1

ASURANSI PERJALANANThis Policy is underwritten by PT Asuransi SimasInsurtech, the Insurer. This Policy, the Policy Scheduleand any endorsements attaching to it set out the contractbetween Insured, the Insured Person, and the Insurer.

The Insured Person agrees to pay the premium shown inthe Policy Schedule and agrees to comply with theresponsibilities laid out in this Policy.

The Insurer is relying on the information provided by theInsured Person and for this contract to be valid all theinformation must be true and correct. If the InsuredPerson’s circumstances change the Insured Person mustensure that the Insurer is advised as soon as practicable.

Polis ini diterbitkan oleh PT. Asuransi Simas Insurtech(selanjutnya disebut Penanggung). Polis ini, Ikhtisar Polisdan segala perubahan yang melekat padanya merupakankontrak antara pihak Tertanggung dan pihak Penanggung.

Tertanggung setuju untuk membayar premi sesuai denganyang tercantum pada Ikhtisar Polis dan menyetujui untukmemenuhi segala kewajiban yang timbul pada Polis.

Penanggung menggunakan informasi yang diberikan olehTertanggung untuk membuat kontrak asuransi. Dan agarkontrak asuransi ini menjadi valid, semua informasi yangdiberikan oleh Tertanggung harus benar, akurat dan tepat,jika terdapat perubahan pada pertanggungan makaTertanggung diwajibkan untuk memberitahu Penanggungsecepatnya dalam waktu yang wajar.

FEEDBACK

Every effort is made by us to ensure that Insured receive ahigh standard of service. For any feedback, Insured shouldcontact:

Email: cs@pasarpolis.comCall Center: (021) 3044 8080Website : www.pasarpolis.com

Insured should quote Insured name and policy number asshown on the schedule.

This Policy sets out the terms and conditions of a contractof insurance between PT. Asuransi Simas Insurtech andInsured. Insurer have written the Policy in English andIndonesian so that Insured may better understand it. Pleaseread the Policy carefully as this is a legal document.

In consideration of the payment of premium to Insurerspecified in the Certificate of Insurance, and subject to thedefinitions, limitations, exclusions, terms, conditionsandgeneral provisions contained or endorsed in this Policy,and on the basis of the truth of the proposal anddeclaration submitted and statements made by Insured,Insurer will Insured and promise to pay indemnity for lossto the extent provided under this Policy while the Policy isstill in force. The period of insurance is stated in theCertificate of Insurance.

UMPAN BALIK

Penanggung melakukan berbagai upaya guna memastikanbahwa Tertanggung menerima layanan berstandar tinggi.Untuk memberikan umpan balik, Tertanggung diharapkanmenghubungi:

Email: cs@pasarpolis.comCall Center: (021) 3044 8080Website : www.pasarpolis.com

Tolong sebutkan nama Tertanggung dan nomor sertifikatsebagaimana tercantum pad a Sertifikat Asuransi.

Polis ini menetapkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan kontrak asuransi antara PT. Asuransi SimasInsurtech dan Tertanggung. Penanggung telah menyusunPolis ini dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia yangjelas agar Tertanggung dapat memahaminya dengan lebihbaik. Baca Polis ini secara teliti karena dokumen iniadalah sebuah dokumen hukum.

Sebagai imbalan atas pembayaran premi kepadaPenanggung yang ditentukan dalam Sertifikat Asuransi,dan dengan tunduk kepada definisi, batasan, pengecualian,persyaratan, syarat, dan ketentuan umum yang terdapatatau disahkan dalam Polis ini, dan berdasarkan kebenarandari usulan dan pernyataan yang diserahkan sertapernyataan yang Tertanggung berikan, Penanggung akanmemberikan jaminan asuransi kepada Tertanggung danberjanji untuk membayarkan ganti rugi atas kerugiansejauh yang ditentukan berdasarkan Polis ini selama Polistersebut masih berlaku. Jangka waktu asuransi dinyatakandalam Sertifikat Asuransi.

2

CHAPTER I

GENERAL DEFINITIONS

1. INSURER shall mean PT. Asuransi Simas Insurtech.

2. POLICY shall meana travel insurancecontractmadeand issued by the Insurer based on the InsuredInsurance Application.

3. AIRLINE shall mean the legally authorizedrepresentative of the Airlines having jurisdiction at theplace of any event or loss is occured.

4. FLIGHT TICKET shall meanticket seatspurchasedunder Airline’s ticketing system, on line purchase, callcenter purchase, travel agent, and other ticketingsystem under Airline’s management, including anyflight ticket(s) arranged for a particular journey of theInsured issued by the Airline. Such journey mustinclude but not necessarily originate from Indonesia.

5. AIRLINE CARRIER shall mean any fixed-wingaircraft provided and operated by the Airline which isduly licensed for the regular transportation of fare-paying passangers and operating only betweenestablished commercial airport.

6. INSURED shall mean the Airline passangerwhopurchased Flight Ticket along with an AirlineInsurance certificate for that Scheduled Flight(s) andsuch passanger is registered in the list of flightmanifest.

7. INFANT shall meanthe Insured,who is betweentheage of 9 (nine) day up to 2 (two) years, and who isaccompanied to travel under a ticket issured under theregulations of Airline.

8. BENEFICIARY shall mean anyone entitled to theSum Insured paid by the Insurer if the Insured Persondies as a result of an Accident and his/her name andrelationship with Insured Person is clearly statedwithin this Policy.

BAB IDEFINISI UMUM

1. PENANGGUNG adalah PT. Asuransi SimasInsurtech.

2. POLIS adalah surat kontrak perjanjianAsuransi Perjalanan yang dibuat dan diterbitkan olehPenanggung berdasarkan pengajuan olehTertanggung.

3. PERUSAHAAN PENERBANGAN berartiperwakilan yang secara sah menurut hukum dariMaskapai Penerbangan yang memiliki yurisdiksi disuatu tempat dimana kejadian atau kerugian terjadi.

4. TIKET PENERBANGAN berarti tiket duduk yangdibeli berdasarkan sistem tiket PerusahaanPenerbangan, pembelian secara on-line, pembelianmelalui call center, biro perjalanan, dan sistem tiketlainnya di bawah manajemen PerusahaanPenerbangan, termasuk setiap tiket penerbangan yangdiatur dan diterbitkan oleh Perusahaan Penerbanganuntuk suatu perjalanan tertentu dari Tertanggung.Perjalanan tersebut harus termasuk tetapi tidak harusberasal dari Indonesia.

5. PENGANGKUT PERUSAHAAN PENERBA-NGAN berarti pesawat yang memiliki sayap tetapyang disediakan dan dioperasikan oleh PerusahaanPenerbangan yang diberi ijin untuk transportasi yangreguler bagi penumpang yang membayar ongkos danhanya beroperasi antara bandara udara komersial yangtetap.

6. TERTANGGUNG berarti penumpang dariPerusahaan Penerbangan yang telah membeli TiketPenerbangan bersama dengan sertifikat asuransiPerusahaan Penerbangan untuk Penerbangan yangdijadwalkan dan penumpang tersebut tercatat dalamdaftar muatan (manifest) penerbangan.

7. BAYI berarti Tertanggung yang berumur antarasembilan 9 (sembilan) hari sampai dengan dua 2 (dua)tahun, dan menemani bepergian berdasarkan tiketyang dikeluarkan sesuai peraturan PerusahaanPenerbangan.

8. AHLI WARIS adalah mereka yang berhak ataspembayaran Jumlah Uang Pertanggungan olehPenanggung dalam hal Tertanggung meninggal duniaakibat suatu kecelakaan dan yang nama sertahubungannya dengan Tertanggung tercantum jelasdalam Polis ini.

3

9. RELATIVE refers to Insured spouse,child, parent,parent-in-law, grandparent, grand parent-in-law, great-grandparent, great-grandparent-in-law, grandchild,brother, sister, niece, nephew, aunt or uncle.

10. TRAVEL COMPANION shall meana personwhohas travel bookings to accompany an Insured on thetrip at the same travel schedule

11. ROUND TRIP shall mean the period betweenthedeparture date and return date.

12. ROUND TRIP TRAVEL INSURANCE shall meanthis insurance plan is offered in conjuction with areturn flight. This plan is only available to a passangerof Airline between the age of 2 (two) years up to 80(eighty) years old.

13. ONE WAY TRIP TRAVEL INSURANCE shallmean this insurance plan is offered in conjunction witha one way trip, and only available for the Insured whobuy the one way trip ticket only

14. AIR TRAVEL meansriding asa passenger(not asanoperator or crew member) in or on, boarding oralighting from an Airline to which this insurancerelates.

15. TRIP means a journey undertaken by Insuredtraveling on airline and is limited within the boundaryof the specific country where Insured disembark froman airline.

a) In respect of Section B – Trip Cancellation,cover shall commence from the time Insuredpurchase this insurance, subject to the benefitactivation conditions set-out under this Section,and shall continue until Insured Check-In forInsured first schedule Air Carrier flight or theexpiry of the period of insurance specified in theCertificate of Insurance, whichever occurs first.

b) In respect to all other Sections, cover shallcommence when Insured Check-In for Insuredfirst schedule Air Carrier flight and shall end on

9. KERABAT mengacukepadapasangan,anak, orangtua, mertua, kakek-nenek, kakek-nenek pasangan,kakek-nenek buyut, kakek-nenek buyut pasangan,cucu, saudara laki-laki, saudara perempuan,keponakan perempuan, keponakan laki-laki, bibi, ataupaman Tertanggung.

10. REKAN/TEMAN PERJALANAN berarti seseorangyang telah melakukan pemesanan perjalanan untukmenemani Tertanggung di dalam perjalanan padajadwal perjalanan yang sama.

11. PERJALANAN PULANG PERGI berartimerupakan jangka waktu antara tanggalkeberangkatan dan tanggal kepulangan.

12. ASURANSI PERJALANAN PULANG PERGIberarti program asuransi ini ditawarkan sehubungandengan penerbangan pulang pergi. Program ini hanyadisediakan untuk penumpang PerusahaanPenerbangan berumur antara 2 (dua) tahun sampai 80(delapan puluh) tahun.

13. ASURANSI PERJALANAN SATU ARAH berartiprogram asuransi ini ditawarkan sehubung denganpenerbangan satu arah, dan hanya berlaku untukTertanggung yang membeli tiket perjalanan satu arah.

14. PERJALANAN UDARA adalah menumpangsebagai seorang penumpang (bukan sebagai operatoratau awak) di dalam atau di atas, masuk atau keluardari maskapai penerbangan yang terkait denganasuransi ini.

15. PERJALANAN berarti suatu oleh Tertanggungdengan menggunakan Pesawat Terbang dan dibatasidalam batas suatu negara di manaTertanggung turun dari pesawat terbang.

a) Terkait denganPasalB – PembatalanPerjalanan,Jaminan akan dimulai sejak saat Tertanggungmembeli asuransi ini, dengan tunduk kepadasyarat-syarat pengaktifan manfaat yangditentukan berdasarkan Pasal ini, dan akanberlanjut sampai Tertanggung melakukan Check-In untuk jadwal penerbangan pertamaTertanggung menggunakanPesawat Terbang atau berakhirnya periodeasuransi yang ditentukan pada SertifikatAsuransi, mana yang terjadi lebih dahulu.

b) Terkait dengan semua Pasal lainnya, jaminanakan dimulai pada saat Tertanggung melakukanCheck-In untuk jadwal penerbangan pertama

4

the Expiry Date of Cover.

16. SCHEDULED FLIGHT shall mean commercialflight scheduled by Airline, it being alwaysunderstood that Airline has at all times the requisiteand valid licenses or similar authorizations forscheduled air transportation and landing rights forfare-paying passangers as issued by the relevantauthorities in the country in which it operates, and thatin accordance with such authorization, maintain andpublish schedules and tariffs for passangers servicebetween named airport. Furthermore, scheduled Flightshall comply with theInternational Official AirlineGuide. In addition, departure times, transfers anddestination points shall be estabhlished by reference tothe Insured’s Scheduled Flight Ticket.

17. VISITED COUNTRY shall meanthe negarawherethe Insured’s Scheduled Flight is destined depart to.

18. CHECK IN shall mean the date and time whenInsured Confirming her/his flight inside the airportpremise. This does not include city check in 24(twenty four) hours and outside airport premise whereInsured will be departed. If Insured check in forCitilink flight outside departing airport premises, ie:city check in, on line etc, this Policy will resume covertwo (2) hours before departure.

19. FIRST DEPARTURE DATE shall mean the datewhere the Insured is booked on a departure flight onan insured Scheduled Flight. This date is concurrentwith the insurance Policy start date stated in theInsurance certificate.

20. PUBLIC TRANSPORT means any regularlyscheduled mode of transportation provided andoperated by a duly licensed carrier and meant for thelocal public interest to move around and which isrecognized by respective country (bus, ferry,hovercraft, hydrofoil, ship, train, tram or undergroundtrain). This excludes all modes of air transportationand transportation that is chartered or arranged as part

Tertanggung menggunakan Pesawat Terbang danakan berakhir pada Tanggal Berakhirnya MasaBerlaku Pertanggungan.

16. PENERBANGAN YANG DIJADWALKAN berartipenerbangan komersial umum yang dijadwalkan olehPerusahaan Penerbangan, senantiasa denganpengertian bahwa Perusahaan Penerbangan setiap saatmemiliki keperluan dan izin kerja yang sah ataukewenangan-kewenangan yang serupa untuktransportasi udara yang dijadwalkan dan hak mendaratuntuk para penumpang yang membayar sebagaimanadikeluarkan oleh pihak berwenang yang bersangkutandi negera di mana Perusahaan Penerbanganberoperasi, dan bahwa sesuai dengan kewenangantersebut, menjaga dan menerbitkan jadwal-jadwal dantarif-tarif untuk melayani penumpang antara bandaraudara yang dinamai. Selanjutnya, Penerbangan YangDijadwalkan harus memenuhi PedomanPenerbangan Standar International. Sebagaitambahan, waktu keberangkatan, transfer dan tempattujuan akan ditetapkan dengan mengacu ke tiketPenerbangan Yang Dijadwalkan milik Tertanggung

17. NEGARA TUJUAN berarti negara kemanaPenerbangan Yang Dijadwalkan bagi Tertanggungdirencanakan untuk diberangkatkan.

18. CHECK IN berarti tangal dan waktu kapanTertanggung menegaskan penerbangan di dalamwilayah bandara udara. Pengertian ini tidak termasukcity check in 24 (dua puluh empat) jam dan check indi luar wilayah bandara udara dimana Tertanggungakan diberangkatkan. Jika Tertanggung check inuntuk penerbangan di luar wilayah bandara udarakeberangkatan, seperti city check in, on line dan lain-lain, maka Polis ini akan mulai menjamin dua (2) jamsebelum keberangkatan.

19. TANGGAL PEMBERANGKATAN PERTAMAberarti tanggal dimana Tertanggung didaftar padapenerbangan keberangkatan pada Penerbangan YangDijadwalkan. Tanggal ini adalah sama dengan tanggalmulainya Polis asuransi sebagaimana tercantum didalam sertifikat asuransi.

20. TRANSPORTASI UMUM berarti setiap modatransportasi terjadwal reguler yang disediakan dandioperasikan oleh perusahaan transportasi yangmemiliki izin dengan sebagaimana mestinya danditujukan untuk kepentingan mobilitas masyarakatsetempat dan diakui oleh negara bersangkutan (bus,feri, hovercraft, hydrofoil, kapal laut, kereta api, trem,atau kereta bawah tanah). Transportasi Umum initidak termasuk semua jenis transportasi udara dan

5

of a tour; even if the services are regularly scheduled.

21. ACCIDENT means a sudden, unforeseen andfortuitous event that resulted in Insured sufferingbodily injury resulting in death or disablement, solelyand independently of any other causes

22. INJURY shall meanbodily Injury which is sustainedby an Insured during the period of Insurance and iscaused by an Accident solely and independently ofany other causes within 90 (ninety) days from the dateof such Acciedent.

23. ACCIDENTAL DEATH shall meanaccidentaldeathcaused by bodily Injury as defined in this Policywhich within 90 days from its occurrence is the soleand direct cause of death.

24. LOSS OF LIMB shall mean total functionaldisablement or loss by complete and Permanentphisical severance of a hand at or above the wrist or ofa foot at or above the ankle.

25. LOSS OF HEARING shall mean Permanentirrecoverable loss of hearing where:

- If a dB = Hearing loss at 500 Hertz

- If b dB = Hearing loss at 1000 Hertz

- If c dB = Hearing loss at 2000 Hertz

- If d dB = Hearing loss at 4000 Hertz

1/6 of (a+2b+2c+d) are above 80 Db

26. LOSS OF SIGHT shall mean the entire andPermanent irrecoverable loss of sight.

27. LOSS OF SPEECH shall mean the disability inarticulating any three of the four sounds whichcontribute to the speech such as the liabial sounds, thealveololabial sounds, the palatal sounds and the velarsounds or total loss of vocal cord or damage of speechcenter in the brain resulting in aphasia.

transportasi yang dicarter atau diatur sebagai bagiandari suatu tur; bahkan apabila layanan tersebutterjadwal secara reguler.

21. KECELAKAAN suatu peristiwa yang mendadak,tidak diperkirakan, dan bersifat kebetulan yangmengakibatkan Tertanggung mengalami cedera badanyang mengakibatkan kematian atau cacat, semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya.

22. CIDERA berarti cidera badan yang diderita olehTertanggung selama jangka waktu berlakunyaasuransi ini dan disebabkan oleh Kecelakaan, berdirisendiri dan terlepas dari sebab-sebab lainnya dalamwaktu 90 (sembilan puluh) hari dari tanggalKecelakaan tersebut.

23. MENINGGAL DUNIA KARENA KECELA-KAAN Berarti kematian yang disebabkan oleh cederabadan sesuai definisi yang ada di polis ini dalamkurun waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak kejadianyang merupakan penyebab tunggal dan langsung darikematian tersebut.

24. KEHILANGAN ANGGOTA BADAN berarti totalkelumpuhan seluruh fungsi atau kehilangan fisikseluruhnya dan Tetap ataupun pada atau di ataspergelangan tangan pada atau di atas pergelangankaki.

25. KEHILANGAN PENDENGARAN berartikehilangan pendengaran secara Tetap dan tidak dapatdisembuhkan kembali dimana:

- If adB = kehilanganpendengaranpada500Hertz- If b dB = kehilangan pendengaranpada 1000

Hertz- If c dB = kehilanganpendengaranpada2000Hertz- If d dB = kehilangan pendengaranpada 4000

Hertz1/6 of (a+2b+2c+d) adalah di atas 80 Db

26. KEHILANGAN PENGLIHATAN berartikehilangan penglihatan seluruhnya dan tidak dapatsembuh kembali untuk seterusnya.

27. KEHILANGAN SUARA berarti ketidakmampuanuntuk berartikulasi tiga dari empat suara yangberpengaruh pada pembicaraan seperti suara Labial,suara Alveolabial, suara Palatal, dan suara Velar ataukehilangan seluruh suara dari pita suara ataukerusakan dari pusat saraf bicara yang menyebabkanAphasia.

6

28. QUALIFIED MEDICAL PRACTITIONER shallmean a registered and qualified medical practitionerlicensed under any applicable laws and acting withinthe scope of his/her license and training. The attendingQualified Medical Practitioner shall not be theInsured, the Insured’s spouse a person booked toaccompany the Insured on the trip, or a person who isrelated to the Insured.

29. MEDICALLY NECESSARY EXPENSES shallmean expenses incurred during the trip within 90(ninety) days of sustaining injury paid by the InsuredPerson to a legally Qualified Medical Practitioner, butexcluding the cost of dental treatment unless suchtreatment is necessarily incurred to sound and naturalteeth and is caused by Injury, and excluding anyexpenses which are exclude in this Policy.

All treatment must be prescribed by Qualified MedicalPractitioner in order for expenses to be reimbursedunder this Policy. In the event an Insured Personbecomes entitled to a refund of all or part of suchexpenses from any other source, The Insurer will onlybe liable for the different of the amount recoverablefrom such other source.

30. PRE-EXISTING CONDITION shall mean anysickness, disease, or other abnormal medical conditionof the Insured or an immediate family member of theInsured which in the 90 day period preceding purchaseof Flight Ticket(s) which; (a) first manifested it self,worsened, became acute or exhibited symptoms whichwould have caused an ordinary prudent person to seekdiagnosis, care or treatment; or, (b) required thetalking of prescribed drugs or medicine; or, (c) isunder treatment by a Qualified Medical Practitioner orwhere treatment has already been recomended by aQualified Medical Practitioner.

31. SERIOUS INJURY AND SERIOUS SICKNESSshall mean applied to the Insured which requirestreatment by a Qualified Medical Practitioner andwhich result in the Insured being certified by thatQualified Medical Practitioner as unfit to travel orcontinue with his/her original trip. When applied tothe immediate family member, it shall mean injury orsickness certified as being dangerous to life by aQualified Medical Practitioner and which results in the

28. PRAKTISI MEDIS BERKUALIFIKASI berartiseorang praktisi medis berkualifikasi dan terdaftarberdasarkan undang-undang yang berlaku danmenjalankan pekerjaan berdasarkan dalam ruanglingkup lisensi dan pelatihan. Praktisi MedisBerkualifikasi ini tidak termasuk diri Tertanggung,suami/istri Tertanggung, orang yang menemaniTertanggung selama perjalanan atau orang yangterkait dengan Tertanggung, dalam arti yang seluas-luasnya

29. BIAYA PENGOBATAN YANG DIPERLUKANberarti biaya yang timbul selama perjalanan dalamwaktu 90 (Sembilan puluh) hari sejak menderitacedera yang dibayar oleh Tertanggung kepada PraktisiMedis Berkualifikasi, rumah sakit dan/atau pelayananambulans untuk Pengobatan, pembedahan, X-ray,biaya inap rumah sakit atau perawatan, semuanyayang sah dan berwenang. Termasuk biaya untuk obat-obatan dan sewa ambulans tetapi tidak termasukperawatan gigi, kecuali perawatan tersebut harusdilakukan atas gigi asli dan sehat yang diakibatkanoleh Cedera, dan tidak termasuk biaya-biaya yangdikecualikan dalam polis ini.

Semua perawatan harus dilakukan oleh dokter yangberwenang agar biaya-biaya tersebut dapat digantiberdasarkan Polis ini. Apabila dalam hal Tertanggungberhak atas penggantian untuk seluruh atau sebagianbiaya dari pihak lain, Penanggung hanyaberkewajiban untuk membayar selisih dari jumlahyang sudah diganti oleh pihak lain tersebut.

30. KONDISI YANG SUDAH DIDERITASEBELUMNYA: berarti setiap penyakit, ataukeadaan medis yang tidak normal dari Tertanggungatau seorang anggota keluarga terdekat dariTertanggung yang dalam jangka waktu sembilanpuluh (90) hari sebelum pembelian Tiket Penerbanganyang: (a) untuk pertama kali terjadi, menjadi lebihparah, menjadi akut atau menunjukkan gejala-gejalayang dapat menyebabkan seorang yang hati-hati untukmeminta didiagnosis, pengobatan atau perawatan,atau (b) mengharuskan penggunaan obatan-obatansesuai resep; atau (c) sedang dirawat oleh seorangPraktisi Medis Berkualifikasi atau dimana perawatantelah dianjurkan oleh seorang Praktisi MedisBerkualifikasi.

31. CIDERA SERIUS DAN PENYAKIT SERIUSberarti berlaku terhadap Tertanggung yangmemerlukan pengobatan dari Praktisi MedisBerkualifakasi yang mengakibatkan Tertanggungdinyatakan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi tersebuttidak sehat untuk bepergian atau melanjutkanperjalanan yang sebelumnya direncanakannya.Bilamana diterapkan pada anggota keluarga dekat,berarti Cidera, atau penyakit yang dinyatakan oleh

7

Insured’s discontinuation of his/her original trip.

32. PERMANENT TOTAL DISABLEMENT ORDISMEMBERMENT shall mean Disablement whichcommences within 90 (ninety) days from the date ofthe Accident and which is permanent and entirelyprevents an Insured Person from attending to anybusiness or gainful occupation (of any and every kind)or if he/she has no business or occupation fromattending to any duties, which would normally becarried out by him/her in his daily life.

33. REASONABLE MEDICAL EXPENSESINSURANCE shall mean an expense which is chargedfor medical / Hospital treatment, supplies or servicesmedically necessary to treat the Insured, it should notexceed the ussualy level of charges for similartreatment, supplies or medical services in the localitywhere the expense is incurred and should not includecharges that would not have been made if no insurancewas procured.

34. ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCYSYNDROME or “AIDS” wherever used inthis Policy shall have the meanings assigned to it bythe World Health Organization includingOpportunistic Infection, Malignant Neoplasm, HumanImmune Deficiency Virus (HIV), Encephalopathy(Dementia), HIV Wasting Syndrome or any Disease orSickness in the presence of a sero-positive test forHIV.

OPPORTUNISTIC INFECTION shall include butnot be limited to Pneumocystis Carini Pneumonia,Orgarism of Chronic enteritis, Virus and/orDisseminated Fungi Infection.

MALIGNANT NEOPLASM shall include but not belimited to Kapoci’s Sacroma, Central Nervous SystemLymphoma and/or other Malignancies now known orwhich become known as immediate causes of Death,Illness or Disability, in the presence of AcquiredImmune Deficiency Syndrome.

35. HOSPITAL shall meanany institution duly licensedand registered as a hospital intended to be used forthe care and medical treatment of the sick and injuredpersons as paying bed-patients and which :

Praktisi Medis Berkualifikasi sebagai membahayakanjiwa yang menyebabkan diberhentikan ataudibatalkannya perjalanan yang sebelumnyadirencanakan Tertanggung.

32. KEHILANGAN/CACAT TOTAL DAN TETAPberarti Cacat yang terjadi dalam waktu 90 (sembilanpuluh) hari sejak tanggal Kecelakaan terjadi yangbersifat tetap/permanen dan secara total menghalangiTertanggung untuk melakukan pekerjaannya ataupekerjaan apapun yang memberikan penghasilan ataudalam hal tidak mempunyai pekerjaan atau jabatan,tidak dapat melakukan suatu tugas apapun juga yangsewajarnya dapat dilakukannya dalam kegiatansehari-hari.

33. TAGIHAN MEDIS YANG WAJAR berarti suatupengeluaran yang dibayar untuk perawatan medis /Rumah Sakit, persediaan atau pelayanan yangdiperlukan secara medis untuk merawat Tertanggung,tidak melebihi tagihan umum untuk perawatan yangsama, persediaan atau pelayanan medis di tempatdimana biaya terjadi dan tidak termasuk biaya yangtidak akan dikeluarkan seandainya tidak adapertanggungan.

34. ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCYSYNDROME atau “AIDS” dalam polis ini berartipengertian yang dipakai oleh World HealthOrganization termasuk Infeksi Oportunis, MalignantNeoplasm, Virus HIV, Encephalopathy (dementia)HIV Waisting syndrome atau suatu penyakitlain apapun atau sakit karena adanya Sero-positive tes untuk HIV.

INFEKSI OPORTUNIS termasuk tetapi tidakterbatas pada Pneumacystic Carini PneunomiaOrganism of Chronic enteritis, Virus dan/ atauDisseminated Fungi Infection.

MALIGNANT NEOPLASM termasuk tetapi tidakterbatas pada Kapoci’s Sacroma, Central NervousSystem Lymproma dan/atau Malignancies lainnyayang diketahui saat ini atau kemudian dapatmenyebabkan kematian, Sakit atau Cacat dalamwaktu singkat karena adanya Acquired ImmuneDeficiency Syndrome.

35. RUMAH SAKIT berarti Suatu institusi/lembagayang memiliki izin resmi dan terdaftar sebagai sebuahRumah Sakit yang ditujukan untuk digunakan bagiperawatan dan pengobatan bagi orang-orang yangsakit dan cedera sebagai pasien yang membayar biaya

8

14.1. has facilities for diagnosis and on itsimmediate premises an operating room forperforming major surgeries

14.2. providesnursing servicesby registeredandgraduate nurses at all hours of day and night

14.3. is under the conduct of registeredmedicalpractitioner at all times and

14.4. is not primarily a clinic, a place foralcoholics or drug addicts, a nursinghome, rest or convalescent home orhome for the aged or a mental institution orsimilar establishment.

36. CONFINEMENT/HOSPITALIZATION shall meanconfinement to Hospital as a Resident Inpatient for aperiod of 24 (twenty four) hours or more forMedically Necessary treatments for a coveredDisability, for which the Hospital charges afull daily room and board rate, on the advice of andunder the regular care and attendance of aPhysician. In the event of surgery, the 24 (twenty four)hour period is waived and is not applicable.

37. FELONIUS ASSAULT shall mean any willful orunlawful use of force upon the Insured that is a felonyor a misdemeanor in the jurisdiction in which it occursand which result in bodily harm to the Insured.

38. TRAVEL DOCUMENTS shall mean:

• Tickets• Passport/VISA• TravelDocuments(comparableto passports)• OtherEquivalentDocuments(to passport)

39. TERRORIST ACT shall mean any actual orthreatened use of force or violence directed at orcausing damage, injury, harm or disruption, orcommission of an act dangerous to human life orproperty against any individual, property orgovernment with the stated or unstated objective ofpursuing economic, ethnic, nationalistic, political,

perawatan dan yang :

14.1. memiliki fasilitas/sarana untuk melakukandiagnosa dan kamar bedah di tempat tersebutuntuk dapat melaksanakan operasi /pembedahan besar.

14.2. memberikan pelayanan perawatan sepanjang24 jam sehari oleh para juru rawat yangberijazah dan terdaftar

14.3. dibawah pengawasan seorang Dokter yangterdaftar resmi sepanjang waktu dan

14.4. bukan hanya berupa sebuah klinik; bukanmerupakan tempat bagi pecandu alkohol atauobat bius; bukan suatu tempat perawatan,peristirahatan atau rumah untukpemeliharaan kesehatan setelah mengalamisakit, atau bukan rumah untuk para lanjutusia, bukan rumah sakit jiwa ataupun badanusaha sejenisnya.

36. PERAWATAN MENGINAP DI RUMAH SAKITberarti perawatan sebagai pasien menginap di RumahSakit untuk periode 24 (dua puluh empat) jam ataulebih untuk perawatan yang Secara Medis Diperlukanatas Ketidakmampuan Secara Fisik yang dijamin,untuk mana Rumah Sakit membebankan biaya Kamardan Menginap secara penuh, dan pasien dirawat atasnasehat/rekomendasi serta dibawah pengawasan sertakehadiran yang teratur dari Dokter. Dalam halpembedahan, jangka waktu 24 (dua puluh empat) jamtersebut diabaikan dan tidak berlaku.

37. PENYERANGAN DENGAN KEJAHATAN berartipenggunaan kekuatan tidak sah atau melawan hukumyang disengaja atas Tertanggung yang tergolongpidana berat atau pidana ringan dalam suatu wilayahhukum dimana risiko ini terjadi dan dimanamenyebabkan luka berat terhadap Tertanggung.

38. DOKUMEN PERJALANAN berarti:

• Tiket Perjalanan• Passport/VISA• SuratPerjalananlaksanaPassport• Dokumenlain yangsetaradenganpassport

39. TINDAKAN TERORIS berarti setiaptindakanatauancaman yang menggunakan paksaan atau kekerasanyang ditujukan terhadap atau menyebabkankerusakan, cedera, kerugian, gangguan, atau tindakanpersekongkolan yang membahayakan jiwamanusiaatau harta benda terhadap perorangan,property atau pemerintah baik dinyatakan atau tidak

9

racial or religious interests, whether such intersests aredeclared or not. Robberies or other criminal actsprimarilly committed for personal gain and actsarising primarily from prior personnal relationshipsbetween perpetrator(s) and victim (s) shall not beconsidered terrorism.

TERRORIST ACT shall also include any act whichis verified or recognized by the relevant governmentas an act of terrorist.

40. HIJACKING shall meanany seizureor exerciseofcontrol by force or violence or threat of force orviolence and with wrongful intent, of a commercialaircraft or other mean of public transportations, orother actions defined as such by the government.

41. WAR means a hostile contention caused by orbetween nation or states, or parties in the same nationor state, exercising at least de facto authority within agiven territory and commanding an armed force.

42. CIVIL WAR shall meanarmedoppositionbetweentwo or more parties belonging to the same countrywhere the opposing parties are of different ethnic,religious, or ideological groups, included in thisdefinition are armed rebellion, revolution, sedition,insurrection, coup d’etat, and the consequences ofmartial law

dinyatakan, bertujuan untuk kepentingan ekonomi,etnis, nasional, politik, rasa atau agama. Perampokanatau tindakan kriminal lainnya yang dilakukanterutama untuk tujuan keuntungan pribadi dantindakan yang timbul akibat dari hubungan pribadisebelumnya antara pelaku kejahatan (sendiri ataulebih) dan korban (sendiri atauh lebih) tidakdigolongkan sebagai terorisme.

TINDAKAN TERORIS juga mencakup tindakanyang dinyatakan atau diverifikasi oleh pemerintahyang sah sebagai tindakan teroris.

40. PEMBAJAKAN berarti setiap pemboikotan ataupengendalian suatu keadaan secara paksa atau dengankekerasan atau ancaman untuk melakukan paksaanatau kekerasan, yang dilakukan dengan maksud yangtidak baik, yang terjadi disebuah penerbangankomersial atau sarana transportasi umum lainnya, atautindakan lain yang digolongkan oleh pemerintahansebagai pembajakan.

41. PERANG berarti sikap bermusuhan oleh atauantara bangsa atau negara-negara, atau pihak-pihakdalam bangsa atau negara yang sama, yangmemiliki kekuasaan setidaknya secara de facto dalamsuatu wilayah tertentu dan memimpin sebuahangkatan bersenjata.

42. PERANG SAUDARA berarti perlawananbersenjataantara dua atau lebih pihak dari negara yang samadimana pihak-pihak yang berlawanan adalah darisuku, agama atau kelompok keagamaan berbeda.Termasuk di dalam pengertian ini adalahpemberontakan bersenjata, revolusi, penghasutan,pembangkitan, kudeta, serta akibat dari keadaanperang.

CHAPTER IIPOLICY COVERAGE

A. PERSONAL ACCIDENT

If The Insured Person are involved in an Accident duringthe Trip and as a consequence, suffer an Injury resultingin death or Permanent disablement within 90 (ninety days)consecutive days of the date of the Accident, The Insurerwill pay the compensation according to the sum insured inPolicy Schedule which The Insured selected.

BAGIAN II – JAMINAN

A. KECELAKAAN DIRI

Apabila Tertanggung mengalami sebuah Kecelakaan yangterjadi selama perjalanan dan sebagai akibatnyaTertanggung menderita Cedera yang mengakibatkankematian atau cacat Tetap dalam jangka waktu 90(sembilan puluh) hari berturut–turut sejak tanggalKecelakaan, Penanggung akan membayarkan kompensasisesuai dengan batas jumlah pertanggungan yang sesuaidalam Ikhtisar Polis yang Tertanggung pilih.

10

Schedule of Compensation Percentage of principalInjury Resulting in: sum insured above

1. Death 100%}2. Permanent Total Disablement 100%}3. Permanent and incurable 100%}

paralysis of all limbs

4. Permanent total Loss of Sight 100%}of both eyes

5. Loss of limbs, two or more 100%}

6. Permanent total Loss of 100%}Speech and Hearing

7. Permanent total Loss ofHearing ina) both ears 75%}b) one ear 15%}

8. Permanent total loss of sight 50%}of one eye

CONDITIONS :1. For participantswith age2 (two) yearsold up to 80

(eighty) years old, the maximum coverage is 100%(a hundred) percent of the maximum limit specified inthe Policy Schedule.

Children solo traveling on a minimum of 7 until 12 yearsold will receive a 50% coverage guarantee from personalaccident insurance maximum limit.

Daftar Kompensasi Persentase dari jumlahCedera menghasilkan: pertanggungan pokok diatas

1. Kematian 100%}2. Cacat Total Tetap 100%}3. Kelumpuhan semua 100%}

anggota badan secaratetap dan tidak dapatdisembuhkan

4. Kehilangan penglihatan 100%}pada kedua mata secaratotal dan tetap

5. Kehilangan dua atau lebih 100%}anggota badan

6. Kehilangan kemampuan 100%}pendengaran & berbicarasecara total dan tetapdan tetap

7. Kehilangan Pendengaransecara total dan tetappadaa) kedua telinga 75%}b) sebuah telinga 15%}

8. Kehilangan Penglihatan 50%}pada sebuah mata secaratotal dan tetap

KONDISI :1. Untuk pesertadengan usia 2 (dua) tahun sd 80

(delapan puluh) tahun, maka jumlah maksimumpertanggungan sebesar 100% (seratus persen) darilimit yang tercantum pada Ikhtisar Polis.

Anak yang berpergian sendirian dalam penerbanganminimal berusia 7 sampai 12 tahun akan menerimajaminan pertanggungan 50% dari limit jaminankecelakaan diri maksimum.

B. TRIP CANCELLATIONIf the Trip is cancelled due to any of the following events:

a. Death or Serious Injury or Serious Sickness orcompulsory quarantine must be experienced by theInsured or Relative or Insured Travel Companionthat occurs within 7 (seven) consecutive daysimmediately before the date of departure of Travel;

b. Strikes,riots, civil unrest;c. Heavy damageto Insured’s residencedue to fire,

flood, or similar natural disaster (typhoons,earthquakes, etc) within 7 consecutive days;

B. PEMBATALAN PERJALANANApabila Perjalanan dibatalkan karena terjadinya salah satuperistiwa berikut ini:

a. Kematian atau CederaBerat atau Sakit Parahataukarantina wajib yang dialami oleh Tertanggung atauKerabat atau Teman Perjalanan Tertanggung yangterjadi dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatanPerjalanan;

b. Pemogokan,kerusuhan,huru-harasipil;c. Kerusakan berat terhadap tempat tinggal

Tertanggung karena kebakaran, banjir, atau bencanaalam yang serupa (angin topan, gempa bumi, danlain-lain) dalam jangka waktu 7 hari berturut-turut;

11

The Insurer will reimburse the unused and non-refundableportion of the flight ticket fare, up to the limit specified inthe Policy Schedule, for ticket loss:

i. paidin advanceby Insured;ii. for which Insuredarelegally liable; and

iii. which is not recoverablefrom anyothersource.

The maximum value that the Insurer will pay for bothdomestic and overseas is up to IDR 10.000.000,- (tenmillion rupiah) for both one way and round trip.

C. FLIGHT DELAY

In the event the scheduled departure of the Airline flightin which the Insured has checked in and arranged to travelis delayed for at least 60 (sixty) minutes from thedeparture hours indicated on the boarding printed at checkin due to inclement weather, equipment failure or strike orhijack (other than aircraft hijacking) or other industrialaction by any employee of Airline during the flight, theInsurer will pay the Insured Rp. 250.000 (two hundredand fifty thousand rupiah) for the next completed 60(sixty) minutes period of delay and followed Rp 250.000,-(two hundred and fifty thousand rupiah) for another 60(sixty), and for the next 120 (one hundred and twenty)minutes the Insurer will pay Rp 500.000,- (five hundredthousand rupiah) and so on, up to the maximum limit Rp.2.500.000,- (two million five hundred thousand rupiah)for domestic trip and maximum Rp 3.000.000,- (threemillion rupiah) for overaseas trip.

If necessary, letter from Airline confirming the durationand reason for such delay will suffice as proof for thepayment of this benefit.

EXCLUSIONS

No benefit will be payable for any loss:1. Arising from the failure of the Insured to check-in

according to the itinerary supplied to him/her, or toobtain written confirmation from Airline or it’shandling agents of the number of hours delayed andthe reason for such delay; and/or

2. Aristing from strike or Industrial action ofcompanies/carrier involving other than Airline and

Penanggung akan mengembalikan bagian yang belumdigunakan dan tidak dapat dibayarkan kembali dariongkos tiket penerbangan, sampai dengan batas yangditentukan dalam Manfaat pada Ikhtisar Polis, untukkerugian tiket :

i. yangtelahdibayarkandi muka;ii. yang menjadi tanggungjawab Tertanggungsecara

hukum; daniii. yang tidak dapat diperoleh kembali dari setiap

sumber lainnya.

Nilai maksimum yang akan Penanggung bayar untukperjalanan domestik dan perjalanan luar negeri adalahsampai dengan Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) baikuntuk perjalanan sekali pergi maupun perjalanan pulangpergi.

C. KETERLAMBATAN PENERBANGAN

Dalam hal jadwal keberangkatan dari PerusahaanPenerbangan di mana Tertanggung telah check-in dandiatur untuk melakukan perjalanan ternyata ditunda untuksekurang-kurangnya 60 (enam puluh) menit terhitung darijam keberangkatan yang tertera di boarding pass saatcheck in disebabkan cuaca buruk, kegagalan peralatan ataupemogokkan atau pembajakan (selain pembajakanpesawat udara) atau tindakan industrial lainnya yangdilakukan oleh pegawai dari Perusahaan Penerbanganselama Penerbangan, Penanggung akan membayar kepadaTertanggung sejumlah Rp 250.000,- (dua ratus lima puluhribu Rupiah) untuk 60 (enam puluh) menit penuh pertamapenundaan, diikuti dengan sejumlah Rp 250.000,- (duaratus lima puluh ribu Rupiah) untuk jangka waktu 60(enam puluh) menit penuh berikutnya dan Rp 500.000,-(lima ratus ribu rupiah) untuk jangka waktu 120 (seratudua puluh) menit berikutnya, sampai seterusnya, maksimalRp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah) untukperjalanan dalam negeri, dan maksimal Rp 3.000.000,-(tiga juta rupiah) untuk perjalanan luar negeri.

Jika diperlukan suatu surat dari Perusahaan Penerbanganyang menegaskan lamanya serta alasan untuk penundaantersebut merupakan bukti atas pembayaran dari manfaatini.PENGECUALIAN

Manfaat tidak akan dibayarkan untuk setiap kerugian:1. Yang timbul dari kegagalan Tertanggung untuk

check-in sesuai dengan jadwal yang diberikankepadanya, atau kegagalan Tertanggung untukmendapat penegasan tertulis dari PerusahaanPenerbangan atau agen-agen yang mengurustentang lamanya jam penundaan serta alasan untukpenundaan tersebut; dan/atau

2. Yang timbul dari pemogokkan atau tindakanindustrial yang melibatkan pihak lain selain

12

already in existence on the date the fight isarranged; and/or

3. Arising from the late arrival of the Insured at anairport, including the late of arrival after the officialcheckin time required by Airline (except for latearrival caused by a strike or an industrial action.)

4. If Airline has informedof a flight delayof at least1hours from the schedule

D. MISSED TRAVEL CONNECTION

In the event that the Insured’s confirmed onward travelconnection whilst domestic / overseas is miss at thetransfer point due to the late arrival of the Insured’sincoming confirmed connecting scheduled conveyanceand no onward transportation is available to the Insuredwithin 6 (six) consecutive hours on his arrival, the Insurerwill pay for accommodation, foods and beverages up tothe maximum limit states in the Policy Schedule. Thisbenefit applies only 1 (one) time for each travel.

The flight mis-connection details to be obtained byInsured Person must be verified in writing by theoperator(s) of the airline or their handling agent(s).

E. BAGGAGE DELAY

After 90 (ninety) consecutive hours the Insured arrives atthe destination Airport and check in Baggage or Baggagethat has been insured is late until or sent to another placedue to the mistake of the carrier, then the Insurer will paythe claim for Rp. 500.000, - (five hundred thousandrupiah) for the next completed 90 (ninety) minutes periodof delay, followed by Rp 500.000,- (five hundredthousand rupiah) for the next 240 (two hundred and forty)minutes and so on, up to the maximum limit Rp.2.500.000,- (two million five hundred thousand rupiah)fordomestic trip and maximum Rp 3.000.000,- (threemilion rupiah) for overseas trip.

If necessary, letter from Airline confirming the durationand reason for such delay will suffice as proof for thepayment of this benefit.

Perusahaan Penerbangan dan telah ada padatanggal Penerbangan diadakan; dan/atau

3. Apabila Tertanggung tiba terlambat di bandara,termasuk keterlambatan waktu checkin resmi yangdisyaratkan oleh Perusahaan Penerbangan (kecualiuntuk keterlambatan yang disebabkan olehpemogokan atau tindakan industrial).

4. Apabila maskapai penerbangan telahmenginformasikan keterlambatan penerbangansekurang-kurangnya 1 jam dari waktu jadwalpenerbangan Tertangggung.

D. KETIDAKSESUAIAN PENERBANGANLANJUTAN

Dalam hal Tertanggung ketinggalan perjalanan di dalamatau di luar negeri dimana Tertanggung telahmengkonfirmasikan penerbangan lanjutan/perjalanantransit, akibat adanya keterlambatan kedatangan daripenerbangan sebelumnya dan tidak ada angkutan alternatifyang tersedia dalam waktu 6 (enam) jam berturut-turut,Penanggung akan memberikan penggantian untukakomodasi, makanan dan minuman, sampai denganbatas maksimum yang tercantum pada Ikhtisar Polis.Manfaat ini hanya berlaku 1 (satu) kali untuk perjalanan.

Detail tentang keterlambatan jadwal penerbangan ini harusdijelaskan secara tertulis oleh perusahaan penerbanganatau kantor perwakilan terkait.

E. KETERLAMBATAN BAGASI

Setelah 90 (sembilan puluh) menit berturut-turutTertanggung tiba di Airport tujuannya dan check-inBagasi atau Bagasi terdaftar yang dibawa Tertanggungterlambat sampai atau terkirim ke tempat lain karenakesalahan pengangkut, maka Penanggung akanmemberikan penggantian Rp. 500.000,- (lima ratus riburupiah) untuk 90 (sembilan puluh) menit penuh pertamapenundaan, diikuti dengan sejumlah Rp 500.000,- (limaratus ribu Rupiah) untuk jangka waktu 4 (empat) jampenuh berikutnya dan seterusnya, maksimal Rp.2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah) untukperjalanan dalam negeri, dan maksimal Rp 3.000.000,-(tiga juta rupiah) untuk perjalanan luar negeri.

Jika diperlukan suatu surat dari Perusahaan Penerbanganyang menegaskan lamanya serta alasan untuk penundaantersebut merupakan bukti atas pembayaran dari manfaatini.

13

F. BAGGAGE LOST

Insurer will pay Insured, up to the sum insured limitspecified in the Benefit Schedule for Insured SelectedPlan, for loss of or damage sustained during the Trip topersonal baggage taken or purchased which occurs:

(i) while the item(s) is/are in the possessionof hotelstaff or airline or Public Transport and proof of suchloss must be obtained in writing from the hotelmanagement or airline’s management or the PublicTransport’s management and such written proof mustbe provided to Insured; or

(ii) while in Public Places; although such loss ordamage is covered only if:

a. dueto theft or robbery,and

b. within 24 hoursof the time the theft or robberyoccurs, it is reported to the police havingjurisdiction at the place of the incident, and theclaim is supported by written documentationfrom such police.

Personal Baggage includes clothing and personal effectsworn or carried on Insured, in suitcases and likereceptacles. All items must be owned by or in the custodyof or which is loaned or entrusted to Insured.

Insured must take every possible step and reasonableprecaution to ensure:

a) that Insured baggageor personaleffects are not leftunattended in a Public Place; and

b) thesafetyof all personalpropertyandbaggage.

In the event any of Insured personal baggage items isproven to be beyond economical repair, a claim under thisPolicy will be treated as if the item had been lost.

Insured will not be liable for more than Rp2,000,000 inrespect of any one item or pair or set of items, incurredup to the limit stated in the Policy Schedule.

F. KEHILANGAN DAN KERUSAKAN BAGASI

Penanggung akan membayar, sampai dengan batas jumlahpertanggungan sesuai dalam Daftar Manfaat untukProgram Asuransi yang Tertanggung Pilih, ataskehilangan atau kerusakan yang dialami selama Perjalananterhadap bagasi pribadi terdaftar yang dibawa atau dibeliyang terjadi:

(i) Selama barang(-barang)berada dalam penguasaanstaf hotel atau maskapai penerbangan atauTransportasi Umum dan bukti kehilangan tersebutharus diperoleh secara tertulis dari manajemen hotelatau manajemen maskapai penerbangan ataumanajemen Transportasi Umum, dan bukti tertulistersebut harus diberikan kepada Penanggung; atau

(ii) selama berada di Tempat Umum; meskipunkehilangan atau kerusakan tersebut ditanggung hanyaapabila:

a. diakibatkanolehpencurianatauperampokan,dan

b. dalam jangka waktu 24 jam sejak terjadinyapencurian atau perampokan tersebut, pencurianatau perampokan tersebut dilaporkan kepadakepolisian yang memiliki yurisdiksi di tempatterjadinya insiden tersebut, dan klaim tersebutdidukung dengan dokumentasi tertulis darikepolisian tersebut.

Bagasi Pribadi termasuk pakaian dan barang-barangpribadi yang Tertanggung pakai atau bawa, dalam kopordan wadah yang serupa. Semua barang harus dimiliki olehatau berada dalam penguasaan atau yang dipinjamkan ataudipercayakan kepada Tertanggung.

Tertanggung harus melakukan setiap langkah yangmungkin dilakukan dan langkah pencegahan yang wajaruntuk memastikan:

a) bahwabagasiataubarang-barangpribadi Tertanggungtidak ditinggalkan tanpa pengawasan di suatu TempatUmum; dan

b) keamanansemuahartabendadanbagasipribadi

Apabila ada barang bagasi pribadi Tertanggung yangterbukti tidak dapat diperbaiki secara ekonomis, suatuklaim berdasarkan Polis ini akan ditangani seolah-olahbarang tersebut telah hilang.

Penanggung tidak akan bertanggung jawab untuk jumlahlebih dari Rp2.000.000 terkait dengan setiap satu barangatau setiap pasang atau seperangkat barang, maksimalsesuai dengan di Iktisar Polis.

14

Insured will pay for the repair cost or loss in cash of anybaggage items Insurer lose or stolen or damaged afterfollowing for depreciation that Insured believe isreasonable. At Insured sole discretion, Insured also havethe option to repair or replace the baggage items.

Depreciation may not be applied to electronic items thatare purchased less than 1 year from the date of theAccident if Insurer produce supporting documents (i.e.original receipts or original warranty cards) for claims.

A pair or set of items is treated as one item (e.g. a pair ofshoes, a camera and its standard accompanying lens andaccessories).

EXCLUSION

Insurer will not pay for :1) The following classesof property are excludedfrom

coverage: animals, snow skis, fruits, perishables andconsumables, household effects, antiques, artifacts,paintings, objects of art, computers, tablets,(including handheld computers, software andaccessories and Laptop Computers), mobile phones,manuscripts, jewelry, gem stones, watches, contactor corneal lenses, securities, musical instruments,bridges for tooth or teeth, dentures, or motorvehicles, motorcycles, boats, motors or any otherform of conveyances and accessories thereof,

2) Lossor damagecausedby :a. Wearand tear, gradual deterioration,moths,

vemin, inherent vice, orb. Damage sustained due to any process or

while actually being worked upon resulting insuch loss or damage.

3) Lossor damageto hired or leasedequipment.

4) Lossof or damageto property resulting directly orindirectly from:

a. insurrection, rebellion, revolution, civil war,usurped power, or action taken bygovernmental authorities in hindering,combating or defending against such anoccurrence

b. seizure or destruction under quarantine orcustoms regulations

c. confiscationby order of any governmentorpublic authority; or

d. risk of contrabandor illegal transportationor trade

Penanggung akan membayar biaya perbaikan ataukerugian tunai dari setiap barang bagasi Tertanggung yanghilang atau yang dicuri atau rusak setelahmempertimbangkan penyusutan yang menurutPenanggung wajar. Atas kebijakan Penanggung,Penanggung memiliki pilihan untuk memperbaiki ataumengganti barang–barang bagasi.

Penyusutan dapat tidak diberlakukan terhadap barang-barang elektronik yang dibeli kurang dari 1 tahun sejaktanggal kecelakaan apabila Tertanggung memberikandokumen pendukung (yaitu tanda terima asli atau kartugaransi asli) untuk klaim.

Sepasang atau seperangkat barang dianggap sebagaisebuah barang (contohnya, sepasang sepatu, sebuahkamera dengan lensa dan aksesori standar yangmenyertainya).

PENGECUALIAN

Penanggung tidak akan membayar untuk:1) Golongan-golongan harta benda berikut ini

dikecualikan dari jaminan: binatang, perlengkapanski salju, buah-buahan, barang yang tidak tahanlama dan habis pakai, barang rumah tangga, barangantik, artefak, lukisan, benda seni, komputer, tablet,(termasuk computer genggam, perangkat lunak danaksesori, serta Komputer Laptop), telepon seluler,manuskrip, perhiasan, batu permata, jam tangan,lensa kontak atau lensa kornea, surat berharga, alatmusik, jembatan gigi (bridges for tooth or teeth), gigipalsu, atau kendaraan bermotor, sepeda motor,perahu, motor, atau setiap bentuk kendaraan laindan aksesorinya.

2) Kehilanganataukerusakankarenaa. keausan,penurunankondisibertahap,ngengat,

hama, cacat yang melekat (inherent vice), ataub. kerusakan yang terjadi karena setiap proses

atau pada saat digunakan yang mengakibatkankehilangan atau kerusakan tersebut.

3) Kehilanganataukerusakanterhadapperalatanyangdisewa atau disewakan.

4) Kehilanganataukerusakanterhadapharta bendayang secara langsung atau tidak langsungdiakibatkan oleh:a. huru-hara, pemberontakan, revolusi, perang

saudara, perampasan kekuasaan, atau tindakanyang dilakukan oleh otoritas pemerintah dalammenghambat, memerangi, atau mempertahankanterhadap kejadian tersebut;

b. penyitaanataupemusnahanberdasarkanperaturan karantina atau bea cukai;

c. penyitaanberdasarkanperintahsetiapotoritaspemerintah atau otoritas publik; atau

d. risiko baranggelapataupengangkutanatauperdagangan ilegal.

15

5) Lossor damageto property insuredunderany otherinsurance policy, or reimbursed by any other carrier,hotel or any other party

6) Loss or damage to Insured baggage sent inadvanced, mailed or shipped separately

7) Lossor damageto Insuredbaggageleft unattendedin any Public Place

8) Lossor damagearising asa result of Insuredfailureto take due care and precaution for the safeguardand security of such property

9) Loss or damageof businessgoods or samplesorequipment of any kind.

10) Lossof or damageto data recordedon tapes,cards,discs, USB or any other form of device or otherwisestored

11) Loss of or damageto cash and bank notes, cashcard, bonds, coupons, stamps, negotiableinstruments, title deeds, manuscripts, securitiesofany kind, loss of credit cards or replacementofcredit cards, identity cards and driving licenses ortravel documents except as provided for in Section H

12) Lossof damageor derangementor breakageoffragile or brittle articles.

13) Mysteriousdisappearance.14) Personalbaggage itemsleft behind.15) Personalbaggageleft unattendedin a motorvehicle

unless between the hours of sunrise and sunset andstored out of sight in a locked vehicle in either alocked boot or covered receptacle

The Insured Person can not submit any claim undersection E and F for the same event.

G. HIJACK AND TERORISM (FOR OVERSEASTRIP)

HIJACK

This Section will pay the Insured Person an amount of10% of maximum limit per day (every 24 hours) for delayor interruption of the journey in excess of waiting periodof 12 (twelve) hours which prevents the Insured Personfrom reaching the Scheduled destination of aircraft onwhich he or she is the passenger as a result of an act ofAircraft Hijacking.

5) Kehilangan atau kerusakanterhadap harta bendayang diasuransikan berdasarkan setiap polisasuransi lainnya, atau yang diganti oleh setiapperusahaan penerbangan, hotel, atau setiap pihaklainnya.

6) Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasiTertanggung yang telah dikirim terlebih dahulu,dikirim lewat pos, atau dikirim secara terpisah.

7) KehilanganataukerusakanterhadapbagasiTertanggung yang ditinggalkan tanpa pengawasan disetiap Tempat Umum.

8) Kehilangan atau kerusakanyang diakibatkan olehkelalaian Tertanggung untuk melakukan langkah danpencegahan dengan semestinya untuk menjaga danmengamankan harta benda tersebut.

9) Kehilanganataukerusakanterhadapbarangatausampel atau peralatan usaha apa pun.

10) Kehilangan atau kerusakan terhadap data yangterdapat dalam kaset, kartu, cakram padat, USB,atau setiap bentuk perangkat lainnya atau yangdisimpan dengan cara lain.

11) Kehilanganatau kerusakanterhadapuangtunai danuang kertas bank, kartu tunai, obligasi, kupon,meterai, instrumen yang dapat diperjualbelikan(negotiable instruments), akta hak milik, manuskrip,surat berharga apa pun, kehilangan kartu kredit ataupenggantian kartu kredit, kartu identitas dan suratizin mengemudi atau dokumen perjalanan, kecualisebagaimana ditentukan dalam Bagian H.

12) Kehilangan,kerusakan,atautercerai-berainya,ataupecahnya barang-barang yang mudah pecah ataurapuh.

13) Kehilangansecaramisterius.14) Bagasipribadi yangtertinggal.15) Bagasipribadi yangditinggalkantanpapengawasan

dalam sebuah kendaraan bermotor kecuali padajangka waktu antara terbitnya matahari danterbenamnya matahari dan disimpan tanpa dapatterlihat dalam sebuah kendaraan yang terkunci baikdi dalam bagasi yang terkunci atau wadah yangditutupi

Tertanggung tidak dapat mengajukan klaim untuk bagianE dan F untuk kejadian yang sama

G. PEMBAJAKAN DAN TERORISME (UNTUKPERJALANAN DI LUAR NEGERI)

PEMBAJAKAN

Pasal ini akan membayar Tertanggung senilai 10% darilimit maksimum, per hari (setiap 24 jam) untuk penundaanatau gangguan perjalanan jika melebihi masa tunggu 12jam berturut-turut, yang menghalangi Tertanggungmencapai tujuan yang telah dijadwalkan pesawat udarasebagai akibat Pembajakan Pesawat Udara dimanaTertanggung merupakan penumpang.

16

The Insurer will pay up to a maximum limit as stated inthe Policy Schedule.A covered “day” is the 24 (twenty four) hours periodcommencing 12 hours after the aircraft was scheduled toreach its destination plus the duration of time, if any, bywhich it was late in departing from the aircraftimmediately proceeding the first act of Hijacking

Coverage, including the 12-hours deductible period,applies to the same time commencing as stated above andrunning continuously thereafter until the earliest time theInsured Person would reasonably be able to reach theAircraft original schedule destination, whether or not theInsured Person actually proceeds to such destination.

TERRORISM

The Insurer will pay all benefit from all section for lossesarising directly on indirectly from an act of terrorismwhilst the Insured is on overseas travelling up maximumlimit stated in the Policy Schedule.

EXCLUSION TERRORISM

The Insurer will not pay for any losses directly orindirectly suffered, contributed or attributed to or causedby from or in any connection with any act of nuclear,chemical or biological events.

Batas maksimum penggantian adalah sesuai santunanyang tercatat di Ikhtisar Polis.“Hari” yang dijamin adalah jangka waktu 24 jam dimulai12 jam setelah pesawat udara direncanakan mencapaitempat tujuan ditambah jika ada suatu jangka waktudimana terjadi keterlambatan dalam keberangkatan dariairport segera sebelum tindakan Pembajakan dimulai.

Pertanggungan termasuk masa tunggu 12 jam berlakusejak waktu mulai diberlakukan seperti tersebut diatas danberlangsung terus hingga saat paling awal Tertanggungsewajarnya dapat mencapai tujuan pesawat udara yangsemula dijadwalkan tanpa menghiraukan apakahTertanggung benar-benar mau atau tidak menuju tujuantersebut.

TERORISME

Penanggung akan membayar seluruh manfaat-manfaat dariyang timbul secara langsung maupun tidak langsung daritindakan terorisme ketika Tertanggung sedang berada diluar negeri sampai batas maksimum yang tercantum padaIkhtisar Polis dan mengacu pada syarat dan pengecualianyang berlaku

PENGECUALIAN TERORISME

Penanggung tidak akan membayar kerugian yang timbulsecara langsung maupun tidak langsung dengan adanyakontribusi yang disebabkan dari atau ada hubungannyadengan tindakan nuklir, kimia atau biologi,

CHAPTER IIIGENERAL EXCLUSIONS TO ALL SECTIONS

The Insurer will not under any Section or article of thispolicy be liable for loss, damage or liability directly orindirectly arising as a result of :

1. death or Injury directly or indirectly occasionedbywar, invasion, act of foreign enemy, hostilities orwarlike operation (whether war be declared or not)mutiny, Civil War, rebellion, revolution, insurrection,conspiracy, military or usurped power, martial lawor state of siege, of any of the events or causes whichdetermine the proclamation or maintenance ofmartial law, or state of siege, seizure, quarantine, orcustoms regulations or nationalization by or underthe order of any government or public or localauthority.

2. Any Injury, Sicknessor diseaseresulting directly orindirectly from, attributed to, or accelerated by:a) The use, release or escape of nuclear materials

BAB IIIPENGECUALIAN UMUM UNTUK SEMUA BAGIAN

Berdasarkan bagian atau pasal manapun dari polis iniPenanggung tidak membayar untuk kehilangan ataukerugian yang langsung ataupun tidak langsung timbulsebagai akibat dari :

1. kematian atau Cidera yang langsung atau tidaklangsung disebabkan oleh perang, invasi, tindakanmusuh asing, bermusuhan atau kegiatan serupaperang (apakah perang dinyatakan atau tidak)pemberontakan, Perang Saudara, revolusi,persekongkolan, konspirasi, militer atau merebutkekuasaan, keadaan perang atau negara di bawahpenyerangan, dari setiap kejadian atau penyebabyang mengakibatkan pengumuman ataumempertahankan keadaan darurat, atau keadaanperang, penyitaan, karantina, peraturan bea cukaiatau nasionalisasi oleh atau atas perintah suatupemerintahan atau penguasa umum atau setempat.

2. Cidera, sakit atau penyakit yang timbul secaralangsung maupun tidak langsung, atribut terhadap,atau percepatan oleh:

17

that directly or indirectly results in nuclear reactionor radition or radioactive contamination; orb) The dispersal or application of pathogenic orpoisonous biological or chemical materials; orc) The release of pathogenic or poisonousbiological or chemical materials;

3. Loss,destructionor damageto any propertywhat soever or any loss contributed to, by, or arising from itsconsequential loss.

4. Any illegal act by theInsuredPersonor confiscation,detention by customs or other Authorities.

5. Any prohibition or regulations imposedby anyGovernment.

6. Any breachof Governmentregulation or any failureby the Insured person to take reasonable precautionto avoid a claim under the Policy following thewarning of any intended strike, riot or civilcommotion through or by general mass media.

7. The InsuredPersonnot taking all reasonableeffortsto safeguard his/her property or to avoid or minimizeany claim under the Policy.

8. Hitchhiking, backpacking,motorcycling, big gamehunting, riding or driving in any kind of race,professional sports, air travel (other than as apassenger on a scheduled commercial flight),mountaineering or rock climbing, hiking/trackingtours in remote areas unless with licensed guidesand additional premium, any underwater activityinvolving the use of any artificial breathingapparatus (except under the supervision of aqualified diving instructor and with additionalpremium).

9. TheInsuredis belowtheageof 2 (two) yearsor overthe age of 80 (eighty) (las birthday).

10. During air travel exceptas a fare paying passangerin any properly licensed private and/or commercialaircraft operated by Insured.

11. any congenitaldefectwhich has manifestedor wasdiagnosed before the Policy effective date.

12. routine health checks, any investigation(s) notdirectly related to admission diagnosis, illness orInjury, or any treatment.

13. Observation treatment which is not medicallynecessary, or convalescence, custodial or rest care.

14. Mysteriousdissapearance

(a) Penggunaan, pelepasan atau pembebasan bahan-bahan nuklir yang secara langsung maupuntidak langsung mengakibatkan reaksi nukliratau radiasi atau kontaminasi radiaoaktif; atau

(b) Pembubaran atau penggunaan pathogenic ataubahan bologi atau kimia beracun; atau

(c) Pelepasan pathogenic atau bahan biologi ataukimia beracun;

3. Kehilangan, hancur atau rusaknya hartabenda apapun, kerugian atau pengeluaran apapunyang timbul daripadanya.

4. Segala perbuatan melanggar hukumoleh Tertanggung atau penyitaan, penahanan,pemusnahan oleh bea cukai atau pihak berwenanglainnya.

5. Larangan-larangan atau peraturan yangdikeluarkan Pemerintah.

6. Pelanggaran terhadap peraturan pemerintahatau kegagalan dari tertanggung untuk mengadakanpencegahan yang sewajarnya diperlukan untukmenghindari suatu klaim berdasarkan Polis, setelahadanya peringatan akan adanya pemogokan, huruhara kerusuhan sipil, yang dilakukan melalui atauoleh media masa.

7. Tertanggung tidak berusaha secara wajar untukmelindungi Harta bendanya atau menghindariCedera atau mengurangi klaim berdasarkan Polis ini.

8. Hitchhiking, Backpacking, Mengendaraisepeda motor, berburu, ikut serta dalam suatuperlombaan ketangkasan mobil/ motor, olahragaprofessional atau perjalanan udara (selain sebagaipenumpang dalam suatu penerbangan komersialterjadwal), mendaki gunung atau tebing curam,melakukan perjalanan ke suatu daerah terpencil,kecuali disertai penunjuk jalan berpengalaman danmembayar premi tambahan, semua kegiatan dibawah air menggunakan peralatan nafas buatankecuali berada di bawah pengawasan seoranginstruktur selam yang sah/ berwenang dan dengantambahan premi.

9. Tertanggungyang berusia di bawah 2 (dua) tahunatau di atas 80 (delapan puluh) tahun (hari ulangtahun terakhir).

10. Selamaperjalananudara kecualisebagaipenumpangyang membayar dalam setiap pesawat udara pribadidan/atau milik penerbangan berlisensi yangdioperasikan oleh Tertanggung.

11. Setiapkelainandibawalahir yangmenjadinyataatautelah di diagnosa sebelum tanggal berlakunya Polis.

12. Pemeriksaankesehataanrutin, setiap pemeriksaanyang tidak secara langsung berkaitan denganpengakuan diagnosis, penyakit atau Cidera, atausetiap perawatan.

13. Perawatan observasi yang secara medis tidakdiperlukan, atau pemulihan, kesehatan, penjagaanperawatan atau istirahat.

14. Kehilanganyangmisterius.

18

15. Any Injury or illness arising form the Insuredparticipant who is/are not fit to travel or is/aretravelling against the medical advice of a qualifiedmedical practitioner.

16. Any loss, injury or illness arising from the insuredparticipant who is travelling to have Routinemedical examination or medical check up or toobtain medical care/treatment of any kind.

17. Suicide or attempted suicide or intentional selfInjury.

18. Any pre-existing conditions for which the InsuredPerson received medical treatment, diagnosis,consultation or prescribed drugs within a twelve (12)month period preceding the effective date of thisPolicy, or a condition on which medical advice ortreatment was recommended by a physician within atwelve (12) month period preceding the effective dateof the Policy.

19. Mental and nervous disorders, including but notlimited to insanity.

20. The Insured Person engagingin naval, military orair force service or operations, or testing any kindofconveyance or being employed as a manual workeror while engaging in offshore, mining, aerialphotography or handling explosives, firearms.

21. beyondthirty one(31) daysfrom the flight departuredate in respect of coverage duration applicable foreach Airline's Round Trip Travel Insurance.

22. Anyloss,Injury, damageor legal liability:a) arising directly or indirectly from travel in, to or

through Afghanistan, Cuba, DemoctraticRepublic of Congo, Iran, Iraq, Liberia, Sudan orSyria; and

b) suffered or sustained directly or indirectly by anInsured if that Insured is:(i) a terrorist;(ii) a member of a terrorist organization;(iii) a narcotics trafficker; or(iv) a purveyor of nuclear, chemical or

biological weapons

23. Any losesresulting directly or indirectly by the rainof volcanic ash or ash from the volcano eruption.

24. This policy doesnot cover any lossesor eventsthatoccurred before this policy was purchased

15. Cedera atau penyakit yang timbul karenaTertanggung tidak sehat untuk bepergian ataumelakukan perjalanan yang melanggar nasehat medisdari Dokter yang berwenang.

16. Segalakerugian, cedera atau penyakit yang timbulkarena Tertanggung bepergian untuk melakukanpemeriksaan kesehatan rutin atau cek kesehatan atauuntuk mendapatkan perawatan medis dalam bentukapapun.

17. Bunuh diri atau usaha bunuh diri atau dengansengaja melukai diri sendiri.

18. Penyakit yang sudah diderita sebelumnyadimanaTertanggung sudah menerima pengobatan, diagnosa,konsultasi atau resep obat dalam waktu 12 (duabelas) bulan sebelum tanggal berlakunya Polis, atausuatu keadaan dimana secara Medis atau menurutpetunjuk dokter masih membutuhkan perawatandalam waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggalberlakunya polis.

19. Kelainan mental atau syaraf termasuk tapi tidakterbatas pada sakit jiwa.

20. Tertanggung yang bekerja menjadi aparat negaraatau berhubungan dengan pelayanan di bidangkelautan, militer darat atau udara, atau percobaandari peralatan militer atau dipekerjakan sebagaipekerja kasar atau bertugas di pantai ataupertambangan atau pemotretan dari udara, ataumenangani bahan peledak, senjata api.

21. melewati tiga puluh satu (31) hari sejak tanggalkeberangkatan pesawat berkenaan dengan jangkawaktu pertanggungan yang berlaku untuk setiapAsuransi Perjalanan Pulang Pergi milik PerusahaanPenerbangan yang diterbitkan.

22. Semuakerugian, Cidera, kerusakan,atau tanggungjawab hukum;a) yang timbul baik langsung maupun tidak langsung

sebagai akibat Tertanggung sedang melakukanperjalanan di, menuju atau melalui negaraAfghanistan, Kuba, Republik Kongo, Iran, Irak,Liberia, Sudan atau Suriah; dan

b) yang diderita atau yang dialami secaraberkelanjutan baik langsung maupun tidaklangsung oleh Tertanggung dalam hal siTertanggung adalah:(i) seorang teroris;(ii) seorang anggota organisasi teroris;(iii) seorang pengedar obat-obatan terlarang;

atau(iv) seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia

atau senjata biologi.23. Semuakerugian yang ditimbulkan secara langsung

atau tidak langsung oleh abu vulkanik atau hujan abudari gunung meletus.

24. Polis ini tidak menjamin semua kerugian ataukejadian yang sudah terjadi sebelum polis ini dibeli

19

CHAPTER IVGENERAL CONDITIONS

1. FIT FOR TRAVELAt the time of effecting this insurance, Insured must bemedically fit to travel and not be aware of anycircumstances which could lead to cancellation ordisruption of the Trip. If the Insured is experiencingillness, the Insured can still travel but this Policy does notpay claims caused by the illness of the disease.

2. PURCHASE OF TRAVEL INSURANCEThe Insured must purchase the flight insurance inconjunction with the Airline before departing Indonesia.

3. ENTIRE CONTRACTThe Policy, Policy Schedule, Endorsements, ApplicationForm, Declaration and attached papers together with otherstatement in writing shall be read together as one contract.Any word or expression to which a specific meaning hasbeen described in any part of the Policy Schedule attachedshall bear specific meaning wherever it may appear. In theevent of a conflict, the terms, conditions or provisions ofthe Policy Schedule attached shall prevail. No statementmade by the applicant for insurance not included hereinshall void the insurance cover or be used in any legalproceedings hereunder. No Agent has the authority tochange or waive any provisions of the insurance. Nochange of provisions shall be valid unless approved by anexecutive officer of the Insurer and such approval beendorsed hereon.

4. COMPLYING WITH POLICY CONDITIONSThe due observance and fulfillment of the terms of thispolicy in so far as they relate to anything to be done orcomplied with by an Insured Person and the truth of thestatements and answers in any proposal and/or applicationand evidence required from an Insured Person inconnection with this insurance shall be conditionsprecedent to any liability of Insurer to make any paymentunder this policy.Failure to comply with any of the provisions contained inthis policy shall give the Insurer the right to reject a claimor to invalidate all claims here under.

5. MISSTATEMENT/MISSREPRESENTATION

1) If the ageor dateof birth or other relevantfactsrelating to an insured person shall be found tohave been misstated and if such misstatementaffects the scale of benefits or has anything to dowith the terms and conditions of this Policy, thetrue age and facts shall be used in determining

BAB IVKETENTUAN UMUM

1. SEHAT UNTUK MELAKUKAN PERJALANANPada saat asuransi ini mulai berlaku, Tertanggung harussehat secara medis untuk melakukan perjalanan dan tidakmengetahui tentang setiap keadaan yang akanmengakibatkan pembatalan atau gangguan Perjalanan.Apabila Tertanggung sedang mengalami sakit penyakit,Tertanggung tetap bisa melakukan perjalanan namun,Polis ini tidak membayarkan klaim yang disebabkan olehsakit penyakit tersebut

2. PEMBELIAN ASURANSI PERJALANANTertanggung harus membeli asuransi penerbangansehubungan dengan Perusahaan Penerbangan sebelumberangkat dari Indonesia

3. KONTRAK KESELURUHANPolis, Ikhtisar Polis, Endorsemen, Formulis Aplikasi,Pernyataan, dan lembaran yang dilampirkan bersamadengan pernyataan tertulis lainnya harus dibaca secarakeseluruhan sebagai satu kesatuan bagian. Kata khususyang telah diikutsertakan di dalam ikhtisar akan memilikimakna tertentu dimanapun munculnya. Dalam hal terjadikonflik, syarat, kondisi atau ketentuan dari ikhtisar Polisyang dilampirkan akan berlaku. Pertanggungan asuransitidak akan batal karena pernyataan yang dibuat olehpendaftar asuransi yang tidak termasuk di sini ataudigunakan untuk kepentingan hukum. Agen tidakmemiliki wewenang untuk mengganti atau menghapusketentuan asuransi. Perubahan ketentuan tidak akanberlaku kecuali disetujui oleh pejabat eksekutifPenanggung dan persetujuan tersebut harus dilampirkan.

4. PEMENUHAN KETENTUAN POLISDitaati dan dipenuhinya ketentuan Polis sehubungandengan apa yang harus dilakukan atau dipenuhi olehTertanggung dan kebenaran dari keterangan dan jawabandalam surat permohonan atau permohonan atau bukti-bukti yang diperlukan oleh Tertanggung sehubungandengan pertanggungan merupakan syarat sebelumPenanggung mempunyai tanggung jawab untukmelakukan pembayaran berdasarkan Polis ini.Kelalaian dalam mentaati ketentuan yang tercantum dalampolis ini, akan menyebabkan semua klaim dalam Polis inijadi gugur.

5. PERNYATAAN ATAU LAMPIRAN YANGTIDAK BENAR1) Jika usia atau tanggal lahir atau fakta lain yang

berhubungan dengan seorang peserta yangdiasuransikan ternyata kemudian diketahui tidakdinyatakan dengan benar dan jika pernyataantersebut mempengaruhi tingkat santunan ataumemerlukan sesuatu syarat dan kondisi tertentu

20

whether insurance is in force under the terms ofthis Policy and the benefits payable therefrom,and equitable adjustment of premiums shall bemade.

2) Where a misstatementof age or other relevantfacts has caused an insured person to be insuredhereunder when he is otherwise ineligible forinsurance or where such statement has caused aninsured person to remain insured when hewould otherwise be disqualified for furtherinsurance in accordance with the terms andlimitations of this Policy, his insurance shall bevoid and there shall be a return of premiums paidin respect of the insured person, providedalways that where there is fraud on the part of thePolicy Holder or insured person, no premiumspaid are to be returned.

3) If thereis any fraud/manipulationof informationof the data claims and other related documents,then the Insurer reserves the right to review thepayment of claims that have been paid to theInsured/Participant, and then the Insurer reservesthe right to cancel the membership of theparticipant without any refund of premiums andthe Insurer shall entitled to withdraw all funds ofclaim has been paid to the Insured / Participant.

4) If the Insuredis discoveringany fraud claim, alloriginal documents related to such claim will beretained by the Insured.

6. ALTERATIONSThe Insurer reserves the right to amend the terms andprovisions of the Policy and may at any time be amendedand changed by written agreement between the Insurerand the Insured. Any amendment to the Policy shall bebinding to all parties whether insured under the Policyprior to, during, or after the effective date of theamendment. No alteration in the Policy shall be validunless approved by an authorized representative of theInsurer and such approval be endorsed herein.

7. TRAVEL DATE CHANGEdate changes to Insured's Policy will only be valid if therewere changes made to Airline flight booking.

a) Shorter Trip : if changesof trip duration are

pada Polis, maka usia dan fakta yang sebenarnyaakan digunakan dalam menentukan apakahasuransinya tetap berlaku dibawah syarat Polis inidan dibawah santunan yang dapat dibayarkanatasnya dan apakah dibutuhkan adanyapenyesuaian premi.

2) Jika pernyataanyang tidak benaratasusia ataufakta lain yang berhubungan telah menyebabkanseorang peserta diasuransikan dimana seharusnyadia tidak memenuhi syarat untuk mengikutiasuransi ini atau dimana pernyataan tersebut telahmenyebabkan seorang peserta tetap diasuransikanketika seharusnya tidak memenuhi syarat lagiuntuk diasuransikan sesuai syarat dan batasan-batasan dari Polis ini, maka asuransi atas orangtersebut dinyatakan tidak berlaku dan akandiadakan pengembalian atas premi yang telahdibayar atas peserta tersebut, dengan catatanapabila ada unsur penipuan/kecurangan daripihak Pemegang Polis atau peserta yangdiasuransikan, maka premi yang telah dibayartidak akan dikembalikan.

3) Jika terjadi kecurangan/Penipuaninformasi dataklaim dan dokuman-dokumen lain yangberhubungan, maka Penangung berhak untukmelakukan peninjauan ulang atas pembayaranklaim yang telah dibayarkan kepadaTertanggung/Peserta, dan untuk selanjutnyaPenanggung berhak mencabut atas kepesertaantanpa adanya pengembalian premi danPenanggung berhak menuntut pengembalianseluruh dana klaim yang telah dibayarkan kepadaTertanggung/Peserta.

4) Apabila Penanggungmenemukanadanyaklaimrekayasa (penipuan klaim), maka segala dokumenasli yang terkait dengan pengajuan klaimrekayasa tersebut akan ditahan oleh Penanggungdan tidak akan dikembalikan kepada Tertanggung

6. PERUBAHANPenanggung berhak untuk merubah syarat-syarat danketentuan dari Polis dan setiap saat dapat diubah dandiganti berdasarkan persetujuan tertulis antaraPenanggung dan Tertanggung. Setiap perubahan terhadapPolis adalah mengikat terhadap para pihak baik apakahdipertanggungkan berdasarkan Polis sebelum, selama, atausetelah tanggal berlaku dari perubahan. Suatu perubahandi dalam Polis tidak akan berlaku kecuali setelah disetujuioleh perwakilan yang berwenang dari Penanggung danpersetujuan tersebut dilekatakan di dalam Polis.

7. PERUBAHAN TANGGAL PERJALANANPerubahan tanggal Polis Tertanggung akan sah bila adaperubahan yang terjadi pada pemesanan penerbanganPerusahaan Penerbangan

a) Perjalanan Lebih Pendek: jika perubahan

21

shorter than the original coverage period, thisPolicy will not provide Insured any refunds todifferences in premium.

b) Longer Trip : if the Insured is extending triplonger than original coverage period, this Policywill only cover Insured up to the maximumduration in respect to the original date band forwhich Insured purchased Policy, with prior noticeand approval from Insurer additional andpremium will be charged. Maximum duration forone trip is 31 (thirty one) days start from the dateof departure.

8. COMPENSATION LIMITCompensation expressed in the Policy Schedule

9. DUPLICATION OF COVERIn the event Insured are covered under more than onetravel insurance policy with the exception of corporatetravel insurance, underwritten by Insurer for the same trip,Insurer will consider Insured only under the policy whichprovides the highest benefit level.

10. EXTENSION OF POLICYIn Circumstances beyond Insured control and arising froman event that is covered by this policy, the trip is extendedbeyond the period stated in the policy, Insurer willextended the period of insurance without charge for 72hours.

11. EFFECTIVE DATE OF COVERAGEa. RoundTrip – Domestic/Overseas: The coverage

provided to the Insured starts only uponchecking-in for departure of an Airline flights inthe itinerary to commence the journey to theintended destination(s) until the Insured is doingthe safe disembarkation at the end of thescheduled return flight, provided this falls withinthirty one (31st) days from first departure date. Inall events, the Policy terminates on the thirty one(31st) calendar day from first departure date evenif the return flight has not begun, and all benefitsunder an insurance certificate will terminateabsolutely, effective from the thirty one (31st) dayafter first departure date.

jangka waktu perjalanan lebih pendek daripadamasa pertanggungan yang sebenarnya, Polis initidak akan memberikan pengembalian uangakibat dari perbedaan premi.

b) Perjalanan Lebih Panjang: jika Tertanggungmemperpanjang perjalanannya melebihimasa pertanggungan yang sebenarnya, Polis iniakan menjamin Tertanggung sampai denganjangka waktu maksimum sesuai dengan batasanmasa jaminan yang sebenarnya dibeliTertanggung, dengan pemberitahuan danpersetujuan terlebih dahulu kepada Penanggungdan dengan tambahan premi. Batas jangka waktumaksimum per perjalanan adalah 31 (tiga puluhsatu) hari terhitung dari tanggal keberangkatan.

8. BATASAN MANFAATBatasan manfaat dalam polis ini merupakan batasan yangtercantum dalam Ikhtisar Polis

9. DUPLIKASI JAMINANApabila Tertanggung diberikan jaminan berdasarkan lebihdari satu polis asuransi perjalanan , dengan pengecualianasuransi perjalanan perusahaan, yang dijamin olehPenanggung untuk perjalanan yang sama, Penanggungakan mengganggap Tertanggung hanya diasuransikanberdasarkan polis yang memberikan tingkat manfaatterbesar.

10. PERPANJANGAN POLISDalam keadaan yang di luar kendali Tertanggung danyang timbul dari suatu peristiwa yang ditanggung olehpolis ini di mana Perjalanan diperpanjang melebihi jangkawaktu yang dinyatakan dalam polis, Penanggung akanmemperpanjang jangka waktu asuransi tanpa biaya selama72 jam.

11. TANGGAL MULAI BERLAKUNYA JAMINANa. Perjalanan Pulang Pergi – Luar

Negeri/Dalam Negeri : Jaminan ini diberikankepada Tertanggung dimulai pada saat check inuntuk keberangkatan Perusahaan Penerbangansesuai dengan dengan rencana perjalanan ketempat tujuan yang dikehendaki dan berakhirpada saat Tertanggung turun dari pesawatdengan aman dari pada akhir penerbangankembali yang terjadwal, dengan ketentuanbahwa ini masih berada di dalam jangka waktutiga puluh satu (31) hari sejak tanggalkeberangkatan pertama. Dalam semua kejadian,Polis berakhir pada hari ke tiga puluh satu (31)sejak keberangkatan pertama meskipunpenerbangan kembali belum dimulai, dan semuamanfaat sesuai sertifikat asuransi akan batalsecara mutlak, efektif pada hari ke tiga puluhsatu (31) sejak tanggal keberangkatan pertama.

22

b. One Way Trip – Domestic/Overases: Thecoverage provided to the Insured starts only uponchecking-in for departure of an Airline flights inthe itinerary to commence the journey until theairplane is doing the safe landing at thedestination airport.

The coverage shall not be effective if :1) thepremiumhasnot beenpaidby theInsured2) The travel insurancepolicy has not beenissued

by the Insurer.

12. EXPIRY DATE OF COVERThis policy ends when :

a. Insured leave the legal premises of thedestination airport of Insured flight or returnfilght into, or

b. Start of 32nd consecutiveday following the firstdeparture date, or

c. On theexpiry of theperiodof insurancespecifiedin the whichever occurs first.

In any event, the Policy terminates on the 32nd calendarday of the first departure date even if the return flight hasnot begun, and this Policy will terminate absolutely,effective from the 32nd day of the first departure datestated in the flight itinerary.

13. LENGTH OF TRIPIn no event will a Return Trip Policy exceed 31consecutive days for any one covered Trip.

14. TIME OF NOTICE OF CLAIMAs soon as practicable and in any case within 30consecutive days immediately following the occurrence ofany event which may give rise to a claim, Insured or onInsureds behalf will give written notice of claim to Insurerby submitting complete claim form and supporting claimdocuments. Insured may download the claim form andcheck the list of required supporting claim documents inpasarpolis.com website at cs@pasarpolis.com

15. TIME TO FURNISH PROOF OF LOSS

Upon received of Insured’s notice of claim, if thesubmitted supporting claim documents is incomplete or ifInsurer need additional supporting documents, Insurerwould request Insured to complete it. Insured must submitwhatever documents required by Insurer in support of theclaim as soon as possible and in any event within maximal30 consecutive days after the receipt of notice of such

b. Perjalanan Satu Arah – Luar Negeri/DalamNegeri : Jaminan ini diberikan kepadaTertanggung dimulai pada saat check in untukkeberangkatan Perusahaan Penerbangan sesuaidengan dengan rencana perjalanan ke tempattujuan yang dikehendaki dan berkahir pada saatTertanggung turun dari pesawat dengan amanpada bandara tujuan.

Jaminan tidak akan berlaku dalam hal :1) Premibelumdibayar2) Polisasuransibelumditerbitkan

12. TANGGAL BERAKHIRNYA JAMINANPolis ini berakhir pada saat :

a. Tertanggungmeninggalkantempatyang sahdaribandar udara yang dituju oleh penerbangan ataupenerbangan pulang Tertanggung, atau

b. Saat dimulai hari ke-32 berturut-turut sejaktanggal keberangkatan pertama

c. Pada saat berakhirnya jangka waktu asuransiyang ditentukan dalam Sertifikat Asuransi, yangmana yang terjadi lebih dahulu.

Dalam keadaan apa pun, polis akan berakhir pada harikalender ke-32 sejak tanggal keberangkatan pertamabahkan apabila penerbangan pulang belum dimulai, danpolis ini akan berakhir secara mutlak, berlaku sejak harike-32 sejak tanggal keberangkatan pertama yangdinyatakan dalam rencana perjalanan penerbangan.

13. LAMA PERJALANANDalam keadaan apa pun, polis ini tidak akan melebihi 31hari berturut-turut untuk setiap perjalanan yangditanggung.

14. JANGKA WAKTU PEMBERITAHUAN KLAIMSesegera mungkin dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera setelah terjadinya peristiwa yang dapatmenimbulkan klaim, Tertanggung atau pihak atas namaTertanggung harus menyampaikan surat pemberitahuanklaim kepada Penanggung dengan menyerahkan formulirklaim yang telah diisi dan dokumen-dokumen pendukungklaim secara lengkap. Tertanggung dapat mengunduhformulir klaim dan melihat daftar dokumen pendukungklaim yang diperlukan di situsweb pasarpolis.com dialamat cs@pasarpolis.com

15. JANGKA WAKTU PENYERAHAN BUKTIKERUGIAN

Setelah menerima pemberitahuan Tertanggung tentangklaim, apabila dokumen pendukung klaim yangdiserahkan tidak lengkap atau apabila Penanggungmemerlukan dokumen pendukung tambahan, Penanggungakan meminta Tertanggung untuk melengkapinya.Tertanggung harus menyerahkan setiap dokumen yangPenanggung perlukan untuk mendukung klaim tersebut

23

requirement. If Insured does not receive the competencesof the document more than 30 days from the date ofreceived of the claim notification, then the claim isconsidered expired.

16. CLAIM DOCUMENTSa. For All Claims:

� Policy Number� InsuredName� Identity Number� Insured’s phonenumber� Time andlocationof theincident� Chronologicalof theInsured

b. For Death Cases/ Defects due to Accidents pleaseattach:� Copyof DeathCertificate(for deathcases)� MedicalReportfrom Doctor/ Hospital� Manifestreportfrom Airline Company

c. For Claim of TravelCancellationpleaseattach:� Letter of confirmationform Airline Companyabout

ticket cancellation and refunded amount that hasbeen done.

� Original Ticket� For cancellationdueto death- deathcertificate� For cancellationdue to sickness- medical report

from Doctor / Hospital / Discharge Summary� For cancellationdue to seriousdamageto Insured

principal residence from fire, flood os similarnatural disaster - prove of damage house via picture

d. For ClaimsonFlight Delaypleaseattach:� Boardingpass

e. For ClaimsPersonalBaggagepleaseattach� Letter of confirmation form Airline Company to

Loss or baggage damage� Detail information about type, brand,size, year of

purchase and amount of item loss.

f. For ClaimsonBaggageDelaypleaseattach:� Letter of confirmation form Airline Company to

baggage delay� Invoiceor proof of purchaseof emergencyitem

sesegera mungkin dan dalam setiap kejadian dalam jangkawaktu maksimal 30 hari berturut–turut setelah diterimanyapemberitahuan tentang permintaan tersebut. JikaPenanggung tidak menerima kelengkapan dokumen lebihdari 30 hari dari tanggal diterimanya pemberitahuanklaim, maka klaim dianggap kadaluarsa.

16. DOKUMEN PENDUKUNG KLAIMa. Untuk semuaKlaim :

� Info No Polis� NamaTertanggung� NomorKTP� Nomortelepondari Tertanggung� Waktudanlokasikejadian� Kronologisdari Tertanggung

b. Untuk Kasus Meninggal Dunia/Cacat karenaKecelakaan mohon lampirkan :� Salinan Akte / Surat KeteranganKematian (untuk

kasus meninggal dunia)� Surat Keterangandari Dokter / RumahSakit yang

merawat� Manifestdari MaskapaiPenerbangan

c. Untuk Klaim PembatalanPerjalananmohonlampirkan:� Surat Keterangan dari PerusahaanPenerbangan

terkait pembatalan tiket penerbangan dan nilaipengembalian tiket yang dapat diberikan

� Tiket Asli� Untuk pembatalanperjalanan karena kematian -

lampirkan Surat Keterangan Kematian� Untuk pembatalan perjalanan karena sakit -

lampirkan laporan medis dari Dokter / Rumah Sakit� Untuk pembatalanperjalanankarena kerusuhan/

pemogokan - lampirkan bukti dari pihak berwenang� Untuk pembatalan perjalanan karena kerusakan

berat terhadap tempat tinggal tertanggung (banjir,kebakaran, bencana alam) - lampirkan buktiberupa foto

d. Untuk Klaim atasKeterlambatanPenerbanganmohonlampirkan:� BoardingPass

e. Untuk Klaim atasBagasiPribadimohonlampirkan:� Surat Keterangan dari PerusahaanPenerbangan

terkait Kehilangan atau Kerusakan Bagasi� Informasi detail terkait jenis, merk, ukuran, tahun

pembelian dan nilai barang yang rusak / hilang

f. Untuk Klaim atas Keterlambatan Bagasi mohonlampirkan:� Surat Keterangan dari PerusahaanPenerbangan

terkait keterlambatan bagasi�Bukti / kwitansipembelianbarangdarurat

24

g. For ClaimsonFlight MissedConnectionpleaseattach:� Letter of confirmation form Airline Company to

flight missed connection delay� Receiptof accommodationfeeandpurchaseof food

& beverageNote: All claim documents must be completed before sendto PT. PasarPolis Indonesia

17. PAYMENTS OF CLAIMFor payment of claims will be paid after the claimsubmission received by the Insurer to Insured's BankAccount. Claims payable under this policy for any loss,other than loss is provided, will be paid in 5 (five) daysupon receipt of due written proof of such loss and theclaim submission is accepted to pay by the Insurer.

For payment claims Indemnity for Insured loss of life ispayable to PT. PasarPolis Indonesia which willsubsequently be awarded to the.Beneficiary Insured..

18. SUBROGATIONIn the event of any payment under this policy the Insurershall be subrogated to all of the Insured Person’s rights ofrecovery therefore against any person or organization. Inaddition, the Insured Person shall execute and deliverinstruments and papers and do whatever else is necessaryto secure such rights. The Insured Person shall take noaction after the loss to prejudice such rights.

19. TO WHOM INDEMNITIES PAYABLE

All other indemnities of this Policy are payable to Insured,except under Section A indemnity for Insured loss of lifeis payable to PT. PasarPolis Indonesia which willsubsequently be awarded to the Beneficiary Insured.Under Section B, in the event funds for emergencymedical treatment are guaranteed to the provider ofhealthcare by Global Assistance and Healthcare or theirauthorized representative, indemnities will be payabledirectly to the provider of healthcare. Indemnity forexpenses under Section B which Insured incur directlywill be payable to Insured. Under Sections A the benefitswill be paid directly to the provider of service as indicatedin each section.

20. NO ADMISSION OF LIABILITYThe Insured Person must not take any offer or promise topay or admit his/her fault to any other party, or becomeinvolved in any litigation without the Insurer’s writtenapproval.

g. Untuk Klaim KetidaksesuaianPenerbanganLanjutan:� Surat Keterangan dari PerusahaanPenerbangan

terkait ketidaksesuaian jadwal penerbangan lanjutan� Kwitansi biaya akomodasidan pembelianmakanan

& minumanCatatan : Semua dokumen klaim wajib dilengkapi sebelumklaim dikirimkan kepada PT. PasarPolis Indonesia

17. PEMBAYARAN KLAIMUntuk pembayaran klaim akan dibayarkan setelahpengajuan klaim diterima oleh Penanggung dengan caradibayarkan ke nomer rekening Tertanggung. Klaim yangdibayar berdasarkan polis ini untuk setiap kerugian akandibayar paling lambat 5 (lima) hari kerja setelahditerimannya bukti tertulis tentang kerugian atas dasarbukti yang cukup untuk kerugian dan pengajuan klaimtelah disetujui oleh Penanggung.Untuk pembayaran klaim ganti rugi atas kematianTertanggung akan dibayarkan kepada PT. PasarPolisIndonesia yang selanjutnya akan diberikan kepada AhliWaris Tertanggung.

18. SUBROGASIDalam hal pembayaran berdasarkan Polis ini,Penanggung akan memperoleh hak subrogasi atas semuahak-hak tertanggung untuk mendapatkan ganti rugi darisetiap orang atau organisasi. Tertanggung akanmelaksanakan dan menyerahkan perlengkapan serta surat-surat dan melakukan apa saja yang perlu untuk menjaminhak- hak tersebut. Tertanggung tidak akan melakukantindakan apapun lagi setelah kehilangan terjadi yang bisamengakibatkan hilangnya hak-hak tersebut.

19. PIHAK PENERIMA PEMBAYARAN GANTIRUGI

Semua ganti rugi dalam Polis ini akan dibayarkan kepadaTertanggung, kecuali berdasarkan pada Bagian A gantirugi atas kematian Tertanggung akan dibayarkan kepadaPT. PasarPolis Indonesia yang selanjutnya akan diberikankepada ahli waris Tertanggung. Berdasarkan Bagian B,apabila dana untuk penanganan medis darurat dijaminkepada penyedia layanan kesehatan oleh GlobalAssistance and Healthcare atau perwakilannya yangberwenang, ganti rugi akan dibayarkan secara langsungkepada penyedia layanan kesehatan tersebut. Ganti rugiuntuk biaya berdasarkan bagian B yang dikeluarkan olehTertanggung secara langsung akan dibayarkan kepadaTertanggung. Berdasarkan pada Bagian A, manfaat akandibayarkan secara langsung kepada penyedia layanansebagaimana disebutkan dalam setiap Bagian.

20. PENERIMAAN TANGGUNG JAWABTertanggung tidak diperkenankan untuk membuatpenawaran atau berjanji untuk membayar atau mengakubersalah kepada pihak lain atau melibatkan diri dalamsuatu gugatan tanpa persetujuan tertulis dari pihakPenanggung.

25

21. EMBARGO AND ECONOMIC SANCTIONThe Insurer are not liable to make any payments forliability under any coverage sections of this Policy ormake any payments under any extensions:For any loss or claim arising in, or where Insured orbeneficiary of the Insured under the Policy is a citizen orinstrumentality of the government of any country(ies),against which any laws and/or regulations governing thisPolicy and/or The Insurer, its parent company or ultimatecontrolling entity have established an embargo or otherform of economic sanction which have the effect ofprohibiting Insurer to provide insurance coverage,transacting business with or otherwise offering economicbenefits to Insured or beneficiary of the Insured under thisPolicy.It is further understood and agreed that no benefits orpayments will be made to any beneficiary who is/aredeclared unable to receive economic benefits under thelaws and/or regulations governing this Policy and/orInsurer, its parent company or its ultimate controllingentity.

22. CANCELLATIONBy The Insureda)The Insured is able to cancel the Policy by

submitting a written notification addressed to theAirline if- whenthescheduledflight is cancelledby Airline;

and- The cancellation must be done prior to the

departure date and before using any of thebenefits afforded In the Policy.

b)The Insurer refundsthe premium when the Airlinegrants full refund for the Flight Ticket.

No refund premium shall be made to any cancellation ofconnecting flight (Round Trip or Single Trip) while thePolicy is already inforce.

By The InsurerThe Insurer may terminate the Policy if the Insured doviolate any terms and conditions herein by sendingnotice in writing to the Insured.

23. RIGHT OF RECOVERYIn the event authorization for payment and/or payment ismade by Insurer or Global Assistances and healthcare oran authorized representative of Global Assistances andhealthcare for a medical claim for which Policy liability is

21. EMBARGO DAN SANKSI EKONOMIPenanggung tidak bertanggung jawab untuk melakukanpembayaran atas setiap kewajiban berdasarkan pasaljaminan manapun dalam Polis ini atau melakukanpembayaran berdasarkan perluasan apapun:Untuk setiap kerugian atau klaim yang timbul,sehubungan dengan atau dimana Tertanggung maupunahli waris Tertanggung, sebagaimana tercantum dalamPolis adalah warga negara atau aparat pemerintah darinegara apapun, dimana berdasarkan hukum yang mengaturPolis ini dan/atau hukum yang mengatur Penanggung,induk perusahaan Penanggung maupun badanpengontrolnya, telah menetapkan embargo atau sanksiekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnyaPenanggung untuk memberikan jaminan asuransi,melakukan kegiatan usaha dengan atau memberikanmanfaat ekonomi kepada Tertanggung atau ahli warisTertanggung berdasarkan Polis ini.Dengan ketentuan tersebut, dipahami dan disepakatibahwa tidak ada manfaat atau pembayaran yang akandiberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapatmenerima manfaat yang bernilai ekonomi berdasarkanhukum dan/atau peraturan perundang-undangan yangmengatur Polis ini dan/atau Penanggung, indukperusahaan atau badan pengontrol Penaggung.

22. PEMBATALANOleh Tertanggunga)Tertanggung dapat membatalkan Polis dengan

mengajukan permohonan tertulis kepada PerusahaanPenerbangan, apabila:- Perusahaan Penerbangan membatalkan

penerbangan yang dijadwalkan; dan- Pembatalantersebut harus dilakukan sebelum

tanggal keberangkatan dan sebelum Tertanggungmenggunakan manfaat yang terdapat dalam Polis.

b)Penanggungakan memberikanpengembalianpremiapabila Perusaaan Penerbangan memberikanpengembalian penuh untuk Tiket Penerbangan.

Kondisi ini tidak berlaku, dalam hal pembatalanpenerbangan dilakukan pada penerbangan lanjutan (baikperjalanan satu arah atau Pulang Pergi), dimana periodePolis sudah berjalan.

Oleh PenanggungPenanggung dapat membatalkan Polis ini apabilaTertanggung melakukan Pelanggaran terhadap syarat-syarat dan ketentuan apapun dalam Polis denganmemberikan pemberitahuan secara tertulis kepadaTertanggung.

23. HAK MEMPEROLEH KEMBALIApabila otorisasi untuk pembayaram dan/atau pembayarandilakukan oleh Penanggung atau Global Assistance andHealthcare atau perwakilan Global Assistance andHealthcare yang berwenang untuk suatu klaim medis yang

26

not engaged, Insurer or Global Assistances and healthcareor an authorized representative of Global Assistances andhealthcare reserve the right to recover against Insured forthe full sum which Insurer or Global Assistances andhealthcare or an authorized representative of GlobalAssistances and healthcare is liable to the medicalinstitution to which Insured were admitted

24. CURRENCYAll payments of premium and/or benefit of an InsurancePolicy shall be based on the Rupiah index ratio prevailingat the time such payment is made. If the claim under thisPolicy shall be performed in a foreign currency thepayment shall made by using the selling rate of BankIndonesia at the time of payment.

25. DETERMINATION OF AGEIn any claim, the age of the Insured will be determined asat the date of departure of Insured trip with reference tothe birth date. For adult Insured(s) age 2 (two) year up to80 (eighty) year old (Inclusive).

26. MEDICAL EXAMINATION ANDTREATMENT

The Insured shall at his/her expense furnish to the Insurerall such certificates, information and evidence as may berequired by the Insurer and the Insured shall wheneverreasonably required to do so, arrange to submit to medicalexamination by Qualified Medical Practitioners appointedby the Insurer. In the event of death of the Insured, whereit is not forbidden by law, the Insurer shall be entitled tohave a post-mortem examination at its own expense, andnotice shall, where practicable, be given to the Insurerbefore internment or cremation, stating the name andplace of any inquest appointed. In the event of any conflictof opinion between the Insurer's doctors and the Insured'sQualified Medical Practitioner, the opinion of the Insurer'sdoctors shall prevail and be binding on the Insured orhis/her estate as the case may be.

27. PYHSICAL EXAMINATION AND AUTOPSYThe Insurer at its own expense shall have the right andopportunity to examine the Insured Person when and asoften as it may reasonably require during the tendency ofa claim under Section 1 (Personal Accident) of this policyand to request an autopsy report in the case of Deathwhere it is not forbidden by law.

28. LEGAL ACTIONNo action at law or in equity by Insured shall be broughtto recover under this policy prior to the expiration of 60(sixty) days after written proof of loss has been furnishedin accordance with the requirements of the policy. No

tidak tercakup dalam kewajiban polis ini, Penanggungatau Global Assistance and Healthcare atau perwakilanGlobal Assistance and Healthcare yang berwenangmemiliki hak untuk memperoleh kembali dariTertanggung seluruh biaya yang menjadi kewajibanPenanggung atau Global Assistance and Healthcare atauperwakilan Global Assistance and Healthcare yangberwenang kepada lembaga medis yang Tertanggunggunakan.

24. KURS MATA UANGSeluruh pembayaran premi dan/atau manfaat berdasarkanPolis ini harus didasarkan pada rasio indeks Rupiah yangberlaku pada saat pembayaran. Jika klaim dalam Polis inidibuat dalam mata uang asing, maka pembayaran akandilakukan dalam mata uang Rupiah atas dasar kurs jualBank Indonesia pada waktu dilakukannya pembayaran.

25. PENENTUAN USIADalam setiap klaim, usia Tertanggung akan ditentukansebagaimana pada tanggal keberangkatan PerjalananTertanggung dengan mengacu keapda tanggal lahir. UntukTertanggung dewasa, usia yang diterima adalah 2 (dua)sampai 80 (delapan puluh) tahun (termasuk).

26. PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN MEDISTertanggung atas biayanya sendiri berkewajiban untukmelengkapi sertifikat, informasi dan bukti yang mungkindibutuhkan oleh Penanggung dan Tertanggung setiap saatdibutuhkan harus menyerahkan pemeriksaan medis yangtelah dilakukan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi yangditunjuk oleh Penanggung. Dalam hal Tertanggungmeninggal, sejauh tidak dilarang oleh hukum, Penanggungberhak untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut atasbiaya sendiri, dan apabila memungkinkan diberikankepada Penanggung sebelum penahanan atau kremasi,menyebutkan nama dan tempat pemeriksaan yangditunjuk. Dalam hal terjadi konflik perbedaan opini antaradokter Penanggung dan Praktisi Medis Berkualifikasi dariTertanggung, opini dari dokter Penanggung yang akanberlaku dan mengikat Tertanggung atau mungkin ahliwarisnya.

27. PEMERIKSAAN FISIK DAN AUTOPSIPenanggung atas biayanya sendiri berhak dan diberikesempatan untuk memeriksa Tertanggung sebanyak dansewajarnya diperlukan selama klaim masih dalam prosesberdasarkan Bagian 1 (Kecelakaan Diri) polis ini danmeminta laporan Autopsi dalam hal kematian bila secarahukum tidak dilarang.

28. TINDAKAN HUKUMTiada tindakan hukum atau tindakan serupa yang akandilakukan oleh Tertanggung untuk mendapatkanpenggantian berdasarkan polis ini sebelum lewat waktu 60(enam puluh) hari setelah bukti tertulis mengenai kerugian

27

such action shall be brought after the expiration of 60(seratus delapan puluh) days after the time written proofof loss is required to be furnished.

29. INTERESTNo indemnity from the Insurer shall carry any interest.

30. LAW AND JURISDICTIONThis Policy shall be interpreted in accordance with thelaws and jurisdiction of Indonesia.

31. GOVERNING LANGUAGEThis Policy shall be in the language of English and BahasaIndonesia. In the event of different interpretation betweenthe both wording, The Bahasa Indonesia’s wording will beprevail by the Insurer and the Insured.

32. PAYMENT BEFORE COVER WARRANTYNotwithstanding anything contained in this Policy butsubject to the sub-clause below:

1) The total premiumduemustbe paid andactuallyreceived in full by Insurer (or the intermediarythrough whom this Policy was effected) on orbefore the effective date of the coverage underthe Policy.

2) In theeventthat thetotal premiumdueis not paidand actually received in full by Insurer (or theintermediary through whom this Policy waseffected) on or before the effective date, then thePolicy will be deemed to be cancelledimmediately and no benefits whatsoever will bepayable by Insurer as cover never attach. Anypayment received thereafter will be of no effecton the cancellation of the Policy.

33. METHOD PREMIUM PAYMENTany legal form of payment by cash/transfer/directdebit/credit card to Airline's management.

34. ADMITTED DATE AS OF WHEN THEPREMIUM PAYMENT IS RECEIVED

date of such payment is credited to the account of theAirline, either by cash/transfer/direct debit/credit card.

35. DATA USEAny information collected or held by Insurer whethercontained in application of Insured or otherwise obtainedmay be used and disclosed to Insurer’s associated

dilengkapi dan diserahkan sesuai dengan pesyaratan polisini diserahkan. Tidak ada tindakan yang boleh dilakukansetelah berakhirnya masa 180 (seratus delapan puluh) harisemenjak tanggal bukti tertulis mengenai kehilangan yangseharusnya dilengkapi.

29. BUNGAPenggantian kerugian dari Penanggung tidak memilikibunga.

30. HUKUM YANG BERLAKUPenafsiran polis didasarkan pada hukum yang berlaku diwilayah Republik Indonesia.

31. BAHASA YANG BERLAKUPolis ini menggunakan 2 (dua) bahasa yaitu bahasaIndonesia dan bahasa Inggris. Dalam hal terjadi perbedaaniterpretasi diantara keduanya, maka yang berlaku adalahpenggunaan Bahasa Indonesia.

32. PELUNASAN PEMBAYARAN PREMISEBELUM DIMULAI JAMINAN

Tanpa mengabaikan setiap ketentuan lainnya dalam Polisini, namun dengan tunduk kepada subklausul di bawah ini:

1) Total premi terhutang harus dibayar kepadaPenanggung dan benar-benar diterimasepenuhnya oleh Penanggung (atau perantarayang digunakan dalam pemberlakuan Polis ini)pada atau sebelum tanggal mulai berlakunyajaminan berdasarkan Polis.

2) Apabila total premi terhutangbelum dibayarkankepada Penanggung dan belum benar-benarditerima sepenuhnya oleh Penanggung (atauperantara yang digunakan dalam pemberlakuanPolis ini) pada atau sebelum tanggal mulaiberlaku, maka Polis ini akan dianggap dibatalkandengan segera dan tidak ada manfaat apa punyang harus dibayarkan oleh Penanggung karenajaminan dianggap tidak pernah ada. Setiappembayaran yang diterima sesudahnya tidak akanmempengaruhi pembatalan Polis ini.

33. METODE PEMBAYARAN PREMISegala bentuk pembayaran yang dilakukan secarakontan/transfer/debit langsung/kartu kredit yang ditujukankepada manajemen Perusahaan Penerbangan.

34. TANGGAL DIAKUINYA PEMBAYARANPREMI

Tanggal dimana pembayaran tersebut masuk ke rekeningPerusahaan Penerbangan, baik yang dilakukan secarakontan/transfer/debit langsung/kartu kredit.

35. PENGGUNAAN DATASetiap informasi yang didapatkan atau dimiliki olehPenanggung, baik yang terdapat dalam permohonanTertanggung atau diperoleh dengan cara lain, dapat

28

individuals/companies or any independent third parties(within or outside Indonesia) for any matters relating toapplication of Insured, any policy issued and to provideadvice or information concerning products and serviceswhich Insured believe may be of interest to Insured and tocommunicate with Insured for any purpose.

36. OTHER LIMITATIONS1) The Return Trip Plan is only available for

Round-trip tickets only.2) Coverageis for insured personsaged from 2

years to attainment of 80 years.3) Maximumdurationof coverageis 31 consecutive

days (system enforced).4) The Policy is rated with variations in the

premium.5) Once the insurance is activated, it is non-

changeable, non-cancelable and non-refundable.

37. THE INSURED’S CONSENTThe Insured agree that any information collected or heldby the Insurer (whether contained in this policy orotherwise obtained) can be used and disclosed by Insurerto our associated individuals/companies or anyindependent third parties (within or outside Indonesia) forany matters relating to this application, any policy issuedand to provide advice or information concerning productsand services which Insurer believe may be of interest toInsured and to communicate with Insured for any purpose.

38. WAIVERIt is hereby declared that in the event of Insured or Insurerterminate this policy, then both parties agree to waiveArticles 1266 and 1267 of the Indonesia Civil Code andsuch termination shall be made without requiring anyconsent of the district court (pengadilan negeri) qithin theterritory of the Republic of Indonesia.

digunakan dan diungkapkan kepada individu/perusahaanyang terkait atau setiap pihak ketiga independen lainnya(di dalam atau di luar wilayah Indonesia) untuk setiap halyang terkait dengan permohonan Tertanggung atau setiapPolis yang diterbitkan dan untuk menyampaikanpemberitahuan atau informasi tentang produk dan layananyang Penanggung rasa akan diminati oleh Tertanggungdan untuk berkomunikasi dengan Tertanggung untuktujuan apa pun.

36. BATASAN LAINNYA1) Program Asuransi Return Trip hanya tersedia

untuk tiket perjalanan pulang-pergi.2) Jaminan diberikan untuk tertanggung yang

berusia antara 2 tahun sampai sebelumtercapainya usia 80 tahun

3) Maksimumdurasi pertanggunganadalah31 hariberturut-turut (sistem diberlakukan).

4) Polis ini memiliki tarif dengan premi yangbervariasi.

5) Setelah asuransi diaktifkan, asuransi ini tidakdapat diubah, tidak dapat dibatalkan, dan premitidak dapat dikembalikan.

37. PERSETUJUAN TERTANGGUNGTertanggung menyetujui bahwa untuk setiap informasiyang diperoleh atau disimpan oleh Penanggung (baik yangterdapat pada aplikasi ini atau yang diperoleh dengan caralain) dapat dipergunakan dan diungkapkan olehpenanggung kepada individu/perusahaan yang terkaitdengan Penanggung atau kepada setiap pihak ketiga yangindependen (didalam atau diluar Indonesia) untuk setiaphal yang terkait dengan aplikasi ini, setiap polis yangditerbitkan dan untuk memberikan keterangan atauinformasi mengenai produk dan layanan yang Penanggungpercaya mungkin menarik untuk Tertanggung dan untukberkomunikasi dengan tertanggung untuk tujuan apapun.

38. PENGESAMPINGANDengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung atauPenanggung menghentikan polis ini, maka kedua belahpihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesiadan penghentian Polis tersebut dilakukan tanpamemerlukan persetujuan pengadilan negeri di wilayahRepublik Indonesia.

DISPUTE CLAUSE

1. In the event of any dispute arising between theInsurer and the Insured as consequence of theinterpretation of liability or amount of indemnity ofthis Policy, the dispute shall be settled amicablywithin 60 (sixty) calendar days from the disputearose. The dispute arises since the Insured hasexpressed in writing his disagreement on the subjectmatter of the dispute

2. If the dispute could not be settled amicably as

KLAUSUL PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perselisihanantaraPenanggungdanTertanggung sebagai akibat dari penafsiran atastanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini,maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melaluiperdamaian atau musyawarah dalam waktu palinglama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnyaperselisihan. Perselisihan timbul sejak Tertanggungmenyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas halyang diperselisihkan.

29

provided in item 1 above, the Insured may request theIndonesian Insurance Mediation Board (BMAI) to actas a mediator in order to settle the dispute subject tothe terms and conditions applied by BMAI. AndBMAI must provide assistance in resolution outsideof court throughLembaga Alternatif PenyelesaianSengketa(LAPS) which is included in the list ofLAPS determined byOtoritas Jasa Keuangan.

3. If the dispute could not be settled amicably asprovided in item 1 above, the Insured does not takesettlement through BMAI or take the settlementthrough BMAI but the decision of adjudication ofBMAI can not be accepted by the Insured then theInsurer shall give the option to the Insured to selecteither one of the following dispute clauses as statedbelow:

A. Arbitration

It is hereby declared and agreed that the Insured andthe Insurer shall settle the dispute through ArbitrationAd Hoc as follows :

a.1. The Ad Hoc Arbitration consists of 3 (three)Arbitrators. The Insured and the Insurer shalleach appoint one Arbitrator within 30 (thirty)calendar days from the date of the receipt of thewritten notification, then the two Arbitratorsshall choose and appoint the third Arbitratorwithin 14 (fourteen) calendar days from the dateof appointment of the second Arbitrator. Thethird Arbitrator shall act as Umpire of theArbitration Ad Hoc.

a.2. Should there be any failure as to the appointmentof the third Arbitrator, the Insured and or theInsurer could request the Chairman of the court(Ketua Pengadilan Negeri) where the defendantdomiciles to appoint the Umpire.

a.3. The examination of the dispute shall be settledwithin 180 (one hundred and eighty) calendardays from the date of the formation of theArbitration Ad Hoc. The period of examinationof the case could be extended. Upon theagreement of both parties and if it is deemednecessary by the Arbitration Ad Hoc, the periodof examination of the dispute could be extended.

a.4. The Arbitration award is final and enforceable atlaw and binding the Insured and the Insurer.Should the Insured and or the Insurer fail tocomply with the arbitration award, then theaward shall be executed under the order of theChairman of the competent court (KetuaPengadilan Negeri yang berwenang) at the

2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaianatau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1diatas tidak dapat dicapai, Tertanggung dapatmelakukan penyelesaian sengketa melalui BadanMediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI)sesuai dengan Peraturan dan Prosedur BMAI ataumelalui Lembaga Alternatif Penyelesaian SengketaAsuransi lainnya yang terdaftar di Otoritas JasaKeuangan.

3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaianatau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1diatas tidak dapat dicapai, Tertanggung tidakmenempuh mediasi melalui BMAI atau menempuhmediasi melalui BMAI tetapi keputusan ajudikasiBMAI tidak dapat diterima oleh Tertanggung makaPenanggung memberikan kebebasan kepadaTertanggung untuk memilih salah satu pilihanpenyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawahini:

A. Arbitrase

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwaTertanggung dan Penanggung akan melakukanpenyelesaian sengketa melalui Majelis Arbitrase AdHoc sebagai berikut :

a.1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga)orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggungmasing-masing menunjuk seorang Arbiter dalamwaktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelahditerimanya pemberitahuan, yang kemudiankedua Arbiter tersebut memilih dan menunjukArbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) harikalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk.Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis ArbitraseAd Hoc.

a.2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalampenunjukkan Arbiter ketiga, Tertanggung danatau Penanggung dapat mengajukan permohonankepada ketua Pengadilan Negeri di daerah hukumtermohon bertempat tinggal untuk menunjukketua Arbiter.

a.3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikandalam waktu paling lama 180 (seratus delapanpuluh) hari kalender sejak Majelis Arbitrase AdHoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihakdan apabila dianggap perlu oleh Majelis ArbitraseAd Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketadapat diperpanjang.

a.4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyaikekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggungdan Penanggung. Dalam hal Tertanggung danatau Penanggung tidak melaksanakan putusanArbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakanberdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeriyang berwenang atas permohonan salah satu

30

request of the other party in dispute.

a.5. Other matters which are not provided under thisclause shall be subject to the provisions of lawson arbitration, which currently be the Act of theRepublic of Indonesia Nr. 30 year 1999 datedAugust 12, 1999 regarding Arbitration andAlternative Dispute Resolution.

B. Court

It is hereby declared and agreed that the Insuredand the Insurer shall settle the dispute through theCourt (Pengadilan Negeri) within the territory ofthe Republic of Indonesia.

4. In case of the decision of adjudication of BMAI isdeclined by the insured, but the insured does not takethe case to arbitration or court within 180 (onehundred eighty) calendar days from the date of theadjudication’s decision made by BMAI in writing,then the rights of the Insured to indemnification willbe automatically forfeited.

pihak yang bersengketa.

a.5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal iniberlaku ketentuan yang diatur dalam undang-undang tentang arbitrase, yang untuk saat iniadalah Undang-Undang Republik Indonesia No.30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentangArbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.

B. Pengadilan

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwaTertanggung dan Penanggung akan melakukanpenyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeridi wilayah Republik Indonesia.

4. Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI ditolak olehTertanggung, namun Tertanggung tidak melakukanupaya penyelesaian melalui arbitrase atau pengadilandalam waktu 180 (seratus delapan puluh) harikalender sejak tanggal dikeluarkannya keputusanajudikasi secara tertulis oleh BMAI tersebut, makahak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan Polis inihilang dengan sendirinya.