UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRAtildeO PRETO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL

DANIELA CRISTINA CANDELAS ZUCCOLOTTO

A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes

Ribeiratildeo Preto

2013

DANIELA CRISTINA CANDELAS ZUCCOLOTTO

A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de

Ribeiratildeo Preto (FMRP-USP) Universidade de Satildeo

Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre

Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede na Counidade

Orientador Profa Dr

a Daniela Saes Sartorelli

Ribeiratildeo Preto

2013

Autorizo a reproduccedilatildeo e divulgaccedilatildeo total ou parcial deste trabalho por qualquer meio

convencional ou eletrocircnico para fins de estudo e pesquisa desde que citada a fonte

Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo

Zuccolotto Daniela Cristina Candelas

A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hotaliccedilas em gestantes Ribeiratildeo

Preto 2013

144 fls

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave Faculdade de Medicina

de Ribeiratildeo PretoUSP Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede na

Comunidade

Orientador Sartorelli Daniela Saes

1 Ambiente alimentar 2 Gestante 3 Consumo de frutas e

hortliccedilas

Nome ZUCCOLOTTO Daniela Cristina Candelas

Tiacutetulo A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de

Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo para

obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Sauacutede na

Comunidade

Aprovaccedilatildeo em 14062013

Banca Examinadora

Prof(a) Dr (a) Daniela Saes Sartorelli Instituiccedilatildeo FMRP

Julgamento ______________________________ Assinatura _____________________

Prof Dr Patricia Constante Jaime Instituiccedilatildeo FSP

Julgamento ______________________________ Assinatura _____________________

Prof (a) Dr (a) Rosa Wanda Diez Garcia Instituiccedilatildeo FMRP

Julgamento _______________________________ Assinatura ______________________

Agradecimentos

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

ldquoAs pessoas que acreditam em nossa

capacidade fazem mais do que apenas nos

incentivar Elas criam para noacutes uma

atmosfera que favorece nosso sucessordquo JS

Meu eterno agradecimento agrave Profordf Drordf Daniela Saes Sartorelli minha orientadora pela

confianccedila em mim depositada pelos ensinamentos que foram aleacutem do acadecircmico

profissionalismo e por sua paciecircncia ao lidar com meus conflitos duacutevidas e inseguranccedilas

Aos meus pais Paulo Antonio e Maria Cristina pelo estiacutemulo constante ao estudo e pelo apoio

incondicional aos meus projetos de vida Todas as minhas conquistas satildeo dedicadas agrave vocecircs

Ao meu irmatildeo Fernando Henrique pelo carinho que nos une apesar da distacircncia Obrigada por

vibrar comigo a cada conquista

As minhas avoacutes Leda e Maria Sebastiana pelas oraccedilotildees amor uacutenico e verdadeiro

Aos meus avocircs Laeacutercio e Dante pelos ensinamentos e exemplo de vida (in memoriam)

A Profordf Drordf Patriacutecia Constante Jaime pela disponibilidade e pelas discussotildees metodoloacutegicas

que de fato contribuiacuteram para o aperfeiccediloamento deste trabalho

A Profordf Drordf Rosa Wanda Diez Garcia por desde a qualificaccedilatildeo ter dado sugestotildees fundamentais

para a execuccedilatildeo deste trabalho

A Patricia Barbieri pela amizade lideranccedila por compartilhar das suas experiecircncias sempre nos

ajudando e pelo exemplo de dedicaccedilatildeo

Agradecimentos

A Liacutevia Crivellenti e Renata Nishimura pessoas com quem construiacute uma grande amizade

durante o mestrado Obrigada pela companhia sempre agradaacutevel as anguacutestias compartilhadas

com vocecircs se tornavam mais leves

Ao Seacutergio e a Paula secretaacuterios do Departamento de Medicina Social pela paciecircncia e

colaboraccedilatildeo

A todas as outras meninas que participaram do projeto pela dedicaccedilatildeo seriedade e

compromisso com que conduziram a aacuterdua tarefa de coleta de dados

A todas as gestantes que participaram deste estudo e aos funcionaacuterios dos laboratoacuterios em que

as entrevistas foram realizadas

A todos os meus amigos pelas risadas e momentos de descontraccedilatildeo os quais me renovavam

A Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo pela concessatildeo da bolsa de mestrado

A todos que direta ou inderetamente torceram por mim e que contribuiram para a finalizaccedilatildeo

deste trabalho

ldquoSou um soacute mas ainda assim sou um Natildeo posso

fazer tudo mas posso fazer alguma coisa Por natildeo

poder fazer tudo natildeo me recusarei a fazer o pouco

que possordquo ( Edward Everett Hale)

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

insuficiente das vitaminas C e E em gestantes Rev Bras Epidemiol 2008 11

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3 Olson CM Strawderman MS Modifiable behavioral factors in a

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5 Miyake Y Sasaki S Tanaka K Hirota Y Consumption of vegetables fruit and

antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants Allergy

2010 65 758ndash65 doi 101111j1398-9995200902267

6 Nwaru BI Ahonen S Kaila M Erkkola M Haapala AM Kronberg-Kippilauml C

et al Maternal diet during pregnancy and allergic sensitization in the offspring

by 5 yrs of age a prospective cohort study Pediatr Allergy Immunol 2010 21

29-37 doi 101111j1399-3038200900949

7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

DANIELA CRISTINA CANDELAS ZUCCOLOTTO

A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de

Ribeiratildeo Preto (FMRP-USP) Universidade de Satildeo

Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre

Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede na Counidade

Orientador Profa Dr

a Daniela Saes Sartorelli

Ribeiratildeo Preto

2013

Autorizo a reproduccedilatildeo e divulgaccedilatildeo total ou parcial deste trabalho por qualquer meio

convencional ou eletrocircnico para fins de estudo e pesquisa desde que citada a fonte

Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo

Zuccolotto Daniela Cristina Candelas

A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hotaliccedilas em gestantes Ribeiratildeo

Preto 2013

144 fls

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave Faculdade de Medicina

de Ribeiratildeo PretoUSP Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede na

Comunidade

Orientador Sartorelli Daniela Saes

1 Ambiente alimentar 2 Gestante 3 Consumo de frutas e

hortliccedilas

Nome ZUCCOLOTTO Daniela Cristina Candelas

Tiacutetulo A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de

Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo para

obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Sauacutede na

Comunidade

Aprovaccedilatildeo em 14062013

Banca Examinadora

Prof(a) Dr (a) Daniela Saes Sartorelli Instituiccedilatildeo FMRP

Julgamento ______________________________ Assinatura _____________________

Prof Dr Patricia Constante Jaime Instituiccedilatildeo FSP

Julgamento ______________________________ Assinatura _____________________

Prof (a) Dr (a) Rosa Wanda Diez Garcia Instituiccedilatildeo FMRP

Julgamento _______________________________ Assinatura ______________________

Agradecimentos

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

ldquoAs pessoas que acreditam em nossa

capacidade fazem mais do que apenas nos

incentivar Elas criam para noacutes uma

atmosfera que favorece nosso sucessordquo JS

Meu eterno agradecimento agrave Profordf Drordf Daniela Saes Sartorelli minha orientadora pela

confianccedila em mim depositada pelos ensinamentos que foram aleacutem do acadecircmico

profissionalismo e por sua paciecircncia ao lidar com meus conflitos duacutevidas e inseguranccedilas

Aos meus pais Paulo Antonio e Maria Cristina pelo estiacutemulo constante ao estudo e pelo apoio

incondicional aos meus projetos de vida Todas as minhas conquistas satildeo dedicadas agrave vocecircs

Ao meu irmatildeo Fernando Henrique pelo carinho que nos une apesar da distacircncia Obrigada por

vibrar comigo a cada conquista

As minhas avoacutes Leda e Maria Sebastiana pelas oraccedilotildees amor uacutenico e verdadeiro

Aos meus avocircs Laeacutercio e Dante pelos ensinamentos e exemplo de vida (in memoriam)

A Profordf Drordf Patriacutecia Constante Jaime pela disponibilidade e pelas discussotildees metodoloacutegicas

que de fato contribuiacuteram para o aperfeiccediloamento deste trabalho

A Profordf Drordf Rosa Wanda Diez Garcia por desde a qualificaccedilatildeo ter dado sugestotildees fundamentais

para a execuccedilatildeo deste trabalho

A Patricia Barbieri pela amizade lideranccedila por compartilhar das suas experiecircncias sempre nos

ajudando e pelo exemplo de dedicaccedilatildeo

Agradecimentos

A Liacutevia Crivellenti e Renata Nishimura pessoas com quem construiacute uma grande amizade

durante o mestrado Obrigada pela companhia sempre agradaacutevel as anguacutestias compartilhadas

com vocecircs se tornavam mais leves

Ao Seacutergio e a Paula secretaacuterios do Departamento de Medicina Social pela paciecircncia e

colaboraccedilatildeo

A todas as outras meninas que participaram do projeto pela dedicaccedilatildeo seriedade e

compromisso com que conduziram a aacuterdua tarefa de coleta de dados

A todas as gestantes que participaram deste estudo e aos funcionaacuterios dos laboratoacuterios em que

as entrevistas foram realizadas

A todos os meus amigos pelas risadas e momentos de descontraccedilatildeo os quais me renovavam

A Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo pela concessatildeo da bolsa de mestrado

A todos que direta ou inderetamente torceram por mim e que contribuiram para a finalizaccedilatildeo

deste trabalho

ldquoSou um soacute mas ainda assim sou um Natildeo posso

fazer tudo mas posso fazer alguma coisa Por natildeo

poder fazer tudo natildeo me recusarei a fazer o pouco

que possordquo ( Edward Everett Hale)

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

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7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

Autorizo a reproduccedilatildeo e divulgaccedilatildeo total ou parcial deste trabalho por qualquer meio

convencional ou eletrocircnico para fins de estudo e pesquisa desde que citada a fonte

Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo

Zuccolotto Daniela Cristina Candelas

A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hotaliccedilas em gestantes Ribeiratildeo

Preto 2013

144 fls

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave Faculdade de Medicina

de Ribeiratildeo PretoUSP Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede na

Comunidade

Orientador Sartorelli Daniela Saes

1 Ambiente alimentar 2 Gestante 3 Consumo de frutas e

hortliccedilas

Nome ZUCCOLOTTO Daniela Cristina Candelas

Tiacutetulo A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de

Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo para

obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Sauacutede na

Comunidade

Aprovaccedilatildeo em 14062013

Banca Examinadora

Prof(a) Dr (a) Daniela Saes Sartorelli Instituiccedilatildeo FMRP

Julgamento ______________________________ Assinatura _____________________

Prof Dr Patricia Constante Jaime Instituiccedilatildeo FSP

Julgamento ______________________________ Assinatura _____________________

Prof (a) Dr (a) Rosa Wanda Diez Garcia Instituiccedilatildeo FMRP

Julgamento _______________________________ Assinatura ______________________

Agradecimentos

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

ldquoAs pessoas que acreditam em nossa

capacidade fazem mais do que apenas nos

incentivar Elas criam para noacutes uma

atmosfera que favorece nosso sucessordquo JS

Meu eterno agradecimento agrave Profordf Drordf Daniela Saes Sartorelli minha orientadora pela

confianccedila em mim depositada pelos ensinamentos que foram aleacutem do acadecircmico

profissionalismo e por sua paciecircncia ao lidar com meus conflitos duacutevidas e inseguranccedilas

Aos meus pais Paulo Antonio e Maria Cristina pelo estiacutemulo constante ao estudo e pelo apoio

incondicional aos meus projetos de vida Todas as minhas conquistas satildeo dedicadas agrave vocecircs

Ao meu irmatildeo Fernando Henrique pelo carinho que nos une apesar da distacircncia Obrigada por

vibrar comigo a cada conquista

As minhas avoacutes Leda e Maria Sebastiana pelas oraccedilotildees amor uacutenico e verdadeiro

Aos meus avocircs Laeacutercio e Dante pelos ensinamentos e exemplo de vida (in memoriam)

A Profordf Drordf Patriacutecia Constante Jaime pela disponibilidade e pelas discussotildees metodoloacutegicas

que de fato contribuiacuteram para o aperfeiccediloamento deste trabalho

A Profordf Drordf Rosa Wanda Diez Garcia por desde a qualificaccedilatildeo ter dado sugestotildees fundamentais

para a execuccedilatildeo deste trabalho

A Patricia Barbieri pela amizade lideranccedila por compartilhar das suas experiecircncias sempre nos

ajudando e pelo exemplo de dedicaccedilatildeo

Agradecimentos

A Liacutevia Crivellenti e Renata Nishimura pessoas com quem construiacute uma grande amizade

durante o mestrado Obrigada pela companhia sempre agradaacutevel as anguacutestias compartilhadas

com vocecircs se tornavam mais leves

Ao Seacutergio e a Paula secretaacuterios do Departamento de Medicina Social pela paciecircncia e

colaboraccedilatildeo

A todas as outras meninas que participaram do projeto pela dedicaccedilatildeo seriedade e

compromisso com que conduziram a aacuterdua tarefa de coleta de dados

A todas as gestantes que participaram deste estudo e aos funcionaacuterios dos laboratoacuterios em que

as entrevistas foram realizadas

A todos os meus amigos pelas risadas e momentos de descontraccedilatildeo os quais me renovavam

A Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo pela concessatildeo da bolsa de mestrado

A todos que direta ou inderetamente torceram por mim e que contribuiram para a finalizaccedilatildeo

deste trabalho

ldquoSou um soacute mas ainda assim sou um Natildeo posso

fazer tudo mas posso fazer alguma coisa Por natildeo

poder fazer tudo natildeo me recusarei a fazer o pouco

que possordquo ( Edward Everett Hale)

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

insuficiente das vitaminas C e E em gestantes Rev Bras Epidemiol 2008 11

573-83Disponiacutevel em

httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1415790X200800040

0006amplng=en httpdxdoiorg101590S1415-790X2008000400006

2 Northstone K Emmett P Rogers I Dietary patterns in pregnancy and

associations with socio-demographic and lifestyle factors Eur J Clin Nutr

2008 62 471ndash79 doi101038sjejcn1602741

3 Olson CM Strawderman MS Modifiable behavioral factors in a

biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight

gain J Am Diet Assoc 2003 103 48ndash54 doi101053jada200350001

4 Yin Z Xu W Xu C Zhang S Zheng Y Wang W et al A population-based

casendashcontrol study of risk factors for neural tube defects in Shenyang China

Childs Nerv Syst 2011 27 149-54doi 101007s00381-010-1198-7

5 Miyake Y Sasaki S Tanaka K Hirota Y Consumption of vegetables fruit and

antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants Allergy

2010 65 758ndash65 doi 101111j1398-9995200902267

6 Nwaru BI Ahonen S Kaila M Erkkola M Haapala AM Kronberg-Kippilauml C

et al Maternal diet during pregnancy and allergic sensitization in the offspring

by 5 yrs of age a prospective cohort study Pediatr Allergy Immunol 2010 21

29-37 doi 101111j1399-3038200900949

7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

Nome ZUCCOLOTTO Daniela Cristina Candelas

Tiacutetulo A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de

Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo para

obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Sauacutede na

Comunidade

Aprovaccedilatildeo em 14062013

Banca Examinadora

Prof(a) Dr (a) Daniela Saes Sartorelli Instituiccedilatildeo FMRP

Julgamento ______________________________ Assinatura _____________________

Prof Dr Patricia Constante Jaime Instituiccedilatildeo FSP

Julgamento ______________________________ Assinatura _____________________

Prof (a) Dr (a) Rosa Wanda Diez Garcia Instituiccedilatildeo FMRP

Julgamento _______________________________ Assinatura ______________________

Agradecimentos

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

ldquoAs pessoas que acreditam em nossa

capacidade fazem mais do que apenas nos

incentivar Elas criam para noacutes uma

atmosfera que favorece nosso sucessordquo JS

Meu eterno agradecimento agrave Profordf Drordf Daniela Saes Sartorelli minha orientadora pela

confianccedila em mim depositada pelos ensinamentos que foram aleacutem do acadecircmico

profissionalismo e por sua paciecircncia ao lidar com meus conflitos duacutevidas e inseguranccedilas

Aos meus pais Paulo Antonio e Maria Cristina pelo estiacutemulo constante ao estudo e pelo apoio

incondicional aos meus projetos de vida Todas as minhas conquistas satildeo dedicadas agrave vocecircs

Ao meu irmatildeo Fernando Henrique pelo carinho que nos une apesar da distacircncia Obrigada por

vibrar comigo a cada conquista

As minhas avoacutes Leda e Maria Sebastiana pelas oraccedilotildees amor uacutenico e verdadeiro

Aos meus avocircs Laeacutercio e Dante pelos ensinamentos e exemplo de vida (in memoriam)

A Profordf Drordf Patriacutecia Constante Jaime pela disponibilidade e pelas discussotildees metodoloacutegicas

que de fato contribuiacuteram para o aperfeiccediloamento deste trabalho

A Profordf Drordf Rosa Wanda Diez Garcia por desde a qualificaccedilatildeo ter dado sugestotildees fundamentais

para a execuccedilatildeo deste trabalho

A Patricia Barbieri pela amizade lideranccedila por compartilhar das suas experiecircncias sempre nos

ajudando e pelo exemplo de dedicaccedilatildeo

Agradecimentos

A Liacutevia Crivellenti e Renata Nishimura pessoas com quem construiacute uma grande amizade

durante o mestrado Obrigada pela companhia sempre agradaacutevel as anguacutestias compartilhadas

com vocecircs se tornavam mais leves

Ao Seacutergio e a Paula secretaacuterios do Departamento de Medicina Social pela paciecircncia e

colaboraccedilatildeo

A todas as outras meninas que participaram do projeto pela dedicaccedilatildeo seriedade e

compromisso com que conduziram a aacuterdua tarefa de coleta de dados

A todas as gestantes que participaram deste estudo e aos funcionaacuterios dos laboratoacuterios em que

as entrevistas foram realizadas

A todos os meus amigos pelas risadas e momentos de descontraccedilatildeo os quais me renovavam

A Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo pela concessatildeo da bolsa de mestrado

A todos que direta ou inderetamente torceram por mim e que contribuiram para a finalizaccedilatildeo

deste trabalho

ldquoSou um soacute mas ainda assim sou um Natildeo posso

fazer tudo mas posso fazer alguma coisa Por natildeo

poder fazer tudo natildeo me recusarei a fazer o pouco

que possordquo ( Edward Everett Hale)

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

insuficiente das vitaminas C e E em gestantes Rev Bras Epidemiol 2008 11

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7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

Agradecimentos

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

ldquoAs pessoas que acreditam em nossa

capacidade fazem mais do que apenas nos

incentivar Elas criam para noacutes uma

atmosfera que favorece nosso sucessordquo JS

Meu eterno agradecimento agrave Profordf Drordf Daniela Saes Sartorelli minha orientadora pela

confianccedila em mim depositada pelos ensinamentos que foram aleacutem do acadecircmico

profissionalismo e por sua paciecircncia ao lidar com meus conflitos duacutevidas e inseguranccedilas

Aos meus pais Paulo Antonio e Maria Cristina pelo estiacutemulo constante ao estudo e pelo apoio

incondicional aos meus projetos de vida Todas as minhas conquistas satildeo dedicadas agrave vocecircs

Ao meu irmatildeo Fernando Henrique pelo carinho que nos une apesar da distacircncia Obrigada por

vibrar comigo a cada conquista

As minhas avoacutes Leda e Maria Sebastiana pelas oraccedilotildees amor uacutenico e verdadeiro

Aos meus avocircs Laeacutercio e Dante pelos ensinamentos e exemplo de vida (in memoriam)

A Profordf Drordf Patriacutecia Constante Jaime pela disponibilidade e pelas discussotildees metodoloacutegicas

que de fato contribuiacuteram para o aperfeiccediloamento deste trabalho

A Profordf Drordf Rosa Wanda Diez Garcia por desde a qualificaccedilatildeo ter dado sugestotildees fundamentais

para a execuccedilatildeo deste trabalho

A Patricia Barbieri pela amizade lideranccedila por compartilhar das suas experiecircncias sempre nos

ajudando e pelo exemplo de dedicaccedilatildeo

Agradecimentos

A Liacutevia Crivellenti e Renata Nishimura pessoas com quem construiacute uma grande amizade

durante o mestrado Obrigada pela companhia sempre agradaacutevel as anguacutestias compartilhadas

com vocecircs se tornavam mais leves

Ao Seacutergio e a Paula secretaacuterios do Departamento de Medicina Social pela paciecircncia e

colaboraccedilatildeo

A todas as outras meninas que participaram do projeto pela dedicaccedilatildeo seriedade e

compromisso com que conduziram a aacuterdua tarefa de coleta de dados

A todas as gestantes que participaram deste estudo e aos funcionaacuterios dos laboratoacuterios em que

as entrevistas foram realizadas

A todos os meus amigos pelas risadas e momentos de descontraccedilatildeo os quais me renovavam

A Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo pela concessatildeo da bolsa de mestrado

A todos que direta ou inderetamente torceram por mim e que contribuiram para a finalizaccedilatildeo

deste trabalho

ldquoSou um soacute mas ainda assim sou um Natildeo posso

fazer tudo mas posso fazer alguma coisa Por natildeo

poder fazer tudo natildeo me recusarei a fazer o pouco

que possordquo ( Edward Everett Hale)

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

insuficiente das vitaminas C e E em gestantes Rev Bras Epidemiol 2008 11

573-83Disponiacutevel em

httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1415790X200800040

0006amplng=en httpdxdoiorg101590S1415-790X2008000400006

2 Northstone K Emmett P Rogers I Dietary patterns in pregnancy and

associations with socio-demographic and lifestyle factors Eur J Clin Nutr

2008 62 471ndash79 doi101038sjejcn1602741

3 Olson CM Strawderman MS Modifiable behavioral factors in a

biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight

gain J Am Diet Assoc 2003 103 48ndash54 doi101053jada200350001

4 Yin Z Xu W Xu C Zhang S Zheng Y Wang W et al A population-based

casendashcontrol study of risk factors for neural tube defects in Shenyang China

Childs Nerv Syst 2011 27 149-54doi 101007s00381-010-1198-7

5 Miyake Y Sasaki S Tanaka K Hirota Y Consumption of vegetables fruit and

antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants Allergy

2010 65 758ndash65 doi 101111j1398-9995200902267

6 Nwaru BI Ahonen S Kaila M Erkkola M Haapala AM Kronberg-Kippilauml C

et al Maternal diet during pregnancy and allergic sensitization in the offspring

by 5 yrs of age a prospective cohort study Pediatr Allergy Immunol 2010 21

29-37 doi 101111j1399-3038200900949

7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

ldquoAs pessoas que acreditam em nossa

capacidade fazem mais do que apenas nos

incentivar Elas criam para noacutes uma

atmosfera que favorece nosso sucessordquo JS

Meu eterno agradecimento agrave Profordf Drordf Daniela Saes Sartorelli minha orientadora pela

confianccedila em mim depositada pelos ensinamentos que foram aleacutem do acadecircmico

profissionalismo e por sua paciecircncia ao lidar com meus conflitos duacutevidas e inseguranccedilas

Aos meus pais Paulo Antonio e Maria Cristina pelo estiacutemulo constante ao estudo e pelo apoio

incondicional aos meus projetos de vida Todas as minhas conquistas satildeo dedicadas agrave vocecircs

Ao meu irmatildeo Fernando Henrique pelo carinho que nos une apesar da distacircncia Obrigada por

vibrar comigo a cada conquista

As minhas avoacutes Leda e Maria Sebastiana pelas oraccedilotildees amor uacutenico e verdadeiro

Aos meus avocircs Laeacutercio e Dante pelos ensinamentos e exemplo de vida (in memoriam)

A Profordf Drordf Patriacutecia Constante Jaime pela disponibilidade e pelas discussotildees metodoloacutegicas

que de fato contribuiacuteram para o aperfeiccediloamento deste trabalho

A Profordf Drordf Rosa Wanda Diez Garcia por desde a qualificaccedilatildeo ter dado sugestotildees fundamentais

para a execuccedilatildeo deste trabalho

A Patricia Barbieri pela amizade lideranccedila por compartilhar das suas experiecircncias sempre nos

ajudando e pelo exemplo de dedicaccedilatildeo

Agradecimentos

A Liacutevia Crivellenti e Renata Nishimura pessoas com quem construiacute uma grande amizade

durante o mestrado Obrigada pela companhia sempre agradaacutevel as anguacutestias compartilhadas

com vocecircs se tornavam mais leves

Ao Seacutergio e a Paula secretaacuterios do Departamento de Medicina Social pela paciecircncia e

colaboraccedilatildeo

A todas as outras meninas que participaram do projeto pela dedicaccedilatildeo seriedade e

compromisso com que conduziram a aacuterdua tarefa de coleta de dados

A todas as gestantes que participaram deste estudo e aos funcionaacuterios dos laboratoacuterios em que

as entrevistas foram realizadas

A todos os meus amigos pelas risadas e momentos de descontraccedilatildeo os quais me renovavam

A Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo pela concessatildeo da bolsa de mestrado

A todos que direta ou inderetamente torceram por mim e que contribuiram para a finalizaccedilatildeo

deste trabalho

ldquoSou um soacute mas ainda assim sou um Natildeo posso

fazer tudo mas posso fazer alguma coisa Por natildeo

poder fazer tudo natildeo me recusarei a fazer o pouco

que possordquo ( Edward Everett Hale)

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

insuficiente das vitaminas C e E em gestantes Rev Bras Epidemiol 2008 11

573-83Disponiacutevel em

httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1415790X200800040

0006amplng=en httpdxdoiorg101590S1415-790X2008000400006

2 Northstone K Emmett P Rogers I Dietary patterns in pregnancy and

associations with socio-demographic and lifestyle factors Eur J Clin Nutr

2008 62 471ndash79 doi101038sjejcn1602741

3 Olson CM Strawderman MS Modifiable behavioral factors in a

biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight

gain J Am Diet Assoc 2003 103 48ndash54 doi101053jada200350001

4 Yin Z Xu W Xu C Zhang S Zheng Y Wang W et al A population-based

casendashcontrol study of risk factors for neural tube defects in Shenyang China

Childs Nerv Syst 2011 27 149-54doi 101007s00381-010-1198-7

5 Miyake Y Sasaki S Tanaka K Hirota Y Consumption of vegetables fruit and

antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants Allergy

2010 65 758ndash65 doi 101111j1398-9995200902267

6 Nwaru BI Ahonen S Kaila M Erkkola M Haapala AM Kronberg-Kippilauml C

et al Maternal diet during pregnancy and allergic sensitization in the offspring

by 5 yrs of age a prospective cohort study Pediatr Allergy Immunol 2010 21

29-37 doi 101111j1399-3038200900949

7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

Agradecimentos

A Liacutevia Crivellenti e Renata Nishimura pessoas com quem construiacute uma grande amizade

durante o mestrado Obrigada pela companhia sempre agradaacutevel as anguacutestias compartilhadas

com vocecircs se tornavam mais leves

Ao Seacutergio e a Paula secretaacuterios do Departamento de Medicina Social pela paciecircncia e

colaboraccedilatildeo

A todas as outras meninas que participaram do projeto pela dedicaccedilatildeo seriedade e

compromisso com que conduziram a aacuterdua tarefa de coleta de dados

A todas as gestantes que participaram deste estudo e aos funcionaacuterios dos laboratoacuterios em que

as entrevistas foram realizadas

A todos os meus amigos pelas risadas e momentos de descontraccedilatildeo os quais me renovavam

A Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo pela concessatildeo da bolsa de mestrado

A todos que direta ou inderetamente torceram por mim e que contribuiram para a finalizaccedilatildeo

deste trabalho

ldquoSou um soacute mas ainda assim sou um Natildeo posso

fazer tudo mas posso fazer alguma coisa Por natildeo

poder fazer tudo natildeo me recusarei a fazer o pouco

que possordquo ( Edward Everett Hale)

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

insuficiente das vitaminas C e E em gestantes Rev Bras Epidemiol 2008 11

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httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1415790X200800040

0006amplng=en httpdxdoiorg101590S1415-790X2008000400006

2 Northstone K Emmett P Rogers I Dietary patterns in pregnancy and

associations with socio-demographic and lifestyle factors Eur J Clin Nutr

2008 62 471ndash79 doi101038sjejcn1602741

3 Olson CM Strawderman MS Modifiable behavioral factors in a

biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight

gain J Am Diet Assoc 2003 103 48ndash54 doi101053jada200350001

4 Yin Z Xu W Xu C Zhang S Zheng Y Wang W et al A population-based

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Childs Nerv Syst 2011 27 149-54doi 101007s00381-010-1198-7

5 Miyake Y Sasaki S Tanaka K Hirota Y Consumption of vegetables fruit and

antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants Allergy

2010 65 758ndash65 doi 101111j1398-9995200902267

6 Nwaru BI Ahonen S Kaila M Erkkola M Haapala AM Kronberg-Kippilauml C

et al Maternal diet during pregnancy and allergic sensitization in the offspring

by 5 yrs of age a prospective cohort study Pediatr Allergy Immunol 2010 21

29-37 doi 101111j1399-3038200900949

7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

ldquoSou um soacute mas ainda assim sou um Natildeo posso

fazer tudo mas posso fazer alguma coisa Por natildeo

poder fazer tudo natildeo me recusarei a fazer o pouco

que possordquo ( Edward Everett Hale)

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

insuficiente das vitaminas C e E em gestantes Rev Bras Epidemiol 2008 11

573-83Disponiacutevel em

httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1415790X200800040

0006amplng=en httpdxdoiorg101590S1415-790X2008000400006

2 Northstone K Emmett P Rogers I Dietary patterns in pregnancy and

associations with socio-demographic and lifestyle factors Eur J Clin Nutr

2008 62 471ndash79 doi101038sjejcn1602741

3 Olson CM Strawderman MS Modifiable behavioral factors in a

biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight

gain J Am Diet Assoc 2003 103 48ndash54 doi101053jada200350001

4 Yin Z Xu W Xu C Zhang S Zheng Y Wang W et al A population-based

casendashcontrol study of risk factors for neural tube defects in Shenyang China

Childs Nerv Syst 2011 27 149-54doi 101007s00381-010-1198-7

5 Miyake Y Sasaki S Tanaka K Hirota Y Consumption of vegetables fruit and

antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants Allergy

2010 65 758ndash65 doi 101111j1398-9995200902267

6 Nwaru BI Ahonen S Kaila M Erkkola M Haapala AM Kronberg-Kippilauml C

et al Maternal diet during pregnancy and allergic sensitization in the offspring

by 5 yrs of age a prospective cohort study Pediatr Allergy Immunol 2010 21

29-37 doi 101111j1399-3038200900949

7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

Apresentaccedilatildeo

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

1 Malta MB Carvalhaes MABL Parada CMGL Corrente JE Utilizaccedilatildeo das

recomendaccedilotildees de nutrientes para estimar prevalecircncia de consumo

insuficiente das vitaminas C e E em gestantes Rev Bras Epidemiol 2008 11

573-83Disponiacutevel em

httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1415790X200800040

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2 Northstone K Emmett P Rogers I Dietary patterns in pregnancy and

associations with socio-demographic and lifestyle factors Eur J Clin Nutr

2008 62 471ndash79 doi101038sjejcn1602741

3 Olson CM Strawderman MS Modifiable behavioral factors in a

biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight

gain J Am Diet Assoc 2003 103 48ndash54 doi101053jada200350001

4 Yin Z Xu W Xu C Zhang S Zheng Y Wang W et al A population-based

casendashcontrol study of risk factors for neural tube defects in Shenyang China

Childs Nerv Syst 2011 27 149-54doi 101007s00381-010-1198-7

5 Miyake Y Sasaki S Tanaka K Hirota Y Consumption of vegetables fruit and

antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants Allergy

2010 65 758ndash65 doi 101111j1398-9995200902267

6 Nwaru BI Ahonen S Kaila M Erkkola M Haapala AM Kronberg-Kippilauml C

et al Maternal diet during pregnancy and allergic sensitization in the offspring

by 5 yrs of age a prospective cohort study Pediatr Allergy Immunol 2010 21

29-37 doi 101111j1399-3038200900949

7 Orjuela MA Titievsky L Liu X Ramirez-Ortiz M Ponce-Castaneda V Lecona

E et al Fruit and Vegetable Intake during Pregnancy and Risk for

Apresentaccedilatildeo

APRESENTACcedilAtildeO

O projeto de pesquisa referente a esta dissertaccedilatildeo de mestrado foi aprovado pela

Secretaria Municipal de Sauacutede de Ribeiratildeo Preto e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do

Centro de Sauacutede-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto USP

Esta obra possui uma Introduccedilatildeo que fornece um embasamento cientifico sobre o

tema desenvolvido nos dois manuscritos seguida da Justificativa e Objetivos Apoacutes

encontra-se a Metodologia do estudo abordando os aspectos comuns aos dois artigos sendo a

anaacutelise estatiacutestica de cada um deles descrita nos proacuteprios artigos

Em seguida apresentam-se os dois Manuscritos que compotildeem esta dissertaccedilatildeo

ambos em portuguecircs e em formato para submissatildeo O Manuscrito 1 jaacute foi submetido para

publicaccedilatildeo na Revista de Nutriccedilatildeo e encontra-se em fase de avaliaccedilatildeo

No capiacutetulo de Consideraccedilotildees Finais apresenta-se as principais contribuiccedilotildees do

presente estudo a aacuterea de conhecimento incluindo as Conclusotildees

No final de cada artigo encontra-se as referecircncias bibliograacuteficas utilizadas em cada um

e nas Referecircncias Bibliograacuteficas no final da dissertaccedilatildeo estatildeo os trabalhos citados na

Introduccedilatildeo e Metodologia Por fim seguem os Anexos e Apecircndices referente ao projeto de

pesquisa

Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

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Resumo

Resumo

RESUMO

ZUCCOLOTTO DCC A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo

de frutas e hortaliccedilas em gestantes [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls Faculdade de

Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduccedilatildeo O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL) durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da mulher e da crianccedila Os fatores ambientais

associados ao comportamento alimentar vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica

por afetar diretamente a sauacutede dos indiviacuteduos Entretanto desconhecemos a existecircncia de

estudos que investigaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes Objetivo Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

(manuscrito 1) e avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) Metodologia O estudo de reprodutibilidade

(manuscrito 1) foi conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede

de Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha que

incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas Para

verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em duplicata com intervalo entre

15 e 45 dias A concordacircncia entre as respostas foi avaliada por meio do teste de Kappa

ponderado ou Kappa A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de

frutas e hortaliccedilas em gestantes (manuscrito 2) foi avaliada empregando-se os dados de um

estudo transversal conduzido em 2012 entre 282 gestantes adultas O consumo de FVL foi

avaliado por meio de um questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA) e dois recordatoacuterios

de 24 horas O Multiple Source Method foi utilizado para estimar o consumo usual de FVL A

percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada mediante a aplicaccedilatildeo de questionaacuterio

estruturado Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis da percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL (400gdia) modelos de regressatildeo logiacutestica [OR (95

IC)] foram empregados ajustados por escolaridade idade e classe econocircmica das gestantes

Resultados No manuscrito 1 verificou-se a reprodutibilidade do questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito de se

alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo de FVL e

qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059)

haacutebito de se alimentar fora do domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor

quilordquo em lanchonetes se adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria

motivo da escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo e

apoio familiar para ter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel Concordacircncia fraca (Kappa entre 02-039)

frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire

alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira livre e percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL

As questotildees que obtiveram concordacircncia fraca foram reformuladas previamente a sua

utilizaccedilatildeo No manuscrito 2 observou-se que 35 das mulheres estudadas reportaram o

Resumo

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas durante a gestaccedilatildeo natildeo encontrando uma associaccedilatildeo

direta entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas

entre elas Entretanto as gestantes que relataram ter o haacutebito de fazer quatro ou mais refeiccedilotildees

ao dia apresentaram maior chance de consumir a quantidade adequada de furtas e hortaliccedilas

quando comparadas agravequelas que relataram menor nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia [OR 201 (95

IC 103 391) p 004] Da mesma forma as mulheres que referiram o haacutebito de comprar FVL

em varejatildeo ou feira livre apresentaram maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas e

hortaliccedilas independente de idade escolaridade e classe socioeconocircmica [OR 168 (IC95

101 280) p 005] Conclusatildeo O questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de FVL apresentou boa precisatildeo entre gestantes Natildeo houve associaccedilatildeo entre

a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes

estudadas

Palavras chave Reprodutibilidade dieta ambiente alimentar gestante consumo de frutas e

hortaliccedilas

Abstract

Abstract

ABSTRACT

ZUCCOLOTTO DCC The relationship between self perceived food environment and

fruit and vegetable intake by pregnant women [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] 2013 144 fls

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto ndash Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2013

Introduction The adequate intake of fruits and vegetables (FV) during pregnancy has a

positive impact on the health of women and children Environmental factors associated with

eating behavior have received attention in the context of public health by directly affecting

individuals health However unaware of the existence of studies that investigated the

relationship between self perceived food environment and fruit and vegetable intake in

pregnant women Objective To evaluate the reliability of a self perceived questionnaerie

about the food environment and for the consumption of fruit and vegetable in pregnant

women (manuscript 1) To evaluate the relationship between self perceived food environment

and the adequate consumption of fruits and vegetables in pregnant women (manuscript 2)

Methods The study was conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the

public health service of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice

questions which include the perception of the food environment and consumption of FV To

investigate the reproducibility of the questionnaire it was administered twice between 15 and

45 days apart The agreement between the responses was assessed using the Kappa or Kappa

weighted (manuscript 1) A cross-sectional study was conducted in 2012 among 282 adult

pregnant women Fruit and vegetable intake during pregnancy was assessed by a food

frequency questionnaire and 2 dietary recalls The Multiple Source Method approach was

applied to estimate usual FV intake Self perceived food environment was assessed by a

structured questionnaire For the present analysis we examined the association of self

perceived food environment and the adequate intake of fruit and vegetable (400gdaily) in

logistic regression models [OR (95 CI)] adjusted by maternal age socioeconomic class

and educational level (manuscript 2) Results Manuscript 1 describes the reliability of a self

perceived questionnaire about the food environment and for the consumption of fruits and

vegetables in pregnant women There was strong agreement (Kappa 06 to 079) for meals

per day habit of eating at work distance between the residence and places to purchase fruit

and vegetable quality of fruit and vegetable at the purchase place Moderate agreement

(Kappa 04 to 059) habit of eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant

habit of eating in fast food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or

bakery variety of fruits and vegetables available and family support for healthy eating Weak

agreement (Kappa 02 to 039) habit of eating in friends or family house purchase food at

supermarket or FV specialized food market and perception of FV price All the questions that

had weak agreement were reformulated prior to use it The manuscript 2 showed that 35 of

the women intervied reported adequate intake of FV during pregnancy with no association

between self perceived food environment and adequate FV intake However a higher meal

frequency was associated with a better chance of daily adequate intake of fruit and vegetable

[OR 201 (95 CI 103 391) p 004] Moreover the habit of buying fruit and vegetable in

Abstract

specialized food market was associated with the daily intake of ge 400g of fruit and vegetable

[OR 168 (IC95 101 280) p 005] Conclusion The questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision among

pregnant women No association between self-perceived food environment and the adequate

intake of FV among pregnant women was found

Keywords Reproducibility diet food environment pregnancy fruit and vegetable intake

Lista de Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos Populacionais

CSE Centro Sauacutede Escola

CCEB Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

DUM Data da Uacuteltima Menstruaccedilatildeo

FVL Frutas verduras e legumes

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano

IMC Iacutendice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

IR24h Inqueacuterito recordatoacuterio de 24 horas

MSM Multiple Source Method

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

POF Pesquisa de Orccedilamento Familiar

QFA Queestionaacuterio de frequecircncia alimentar

SIG Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBDS Unidades Baacutesicas Distritais de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sumaacuterio

Sumaacuterio

SUMAacuteRIO

1 1 INTRODUCcedilAtildeO 35

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil 36

12 Consumo de frutas verduras e legumes na gestaccedilatildeo 37

13 Prevalecircncia de consumo adequadode frutas verduras e legumes 38

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar 39

15 Teacutecnias de avaliaccedilatildeo do ambiente 41

16 Reprodutibilidade de instrumentos 42

2 JUSTIFICATIVA 47

3 OBJETIVOS 51

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 55

41 Delinemento do estudo e populaccedilatildeo 55

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e

idade gestacional

56

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional 56

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas

e hortaliccedilas

57

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio 57

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes 58

47 Anaacutelise dos dados 59

5 MANUSCRITO 1 63

6 MANUSCRITO 2 81

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 113

APEcircNDICES 123

ANEXOS 143

Introduccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 35

1 INTRODUCcedilAtildeO

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo em que ocorrem importantes modificaccedilotildees fisioloacutegicas e

metaboacutelicas que alteram as necessidades nutricionais e a ingestatildeo alimentar da mulher

(Baiatildeo Deslandes 2006) Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes as

gestantes ficam mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao

consumo de dietas com teor insuficiente de micronutrientes que pode trazer seacuterias

consequumlecircncias futuras para a matildee e para o feto (Malta et al 2008 Northstone Emmett

Rogers 2008) Por outro lado a maior parte das mulheres nesta fase da vida reconhece a

necessidade de melhorar seus haacutebitos que inclui praacuteticas alimentares mais saudaacuteveis com

intuito de proteger o bebecirc (Baiatildeo Deslandes 2006)

Dentre os determinantes do comportamento alimentar destacam-se os fatores

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) sociais culturais fisioloacutegicos e

ambientais (Kamphuis et al 2006 Swinburn Egger e Raza 1999) Atualmente os fatores

ambientais vecircm recebendo destaque no acircmbito da sauacutede puacuteblica por apresentarem associaccedilatildeo

com o comportamento e escolhas dos indiviacuteduos afetando diretamente a sauacutede dos mesmos

(Casey et al 2008 Sallis Glanz 2009)

As evidecircncias cientiacuteficas sugerem que uma dieta rica em frutas verduras e legumes

(FVL) estaacute associada com menor risco de desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis e agrave manutenccedilatildeo do peso adequado Satildeo considerados alimentos de proteccedilatildeo

para hipertensatildeo arterial acidente vascular cerebral dislipidemia doenccedilas cardiacuteacas e cacircncer

As FVL aleacutem de ricos em micronutrientes possuem baixo teor energeacutetico portanto o consumo

adequado desses alimentos auxilia na prevenccedilatildeo e no controle do ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2006)

O indiviacuteduo recebe influecircncias do ambiente onde vive que consequentemente iraacute

refletir nas suas escolhas alimentares (Swinburn Egger Raza 1999) Estudos preacutevios

demonstram que o faacutecil acesso a supermercados e estabelecimentos especializados na venda

de FVL a boa percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade variedade e custo destes alimentos

apresentam uma associaccedilatildeo positiva com o seu consumo (Jaime et al 2011 Morland Wing

Diez- Roux 2002 Zenk et al 2005)

36 | Introduccedilatildeo

11 Perfil de sauacutede das gestantes no Brasil

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher

(PNDS) realizada em 2006 a Taxa de Fecundidade Total (TFT) entre as mulheres

entrevistadas eacute de 18 filhos por mulher valores considerados relativamente baixos Taxas de

Fecundidade Total maiores satildeo encontradas entre as mulheres com nenhum ano de estudo (a

cima de 4 filhos por mulher) e entre as mulheres consideradas com cor de pele negra (TFT gt

198) A idade mediana ao ter o primeiro filho foi de 21 anos

Estimam-se que 73 da populaccedilatildeo feminina brasileira em idade feacutertil natildeo possui

plano de sauacutede ou convecircnio meacutedico e consequumlentemente eacute usuaacuteria do Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) na busca pela resoluccedilatildeo de seus problemas de sauacutede As mulheres das regiotildees

Sudeste e Sul concentram as maiores proporccedilotildees de mulheres em idade reprodutiva que

relataram haver algum tipo de cobertura por planos eou convecircnios de sauacutede

No que diz respeito agrave gestaccedilatildeo a realizaccedilatildeo de no miacutenimo seis consultas de preacute-natal

conforme recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede ocorreu apenas em 77 das gestaccedilotildees

sendo a melhor situaccedilatildeo registrada na regiatildeo Sudeste (847) e a mais insatisfatoacuteria na regiatildeo

Norte (61) O acesso ao preacute-natal aumenta entre as mulheres com maior escolaridade e

tende a diminuir com o aumento do nuacutemero de filhos

Os resultados da avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica das mulheres entre 15 e 49 anos

demonstraram que deacuteficits de peso foram encontrados em apenas 35 delas Esta situaccedilatildeo

indica que o risco de exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo feminina brasileira agrave deficiecircncia crocircnica de

energia eacute muito baixa Jaacute a prevalecircncia de excesso de peso foi de 43 com maiores

concentraccedilotildees na regiatildeo Norte (413) e na regiatildeo Centro-Oeste (451) A prevalecircncia de

obesidade estimada para o mesmo conjunto de mulheres brasileiras foi de 16 variando de

128 na regiatildeo Norte a 194 na regiatildeo Sul Da mesma forma que a frequumlecircncia do excesso

de peso a frequumlecircncia da obesidade tende a aumentar com a idade e com o nuacutemero de filhos

tidos pela mulher natildeo variando com a residecircncia em aacuterea urbana ou rural

O estado nutricional da mulher antes de engravidar assim como a quantidade de

peso que ela ganha durante o periacuteodo graviacutedico podem influenciar nas condiccedilotildees da crianccedila

ao nascer Um estudo de coorte conduzido entre 2244 gestantes Estudo Brasileiro do

Diabetes Gestacional verificou que 329 delas apresentaram ganho de peso excessivo

durante a gestaccedilatildeo (Drehmer 2013) O ganho de peso excessivo durante a gestaccedilatildeo estaacute

associado ao desenvolvimento de diabetes gestacional (IOM2009) preacute eclampsia retenccedilatildeo

Introduccedilatildeo | 37

de peso poacutes parto (Rebelo et al 2010) parto prematuro e cesaacuterea (Drehmer et al 2013)

macrossomia (Kac Velaacutesquez-Meleacutendez 2005) e a ocorrecircncia de obesidade entre crianccedilas na

vida adulta (Schack-Nielsen et al 2010) Em outra coorte realizado no Rio de Janeiro entre

104 gestantes observou-se que a cada quilo de peso ganho na gestaccedilatildeo quase 50 ficaram

retidos no poacutes-parto considerando um periacuteodo de aproximadamente 55 dias apoacutes a concepccedilatildeo

(Rebelo et al 2010)

A ocorrecircncia de algumas doenccedilas crocircnicas na vida adulta estaacute associada diretamente

a exposiccedilotildees nutricionais desde a vida intrauterina Portanto destaca-se a importacircncia de

estudar as condiccedilotildees de sauacutede das gestantes com intuito de evitar a ocorrecircncia de diversos

desfechos adversos no futuro (Yajinic 2004 Marco et al 2012)

12 Consumo de FVL na gestaccedilatildeo

Na maioria das sociedades as mulheres quando engravidam alteram a sua dieta pois

acreditam que as prescriccedilotildees e proibiccedilotildees durante esse periacuteodo visam proteger matildee e filho e

se caso natildeo forem seguidas podem apresentar seacuterias consequumlecircncias para o bebecirc Essas

modificaccedilotildees na dieta satildeo baseadas em saberes diversos provenientes da cultura familiar da

cultura de gecircnero e da cultura biomeacutedica (Baiatildeo Deslandes 2006)

Crescem as evidecircncias da influecircncia da ingestatildeo alimentar habitual durante a

gravidez sobre desfechos maternos e infantis (Costello Osrin 2003 Picciano 2003) Um

estudo conduzido nos Estados Unidos entre 622 gestantes verificou que aquelas que

consumiam 3 ou mais porccedilotildees de frutas e hortaliccedilas durante o periacuteodo graviacutedico ganharam

800g agrave menos de peso corporal do que as que tiveram um menor consumo desses alimentos

(Olson Strawderman 2003)

Outros estudos revelam que o consumo adequado de FVL durante a gestaccedilatildeo

apresenta impacto positivo sobre a sauacutede da crianccedila prevenindo o desenvolvimento de

doenccedilas como maacute formaccedilatildeo do tubo neural eczema alergias e retinoblastoma esporaacutedico

(Miyake et al 2010 Nwaru et al 2010 Orjuela et al 2005 Yin et al 2010)

Em uma pesquisa desenvolvida na Malaacutesia entre 121 graacutevidas verificou-se que o

consumo de vegetais folhosos e frutas apresentou associaccedilatildeo positiva com melhor estado

nutricional da crianccedila ao nascer (Loy et al 2011) Em um estudo de coorte prospectivo

38 | Introduccedilatildeo

conduzido na Dinamarca com 43585 mulheres observou-se que o consumo de frutas e

hortaliccedilas estava diretamente associado com o peso ao nascer da crianccedila (Mikkelsen et al

2006)

13 Prevalecircncia do consumo adequado de FVL

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) recomenda o consumo de 400gdia de

frutas verduras e legumes (OMS 2003) O Guia Alimentar da Populaccedilatildeo Brasileira orienta o

consumo diaacuterio de trecircs porccedilotildees de frutas e trecircs porccedilotildees de verduras e legumes durante as

refeiccedilotildees com ausecircncia de uma recomendaccedilatildeo especiacutefica para as mulheres durante a gestaccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2005)

Entretanto sabe-se que o consumo deste grupo de alimentos no Brasil eacute

tradicionalmente baixo a participaccedilatildeo desses alimentos no valor energeacutetico da alimentaccedilatildeo

das famiacutelias brasileiras variou entre 3 e 4 do valor energeacutetico total entre 1974 e 2003

(Levy-Costa et al 2005) Dados mais recentes da Pesquisa de Orccedilamento Familiar (POF

2008-2009) revelaram que 90 dos adultos brasileiros natildeo atingem a recomendaccedilatildeo de cinco

porccedilotildees ao dia para FVL (IBGE 2011)

Satildeo escassos os estudos que demonstram a prevalecircncia do consumo de frutas e

hortaliccedilas em gestantes principalmente no Brasil Martins e Beniacutecio (2011) desenvolveram

um estudo com o objetivo de verificar a influecircncia da dieta durante a gestaccedilatildeo com a retenccedilatildeo

de peso poacutes- parto entre 82 gestantes de Satildeo Paulo O consumo alimentar foi avaliado por

meio de recordatoacuterios de 24 horas (R24hr) nos trecircs trimestres gestacionais A meacutedia de

consumo de frutas e vegetais foi de 3357 g com elevada proporccedilatildeo de consumo de alimentos

processados gordura saturada e accediluacutecar de adiccedilatildeo

Um estudo transversal conduzido entre 107 gestantes atendidas nas unidades

baacutesicas de sauacutede de Botucatu-SP considerou como adequado o consumo de 4-5 porccedilotildees de

frutas e 45-5 porccedilotildees de hortaliccedilas diaacuterias entre mulheres nesta fase da vida Foi verificado

que apenas 47 das gestantes em estudo atingiram o nuacutemero miacutenimo recomendado de

porccedilotildees de frutas e menos de 1 consumiam o recomendado de hortaliccedilas (Malta 2010)

Em relaccedilatildeo agraves pesquisas internacionais um estudo realizado em Queesnland

Austraacutelia conduzido entre 262 graacutevidas verificou que apenas 9 e 3 delas consumiam a

quantidade adequada de frutas e hortaliccedilas respectivamente (Wilkinson et al 2009) Outro

Introduccedilatildeo | 39

estudo conduzido com 409 gestantes em Sydney observou que apenas 7 delas relataram o

consumo adequado de hortaliccedilas e 13 de frutas (Wen et al 2010) Uma pesquisa realizada

na Espanha entre 822 mulheres no primeiro trimestre gestacional verificou que elas

apresentam um consumo insuficiente de alimentos relevantes para a gestaccedilatildeo incluindo

frutas verduras e legumes (Rodriguez-Bernal et al 2012) Apesar do consumo de FVL se

apresentar aqueacutem do esperado entre a populaccedilatildeo em geral Takimoto e colaboradores (2003)

verificaram que as gestantes japonesas consomem mais frutas comparadas com as mulheres

que natildeo se encontram nesta fase da vida sugerindo que ocorre uma alteraccedilatildeo na dieta neste

periacuteodo

14 Determinantes do consumo de FVL e o ambiente alimentar

Atualmente promover o aumento do consumo de FVL tem sido um dos principais

desafios para a sauacutede puacuteblica e para atingir tal meta identificar os principais fatores

associados eacute o primeiro passo (Gomes 2007 Neutzling et al 2009)

Estudos preacutevios mostram que fatores soacutecio economicos como renda e escolaridade

satildeo determinantes importantes da baixa ingestatildeo de FVL nos paiacuteses em desenvolvimento

(Irala-Estevez 2000 Kamphuis et al 2006)

Ateacute recentemente as abordagens para promoccedilatildeo do consumo adequado de FVL

priorizavam aspectos do comportamento individual como conhecimentos intenccedilotildees atitudes

motivaccedilatildeo preferecircncias entre outros considerando-os fatores prioritaacuterios na definiccedilatildeo das

escolhas alimentares (Armitage Conner 2000 Kamphuis et al 2006) Nas uacuteltimas deacutecadas

contudo o que pode-se observar foi pouco avanccedilo em relaccedilatildeo ao comportamento da

populaccedilatildeo brasileira no que se refere ao consumo de FVL uma vez que as pessoas estatildeo

limitadas em sua capacidade de adotar haacutebitos alimentares melhores em um ambiente urbano

promotor de escolhas natildeo saudaacuteveis (Swinburn Egger Raza 1999 IBGE 2011) Portanto os

estudos se voltaram para a busca de outros determinantes que poderiam influenciar as

escolhas alimentares por exemplo o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido

Segundo Caballero (2007) o ambiente representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida

coletivamente criadas pelas sociedades constituindo-se como forte determinante das

oportunidades ou restriccedilotildees ao consumo de alimentos Recentemente o conceito de ambiente

40 | Introduccedilatildeo

alimentar no contexto de vizinhanccedila vem sendo classificado entre dois tipos o ambiente

alimentar da comunidade (acesso) e o ambiente alimentar do consumidor (disponibilidade)

(Caspi et al 2012 Cerin et al 2011) A dimensatildeo de acesso eacute inerente a geografia

caracterizado pela quantidade tipo localizaccedilatildeo e acessibildade aos comeacutercios de alimentos

como mercados ou mercearias lojas de conveniecircncia supermercados varejotildees restaurantes

entre outros encontrados na vizinhanccedila onde o indviacuteduo reside A avaliaccedilatildeo da

disponibilidade considera o tipo e as caracteriacutesticas dos alimentos que o indiviacuteduo encontra no

local de aquisiccedilatildeo destes levando em consideraccedilatildeo preccedilo variedade e qualidade (Cerin et al

2011)

O ambiente alimentar verificado em paiacuteses ocidentais caracteriza-se por presenccedila

predominante de comeacutercios que oferecem alimentos com alta densidade energeacutetica baratos e

de faacutecil preparo associado agrave praacutetica crescente de realizar refeiccedilotildees fora do lar (Hill Petters

1998) Aleacutem disso verifica-se pouca disponibilidade de alimentos saudaacuteveis acessiacuteveis

financeiramente e de boa qualidade especialmente em regiotildees mais pobres (Hill Petters

1998 Sichieri Moura 2009)

Caracteriacutesticas de uma determinada regiatildeo ou vizinhanccedila que podem contribuir com

o consumo de FVL satildeo presenccedila de comeacutercio especializado na venda desses alimentos como

feiras livres e varejotildees e ofertadisponibilidade considerando a variedade e qualidade desses

alimentos nos estabelecimentos comerciais O Manual de Accedilotildees de Incentivo ao Consumo de

Frutas e Hortaliccedilas do Governo Brasileiro apresenta entre suas propostas o incentivo a

consolidaccedilatildeo das feiras locais como instrumento de melhoria para a seleccedilatildeo e aquisiccedilatildeo de

alimentos saudaacuteveis (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

Os estudos internacionais mostram que a presenccedila de supermercados e grandes

mercados na vizinhanccedila apresentam associaccedilatildeo com dietas mais saudaacuteveis entre os

indiviacuteduos residentes na regiatildeo aleacutem de serem considerados protetores para o

desenvolvimento da obesidade A explicaccedilatildeo eacute devido a maior quantidade e variedade de

alimentos saudaacuteveis a preccedilos mais acessiacuteveis nestes locais Aleacutem disso as regiotildees de pior

niacutevel soacutecio econocircmico e rural geralmente natildeo possuem locais que comercializam alimentos

saudaacuteveis ou se os possuem tem pouca variedade e baixa qualidade limitando o consumo

desses alimentos entre a sua populaccedilatildeo (Caspi et al 2012)

Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 963 adultos verificou que os

indiviacuteduos que residiam em locais mais proacuteximos a supermercados apresentaram maior

consumo diaacuterio de frutas e vegetais (Rose Richards 2004) Morland e colaboradores (2002)

(N=623) tambeacutem constataram que americanos que moravam em vizinhanccedilas que possuiacuteam

Introduccedilatildeo | 41

maior densidade de supermercados tinham maior chance de atingir a recomendaccedilatildeo de frutas

e hortaliccedilas

No Brasil um estudo transversal de base populacional conduzido na cidade de Satildeo

Paulo com o objetivo de descrever as variaacuteveis do ambiente alimentar e explorar essa

associaccedilatildeo com a prevalecircncia de sobrepeso dieta e atividade fiacutesica verificou uma relaccedilatildeo

positiva entre regiotildees com maior concentraccedilatildeo de feiras e mercados puacuteblicos a um maior

consumo de frutas e hortaliccedilas pela populaccedilatildeo residente nestas aacutereas (Jaime et al 2011)

Zenk et al (2005) em sua pesquisa realizada nos Estados Unidos entre 266

mulheres observou que aquelas com uma percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agrave qualidade e

seleccedilatildeo dos alimentos frescos apresentavam um maior consumo destes alimentos

independente do local de sua aquisiccedilatildeo Assim como Dibsidall et al (2003) constatou que a

satisfaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave variedade e disponibilidade de alimentos apresentou uma associaccedilatildeo

positiva com o consumo de frutas e hortaliccedilas Portanto os resultados de estudos preacutevios

sugerem que a disponibilidade e a percepccedilatildeo positiva em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do

hortifruti no local de aquisiccedilatildeo satildeo fatores decisivos nas escolhas desse grupo de alimentos

Ateacute o momento foi identificado um uacutenico estudo que procurou estabelecer uma

associaccedilatildeo entre ambiente alimentar e dieta entre gestantes Em uma coorte conduzida entre

918 gestantes americanas constatou-se que a distacircncia maior que 4 quilocircmetros de um

supermercado apresenta uma associaccedilatildeo negativa com o iacutendice de qualidade da dieta durante

a gestaccedilatildeo (Laraia et al 2004)

Pesquisadores acreditam que avaliar a influecircncia da vizinhanccedila sobre as escolhas

alimentares e ateacute mesmo outros desfechos de sauacutede pode ser uma valiosa contribuiccedilatildeo para

o planejamento de intervenccedilotildees futuras uma vez que a vizinhanccedila pode modular o

comportamento de seus habitantes e que estrateacutegias de prevenccedilatildeo podem ser mais efetivas

levando em conta grandes populaccedilotildees (Freitas 2012)

15 Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo do ambiente alimentar

A maior parte dos pesquisadores avalia o ambiente alimentar baseado em medidas

objetivas como o Sistema de Informaccedilatildeo Geograacutefica (SIG) metodologia que consiste em

mapear as residecircncias dos participantes e dos estabelecimentos comerciais de interesse sendo

42 | Introduccedilatildeo

relativamente raacutepida e natildeo exigindo treinamento e formaccedilatildeo de uma equipe para ir a campo

coletar dados primaacuterios (Caspi et al 2012) Por outro lado eacute uma teacutecnica bastante suscetiacutevel

a erros de classificaccedilatildeo devido a imprecisotildees nos dados de base Estudos preacutevios demonstram

que existem estabelecimentos comerciais listados em registros puacuteblicos que natildeo satildeo ativos

assim como existem estabelecimentos que inauguram e natildeo satildeo cadastrados no banco de

dados Portanto esta discrepacircncia introduz vieacutes aos resultados Outra teacutecnica objetiva comum

satildeo as auditorias nos estabelecimentos comerciais de alimentos na qual pesquisadores

treinados visitam os locais e estimam a disponibilidade de espaccedilo ocupado por determinados

grupos de alimentos ou avaliam a variedade qualidade e ateacute preccedilos dos produtos (Caspi et

al 2012)

Jaacute as medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo formas subjetivas de avaliar as

caracteriacutesticas do ambiente alimentar captadas por meio de relatos dos indiviacuteduos atraveacutes de

questionaacuterios sendo amplamente utilizadas para detectar disponibilidade acesso e qualidade

a alimentos saudaacuteveis (Echeverria Diez- Roux Link 2004 Moore Diez-Roux Brines

2008) Estudos preacutevios procuraram testar a confiabilidade entre as medidas objetivas e de

percepccedilatildeo comparando seus resultados Natildeo foi encontrado associaccedilatildeo entre as duas teacutecnicas

concluindo que cada abordagem fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo apenas

complementares umas as outras (Gustafson et al 2011)

Vale ressaltar que a interaccedilatildeo entre os indiviacuteduos e o ambiente eacute muito mais

complexa e dinacircmica do que as medidas objetivas isoladamente satildeo capazes de mensurar Por

exemplo as barreiras fiacutesicas ou o tracircnsito perigoso podem dificultar o acesso dos pedestres

aos estabelecimentos comerciais de alimentos proacuteximos de suas residecircncias Assim como a

aquisiccedilatildeo dos alimentos pelo indiviacuteduos pode ser feita fora do ldquolimite de acesso geograacuteficordquo

assumido pelo estudo principalmente se possuiacuterem carro (Caspi et al 2012)

16 Reprodutibilidade de instrumentos

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com desfechos de

sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo vecircm sendo

sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da medida de percepccedilatildeo

em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das questotildees investigadas e a

consistecircncia das escalas utilizadas (Echeverria et al 2004) Aleacutem disso previamente agrave

Introduccedilatildeo | 43

aplicaccedilatildeo de um questionaacuterio eacute fundamental analisar indicadores quanto agrave sua validade e

reprodutibilidade especificamente na populaccedilatildeo na qual seraacute utilizado (Guedes et al2005)

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que procuram caracterizar o

ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica (Ball 2001 Brownson 2004 Saelen 2003) Apenas

um estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo agrave

percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos saudaacuteveis

(Echeverria et al 2004)

Os estudo de reprodutibilidade permitem avaliar se os dados obtidos por meio de um

determinado meacutetodo se reproduzem ao longo do tempo por meio de aplicaccedilotildees repetidas em

um mesmo indiviacuteduo (Pereira Sichieri 2007) Ou seja a reprodutibilidade estaacute relacionada agrave

consistecircncia (coerecircncia) do meacutetodo empregado sendo possiacutevel avaliar sua confiabilidade Os

estudos de reprodutibilidade tambeacutem satildeo uacuteteis para identificar problemas no desenho do

meacutetodo satildeo relativamente faacuteceis e geralmente raacutepidos (Willet 1998)

Um intervalo de 15 a 45 dias entre as replicaccedilotildees do meacutetodo eacute considerado adequado

Quando se utiliza intervalos menores eacute possiacutevel que o indiviacuteduo se lembre da resposta dada

anteriormente e em caso de intervalos maiores eacute possiacutevel que ocorra mudanccedilas reais

comportamentais que podem influenciar a variaccedilatildeo nas repostas comprometendo a

confiabilidade do meacutetodo (Willet 1998)

Justificativa

Justificativa | 47

2 JUSTIFICATIVA

As evidecircncias mais consistentes a respeito da associaccedilatildeo entre as caracteriacutesticas do

ambiente alimentar e sauacutede provecircm de estudos internacionais Em paiacuteses em

desenvolvimento como o Brasil satildeo escassas pesquisas sobre o tema sendo o presente

estudo o primeiro a verificar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes Do ponto de vista da

sauacutede puacuteblica eacute fundamental esta investigaccedilatildeo para criar ferramentas para o delineamento de

intervenccedilotildees comunitaacuterias para facilitar o acesso dos indiacuteviduos a escolhas mais saudaacuteveis em

um ambiente promotor de sauacutede

Visto que as praacuteticas alimentar durante o periacuteodo graviacutedico eacute baseado em crenccedilas

proibiccedilotildees e prescriccedilotildees reforccedila-se a necessidade de identificar se estes saberes minimizam a

influecircncia do ambiente sobre as escolhas alimentares

Objetivos

Objetivos | 51

3 OBJETIVOS

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 1 Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Avaliar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares

com o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes

Manuscrito 2 A relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas

alimentares com o consumo de frutas e hortliccedilas em gestantes

Casuiacutestica e Meacutetodos

Casuiacutestica e Meacutetodos | 55

4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

41 Delineamento do estudo e populaccedilatildeo

Manuscrito 1 Estudo transversal conduzido entre 48 gestantes adultas em

acompanhamento preacute-natal na UBDS Dr Marco Antocircnio Sahatildeo de Ribeiratildeo Preto SP A

amostra foi de conveniecircncia O nuacutemero de mulheres entrevistadas foi baseado no nuacutemero

miacutenimo necessaacuterio para ser avaliada a concordacircncia entre as repostas (Sim Wright 2005)

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de massa

corporal (IMC) preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o consumo

alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e hipertensatildeo arterial Todas

as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre junho a novembro de 2010 na respectiva

UBDS foram convidadas a participar do estudo

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

1) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 1)

Manuscrito 2 Estudo transversal conduzido entre 800 gestantes com o objetivo de

investigar associaccedilatildeo entre o consumo alimentar habitual durante a gestaccedilatildeo e diabetes

gestacional Foram convidadas a participar do estudo gestante adultas a partir da 24ordf semana

gestacional atendidas pelo SUS de Ribeiratildeo Preto SP na ocasiatildeo da realizaccedilatildeo do teste de

toleracircncia oral agrave glicose A coleta de dados ocorreu nos laboratoacuterios conveniados com a

Secretaria de Sauacutede do Municiacutepio onde havia maior demanda de gestantes e que autorizaram

o desenvolvimento da pesquisa no periacuteodo entre maio a novembro de 2012

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade ge 20 anos IMC preacute-gestacional ge 20

kgm2 ausecircncia de diabetes tipo 1 ou tipo 2 preacutevios agrave gestaccedilatildeo atual ausecircncia de relato de uso

de medicamentos que alterem a glicemia (como os glicocorticoacuteides) e ausecircncia de relato de

doenccedilas que alterem o consumo alimentar habitual como insuficiecircncia renal crocircnica SIDA

ou cacircncer Como alternativa para selecionar mulheres com maior risco para desenvolver

diabetes gestacional gestantes com idade inferior a 20 anos e IMC abaixo de 20 kgm2 foram

excluiacutedas

56 | Casuiacutestica e Meacutetodos

O caacutelculo da amostra do presente estudo baseou-se na estimativa da prevalecircncia do

consumo adequado de frutas e hortaliccedilas na populaccedilatildeo brasileira (13) segundo dados da

pesquisa de Jaime e Monteiro (2003) Assim acrescentado uma taxa de natildeo resposta de 10

o tamanho amostral miacutenimo necessaacuterio era de 190 gestantes

Dentre as 800 gestantes 282 tinham dados completos para avaliar a relaccedilatildeo entre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e das praacuteticas alimentares com o consumo de frutas e

hortaliccedilas

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento poacutes-informaccedilatildeo (Anexo

2) e o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Sauacutede Escola

(CSE) da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo e

(Apecircndice 2)

42 Caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas de estilo de vida presenccedila de morbidades e idade

gestacional

Dados de idade escolaridade da mulher e do chefe da famiacutelia estado civil classe

econocircmica e cor da pele por autodeclaraccedilatildeo (de acordo com a padronizaccedilatildeo do IBGE) foram

obtidos por meio de questionaacuterio estruturado Para a classificaccedilatildeo econocircmica foi empregado o

Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil (CCEB) que permite estratificar a populaccedilatildeo em

oito classes econocircmicas baseando-se nas respostas do entrevistado quanto agrave posse de bens e

grau de instruccedilatildeo do chefe da famiacutelia (Apecircndice 3) A classificaccedilatildeo em pontos permite uma

deduccedilatildeo sobre a renda familiar meacutedia seguindo criteacuterios da Associaccedilatildeo Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP 2012)

Para o caacutelculo da idade gestacional para o manuscrito 1 foi utilizado os dados

provenientes da ultra-sonografia e na ausecircncia do exame foi considerada como paracircmetro a

data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) registrada no cartatildeo da gestante

43 Avaliaccedilatildeo do estado nutricional

Manuscrito 1 Para o caacutelculo do IMC preacute-gestacional empregou-se a medida de

peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi obtida pelo antropocircmetro da

balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo 34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg

Casuiacutestica e Meacutetodos | 57

divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os criteacuterios de Institute of Medicine (IOM) foram

empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional (IOM 2009) Para o

caacutelculo da idade gestacional empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores

agrave vigeacutesima semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Manuscrito 2 Medidas de peso (em kg) e altura (em m) foram obtidas em balanccedila

digital e em estadiocircmetro portaacutetil respectivamente O IMC preacute-gestacional foi obtido

dividindo-se o peso preacute-gestacional pela estatura ao quadrado Empregamos a medida de peso

preacute-gestacional relatado pela gestante Os criteacuterios do Instituto de Medicina (IOM 2009)

foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo de IMC preacute-gestacional

44 Questionaacuterio para percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos preacutevios

internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a percepatildeo do ambiente alimentar e

o consumo de frutas verduras e legumes entre gestantes no Brasil foram incluiacutedas e adaptadas

para a realidade local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

45 Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla aplicaccedilatildeo

do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias entre as avaliaccedilotildees

por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do questionaacuterio foi feita durante uma

consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita durante o retorno ou por meio de visita

domiciliar Os dados foram coletados por uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo

em nutriccedilatildeo previamente treinadas

58 | Casuiacutestica e Meacutetodos

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi composta por

11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que costuma fazer as

refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em supermercados mercearias

varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou padaria As questotildees relativas ao ambiente

para o consumo de frutas verduras e legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e

estabelecimento onde adquire as FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a

qualidade e variedade e preccedilo das FVL (Apecircndice 4)

Com intuito de aprimorar as questotildees que apresentaram concordacircncia fraca e

investigar com maior detalhe a associaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas e

hortaliccedilas entre as gestantes outras questotildees foram incluiacutedas na versatildeo final do questionaacuterio

(Apecircndice 5) Satildeo elas locais que costuma fazer refeiccedilotildees fora de casa tempo para deslocar-

se caminhando ateacute comeacutercio de alimentos mais proacuteximo meio de transporte utilizado para

fazer compras locais que costuma comprar alimentos frequumlecircncia que costuma comprar frutas

verduras e legumes o fato de que se frutas e hortaliccedilas fossem mais baratos se haveria maior

consumo se ganha frutas e hortaliccedilas de algueacutem e se possui horta Uma vez que estas

questotildees foram incluiacutedas apoacutes o estudo de reprodutibilidade elas natildeo foram testadas quanto a

mesma

46 Avaliaccedilatildeo do consumo de frutas verduras e legumes

Para estimar o consumo usual de frutas e hortaliccedilas foi empregado o Multiple Source

Method (MSM) Este meacutetodo utiliza a distribuiccedilatildeo de consumo usual estimado pela

combinaccedilatildeo da probabilidade e a quantidade consumida permitindo tambeacutem o ajuste pela

frequumlecircncia de consumo Os dados dos recordatoacuterios de 24 horas (R24h) fornecem informaccedilotildees

da quantidade consumida e os dados de frequumlecircncia apesar de natildeo ser necessaacuterio na

modelagem fornecem informaccedilotildees referentes agrave probabilidade de consumo A informaccedilatildeo da

frequumlecircncia de consumo permite separar os consumidores usuais dos natildeo consumidores

(Haubrock et al 2011)

No momento da entrevista foi coletado o questionaacuterio de frequecircncia alimentar

(QFA) Resumidamente o QFA foi desenvolvido e validado especifiacutecamente para gestantes

(Barbieri et al 2012 Oliveira et al 2010) O QFA eacute composto por 85 itens alimentares cujo o

tamanho das porccedilotildees satildeo definidos entre pequena meacutedia grande ou extra grande enquanto

Casuiacutestica e Meacutetodos | 59

que a frequecircncia pode ser descrita em 0-10 vezes com unidade de tempo variando entre dia

semana mecircs ou durante a gestaccedilatildeo No presente estudo foi utilizada apenas a uacuteltima questatildeo

do questionaacuterio na qual questiona a respeito da frequecircncia de consumo de frutas e hotaliccedilas

posteriormente transformadas em frequumlecircncia diaacuteria (Apecircndice 6)

Aleacutem disso foram obtidos dois R24h por meio da teacutecnica de ldquopassagens muacuteltiplasrdquo

e por nutricionistas previamente treinadas O primeiro R24h foi obtido no momento da

entrevista e o segundo por meio de contato telefocircnico com no miacutenimo sete dias de intervalo

entre os mesmos

Considerou-se o consumo adequado de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes gt400

gdia (recomendaccedilatildeo segundo a OMS) incluindo frutas frescas sucos naturais verduras e

legumes

Para avaliaccedilatildeo do consumo de frutas e hortaliccedilas dos R24h foi utilizado o Programa

NutWinreg (NutWin Software Programa de Apoio agrave Nutriccedilatildeo Versatildeo 15 Escola Paulista de

Medicina Satildeo Paulo Brasil 2002)

47 Anaacutelise dos dados

Manuscrito 1 Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados

os valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase perfeita para

valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079 concordacircncia moderada entre

04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 2 Foi adotado como desfecho de interesse a estimativa da adequaccedilatildeo de

consumo de frutas e hortaliccedilas entre as gestantes (gt 400 gdia)

Frequecircncia simples das variaacuteveis soacutecioeconomicas e a mediana e percentis (P25

P75) do consumo de frutas e hortaliccedilas foram calculados

Para a investigaccedilatildeo da relaccedilatildeo entre a as variaacuteveis de percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e consumo adequado de FVL modelos de regressatildeo logiacutestica foram empregados

ajustados por escolaridade (anos completos de estudo) idade (contiacutenua) e classe econocircmica

(A1- B2 C1-DE) das gestantes O valor de p lt 005 foi considerado como significante

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS (SPSS

Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK

Manuscrito 1

Manuscrito 1 | 63

5 MANUSCRITO 1

Reprodutibilidade de questotildees sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e

para o consumo de frutas e hortaliccedilas entre gestantes

Reproducibility of a self perceived questionnarie about the food environment

and the consumption of fruits and vegetables among pregnant women

Daniela Cristina Candelas Zuccolotto Mariana Rocha Bertola MichelaTeixeira Isobe

Daniela Saes Sartorelli

(Artigo submetido para Revista de Nutriccedilatildeo)

ABSTRACT

To evaluate the reliability of a questionnaire about the perceived food environment

and for the consumption of fruits and vegetables in pregnant women The study was

conducted in 2010 among 48 pregnant women attended by the public health service

of Ribeiratildeo Preto SP The questionnaire consists of 12 multiple choice questions

which include the perception of the food environment and consumption of fruits and

vegetables To investigate the reproducibility of the questionnaire it was

administered twice between 15 and 45 days apart The agreement between the

responses was assessed using the Kappa or Kappa weighted There was strong

agreement (Kappa 06 to 079) for meals per day habit of eating at work distance

between the residence and places to purchase fruit and vegetable quality of fruit and

vegetable at the purchase place Moderate agreement (Kappa 04 to 059) habit of

eating out of home habit of eating in ldquoself servicerdquo restaurant habit of eating in fast

food restaurant purchase food at grocery stores convenience stores or bakery

variety of fruits and vegetables availableThe questionnaire of the perceived food

environment and for the consumption of fruits and vegetables showed good precision

among pregnant women

INDEXING TERMS Environment food diet pregnancy reproducibility

RESUMO

Verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio sobre a percepccedilatildeo do ambiente

alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas em gestantes O estudo foi

64 | Manuscrito 1

conduzido em 2010 entre 48 gestantes usuaacuterias do serviccedilo puacuteblico de sauacutede de

Ribeiratildeo Preto SP O questionaacuterio eacute composto por 12 questotildees de muacuteltipla escolha

que incluem a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas Para verificaccedilatildeo da reprodutibilidade o questionaacuterio foi aplicado em

duplicata com intervalo entre 15 e 46 dias A concordacircncia entre as respostas foi

avaliada por meio do teste de Kappa ponderado ou Kappa Verificou-se

concordacircncia forte (Kappa entre 06 e 079) para nuacutemero de refeiccedilotildees ao dia haacutebito

de se alimentar no local de trabalho distacircncia entre a residecircncia e local de aquisiccedilatildeo

de frutas verduras e legumes (FVL) e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo

Concordacircncia moderada (Kappa entre 04 e 059) haacutebito de se alimentar fora do

domiciacutelio em restaurantes do tipo ldquoself-servicerdquo ou ldquopor quilordquo em lanchonetes se

adquire alimentos em mercearias lojas de conveniecircncia ou padaria motivo da

escolha do local para aquisiccedilatildeo de FVL e variedade de FVL O questionaacuterio sobre a

percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de FVL apresentou boa

precisatildeo entre gestantes

TERMOS DE INDEXACcedilAtildeO Ambiente alimento dieta gestante reprodutibilidade

INTRODUCcedilAtildeO

O periacuteodo gestacional eacute marcado pelo aumento das necessidades de energia

e nutrientes entre as mulheres tornando-as mais suscetiacuteveis a inadequaccedilotildees

nutricionais principalmente em relaccedilatildeo ao consumo de dietas com teor insuficiente

de micronutrientes 12 O consumo adequado de frutas verduras e legumes (FVL)

durante a gestaccedilatildeo reduz a chance de ganho de peso excessivo entre as mulheres3

e estaacute relacionado ao menor risco de desenvolvimento de doenccedilas entre as crianccedilas

4567

O comportamento alimentar eacute determinado pela interaccedilatildeo entre os aspectos

individuais (conhecimento intenccedilotildees atitudes preferecircncias) estado fisioloacutegico meio

social cultural e o ambiente no qual o indiviacuteduo estaacute inserido 89 O ambiente

representa o trabalho e as condiccedilotildees de vida coletivamente criadas pelas

sociedades constituindo-se como forte determinante das oportunidades ou

restriccedilotildees ao consumo de alimentos10

O haacutebito alimentar de cada cultura foi estabelecido a princiacutepio pela

disponibilidade local de alimentos Posteriormente atraveacutes dos contatos e trocas

Manuscrito 1 | 65

entre os povos surgiram novos e mais complexos produtos ampliando as

possibilidades alimentares9 Atualmente a disponibilidade de alimentos na vizinhanccedila

em que o indiviacuteduo vive se apresenta como um fator importante nas suas escolhas

alimentares representados pela facilidade de acesso a esses produtos

Avaliar as caracteriacutesticas do ambiente alimentar local no contexto da

vizinhanccedila vem se tornando um grande desafio em estudos que procuram relacionar

os efeitos deste ldquoambienterdquo com o consumo alimentar ou desfechos de sauacutede11

Existe uma variedade de meacutetodos para caracterizar os atributos da vizinhanccedila tais

como o uso de indicadores do Censo demograacutefico observaccedilatildeo sistemaacutetica local

uso do sistema de informaccedilotildees geograacuteficas para avaliar o constructo e a aplicaccedilatildeo

de questionaacuterios entre residentes de uma determinada vizinhanccedila para obtenccedilatildeo de

medidas de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees desta regiatildeo Cada abordagem

fornece diferentes informaccedilotildees que satildeo complementares umas as outras12 As

medidas baseadas na percepccedilatildeo podem auxiliar na detecccedilatildeo da disponibilidade

acesso e qualidade de alimentos saudaacuteveis11

Medidas baseadas na percepccedilatildeo satildeo amplamente utilizadas em estudos

epidemioloacutegicos que procuram relacionar caracteriacutesticas do ambiente com

desfechos de sauacutede Entretanto a validade e reprodutibilidade dessas medidas natildeo

vecircm sendo sistematicamente avaliada O primeiro passo para avaliar a utilidade da

medida de percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente eacute examinando a reprodutibilidade das

questotildees investigadas e a consistecircncia das escalas utilizadas12

Embora alguns estudos jaacute tenham testado a reprodutibilidade de questotildees em

relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo do ambiente a maioria deles focaram em questotildees que

procuram caracterizar o ambiente para praacutetica de atividade fiacutesica 131415 Apenas um

estudo feito nos Estados Unidos avaliou a reprodutibilidade de questotildees em relaccedilatildeo

agrave percepccedilatildeo de atributos da vizinhanccedila propiacutecios para o acesso a alimentos

saudaacuteveis12

Desconhecemos estudos que tenham testado a reprodutibilidade de questotildees

sobre a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas no Brasil Visto a relevacircncia do consumo de frutas e hortaliccedilas durante a

gestaccedilatildeo o objetivo do estudo foi verificar a reprodutibilidade de um questionaacuterio

sobre a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

em gestantes

66 | Manuscrito 1

METODOLOGIA

Populaccedilatildeo do estudo

A amostra do estudo foi de conveniecircncia Foram entrevistadas 48 gestantes

em acompanhamento preacute-natal em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede de Ribeiratildeo

Preto SP

Os criteacuterios de inclusatildeo do estudo foram idade entre 18 e 35 anos iacutendice de

massa corporal preacute-gestacional lt 30 kgm2 ausecircncia de patologias que alterem o

consumo alimentar habitual diabetes gestacional cardiopatias nefropatias e

hipertensatildeo arterial Todas as gestantes que fizeram preacute-natal no periacuteodo entre

junho e novembro de 2010 na respectiva Unidade Baacutesica de Sauacutede foram

convidadas a participar do estudo

Percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para o consumo de frutas e hortaliccedilas

A percepccedilatildeo do ambiente alimentar foi avaliada por meio da aplicaccedilatildeo de um

questionaacuterio estruturado O questionaacuterio foi desenvolvido basedo em estudos

preacutevios internacionais que avaliaram a relaccedilatildeo entre o ambiente alimentar e o

consumo de frutas e hortaliccedilas Questotildees consideradas pertinentes para avaliar a

percepatildeo do ambiente alimentar e o consumo de frutas verduras e legumes entre

gestantes no Brasil foram incluiacutedas no questionaacuterio e adaptadas para a realidade

local (Echeverria Diez-Roux Link 2004)

A versatildeo do questionaacuterio submetida agrave anaacutelise de reprodutibilidade foi

composta por 11 questotildees de muacuteltipla escolha que incluem locais e frequumlecircncia que

costuma fazer as refeiccedilotildees fora de casa frequumlecircncia de compra de alimentos em

supermercados mercearias varejatildeo ou feira livre e lojas de conveniecircncia ou

padaria As questotildees relativas ao ambiente para o consumo de frutas verduras e

legumes abordam distacircncia entre a residecircncia e estabelecimento onde adquire as

FVL motivo pela aquisiccedilatildeo neste local percepccedilatildeo sobre a qualidade variedade e

preccedilo das FVL

Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de estilo de vida e presenccedila de morbidades

Dados de idade escolaridade da entrevistada e do chefe da famiacutelia estado

civil condiccedilatildeo socioeconocircmica e relato de cor da pele foram obtidos por meio de

questionaacuterio estruturado A classificaccedilatildeo econocircmica empregou o Criteacuterio de

Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil16

Manuscrito 1 | 67

Avaliaccedilatildeo do estado nutricional e idade gestacional

Para o caacutelculo do Iacutendice de Massa Corporal (IMC) preacute-gestacional empregou-

se a medida de peso preacute-gestacional registrado no cartatildeo da gestante A altura foi

obtida pelo antropocircmetro da balanccedila mecacircnica de plataforma (Filizola modelo

34577 seacuterie 3134 Carga maacutexima 150Kg divisatildeo 100g Satildeo Paulo SP Brasil) Os

criteacuterios de Institute of Medicine foram empregados para a avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo

de IMC preacute-gestacional (IOM 2009)17 Para o caacutelculo da idade gestacional

empregou-se os dados provenientes da ultrasonografia anteriores agrave vigeacutesima

semana gestacional em caso de ausecircncia do exame foi considerada como

paracircmetro a data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (DUM) relatado pela gestante

Reprodutibilidade do questionaacuterio

A anaacutelise de reprodutibilidade das questotildees foi realizada por meio da dupla

aplicaccedilatildeo do questionaacuterio do ambiente alimentar com intervalo meacutedio de 15-46 dias

entre as avaliaccedilotildees por um mesmo entrevistador A primeira aplicaccedilatildeo do

questionaacuterio foi feita durante uma consulta preacute-natal a segunda aplicaccedilatildeo foi feita

durante o retorno ou por meio de visita domiciliar Os dados foram coletados por

uma nutricionista ou por estudantes de graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo previamente

treinados

Anaacutelise dos dados

Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade entre as respostas foram utilizados os

valores de Kappa ou Kappa ponderado considerando-se concordacircncia quase

perfeita para valores de Kappa entre 08-10 concordacircncia forte de 06-079

concordacircncia moderada entre 04-059 concordacircncia fraca 02-039 e concordacircncia

pobre para valores entre 0 e 019

As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com o auxiacutelio do programa SPSS

(SPSS Software Versatildeo 170 SPSS Inc Woking Surrey UK)

O trabalho foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de

Sauacutede Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo

Paulo Protocolo nordm 337CEP-CSE-FMRP-USP

68 | Manuscrito 1

RESULTADOS

No total 109 gestantes foram convidadas a participar do estudo no periacuteodo

entre junho a novembro de 2010 Destas 61 foram excluiacutedas devido idade inferior

a 18 anos (n= 8) IMC preacute-gestacional ge 30 kgm2 (n= 9) idade gestacional lt 12

semanas (n=14) Aleacutem disso 18 mulheres se recusaram a participar do estudo

Assim 60 gestantes responderam ao primeiro questionaacuterio das quais 48

completaram a segunda avaliaccedilatildeo do estudo

Entre as gestantes estudadas houve uma predominacircncia daquelas com mais

de 8 anos de estudo pertencentes a classe C casadas ou amasiadas que

declararam possuir cor da pele branca e com iacutendice de massa corporal preacute-

gestacional adequado

Na Tabela 2 consta a reprodutibilidade das questotildees em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo

do ambiente alimentar Observou-se concordacircncia forte (k 06-079) para a questatildeo

frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees na empresa onde trabalha Concordacircncia moderada (k

04-059) para as questotildees faz refeiccedilatildeo fora do domiciacutelio frequumlecircncia que faz refeiccedilatildeo

em restaurantes por quilo ou do tipo ldquoself servicerdquo frequumlecircncia que faz refeiccedilotildees em

lanchonete ou similares frequumlecircncia que compra alimentos em mercearias ou

mercadinhos e lojas de conveniecircncia ou padarias Verificou-se concordacircncia fraca (k

02-039) para as questotildees frequumlecircncia em que faz refeiccedilotildees na casa de amigos

parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos em supermercados e varejatildeo ou feira

livre

A Tabela 3 descreve a reprodutibilidade das questotildees sobre a percepccedilatildeo do

ambiente para o consumo de frutas verduras e legumes Entre essas questotildees as

que apresentaram concordacircncia forte (k 06-079) foram distacircncia entre a residecircncia

e local de aquisiccedilatildeo de FVL e qualidade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Concordacircncia moderada (k 04-059) motivo da escolha do local para

aquisiccedilatildeo de FVL classificaccedilatildeo da variedade de FVL no local de aquisiccedilatildeo destes

alimentos Jaacute para a questatildeo percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao preccedilo de FVL a

concordacircncia foi fraca (k 02-039)

Manuscrito 1 | 69

DISCUSSAtildeO

O presente estudo eacute ineacutedito em testar a confiabilidade de um instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo do ambiente alimentar e para consumo de frutas e hortaliccedilas no

Brasil De modo geral o questionaacuterio se apresentou preciso quando aplicado entre

gestantes

O grande desafio para os estudos que procuram estabelecer uma relaccedilatildeo

entre o ambiente alimentar e a qualidade da dieta eacute determinar uma medida vaacutelida e

confiaacutevel para ser utilizada na investigaccedilatildeo11 Alguns estudos americanos vecircm

buscando comparar as medidas baseadas na percepccedilatildeo com o constructo no

entanto visto que a percepccedilatildeo eacute uma medida subjetiva poucos estudos encontram

algum tipo de relaccedilatildeo entre estes meacutetodos111819 Desta forma reforccedila-se a

necessidade de testar a reprodutibilidade das questotildees que avaliam a percepccedilatildeo

individual

Entre as questotildees que obtiveram concordacircncia fraca como frequumlecircncia em

que faz refeiccedilotildees na casa de amigos parentes frequumlecircncia em que adquire alimentos

em supermercados e varejatildeo ou feira livre acredita-se que houve dificuldade de

interpretaccedilatildeo entre as mulheres devido a subjetividade das escalas de respostas

propostas (sempre agraves vezes nunca) Echeverria et al testou a reprodutibilidade de

um questionaacuterio que avalia a percepccedilatildeo sobre as caracteriacutesticas da vizinhanccedila Em

uma questatildeo na qual se tratava da frequumlecircncia de consumo em restaurantes do tipo

ldquofast foodrdquo as escalas de frequumlecircncia utilizadas eram apresentadas de forma mais

objetivas (quase nunca ou nunca menos de uma vez na semana 1-2 vezes na

semana 3-4 vezes na semana 5 ou mais vezes na semana) obtendo desta forma

valores de kappa e kappa ponderado melhores Acredita-se que medidas mais

objetivas de frequumlecircncia facilitam a leitura do respondente levando a resultados mais

satisfatoacuterios

Destaca-se entre as limitaccedilotildees do estudo o tamanho amostral relativamente

pequeno embora este nuacutemero tenha sido baseado de um estudo preacutevio similar

desenvolvido nos Estados Unidos12 Pelo fato das gestantes entrevistadas

pertencerem a uma uacutenica unidade de sauacutede natildeo foi possiacutevel contemplar mulheres

de ambientes diferentes O intervalo adotado de 15 agrave 45 dias entre as replicaccedilotildees

do questionaacuterio pode ser considerado um periacuteodo longo interferindo na

reprodutibilidade de algumas questotildees Uma vez que a gestaccedilatildeo eacute uma fase muita

70 | Manuscrito 1

dinacircmica e durante este intervalo de tempo pode ocorrer mudanccedilas no

comportamento das mulheres principalmente em relaccedilatildeo a locomoccedilatildeo Aleacutem disso

por tratar-se de uma amostra de conveniecircncia natildeo eacute possiacutevel extrapolar os dados

para outra populaccedilatildeo

O resultado do presente estudo demonstra que o questionaacuterio apresentou

boa precisatildeo entre as gestantes sendo considerado um bom instrumento para

avaliar a percepccedilatildeo em relaccedilatildeo ao ambiente alimentar e para o consumo de frutas e

hortaliccedilas aleacutem de ser um meacutetodo simples e raacutepido de ser aplicado

REFERENCIAS

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