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Delirium en Psicogeriatra
Dr. Ruiz Idiago. Mster en PsicogeriatraCoordinador rea de Psicogeriatra y Unitat Polivalent Barcelona NordHospital Mare de Du de la Merc
10/01/15
Claryfing confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium.
Inouye SK et al. Ann Intern Med 1990. 113, 941-8
Delirium: Sndrome confusional de quin? Dra. Isabel Snchez Ayala. Informaciones Psiquitricas - Cuarto trimestre 2000. Nmero 162
1
DELIRIUM
La confusin de los clnicos. Afrontando dificultades
2
Dificultades
Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento
3
Dificultades
Estudios en poblaciones muy heterogneas (nios, adultos , ancianos) Instrumentos de medida diversos Situaciones clnicas dispares: urgencias, UCI, paliativos, residencias Escasas publicaciones focalizadas en poblacin geritrica Menos en poblacin con demencia (a menudo criterio de exclusin)
No se dispone de evidencia suficiente
4 5
Importancia
Situacin frecuente, a menudo con un desenlace fatal Afecta a ms del 50% del los ancianos hospitalizados Tremendo coste econmico (164.000 millones $/ao) Prevenible en el 30-40% casos Indicador de calidad (ej. Catalua. Contratacin CSS)
6 7
Importancia
Delirium consistentemente asociado con un incremento de la mortalidad en todas las poblaciones no quirrgicas
Pacientes que desarrollan delirium durante su estancia en diversas unidades tienen un riesgo de muerte elevado:
De 2 a 4 veces (UCI) 1.5 veces en el ao siguiente al ingreso (medicina general,
geriatra) 70% en los atendidos en UCIAs a los 6 meses de la visita
En pacientes ancianos con demencia: delirium se asocia con tasasaumentadas de deterioro cognitivo, institucionalizacin, mortalidad.
8
Dificultades
Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento
9
Historia del Concepto
Celsio:de lira: fuera del camino, de la ruta Hipcrates: delirium se poda asociar a casos de fiebre, meningitis,
traumatismos y neumona Sus primeras descripciones psicopatolgicas sealan que esta
condicin se asociaba con un nivel de conciencia alterado, adems de cambios del patrn de sueo, incapacidad de reconocer a familiares y agitacin psicomotora.
l distingua estos casos de los que se caracterizaban por la presencia de somnolencia e inmovilidad, pudiendo ocurrir que losestados agitados fluctuaran hacia estados de somnolencia y al contrario.
10
Von Feuchtersleben (1845)la cuestin es: son idnticos delirium y locura?...el delirium agudo con fiebre debe ser diferenciado de la variedad crnica denominada demencia o locura
Delirium tremens - delirium en enfermedades afebriles. Sutton, 1813 Clasificacin psicosis endgenas exgenas (Bonhoeffer,1910):
demarcar el concepto actual del delirium Lipowski (1980) monografa 1980 DSM-III: formulacin criterios especficos: delirium, dentro de los
sndromes orgnicos cerebrales agudos.
11
12
Sinnimos
Delirium 21.400.000 resultados Sndrome orgnico cerebral agudo 430.000 resultados Encefalopata aguda 393.000 resultados Sndrome confusional 87.100 resultados Sndrome confusional agudo 58.100 resultados Sndrome encefaloptico 6.550 resultados
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Definicin
Sndrome clnico plurietiolgico cuya caracterstica esencial es la alteracin de la conciencia (especialmente del nivel de atencin y alerta), que se acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas de amplia representacin, se desarrolla en un plazo breve de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da
Y clnica segn distintos sistemas de clasificacin
14
DSM-IV-TR.
F05.0 Delirium debido a enfermedad mdica
A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
15
DSM-IV-TR
Delirium
Delirium debido a enfermedad mdica Delirium por intoxicacin por sustancias Delirium por abstinencia de sustancias Delirium debido a mltiples etiologas Delirium no especificado
16
CIE 10
Deterioro de la conciencia y de la atencin (que abarca un espectro que va desde la obnubilacin al coma y una disminucin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atencin).
Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepcin, alucinaciones e ilusiones, sobre todo visuales, deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensin, con o sin ideas delirantes pasajeras, pero de un modo caracterstico con algn grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero 'con la memoria remota relativamente intacta, desorientacin en el tiempo y, en la mayora de los casos graves, en el espacio y para las personas).
Trastornos psicomotores (hipo o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin, incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de la reacciones de sorpresa).
17
CIE 10
Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia (insomnio o, en los casos graves, prdida total del sueo o inversin de las fases del ciclo del sueo vigilia, somnolencia diurna, empeoramiento vespertino de los sntomas, ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones).
Trastornos emocionales, por ejemplo, depresin, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apata o perplejidad.
18
CIE 10
El comienzo del cuadro suele ser rpido, en su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los sntomas y la duracin total del trastorno debe ser inferior a los seis meses.
El cuadro clnico descrito es tan caracterstico que un diagnstico fiable de delirium puede hacerse incluso antes de confirmar su etiologa. Si el diagnstico ofrece duda, adems de los antecedentes de una enfermedad somtica o cerebral subyacente, puede ser necesario poner de manifiesto una disfuncin cerebral
Incluye: Sndrome agudo-cerebral. Estado confusional agudo o subagudo (no alcohlico). Psicosis infecciosa aguda o subaguda. Reaccin orgnica aguda o subaguda. Sndrome psico-orgnico agudo.
19
Cole et al (2003)
20
Sensibilidad Especificidad
DSM IV 100% 71%
CIE 10 91% 61%
DSM III 96% 91%
Delirium. Evolucin DSM-V
21
DSM-IV DSM-VTNC Delirium Delirium
Demencia TNC mayorTtno. Amnsico TNC menorOtros. T. cognitivos
22 23
24
Clnica del delirium
t
25
Desorientacin temporal
MemoriaA corto plazo
Desorientacin espacial
Actividadmotora
Ttno sueo
Deliriosalucinaciones
Clnica del delirium
Caractersticas
Empeoramiento nocturno Carcter fluctuante: paso de formas hiper a hipoactivas Sntomas neurolgicos poco especficos: temblor, mioclonias,
asterixis, cambios tono y viveza reflejos musculares Microzoopsias en delirium alcohlico
26
Clnica del delirium
El delirio del delirium
Ideas delirantes marcadas por las alteraciones formales del pensamiento
Desorganizacin y deterioro de todos los procesos cognitivos. Contenido de las ideas delirantes oscilan entre dos extremos
Delirios empobrecidos, ideas poco comprensibles Pensamiento extremadamente rico. Aspecto onrico. Delirio ocupacional: actan como si estuvieran realizando
actividades cotidianas del pasado. Ideas delirantes se entremezclan con la actividad alucinatoria
27
Clnica del delirium
Sntomas prodrmicos?
Matsusima et al (1997) Cardiacos Enlentecimiento EEG Alteraciones del sueo
Duppils y Winblad (2004) Ancianos. Q fracturas costales Desorientacin, ansiedad, llamadas para asistencia. 2 das antes
aparicin delirio 62%
De Jonghe (2005) Ancianos. Q fr. Costales 3 das antes: desorientacin, alteracin memoria corto plazo,
inatencin 1 da antes: alteraciones del ritmo del sueo, alucinaciones,
alteraciones del proceso del pensamiento Sntomas cognitivos preceden sntomas psicticos
28
Delirium subsindrmico
Cole et al (2003) No cumple criterios DSM Presencia de unos o mas de los siguientes sntomas
Alteracin de la conciencia Inatencin Desorientacin Alteraciones sensoperceptivas
Predictor de mal pronstico Aumento t de hospitalizacin Peor estado cognitivo y funcional Mortalidad ms elevada a los 12 meses de seguimiento
29
Formas de presentacin clnica. Trzepacz P. En: Neuropsychiatric aspects of delirium. The American Psychiatric Publishig Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2002
30
HIPERACTIVO HIPOACTIVO
Snt. Motores
Snt. No motores
EEG
Cognicin
Tratamiento
Niveles de actividad aumentadosVelocidad de accin aumentadaPrdida de control de la actividadInquietud / deambulacin errtica
Aumento de la cantidad, velocidad discursoContenido verbal inadecuadoAgresin, negativismoAlucinacionesEstado de hiperalerta
Enlentecimiento difuso
Dficit difuso
Respuesta a neurolptico
Niveles de actividad disminudosVelocidad de accin disminudaApata
Disminucin de la cantidad, velocidad discursoHipoalertaHipersomniaAislamiento social
Enlentecimiento difuso
Dficit difuso
Respuesta a neurolptico
Pronstico Tasa de mortalidad ms baja Tasa de mortalidad ms alta
Formas clnicas del delirium. EpidemiologaTrzepacz P. En: Neuropsychiatric aspects of delirium. The American Psychiatric Publishig Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2002
Hiper Hipo Mixto
Oloffson et al. 1996 71% 18% 11%
OKeeffe and Lavan 1999 21% 29% 43%
Okamoto el al. 1999 73% 0% 27%
Camus et al 2000 46% 26% 27%
31
TABLE 1110. Studies of frequency of motor subtypes in delirium
32
Disturbances of motor behavior are almost invariable in delirium. Reports differ as to the relative frequencies of the different subtypes of disturbanceshypoactive, hyperactive, mixed, or none (Table 1110).
(continued)
33
Formas clnicas y pronstico
Pacientes con abstinencia de OH: hiperactivo Pacientes mayores hipoactivo (peor pronstico)
Las escalas clnicas estn diseadas para capturar ms sntomas de la forma hiperactiva, lo que le confiere ms gravedad a pesar de su mejor pronstico
Las manifestaciones EEG son indistinguibles en ambas formas Presencia de alucinaciones indica diferente fisiopatologa?
34
Dificultades
Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento
35
Fisiopatologa del delirium
Complejo multicausal Interaccin de factores biolgicos diversos: disrupcin en redes
neuronales que conducen a una disfuncin cognitiva aguda Factores pueden interferir neurotrasmisin o metabolismo celular de
manera: Directa: frmacos, factores biolgicos (hipercortisolismo,
alteraciones electrolticas, hipoxia..) Indirecta: respuesta sistmica inflamatoria en relacin a sepsis,
induce neuroinflamacin y apoptosis neuronal.
36
Fisiopatologa del delirium
37
VULNERABILIDADPREDISPOSICIN
F. DESENCADENANTES
DISFUNCINCEREBRAL DELIRIUM
Mecanismos neuropatognicos
Deterioro del metabolismo oxidativo cerebral Se produce en encefalopatas metablicas: falta de nutrientes para
mantener el metabolismo oxidativo cerebral Implica insuficiente produccin de ATP, aumento de la entrada de
Ca++ y Na+, con la consiguiente disfuncin de los sistemas de neurotrasmisores:
Disminucin sntesis Ach: alteraciones cognitivas Aumento del tono dopaminrgico
Respuesta neuroendocrina ante situaciones de grave estrs metablico
Ictus, dolor, sepsis, desnutricin, politraumatismos Hiperactivacin del sistema hipotlamo-hipofisario-adrenal:
hipercortisolismo Hipercortisolismo: atrofia dendrtica neuronas hipocampo: fallos
cognitivos Aumento adrenalina y NA: aumento del consumo de oxgeno
Liberacin de citokinas Delirium de causa infecciosa, inflamatoria, neoplasias Activacin eje HHA: hipercortisolemia
38 39
Fisiopatologa delirium. Factores potenciales
40
Fisiopatologa delirium. Factores potenciales
Figure Multifactorial model of delirium in older people Onset of delirium is dependent on a complex interaction between the patient's baseline vulnerability (predisposing factors) at admission and precipitating factors or noxious insults occurring during ...
Sharon K Inouye , Rudi GJ Westendorp , Jane S Saczynski
Delirium in elderly people
The Lancet, Volume 383, Issue 9920, 2014, 911 - 922
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60688-1
Modelo multifactorial del deliriumModificado de Inouye SK: Delirium in hospitalized older patients: recognition and risk factors. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998; 11: 118-125
+ =
42
F. predisponentes/vulnerabilidad F. predisponentes/etiolgicos
Alta vulnerabilidad Precipitante grave
Baja vulnerabilidad Precipitante leve BAJO
ALTO
DemenciaEnfermedad graveEdad avanzadaFactores riesgo vascularDeficit nutricionalDficit multisensorialAntecedentes y predisposicin personal
Paciente sano previamente
Ciruga mayor, dao cerebral o sepsis
Estancia UCIHipoxemiaDeshidratacin, dilisisPolifarmaciaAbuso de s. psicoactivasEstrs ambientalPrivacin de sueoUso de hipnticos
RIESGO
Posibles correlaciones, sntomas delirium, regin neuroanatmica y correlato neuroqumico (Trzepacz et al. Psychosomatics 1996; 37:299-301
43
SNTOMA REA ANATMICA NEUROQUMICA
Def atencin Tronco encfaloCorteza prefrontalLbulo parietal dcho
DA, NA, ACH, GABA, GLUTAMATO
Desorientacin Corteza prefrontalHemisferio dcho
DA, NA, ACH
Memoria Corteza temporalDiencfalo
ACH, NA, 5HT, DA, NMDA
Disfuncin ejecutiva Corteza prefrontal DA, NA, ACH, GABA
Ttno sueo TroncoencfaloNcleo supraquiasmtico
5HT, NA, ACH
Ttnos psicomotores Corteza frontal y temporalGanglios basales
DA, ACH, 5HT
Capacidades visuoespaciales Lbulo parietalCorteza frontal dcha
ACH, DA
Delirios Lbulos temporal, frontal medial, parietal dcho
DA, GLUTAMATO, NA, 5HT, ACH
Falsos reconocimientosalucinaciones
Lbulos temporales, parietales y occipitalesPednculos cerebrales
DA, NA, 5HT, ACH
Ttnos afectivos Hemisferio dchoCorteza prefrontal
GABA, NA, DA, ACH
Modificada de Van der Mast RC, Fekkes D. Serotonin and aminoacids: Partens in delirium Pathophysiology?. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 179: 288-289
44
HIPERACTIVIDAD ACHAbstinencia alcohlicafrmacos
HIPERACTIV. DOPAMINAEncefalopatas metablicasFrmacosAVC
INHIBICIN COLINRGICAEncefalopatas metablicasCirugaFrmacosTtmo craneal, AVC
ACTIV. GABARGICAFallo hepticoAbstinencia sedantes alcohol
ACTIV. GLUTAMRGICAFallo hepticoabstinencia
HIPERACTIV. ADRENERGICAAbstinencia alcohol/sedantes
EXCESO DE CORTISOLEstrs: activacin eje HHACushingAVCciruga
ACTIV. SEROTONINRGICAEncefalopata hepticaSd. SerotoninrgicoAbstienecia de sustancias
DEFICIT SEROTONINRGICOSepsisDelirium postcardiotomaAbstinencia alcohlica
DELIRIUM
Factores predisponentes del delirium
Factores individuales del paciente Deterioro cognitivo previo. Demencia Episodio previo de delirium Deshidratacin Alteraciones metablicas (desnutricin, dficit de albmina) Condiciones especficas: quemaduras, SIDA, postoperatorio de Q mayor, fracturas de
cadera, hipoxemia, infeccin, dao cerebral Edad Dficit auditivo o visual Depresin Peroperatorios: curso peroperatoria, tipo de ciruga, anestesia
Factores ambientales Inmovilidad, contencin mecnica Catteres venosos o urinarios Yatrogenia Privacin de sueo Aislamiento social estrs
Factores farmacolgicos Ms de tres frmacos Dependencia de drogas/ alcohol Frmacos especficos
Inouye SK. Ann Intern Med 1993; 119: 474-481
45
Factores etiolgicos y precipitantes del delirium. Condiciones mdicas generales
Patologa SNC Convulsiones y estupor postcrtico Ictus isqumico Encefalopata hipertensiva Enfermedad degenerativa Lesin ocupante espacio Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Migraa complicada Arteritis temporal Hidrocefalia normotensiva Meningoencefalitis y encefalitis
Alteraciones metablicas uremia Fallo heptico Anemia Hipoxia Hipoglucemia Def tiamina Def c flico vit B12 Endocrinopatas Alteraciones hidroelectrolticas Alteracin cido base
Alteraciones cardiopulmonares IAM ICC Arritmias Shock Fallo respiratorio
Enfermedades sistmicas Infeciones
Sepsis ITU Neumonas Meningitis Encefalitis VIH neurosfilis
Neoplasias Traumagrave Privacin sensorial Fiebre o hipotermia Postoperatorios: fiebre, dolor
46
Factores etiolgicos y precipitantes del delirium. Sustancias y toxicos
Drogas de abuso Alcohol Anfetaminas Cannabis Cocana Alucingenos Inhalados Opiceos Fenciclidina Sedantes hipnticos
Frmacos Txicos
Metales pesados Anticolinestersicos Insecticidas organofosforados CO y CO2 Fuel, solventes orgnicos Envenamiento (setas, etc)
47
48 49
Factores predisponentes
50
Factores precipitantes Incidencia relativa de factores etiolgicos asociados a delirium
51
GLOBAL ANCIANOS NEOPLASIAS CIRUGA UCI
Infeccin40%
Frmacos20-40%
Frmacos18-60%
Ambientales44%
Infeccin
Frmacos17-43%
Infeccin34%
Hipoxia32-46%
Infeccin31%
Problemas hidroelectrolticos
Problemas hidroelectrolticos11-40%
Ambientales23%
Lesin cerebral30%
Frmacos30%
Ambientales24%
Problemas hidroelectrolticos10-40%
Problemas hidroelectrolticos26%
Problemas hidroelectrolticos26%
Hipoxia14%
AVC25%
Ambientales
Dificultades
Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento
52
Diagnstico sindrmico
Diagnstico etiolgico
53
Aproximacin al diagnstico sindrmico
Valorar estado mental previo Protocolo ingreso hospitalario: MMSE Alteracin mental establecida: informacin del cuidador: IQCODE
Historia clnica exhaustiva Anamnesis Exploracin fsica, neurolgica y neuropsicolgica
Diagnstico diferencial Historia clnica EEG, analtica, neuroimagen
Aplicar criterios diagnsticos DSM-IV-TR CAM, DRS
Establecer el seguimiento clnico MMSE al alta MMSE a los 3-6 meses. Seguimiento dos aos
54 55
56 57
Escalas de evaluacin del delirium
Recomendaciones
CAM Precisin, Brevedad Facilidad de uso Fiabilidad disminuye en enfermera y mdicos no entrenados
DRS-R-98. Para medir la severidad del delirium Sensible al cambio
58 59
60
Dificultades
Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento
61
Prevencin y tratamiento no farmacolgico
Modelos de prevencin primaria multicomponentes
Hospital Elder Life Program (HELP) Investigar presencia de factores de riesgo Intervencin:
Reorientacin Actividades teraputicas Reduccin de uso y dosis de psicofrmacos Movilizacin precoz Promocin del sueo Hidratacin, alimentacin adecuadas Provisin de correctores visuales y auditivos
62 63
TRATAMIENTOETIOLGICO
TRATAMIENTOSINTOMTICO
MEDIDASSOPORTE
AMBIENTALES
TRATAMIENTODELIRIUM
Intervenciones ambientales
Apoyo y orientacin Informar sobre su estancia de forma clara concisa y regular Recordar verbalmente datos del da, hora, localizacin e identidad de los miembros del
equipo y familiares Proporcionar referencias para orientarse: reloj, calendario, fotos familiares Mantener regularidad en los cuidadores: enfermera habitual Proporcionar contacto con el exterior: radio Implicar a la familia y cuidadores en promover sentimientos de seguridad y orientacin
Proporcionar una estimulacin ambiental adecuada y familiar Entorno sencillo, sin objetos innecesarios Valorar habitacin individual, evitar juntar pacientes con delirium Asegurar una adecuada luminosidad Controlar el exceso de ruido Mantener una temperatura estable (21-24)
Evitar estmulos no placenteros proporcionando condiciones confortables Controlar el dolor Evitar interrumpir el sueo Evitar restricciones fsicas
Compensar los dficits sensoriales. Mantener la competencia funcional Gafas, audfonos, prtesis dentales Intrpretes (extranjeros) Mantener una adecuada movilidad: protocolos de movilizacin activa y pasiva
64
Tratamiento etiolgico
Causas de delirium que precisan tratamiento inmediato
Hipoglucemia: solucin de glucosa 50%, 50 ml iv Hipoxia o anoxia: oxigenoterapia Hipertermia: antitrmicos, medidas fsicas HTA grave: antiHTA Privacin alcohol-sedantes: tiamina, glucosa, magnesio, fosfato, vit B y
folato Encefalopata de Wernicke: tiamina 100 mgr iv Delirium anticolinrgico: fisostigmina en casos graves
65
Tratamiento sintomtico
66
Tratamiento farmacolgico
Principios generales
Todos los frmacos tienen efectos adversos, no existe un frmaco ideal
Tto cuando: revertir sntomas psicticos, tratar la ansiedad, la agitacin, cuando las medidas no farmacolgicas no han sido eficaces o bien est amenazada la seguridad del paciente y/o cuidadores o existen interferencias en el tto mdico.
No utilizacin de manera profilctica Dosis ms bajas, el menor tiempo posible Eleccin del frmaco segn perfil del paciente, vas potenciales de
administracin y el perfil de efectos secundarios Excesiva sedacin favorece confusin posterior y complicaciones
que agravan el pronstico (microaspiraciones con inf respiratoria, hipoxemias, decbitos)
Sedacin en pacientes con dao cerebral (traumtico o isqumico) puede interferir procesos de neurorrehabilitacin.
67
Frmacos utilizados
AP clsicos
De eleccin salvo en delirium por abstinencia de alcohol, sedantes-hipnticos, intox por anticolinrgicos
Clsicos: HALOPERIDOL Via admon: oral, im, iv Mnimos efectos hemodinmicos y respiratorios Frecuentes: extrapiramidales (discinesia, acatisia) Peligrosos: alargamiento QT, sd neurolptico maligno
Otros clsicos: no recomendados Tiaprida
Potencia antipsictica dbil til como antialucinatorio y antitremrico en delirium No efectos sobre funcin respiratoria. Escasa hepatotoxicidad Presentacin en compr, gts, amp 50-100 mgr/8 h
68
Frmacos utilizados
AP atpicos
Escasos estudios. N pequeas De eleccin: RISPERIDONA
Rpida accin va oral Ausencia ef anticolinrgicos nico con indicacin aprobada en los SPCD Efectos 2: somnolencia, hipotensin Limitacin: no presentacin parenteral 0.25 0.5 mgr / 4 horas
69
Otros:
Olanzapina: menos efectos extrapiramidales que haloperidol Efectos beneficiosos sobre estado afectivo: delirium en
neoplasias Accin anticolinrgica: empeoramiento cognitivo. Otros
estudios in vivo: accin procolinrgica (Meltzer 1999) 2.5 5 mgr/d
Quetiapina: Mayor rapidez de accin que haloperidol Nulos efectos extrapiramidales Ideal en delirium agitado en pacientes con enfermedades
extrapiramidales o demencia por VIH Ziprasidona
Estudio de casos: aumento de QT en paciente con delirium (Leso 2002)
Aripiprazol Un estudio abierto: beneficioso. Escasos efectos adversos
(Straker, 2006)
70
Frmacos utilizados
Benzodiacepinas
tiles en privacin sedantes-hipnticos, alcohol Adyuvantes AP. (limitaciones uso AP, accin sedativa) Agitacin grave en delirium 2 a TCE o ictus. De eleccin: via media CORTA: loracepam, midazolam (via im):
metabolitos activos (hepatopatas) depresin respiratoria.
71
Frmacos utilizados
Frmacos procolinrgicos
Precursores colinrgicos CITICOLINA:
Estabilizador de membrana Podra aumentar la sntesis de Ach
Inhibidores de la AChasa Aumentan disponibilidad de Ach en el SNC Estudios limitados con donepezilo y rivastigmina
72
Frmacos utilizados
Psicoestimulantes Estudios en pacientes oncolgicos (metilfedinato): Levenson 1992;
Morita 2000; Rosenberg 1991) Anticonvulsivos
Delirium en estados ictales Agentes serotoninrgicos
L- triptofano (Hebenstreit, 1989) Mianserina (Japn, ancianos postQ) Ondasetrn: posible accin procolinrgica
73
TABLE 1111. Prospective studies of drug treatment in delirium
74
TABLE 1111.
75
TABLE 1111. (continued)
76
Frmacos en situaciones especiales
Delirium en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy Inhibidores ACh Trazodona, valproato, clometiazol, cloracepato quetiapina
Delirium en E.Parkinson Primera medida: reduccin agonistas dopaminrgicos
Enfermedad heptica Loracepam, oxacepam, gabapentina
Abstinencia alcohol Clormetiazol
Dolor Analgsicos
77
78
Delirium y recuperacin
Conceptos
Respuesta, Remisin, Resolucin Recuperacin:
Trzepacz: una reduccin significativa de los sntomas de delirium por debajo de un determinado valor en una escala de severidad (amenudo expresada en un 50% de la puntuacin basal).
Implica un periodo largo de remisin y un retorno a la situacin inicial
Influencias segn: Recurso (hospital, entornos residenciales) tipo de delirium (hiperactivo, hipoactivo) poblacin(especialmente en ancianos y en personas con
demencia)
79
Puntos clave: No existe una terminologa que defina consistentemente la
recuperacin del delirium Hay que distinguir la recuperacin sintomtica de la general Tambin distinguir la recuperacin a corto o a largo trmino Proponen: mejora sostenida de la funcin cognitiva como elemento
central
80
Delirium en Psicogeriatra
81
Importancia
Situacin muy frecuente 10-40% ancianos hospitalizados Prevalencia 1% en pacientes >55 aos
Urgencia mdica Mayor mortalidad y morbilidad en ancianos. (Se relaciona con
mayores complicaciones: infecciones, TVP, UPP) 50% ancianos con delirium en hospital fallecern en el ingreso Dados de alta: mortalidad tres veces mayor al ao
Diagnstico diferencial complejo Delirium/demencia/depresin Delirium con demencia superpuesta Delirium/demencia con cuerpos de Lewy
Tratamiento etiolgico
82
Factores que dificultan su clarificacin
Dependientes del propio delirium
Entidad silente, hipoactiva Carcter fluctuante Ausencia de pruebas diagnsticas especficas Yatrogenia
Dependientes de la poblacin anciana
Pluripatologa, plurimedicacin Atipicidad en la sintomatologa
Dependientes de la prctica mdica
Sobrecarga asistencial Sobrevaloracin tecnologa vs historia mdica minuciosa Actitudes nihilistas anciano Conflictos interespecialidades
83
Delirium - demencia
Importante su reconocimiento porque:
Delirium es marcador de patologa concurrente en paciente con demencia: investigacin sistemtica causas
Delirium acelera el deterioro cognitivo en pacientes con demencia
Mayores tasas de dependencia, institucionalizacin, y hospitalizacin que en pacientes sin delirium
84 85
DELIRIUM DEMENCIA
INICIO Brusco Insidioso
CURSO Fluctuante Estable
DURACIN Reversible. Horas, das, raro meses Meses, aos
ALERTA Reducida o excesiva. Fluctuante Normal
ATENCIN Reducida, fluctuante Normal hasta fases avanzadas
ORIENTACIN Alterada precozmente No alterada al inicio
MEMORIA DE TRABAJO Alterada precozmente No alterada al inicio
DISCURSO Deshilado, incoherente, inapropiado
Pobre en el fondo y en la forma
PERCEPCIN Ilusiones, alucinaciones precoces Alterada en fases avanzadas
CICLO VIGILIA SUEO Siempre alterado Normal hasta fases tardas
IDEAS DELIRANTES Frecuentes y precoces Fases medias y tardas
ACTIVIDAD PSICOMOTORA Fluctuante (hipo hiper) Normal en fases precoces
TTNOS DISAUTONMICOSSIGNOS DE ENFERMEDAD (FIEBRE, HIPOREXIA)
Casi siempre Ausentes en fases iniciales
86 87
61 pacientes (de 843 admisiones consecutivas en una unidad de investigacin clnica geritrica)
18 delirium 43 delirium + demencia
Objetivo: investigar el impacto fenomenolgico de la demencia
sobre el delirium Procedimiento:
Evaluacin integral: historia psiquitrica, evaluacin del estado mental, examen fsico, analtica, Rx trax; ECG, EEG, neuroimagen (TA, RMN)
Instrumentos: DRS, MMSE, BPRS Criterios DSM-III-R (demencia, delirium)
88
Delirium en la Admisin
(61)
Delirium(18)
Delirium+demencia(43)
DSTA (16)
Multiinfarto (11)
Otras (16)
Resultados
89
- Diferencias entre ambos grupos en -edad, MMSE, tem DRS deterioro cognitivo
-Comparando individualmente los tems DRS: slo diferencia enel estado cognitivo
- no hay diferencias en la expresin clnica del delirium segn laetiologa del sndrome demencial
- analizando los tems de la DRS: sutiles diferencias en -Alucinaciones-Deterioro cognitivo-Variabilidad de los sntomas
-el delirium se expresa de la misma manera independientementede la presencia o no de demencia
90
Diseo estudio
Hospital universitario Montreal >65 aos. Admitidos en urgencias Exclusin: ictus, oncolgicos, UCI CAM, SPMSQ Delirium DSM-III-R Delirium Index (DI). IQCODE. Charlson. MMSE, Barthel. OARS premrbido
91
Resultados
92
Diferencias intergrupos en edad, gnero, situacin domicilio, medidas de funcionalidad y severidad
Los pacientes delirium-demencia tienen ms sntomas de deliriumque los pacientes slo delirium de manera significativa en
agitacin psicomotriz (CAM)Pensamiento desorganizado, desorientacin (DI)
Delirium parece ser fenomenolgicamente similar en los pacientescon o sin demencia, aunque los primeros presentan ms sntomas
Dficits cognitivos persistentes?
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Elevada presencia de demencia en pacientes que han sufrido un episodio de delirium
Kolbeinsson (1997): 70% Rakhonen (2000): una vez solucionado en episodio de delirium:
nuevo diagnstico de delirium en el 27% casos a los 2 aos de seguimiento
Rockwood (1999): 18% incidencia anual de demencia en pacientes con delirium
Relacionado con una demencia previa no diagnosticada (Sternberg,2000; Koponen, 1994)
Impacto del delirium en la E. de Alzheimer
Delirium and long term cognitive trajectory among persons with dementia. Arch Intern Med, 2012; 172(17): 1324-1331
Cohorte pacientes hospitalizados EA. N= 263. Desde Enero 1991 hasta Junio 2006. Media de duracin del seguimiento: 3.2 aos.
56% de los pacientes desarrollaron delirium durante la estancia hospitalaria
Estos pacientes empeoran su cognicin de manera significativa en el primer ao de seguimiento tras el alta.
La aparicin de delirium durante una hospitalizacin acelera durante cinco aos la progresin del deterioro cognitivo en los pacientes con EA.
Propone estrategias de prevencin del delirium para mejorar el deterioro cognitivo
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Es delirium simplemente un marcador de vulnerabilidad hacia la demencia o en s mismo provoca la demencia?
Las dos hiptesis pueden ser ciertas:
1. Episodio delirium indica vulnerabilidad cerebral, pobre reserva cognitiva
2. Su aparicin puede focalizar la atencin hacia una demencia no conocida previamente
3. Las personas con un delirium persistente raramente recuperan el estado cognitivo previo
Se acumula evidencia de que el delirium contribuye o modula (o ambas cosas) a un deterioro cognitivo permanente.
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Se puede prevenir el delirium?
Estudios
Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005563.
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999; 340(9):669-676.
Profilaxis farmacolgica: Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol
prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(10):1658-1666.
Intervencin sobre el entorno American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment
of patientswith delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5)(suppl):1-20. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults:
diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210-220. 96
Se puede prevenir el delirium?
Estudios
Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005563.
Evidencia en relacin a la prevencin (en mbitos quirrgicos) en 6 estudios.
Medida preventiva: proactividad en la consulta geritrica. NTT: 5.6 casos para prevenir un caso de delirium En un subgrupo de 50 pacientes con demencia no hubo
diferencias entre el grupo interevencin y el grupo control Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999; 340(9):669-676.
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Se puede prevenir el delirium?
Estudios
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999; 340(9):669-676.
Intervencin: equipo que supervisa ayudas sensoriales (audicin, visin), nutricin, hidratacin, sueo, mantenimiento de la movilidad.
Resultados: disminucin de aparicin del delirium en grupo intervencin vs grupo de
cuidados habituales (9.9% vs 15%) Reduccin del n total de das en delirium (16 vs 105 das) No diferencias en severidad y tasas de recurrencia
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Se puede prevenir el delirium?
Estudios
Profilaxis farmacolgica: Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol
prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(10):1658-1666.
Haloperidol 0.5 mg/8 h preQ y 3 das postQ. Resultados
No diferencias en la incidencia Reduccin en severidad y duracin del delirium, duracin hospitalizacin
Intervencin sobre el entorno American Psychiatric Association. Practice guideline for the
treatment of patientswith delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5)(suppl):1-20.
Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210-220.
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Intervenciones para prevenir el delirium
NICE 2010
Asegurar que la persona a riesgo sea tratada por profesionales familiarizados con su caso
Evitar cambios de entorno dentro de la unidad o entre unidades Dentro de las primeras 24 horas del ingreso evala los posibles
factores de riesgo. Segn resultados, proporcionar una intervencin individualizada multicomponente.
Esta intervencin debe llevarse a cabo por profesionales entrenados en la prevencin del delirium.
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Intervenciones para prevenir el delirium
NICE 2010
La intervencin tendr en cuenta los siguientes aspectos: Deterioro cognitivo o desorientacin Hidratacin, constipacin Hipoxia Infeccin Inmovilidad Dolor Revisin interacciones Nutricin deficiencias sensoriales Patrn e higiene de sueo.
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Factores de riesgo delirium. NICE
Recomienda realizar screening basndose en los siguientes factores de riesgo:
Edad 65 a. Deterioro cognitivo/ Demencia Fractura cadera Enfermedad grave.
Debilidades Basadas en estudios con poblaciones muy heterogneas Incluye estudios en los que el delirium ya estaba presente en el
ingreso No utiliza el metaanlisis para identificar los factores de riesgo
clave Focalizado en factores no modificables
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Factores de riesgo para el delirium incidental
Fortalezas estudio: En pacientes ancianos Delirium no estaba presente en el ingreso Metaanlisis
Debilidades Pacientes que ingresan por patologa mdica En unidades de agudos
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Factores de riesgo para el delirium incidental
Resultados
Factores de riesgo identificados: Edad, demencia, enfermedad grave, visin deteriorada, sondas
urinarias, polifarmacia, albmina baja
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Controversia
Distincin tradicional entre delirium demencia segn el inicio agudo y el curso temporal de los sntomas es menos evidente en
Los pacientes que desarrollan un deterioro cognitivo persistentetras un delirium
Wacker P, Nunes PV, Cabrita H, et al: Post-operative delirium is associated with poor cognitive outcome and dementia. Dem Geriatr Cogn Disord 2006; 21:221227
Los pacientes con DCLewy
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Controversia
Circularidad del diagnstico DSM IV demencia delirium delirium es el diagnstico sugerido cuando los cambios cognitivos
no son explicados por una demencia preexistente, establecida o emergente
demencia es el diagnstico sugerido cuando los dficits no aparecen exclusivamente en el curso de un delirium
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GRACIAS
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