CASOS CLINICOSRevista de la Pacutrad de MedicineUniversidad Nacional de Colombia1994- Vol. 41 WI (Pilgs. 21-26)

Caso clinico del Departamento de Psiquiatria:Trastorno obsesivo-compulsivo

• Compilador: Jose Manuel Calvo Gomez, MD., Instructor Asociado, Departamento de Psiquiatria,Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Paciente de 2S aiios, natural y procedente de Bogota,casada, dedicada al hogar, quinto de bachillerato,catolica.

Enfermedad actualAsistio a la consulta extern a de la Unidad de SaludMental del Centro Hospitalario San Juan de Diospor presentar un cuadro clfnico de tres afios de evo-lucian caracterizado pOl' ansiedad asociada a unaserie de ideas e imageries intrusivas y parasitas,cuyos contenidos estaban relacionados con la agre-sividad y la contarninacion; teniendo que efectuaruna serie de actos para atenuar la ansiedad queestos pensamientos generaban. EI cuadra se habiainiciado con una serie de ideas relacionadas con lasuciedad y conraminacion de sus manos con mate-ria fecal. Estos pensamientos, considerados absurdosporia paciente, se presentaban en forma subita,intrusiva, en contra de su voluntad, generando granansiedad y obi igandola a lavarse las manos muchasveces al dia. Progresivamente dicha conducta em-pezo a ritualizarse teniendo que lavarselas siete ve-ces seguidas, las tres primeras con jabon y aguafrfa, las dos siguientes con agua caliente y las dosultirnas con alcohol. para luego secarlas con trestoallas diferentes que estuvieran completamentelimpias. Si rompia el orden de esta secuencia teniaque empezarla de nuevo, invirtiendo una considera-ble cantidad de tiempo. La paciente siempre consi-dero este ritual como absurdo, y 10 mantuvo ensecreto por temor a que su familia la considerara"loca"; sin embargo, en varias ocasiones tuvo nece-sidad de consultar al medico debido a una dermatitissecundaria.

Asociada a esta sintomatologfa, durante los ultimosmeses present6 una serie de imrigenes inicialmenterelacionadas con la observacion de cuchillos, en lasque se vela enterrando esta anna en el abdomen desu hijo, Estas imagenes Ie generaron gran ansiedad yculpa, a pesar de ser consideradas como absurdas

poria paciente. La ansiedad era parcial mente alivia-da a traves de la ejecucion de actos como golpearuna mesa de madera con la cacha de un cuchillo endiez ocasiones consecutivas y luego guardarlo en uncajon vacio despues de abrirlo y cerrarlo en tresoportunidades. La paciente ernpezo a evitar el con-tacto con los cuchillos, pero progresivamente lasirnagenes se hicieron mas frecuentes asociandose auna gran variedad de objetos cortopunzantes y sinrequerir la presencia ffsica de los mismos para sergeneradas. En consecuencia, la ansiedad y los senti-mientos de culpa aumentaron, ocasionando serias di-ficultades en las relaciones intrafamiliares y en larealizacion de las actividades domesricas, que lallevaron a consul tar a psiquiatrfa pOl' el temor de"estarse volviendo loca".

Antecedentes personales. Medicos: Sararnpion a lossiete afios. Dermatitis cronica por contacto en trata-miento. Quinirgicos: Apendicectomia a los IS aIl0S.

Gineco-obstetricos: Menarquia: 14 afios; G IPIAO V I;FUP: 7 arios; Ciclos 28x3; Planifica con DIU. Trau-maticos, toxico-alergicos, venereos y transfusionales:No refiere.

Antecedentes familia res. Tfa materna diabetica, madrecon cuadro clfnico de depresion mayor sin psicosis,tratada; padre con rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos.

Historia personalLa paciente es la mayor de cuatro herman os (tresmujeres y un hombre). Parro y desarrollo psicomotordentro de Ifmites normales. Buenas relacionesintrafamiliares, aunque con frecuencia se presentabandificultades debido a la personalidad del padre. Inicioescolaridad a los ocho afios, con excelente desempe-no acaderuico. Conoci6 a su esposo actual a los 17afios, A los 18 anos contrajo matrimonio y productode esta relacion hay un hijo de siete anos. Actualmenteconvive con su cornpafiero (33 anos, comerciante),

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mantcnicndo buenas relaciones con este, aunque sehan deteriorado por la enfermednd actual.

Personalidad de baseEs definida COI11O: perfeccionista, inctecisa, terca,excesivarnentc preocupada por el orden y la limpieza.

Examen fisico: lesiones eritematosas, descamativas,pruriginosas ell las manos. Resto del examen dentrode Ifmites norrnales.

Examen mental: paciente impecablemente arregla-cia. Alteraciones a nivel del pensamiento dactas por:circunstancialidad, ideas e irnagenes obsesivas asociadasa un afecto ansioso, ideas f6bicas (evitacion de objetoscortopunzantes), ideas de culpa, desesperanza y muertesecundarias a la ideacion obsesiva, asociadas a unafecto depresivo. No se evidenciaron ideas delirantes,alteraciones en la sensopercepci6n, trastornos en elsueno 0 en la conducta alimentaria. Resto del examendentro de Ifmites normales.

De acuerdo con la anterior informacion se efectua-ron los siguientes diagnosricos segun el DSM III R:Eje I: Trastorno obsesivo-cornpulsivo (TOC).Eje II: Rasgos de personalidad Obsesivo-Compulsivos.Eje III: Dermatitis cronica por contacto.Eje IV: Intensidad del estres psicosocial: cronicomoderado (debido a deterioro en las relacionesintrafamiliares, realizacion de actividades dornesticas).Eje V: Evaluacion global del sujero (escala GAF):GAF actual: 65GAF en el ultimo aiio: 80

Los exarnenes paraclinicos previos al inicio del tra-tamiento mostraron: CH: Hb 14, Hcto 42, Leucocitos8.000, Neutr6filos 60%, Linfocitos 37%, Eosin6filos3%, VSG 7; Glicernia, BUN, Creatinina, SGOT, SGPTy Parcial de orina dentro de Iimites normales; Serologia:No reactiva; EEG Y EKG normales.

Se inicio rnanejo del cuadro en forma ambulatoriacon los siguientes objetivos: controlar la sintomatologiaa traves de farmaco y psicoterapia de apoyo; lIevar acabo una labor psicoeducativa con la paciente y 1afamilia, evaluando y tratando los factores que inter-vienen en la disfuncion familiar, reforzando las con-ductas adaptativas; realizar seguimiento para detectary tratar los trastornos asociados y las complicacionesque se pudieran presentar.

EI manejo psicofarmacologico fue iniciado conclomipramina 75 mg/dia, aumentando la dosis enforma progresiva hasta 250 mg/dia, observandose, apartir de la quinta semana de tratamiento combinado(fannaco y psicoterapia), mejoria cuanti y cualitati-

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va en la sintomatologfa obsesivo-compulsiva, tradu-cida en la reducci6n de las ideas e imagenes obsesivas,las compulsiones, la ansiedad, las ideas depresivas yfobicas secundarias y en su nivel de adaptaci6n familiar,laboral y social.

Sin embargo, se presentaron severos efectos secun-darios de tipo anticolinergico. sequedad en las mucosas,sedaci6n, vision borrosa y constrefiimiento; siendonecesario reforzar el cumplimiento de las ordenesmedicas, clarificacion, tranquilizacion y recomenda-ciones para rnanejar estos efectos y de esta formaevitar su deserci6n del tratamiento.

Actualmente ha completado cuatro meses de trata-miento y su calidad de vida ha mejorado en formasignificativa. La sintomatologfa obsesivo-compulsivase ha reducido en un 95%. Los efectos secundariosde la medicacion han disminuido, mejorando su tole-rancia a la misma.

l Can cuales trastornos debe efectuarse el diagnosti-co diferencial en este caso?

Dr, Ricardo Sanchez P. (Profesor Asistente): Sonvarias las entidades que deben tenerse en cuenta dentrodel diagnostico diferencial de un TOC. En primerlugar tenemos el trastorno de personalidad obsesivo-compuIsivo que, al igual que el TOC, puede versedesde la temprana edad adulta, pero que se diferenciade este porque no existen verdaderas obsesiones 0

compulsiones; si bien existe sobrepreocupacion pordetalles, indecision y perfeccionisrno, estas caracte-risticas son adoptadas dentro de una manera de serdel individuo, mas no como respuesta a obsesiones.Otra entidad por considerar son los trastornos depre-sivos en los cuales puede presentarse ideacionobsesivoide, general mente relacionada con temasdolorosos de minusvalia, culpa, muerte 0 suicidio,pero que se diferencian de las verdaderas obsesionesen que el paciente no las ve como parasitas, absurdaso inaceptables. En los trastornos esquizofrenicos 0

esquizofreniformes pueden presentarse ideas delirantes,principalmente de contaminacion 0 de simetria dere-cha-izquierda, que pueden semejar obsesiones;igualmente las alucinaciones auditivas de coman do,el discontrol de impulsos sexuales 0 agresivos, 0 losmovimientos estereotipados, pueden ser mal inter-pretados y tomados por obsesiones 0 compulsiones.En algunos casos de trastornos fobicos, la exposicional estimulo desencadenante genera ideas que sonpercibidas como absurdas, extranas e incontrolables,10 cual las hace indistinguibles de una obsesion; entales casos el diagnostico diferencial depende masde la presencia de evitacion (fobias) 0 de compul-sion (TOC). En el trastorno por estres post-traumatico

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

(TEPT) la re-experimentacion del evento traumaticopuede semejarse a una obsesion; sin embargo. otrossintomas del TEPT como el entumecimiento emocional,el deficit cognoscitivo y los sintomas de inestabilidadautonornica faltan en el TOC. Una entidad que debetenerse en cuenta dentra del diagnostico diferenciales el trastorno par tics (ineluido el trastorno de Gillesde la Tourette); tales cuadras pueden ineluir tics vo-cales a motores, simples a complejos, que par sucaracter repetitivo, estereotipado y sin proposito puedensemejar compulsiones, pera se diferencian de estaspar ser involuntarios. En las crisis parciales cornple-jas pueden presentarse ideas intrusivas, semejantes aobsesiones, 0 movimientos estereotipados, similaresa las compulsiones, 10 cual hace necesario consideraresta entidad dentra del diagnostico diferencial.

Si la paciente hubiese sido resistente al tratamiento,icudl seria Laconducta a tomar?

Dr. Franklin Escobar C. (Instructor Asociado):EI usa de agentes serotoninergicos en el tratamientodel TOC representa el avance reciente mas importanteen la farmacoterapia de los trastornos de ansiedad.En general, la psicofarmacoterapia disminuye lascompulsiones en forma mas efectiva que las obse-siones. Aunque no existe informacion a largo terrni-no del usa de estas sustancias, se plantea en la actua-lidad que estos pacientes se beneficiarian de un tra-tamiento farrnacologico indefinido. La clomipraminareduce todos los sintomas del TOe como se observeen esta paciente. Puede praducir sedacion, alteracio-nes en la eyaculacion e impotencia, aunque en gene-ral es bien tolerada. Cuando el paciente presentamuy pac a a ninguna mejoria, se debe cambiar parf1uoxetina, el farrnaco de segunda eleccion en estemomenta, aunque requiere elevadas dosis de 60 a 80mg/dia, cantidad mayor que la dosis antidepresi vatipica. Existe menos experiencia can la f1uvoxamina,para la cual no hay conclusiones definitivas acercade su efectividad y tambien es incierto si la sertralinapravee alguna utilidad en este trastorno. La cingu-lotomia estereotaxica se ha ejecutado en un pequefionumero de pacientes can TOC severa y refractario altratamiento usual, un 25 a 30% de estos pacienteshan ten ida una mejoria sustancial.

i Cuales modalidades de terapia conductual puedenemplearse en estos casos?

Dr. Alejandro Munera (Instructor Asociado): EItratamiento conductual para personas can TOe recurrea una serie de tecnicas diseiiadas para cumplir cantres objetivos fundamentales: en primer lugar, disminuirla intensidad de la respuesta de ansiedad ante estimulosdesencadenantes como objetos (v.gr. ropa sucia),

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pensamientos (v.gr. fantasias sexuales), situaciones(v.gr. tocar 1a mano de un enfermo), lugares (v.gr.un bafio publico), a sensaciones corporales (v.gr.sensacion de nariz tapada). Para los estimulos exter-nos se utiliza la exposici6n in vivo, en la cual se en-frenta al paciente deliberada y rcpetidamente al estf-mula desencadenante, bajo supervision, apoyo ymodelamiento par parte del terapeuta. En los pensa-mientos se emplea la inundaci6n imaginaria, paraella se estimula la generaci6n de pensamientosansiogenicos en presencia del terapeuta, 0 se propa-ne escuchar repetidamente grabaciones del contenidode tales pensamientos. Para los estimulos interoceptivosse usa la exposici6n interoceptiva, hacienda que elpaciente afrante la sensaci6n corporal especffica.

En segundo lugar, reducir la frecuencia de conductasritualizadas repetitivas abiertas a encubienas, empleadascomo mecanismos reductores de ansiedad. En el casode respuestas abiertas se emplea la prevenci6n derespuesta, para 10 cual se asignan tareas de dificultadcreciente dirigidas a diferir 0 restringir la ejecucionde rituales ante estimulos generadores de ansiedad.Para respuestas encubiertas (rituales cognoscitivos),se prescribe la tecnica de derencion del pensamiento,en el cual se entrena al paciente para utilizar conductasabiertas (v.gr. apretar las manos) a encubiertas (v.gr.6rdenes internas de alto), para interrumpir pensa-mientos repetitivos.

En tercer lugar, fomentar 1a adquisici6n e incremental'la frecuencia de conductas alternas (abiertas a encu-biertas) mas adaptativas. Para suplantar ritualesconductuales se prescriben actividades distractivas,tales como escuchar musica Para reemplazar los ritualescognoscitivos se entrena al sujeto en aserciones en-cubiertas, tales como pensamientos reconfortantes 0

de reaseguramiento.

Este tratamiento ha demostrado, en estudios contra-ladas, una efectividad del 50 a 70% alcanzandoseuna disminucion significativa de la sinrornatologtaobsesivo-compulsiva durante pcriodos de hasta seisafios.

iCudles son las caracteristicas clinicas del TOC cuandose presenta en los niiios?

Dr. Jorge Rodriguez Losada (Residente llano):En los iiltirnos arios se ha observado que la frecuenciade este trastorno es mas cormin entre la poblacioninfantil de 10 que en un principia se habia pensado.Pero, como en esta paciente, existe la tendencia adisimular esta enfermedad entre quienes la sufren,de forma tal que son capaces de efectuar sus ritualesanti-ansiedad sin que el nucleo familiar se de cuenta

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de ello. Parece que la principal caracterfstica de losniiios con TOe es el ocultamiento de los stniomas,porque piensan que no se les va a cornprender.

Si bien el micleo sintornatico de la enfermedad per-manece COil stante a 10 largo de la vida, diversos estudiosrnuestran que en la nifiez son mas frecuentes losrituales de conteo, chequeo y rnovimieuto, mientrasque entre los adolescentes es la compulsion a lavarsey en los adultos la rumiaci6n del pensamiento.

En el paciente joven con TOC existe una con stantepreocupaci6n y duda acerca de los temas mas simples,manifestrindose a traves de preguntas constantes sabrecomo estar seguro de algo, sin que pueda sentirse satisfechocon ninguna respuesta que, pOl' otra parte, siempre Iedejara dudas sobre la veracidad de la rnisma.

Con frecuencia estos pacientes presentan alteracio-nes en el humor mostrandose desagradables con losdernas, su lenguaje es pedante, tienen un c6digo mo-ral J11uyrfgido y exhiben agresividad hacia los farni-liares que de alguna manera participan en los rituales.

Algunos estudios han mostrado que la mitad de estospequerios pacientes presentan tobias. EI cuadro clfnicovaria de acuerdo con la situaci6n y puede disminuiro desaparecer tras un cambio de lugar del nino.

Es necesario que el medico se familiarice con lasmanifesraciones clinicas del trastorno y, en la mayo-ria de los casos, debera explorarlas en forma sistematica,ya que es excepcional que el propio paciente infantillas cornunique.

eOMENTARIO

Se trata de una mujer de 25 afios con un cuadroclinico de tres afios de evolucion, cuyas caracreristi-cas cumplen con los criterios del DSM III R para eltrastorno obsesi vo-compulsi vo (TOC)( I):

Presencia de obsesiones: ideas e irnagenes de conta-minaci6n y agresi6n persistentes, experimentadas comoinvasoras y sin sentido. La paciente intent6 neutral i-zarlas con conductas rituales. Igualmente reconoci6que las obsesiones son el producto de su propia mentey que no venfan impuestas desde el exterior (tal comoocurre en la inserci6n del pensamiento). EI contenidode las obsesiones fue independiente de las ideas de-presivas y f6bicas, que si bien estuvieron presentes,fueron secundarias al diagn6stico principal del Eje I.sin Ilegar a configuraI' un trastorno depresivo 0 f6bico.

Presencia de Compulsiones: conductas repetitivas fi-nalistas e intencionales como aseo de las manos,

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tocar, abrir y cerrar un cajon, que se efectuaron comorespuesta a una obsesi6n de acuerdo con determinadasreglas; esta conducta fue disefiada para neutralizar 0impedir el malestar 0 algun acontecimiento 0 siruaciontemida; sin embargo, la actividad no fue realista 0fue c1aramente excesiva. La paciente reconoci6 quesu conducta era excesi va 0 irrazonable.

Las obsesiones y compulsiones produjeron marcadomales tar, perdida de tiempo e interfirieron significa-tivamente con la rutina habitual, las actividades socialesyen las relaciones con los dernas.

Hace unos afios se consideraba que el TOe era unaenfermedad rara. Sin embargo, recientes estudioslIevados a cabo en diferentes partes del mundo hansugerido que es 50 a 100 veces mas cornun que 10considerado previamente y dos veces mas frecuenteque la esquizofrenia 0 el trastorno de panico en lapoblaci6n general(2-5). La subestimaci6n previa deltrastorno pudo deberse a la resistencia de los pa-cientes a divulgar sus sintomas y buscar tratamien-to, como en este caso. La prevalencia a 10 largo dela vida del TOC es aprox imadamente 2,5% y laprevalencia en seis meses para la poblaci6n generales 1,6% (3, 4). Afecta con igual frecuencia a hom-bres y mujeres; sin embargo, cuando el trastorno seinicia en la infancia es mas frecuente en hombres,con una raz6n hombres:mujeres de 2: I (4, 6, 7). Laprevalencia es mayor en personas solteras,desempleadas y en las c1ases socioeconomicas bajas,asf como en los hijos iinicos y los hermanos mayo-res(3, 4, 8), como en este caso,

Como consecuencia del trastorno, la paciente pre-sent6 un grado significativo de disfuncion maritalque no lIeg6 hasta el divorcio, Este fen6meno se haobservado en diferentes estudios (3-5).

Con frecuencia el TOC se inicia a los 20 afios deedad, Los hombres tienen un inicio mas temprano:19,5 afios, comparado con las mujeres: 22 afios. EI65% de los pacientes desarrollan la enfermedad antesde los 25 aiios, a veces tan temprano como a la edadde dos afios. Menos del 15% de los pacientes ladesarrollan despues de los 35 (3-8).

EI trastorno de la paciente se inici6 sin un eventuestresante aparente que 10 precipitara, 10 cual seobserva en el 70% de los pacientes. Las obsesionesmas frecuentes en el TOC son: contaminaci6n (50%de los pacientes), duda patol6gica (40%), somaticas,de agresi6n, necesidad de simetria, sexuales y re-ligiosas. Sin embargo, el 70% de los pacientespresenta multiples obsesiones (3-10), como en estecaso.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Las compulsiones que con mayor frecuencia se presen-tan en el TOC son: chequear (60% de los pacientes),limpiar (50%), con tar, necesidad de confesar, simetrfay precisi6n, acumular objetos y compuisiones multiples(60%), como en este caso. En la mayoria de los pacienteslas compulsiones tienden a constituirse en verdaderosrituales y pueden ocasionar problemas medicos comola dermatitis de contacto en nuestra paciente (3-9).

En algunos pacientes se ha informado un enlente-cimiento obsesivo primario que consiste en una seriede obsesiones que generan poca resistencia a ansiedad.Esto conduce a una ejecuci6n extremadamente lentade todas las actividades rutinarias, deteriorandose elfuncionamiento diario. Estos pacientes, en algunasocasiones, gastan tres 0 cuatro horas diarias en acti-vidades como la afeitada a el bario (3-5).

La paciente present6 una serie de sintomas depresi-vas como ideas de culpa, desesperanza y muerteasociadas a un afecto depresi vo, Estos sintomas fue-ron secundarios y reactivos al TOC y sin la suficien-te intensidad 0 frecuencia como para ameritar undiagn6stico adicional de trastorno del afecto. Estaobservaci6n tarnbien es valida para algunos elemen-tos f6bicos manifestados por la paciente. Sin embar-go, los estudios han mostrado que el 65% de lospacientes con TOC tienen antecedentes de una depresi6nmayor, mientras que en el 30% esta presente en elmornento de la primera evaluaci6n. La mayoria (85%)tiene un trastorno afectivo secundario al TOC, mien-tras que el 15% parece tener una depresi6n unipolarconcurrente. Otros trastornos que pueden presentarseasociados al TOC son las fobias simple y social, eltrastorno por ansiedad generalizada, trastorno de pa-nico, trastornos de la conducta alimentaria, abuso ydependencia de alcohol y sindrome de la Tourette.Cuando estas condiciones coexisten con el TOC puedeninfluir el curso de la enfermedad y afectar la elecci6ny prioridad del tratamiento (3-5, 8-12).

Los rasgos de personalidad que con mayor frecuen-cia se observan en los pacientes con TOC son: de-pendiente, evitativo, pasivo-agresivo y mixtos. Lapersonalidad obsesivo-compulsiva se asocia al TOC,como en este caso; sin embargo, no guarda una reIa-ci6n uno a uno y la presencia de esta tiene pocasimplicaciones en cuanto al pron6stico del trastorno.Las personalidades esquizotfpica, paranoide y Iimitrofeson raras en el TOC, pero parecen estar asociadascon un pron6stico pobre (4, 13-15).

EI curso del TOC usual mente es cr6nico. EI cuadroclinico en el 85% de los casos es continuo, el 10%empeora con el tiempo y en el 2% es epis6dico. Unpron6stico pobre esta asociado a la presencia de

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compulsiones, inicio en la infancia, compulsionesextrafias y la necesidad de hospitalizaci6n. Por otraparte, son factores de buen pron6stico una buenaadaptaci6n social, la ausencia de compulsiones enpresencia de obsesiones, la evidencia de un even toprecipitante, la corta duraci6n de los sfntomas antesde la primera evaluaci6n y la naturaleza epis6dica delos sintomas (4, 8).

EI diagn6stico diferencial debe efectuarse con tras-tornos psiquiatrico s como dcprcsi on mayor,esquizofrenia, fobias y trastorno de personalidad ob-sesivo-compulsivo, asf como con trastornos sornaticos,entre los cuales se encuentran el sindrome de Gillesde la Tourette, la encefalitis lerargica (enfermedadde von Economo), la enfermedad de Parkinson, elsindrome de Meigs, la enfermedad cerebrovascular,las neoplasias cerebrales, la corea de Sydenham, eltrauma cerebral, el sindrome de Kluver-Bucy, laintoxicaci6n por anfetaminas, el sindrome demencial,el trastorno organico de personalidad y las crisisparciales complejas (3, 8, 12). La historia clinica ylos exarnenes clfnicos y paraclfnicos permiteron des-cartar estos trastornos en la paciente.

EI abordaje terapeutico de los pacientes con TOC deberealizarse desde los puntos de vista psicofarmacol6gicoy psicoterapeutico, EI medicamento que ha mostradomayor eficacia en el tratamiento del TOC es laclomipramina, un antidepresivo triciclico que bloqueala recaptaci6n de norepinefrina y serotonina a nivelsinaptico, siendo mayor el bloqueo de la ultima. Lasdosis terapeuticas son similares a las empleadas en eltratamiento de la depresi6n: 150-300 mg/dfa. La mejoriaclfnica se observa en las primeras semanas de tratamiento,pero debe mantenerse la medicaci6n, en dosis apropiadas,durante lOa 12 semanas antes de considerar un posiblecambio de psicofarmaco, Despues de conseguir el ali-vio de la sintomatologia, el medicamento deberamantenerse en dosis terapeuticas durante un afio yluego disminuir progresivamente Ia dosis en 50 mgcada dos meses hasta suspenderlo (3, 5, 16-18).

Se han empleado otros medicamentos para el trata-miento del TOC, especialmente la fluoxetina y lasertralina, con buenos resultados (16,17,19,20). Encaso de una respuesta deficiente a los antidepresivosse pueden afiadir otros farmacos para potenciar suefecto antiobsesivo, como carbonato de litio,clonazepam, trazodone, alpraz ol arn, buspirona,metilfenidato y clonidina, entre otros (16,21-23).

Conjuntamente al manejo psicofarmacol6gico debeefectuarse un abordaje psicoterapeutico, especial mentepsicoterapia de apoyo y terapia conductual, En laprimera, se realiza clarificaci6n, sugesti6n,

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tranquilizaci6n y reforzarnienro de las conducras yestrategias de enfrentamiento adaptativas del pacientey su familia. En la terapia conductual se implementandiversas tecnicas como 1a cxposicion in vivo conprevencion de respuesta (modelamiento participantee inundacion). condicionamiento aversive y procedi-mientos de desensibilizacion, entre otras. En algunoscasos en donde se presenta una disfuncion familiarsevera secundaria £11TOe, se debe recurrir a la tera-pia de familia 0 de pareja (3,8,9,24).

Diferentes estudios han comprobado que la cornbi-naciou de psicofarrnaco y psicoterapia permite unamejeria 111;;'\5 rapida de 1£1sintomato!ogfa que si seempleara LIlla sola modalidad rerapeutica, asf como

una reduccion significativa de las recafdas a largoplaza (9, 16,24).

Algunos pacientes presentan un cuadro c1fnico cuyasintomatologfa es muy severa, cronica e incapacitantey son resistentes £11 tratamiento convencional. En estoscasos se han empleado con relativo exito las tecnicasneuroquirurgicas de cirugfa estereotaxica como laleucotomfa limbica estereotaxica y la capsulotomfa in-terna anterior. Sin embargo, es necesario anotar queestos procedimientos estrin indicados cuando se hanagotado todos los recursos terapeuticos disponibles yque, si bien los pacientes presentan mejeria del TOecon mfnimas secuelas neurologicas, la informacion dis-ponible en la literatura es de tipo anecdotica (25, 26).

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