8/22/2019 DALYs Th Age Weights on Balance

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DALYs: t h e a g e - w e i g h t s on b a l a n c eJ . J . B a r e n d r e g t , 1 L . B o n n e u x , 2 & P . J . V a n d e r M a a s 3I n s t u d i e s f o r t h e 1 9 9 3 W o r l d d e v e l o p m e n t r e p o r t : i n v e s t i n g i n h e a l t h M u r r a y e t a l . d e v e l o p e d t h e d i s a b i l i t y -a d j u s t e d l i f e y e a r ( D A L Y ) . T h i s a r t i c l e e x a m i n e s o n e p a r t i c u l a r a s p e c t o f t h e D A L Y m e t h o d o l o g y : t h ew e i g h t i n g o f l i f e y e a r s b y a g e . F o r t h e q u a n t i t a t i v e i m p l e m e n t a t i o n o f t h i s n o t i o n M u r r a y p r o p o s e d a g e n e r a le q u a t i o n t o w e i g h t l i f e y e a r s b y a g e , w h i c h s p e c i f i e s t h a t t h e y e a r s l i v e d b e t w e e n t h e a g e s o f 9 a n d 5 4 y e a r sh a v e a w e i g h t g r e a t e r t h a n u n i t y , a n d f o r t h e y e a r s o u t s i d e t h i s r a n g e l e s s t h a n u n i t y . T h e a g e - w e i g h t e d l i f ey e a r s a r e u s e d t o c a l c u l a t e t h e " e x p e c t e d y e a r s o f l i f e l o s t " ( E Y L L ) . C o m p a r i s o n o f a g e - w e i g h t e d a n du n w e i g h t e d a g e - s p e c i f i c l i f e e x p e c t a n c i e s s h o w s t h a t t h e a g e r a n g e w h i c h b e c o m e s m o r e i m p o r t a n t d u e t ow e i g h t i n g i s n o t 9 - 5 4 y e a r s , b u t 0 - 2 7 y e a r s . T h i s h a p p e n s b e c a u s e t h e EYLL i s a n a g e - w e i g h t i n g s y s t e mi n i t s e l f , e m p h a s i z i n g t h e y o u n g . T h e r e s u l t o f p i l i n g o n e a g e - w e i g h t i n g s y s t e m o n t o p o f t h e o t h e r g i v e s a ne v e n s t r o n g e r e m p h a s i s o n t h e y o u n g t h a n t h e EYLL g e n e r a t e s b y i t s e l f . A l t h o u g h t h i s i s u n l i k e l y t o u p s e tt h e r e s u l t s f r o m t h e G l o b a l B u r d e n o f D i s e a s e s t u d y , we d o n o t t h i n k i t i s d e s i r a b l e . A nd i t i s c e r t a i n l y d i f f e r e n tf r o m w h a t we w e r e l e d t o e x p e c t .

I n t r o d u c t i o nI n 1 9 9 4 , M u r r a y e t a l . p u b l i s h e d a s e r i e s o f a r t i c l e s i nt h e B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ( 1 - 8 )o n t h e g l o b a l b u r d e n o f d i s e a s e a n d o n h e a l t h e x p e n -d i t u r e s a n d i n t e r v e n t i o n p a c k a g e s , w h i c h d e s c r i b et h e b a s i c s t u d i e s c a r r i e d o u t f o r t h e W o r l d d e v e l o p -m e n t r e p o r t 1 9 9 3 : I n v e s t i n g i n h e a l t h ( 9 ) . T h e s e a r t i -c l e s , n o w a l s o a v a i l a b l e i n b o o k f o r m a t ( 1 0 ) , g i v e a no v e r v i e w o f t h e m e t h o d o l o g y u s e d t o a s s e s s t h e g l o -b a l c o s t - e f f e c t i v e n e s s o f s p e c i f i c h e a l t h e x p e n d i t u r ep a c k a g e s . T h e s h e e r s i z e o f t h e u n d e r t a k i n g c o m -m a n d s r e s p e c t . T h i s r e s p e c t i n c r e a s e s c o n s i d e r a b l yw h e n e x a m i n a t i o n o f t h e B u l l e t i n p a p e r s a n d b a c k -g r o u n d m a t e r i a l ( 1 1 ) r e v e a l s t h e c a r e w i t h w h i c h t h i ss t u d y w a s c a r r i e d o u t .T h e s t u d y d e v e l o p e d a n d a p p l i e d s e v e r a l i n n o -v a t i v e c o n c e p t s , o n e o f w h i c h -h e d i s a b i l i t y -a d j u s t e d l i f e y e a r ( DALY)-a s a t t r a c t e d mucha t t e n t i o n a n d g e n e r a t e d c o n t r o v e r s y . H o w e v e r , u s eo f a n o n - d i s e a s e - s p e c i f i c c o n c e p t l i k e a DALY i si n e v i t a b l e w h e n y o u w a n t t o c o m p a r e t h e b u r d e n o fm o r b i d i t y ( a n d i t s s e q u e l a e ) o f d i f f e r e n t d i s e a s e s .T h e c o n t r o v e r s y c o n c e n t r a t e s o n t w o p a r t i c u l a ra s p e c t s o f t h e DALY m e t h o d o l o g y , o n e o f w h i c hwe w i l l l o o k i n t o -h e w e i g h t i n g o f l i f e y e a r s b yI A s s i s t a n t P r o f e s s o r o f P u b l i c H e a l t h M o d e l l i n g , D e p a r t m e n t o fP u b l i c H e a l t h , E r a s m u s U n i v e r s i t y , P . O . B o x 1 7 3 8 , 3 0 0 0 D RR o t t e r d a m , N e t h e r l a n d s . R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t ot h i s a u t h o r .2 A s s i s t a n t P r o f e s s o r o f P u b l i c H e a lt h E p i de m i o lo g y , D e p a r t m e n to f P u b l i c H e a l t h , E r a s m u s U n i v e r s i t y , R o t t e r d a m , N e t h e r l a n d s .3 P r o f e s s o r o f P u b l i c H e a l t h a n d D i r e c t o r , D e p a r t m e n t o f P u b l i cH e a l t h , E r a s m u s U n i v e r s i t y , R o t t e r d a m , N e t h e r l a n d s .R e p r i n t N o . 5 7 2 2

a g e ; t h e o t h e r s e n s i t i v e a s p e c t i s d i s c o u n t i n g o ff u t u r e l i f e y e a r s ( 1 2 ) .We m u s t s t r e s s t h a t we d o n o t c o n s i d e r a g e -w e i g h t i n g a s s u c h t o b e i n a p p r o p r i a t e o r w r o n g ; o nt h e c o n t r a r y , we t h i n k i t may c e r t a i n l y make s e n s e ,d e p e n d i n g o n t h e p u r p o s e a n d c i r c u m s t a n c e s . How-e v e r , p r e c i s e l y b e c a u s e i t i s c o n t r o v e r s i a l i t i s o f g r e a ti m p o r t a n c e t o a p p l y i t m e t i c u l o u s l y . On e w e a k p o i n ti n t h e m e t h o d o l o g y a s r e p o r t e d b y M u r r a y e t a l . i st h a t t h e a g e - w e i g h t i n g e v e n t u a l l y p r o d u c e s a d i f f e r -e n t r e s u l t f r o m w h a t m i g h t b e e x p e c t e d f r o m t h e a g e -w e i g h t f u n c t i o n . To i l l u s t r a t e t h i s , we w i l l f i r s t b r i e f l yd e s c r i b e t h e DALY m e t h o d o l o g y , a n d t h e n a p p l y i tu s i n g a l i f e - t a b l e .

The D A L Y m e t h o d o l o g yT h e m e t h o d o l o g y a s s e s s e s t h e i m p a c t o n p u b l i ch e a l t h , o n b o t h m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y , o f v a r i o u sp a c k a g e s o f h e a l t h c a r e t h a t m i g h t b e p r o v i d e d . M o s th e a l t h c a r e m e a s u r e s a r e d i s e a s e - s p e c i f i c i n t e r v e n -t i o n s , e i t h e r p r e v e n t i v e o r t h e r a p e u t i c , a n d t h i sm a k e s i t i m p e r a t i v e t o e x a m i n e t h e e f f e c t s o f i n t e r -v e n t i o n s o n a d i s e a s e - s p e c i f i c l e v e l . To c o m p a r e t h ei m p a c t o f t h e i n t e r v e n t i o n b e t w e e n d i s e a s e s o rh e a l t h c a r e p a c k a g e s i t i s n e c e s s a r y t o h a v e a n o n -d i s e a s e - s p e c i f i c c o m m o n d e n o m i n a t o r .T h e e s t a b l i s h e d c o m m o n d e n o m i n a t o r u s e d t ob e m o r t a l i t y o r m o r t a l i t y - b a s e d m e a s u r e s s u c h a s l i f ee x p e c t a n c y a n d " p o t e n t i a l y e a r s o f l i f e l o s t " ( P Y L L ) .I n c l u d i n g m o r b i d i t y i n t h e p u b l i c h e a l t h i m p a c tm e a n s a d o p t i n g a n o n - d i s e a s e - s p e c i f i c m e a s u r e t oe x p r e s s t h e b u r d e n o f d i s e a s e s a n d t h e i r s e q u e l a e . Toe x p r e s s t h e c o m b i n a t i o n o f m o r t a l i t y a n d m o r b i d i t y

B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 6 , 7 4 ( 4 ) : 4 3 9 - 4 4 3 W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n 1 9 9 6 4 3 9

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J . J . B a r e n d r e g t e t a l .i n a s i n g l e m e a s u r e i t h a s b e c o m e a ( d i s p u t e d )s t a n d a r d t o v a l u e o n e y e a r l i v e d i n g o o d h e a l t hb y 1 , a n d a y e a r l i v e d w i t h l e s s t h a n g o o d h e a l t hb y a v a l u e b e t w e e n 0 a n d 1 , d e p e n d i n g o n t h es e v e r i t y o f t h e h e a lt h p r o b l e m . T h e y e a r s n o t l i v e d( l o s t t o p r e m a t u r e m o r t a l i t y ) a r e a ss ig ne d a v a l u eo f 0 . G i v e n t h e d i s e a s e - a n d a g e - s p e c i f i c m o r t a l i t i e s ,t h e " e x p e c t e d y e a r s o f l i f e l o s t " ( E Y L L ) d u e t o m o r -t a l i t y c a n b e e s t i m a t e d b y m u l t i p l y i n g t h e n u m b e r o fd i s e a s e - s p e c i f i c d e a t h s f o r e a c h a g e b y t h e l i f e e x -p e c t a n c y a t t h a t a g e ( t h e s o c a l l e d " l o c a l l i f e e x p e c t -a n c y " ) , a n d t h e n s u m m i n g o v e r a l l d e a t h s . Y e a r s l o s td u e t o m o r b i d i t y c a n b e e s t i m a t e d b y m u l t i p l y i n g t h ey e a r s l i v e d w i t h d i s e a s e b y t h e v a l u e b e t w e e n 0 a n d1 , s u m m i n g t h e t h u s - w e i g h t e d y e a r s l i v e d , a n d s u b -t r a c t i n g t h i s n u m b e r f r o m t h e t o t a l u n w e i g h t e dn u m b e r o f y e a r s l i v e d . T h e sum o f t h e y e a r s l o s t d u et o m o r t a l i t y a n d m o r b i d i t y t h e n g i v e s t h e t o t a l b u r -d e n o f t h i s p a r t i c u l a r d i s e a s e .T h e DALY m e t h o d o l o g y f o l l o w s t h i s b a s i cs c h e m e , w h i l e a d d i n g t h e f o l l o w i n g f e a t u r e s o f i t so w n .* T h e o b j e c t i v e o f m e a s u r i n g t h e t o t a l b u r d e n o fd i s e a s e f r o m a l l t h e i m p o r t a n t d i s e a s e s c o m b i n e d .T h i s r e q u i r e s m a k i n g c o n s i s t e n t e s ti m a t es o f t h e i n c i -d e nc e , p r e v al e n ce a n d m o r t a l i t y o f a g r e a t n u m b e r o fd i s e a s e s , a n u m b e r l a r g e e n o u g h t o r e p r e s e n t t h em a j o r p a r t o f t h e p o p u l a t i o n ' s h e a l t h . U s i n g a ni n c i d e n c e , p r e v a l e n c e a n d m o r t a l i t y m o d e l , t h er e s e a r c h e r s f o r c e d t h e i r e s t i m a t e s t o b e i n t e r n a l l yc o n s i s t e n t , a n d w h i l e u n d o u b t e d l y some e s t i m a t e sm ay b e i n a c c u r a t e ( 1 3 ) , t h i s i s a m a j o r a c h i e v e m e n t .* T h e u s e o f o n e s t a n d a r d l i f e - t a b l e w o r l d w i d e , a n dn o t d i f f e r e n t r e g i o n a l l i f e - t a b l e s . M u r r a y a r g u e s c o n -v i n c i n g l y t h a t t h i s i s n e c e s s a r y t o c o m p a r e " l i k e w i t hl i k e " , a n d n o t t o v a l u e a d e a t h a t a g i v e n a g e more i na h i g h l i f e - e x p e c t a n c y c o u n t r y t h a n i n a l o w o n e ( 1 ) .* T h e u s e o f d i s a b i l i t y w e i g h t s . S i x c l a s s e s o f d i s a b i l -i t y s e v e r i t y w e r e d i s t i n g u i s h e d ; u s i n g e x p e r t p a n e l s i tw a s d e t e r m i n e d how many p e o p l e w i t h a c e r t a i nd i s e a s e w o u l d a s a c o n s e q u e n c e b e d i s a b l e d , a n dh ow t h e s e w e r e d i s t r i b u t e d o v e r t h e s i x c l a s s e s .N e e d l e s s t o s a y , t h i s p r o c e d u r e h a s some w e a k -n e s s e s , b u t i n t h a t r e s p e c t t h e DALY i s n o e x c e p t i o namong p r o c e d u r e s t o o b t a i n d i s a b i l i t y w e i g h t s , o re q u i v a l e n t s s u c h a s Q A L Y s ( q u a l i t y - a d j u s t e d l i f ey e a r s ) a n d u t i l i t i e s ( 1 4 , 1 5 ) .* T h e u s e o f a g e - w e i g h t s . M u r r a y c i t e s b o t h e c o -n o m i c a n d s o c i a l r o l e a r g u m e n t s t o j u s t i f y v a l u i n gl o s t y e a r s o f l i f e d u e t o m o r t a l i t y a n d m o r b i d i t y d i f -f e r e n t l y b y a g e . I n t u i t i v e l y m o s t p e o p l e w i l l a g r e et h a t t h e d e a t h o f a n e w b o r n o r a 9 0 - y e a r - o l d , a l -t h o u g h t r a g i c , i s l e s s s o t h a n t h a t o f a 1 5 - y e a r - o l d .

T h e q u a n t i t a t i v e i m p l e m e n t a t i o n o f t h i s n o t i o n i s , o nt he o t h e r h a n d , a m a t t e r o f much c o n t r o v e r s y .M u r r a y p r o p o s e s t h e f o l l o wi ng g e n e r a l f o r m u l a

t o w e i g h t l i f e y e a r s b y a g e :C x e - xw h e r e C a n d f i a r e c o n s t a n t s , x i s a g e , a n d e i s t h ee x p o n e n t i a l . F o r C = 0 . 1 6 2 4 3 a n d f i = 0 . 0 4 ( t h ev a l u e s u s e d i n t h e s t u d y ) t h e a g e - w e i g h t c u r v e i s a sd e p i c t e d i n F i g . 1 .* T h e d i s c o u n t i n g o f f u t u r e y e a r s . A l t h o u g h i ne c o n o m i c s i t g o e s w i t h o u t s a y i n g t h a t f u t u r e c o s t sa n d b e n e f i t s s h o u l d b e d i s c o u n t e d , i t i s n o t ag e n e r a l l y a c c e p t e d c o n c e p t i n t h e h e a l t h s e c t o r t h a tf u t u r e y e a r s o f l i f e s h o u l d b e t r e a t e d s i m i l a r l y .

I n t h e e n d , M u r r a y p r e s e n t s a r a t h e r d a u n t i n gg e n e r a l f o r m u l a t h a t c a l c u l a t e s t h e D A L Y s l o s t ,c o m b i n i n g t h e y e a r s l o s t d u e t o m o r t a l i t y a n dm o r b i d i t y , t h e a g e w e i g h t s , a n d t h e d i s c o u n t i n g ( 1 ) .B e c a u s e t h e l o s t D A L Y s a r e c a l c u l a t e d u s i n g t h i sg e n e r a l f o r m u l a , t h e e f f e c t s o f e a c h s t e p made t o g e tt h e e n d r e s u l t r e m a i n o b s c u r e . T h i s i s i l l u s t r a t e db e l o w b y t a k i n g a c l o s e r l o o k a t a g e - w e i g h t i n g a n di t s e f f e c t s .

Which a g e s c o u n t f o r more?T h e a g e - w e i g h t f u n c t i o n , w i t h t h e p a r a m e t e r s a sm e n t i o n e d a b o v e , s p e c i f i e s t h a t t h e y e a r s l i v e d b e -t w e e n t h e a g e s o f 9 a n d 5 4 h a v e a w e i g h t g r e a t e r t h a nu n i t y , a n d t h e y e a r s o u t s i d e t h i s r a n g e w i l l h a v e aF i g . 1 . The a g e - w e i g h t f u n c t i o n , C x e - x , w h e r e x i s t h ea g e , e t h e e x p o n e n t i a l , C = 0 . 1 6 2 4 3 a n d , = 0 . 0 4 .

1 . 61 . 41 . 2

i

* ) 0 . 80 . 60 . 40 . 2 0i

0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5 9 0 9 5A g e ( y e a r s )WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 4 1 9 9 6

........ . A g e - w e i g h t e d1 -u.

4 4 0

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D A L Y s : t h e a g e - w e i g h t s o n b a l a n c eF i g . 2 . A g e - s p e c i f i c l i f e e x p e c t a n c i e s f o r D u t c hwomen, 1 9 8 6 - 9 0 . U n w e i g h t e d v a l u e s t h e y e a r s l i v e db y 1 f o r a l l a g e s , w e i g h t i n g i s d o n e u s i n g t h e c u r v e o fF i g . 1 , u n w e i g h t e d d i s c o u n t e d a n d w e i g h t e d d i s c o u n t e du s e a d i s c o u n t r a t e o f 3 % .

9 0 U n w e i g h t e d8 0 ...... W e i g h t e d\ U n w e i g h t e d d i s c o u n t e d7 0 - W e i g h t e d d i s c o u n t e d6 05 0 -

C- 0 4 0 -x 3 02 0

1 00 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5 9 0 9 5A g e ( y e a r s )

w e i g h t l e s s t h a n u n i t y , w i t h a w e i g h t o f 0 a t e x a c t a g e0 ( n e w b o r n s ) . I f , f o r s i m p l i c i t y ' s s a k e , we i g n o r e t h eD A L Y s l o s t d u e t o m o r b i d i t y ( i . e . , t h e d i s a b i l i t yw e i g h t s ) a n d c o n s i d e r o n l y m o r t a l i t y , t he n e x t s t e p i st o u s e t h e a g e - w e i g h t e d l i f e y e a r s t o c a l c u l a t e t h ea g e - s p e c i f i c l i f e e x p e c t a n c i e s t h a t a r e n e e d e d t o d e -t e r m i n e t h e E Y L L. We c a r r i e d t h i s o u t u s i n g t h e1 9 8 6 - 9 0 l i f e - t a b l e f o r D u t c h w o m e n ( 1 6 ) , a n d F i g . 2s h o w s t h e r e s u l t i n g a g e - w e i g h t e d a n d u n w e i g h t e da g e - s p e c i f i c l i f e e x p e c t a n c i e s .T h e f i r s t t h i n g t o n o t e i s t h a t t h e i m p a c t o fa g e - w e i g h t i n g i s much l e s s t h a n F i g . 1 w o u l d s u g g e s t :t h e w e i g h t e d a n d u n w e i g h t e d c u r v e s a r e f a i r l y c l o s e .I n p a r t i c u l a r , t h e r a t h e r d r a m a t i c z e r o w e i g h t f o rn e w b o r n s t r a n s l a t e s i n t o a n o n l y m i n o r d o w n t u r n o ft h e w e i g h t e d c u r v e . T h i s i s b e c a u s e t h e E Y L L o f an e w b o r n r e f l e c t s a l l t h e f u t u r e l i f e y e a r s t h e b a b yc o u l d e x p e c t t o l i v e , a l l o f w h i c h a r e w e i g h t e d moret h a n z e r o .S e c o n d l y , a n d i m p o r t a n t l y , t h e a g e r a n g e w h i c hb e c o m e s a c c e n t u a t e d d u e t o w e i g h t i n g ( t h e r a n g ew h e r e t h e w e i g h t e d c u r v e i s a b o v e t h e u n w e i g h t e do n e ) h a s s h i f t e d f r o m b e t w e e n 9 a n d 5 4 y e a r s t ob e t w e e n 0 a n d 2 7 y e a r s . T h i s s h i f t t o w a r d s y o u n g e ra g e b e c o m e s i n t u i t i v e w h e n o n e c o n s i d e r s , f o re x a m p l e , a w o m a n o f 4 0 y e a r s , w i t h a l i f e e x p e c t a n c yo f 4 1 y e a r s . A c c o r d i n g t o F i g . 1 , 1 4 o f t h o s e e x p e c t e dy e a r s w i l l r e c e i v e a W e i g h t g r e a t e r t h a n u n i t y , a n d t h er e m a i n i n g 2 7 y e a r s a w e i g h t l e s s t h a n u n i t y , y i e l d i n ga n a v e r a g e w e i g h t o f l e s s t h a n u n i t y . O n l y w h e n ,g o i n g t o w a r d s y o u n g e r a g e s , t h e n u m b e r o f e x p e c t e d

l i f e y e a r s w i t h a w e i g h t g r e a t e r t h a n 1 b e c o m e s l a r g ee n o u g h t o c o u n t e r b a l a n c e t h e n u m b e r w i t h a w e i g h to f l e s s t h a n 1 ( f o r t h i s l i f e - t a b l e , a t a g e 2 7 , whenl i f e e x p e c t a n c y i s a b o u t 5 4 y e a r s ) , t h e w e i g h t e dc u r v e w i l l g e t a b o v e t h e u n w e i g h t e d o n e . W h i l et h e c a l c u l a t i o n i s c o r r e c t , t h i s r e s u l t m ay co me a ss o m e t h i n g o f a s u r p r i s e .F i g . 2 a l s o s h o w s t h e a g e - s p e c i f i c l i f e e x p e c -t a n c i e s w i t h f u t u r e y e a r s d i s c o u n t e d , b o t h w i t h a n dw i t h o u t a g e - w e i g h t i n g . I t i s a p p a r e n t t h a t t h e i m p a c to f d i s c o u n t i n g , e v e n a t s u c h a s l i g h t r a t e a s 3 % , i sm u c h l a r g e r t h a n t h e a g e - w e i g h t i n g . T h e c u r v el a b e l l e d " w e i g h t e d d i s c o u n t e d " i s t h e f a m i l i a r ," D A L Y s l o s t d u e t o d e a t h " c u r v e ( 1 ) . T h e d i s c o u n t -i n g o f f u t u r e y e a r s p a r t l y r e d r e s s e s t h e s h i f t t o w a r d sy o u n g e r a g e s : t h e d i s c o u n t e d a g e - w e i g h t e d c u r v e i sa b o v e t h e d i s c o u n t e d u n w e i g h t e d c u r v e i n t h e r a n g e0 - 3 8 y e a r s . T h i s i s b e c a u s e t h e d i s c o u n t i n g m o s t l ya f f e c t s t h e l i f e y e a r s l i v e d a t a h i g h e r a g e , y e a r sw h i c h a r e n o w more e a s i l y c o u n t e r b a l a n c e d b y t h em o r e - t h a n - u n i t y w e i g h t e d y e a r s o f m i d d l e a g e .

D i s c u s s i o nWe h a v e s h o w n t h a t t h e a g e - w e i g h t f u n c t i o n e m p h a -s i z e s d e a t h s i n t h e a ge r a n g e 0 - 2 7 y e a r s , i n s t e a d o ft h e r a n g e 9 - 5 4 y e a r s a s s u g g e s t e d b y M u r r a y . T h es a m e w i l l h a p p e n f o r d i s a b i l i t y w h e n t h e d i s a b i l i t yw e i g h t s a r e a p p l i e d t o t h e y e a r s l i v e d : d i s a b i l i t yb e t w e e n 0 a n d 2 7 y e a r s w i l l b e e m p h a s i z e d , a n do u t s i d e t h a t r a n g e p l a y e d d o w n . A d d i n g d i s c o u n -t i n g d i s p l a c e s t h e e m p h a s i z e d a g e r a n g e t o 0 - 3 8y e a r s , b u t , s t r i c t l y s p e a k i n g , t h i s i s o f n o c o n s e q u e n c eb e c a u s e d i s c o u n t i n g i s c o n c e r n e d w i t h t i m e p r e f e r -e n c e , a n d n o t w i t h a g e . S i n c e M u r r a y ' s a r g u m e n t s f o ra g e - w e i g h t i n g a r e , o n t h e o n e h a n d , e c o n o m i c ( p r o -d u c t i v e y e a r s c o u n t m o r e ) , a n d o n t h e o t h e r s o c i a l( w i t h m i d d l e - a g e d y e a r s m o r e i m p o r t a n t t h a n t h ee x t r e m e s ) , we p r e s u m e t h a t t h e s h i f t t o w a r d s c h i l d -h o o d a n d e a r l y a d u l t y e a r s i s u n i n t e n d e d .I t h a s a p p a r e n t l y b e e n o v e r l o o k e d t h a t e x p r e s s -i n g a d e a t h ( o r d i s a b i l i t y ) a s " e x p e c t e d y e a r s o f l i f el o s t " i m p l i e s a g e - w e i g h t i n g a s w e l l : y o u n g e r d e a t h sa r e e m p h a s iz e d . T h u s , i n t h e c a l c u l a t i o n o f t h eD A L Y , o n e a g e - w e i g h t i n g s y s t e m e m p h a s i z i n g t h ey o u n g i s p i l e d o n t o p o f a n o t h e r , w h i c h e m p h a s i z e st h e m i d d l e - a g e d . The r e s u l t i s a n e v e n s t r o n g e r em-p h a s i s o n t h e y o u n g , a n d d e - e m p h a s i s o n t h e o l d ,t h a n t h e E Y L L g e n e r a t e s i t s e l f . W h e t h e r t h i s i s a d -v a n t a g e o u s o r n o t i s d e b a t a b l e ( w e t h i n k n o t ) , b u ti t i s c e r t a i n l y d i f f e r e n t f r o m w h a t we w e r e l e d t oe x p e c t .W i l l o u r f i n d i n g u p s e t t h e r e s u l t s o f t h e G l o b a lB u r d e n o f D i s e a s e s t u d y ? T h a t i s v e r y u n l i k e l y ,g i v e n t h e r a t h e r s m a l l i m p a c t o f t h e a g e - w e i g h t

WH O B u l l e t i n O M S . V o l 7 4 1 9 9 6 4 4 1

8/22/2019 DALYs Th Age Weights on Balance

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J . J . B a r e n d r e g t e t a l .f u n c t i o n o n t h e a g e - s p e c i f i c l i f e e x p e c t a n c i e s ( s e eF i g . 2 ) . I t m i g h t e v e n b e s e n s i b l e t o a b a n d o n t h ea g e - w e i g h t i n g f u n c t i o n a l t o g e t h e r , b e c a u s e o f t h ed i s p r o p o r t i o n a l l y l a r g e a t t e n t i o n i t h a s r e c e i v e d ,r e l a t i v e t o i t s i m p a c t . I f i t i s r e t a i n e d , o n t h e o t h e rh a n d , s o m e r e t h i n k i n g s e e m s a p p r o p r i a t e . W i t h t h ea g e - w e i g h t f u n c t i o n a s i t i s n o w , A l i c e ' s r e a c t i o n t ot h e J a b b e r w o c k y poem c o m e s t o m i n d : "Somehowi t s e e m s t o f i l l m y h e a d w i t h i d e a s -n l y I d o n ' te x a c t l y know w h a t t h e y a r e ! " ( 1 7 ) .

ResumeL e s D A L Y e t l a p o n d e r a t i o n p a r l ' a g eD a n l e s e t u d e s r e a l i s 6 e s p o u r l e R a p p o r t s u r l ed 6 v e l o p p e m e n t d a n s l e m onde 1 9 9 3 , I n v e s t i r d a n sl a S a n t 6 , M u r r a y e t s e s c o l l a b o r a t e u r s o n t m i s a up o i n t e t a p p l i q u e p l u s i e u r s c o n c e p t s n o u v e a u x ,d o n t l ' u n l e s D A L Y ( d i s a b i l i t y a d j u s t e d l i f e y e a r s o ua n n e e s d e v i e c o r r i g 6 e s d e l ' i n c a p a c i t e ) a s u s c i t ea t t e n t i o n e t c o n t r o v e r s e , s i t u a t i o n i n e v i t a b l e d a n sl a m e s u r e o u l e s c o m p a r a i s o n s d ' u n e p a t h o l o g i ea I ' a u t r e t i e n n e n t c o m p t e n o n s e u l e m e n t d e l am o r t a l i t e p r e m a t u r e e i m p u t a b l e a c e s a f f e c t i o n s ,m a i s a u s s i d e l a m o r b i d i t 6 e t d e s e s s e q u e l l e s . L ep r e s e n t a r t i c l e e n v i s a g e u n a s p e c t p a r t i c u l i e r d e l am e t h o d e d e s D A L Y a s a v o i r l a p o n d e r a t i o n d e sa n n e e s d e v i e p a r l ' a g e .M u r r a y c i t e l e s a r g u m e n t s t a n t 6 c o n o m i q u e sq u e s o c i a u x p o u r j u s t i f i e r l ' 6 v a l u a t i o n d i f f e r e n t i e l l ee n f o n c t i o n d e l ' a g e d e s a n n 6 e s d e v i e p e r d u e s d uf a i t d e l a m o r t a l i t e e t d e l a m o r b i d i t 6 . P r e s q u e t o u t l emonde s ' a c c o r d e i n t u i t i v e m e n t s u r l e f a i t q u e l am o r t d ' u n n o u r r i s s o n e t c e l l e d ' u n e p e r s o n n e d e 9 0a n s , a u s s i t r a g i q u e s s o i e n t - e l l e s , s o n t m o i n d r e sq u e c e l l e d ' u n j e u n e d e 1 5 a n s . P o u r m e t t r e e nc e u v r e q u a n t i t a t i v e m e n t c e c o n c e p t , M u r r a y p r o -p o s e u n e f o r m u l e g e n e r a l e p o u r p o n d 6 r e r l e sa n n 6 e s d e v i e e n f o n c t i o n d e I ' a g e . D ' a p r e s c e t t ef o n c t i o n p o i d s d e l ' a g e l e s a n n e e s v 6 c u e s e n t r e 9 e t5 4 a n s o n t u n p o i d s s u p 6 r i e u r a l ' u n i t e , l e s a n n 6 e ss e s i t u a n t a l ' e x t e r i e u r d e l ' i n t e r v a l l e a y a n t u n p o i d si n f 6 r i e u r a l ' u n i t 6 e t l e p o i d s 6 t a n t d e 0 a l ' a g e 0( n o u v e a u-6 ) . S i l ' o n n e c o n s i d e r e q u e l e s D A L Yp e r d u e s e n r a i s o n d e l a m o r t a l i t 6 , 1 ' e t a p e s u i v a n t ec o n s i s t e a u t i l i s e r l e s a n n e e s d e v i e p o n d e r e e s s u rl ' a g e p o u r c a l c u l e r l ' e s p e r a n c e d e v i e p a r a g e ,n e c e s s a i r e p o u r d e t e r m i n e r l e s a n n e e s d e v i ea t t e n d u e s p e r d u e s ( e x p e c t e d y e a r s o f l i f e l o s t o uE Y L L ) . C ' e s t c e q u e n o u s a v o n s f a i t a v e c l e sc o u r b e s d e s u r v i e d e s f e m m e s n 6 e r l a n d a i s e s p o u r1 9 8 6 - 1 9 9 0 , d ' o u n o u s a v o n s t i r e l ' e s p e r a n c e d e v i ep a r a g e , p o n d 6 r e e e t n o n p o n d e r e e . On n o t e r a t o u td ' a b o r d , q u e l ' i m p a c t d e l a p o n d e r a t i o n s u r l ' a g e e s t

b i e n i n f 6 r i e u r a c e q u e l ' o n p o u v a i t p e n s e r : l e sc o u r b e s a v e c p o n d e r a t i o n e t s a n s p o n d 6 r a t i o n s o n tt r b s p r o c h e s . On r e m a r q u e e n s u i t e q u e l a t r a n c h ed ' a g e q u i d e v i e n t l a p l u s i m p o r t a n t e e n r a i s o n d el a p o n d e r a t i o n ( l a t r a n c h e o u l a c o u r b e a v e cp o n d e r a t i o n s e s i t u e a u d e s s u s d e l a c o u r b e s a n sp o n d 6 r a t i o n ) e t p a s s e e d e 9 e t 5 4 a n s a 0 e t 2 7 a n s .E n n e t e n a n t p a s c o m p t e d e s a n n e e s f u t u r e s , l at r an ch e d ' a ge d e v i e n t a l o r s 0 a 3 8 a n s .L ' o r s q u ' o n c a l c u l e l e s D A L Y , u n s y s t e m e d ep o n d e r a t i o n ( E Y L L ) q u i m e t e n v a l e u r l a j e u n e s s es ' a j o u t e a I ' a u t r e , c e q u i d o n n e d e l ' i m p o r t a n c e al ' a g e m o y e n , e t a p o u r r e s u l t a t d ' a c c e n t u e r d a v a n -t a g e l ' i m p o r t a n c e d e l a j e u n e s s e -t d e f a i r ep e r d r e d e l ' i m p o r t a n c e a u x p e r s o n n e s a g e e s-u el e s EYLL n e l e f o n t p a r e l l e s - m e m e . L a q u e s t i o n d es a v o i r s i c ' e s t o u n o n u n e b o n n e c h o s e ( n o u se s t i m o n s q u ' e l l e e s t m a u v a i s e ) e s t c o n t r o v e r s 6 e ,m a i s c e q u i e s t c e r t a i n c ' e s t q u e l e r e s u l t a t o b t e n ue s t d i f f e r e n t d u r e s u l t a t a t t e n d u . 1 1 n ' e s t g u e r ep r o b a b l e q u e n o s o b s e r v a t i o n s p e r t u r b e n t l e sr e s u l t a t s d e 1 ' 6 t u d e s u r l e p o i d s d e l a m o r b i d i t ed a n s l e m o n d e , v u l ' i n f l u e n c e a s s s e z f a i b l eq u ' e x e r c e l a f o n c t i o n p o i d s d e l ' a g e s u r l ' e s p e r a n c ed e v i e p a r a g e . T o u t e f o i s , i l s e r a i t p e u t - e t r e j u s t i f i 6d ' a b a n d o n n e r c o m p l e t e m e n t l a f o n c t i o n p o i d s d el ' a g e o u d e r e p e n s e r s e s p r o p r i 6 t 6 s .R e f e r e n c e s1 . M u r r a y C J . Q u a n t i f y i n g t h e b u r d e n o f d i s e a s e : t h et e c h n i c a l b a s i s f o r d i s a b i l i t y - a d j u s t e d l i f e y e a r s . B u l l e -t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 , 7 2 : 4 2 9 -4 4 5 .2 . M u r r a y C J , G o v i n d a r a j R , M u s g r o v e P . N a t i o n a lh e a l t h e x p e n d i t u r e s : a g l o b a l a n a l y s i s . B u l l e t i n o ft h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 , 7 2 : 6 2 3 -6 3 7 .3 . M u r r a y C J , K r e u s e r J , Whang W. C o s t - e f f e c t i v e n e s sa n a l y s i s a n d p o l i c y c h o i c e s : i n v e s t i n g i n h e a l t h s y s -t e m s . B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 ,7 2 : 6 6 3 - 6 7 4 .4 . M u r r a y C J , L o p e z A D . G l o b a l a n d r e g i o n a l c a u s e - o f -d e a t h p a t t e r n s i n 1 9 9 0 . B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t hO r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 , 7 2 : 4 4 7 - 4 8 0 .5 . B o b a d i l l a J L e t a l . D e s i g n , c o n t e n t a n d f i n a n c i n g o fa n e s s e n t i a l n a t i o n a l p a c k a g e o f h e a l t h s e r v i c e s . B u l -l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 , 7 2 : 6 5 3 -6 6 2 .6 . M u r r a y C J , L o p e z A D . Q u a n t i f y i n g d i s a b i l i t y : d a t a ,m e t h o d s a n d r e s u l t s . B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r -g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 , 7 2 : 4 8 1 - 4 9 4 .7 . M i c h a u d C , M u r r a y C J . E x t e r n a l a s s i s t a n c e t o t h eh e a l t h s e c t o r i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s : a d e t a i l e da n a l y s i s , 1 9 7 2 - 9 0 . B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r -g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 , 7 2 : 6 3 9 - 6 5 1 .8 . M u r r a y C J , L o p e z A D , J a m i s o n D T . T h e g l o b a l b u r -d e n o f d i s e a s e i n 1 9 9 0 : s u m m a r y r e s u l t s , s e n s i t i v i t y

4 4 2 WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 4 1 9 9 6

8/22/2019 DALYs Th Age Weights on Balance

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D A L Y s : t h e a g e - w e i g h t s o n b a l a n c ea n a l y s i s a n d f u t u r e d i r e c t i o n s . B u l l e t i n o f t h e W o r l dH e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 , 7 2 : 4 9 5 - 5 0 9 .9 . W o r l d B a n k . I n v e s t i n g i n h e a l t h . W o r l d d e v e l o p m e n tr e p o r t , 1 9 9 3 . New Y o r k , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s ,1 9 9 3 .1 0 . M u r r a y C J L , L o p e z A D , e d s . G l o b al c o mp a r a t iv ea s s e s s m e n t s i n t h e h e a l t h s e c t o r . D i s e a s e b u r d e n ,e x p e n d i t u r e s a n d i n t e n r e n t i o n p a c k a g e s . G e n e v a ,W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 .1 1 . J a m i s o n D T e t a l , e d s . D i s e a s e c o n t r o l p r i o r i t i e s i nd e v e l o p i n g c o u n t r i e s . O x f o r d , O x f o r d U n i v e r s i t yP r e s s , 1 9 9 3 .1 2 . E d i t o r i a l . W o r l d B a n k ' s c u r e f o r d o n o r f a t i g u e . L a n -c e t , 1 9 9 3 , 3 4 2 : 6 3 - 6 4 .1 3 . G u p t a P C , S a n k a r a n a r a y a n a n R , F e r l a y J . C a n c e rd e a t h s i n I n d i a : i s t h e m o d e l - b a s e d a p p r o a c h v a l i d ?

B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 , 7 2 :9 4 3 - 9 4 4 .1 4 . R i c h a r d s o n J . C o s t u t i l i t y a n a l y s i s : w h a t s h o u l d b em e a s u r e d ? S o c i a l s c i e n c e a n d m e di c i ne , 1 9 94 , 3 9 : 7 -2 1 .1 5 . S c h w a r t z S , R i c h a r d s o n J , G l a s z i o u P P . Q u a l i t y -a d j u s t e d l i f e y e a r s : o r i g i n s , m e a s u r e m e n t s , a p p l i c a -t i o n s , o b j e c t i o n s . A u s t r a l i a n j o u r n a l o f p u b l i c h e a l t h ,1 9 9 3 , 1 7 : 2 7 2 - 2 7 8 .1 6 . S t a t i s t i c s N e t h e r l a n d s . [ L i f e - t a b l e s f o r w o m e n b ya g e ] , 1 9 8 6 - 1 9 9 0 . M a a n d s t a t i s t i e k v a n d e b e v o l k i n g[ P o p u l a t i o n s t a t i s t i c s o f t h e N e t h e r l a n d s ] , 1 9 9 1 , N o .1 2 : 7 7 ( i n D u t c h ) .1 7 . C a r r o l l L . T h r o u g h t h e l o o k i n g g l a s s . I n : G a r d n e r M .e d . , T h e a n n o t a t e d A l i c e . H a r m o n d s w o r t h , P e n g u i n ,1 9 7 0 .

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 4 1 9 9 6 4 4 3