Dead case conference

78 year old female : HN 1041716

• Chief complaint : เพลี�ยหลี�งลีางไตมา 1 วั�น• Admission date : 17 กุ�มภาพ�นธ์� 2554• Date of death : 21 กุ�มภาพ�นธ์� 2554• Underlying disease - ESRD 8 yr,on regular H/D Mon/Thur Via AV shunt - IHD EF 60% (2550) EF 70% - Gouty arthritis

- No history of vaccination

Past medical history

• Underlying as above• Current Medication : • - ASA (81) 1*1 Clonazepam (0.5) 1*1• - Clopidogrel (75) 1*1 • - Ferrous fumarate(200) ,1*3 Folic acid (5) 1*1• - ISDN(5) prn,ISDN (10) 2*3,• Omeprazole (20)1*1 • - Senokot (40) 4 tab prn,Verapamil (40) 0.5*3 • - VitBco 1*3 ,Simvas(20) 1*1

Present illness

• 2 เดื�อนกุ�อนมา รพ ม�อากุารอ�อนเพลี�ย แต�ย�งกุ�นอาหารไดืปกุต� เดื�นไดืโดืยใหคนช่�วัยพย�ง แต�ส่�วันใหญ่�นอนบนเต�ยง

• 2 วั�นกุ�อนมา รพ ม�อากุารปวัดืเข่�าซ้าย ราน ไม�แดืงม�ไข่ต'(าๆ ไม�หนาวัส่�(น กุ�นยาลีดืไข่แลีวัไข่ลีง ไม�ไอ ไม�ม�น'*าม+กุ ไม�ม�ท้องเส่�ยถ่�ายเหลีวั ย�งพ+ดืค�ยร+ เร�(อง ลี+กุค�ดืวั�าเป.นโรคเกุ/าท้�ใหกุ�นยาแกุเกุ/าท้�

• 1 วั�นอากุารย�งไม�ดื�ข่0*น แต�ย�งคงกุ�นยาแกุเกุ/าท้�อย+� แต�ม�อากุารท้องเส่�ย 3-4 คร�*ง/วั�น,ไม�ม�ม+กุเลี�อดื ย�งพ+ดืค�ยร+ เร�(องแต�ตอบช่าๆดื+หลี�บๆ

• วั�นน�*มาฟอกุไตตามน�ดื UF 1.5 ลี�ตร,หลี�งจากุฟอกุไตเส่ร3จผู้+ป5วัยเพลี�ยมากุเร�ยกุไม�ตอบ ไม�ลี�มตา ไม�พ+ดื ไม�ม�หายใจหอบเหน�(อย

• transfter to ward

Physical examination

• GA : An elderly Thai female,drowsiness• V/S : BT 36*c BP 120/70 mmHg RR 20/min,PR 96/min• HEENT : mild pale conjunctiva,no icteric sclera,no JVP • engorgement• LN : cervical lymphadenopathy• Lung : clear,equal breath sound,no adventitious sound• Abd : active bowel sound,soft,not tender,no guarding,no

• hepatosplenomegaly• Ext : no pitting edema,totally irregular pulse• swelling at Lt knee with warmness • Rt AVF : good thrill,no sign of inflammation

• Neurological examination • E2-4V3M5,no facial palsy• Pupil 3 mm BRTL• Normal GAG reflex,no tongue deviation• Normal muscle tone • Right Left• Upper III + III+• Lower II+ III+• Cerebellar : cannot evaluate• BBK : dorsiflex• Clonus : negative• Stiffness : terminal stiffness ??

Labolatory

• CBC

• WBC : 4500 Neu 79 L 10 Eos 6 Mono 5

• Hct : 32 Hb 10

• MCV 101 MCHC 32 RDW 15

• Plt 83000

CXR

• Left knee arthrocentesis : • Gross specimen : pus fluid 15 mL• Fresh smear : No crystal was seen• Gram stain : WBC : numerous.gram

positive cocci in chain and in cluster• Were seen : numerous • IMP :Septic left knee >> Empiric with • Ceftriazole 2 gm IV q 24 hr

18/2/54

• Lt knee arthrotomy (18/2/54)• GA Operative time : 1 hr• IV fluid : NSS 600 mL EBL 10 mL• Operative findings• - Bloody pus about 20 mL with some loculated• - Yellowish cartilage• Operative procedures : • - Median arthrotomy was done.• - Pus was sent for culture and gram stain• - Irrigate was done with 5 Litre of NSS• - One randon drain was placed

19/2/54 : 9.00

• Notify วั�าผู้+ป5วัยช่�กุท้�(หองไต กุ�อนท้�(จะต�อเคร�(อง ลี�กุษณะท้�(ช่�กุเห3นกุระต�กุท้�(ม�อดืานซ้ายกุ�อนหลี�งจากุน�*นช่�กุกุระต�กุท้�*งส่องข่างเท้�ากุ�นประมาณ 1 นาท้�ตาเหลี�อกุข่0*นดืานบน

• >> Varium 3 mg IV : หย�ดืช่�กุ• >> GCS E1V1M1 >> intubate

• BP 110/80 mmHg SpO2 100%

• Lung : clear ,EKG : AF rate 130/min

ABG

• Work up : • CT brain : normal brain parenchyma• without intracranial hemorrhage• LP was done : OP ??,cloudy??• Profile : • Flu glucose : 3 mg% (DTX 125 mg%)• Flu Prot : 760 mg% • G/S by doctor : no organism

1) Blood culture : B-Streptococcus group A • Ampici S Penici S • Fosfo S Imipenem S Vanco S2) CSF : No growth3) Body fluid from Rt knee B-Streptococcus group A • Ampici S Penici S • Fosfo S Imipenem S Vanco S

Problem list

1) Dissiminated B-streptococcus group A (septicemia,arthritis,meningitis)

2) ESRD dialysis q Mon and thursday

3) Essesntial hypertension

4) Gouty arthritis

Echo ??

19/2/54 : 11.40

• Developed hypotension BP 70/50 mmHg• >> Triple lumen insertion : 15-16 cmH2O• >> Start inotropic drug and transfer to

MICU and titrate inotroph to • 1) Levophed (120:1) 20 mL/hr• 2) DA (5:1) 30 mL/hr• 3) Adrenaline IV drip 30 mL/hr• Advise her relative,want her to peacefully death

Review

• Vaccination in CKD

• Mortality GAS meningitis

• GAS arthritis

• Ceftri in CKD