DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

Laporan Kasus : Selulitis Orbita pada Pasien COVID-19

Penyaji : Gabriella Graziani

Pembimbing : Dr. dr. R Angga Kartiwa, Sp.M(K), M.Kes

Telah diperiksa dan disetujui oleh

Pembimbing

Dr. dr. R Angga Kartiwa, Sp.M(K), M.Kes

Rabu, 7 Juli 2021

2

ORBITAL CELLULITIS AS UNUSUAL ORBITAL PRESENTATION IN COVID-19 PATIENT

ABSTRACT Inroduction: Coronavirus disease-2019 (COVID-19) has resulted in global pandemic since March 2020. This new pandemic has spread quickly and caused 2 million deaths in 219 countries. Common symptoms of COVID-19 include fever, cough, shortness of breath, and sore throat. It also caused dry eyes and conjunctivitis as a common ocular manifestation. A few studies has reported orbital cellulitis as unusual ocular manifestation of COVID-19 infection. Purpose: to report unusual orbital presentation of COVID-19 in patient with orbital cellulitis. Case report: A 30-year-old male came to emergency department at Cicendo Eye Hospital with chief complain of unilateral orbital swelling. He reported mild nasal congestion for a week and denied fever, headache, anosmia, lower respiratory symproms, myalgia, and symptoms of chronic sinusitis. Physical findings include no light perception visual acuity, ophthalmoplegia, proptosis, edema and hyperemia of eyelid. Laboratory findings include leukocytosis and tested positive for COVID-19. CT scan result showed orbital cellulitis, bilateral maxillary, ethmoid, and frontal sinusitis. Abscess incision and drainage procedure was done to the patient under sedation. Polymerase chain reaction procedure was done to the pus sample and tested positive for COVID-19. Conclusion: COVID-19 infection should be suspected in case of orbital cellulitis and management plan need to be modified to protect medical personnel from COVID-19 infection. Keywords: orbital cellulitis, sinusitis, COVID-19

I. Pendahuluan

Wabah coronavirus disease-2019 (COVID-19) ditetapkan menjadi pandemi

global oleh World Helath Organization (WHO) sejak Maret 2020. Pandemi baru

COVID-19 menyebar secara cepat ke seluruh dunia dan telah menginfeksi

111.824.273 orang dengan 2.475.190 kasus kematian di 219 negara. Data terbaru

dari WHO menunjukkan 1.911.358 penduduk Indonesia terkonfirmasi positif

COVID-19 dan 52.879 diantaranya dilaporkan meninggal.1,2

Mayoritas pasien dengan COVID-19 menunjukkan gejala ringan dan memiliki

prognosis yang baik. Gejala yang sering timbul pada pasien yang terinfeksi

COVID-19, diantaranya demam, batuk, sesak napas, myalgia, nyeri tenggorokan,

nyeri dada, dan gejala gastrointestinal. Manifestasi klinis yang dapat timbul pada

mata akibat infeksi COVID-19 antara lain konjungtiva yang hiperemis, kemosis,

3

epifora, dan produksi secret mata yang berlebihan. Beberapa studi melaporkan

adanya kasus keratokonjungtivitis yang disebabkan oleh infeksi COVID-19. Pada

studi yang dilakukan oleh Kumar et al menunjukkan adanya 1 kasus selulitis orbita

dari 2.472 pasien yang terkonfirmasi COVID-19. Laporan kasus ini bertujuan untuk

memaparkan kasus selulitis orbita pada pasien yang terkonfirmasi COVID-19 di

Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo. 1,3,4

II. Laporan Kasus

Seorang pasien laki-laki berusia 30 tahun datang ke IGD Pusat Mata Nasional

Rumah Sakit Mata Cicendo pada tanggal 9 Mei 2021 dengan keluhan mata kanan

bengkak dan menonjol sejak 2 hari yang lalu. Empat hari sebelum keluhan muncul,

mata kanan pasien terkena benturan kunci motor saat sedang bermain dengan

anaknya. Dua hari setelah terbentur pasien mengeluhkan mata kanannya bengkak,

sulit dibuka, dan semakin lama semakin menonjol. Keluhan pasien disertai dengan

penglihatan buram, mata merah, dan nyeri pada mata. Pasien memiliki riwayat

hidung tersumbat 1 minggu dan gigi berlubang sebelum mata kanannya bengkak.

Keluhan demam, batuk, nyeri kepala, mual, dan muntah disangkal oleh pasien.

Gambar 2.1. Foto klinis pasien pre operasi.

Pemeriksaan tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada

pemeriksaan oftalmologi didapatkan proptosis mata kanan dan tajam penglihatan

mata kanan no light perception (NLP) dan mata kiri 0,8. Gerak bola mata kanan

terhambat ke segala arah dan tekanan intraokular mata kanan N+ dengan palpasi.

Pemeriksaan segmen anterior didapatkan edema dan hiperemia pada kelopak mata

kanan, injeksi siliar pada konjungtiva bulbi, dan relative afferent pupillary defect

4

(RAPD) grade IV. Pada pemeriksaan posterior didapatkan papil bulat membayang

dan media agak keruh. Pemeriksaan segmen anterior dan posterior mata kiri dalam

batas normal. Pada pasien dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dengan kesan

selulitis orbita. Pemerikssaan rontgen schedel menunjukkan kesan radioopak pada

ruang orbita kanan. Pada pemeriksaan CT scan tampak lesi isodens inhomogen

ireguler yang mendesak bulbus okuli kanan ke arah anteroinferior dengan kesan

proptosis okuli dekstra yang disebabkan oleh proses inflamasi yang mengarah pada

selulitis orbita. Hasil pemeriksaan CT scan juga menunjukkan adanya sinusitis

maksilaris bilateral terutama kanan, sinus etmoidalis bilateral terutama kanan dan

sinus frontalis kanan. Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan laboratorium darah

rutin dengan leukosit 18.210/µL dan hasil pemeriksaan polymerase chain reaction

(PCR) COVID-19 menunjukkan hasil positif dengan cycle threshold (CT) value

24,17.

Gambar 2.2. Foto klinis pasien post operasi.

Diagnosis pada pasien ini adalah proptosis mata kanan et causa selulitis orbita

OD dan COVID-19. Pasien diberikan terapi ciprofloxacin 500 mg 2 kali per hari,

metronidazole 500 mg 3 kali per hari, metilprednisolon injeksi 125 mg 4 kali per

hari, salep mata antibiotik 3 kali per hari mata kanan, levofloxacin tetes mata 1 tetes

per jam mata kanan, dan air mata buatan 1 tetes per jam mata kanan. Pada tanggal

11 Mei 2021 dilakukan tindakan eksplorasi dan insisi drainase serta pemasangan

darin pada mata kanan pasien. Tindakan dilakukan dalam sedasi dan menggunakan

protokol COVID-19 dengan alat pelindung diri (APD) level 3. Dilakukan insisi 2

cm di atas subsiliar mata kanan, dilakukan eksplorasi retroorbital dan ditemukan

pus. Dilakukan pengambilan sampel pus, kemudian dilanjutkan dengan

pemasangan drain. Pada tahap akhir operasi dilakukan tarsorafi pada mata kanan

5

pasien. Sebagai terapi post operasi, diberikan salep mata antibiotik 3 kali per hari

mata kanan, injeksi ceftriaxone 1 gram 2 kali per hari, dan injeksi metronidazole

500 mg 3 kali per hari. Pasien dirawat di ruang perawatan khusus COVID-19 dan

mendapatkan terapi favipiravir 600 mg 2 kali per hari.

Gambar 2.3. CT scan orbita kepala pasien.

Pewarnaan gram dilakukan pada sampel pus yang diambil pada saat operasi dan

hasilnya ditemukan bakteri Streptococcus gordonii. Pada pemeriksaan dengan

KOH tidak ditemukan adanya jamur. Pemeriksaan PCR juga dilakukan pada

sampel pus tersebut dan menunjukkan hasil positif COVID-19 dengan CT value

24,17. Prognosis pasien quo ad vitam adalah ad bonam, quo ad functionam adalah

dubia ad malam mata kanan, dan quo ad sanationam adalah dubia ad bonam.

III. Diskusi

Manifestasi okular yang ditemukan pada pasien COVID-19 dapat bervariasi.

Pada studi yang dilakukan oleh Nasiri et al, manifestasi okular yang banyak

ditemukan antara lain mata kering atau adanya sensasi benda asing, mata merah,

berair, gatal, dan nyeri pada mata. Namun ada beberapa penelitian yang melaporkan

ditemukannya selulitis orbita pada pasien dengan COVID-19. Turbin et al

melaporkan 2 kasus selulitis orbita pada pasien dengan COVID-19. Kedua pasien

mengeluhkan adanya mata bengkak dan menonjol disertai nyeri 3 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pemeriksaan PCR dari apus nasofaring menunjukkan hasil

positif. Kasus selulitis orbita pada pasien dengan COVID-19 juga dilaporkan oleh

Schmidt dan Viswanathan. Pasien menunjukkan gejala mata bengkak dan merah 2

hari sebelum masuk rumah sakit, serta hasil PCR menunjukkan hasil positif.3,5–7

6

Pada pasien ini, gejala yang ditemukan sesuai dengan 2 studi sebelumnya yaitu

mata bengkak dan menonjol disertai nyeri. Pemeriksaan PCR dari apus nasofaring

pada pasien ini juga menunjukkan hasil positif.

Selulitis orbita merupakan proses inflamasi pada jaringan okular yang terletak

pada bagian posterior dari septum orbita. Pasien dengan selulitis orbita

menunjukkan adanya edema kelopak mata yang hiperemis, kemosis, nyeri

periokular, nyeri gerak bola mata, proptosis, dan penurunan tajam penglihatan

disertai dengan adanya afferent pupillary defect (APD). Sebagian besar kasus

selulitis orbita disebabkan oleh infeksi bakteri. Sumber infeksi dapat berasal dari

sinusitis, dakryosistitis, dakryoadenitis, atau infeksi odontogenik. Penyebaran

infeksi secara hematologis juga dapat menyebabkan selulitis orbita contohnya

seperti otitis media, pneumonia, dan endokarditis. Menifestasi selulitis orbita pada

pasien ini diduga berhubungan dengan infeksi COVID-19. Menurut hipotesis yang

dibuat oleh Turbin et al dan Bagheri et al, kongesti saluran pernapasan bagian atas

akibat infeksi COVID-19 menyebabkan terganggunya fungsi mukosiliar sehingga

mengakibatkan obstruksi sinus sekunder. Hal ini akan berakibat pada superinfeksi

bakteri pada orbita sehingga menyebabkan selulitis orbita.1,6–8

Selama pandemi COVID-19 dilaporkan adanya materi genetik berupa asam

ribonukleik (RNA) virus severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2 (SARS-

CoV-2) yang ditemukan pada sekresi konjungtiva pasien COVID-19. Kaushik et al

melaporkan dalam studinya bahwa dari 30 pasien hanya 2 pasien yang

terkonfirmasi positif COVID-19 melalui tes PCR dari sampel apus konjungtiva.

Penelitian lain yang dilakukan oleh Shemer et al melaporkan bahwa dari 11 pasien

yang dilakukan apus konjungtiva, tidak ada yang menunjukkan hasil positif pada

tes PCR. Hasil kultur 1 pasien dari 3 pasien yang dilakukan apus konjungtiva

menunjukkan adanya pertumbuhan bakteri Staphylococcus epidermidis. Studi

terbaru yang dilakukan oleh Hadrawi et al melaporkan hanya 4,9% pasien yang

menunjukkan hasil positif COVID-19 melalui tes PCR dengan sampel apus

konjungtiva. Jumlah virus yang tidak mencapai batas minimum pada alat

pemerikssaan diduga menjadi penyebabnya. Hal ini juga dipengaruhi oleh periode

keberadaan virus pada mata yang singkat sehingga membutuhkan waktu yang

7

spesifik dan tepat untuk pengambilan sampel.9–11 Pada pasien ini, dilakukan

pemeriksaan reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) dengan

menggunakan sampel pus yang diambil intraoperasi. Hasil PCR menunjukkan CT

value yang sama dengan hasil apus nasofaring sehingga diduga penyebab selulitis

orbita pada pasien ini adalah infeksi COVID-19.

Hasil dari pemeriksaan kultur resistensi dari sampel pus menunjukkan adanya

pertumbuhan bakteri Streptococcus gordonii yang merupakan bakteri odontogenik.

Penyebaran infeksi odontogenik melalui sinus paranasal dapat menyebabkan

selulitis orbita. Penelitian yang dilakukan oleh Karimzadeh et al menunjukkan

adanya peningkatan kolonisasi bakteri Streptococcus sp pada pasien dengan

COVID-19 sehingga dapat menyebabkan koinfeksi.8,12,13

Selama pandemi COVID-19, European Society of Ophthalmic Plastic and

Reconstructive Surgery (ESORPS) merekomendasikan untuk menunda tatalaksana

surgikal kecuali kasus yang bersifat emergensi. Hal ini bertujuan untuk

menurunkan transmisi virus SARS-CoV-2. Contoh kasus yang bersifat emergensi

salah satunya adalah drainase abses orbita dan periorbita seperti pada laporan kasus

ini. Rekomendasi alat pelindung diri (APD) dari ESORPS antara lain penggunaan

masker N-95, kacamata pelindung, face shield, sarung tangan, dan gown sekali

pakai. Prosedur yang menghasilkan micro-aerosol seperti dalam anestesi umum

harus dihindari kecuali dianggap perlu oleh operator contohnya seperti pada kasus

yang memerlukan prosedur pengeboran tulang. European Society of Ophthalmic

Plastic and Reconstructive Surgery juga merekomendasikan untuk mengurangi

jumlah staf medis yang terlibat dalam operasi, sehingga diharapkan dapat

mengurangi transmisi virus SARS-CoV-2.14,15

IV. Simpulan

Selulitis orbita merupakan komplikasi okular yang jarang ditemukan pada

pasien COVID-19. Pendekatan diagnostik dan tatalaksana multidisiplin diperlukan

dalam manajemen pasien COVID-19. Apabila diperlukan tindakan operatif,

operator dan staf medis diharuskan mengenakan APD untuk mencegah penularan

infeksi COVID-19.

8

DAFTAR PUSTAKA

1. Bagheri M, Jafari A, Jafari S. Orbital apex syndrome in COVID-19 patient, a case report. Visual Journal of Emergency Medicine. 2021;23:101006.

2. WHO. Coronavirus disease 2019: situation report. Indonesia: Wordl Health Organization; 2021 Jun. Report No.: 58.

3. Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, et al. Ocular manifestations and clinical characteristics of 535 cases of COVID‐19 in Wuhan, China: a cross‐sectional study. Acta Ophthalmol. 2020;98.

4. Kumar K, Smapritha U, Prakash AA.Ophthalmic manifestations in the COVID-19 clinical spectrum. Indian Journal of Ophthalmology. 2021;69:691–4.

5. Nasiri N, Sharifi H, Bazrafshan A, Noori A, Karamouzian M, Sharifi A. Ocular Manifestations of COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis. JOVR. 2021.

6. Schmidt F, Viswanathan H. Coronavirus disease (COVID-19) with orbital complication in young child. Authorea, Inc.2021

7. Turbin RE, Wawrzusin PJ, Sakla NM, Traba CM, Wong KG, Mirani N, et al. Orbital cellulitis, sinusitis and intracranial abnormalities in two adolescents with COVID-19. Orbit. 2020;39:305–10.

8. Korn BS, Burkat CN, Carter KD, editors. Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2019. (BCSC).

9. Kaushik J, Marwah V, Singh A, Chaitanya YVK, Gupta RM, Kumar P. Estimation of conjunctival swab and nasopharyngeal swab specimens for viral nucleic acid detection in Coronavirus disease 2019 patients to compare the viral load. LAJO. 2021;4:2.

10. Shemer A, Einan-Lifshitz A, Itah A, Dubinsky-Pertzov B, Pras E, Hecht I. Ocular involvement in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a clinical and molecular analysis. Int Ophthalmol. 2021;41:433–40.

11. Hadrawi M, Malak M, Almahmoudi F, Mogharbel A, Rozy O, Hanafi S, et al. Testing the Sensitivity of Conjunctival Swabs from Confirmed COVID-19 Patients. OPTH. 2021;Volume 15:2489–96.

12. Karimzadeh F, Sajedi SM, Taram S, Karimzadeh F. Comparative evaluation of bacterial colonization on removable dental prostheses in patients with COVID-19: A clinical study. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2021;S0022391321002523.

13. Brandini DA, Takamiya AS, Thakkar P, Schaller S, Rahat R, Naqvi AR. Covid‐19 and oral diseases: Crosstalk, synergy or association? Rev Med Virol. 2021;rmv.2226.

14. Homer NA, Epstein A, Shore JW, Somogyi M. Oculoplastic Surgeons’ Surgical, Clinical, and Management Experiences During the COVID-19 Crisis. Am J Cosmet Surg. 2021;074880682110090.

15. Lanni V, Iuliano A, Laezza MP, Uccello G, Tranfa F, Strianese D. Oculoplastic management of patients in the Covid-19 era: experience from an Italian tertiary referral center. Orbit. 2020;39:391–3.