DESCRIPCIONDE

LA REGION YOIDEA DEL HOMBRE

TESISPARA EL CONCURSO A LA PLAZA DE ADJUNTO

A 1. A CÁTEDRA DE ANATOMIA GENERAL Y TOPOGRAFICADE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO

ILDEFONSO YELASCO.

MEXICO.—IB72.Imprenta yLitografía de I. Epstein y C?

Portal del Coliseo Viejo núm, 8.

DESCRIPCIONDE

LA REGION YOIOEA DEL HOMBRE

TESIS

PARA EL CONCURSO A LA PLAZA DE ADJUNTOÁ LA CATEDRA DE ANATOMIA GENERAL Y TOPOGRAFICA

DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO

ILDEFONSO YELASCO.

MEXICO.—IB72.Emprenta yLitografía de I. Epstein y C?

Mortal del Coliseo Viejo núm, 8.

A LOS SESOEES

§. ftupafiio sfe be fe fop, i. fufe pbitlgo fep5 losé Iroapn.

A LA SQCIEDAD FILOIATRIGA Y DE BENEFICENCIA

LOS

ALUMNOS DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO.

El estudio de la región yoidea del cuello es de la mayorimportancia, porque esta es sin duda una de las mas com-plexas del organismo, y de las nías fecundas en considera-ciones patológicas y quirúrquicas. Pero al consultar losdiversos autores que lian escrito sobre esta materia, llamanla atención ciertas diferencias que hay en las descripcionesde órganos, que si no son importantes bajo el punto devista anatómico, si lo son bajo el punto de vista de latología y de la medicina operatoria.

Estas diferencias se notan especialmente en las descrip-ciones de las aponeurosis, pues los autores no están deacuerdo, no solo en la disposición, pero ni aun en el nú-mero y extensión de cada una. Esto no es efecto de ladisección, sino el resultado de la diferencia de edad, desexo y de desarrollo muscular de los cadáveres en quienesse estudian. Así, en el niño, apenas se encuentran lámi-nas de tejido celular bien condensados, mientras que en eladulto, especialmente en los que presentan un desarrollo

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muscular considerable, aparecen láminas delgadas, peromanifiestamente aponeuróticas.

Por esta razón, presentaré en el curso de la descripción,la disposición de estas apqneurésis, tales como se presentanen el hombre adulto. Seguiré también para dichas aponeu-rósis el érden topográfico, puesto que presentan una dispo-sición diversa en cada región en que está dividida la yoidea.

Describiré los vasos y nervios, según el érden de super-posición en que se encuentren, reservando para el fin ladescripción de aquellos cuyo trayecto, no puede referirseá plano determinado,

“REGION YOIDÉA.

Esta región está colocada en la parte anterior del cuello.Sus límites son los siguientes: arriba el borde inferior delmaxilar inferior, abajo el esternón y la clavicula, y late-ralmente el borde do cada uno de los músculos esterno-mastoideos.

Da forma que presenta varía no solo en proporción deltejido celulo-grasoso, sino también con el desarrollo mus-cular.

Como esta región en conjunto se presta poco á la des-

7cripcion por planos, los autores acostumbran dividirla endos regiones secundarias, cuyo límite para ambas es elhueso-yoides.

La superior es llamada supra-yoidea y sub-yoidea lainferior.

REGION SUPRA-YOIDEA»

Se encuentra colocada en la parte anterior y superiordel cuello. Es impar, simétrica, y está limitada arriba yadelante por la parábola del maxilar inferior; abajo, por elhueso yoides y lateralmente, por el borde interno del ex-terno-mastoideo. Forma parte del piso de la boca.

Su forma es curva, do concavidad anterior y convexalateralmente; dicha concavidad disminuye en la extensiónde la cabeza sobre el cuello : en esta posición los tegumen-tos adquieren una tensión que no tienen en ninguna otra.Todos los elementos de esta región, inclusive su esqueleto,el hueso yoides, gozan de una movilidad notable, siendodicho hueso susceptible de fijarse por la contracción de losmúsculos á quienes da inserción.

Su estructura es la siguiente:En primer lugar, la piel, que en esta región es bastante

delgada y oxteusible; está provista de folículos pilosos y

glándulas cebascas, cuya abundancia varía según los indi-viduos.

Debajo, una capa de tejido celular que contiene ciertaCantidad de tejido celulo-grasoso, abundante en las perso-nas obesas y en los niños, y muy escaso en los individuosdemacrados. Esta capa es la que describen los autores conel nombre de fascia superficial.

En seguida el músculo cutáneo, cuyas fibras están obli-cuamente dirigidas abajo yafuera. Algunos filetes nerviososdel ramo transversal del ílexus cervical superficial, atravie-san este músculo para distribuirse en la piel. Debajo delmúsculo existe una capa muy delgada de tejido celular, des-provisto de grasa, y que los autores describen como la hojaprofunda del fascia superficial. En este tejido se encuen-tran los gánglios submaxilares y los filetes nerviosos su-perficiales procedentes del plexué cervical y del nerviofascial.

Inmediatamente, abajo se encuentra una lámina fibro-Celular, que forma un tabique completo antero-lateral á laregión: es la aponeurosis superficial. Esta desciende desdeél borde del maxilar inferior, hasta el hueso yoides dondeencuentra el tendón del digástrico, al cual envuelve, seinserta en ese hueso y contribuye poderosamente á fijarel tendón de aquel músculo: lateralmente se prolonga has-ta encontrar el borde anterior del esterno-mastoideo, li-mite lateral de esta región: por la parte posterior, es decir,por donde penetran á la región los músculos estilo-yoideoy digástrico, no se encuentra lámina aponeurótica ningunaque interrumpa la comunicación entre esta y la parte su-perior de la esterno-mastoidea.

Si se divide la aponeurosis en la porción que cubre la

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glándula sub-maxilar y se diseca esta, se encuentra de-bajo otra lámina aponeurótica, que con la primera, formauna cubierta completa, en la que se aloja dicha glándula.Esta hoja profunda pertenece á la aponeurosis superficial,pues al levantar ésta, teniendo cuidado de cortar solamen-te el tejido celular, se levanta también aquella. Solamenteal nivel de la glándula sub-maxilar y del tendón del di-gástrico, se presenta bifoliada esta aponeurosis: en el restode su extensión es simple.

De la cara profunda de esta no se desprende tabiqueninguno aponeurótico.

La glándula submaxilar está cubierta por las dos hojasdescritas de la aponeurosis superficial y alojada en la foseta,que presenta con este objeto, la cara interna del maxilarinferior: esta glándula está mantenida en dicha foseta porla aponeurosis; desborda el maxilar en la extensión de lacabeza sobre el cuello. Si se divide la hoja superficial dela vaina aponeurótica, la glándula desciende hasta abando-nar completamente el maxilar yse hace superficial. Sucanal escretor atraviesa la hoja profunda de la cubiertaglandular, se coloca entre los músculos milo-yoideo y yo-gloso, después entre el genio-gloso y la glándula sublin-gual y va á terminarse en el lado correspondiente, un pocoafuera del freno de la lengua.

El digástrico y el estilo-yoideo se encuentran en un mis-mo plano.

El primero se fija á la ranura digástrica del apofise mas-toideo, por su vientre posterior y por el anterior á la fose-ta digástrica del maxilar; la intersección tendinosa atravie-sa el tendón del estilo-yoideo, el cual le presenta comouna polea. Este músculo no tiene inserción fija en el hue-

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so yoides, sino por intermedio del tendón del estilo-yoideoy de la aponeurosis superficial que, como hemos visto, en-vuelve su tendón en dos hojas al insertarse sobre el hueso.

El estilo-yoideo inserta su extremidad inferior en elhueso yoides y la superior, á la base del apofice esteloide.Su dirección es casi la misma que la del vientre posteriordel dígástrico.

La arteria facial, ramo de la carótida externa, se dirige-hácia arriba siguiendo la dirección de una linea tirada dela extremidad del gran cuerno del hueso yoides, al bordeanterior del masetero. Profunda en su origen, se hace su-perficial á medida que asciende hasta hacerse subcutánea,en el borde del maxilar. Al nivel de la glándula submaxi-lar, se aloja en un surco que le presenta esta. En esta re-gión da un ramo único, la submental.

Esta costea la cara interna del maxilar inferior, dirigién-dose adelante, entre el vientre anterior del digástrico y elmilo-yoideo, dando algunos ramitos á estos y al nivel dela inserción anterior del digástrico, se ramifica y se anas-tomosa en la sinfisis de la barba, con la dentaria inferior,ramo de la maxilar interna.

El 2° plano muscular está formado únicamente por eímúsculo milo-yoideo, que insertado en la línea del mismonombre en el maxilar inferior, dirige sus fibras, las supe-riores hácia adentro, donde se continúan con las del ladoopuesto, las medias á insertarse á un rafe medio rudimen-tario, y las inferiores hácia atrás hasta insertarse en eíhueso yoides: forma por lo mismo l un tabique muscularcompleto en el piso de la boca.

A este plano pertenece también la arteria milo-yoidea,ramo de la dentaria inferior, la cual .se encuentra alojada

en la ranura del maxilar, costeando el borde del músculomilo-yoideo al cual está destinada. El nervio milo-yoideo,ramo del dentario inferior, se encuentra alojado en la mis-ma ranura.

Todos los autores describen entre el primero y segundoplano muscular una lámina aponeurótica que unos llamanmedia y otros profunda, y que según ellos, cubre perfec-tamente el músculo milo-yoideo.

Tal aponeurosis no existe, á mi modo de ver; yo creoque ha sido descrita por analogía, de la que veremos en laregión sub-yoidea. Bajo el músculo milo-yoideo hay unacantidad de tejido celular tan corta, que es difícil, y en al-gunos, como en la mujer, imposible separar en forma delámina; no es racional, por lo mismo, describirlo como apo-neurosis. Lo mismo diré de otra hoja que describen algu-nos como colocada entre el milo-yoideo y la capa muscularprofunda.

En consecuencia, si debe describirse la región tal comose presenta en el cadáver, no se puede admitir mas apo-neurosis en la región supra-yoidea, que la que he descritocon el nombre de aponeurosis superficial.

El último plano muscular está formado por los músculosgenio-yoideo, genio-gloso, yo-gloso y estilo-gloso, cuyosnombres indican sus puntos de origen y terminación.

La arteria lingual, ramo también de la carótida exter-na, de su origen se dirige arriba, adelante y adentro, cu-bierta por el digástrico, el estilo-yoideo y el nervio hipo-gloso; al nivel de la extremidad posterior del gran cuernodel hueso yoides, camina horizontal y paralelamente á esecuerno, cubierta por el musculoso yogloso, y como al niveldel tercio medio de este cuerno, se desvía hácia arriba pa-ra ganar la cara inferior da la lengua.

La arteria sublingual, ramo de la anterior, se dirije adelan-te entre el milo-yoideo y el genio-gloso; pasa bajo la glán-dula sublingual á la cual da algunos ramos y se anastomosacon su congénere ó con la submental, después de haber atra-vesado el vientre anterior del digástrico. Da un ramo quese anastomosa en arco, arriba del freno de la lengua, con ladel lado opuesto.

Los nervios profundos de esta región, son:El hipogloso, el cual está colocado al entrar en la región

dentro del estilo-yoideo y vientre posterior del digástrico,marcha en seguida paralelamente á la arteria lingual, has-ta el borde posterior del músculo yogloso, á la cara exter-na, del cual se aplica, se coloca bajo la cara profunda delmiloyoideo, se hace ascendente, y va á terminarse distri-buyéndose á los genio-gloso, yo-gloso, estilo-gloso y lin-gual.

El lingual, ramo del nervio maxilar inferior, se encuen-tra en esta región, arriba del milo-yoideo y bajo la muco-sa, fuera del músculo yo-gloso y del canal de Whartonabajo del cual se coloca después, al cruzarlo, para ganar lalengua.

El fdete del estilo-gloso y el ramo de los músculos es-tilo-yoideo y digástrico, procedentes del glosofaringeo, per-tenecen á esta región en su. última porción.

El nervio milo-yoideo ha sido mencionado ya, por perte-necer á un solo plano.

El nervio laríngeo superior es bastante profundo y pre-senta una porción en que haciéndose horizontal, costea elborde inferior del gran cuerno del hueso yoides; pero notarda en colocarse entre el músculo y la membrana tiro-yoidea, que pertenecen á otra región.

Por último, la glándula sublingual está colocada en unafoseta dol maxilar inferior, á los lados de la sinfisis y bajola mucosa del piso de la boca. La parte anterior forma unaglándula cuyo canal escretor llamado de Bartholin, se abrecerca del canal de Wharton y fuera de él. Los canalitosdel resto de la glándula se abren en la mucosa del piso deboca; son los canales de Rivinus: algunos se determinan enel de Wharton.

De !o dicho hasta aquí, se infiere, que puesto que noexiste en la región supra-yoidea mas que una aponeurosis,podemos dividir la región en dos capas complexas, cuyoplano de separación es la aponeurosis superficial descrita.Esta consideración es de la mayor importancia bajo el pun-to de vista quirúrgico, puesto que en el plano sub-apo-neurático se encuentran órganos que importa siempre con-servar.

Yéamos qué consideraciones quirúrgicas se infieren dolo anterior:

1® Los abeesos superficiales deben abrirse prontamente,pues de lo contrario, se adelgaza la piel y se dificulta lacicatrización.

2° Los infartos ganglionares son frecuentes, como comsecuencia de las inflamaciones en las regiones nazal, bocaly labial. Pocas veces es necesaria su estirpacion.

3° Las inciciones de la piel deben ser trasversales paraevitar la herida de los nervios superficiales, porque se pres-ta mejor á la reunión de los labios de la herida y porquela cicatriz es menos visible.

49 La estirpacion de la glándula sub-maxilar es muyfácil, pues basta dividir la hoja superficial de la cubiertaque lo encierra, despegarla y enuclearla, evitando herir laa 'teria facial; si es necesario, se liga esta.

&■ Los abcesos sub-aponeuróticos tienden á caminarhácia las regiones externo-mastoidea, faríngea y sub-yoLdea, puesto que no hay aponeurosis ninguno que la separede ellas. Es difícil percibir la fluctuación, tanto por sersub-aponeurótica, cuanto por la falta de punto de apoyoen la parte profunda. Se puede fijar con un dedo el ladocorrespondiente del piso de la boca, para sentir la fluctua-ción. Estos abcesos deben abrirse un poco afuera de la li-nea, media de la región y en un punto declive, sin gran te-mor de herir algún órgano importante; pero siempre te-niendo cuidado de no penetrar muy profundamente. Si seabre al nivel del borde del maxilar, se corre peligro de he-rir la arteria subemental.

6? Las arterias facial, sub-mental y miloyóidea, correngran peligro de ser heridas en la receccion del maxilar in-ferior, sobre todo, si la receccion no es sub-perióstica.

7“ Al practicar la ligadura de la arteria lingual, debendividirse la hoja superficial aponeurótica de la cubierta sub-maxilar, y después de levantada la glándula; dividir la ho-ja profunda para que aparezca el tendón del digástrico, pri-mer punto de mira.

8° Aunque no pertenece á esta región el freno de lalengua, diré sin embargo, que al dividir este filete mucoso,se divide el arco anastomático de la arteria sublingual. Latorcion de la extremidad basta para evitar la salida de lasangre.

REGION SUB-YOIDEA,

Se da este nombre á todo el espacio comprendido entreel hueso yoides, el esternón y los músculos esterno-mas-tóideos. Impar y simétrica ocupa la parte anterior é infe-rior del cuello *

Sus límites son: arriba el hueso yoides, interiormente elborde superior del esternón; lateralmente el borde del es-terno-mastóideo, y atras la columna vertebral, sobre lacual se apoya.

La forma de esta región es triangular, de base superior,y de vértice truncado é inferior. Arriba del esternón exis-te una depresión llamada foseta supra external, arriba lasalida formada por eí tubo laringe-traqueal, en la partesuperior del cual aparece uua salida angular, formada porel cartílago tiroides, y en seguida una depresión correspon-diente á la membrana tiroyóidea. A los lados existen doscanaladuras que siguen la dirección de los externo-mas-tóideos.

La estructura es la siguiente:En primer lugar, la piel, es delgada y goza de gran mo-

vilidad.Después, un tegido celular que no tiene importancia.Bajo este, el músculo cutáneo, cuyas fibras están dirigi-

das hácia abajo y afuera. Descansa sobre un tegido celular

semejante ai anterior y que le forman como una cubiertaAlgunos filetes nerviosos del plexus cervical superficial, seencuentran en esto tcgiclo celular.

La aponeurosis superficial es una lámina fibro-celuiar(pie se fija arriba al hueso yóides, interiormente se pro-longa sobre el esternón y lateralmente hasta el borde an-terior de los esterno-mastóideos: forma por lo mismo, un ta-bique anterior completo á la región.

Los músculos esterno-yóideo, omóplato-yóideo y laaponeurosis media, pueden considerarse como formando unsolo plano.

El primer músculo fijado arriba al hueso yóides, vieneá insertarse en su parte inferior á la extremidad internado la clavicula, al ligamento posterior de la articulación yá la cara posterior del esternón; presenta en su parte infe-rior una intersección aponeurática, fuerte en unos, rudi-mentaria en otros, y cuyo uso no ha sido fijado por ios au-tores, yo la he encontrado, siempre que existe, dando inser J

clon ála aponeurosis media. La dirección de este músculoes oblicua abajo y afuera, de manera que está separado desu congénere por un espacio triangular de base inferior.

El homóplato—yóideo está colocado fuera del anterior:es igualmente digástrico y solo el vientre superior que es-tá dirigido oblicuamente abajo y afuera, pertenece á estaregión. En su intersección aponeurótica se inserta la apo-neurosis media.

Estando dirigido el vientre superior de este músculoabajo y afuera, divide la región en dos triángulos descritospor Velpeau. El superior llamado omo-yóideo, está limi-tado arriba por el hueso yóides, fuera, por el esterno-mas-tóideo, y dentro por el homóplato-yóideo. En este espa-

ció se encuentran la arteria tiróidea superior y un ramo deesta, la laríngea superior; el nervio del mismo nombre, unfilete del gran hipógloso, la porción anterior de los cons-trictores medio é inferior de la faringe, las caras lateralesdel cartílago tiróides y de la membrana tiro-yóidea.

El triángulo inferior homo-traqueal tiene estos límite sarriba y afuera el homóplato-yóideo; abajo y afuera elesterno-mastóideo y dentro la traquea. Se encuentran eneste triángulo los músculos esterno-yóideo, esterno-tirói-deo, el lóvulo correspondiente de la glándula tiróides, laterminación de la arteria tiróidea superior, las caras late-rales del cartílago cricóides y de la traquea, el nervio re-curente, y por último, el esófago á la izquierda.

La aponeurosis media es fibro-celular, y se encuentrainsertada arriba al hueso yóides, abajo á la extremidaddel esternón y á la clavícula; en la parte media, se unecon la del lado opuesto y con la superficial, y de aquí sedirige afuera cubriendo el músculo esterno-yóideo sobrecuya intersección aponeurática se inserta: esta aponeurosisse prolonga hácia fuera hasta encontrar el homóplato-yói-deo donde se termina, insertándose sobre su interseccióntendinosa.

Uesulta, según esta descripción, que la aponeurosis su-perficial está en contacto con la aponeurosis media, de lacual está separada solamente por una lámina muy delgada,casi imperceptible de tegido celular y por la vena yugularanterior. La separación de estas dos láminas por la venamencionada, la distinta disposición, y hasta los diversospuntos de inserción para cada una, obligan á considerarlascomo, en efecto son, dos aponeurosis distintas.

Según la disposición de la aponeurosis media y de los

músculos que le dan inserción, me parece evidente que nosolo el homóplato-yóideo es tensor directo de esta aponeu-ris, única que describen los autores de anatomía como tal,sino también el esterno-yóideo. Llama, en efecto, la aten-ción, la coincidencia de estar ambos músculos en un mismoplano, de ser digástricos, y de dar insercióná la aponeurosismedia en la intersección aponeurática. A disposiciones tananálogas deben corresponder funciones igualmente análogas.

En el momento de la contracción de estos dos múscu-los, la apOneurosis adquiere la conveniente tensión que notendría, si esta función estuviese encomendada únicamen-te al homóplato-yóideo, pues estando colocado en el lími-te esterno de la aponeurosis, no teniendo estafun punto deapoyo suficiente en la parte interna, tendería á comprimirel tubo traqueal en el momento de la contracción, mas queá tomar la tensión suficiente para oponerse á la presiónatmosférica sobre el sistema venoso. Pero mientras el ho-móplato-yóideo tira arriba y afuera el esterno-yóideo, tirala misma aponeurosis arriba y adentro, tomando para estafunción su punto de apoyo en el hueso yóides. Inferior-mente no necesita órgano de contracción, pues tiene su in-serción fija sobre el esternón y la clavicula.

Para terminar con este plano, mencionaré la vena yu-gular anterior, que algunas veces se reduce á ramos bas-tante delgados, pero siempre colocados entre la aponeuro-sis media y la superficial. Cerca de la orquilla esternal se

dirige orizontalmente afuera, y vá á terminarse en la sub-clavia.

Debajo de este plano se encuentra el esterno-tiróideoel cual está separado de su congénere por un espacio trian-gular de base superior ocupada por tegido celular.

El tiro-yóideo se encuentra inmediatamente arriba delanterior y en el misma plano, pertenece á los músculos in-trínsecos de la laringe, descansa sobre el cartílogo tiróidesy la membrana tiro-yóidea.

Desprendidos los músculos esterno-yóideo y esterno-tiróideo, queda una cubierta amplia formada por la apo-neurosis media y profunda, las cuales adhieren en sus bor-des por tegido celular condensado, y en cuya cubierta sealojan dichos músculos.

Entre el plano muscular formado por el esterno-yóideoy homóplato-yóideo, y el que forma el esterno-tiróideo,existe una capa muy delgada de tejido celular que nuncapresenta apariencia aponeurótica.

Debajo del esterno-tiróideo existe una aponeurosis quepuede llamarse profunda. Se le ve descender desdo el car-tílago tiróides hasta la cara posterior del esternón dondese fija; lateralmente se prolonga hasta la vaina de los va-sos caratídeos con la cual se confunde. Cubre el músculocrico-tiróideo y el cuerpo tiroides donde se presenta masbien como un tegido celular condensado y laminar; perodel borde inferior de ese cuerpo, hasta el esternón, es fi-bro-celular y bastante fuerte para que se le deba tomarpor aporéurosis: en esta última porción cubre el pleuxustiróideo y el tegido celular flojo que rodea la traquea. Enalgunos se presenta bifoliada, en cuyo caso, la hoja pro-funda que es muy delgada, pasa detras del plexus tiróideoy le forma una vaina con la que pasa por delante; en el res-to de su extensión es simple. En otros casos la aponeuro-sis adhiere á la cara anterior del plexus y carece de hojaprofunda.

El músculo crico-tiróideo, cuyo nombre recuerda sus

inserciones, forma un solo plano muscular; es el mas pro-fundo,

El cuerpo tiróides formado de dos lóbulas laterales yel istmo, descansa sobre la traquea: cubre comunmenteel 2°, 3? y 4° anillo de esta; algunas veces sube hasta elcartílogo cricóides, y puede descender hasta cerca del es-ternón: por la parte posterior adhiere ála traquea. Estáalimentado por cuatro arterias tiróideas, dos superioresprocedentes de la carótida esterna, las cuales desciendeninclinándose hácia adentro, se colocan bajo el homóplato-yóideo correspondiente, luego bajo el esterno-tiróideo, has-ta encontrar la parte superior del lóvulo del cuerpo tiroi-des. Las inferiores nacen de la sub-clavia, se dirigen ar-riba y adentro, se colocan bajo el esterno-tiróideo y ganael cuerno inferior del lóvulo correspondiente del tiróides.Raras veces viene un ramo que, desprendiéndose del calla-do de la aorta, sube sobre la parte anterior de la traqueahasta el istmo del cuerpo tiróides: es la tiróidea media ó deNeubauer.

Las venas que emanan de este cuerpo, siguen la direc-ción de las arterias; pero hay unas que son las correspon-dientes á la arteria tiróidea media aunque esta no exista,que descienden adelante de la traquea, emitiendo ramosanastomóticos, que establecen comunicaciones entre sí, yforman un plexus venoso llamado tiróideo. Este plexusestá inmediatamente detras de la aponeurosis profunda.

En seguida se encuentra un tegido celular muy abun-dante y flojo, el cual se deja desgarrar con gran facilidad,pues basta un ligero esfuerzo con el dedo para penetrar alpecho hasta tocar el corazón, siguiendo la dirección de latraquea é inclinándose después ála izquierda. Entre es-te tegido se encuentran algunos gonglios linfáticos.

ílesulta de lo dicho, que el plexus venoso tiroideo, seencuentra entre la aponeurosis profunda, y este tegido ce-

lular siendo el plexus el único intermedio entro ambos.El canal laríngeo-traqueal está compuesto de varias

piezas.En la parte superior, la membrana tiro—yóidea que une

el cartílago tiróides al hueso yóides. Entre esta y el mús-culo tiro-yóideo se encuentra la arteria laríngea superior,ramo de la tiroidea, la cual da un ramo que continúa sutrayecto sobre la misma membrana, y otro que la traviesapara ir á distribuirse á la epiglotis, á la mucosa y á los mús-culos de la laringe. El nervio laríngeo superior sigue elmismo trayecto y va á dar á la mucosa laríngea la esqui-sita sensibilidad de que goza. Por la parte posterior, esamembrana se encuentra en relación con un tegido célulo-grasoso, y con la epiglotis cuya base está abajo de ella. Enla parte anterior de la misma membrana, se encuentra co-munmente una pequeña bolsa cerosa.

El cartílago tiróides se presenta cubierto en sus caraslaterales por los músculos crico-tiróideos. En la parte me-

dia del ángulo entrante que presenta la cara interna tapi-sada por la mucosa, se insertan las cuerdas vocales.

La membrana crico—tiróidea sirve de medio de unión en-tre los cartílogos cricóido y tiróide. Sobre ella se encuen-tra el ramo anastomático de las arterias crico-tiróideas.

El cartílogo cricóides está cubierto por el músculo crico-tiróideo.

La traquea está dirigida hácia abajo y atras, de modoque es tanto mas profunda, cuanto mas se acerca al ester-nón: cilindrica en las partes antero-laterales, es plana en1; posterior. Está formada de porciones de anillos carti-

laginosos on sus tres cuartos anteriores, y de membranasque los unen; en la, parte posterior es completamente mem-branosa.

Ya indiqué on otro lugar que hay un tegido celular muyflojo que rodea la traquea y que sirve para facilitar los mo-vimientos de ascenso y de descenso que lo son necesarios,así como los de lateralidad. Ademas de este tegido, hay otroque está aplicado sobre la traquea y le forma una vainacelular que, en efecto, tiene mucha semejanza con la vainacelular de las arterias. Este tegido puede separarse y for-marse con él una hoja celular delgada, pero resistente. Laexistencia de este tegido es constante.

Las arterias carótidas no están en relación con la tra-quea, sino en la parte inferior.

La derecha, después de haberse desprendido del troncobraquio-cefálico, cruza la traquea y va á colocarse á su la-do derecho, separándose de ella á medida que asciende, demodo que á 3 c. del esternón está bajo el músculo esteniomastóideo, y par lo mismo, fuera de la región; una vez lahe encontrado cruzando la traquea, todavía á 4 c. arribadel esternón.

La del lado izquierdo está colocada desde su origen enel lado izquierdo de aquella, pero apenas entra á la regióncuando se separa.

El nervio laríngeo inferior, ó recurrente del lado dere-cho, se encuentra colocado sobre la parte lateral del esófa-go, mientras que el del lado izquierdo se viene á alojar enel surco que forman de ese lado el esófago y la traquea.Estos vienen á animar los músculos intrínsicos de la la-ringe.

El esófago está en la parte posterior de la región; con-

tinaacion de la faringe, toma su origen al nivel del cartí-lago cricóides sobre el cual se inserta por intermedio de unanillo muscular. Colocado detras de la traquea y en lalínea media, se desvía después á la izquierda, donde se po-ne en relación con el recurrente del mismo lado.

Esta descripción nos conduce naturalmente á ciertasconsideraciones patológico-quirúrgicas, en que es impor-tante entrar.

Las afecciones de los tegidos supra-aponeuróticos, nadapresentan de especial, pues en casi todo se conducen comoen cualquiera otra región.

Los abcesos sub-aponeuróticos pueden existir debajo dela aponeurósis media ó de la profunda. En ambos casos elpuz tiende á penetrar al pecho aunque con mas facilidad enel segundo, pues sigue entonces el trayecto de la traqueay del esófago.

Al abrir un abceso que se encuentra debajo de la aponeu-rosis media debe procederse como si esta y la superficialfuesen uno sola, puesto que se encuentran inmediatamenteaplicadas y separadas solamente por la vena yugular. Paraabrir un abceso debajo de la aponeurosis profunda, debeprocederse con tanto cuidado como si se fuera á practicaria traqueotomia, pues con gran facilidad se divide el plexusvenoso tiróideo y, quiza, la arteria tiroidea media. La aber-tura debe ser amplia y aun así el puz sale difícilmente,pues tiende mas bien á descender por su propio peso, queá salir por la abertura, pues es imposible que esta ocupe elpunto mas declive. La disposición anatómica de la aponeu-rosis profunda y del tegido celular que está detras hacenecesaria la canalización quirúrgica en los abcesos de queme ocupo.

Las heridas de la región dan lugar á consideraciones- di-versas según el lugar donde han sido producidas.

Si se divide la membrana tiroyóidea, se descubre la epi-glotis, y si el cuchillo llega hasta esta con alguna fuerza,puede formarse un colgajo que tape la abertura superiorde la laringe y produzca la asílela.

Si la herida se ha practicado sobre el cartílago tiróidesy es penetrante, es casi segura la división de las cuerdasvocales y por lo mismo la afonía; accidente consecutivo ála laringotomia tiróidea si la división del cartílago no seha hecho sobre la línea media.

En las heridas de la traquea es muy probable la hemor-ragia por la división de los vasos, especialmente tiroideos.La asílela en este caso es segura porque la sangre penetraal interior por aspiración. Si la división de la traquea escompleta, las dos porciones se retraen y la inferior puedeaun penetrar dentro del pecho, y en ciertos casos hacerseimposible su extracción. La vaina celular que la rodea lesirve de medio de contención en ciertos casos. No hay pe-ligro ninguno en poner sobre esta vaina las suturas quedeben mantener en contacto las extremidades de la tra-quea dividida, tanto mas, cuanto que el trabajo de cicatri-zación se hace en esta misma vaina.

Las heridas del esófago son raras y supone, por la pro-fundidad á que se encuentra, una herida muy profunda dela región.

Bástame mencionar que el cuerpo tiróides es atacadopor afecciones que en lo general le hacen aumentar suvolumen. Raras veces comprime la traquea colocándosedetras del externen y la clavícula.

Una de las operaciones mas frecuentes y de las máspeligrosas es sin duda la traqueotomía.

Para practicarla no se tiene que dividir mas que las apo-nurosis superficial y media que en la linea media de laregión forman una sola. Divididas estas se encuentra elcuchillo sobre la aponurosis profunda la cual debe dividir-se ampliamente para que su abertura de paso á la canulay libre salida á la sangre en caso de hemorragia: al dividiresta última debe cuidarse de no dividir el plexus tiróideosino hacerlo á un lado. Dividido, por último, el tegido ce-hilar sub-aponeurótico, cuidando de conservar la tiróideamedia, se descubre la traquea.

Malgaigne aconseja utilizar la vaina celular que rodeala traquea para contener la hemorragia consecutiva á ladivisión del plexus tiróideo; pero á mi concepto, no es fá-cil utilizarla, porque si la disección de esta vaina es muyfácil en el no lo es en el vivo, en quien los movi-mientos de degluticion comunicados á la traquea, la pro-fundidad á que se encüentra esta algunas veces, la disnea,y por último, el escurrimientojie sangre la dificultan con-siderablemente. Dado el caso de disecarla, se forman conella dos hojas fuertes, es cierto, pero muy pequeñas parapoder comprimir el plexus tiróideo en su totalidad. Ade-mas, debe tenerse en cuenta que á esta vaina le está en-comendado el trabajo de cicatrización.

En caso de división del plexus tiroideo yo prefiero tirarhácia afuera, después de dividido el tegido celular flojo quese encuentra entre la traquea y la aponeurosis profundapues siendo tan abundante forma una hoja muy gruesa, re„sistente, y cubre, por ligera que sea la tracción, la mayorparto, del labio correspondiente de la herida. La presión

€on este tegido celular es tanto mas eficaz, cuanto que seencuentra el plexus tiróideo entre este tegido y la aponen-rosis profunda, y algunas veces en una vaina que le formaesta aponeurosis. Ademas, la disección de este tegido noes nada difícil, pues basta el mango de un escalpelo ó unafuerte tracción hácia el correspondiente lado para separar-lo de la traquea.

Por último diré que ai colocar la canuta debe estarseseguro de que está dentro de la traquea, pues suele des-viarse y locarse eiitre esta y la aponeurosis profundaocupando el lugar del tegido celular mencionado. Estaequivocación es tanto mas fácil, cuanto que la abertura dela aponeurosis simula la de la traquea y ademas la canulasigue exactamente la misma dirección que si estuviese den-tro de la traquea.

Este no es un temor pueril ni puramente teórico, puesrecuerdo un caso de traqueotomia perdido por haberse sa-lido la canula de la traquea al tercer dia de ía operación yhaber quedado alojada durante dos dias en el espacio men-cionado.

Todas las demas operaciones que se practican en la re-gión ni son tan frecuentes ni tan importantes, y por lomismo las paso por alto.

México, Noviembre de 1872.

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