Delirium

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL DELIRIUM EN LA

UCIAGrupo de Educación

Programa de Educación Continua UCIAFundación Valle del Lili

INTRODUCCIÓN

“Un cambio brusco en el estado mental de un sujeto en estado crítico debe considerarse DELIRIUM, hasta

que se demuestre lo contrario”

INTRODUCCIÓN

DELIRIUM“Disfunción

cerebral aguda”

Es un síndrome

No una enfermedad

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. APA 2000.

RESEÑA HISTORICA 400 aC. Hipócrates: Describe delirium

“Libro de las epidemias”.

Siglo XVIII Richard Morton: Delirium= fiebre =>velocidad de FSC

Hace 50 años Engel y Romano: Delirium: insuficiencia cerebral aguda = < AMC = enlentecimiento EEG.

Año 1980: APA, DSM III define los primeros criterios diagnósticos.

DSM IV: Ultima definición y clasificación

DETERIORO DE LA FUNCION COGNITIVA

INICIO AGUDO

CURSO FLUCTUANTE

TRASTORNO EN LA ATENCIÓN

PENSAMIENTO DESORGANIZADO

DELIRIUM: definición (DSM IV- ICD)

QUÉ SIGNIFICA DELIRIUM ?

En nuestro medio: “síndrome confusional agudo o confusión mental”

Deriva del latín Confundere : MEZCLAR, ENREDAR

Anglosajones, es conocido con el nombre: “Delirium”

Del latín: de (de o desde) lira (surco o huella)

“Separarse de una ruta o vía”

IMPORTANCIA

“ EN LA UCI ESTAMOS ENTRENADOS PARA RECONOCER Y TRATAR DIFERENTES DISFUNCIONES MULTIORGANICAS,

IRONICAMENTE NO LO ESTAMOS PARA LA MAS IMPORTANTE”

La implementación de protocolosescritos y manejados por enfermería

reduce la estadía en VM y en UCI.

• Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al.: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999, 27:2609–15.

PROTOCOLOS ESCRITOS

DELIRIUM

DETERIOROCOGNITIVO

ENCE-FALOPATIA

ESTADOS DE

AGITACIÓN

...es un complejo síndrome

neuropsiquiátrico

• COMIENZO AGUDO Ocurre abruptamente, usualmente sobre un

período de horas o días.

• CURSO FLUCTUANTE Síntomas tienden a aumentar y disminuir en

severidad, en períodos de 24 horas. Intervalos lúcidos característicos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. 2000.

• INATENCIÓN

Dificultad en enfocar, sostener la atención. Dificultad en mantener la conversación o

para obedecer órdenes.

• PENSAMIENTO DESORGANIZADO

Habla incoherente o desorganizada. Conversación divagante o ,con flujo ilógico de ideas.


American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. 2000.

• TRASTORNOS PERCEPTUALES– Ilusiones o alucinaciones (30% pacientes)

• TRASTORNOS PSICOMOTORES– Hiperactivo: Marcado por agitación e

hipervigilancia– Hipoactivo: Marcado por letargia y

acentuada disminución de la actividad motora

– Mixto


Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.

• ALTERACIÓN DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA

Trastornos del ciclo de sueño somnolencia diurna, insomnio nocturno, sueño fragmentado o inversión completa del ciclo.

• DISTURBIOS EMOCIONALES FCTES. Síntomas de temor, paranoia, ansiedad,

irritabilidad, apatía, enojo o euforia.


Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.

DELIRIUM: Clasificación

HIPOACTIVO

MIXTO

HIPERACTIVO 1%

55%

44%PEOR PRONÓSTICO

Pandharipande et al.Anesthesiology 2006; 104:21–6

• Características demográficas• Estado cognitivo• Estado funcional• Deterioro sensorial• Ingesta oral disminuida• Drogas• Condiciones médicas coexistentes

FACTORES PREDISPONENTES

• Drogas• Enfermedades neurológicas

primarias• Enfermedades intercurrentes• Cirugía• Medioambientales• Por deprivación de sueño

FACTORES PRECIPITANTES

DISPOSITIVOS MONITOREO:

Catéteres, drenajes, termómetro

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

• Controles, movilización• Higiene,Curaciones

VENTILACIÓN MECÁNICA• Aspiraciones de la VA• Asincronía• Estrategia ventilatoria

ENFERMEDAD ACTUAL• Politrauma• Postoperatorios• Complicaciones

AMBIENTE ATEMORIZANTE – FACTORES ESTRESANTES

ANSIEDAD DOLOR

ESTRÉS

• Hipometabolismo cerebral Gunther, 2007

• Sobresedación Marcantonio, 1994

• Sepsis Ebersoldt, 2007

• Perturbaciones en neurotransmisores Van Der Mast, 2000

• Factores quirúrgicos Kalisvaart, 2006

• Vulnerabilidades genéticas individuales Ely, 2007

FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIUM

FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA

ENGEL Y ROMANO (1950):

“Existe una reducción en el metabolismo oxidativo cerebral en

pacientes con delirium, debido a un descenso del nivel de

NEUROTRAMISORES que determinan deterioro en la ATENCION Y

CONGNICION asociado a enlentecimiento en el EEG”.

DELIRIUM: Fisiopatología

Disbalance de Neurotransmisores

FUNCION COGNITIVA

CONDUCTA HUMOR

DISBALANCE EN LA NEUROTRANSMISIÓN

ACETILCOLINERGICA -

DOPAMINERGICA +

GABAERGICA -

DELIRIUM: Fisiopatología

• Prevalencia 14-24% e incidencia 6-56% en ingresos a hospital general. Agostini, 2003

• Ocurre en 15-53% de pop de cardio y en 70-87% de aquellos en UCI. Pisani, 2003

• Mortalidad de pacientes hospitalizados con delirium 22-76% (tan alta como infarto miocárdico y sepsis). APA, 1999

ANTECEDENTES DEL DELIRIUM

• Mortalidad a 1 año 35-40%. Moran, 2001

• Incremento de la mortalidad hasta 3 veces en pacientes con VM (a los 6 meses). Ely y cols, 2004

• Asociación entre delirium y mayor deterioro cognitivo. Jackson y cols, 2004

ANTECEDENTES DEL DELIRIUM

ARTÍCULOS SOBRE DELIRIUM EN UCI

FARMACOS RELACIONADOS

Analgésicos: meperidina, opiáceos

ATB: aminoglucósidos, cefalosporinas, vancomicina

Aciclovir

Anticolinérgicos: antiespamódicos

Anticonvulsivantes

Antiinflamatorios: corticoides

Antineoplásicos

FARMACOS RELACIONADOS

Antiparkisonianos

Antituberculosos

Cardiológicos: BB, captopril

Sedantes-hipnóticos

Simpaticomiméticos

Ranitidina

Gotas oftálmicas

La presencia de DELIRIUM, en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados

intensivos de adultos, incrementa la MORBIMORTALIDAD de los mismos y su

estancia hospitalaria.

JUSTIFICACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO OPORTUNO:

DIAGNÓSTICO Y MONITOREO

Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912 health care professionals. Crit Care Med 2004; 32:106-12

Un estudio reciente sobre prácticas y creencias de la comunidad médica reveló que aunque la mayoría (92%) de un grupo de profesionales de la salud encuestados respondió que el delirium es un problema serio en terapia intensiva, solo un 10% dijo hacer screening rutinario para su detección con una herramienta clínica validada.

DIAGNÓSTICO:

RASS

CAM

HERRAMIENTAS

RASSEscala de sedación-agitación de Richmond

[+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos

[0] Alerta y tranquilo

[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física [-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física

El CAM-UCI, evalúa 4 elementos:

CAMBIO EN EL ESTADO MENTAL

INATENCIÓN

PENSAMIENTO DESORGANIZADO

NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO

DIAGNÓSTICO:3 de 4

elementos

I - COMIENZO AGUDO - CURSO FLUCTUANTE Cambio mental agudo Conducta fluctuante evaluada por RASS

II - ALTERACIONES EN LA ATENCIÓN VISUAL: Dificultad en focalizar la atención en 8

respuestas del examen de ASE. ADITIVO: ( S A H V A A R A T )

III - PENSAMIENTO DESORGANIZADO Respuestas incorrectas > de 2

IV - ALTER. DEL NIVEL DE CONCIENCIA (RASS) Alerta, somnoliento, letárgico, estupor

CAM-ICU

1er CRITERIO: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante

2° CRITERIO: Inatención

4°CRITERIO: Nivel de conciencia alterado

3er CRITERIO: Pensamiento desorganizado

Y

Ó

ALGORITMO DE VALORACIÓN

DELIRIUM

Segundo Paso: evaluación del delirio

Criterio 1: Inicio agudo de alteración del estado mental o curso fluctuante

yCriterio 2: Inatención

y

Criterio 3: Pensamiento desorganizado

Criterio 4: Nivel de conciencia alteradoo

= Delirio

DELIRIUM EN UCI: Diagnóstico Desarrollo

del CAM-ICU

TRATAMIENTO

NO EXISTEN PROTOCOLOS

STANDARIZADOS

SE SIGUEN LAS GUIAS DE LA APA (The American

Psychiatric Association)

DELIRIUM EN UCI: Tratamiento

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM ESTABLECIDO

Abordaje de todas las causas

evidentes

Cuidados de apoyo

Prevención de complicaciones

Manejo de

síntomas conduc-tuales

• Deterioro cognitivo• Deprivación de sueño• Inmovilidad• Deterioro visual• Deterioro auditivo• Deshidratación

Orientación y estimulación

Higiene del sueño

Movilización precoz

Lentes

Audífonos

Hidratación

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Síntomas de delirium amenazantes para la seguridad del paciente o del personal asistencial.

• Síntomas que puedan interrumpir terapia esencial para el paciente

¿CUÁNDO INDICAR PSICOFÁRMACOS?

Antipsicóticos típicos: HALOPERIDOL

Antipsicóticos atípicos: RISPERDONA, OLANZAPINA, QUETIAPINA

Benzodiazepínicos: LORAZEPAM

Antidepresivos: TRAZODONA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIUM

• HALOPERIDOL:

– Es el medicamento de elección (Grado de recomendación C). La dosis inicial varía entre 0.5 y 20 mg EV:• 0.5 a 2 mg. en agitación leves• 2 a 5 mg. en casos moderados• 10 mg o más en casos severos. • La dosis puede repetirse cada 30 min.

– Dosis mantenimiento: 2-5 mg. Cada 4 a 6 hs.– Se puede administrar en infusión continua.

PAUTAS FARMACOLÓGICAS

– Con haloperidol debe vigilarse el desarrollo de trastronos ECG (prolongación de intervalo QT y arritmias) (Grado de recomendación = B).

– Haloperidol + BZP puede mejorar la respuesta del paciente y disminuir la dosis de neurolépticos y sus efectos colaterales.

– OTROS: Olanzapina, Risperdona

PAUTAS FARMACOLÓGICAS

• El método de la evaluación del estado confusional para la detección de delirium (CAM-ICU) es sencillo, rápido y confiable, por lo que puede implementarse en la rutina de evaluación de enfermería en las unidades de cuidados intensivos.

• El delirium en el paciente critico es frecuente y prevenible, fuente de morbimortablidad en adultos mayores.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• La prevención es la más efectiva estrategia para reducir su presentación y complicaciones.

• Es urgente la elaboración de protocolos de intervención de enfermería orientados a disminuir los efectos de los FR para delirium en la UCI (estimulación cognitiva)


• Mantener niveles de sedación controlados por escalas de sedación con validación clínica con el propósito de evitar sobresedaciones.

• Se recomienda caracterizar el tipo de delirium.

• Se recomienda previo a la terapia farmacológica el abordaje no farmacológico del delirium.


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“Para muchas personas en buenas condiciones físicas que sucumben a

una enfermedad aguda, el declinamiento cognitivo es la

mayor amenaza para su recuperación

y el disfrute de sus actividades favoritas;

para aquellos cuyas actividades físicas

son limitadas de antemano, el declinamiento cognitivo es la mayor amenaza adicional

para su calidad de vida.”

(The Aging Mind, National Academy Press, 2000).

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