Embed Size (px)
Citation preview
Transmurale zorg voor
personen met hartfalen in regio TurnhoutHilde Vandenhoudt, Thomas More Kempen
Elise Torfs, Wit-Gele Kruis Antwerpen
De uitdaging?
2
Informele zorg
Formele zorg
Transmurale zorg
De zorgvrager
apotheker
hartfalenvpk
cardioloog
Telemonitoring zorgcentrale
Multidisciplinair zorgpad
Aangepast financieringssysteem
Gegevensdeling binnen het zorgteam
Familie
MijnWGK
zorgcentrale
Maatschappelijk werk
Geïntegreerd zorgmodel 3
Doel en doelgroep 4
Bevorderen zelfregie en hospitalisaties
verminderen
50 personen met symptomatisch hartfalen
3 pijlers 5
1. Zorgpad hartfalen
2. Welzijnstraject
3. Elektronisch dossier
1. Zorgpad hartfalen
Zelf
management-
ondersteuning
Hartfalenvpk: Inclusie en start
multidisciplinair dossier
Dagelijks parameters en
symptomen opvolgen
Medicatieschema
aanpassen en educatie
Zorgplan (vroegtijdige zorgplanning,
bloedname,…)
Optimalisering behandeling
6
Ontslagziekenhuis
Zorg-
centrale
Apo-theker
Verpleeg-
kundige
Huisarts
Hartfalen
poli
Parameters, medicatie,….
2. Welzijnstraject 7
MantelzorgerPatiënt
Sociale
dienst ZH
Regulier
aanbod?
Huisbezoek
Zorggroep
Orion
QOL > of = 48ofOnvoldoende financiële middelen
CSI > of = 7
Na 2 maanden Na 2 maanden
3. Elektronisch dossier MijnWGK 8
De zorgcentrale van WGK
9
Zorgcoach in
HaRTen Aas
10
Procesflow
11
Wat hebben we
geleerd?
12
Deelnemers zijn tevreden
Welzijnsluik werkt goed
Apothekers, huisartsen, verpleegkundigen en
woonzorgcentra: ‘nog niet volledig mee’
Zorgcentrale: duidelijke afspraken, bezorgdheid over
parameters en belasting deelnemers
Digitale kloof: digi-buddies
Nood aan persoon die toegang heeft tot alle data
13
Waar
staan
we nu?
14
15
September2017
• Kick off HaRTen Aas
• Transmuraal zorgpad: welzijn en hartfalen
• Mijn WGK
Februari2018
• Intake eerste deelnemer
Maart2019
• 41 deelnemers, 32 actief opgevolgd door zorgcentrale
• 10 geven zelf parameters in
• Mid-term evaluatie
Waar dromen we
van?
16
The human factor: verbinding
Zorg coördinator: huisbezoek en opvolging op maat
KISS:
Automatische meting parameters en acties
Gebruiksvriendelijk digitaal platform
Uitbreiding:
Geografisch
Personen met hartfalen vanuit de huisartsenpraktijk
Lerend netwerk
17
Partners in HaRTen Aas? 18
Informatieve website:
www.zorggroep-orion.be19
