DEFICIT ANDROGENIQUE LIE A L’AGE Ph. Boca

Service d’ Urologie

DEFICIT ANDROGENIQUE DEFICIT ANDROGENIQUE LIE A L’AGELIE A L’AGE

Ph. Boca Ph. Boca


DALADALA

AndropauseAndropause

ViropauseViropause

LOH Late Onset HypogonadismLOH Late Onset Hypogonadism

(P)ADAM (Partial) Androgen (P)ADAM (Partial) Androgen deficiency in Ageing Maledeficiency in Ageing Male


DALADALA

QUI EST VIEUX ?QUI EST VIEUX ?


Le vieillissement est-Le vieillissement est-il il une maladie? une maladie?

Rupture homéostasie neuro-Rupture homéostasie neuro-endocrineendocrine

Détérioration des horloges Détérioration des horloges biologiques du cerveaubiologiques du cerveau

Perte biologique de la notion de Perte biologique de la notion de tempstemps

Processus général et continuProcessus général et continu Vulnérabilité accrueVulnérabilité accrue


La maladieLa maladie

IntermittenteIntermittente

CibléeCiblée

Se superpose au phénomène de Se superpose au phénomène de sénescencesénescence

DALA accélère les conséquences du DALA accélère les conséquences du vieillissement physiologiquevieillissement physiologique


Épidémiologie du Épidémiologie du vieillissementvieillissement

Augmentation population de 50% Augmentation population de 50% en 2050en 2050– 6 à 9 milliards6 à 9 milliards

>65 ans: 400 millions à 1,5 >65 ans: 400 millions à 1,5 milliardmilliard

>100 ans: >100 ans: – Homme: 30000 à 450000Homme: 30000 à 450000– Femme: 450000 à 2 millionsFemme: 450000 à 2 millions


La TestostéroneLa Testostérone

Synthèse à partir du cholestérolSynthèse à partir du cholestérol Circule liée à des protéinesCircule liée à des protéines

– SHBG: 48%SHBG: 48%– Albumine: 50%Albumine: 50%

Seule la testostérone libre est active : Seule la testostérone libre est active : 2%2%

Testostérone biodisponible: Testostérone biodisponible: testostérone non liée à la SHBGtestostérone non liée à la SHBG

Polymorphisme du RA Polymorphisme du RA



Hormone Hormone activeactive– Masse musculaireMasse musculaire– Fonction érectileFonction érectile– ÉrythropoïétineÉrythropoïétine– Différenciation sexuelleDifférenciation sexuelle– Masse osseuseMasse osseuse– Croissance squelettiqueCroissance squelettique– Distribution des graissesDistribution des graisses– Moelle osseuseMoelle osseuse– Effet psychotropeEffet psychotrope



Action Action pro hormonalepro hormonale– DHT (5 alpha réductase)DHT (5 alpha réductase)

Différenciation sexuelleDifférenciation sexuelle Croissance prostatiqueCroissance prostatique Pilosité, production sébum Pilosité, production sébum Diminution Obésité viscéraleDiminution Obésité viscérale

– 17B oestradiol (aromatase)17B oestradiol (aromatase) Masse osseuse et fermeture des épiphysesMasse osseuse et fermeture des épiphyses Système cardiovasculaireSystème cardiovasculaire seinsseins Effet psychotropeEffet psychotrope Augmentation obésité viscéraleAugmentation obésité viscérale Croissance prostatiqueCroissance prostatique


Physiopathologie Physiopathologie du du DALADALA


Déclin des androgènes Déclin des androgènes au cours du au cours du vieillissementvieillissement

Chute très progressive de la Chute très progressive de la testostérone à partir de 30 anstestostérone à partir de 30 ans

Capacité reproductive conservéeCapacité reproductive conservée Très variable d’un individu à l’autreTrès variable d’un individu à l’autre Effet majoré par des comorbidités Effet majoré par des comorbidités

et des médicamentset des médicaments Valeur critiqueValeur critique

– Pathologies cliniquesPathologies cliniques


Déclin des androgènes Déclin des androgènes au cours du au cours du vieillissementvieillissement

La testostérone La testostérone – Production baisse de +/- Production baisse de +/- 1%1% par an par an– Taux décroît de 30% entre 25 et 75 ansTaux décroît de 30% entre 25 et 75 ans

La SHBG La SHBG – Augmente avec l’âgeAugmente avec l’âge– La testostérone libre et biodisponible La testostérone libre et biodisponible

diminue davantagediminue davantage– Taux décroît de 50% entre 25 et 75 ansTaux décroît de 50% entre 25 et 75 ans


AndropauseAndropause

AssociationAssociation du déficit biologique et d’un du déficit biologique et d’un syndrome clinique compatible avec un déficit syndrome clinique compatible avec un déficit en testostéroneen testostérone

Différent d’un processus simplement Différent d’un processus simplement physiologiquephysiologique

DALA-LOH plus appropriéDALA-LOH plus approprié

Anomalie biologique seule ne permet pas de Anomalie biologique seule ne permet pas de poser le diagnosticposer le diagnostic


Testostérone: Testostérone: valeur seuil? valeur seuil?

Totale (8-10h le matin)Totale (8-10h le matin)– 3-10 ng/ml 10,4-34,7nmol/l3-10 ng/ml 10,4-34,7nmol/l– Limite inférieure: Limite inférieure: 3ng/ml 11 nmol:l3ng/ml 11 nmol:l

Biodisponible (calculée)Biodisponible (calculée)– 0,7-3,4 ng/ml0,7-3,4 ng/ml 2,4-11,8 nmol/l 2,4-11,8 nmol/l– Limite inférieure: Limite inférieure: 1,5 ng/ml 5,2 nmol/l1,5 ng/ml 5,2 nmol/l

Libre (calculée)Libre (calculée)– 0,07-0,42 ng/ml 0,24-1,46 nmol/l0,07-0,42 ng/ml 0,24-1,46 nmol/l– Limite inférieure: Limite inférieure: 0,065ng/ml 0,225 0,065ng/ml 0,225

nmol/lnmol/l


Causes du déclin Causes du déclin hormonalhormonal Diminution de la réponse testiculaire Diminution de la réponse testiculaire

à la stimulation hypophysaireà la stimulation hypophysaire Altération du rythme circadienAltération du rythme circadien

– Pic matinalPic matinal Altération sécrétion pulsée de LHAltération sécrétion pulsée de LH Altération sécrétion pulsée LHRHAltération sécrétion pulsée LHRH Altération des modes de régulationAltération des modes de régulation Élévation de la SHBGÉlévation de la SHBG


Causes du déclin Causes du déclin hormonalhormonal HéréditéHérédité DiététiqueDiététique

– Régime riche en graisse(augmente T et SHBG)Régime riche en graisse(augmente T et SHBG) Habitudes toxiquesHabitudes toxiques

– Tabac: augmente TTabac: augmente T– Alcool: diminue TAlcool: diminue T

ComorbiditésComorbidités– Maladies, chirurgie, hospitalisation, stress…Maladies, chirurgie, hospitalisation, stress…

MédicamentsMédicaments– Glucocorticoides, psychotropes,spironolactone,Glucocorticoides, psychotropes,spironolactone,– ketoconazoleketoconazole


Signification clinique Signification clinique de la baisse de la de la baisse de la testostéronetestostérone Modification corporelleModification corporelle

– Augmentation masse grasse abdominaleAugmentation masse grasse abdominale– Diminution masse maigreDiminution masse maigre

Perte masse musculairePerte masse musculaire Perte masse osseusePerte masse osseuse Diminution fonctions sexuellesDiminution fonctions sexuelles Troubles neuropsychologiquesTroubles neuropsychologiques

– Mémoire,humeur,sommeil,élan vital…Mémoire,humeur,sommeil,élan vital… Tendance dépressiveTendance dépressive Manifestations coronariennes?Manifestations coronariennes?


Signification clinique Signification clinique de la baisse de la de la baisse de la testostéronetestostérone Seuls les patients présentant Seuls les patients présentant

simultanément un ou plusieurs simultanément un ou plusieurs déficits dans des systèmes déficits dans des systèmes androgéno-dépendants et un taux androgéno-dépendants et un taux de testostérone suffisamment bas de testostérone suffisamment bas pour espérer qu’il se modifie avec pour espérer qu’il se modifie avec un traitement sont candidats au un traitement sont candidats au traitement androgénique substitutif.traitement androgénique substitutif.


Androgènes et Androgènes et prostateprostate La prostate est une glande La prostate est une glande

androgéno-dépendanteandrogéno-dépendante

Risque dans l’ HBPRisque dans l’ HBP

Risque dans le cancer prostatiqueRisque dans le cancer prostatique


Relation Relation testostérone-testostérone-HBPHBP L’HBP n’est pas une contre-L’HBP n’est pas une contre-

indication au traitement indication au traitement androgénique substitutifandrogénique substitutif

Forme symptomatique: Forme symptomatique: traitement spécifiquetraitement spécifique

Signes obstructifs sévères restent Signes obstructifs sévères restent une contre-indicationune contre-indication


Relation testostérone- Relation testostérone- cancer de prostate cancer de prostate

PourPour– Chez l’animal des taux supra-Chez l’animal des taux supra-

physiologiques d’androgènes peuvent physiologiques d’androgènes peuvent conduire à l’apparition d’un cancer conduire à l’apparition d’un cancer prostatiqueprostatique

– Le blocage androgénique est le traitement Le blocage androgénique est le traitement de base du cancerde base du cancer

– Relation taux testostérone et cancer Relation taux testostérone et cancer prostatique dans certaines études prostatique dans certaines études



ContreContre– Pas de relation taux testostérone et cancer Pas de relation taux testostérone et cancer

prostate (nombreuses études)prostate (nombreuses études)– Le cancer se développe avec l’âge alors Le cancer se développe avec l’âge alors

que la testostérone baisseque la testostérone baisse– La tumeur est pus agressive en cas La tumeur est pus agressive en cas

d’atrophie testiculaired’atrophie testiculaire– Finastéride: effet préventif mais grade plus Finastéride: effet préventif mais grade plus

élevéélevé



la testostérone peut stimuler la croissance la testostérone peut stimuler la croissance d’un d’un cancer pré existantcancer pré existant

Risque de cancer chez patients Risque de cancer chez patients hypogonadiques traités = eugonadiqueshypogonadiques traités = eugonadiques

Le cancer prostatique avéré est une contre Le cancer prostatique avéré est une contre indiction au traitement par androgènesindiction au traitement par androgènes

Pin?Pin? Patients guéris après chirurgiePatients guéris après chirurgie

– 1 an1 an– PSA indosablePSA indosable


Déficit en Testostérone Déficit en Testostérone et et sexualité sexualité Altération de la libidoAltération de la libido Rapport sexuel possibleRapport sexuel possible disparition des érections disparition des érections

matinales et nocturnesmatinales et nocturnes Inactivité sexuelle favorise le Inactivité sexuelle favorise le

déficit déficit La testostérone améliore la La testostérone améliore la

réponse aux IPDE5réponse aux IPDE5


Déficit en Testostérone Déficit en Testostérone et et sexualité sexualité Pas d’effet de la testostérone sur Pas d’effet de la testostérone sur

l‘éjaculation ou l‘orgasmel‘éjaculation ou l‘orgasme le traitement substitutif restaure le traitement substitutif restaure

le désir sexuel le désir sexuel Le comportement sexuel peut Le comportement sexuel peut

influencer le taux de testostéroneinfluencer le taux de testostérone Taux minimal de T nécessaire à la Taux minimal de T nécessaire à la

sexualité est < taux normalsexualité est < taux normal


Traitement du DALATraitement du DALA

Identifier les situations prédisposantesIdentifier les situations prédisposantes– Obésité,toxiques,maladies, médicamentsObésité,toxiques,maladies, médicaments

Éliminer les diagnostics différentielsÉliminer les diagnostics différentiels– Vieillissement,hypothyroïdie,hyperprolactiVieillissement,hypothyroïdie,hyperprolacti

némie (adénome hypophysaire)némie (adénome hypophysaire) respecter les CIrespecter les CI

– Cancer sein,cancer prostate,polyglobulie,Cancer sein,cancer prostate,polyglobulie,– perversion,crime sexuel,SAOSperversion,crime sexuel,SAOS

Traitement androgénique (2dosages)Traitement androgénique (2dosages)


Traitement Traitement androgéniqueandrogénique

Forme oraleForme orale– Testocaps 160mg/jourTestocaps 160mg/jour

Forme injectableForme injectable– Sustanon (2-3 semaines)Sustanon (2-3 semaines)– Nebido (3 mois)Nebido (3 mois)

Forme transdermique: la plus physiologiqueForme transdermique: la plus physiologique– Testim gel 1% 50mg/jourTestim gel 1% 50mg/jour– Patchs à venir?Patchs à venir?

Forme buccaleForme buccale– À venir?À venir?

Modulateur sélectif du récepteur aux androgènesModulateur sélectif du récepteur aux androgènes– À venir?À venir?


Traitement Traitement androgénique androgénique bilan de départbilan de départ Biologie Biologie

– NFS HtNFS Ht– PSA (avis uro si nécessaire)PSA (avis uro si nécessaire)– Bilan lipidique et…hépatiqueBilan lipidique et…hépatique– TSHTSH– LH FSHLH FSH– ProlactineProlactine– GlycémieGlycémie

Ostéodensitométrie: pas nécessaire sauf si signes Ostéodensitométrie: pas nécessaire sauf si signes d’appeld’appel

Évaluation des troubles mictionnelsÉvaluation des troubles mictionnels Toucher rectal et seinsToucher rectal et seins


Surveillance du Surveillance du traitement traitement androgéniqueandrogénique Traitement 6mois minimumTraitement 6mois minimum Surveillance à 3,6,12 mois puis annuelleSurveillance à 3,6,12 mois puis annuelle CliniqueClinique

– Effet du traitementEffet du traitement– Organes cibles: seins, prostateOrganes cibles: seins, prostate– Tolérance généraleTolérance générale

BiologiqueBiologique– Hématocrite 2x/anHématocrite 2x/an

50%max50%max 45% si âgé ou à risque CV(réduction dose, changement voie)45% si âgé ou à risque CV(réduction dose, changement voie)

– Bilan lipidique(1x/an min) et hépatique? (4x/an puis annuel?)Bilan lipidique(1x/an min) et hépatique? (4x/an puis annuel?)– PSA 4x/an puis 1x/an ???PSA 4x/an puis 1x/an ???– Testostérone (selon voie d’administration,effet montagne russe)Testostérone (selon voie d’administration,effet montagne russe)


Et la (S)DHEAEt la (S)DHEA

Sécrétion par la surrénaleSécrétion par la surrénale Androgènes faiblesAndrogènes faibles Diminution de 80% après 70 ansDiminution de 80% après 70 ans adrénopauseadrénopause Actuellement pas d’indication de Actuellement pas d’indication de

dosage chez l’homme âgédosage chez l’homme âgé Utilisation contre le vieillissement pas Utilisation contre le vieillissement pas

recommandéerecommandée

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