D Vitamini- Hangisi?

Hangi Hastaya?

Dr Savaş SİPAHİ

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji BD

TND 2017 Antalya

Weill Cornell Medical College (WCMC) and University of Iowa Hospitals and Clinics (UIHC)

Heureux N, Advances in Clinical

Chemistry, Volume 78 , 2017

Tarihçe

• D vitamini eksikliği;

Afrikadan, Kuzey yarım küreye göç?

• İlk tanım: 1645 Whistler

• 1828: İsviçre’de köylerindeki raşitik çocuklar

düzelmeleri için güneşli yayla köyüne gönderiliyor

• 1919: Mellan, balık yağında anti-raşitik faktör

• 1922 Vitamin D keşif; McCollum

• 1925; Steenbock «Rikets ve Osteomalazi» tedavisi

• 1928: Hess, raşitizmin gün ışığı ile tedavisi (JAMA)

De luca FH; Vitamins and Hormones,

Volume 100, 2016

• 1960 Kodicek, 20 yıllık çalışma sonrası D Vitamini metabolizmasını tanımlıyor

• 1968 yılında Blunt 25(OH)D3 sentezliyor

• 1983 DeLuca D Vitamin metabolitlerini ve 1988 de VDR yapısı tanımlanıyor

De luca FH; Vitamins and Hormones,

Volume 100, 2016

Vitamin D

Kenan Ateş, Sapanca 2013

Doku VDR Dağılımı

J R Wu-Wong. Kidney Int

2007:72;237-9

Kardiyovasküler Immun Sistem

Endotel T-hücreleri

Düz kas Makrofajlar

Kalp kas hücreleri B-Hücreleri

Böbrekler Nötrofiller

Podositler Bağ dokusu

Mezanjial hücreler Fibroblastlar

Juxtaglomerular tubul Stroma

Endokrin Diğer sistemler

Paratiroid Beyin

Pankreas ß-hücreleri Prostat

Tiroid C- hücreleri Meme

Kas-kemik Karaciğer

Osteoblastlar Epidermis

Osteositler Gastroentestinal

Kondrositler Akciğerler

Çizgili kas hücreleri

Vitamin D Patofizyoloji

Fizyolojik sistem Biyolojik yanıt Hastalıklar

Bütün hücreler Hücre siklus düzenlenmesi

Hücre proliferasyon önlenmesi

Kanser; Prostat, meme, kolon,lösemi vd

Kalsiyum dengesi Bağırsaktan Ca emilimi,

Kemik remodeling

Rikets, osteomalasi,osteoporoz

İmmun sistem Makrofaj fonksiyonlarıuyarılması, Dendritik ve T hücrefonksiyonları

Enfeksiyonlarda artma, TBC,Otoimmün hast., Tip 1 DM, MS, Psöriasis

Pankreas ß hüc. İnsulin salınımı Bozulmuş glikoz intoleransı,DM

Kardiyovasküler RAAS düzenlenmesi, koagülasyon, fibrinoliz, Kalp kas fonk.

Yüksek reninli HT, artmış trombogenezis

Kas Kas iskelet sisteminin gelişimi

Kas gücünün artırılması

Miyopati, artmış düşme

Beyin Kognitif fonksiyonlar Davranış değişiklikleri

• Ülkemize Mayıs-Kasım• Saat 10:00-15:00 • Cilde direkt güneş ışını• Vücudun %70 i, 10-15 dkMinimal eritem dozu maruziyet(1 MED) = 10 000-25000 IU • Ellerin, yüzün ve kolların

maruz kalması (~%15) (1/3 MED) : 1000-1500 IU

Holik MF; Vitamin D,

ISBN 978-1-60327-300-8 ; 2016

Cilt rengi açık olan bir insanda MED 15 dakikada ulaşılabilir, koyu ciltli bir kişide 3-4 katı süre

Holik MF; Vitamin D,

ISBN 978-1-60327-300-8 ; 2016

Diyette Vitamin D Kaynakları

Yiyecek D Vitamin İçeriği

Mantar 27 IU/100gr

Yumurta beyazı 44 IU/adet

Süt 120 IU/250 ml

Sığır karaciğeri 200 IU/100g

Vitamin D ekli margarin 400IU/100g

Sardalya balığı 516 IU/porsiyon

Somon balığı 920 IU/porsiyon

D Vitamini Eksikliğinin Nedenleri

• Kutuplara yakın bölgelerde yaşamak

• Güneşe az maruz kalmak

• Koyu cilt, Güneş koruyucu kremler

• Yaşlanma

• Obezite

• Vitamin D metabolizmasının artması

• Malabsorbsiyon

• İlaçlar

• Nefrotik sendrom

• Kronik böbrek hastalığı

• Azalmış güneş maruziyeti

• Azalmış kolekalsiferol sentezi

• Artmış hiperpigmentasyon

• Diyet kısıtlaması

• Üremiye bağlı azalmış intestinal absorbsiyon

• Proteinüri nedeniyle VDBP kaybı

• Paratiroid bezde VDR kaybı

• Böbrek kitle kaybı nedeniyle azalan 1α hidroksilaz aktivitesi

• Periferde 1α hidroksilaz down regülasyonu (hiperfosfatemi, FGF23, asidoz, hiperürisemi, üremi)

KBH da D Vitamini Eksikliği Nedenleri

Klinik Tanı

• Çoğu vakada asemptomatik

• Derin ve uzamış D vitamini eksikliğinde klinik bulgular kalsiyum düşüklüğü ile ilişkili (uyuşma, tetani, kasılma vb)

• Kemik yoğunluğunda azalma osteoporoz osteomalazi, kemik-kas ağrıları, kas güçsüzlüğü, dengesizlik izlenebilir

1. Dönem

Hipokalsemi PTH salgısı

Plazma fosfat düzeyi normal

Kemiklerde hafif demineralizasyon

2. Dönem

Kan kalsiyumu normalPlazma fosfat düzeyi AminoasidüriPlazma PTH Belirgin raşitizm veya osteomalasi belirtileri

3. Dönem

Kalıcı hipokalsemi

Plazma fosfat düzeyi belirgin

Plazma PTH

Demineralizasyon belirgindir, kemiklerin büyümesi veya yenilenmesi durmuştur.

• Her 3 dönemde de alkalen fosfataz düzeyi yüksek

• Paratiroid bezlerde hiperplazi gelişir

• D vitamini verildiğinde ilk birkaç gün plazma kalsiyum ve fosfat düzeyi daha da düşer; ondan sonra yükselmeye başlayarak normale ulaşır

Özen T; Metabolik Kemik Hastalıkları

ISBN: 978-605-4011-17-9-2013

Laboratuar Tanı

• 25(OH)D

▫ Yarı ömrü 2-3 hafta

▫ Vitamin D düzeylerini yansıtır, rezervini gösterir

▫ Tanı ve tedavide kullanılması, yüksek riskli kişilerde ölçülmesi önerilir, toplum taraması önerilmez

• 1,25(OH)2D

▫ Yarı ömrü kısa (4-6 saat),

▫ Konsantrasyonunun çok düşük , rezervi yansıtmaz

▫ Tanı ve tedavi takibinde kullanılması önerilmez

Özen T; Metabolik Kemik Hastalıkları

ISBN: 978-605-4011-17-9-2013

• Serum 25(OH)D düzeylerine göre vitamin D durumu

>150 ng/ml toksisite

>30 ng/ml yeterli

20-30 ng/ml yetmezlik

<20 ng/ml eksiklik

<10 ng/ml ciddi eksiklik

D Vitamini Eksikliği

• TURDEP 2 %93• KBH HD %80• KBH PD %93• Sakarya (Tip2DM+KBH) %70• KBH HD 25(OH)D %80• KBH HD 1,25(OH)2D % 85

İ Satman, TURDEP II, Endocrine 2013

Mehrotra R, CJASN 2008

Taskapan H, Cli Neph, 2006

S Sipahi, MPP 2017

Wolfe M, KI, 2007

D vitamini Eksikliği Tedavisi (Sağlıklı Populasyon ve Evre 1-2

Böbrek Yetmezliği -TEMD öneriler)

• 19-70 yaş arasında minimum ihtiyaç 600 IU/gün

• 70 yaş üzerinde 800 IU/gün

• Gıda ve güneş yanında D vitamin takviyesi gerekebilir (max.4000IU/gün)

• 25(OH)D düzeyi >88 ng/ml çıktığında hiperkalsiüri !!

• D vitamini ile birlikte yeterli kalsiyum alımı sağlanmalı;

▫ 19-70 y 1000 mg /gün

▫ >70 y 1200 mg/gün

• Hedef, serum 25(OH)D vitamin düzeyi 30-50 ng/ml

• D2 veya D3 kullanabilir, emilim besinlerden etkilenmez

Özen T; Metabolik Kemik Hastalıkları

ISBN: 978-605-4011-17-9-2013

• 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan yetişkinlere D vitamini yüklemesi yapılmalı, 20-30 ng/ml olan yetişkinlere D vitamini yüklemesine gerek yok

▫ Yükleme olarak 8 hafta / haftada bir kez 50000 IU vitamin D

▫ İdame; günde 1500-2000 IU

• Tedavi başlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmeli

• Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç kullanımı (yükleme ve idame dozu 2-3 kat fazla olmalı)

Özen T; Metabolik Kemik Hastalıkları

ISBN: 978-605-4011-17-9-2013

Böbrek yetmezliği ve D Vitamini ?

• 25(OH)D eksikliği zararlı mıdır?

• Hangi D-Vit?

• Hangi replasman programı? oral/IM/günlük/haftalık/aylık?

• Etki nasıl değerlendirilmeli? KBH-MKB ? PTH? Morbidite ve mortalite? Kardiyovasküler sistem? Diyabet? Anemi?

• 25(OH)D düzeyleri tedavi öncesi ve sonrasında nasıl olmalı?

• Toksisite nasıl değerlendirilmeli?

25(OH)D eksikliği zararlı mıdır?

• 20 yaş üstü• 13331 olgu• 1988-1994 veri toplama• 2000 yılına kadar takip• Tüm nedenli mortalite

Melamed ML, Arch Intern Med. 2008

August 11; 168(15): 1629–1637

<17.8ng/ml

25-hydroxyl Vitamin D Levels and the Risk of

Mortality in the General Population

• 444 hasta• GFR 60 ml/dk altında• 9,4 yıl takip• 227 ölüm (159

kardiyovasküler)Sonuç;D Vitamini eksikliği artmış mortalite ile beraberFakat replasman sonuçları??

Vitamin D status and mortality in chronic kidney

disease

Pilz S, Nephrol Dial Transplant

(2011) 26: 3603–3609

German Diabetes and Dialysis Study • 1108 Diyabetik Hemodiyaliz

hastası• Yaş 66±8 yıl• 4 yıl takipSonuç;

25(OH)D 39 nmol/ml (15ng/ml)Ani Kardiyak ölüm X3 katKardiyovasküler olay ve tüm nedenli mortalite artmışİnme, enfeksiyon nedenli ölüm anlamlı değil

Vitamin D deficiency is associated with sudden

cardiac death, combined cardiovascular events, and

mortality in haemodialysis patients

Drechsler C, European Heart

Journal (2010) 31, 2253–2261

• 7 merkez• 600 hasta• Yaş 56±19 yıl• <12 ng/ml eksiklik• 3 yıllık takipSonuç;

3 yıllık mortalite %25153 hastaDiyabetiklerde mortalite yüksek25(OH)D eksikliği olan diyabetiklerde daha yüksek

Schiler A, PLOSONE; May, 12 2015

Vitamin D Deficiency—Prognostic Marker or Mortality

Risk Factor in End Stage Renal Disease Patients with

Diabetes Mellitus Treated with Hemodialysis—A

Prospective Multicenter Study

• Meta-analiz• 6853 hasta • 10 çalışma• KBH hastalarda 25(OH)Darttıkça (her 10ng/ml) mortalite düşer - diyalize girsin/girmesin

Pilz S, Am J Kidney Dis.

2011;58(3):374-382374

Vitamin D Status and Mortality Risk in CKD:

A Meta-analysis of Prospective Studies

Hangi D Vitamini?

Rehberler

KBH da iPTH

Evre 3: 35-70pg/ml

Evre 4: 70-110pg/ml üzerinde ise serum 25 (OH) D bakılmalı,

25 (OH)D <15 ng/ml ise vitamin D2 (ergocalciferol)verilmelidir

Diyaliz hastalarında iPTH >300pg/L veya 2-9 kat ise aktif vitamin D verilmelidir.

• 100 hasta• Yaş 61±11 yıl• %55 hasta da;25(OH)D vit <20 ng/ml • %51 hasta Alfakalsidiol

kullanıyor• 4,6±1,2 yıl takipSonuç;• Vitamin D eksikliği HD

hastalarında tüm nedenli mortalitede artış ile beraber

• VDRA kullanımı ile birlikte mortalitede azalma

YaşDiyaliz süresiFosfor düzeyiAlfakalsidiol tedavisi

Ogava T, Clin Exp Nephrol, 2012

Vitamin D receptor agonist supplementation and

suppression of inflammation may have advantage for

all-cause mortality in hemodialysis patients

• 90 hasta• I grup; 5000 IU/hf

kolekalsiferol• II grup: 5000IU/hf

kolekalsiferol + 10µg/hfParikalsitol

• 15 hafta sonra vizitSonuç;25(OH)D vitamininde yükselmeEtkin PTH kontrolü

Dusilova S, Int Urol Nephrol ,2014

Low-dose cholecalciferol supplementation and dual

vitamin D therapy in haemodialysis patients

• 56 hasta• 25(OH)D vit <20ng/ml• 26 hafta • 100IU/kg/gün Kolekalsiferol POSonuç;• Hedef seviye olan 30 ng/mL yaklaşılmış• Kalsiyum ve fosfor seviyeleri değişmemiş • iPTH’nun anlamlı olarak azalmış

Efficacy and safety of body weight-adapted oral

cholecalciferol substitution in dialysis patients

with vitamin D deficiency

Zitt et al. BMC

Nephrology (2015) 16:128

Nigwekar S U, Am J Kidney Dis.

60(1):139-156. 2012

Değişen dozlarda kullanılan;Ergokalsiferol ve kolekalsiferol

Ortak sonuç; Hepsi 25 OH D vitamin düzeylerinde artış sağlıyor.PTH’ da azalma için bu geçerli değil!Hiperkalsemi nadir

Ergocalciferol and Cholecalciferol in CKD

• Diyaliz hastalarında sekonder hiperparatiroidi D vitamini noksanlığı ile daha da belirginleşir.

• Diyet, fosfor bağlayıcılar, diyaliz ile «Ca, P, PTH» kontrol et. • PTH konrtolü başarısız ise doğal D Vitamini, hala başarısız ise

doğal olmayan birini ver.• Soruna basit yaklaş PTH yı kontrol et!

Pro: Should we correct vitamin D deficiency/

insufficiency in chronic kidney disease patients with

inactive forms of vitamin D or just treat them with

active vitamin D forms?

David J.A. Goldsmith, Nephrol Dial Transplant

(2016) 31: 698–705

D Vitamini – KBH-MKB?

3 ülke, 24 merkez

273 PD hastası

WOMAC ağrı skalası

Sonuç;

• %93 D Vitamin eksikliği

Hastaların % 52.9

( 61.3 / 49.5;K/E). p<0.05) ağrı

Ağrısı olanlarda 25 (OH)D belirgin düşük. Serum 1,25 (OH)2D düzeyleri farklı değil yok

Severe vitamin D deficiency in chronic renal

failure patients on peritoneal dialysis

Taşkapan H, Clinical Nephrology,

Vol. 66 – No. 4/2006 247-255

• Prospektif, randomize• 3 aylık takip• Kolekalsiferol (4000IU/gün) ile Doxercalciferol 1µg/gün kullanımının PTH üzerine etkisi Sonuç;• Ca, P ve PTH fark yok

Moe S M, Clin J Am Soc Nephrol 5:

299–306, 2010

A Randomized Trial of Cholecalciferol versus

Doxercalciferol for Lowering Parathyroid

Hormone in Chronic Kidney Disease

Zadeh KK, Kidney International

(2010) 78 (Suppl 117), S10–S21

KBH-MKB etkileyen pek çok faktör varPek çok ilaç var;

Nutritional vitamin D (ergocalciferol and cholecalciferol)

Vitamin D receptor activators (calcitriol, alphacalcidiol, doxercalciferol) D-mimetics (paricalcitol, maxacalcitol)Calcimimetics (cinacalcet) Recombinant PTH (teriparatide)Receptor activator of nuclear factor-κβ ligand modulators (denosumab)

Sonuç;25(OH)D <30ng/ml ise 50.000IU/hafta Nutrisyonel D Vit (ergokalsiferol) 3-6 ay verilebilirGünümüzde endüstüri;Nutrisyonel D Vit+VDRA ve/veya Kalsimimetik kullanımını öneriyorAma yeterli veri yok…

Kidney bone disease and mortality in CKD: revisiting

the role of vitamin D, calcimimetics, alkaline

phosphatase, and minerals

Nigwekar SU, BoneKEy Reports 3,

Article number: 498 (2014)

Kemik hastalığı açısından kliniğe yansıyan iyilik hali yok!

Vitamin D and chronic kidney disease–mineral

bone disease (CKD–MBD)

• KBH da kırık riski yüksektir • Artmış mortalite ile beraberdir• Böbrek hastalarında erken D vitamini desteği

verilmelidir• Kolekalsiferol 800IU/gün yada eşdeğer doz aylık

olarak önerilir

Lips P, J Nephrol, 23 Sep 2017

Vitamin D and osteoporosis in chronic kidney

disease

D Vitamini - Anemi?

• 142 hasta• Diyaliz merkezi kayıtlarıSonuç25(OH)D düzeyleriHB ve ESA dose/Hb index ile korele

Serum 25(OH)-Cholecalciferol Concentration Is

Associated with Hemoglobin Level and

Erythropoietin Resistance in Patients on

Maintenance Hemodialysis

Kiss Z, Nephron Clin Pract 2011;117:373–378

• 360 hasta, 3 merkez, 6 ay takip• Merkez kayıtları• Parikalsitol, Alfakalsidol, tedavi almayan grupSonuç;

Tedavi alan grupların HB daha yüksek, Parikalsitol grubunda öncesi ile anlamlı farklı

Varım C, GMN, 2016

EFFECTS OF VITAMIN D ANALOGS ON

ERYTHROPOIESIS-STIMULATING AGENT DASAGE AND

SECONDARY ANEMIA IN HEMODIALYSIS PATIENTS

D Vitamini – Diyabet?

• 19 PD hastası• 25(OH) D Vit <20 ng/ml• PO 50000IU/Hf Kolekalsiferol• 6 ay takipSonuç• PTH ve İnsulin direncinde

azalma

Vitamin D deficiency, insulin resistance, serum

adipokine, and leptin levels in peritoneal dialysis

patients

Ulutas O, Int Urol Nephrol (2013)

45:879–884

• Retrospektif• 1463 hasta• DM Tip2 ve KBHSonuç;• 25(OH)D %70 hipovitaminoz• Albuminüri ve HbA1C de yükseklikReplasman sonu;• Replasman sonu; HbA1C de azalma 7.4…6.7

The Association of Vitamin D Status and Vitamin D

Replacement Therapy with Glycemic Control, Serum

Uric Acid Levels, and Microalbuminuria in Patients

with Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease

Sipahi S, Med Princ Pract2017; 26:146–151

D de Zeeuw, ve ark. Lancet 2010

• Çok uluslu, Plasebo kontrollü, çift kör

• 281 hasta• Diyabetik albuminürisi olan, • ACEİ veya ARB alan

• Plasebo; 1µg/gün parikalsitol ve 2µg/gün parikalsitol

• 24 hafta takipSonuç;RAAS inhibisyonuna ek 2µg/gün parikalsitol diyabetik nefropatidealbuminüri tedavisinde etkin

Selective vitamin D receptor activation with

paricalcitol for reduction of albuminuria in patients

with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised

controlled trial

D Vitamini - Enfeksiyon?

• Prospektif• 3372 HD Hastası• Enfeksiyon ilişkili mortalitede

VDRA etkisi (PO X IV)• 4 yıllık takip 118 enfeksiyon

ilişkili ölümSonuç;IV tedavi daha etkin

Comparison of oral versus intravenous vitamin D

receptor activator in reducing infection-related

mortality in hemodialysis patients: the Q-Cohort

Study

Tanaka S, Nephrol Dial Transplant

(2016) 31: 1152–1160

D Vitamini –Kardiyovasküler Hastalık?

Ravi Thadhani, JAMA.

2012;307(7):674-688

• Çok uluslu, çift kör,randomize, plasebo kontrollü • 227 KBH• GFR: 15-60 ml/dk• Hafif veya orta SVH• PO parikalsitol 2 µg/gün X plasebo• 48 hafta takip• Kardiyal MR ile SVKİ de değişimSonuç;SVKİ nde EKO ve MR ile gerileme yokDaha az kardiyovaskülernedenli hospitalizasyonDaha fazla hiperkalsemi

Vitamin D Therapy and Cardiac Structure and

Function in Patients With Chronic Kidney Disease

The PRIMO Randomized Controlled Trial

• Prospektif, randomize, plasebokontrollü, çift kör

• 60 hasta, LVH(+), KBH Evre 3-5• 52 hafta takip• Parikalsitol 1µg/gün X PlaseboSonuç;Parikalsitol grubunda, PTH, ALP ve Kardivasküler nedenli hospitalizasyondaazalma ancak LVH de gerileme yok, hiperkalsemibelirgin

Effect of Paricalcitol on Left Ventricular Mass

and Function in CKD—The OPERA Trial

Wang AYM, J Am Soc Nephrol25: 175–186, 201

• 150 hasta• 6 ay takip (kalsitrol X kolekalsiferol)• Yaş 58±12 yıl, GFR; 33±10 ml/dkSonuç;• Vaskuler endoteliyal fonksiyon ve

İnflamasyonda değişim yok

Kendrick J, Clin J Am Soc Nephrol, 2017

Cholecalciferol, Calcitriol, and Vascular Function

in CKD: A Randomized, Double-Blind Trial

• 130 hasta• 61±10 yıl• Bazal 25(OH)D 23±10 ng/ml• 3000IU/gün kolekalsiferol• 20 hafta takipSonuç;Kan basınçlarında, PWV,AIxDeğişim yokPost-Hoc subgrup analizde Bazal 25(OH)D <32ng/ml olan grupta anlamlı fark var!

Larsen T, American Journal of

Hypertension, Vol 25, 2012

Effect of Cholecalciferol Supplementation During

Winter Months in Patients With Hypertension: A

Randomized, Placebo-Controlled Trial

Are vitamin D receptor agonists like

angiotensin-converting enzyme inhibitors

without side effects?

Agarwal R, Kidney International

(2010) 77, 943 – 945

VDRA Renin Angiotensin Sistemini inhibe eder, ek olarak podosit kaybını ve fibrosisi azaltırAntiproteinürik etkisi böbrek hastalıklarındaki progresyonu engellerYan etkisi olmayan ACEİ gibidirler!

D Vitamini – Böbrek Nakli?

Courbebaisse M, Kidney International

(2009) 75, 646–651

• Nakil sonrasında 3 ay 25(OH)D <30 ng/ml olan hastalar• 47 tedavi 47 kontrol• 4-6 ay 100 000IU/15 gün• 6 aydan sonra 100 000 IU/aySonuç;Nakilden 1 yıl sonra da D vitamini eksikliği Yüksek doz kolekalsiferol ile Sekonder hiperparatiroididenkorunmak mümkün

Effects of vitamin D supplementation on the

calcium–phosphate balance in renal transplant

patients

• 110 böbrek nakilli hasta• Grup 1; Kalsitriol kullanan• Grup 2; Kullanmayan• 2 yıl takip (6 aylık periyod)Sonuç;Kalsitriol kullanan grubun kreatinin artışı daha yavaş

Sezer S, Transplantation Proceedings, 2005

Potential Effects of 1,25 Dihydroxyvitamin D(3)

in Renal Transplant Recipients

Sarno G, Rev Endocr Metab Disord ,

2017

Current evidence on vitamin D deficiency and

kidney transplant: What’s new?

25(OH)D <30 ng/ml ise 1000-3000IU/gün kolekalsiferol kullanılabilir

D Vitamini – Böbreği Tutan

Romatolojik Hastalıklar?

Petri M, Arthritis Rheum. 2013

• 1006 SLE hastası• 128 hafta takip• 25(OH)D <40ng/ml• 50 000IU/hafta D2 - Ca/D3 200IU BIDSonuç;20 ng/ml artış; Hastalık aktivitesinde %21, proteinüride %15 azalma ile beraber

Vitamin D in SLE: Modest Association with Disease

Activity and Urine Protein/Creatinine Ratio

• 1191 RA hastası• 1029 kontrol• Gün ışığına maruziyet ve D vitamin tedavisiSonuç; D vitamini eksikliği yaygın25(OH)D düzeyi hastalık aktivite skorları ile ters orantılı!

Vitamin D deficiency in rheumatoid arthritis:

prevalence, determinants and associations with

disease activity and disability

Rossini et al. Arthritis Research &

Therapy 2010, 12:R216

D Vitamini – Bilişsel Fonksiyonlar?

Shaffi K, Clin J Am Soc Nephrol, 2013

• Dialysis and Cognition Study(2004-2012)

• 255 hasta• 25(OH)D <12/12-20/≥20 ng/mlSonuç;• İşlevsel testlerde 25(OH)D eksikliği anlamlıBellek testlerinde fark yok

Low 25-Hydroxyvitamin D Levels and Cognitive

Impairment in Hemodialysis Patients

Alternatif Görüş;

D Vitamini Bir İşe Yaramaz!!

Con:Nutritional vitamin D replacement in

chronic kidney disease and end-stage renal

disease

Agarwal R, Nephrol Dial Transplant

(2016) 31: 706–713

Gunta SS, Nat. Rev. Nephrol.2013

The effect of vitamin D status on risk factors

for cardiovascular disease

Bioavaliable 25(OH)D ?

• Klinikte ölçülen kısım total 25(OH)D vitamini• %90 VDBP, %10 albumin, <%0.04 ise serbest taşınır

• VDBP için 3 ayrı izoform mevcut olup, D vitaminine• olan afiniteleri farklı• Proteine bağlı olmaksızın serbest bir şekilde taşınan ve

asıl aktiviteden sorumlu olduğu düşünülen kısımdır

Heureux N, Advances in Clinical

Chemistry, Volume 78 , 2017

Hipervitaminosis D

• D vitamini serum düzeyi >150 ng/dl olması intoksikasyon

• En sık nedeni yüksek doz D vitamini veya analogları alınması

• Klinik belirtileri hiperkalsemiye ait uykuya eğilim, poliüri-hipovolemi,

nörolojik belirtiler, hipertansiyon, bulantı, kusma, kaşıntı, böbrek yetmezliği, bebeklerde mental ve fiziksel gelişmede gerileme, gebelerde fetusta şekil bozukluklarına ve fetal hipoparatiroidizm

• Kalsitriole bağlı hiperkalsemi ilacın yarı ömrünün kısa olması nedeni ile ilaç kesildikten 1-2 gün içinde geriler.

Sonuç;

Antiproteinürik

Kolekalsiferol; 800IU/gün veya 40.000 IU/hafta

Renal anemi

25(OH)D

<15 ng/ml 50.000IU/hafta

16-30 ng/ml 10.000 IU/hafta

30 > ng/ ml 2700 IU/hafta kolekalsiferol

KBH

25(OH)D <30 ng/ml 25.000 IU/hafta

2000IU/gün - 14.000IU/hafta altına inilmemeli

25(OH)D 100ng/ml, Ca 10.5 mg/dl olmamalı Giannini S, Endocrine,

online, 19 July 2017

KBH-MKB

5000IU/hafta kolekalsiferol +

10 µg/hafta parikalsitol

SLE

50.000IU/hafta kolekalsiferol

Böbrek Nakli

4000IU/gün kolekalsiferol + kalsiyum

100.000 IU/2-4 hafta

Hipertansiyon

3000IU/gün kolekalsiferol

Giannini S, Endocrine,

online, 19 July 2017

Etken Madde Müstahsar

Ergocalciferol DristolCalcidine granul 3000IU/ölç

Cholecalciferol D Vit3 damla 50 000IU/15mlD Vit3 amp 300 000IU/amp

Calcitriol Rocaltrol cap 0,25-0,50 µgOsteo D cap 0,5 µgCalcijex amp 1-2 µgCaderol amp 1-2µgOstriol amp 1-2 µgCaltrioject amp 1-2 µg

Alphacalcidiol One Alpha amp 1-2 µgAlpha D3 cap 0,25 -1 µg

Doxercalciferol Hectorol

Paricalcitol Parical amp 2-5-10 µgParidev amp 5-10 µgParisitol amp 5-10 µgZemplar amp 1-2-5-10 µgZemsitol amp 5-10 µg

Maxacalcitol Oxarol

Teşekkürler