaerobes and gram - organisms → consider secondary infections after 1 week (including candida)

• In case of Lemierre’s syndrome → tendency towards anticoagulants