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DEPARTAMENT DE MEDICINA - core.ac.uk · PDF fileAdjunto Neumólogo del Hospital Universitario La Fe de Valencia y Coordinadora del Grupo de Trabajo de Trastornos Circulatorios del

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  • DEPARTAMENT DE MEDICINA VALORACIN DE LA ARTERIOGRAFA PULMONAR Y VENOGRAFA DE MIEMBROS INFERIORES POR TOMOGRAFA COMPUTARIZADA MULTICORTE, COMO TCNICA DIAGNSTICA DE ELECCIN EN LA EMBOLIA PULMONAR JOSE PAMIES GUILABERT

    UNIVERSITAT DE VALNCIA Servei de Publicacions

    2008

  • Aquesta Tesi Doctoral va ser presentada a Valncia el dia 18 de juliol de 2008 davant un tribunal format per:

    - D. Julio Marn Pardo - D. Antonio Mateo Navarro - D. Miguel Angel de Gregorio Ariza - D. Manuel Monreal Bosch - D. Jose Gasc Gmez de Membrillera

    Va ser dirigida per: D. Dolores Nauffal Manzur D. Maximiliano Lloret Llorens Copyright: Servei de Publicacions Jose Pamies Guilabert Depsit legal: I.S.B.N.: 978-84-370-7239-5

    Edita: Universitat de Valncia Servei de Publicacions C/ Artes Grficas, 13 bajo 46010 Valncia Spain Telfon: 963864115

  • FACULTAT DE MEDICINA I ODONTOLOGIA

    DEPARTAMENT DE MEDICINA

    TESIS DOCTORALTESIS DOCTORALTESIS DOCTORALTESIS DOCTORAL

    VALORACIN DE LA ARTERIOGRAFA PULMONAR

    Y VENOGRAFA DE MIEMBROS INFERIORES POR TOMOGRAFA COMPUTARIZADA MULTICORTE, COMO TCNICA DIAGNSTICA DE ELECCIN EN

    LA EMBOLIA PULMONAR

    Presentada por:

    D. Jose Pamies Guilabert Para optar al grado de Doctor en Medicina y Ciruga

    Dirigida por los doctores:

    Dra. Dolores Nauffal Manzur Dr. Rafael Maximiliano Lloret Llorens

  • _____________________________________________________________ II

  • _____________________________________________________________ III

    A Mar, por tu compresin,

    dedicacin y cario

  • _____________________________________________________________ IV

  • _____________________________________________________________ V

    RAFAEL MAXIMILIANO LLORET LLORENS , Doctor en Medicina, Jefe de Servicio de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe de Valencia y Ex profesor Asociado de Radiodiagnstico del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de Valencia

    DOLORES NAUFFAL MANZUR, Doctora en Medicina, Mdico Adjunto Neumlogo del Hospital Universitario La Fe de Valencia y Coordinadora del Grupo de Trabajo de Trastornos Circulatorios del Pulmn, dentro de la Sociedad Valenciana de Neumologa.

    CERTIFICAN:

    Que la presente Tesis Doctoral titulada VALORACIN DE LA ARTERIOGRAFA PULMONAR Y VENOGRAFA DE MIEMBROS INFERIORES POR TOMOGRAFA COMPUTARIZADA MULTICORTE, COMO TCNICA DIAGNSTICA DE ELECCIN EN LA EMBOLIA PULMONAR , ha sido realizada bajo nuestra direccin conjunta, por D. JOSE PAMIES GUILABERT , Licenciado en Medicina y Ciruga. Una vez redactada, ha sido revisada por nosotros y la encontramos conforme para que sea presentada ante la Comisin que en su da se designe para aspirar al Ttulo de Doctor. Y para que as conste, se presenta este certificado en Valencia, a cinco de abril de dos mil ocho.

    Fdo: Dr. R. Maximiliano Lloret Fdo: Dra. Dolores Nauffal

  • _____________________________________________________________ VI

  • _____________________________________________________________ VII

    Agradecimientos

    Este trabajo ha podido realizarse gracias a la colaboracin de diferentes personas a las que debo mi mayor agradecimiento.

    A mis directores de Tesis, a los que he de agradecer su confianza y su estimable colaboracin en los momentos ms necesarios.

    A Lola, especialmente, porque sin ella este trabajo no hubiera sido

    posible. De su mano he aprendido a conocer esta enfermedad y espero haber contribuido a mejorar el diagnstico de sus pacientes.

    A Maxi por animarme a emprender y completar este difcil pero grato

    trabajo de Tesis Doctoral. Al Servicio de Medicina Nuclear y, en especial, a M Jose Torres y Pilar

    Bello por su dedicacin en la valoracin y revisin de los estudios. A la Seccin de TAC del Servicio de Radiodiagnstico. A Emilio Sifre

    por su ayuda, comprensin y paciencia, y al magnfico grupo humano de ATS, Tcnicos y auxiliares por su profesionalidad.

  • _____________________________________________________________ VIII

  • _____________________________________________________________ IX

    Listado de abreviaturas utilizadas en el texto:

    ACCP: American Collage of Chest Physicians ECG: Electrocardiograma EP: Embolia pulmonar. ETV: Evento tromboemblico venoso HBPM: Heparina de bajo peso molecular HNF: Heparina no fraccionada INR: International Normalized Ratio (Rango internacional

    normalizado de la anticoagulacin oral con antagonistas de la vitamina K)

    IV: Intravenoso KV: Kilovoltios MAA: Macroagregados de albmina mAs: Miliamperios/segundo MBq: Megabequerelios mCi: Milicurios mGy: Miligrays MHz: Megahercios PaCO2 : Presin parcial del dixido de carbono PaO2: Presin parcial de oxgeno RIETE: Registro Informatizado de Enfermedad Tromboemblica

    Espaola Rx: Radiografa SPT: Sndrome post-trombtico TAC: Tomografa axial computarizada TC: Tomografa computarizada TCMC: Tomografa computarizada multicorte TEV: Tromboembolismo venoso TVP: Trombosis venosa profunda UH: Unidades Hounsfield (informacin numrica contenida en cada

    pxel en la tomografa computarizada. Se utiliza para representar la densidad del tejido)

    VPN: Valor predictivo negativo V/P: Ventilacin-Perfusin m: Micrometros

  • _____________________________________________________________ X

  • _____________________________________________________________ XI

    NDICE 1. INTRODUCCIN: .......................................................................... 1

    EL TROMBOEMBOLISMO O ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

    1. 1. Trombosis venosa y embolia pulmonar ............................... 3

    1. 2. Epidemiologa ...................................................................... 5

    1.2.1. Incidencia

    1.2.2. Influencia de la edad

    1.2.3. Influencia del sexo

    1.2.4. Influencia estacional

    1.2.5. Influencia racial

    1.2.6. Mortalidad

    1. 3. Trombognesis ................................................................... 11

    1.3.1. Factores etiolgicos:

    A. Estasis sangunea

    B. Lesin vascular

    C. Estado de hipercoagulabilidad

    1.3.2. Formacin del trombo

    1.3.3. Trombo plaquetario

    1.3.4. Trombo de fibrina: coagulacin

  • _____________________________________________________________ XII

    1.3.5. Fibrinolisis

    1. 4. Factores de riesgo ................................................................ 23

    1.4.1. Factores de alto riesgo

    1.4.2. Factores de moderado riesgo

    1.4.3. Factores de riesgo leves

    1. 5. Historia natural de la enfermedad ....................................... 48

    1.5.1. TVP distal

    1.5.2. TVP proximal y riesgo de EP

    1.5.3. EP y mortalidad

    1.5.4. Recurrencia de TEV

    1.5.5. Sndrome post-trombtico

    1.5.6. Hipertensin pulmonar secundaria a

    tromboembolismo crnico

    1. 6. Diagnstico ...........................................................................62

    1.6.1. Hallazgos clnicos

    1.6.2. Pruebas complementarias

    1.6.3. Probabilidad clnica

    1.6.4. Pruebas diagnsticas

  • _____________________________________________________________ XIII

    2. OBJETIVOS .................................................................................... 93

    2. 1. Objetivo principal ............................................................... 95

    2. 2. Objetivos secundarios ........................................................ 95

    3. MATERIAL Y MTODOS............................................................. 97

    3. 1. Seleccin de pacientes ....................................................... 99

    3. 2. Clnica y pruebas complementarias ................................ 100

    3. 3. Pruebas diagnsticas: ..................................................... 102

    A. Tomografa computarizada multicorte

    B. Gammagrafa pulmonar V/P

    C. Ecografa en modo B y doppler color en

    miembros inferiores

    3. 4. Algoritmo diagnstico ........................................................ 126

    3. 5. Seguimiento de pacientes ................................................ 128

    3. 6. Probabilidad Clnica estandarizada ................................. 129

    3. 7. Dmero-D ..........................................................................130

    3. 8. Estudio estadstico ............................................................ 132

  • _____________________________________________________________ XIV

    4. RESULTADOS............................................................................... 135

    4. 1. Resultados demogrficos ................................................... 137

    4. 2. Resultados de los datos clnicos ........................................ 139

    4. 3. Factores de riesgo y antecedentes ..................................... 141

    4. 4. Resultados de las pruebas diagnsticas .............................. 143

    4. 5. Seguimiento clnico ............................................................ 146

    4. 6. Resultados globales ............................................................ 150

    4. 7. Otros resultados ................................................................ 153

    5. DISCUSIN ................................................................................... 161

    5. 1. Pacientes del estudio ......................................................... 163

    5. 2. Prevalencia del TEV ......