Curso on-line Sistema integral e integrado de atención ... fileCurso on-line

Curso on-line

Sistema integral e integrado de atención social y sanitaria a

la dependencia de las drogas desde la atención primaria

Poblaciones en situación

de vulnerabilidad

añadida: Quiénes son y

cómo podemos lidiar con

ellas de manera más

benéfica y menos

perjudicial posible

Dr. Francisco Inácio Bastos

www.copolad.eu SOCIOS: / FIIAPP y DGPNSD (España) / SEDRONAR (Argentina) / SENAD (Brasil) / SENDA (Chile) / Colombia / DEVIDA (Perú) / JND (Uruguay) / GIZ (Alemania) / IDT (Portugal) / MILDT (Francia) / ENTIDADES COLABORADORAS: / PCB (Polonia) / ANA (Rumania) / ICD (Costa Rica) / CONSEP (Ecuador) / CONADIC (México) / CICAD-OEA / IDPC / OEDT / OPS-OMS / RIOD / ENTIDAD DE COORDINACIÓN Y EJECUCIÓN (ECE): Calle Recoletos, 22. Madrid 28001. España. Tel.: +34 91 436 30 59

2

Dr. Francisco Inácio Bastos

Investigador titular, Fundación Oswaldo Cruz Brasil


3

ÍNDICE

1. Resumen y palabras clave ................................................................................................................ 4

2. Lectura inicial ...................................................................................................................................... 5

3. Desarrollo del tema ............................................................................................................................ 7

4. Futuro: Observaciones finales entre el pasado y el futuro ......................................................... 17

5. Lecturas recomendadas .................................................................................................................. 18

6. Referencias bibliográficas ............................................................................................................... 19


4

1. Resumen y palabras clave

1.1. Resumen

El texto revisa de forma crítica la bibliografía reciente relativa a la “vulnerabilidad añadida” en su

interrelación con el consumo abusivo/dependiente de alcohol, en el contexto de diferentes variables

sociodemográficas, comportamentales y socioculturales. La revisión fue estructurada según las

dimensiones individual, familiar y social de la vulnerabilidad añadida, para fines expositivos y didácticos.

Una vez analizadas en sus especificidades, esas diferentes dimensiones deben ser comprendidas de

forma integrada, no sólo desde el punto de vista de la investigación, sino también desde el de los

subsidios a acciones educacionales amplias, de promoción de la salud, de desarrollo social integrado,

además de acciones preventivas, curativas y de reinserción social centradas en el uso

abusivo/dependiente de alcohol y drogas.

1.2. Palabras Clave

Abuso de alcohol de drogas; Vulnerabilidad añadida; Comorbilidades; Terapia Familiar;

Intervenciones estructurales


5

2. Lectura inicial

Una fracción sustancial de personas que hacen uso abusivo del alcohol y/o otras sustancias

psicoactivas se encuentran en situación de vulnerabilidad añadida en relación a un extenso conjunto de

agravios a la salud y daños de naturaleza física y/o psicosocial.

Frecuentemente, agravios y daños están asociados a un deterioro adicional de una situación compleja y

desfavorable por sí sola, o que puede determinar una circularidad en la génesis de problemas

asociados al uso abusivo del alcohol y/o drogas. O sea, independientemente de cuál haya sido el

agravio inicial, tenemos, a lo largo del tiempo, un cúmulo de problemas y dificultades que se

retroalimentan1. Un ejemplo bastante concreto de situaciones de esta naturaleza puede ser observado

en usuarios de drogas que contraen una infección/enfermedad como consecuencia del uso compartido

de agujas y jeringas, como las infecciones por virus de las hepatitis B (HBV) y/o C (VCH), o el Virus de

la Inmunodeficiencia Humana (VIH), agente etiológico del SIDA (ver revisión en: Altice et al., 2010). Un

diagnóstico adicional se suma al cuadro de uso abusivo de drogas por vía inyectable, una modalidad de

consumo por si sola asociada a una serie de daños, como sobredosis, abscesos, embolias, endocarditis

bacterianas, virales o causadas por hongos etc., además de las consecuencias adversas derivadas de

los efectos de la droga inyectada.

La superposición de diferentes problemas y agravios impone desafíos renovados tanto para el individuo

afectado por ellos, como para los profesionales de la salud y los familiares y amigos implicados en la

prestación de cuidados y soporte psicosocial a estos individuos (ver revisión reciente sobre doble

diagnóstico en Morojele et al., 2012).

Un ejemplo extraído del trabajo cotidiano con esos pacientes es la necesidad urgente de mantener total

abstinencia en relación al alcohol en pacientes acometidos por hepatitis virales crónicas, como las

hepatitis B y C. El consumo de alcohol por parte de esos pacientes, que muchas veces ya presentan

señales y síntomas de fallos hepáticos, puede, no sólo agravar el cuadro clínico, como impedir la

institución o manutención satisfactoria de la terapia antiviral específica (que, en el momento presente

[marzo de 2011] consiste, en relación con la hepatitis C crónica, básicamente en una combinación de

dos medicamentos antivirales: interferón pegilado y ribavirina2). Lamentablemente, la prevalencia del

consumo de alcohol en pacientes con hepatitis virales crónicas es elevada, como demuestran estudios

1 Técnicamente, este proceso es denominado “feedback positivo”, o sea, al contrario de lo que ocurre en el

bastante más común y conocido “feedback negativo” (como el de una boya de una caja de agua, que reduce la

entrada de agua siempre que la caja de agua esté llena), es posible agregar sucesivos problemas y agravios, que

van estimulando unos a otros, hasta un punto en que el sistema (sea un artefacto mecánico, un individuo o un

grupo social) no consiga mantener más su capacidad de responder a los desafíos cotidianos, como los cambios en

el ambiente dónde están insertos, y sufra el riesgo de pánico o colapso.

2 Una nueva generación de antivirales está siendo lanzada en este momento [marzo de 2012] en todo el mundo,

pero aún no integra los consensos terapéuticos de los países latinoamericanos en manejo da hepatitis C. Ver, por

ejemplo, texto on-line referente al consenso brasileño en Hepatitis C:

http://www.infectologia.org.br/anexos/I%20Consenso%20para%20hepatite%20C_em%20portugu%C3%AAs.pdf

http://www.infectologia.org.br/anexos/I%20Consenso%20para%20hepatite%20C_em%20portugu%C3%AAs.pdf


6

desarrollados en diferentes contextos (ver, por ejemplo, Watson et al., 2007). Se trata de un ejemplo

bastante claro de circularidad, pues el uso abusivo de alcohol y otras drogas determina un cuadro de

hepatitis tóxica, a la cual, eventualmente, se suman las consecuencias de una hepatitis infecciosa

crónica. Si a este hígado ya lesionado por ambos factores, tóxico e infeccioso, se suma una carga

suplementar de efectos tóxicos asociados a la ingestión adicional de alcohol, es posible que el fallo

hepático se agrave, pudiendo evolucionar en cirrosis y/o o carcinoma hepático.

Este es sólo un ejemplo, entre muchos, que acompaña el cotidiano de los profesionales de la salud y

personas que actúan en programas de protección y promoción de los derechos de individuos y grupos

envueltos en situaciones de vulnerabilidad añadida. A lo largo del presente capítulo revisaremos los

principales hallazgos de estudios referentes a esas poblaciones, comenzando por la contextualización

de la cuestión en términos de salud pública, pasando a continuación por la adecuada comprensión de

los problemas con que nos vamos a deparar e, finalmente, discutiendo las alternativas en términos de

prevención, tratamiento y promoción de la salud a ser implementadas junto a estas poblaciones. El

mayor objetivo siempre es el de minorar su sufrimiento, mejorar su salud y sus condiciones de vida,

contribuyendo para su reinserción social.


7

3. Desarrollo del tema

3.1. Superponiendo agravios y daños: un desafío complejo para la salud pública y la sociedad

Los medios de comunicación transmiten casi diariamente noticias acerca de artistas y otras figuras

públicas que andan envueltas en consecuencias adversas del consumo abusivo de alcohol y/o drogas

ilícitas. Algunos de esos individuos son ejemplos de una trayectoria de enfrentamiento a esos

problemas, y muchos de ellos son testigos vivos de que es posible superarlos. Infelizmente, son

igualmente numerosos los ejemplos de desenlaces adversos e incluso trágicos, con vidas perdidas en

plena juventud.

La mayoría de esas personas, conocidas por el público porque sus conturbadas trayectorias son

divulgadas continuamente por los medios de comunicación, disponen (por lo menos, inicialmente) de

recursos, materiales y/o psicosociales (familia, amigos, fans) para ayudarlos a lidiar con los problemas y

daños derivados de su consumo abusivo. Estos recursos son bastante más escasos y pueden estar de

todo ausentes en poblaciones marginalizadas de antemano.

Una tendencia tan frecuente como improductiva, e incluso perjudicial para la adecuada comprensión y

enfrentamiento de tales cuestiones, es separar a las personas implicadas en esas historias, largas y

tristes, en víctimas versus verdugos. Tal separación no sólo no se justifica por simplificar una dinámica

sabidamente compleja, con múltiples determinaciones y matices, como coloca en campos a priori

apartados, e incluso opuestos, personas e instituciones que deberían actuar de forma harmónica y

colaborativa, aunque muchas veces eso se presente como extremadamente difícil.

Un ejemplo que viene a la mente de cualquier persona que actúa en ese campo es la relación difícil y, a

veces, abiertamente conflictiva, entre individuos en situación de vulnerabilidad y profesionales de la

salud.

De forma general, los usuarios graves de alcohol y drogas frecuentan de forma poco sistemática o ni

siquiera comparecen en las unidades de salud, básicas o especializadas. Datos provenientes de los

más variados contextos, sociedades y sistemas de salud documentan que una pequeña fracción de

usuarios de alcohol y drogas (habitualmente correspondiente al 5-15% del número estimado de usuarios

Cuadros graves de abuso y dependencia de drogas no están restringidos a poblaciones

empobrecidas, marginalizadas o estigmatizadas, aunque sean más frecuentes entre

estas últimas.

Muchos de los individuos que componen las denominadas “poblaciones vulnerables”

provienen de hogares deshechos o permeados por graves conflictos, tienen una larga

historia de fracasos profesionales, de estigmatización por parte de las personas que les

son próximas y de la sociedad como un todo, y una interacción problemática con

instituciones que podrían proporcionarles auxilio, como las instituciones de salud y de

promoción social.


8

graves) están, en un momento dado, envueltos en alguna modalidad de tratamiento o incluso inseridos

en alguna interacción, aunque sea transitoria, con algún servicio de salud o social.

Obviamente, en esos casos siempre tenemos que tener en cuenta la contribución y la eventual

superposición de innúmeros factores: la orden del individuo (en primer lugar, ¿demanda o demandó

él/ella algún tratamiento?), el sistema de salud (¿cuenta con profesionales debidamente capacitados

para tal?) y del contexto (¿existe transporte público hasta la unidad de salud a un coste compatible con

los recursos de los pacientes?). Las cuestiones entre paréntesis apenas ejemplifican ese amplio

conjunto de factores. También deben ser tenidas en cuenta otras cuestiones, incluso la propia

existencia de esos servicios, pues hay contextos (incluso países en su conjunto) que no cuentan con

servicios públicos en alcohol y drogas.

Por tanto, si queremos superar los presentes impases en términos de apoyo y asistencia a esas

poblaciones, tenemos que actuar en varias frentes y en diversas etapas de formación y actuación de los

profesionales, así como en relación a las características y modos de operación de los servicios y

sistemas de salud. Aun así, a pesar de todos los esfuerzos que empleemos en el ámbito de la salud, la

complejidad de tales cuestiones ultrapasa en mucho la esfera exclusiva de la salud, y poco se

conseguirá si las acciones en el ámbito de la salud no están en sintonía con las políticas públicas más

amplias y con la actuación de otras instancias gubernamentales y no gubernamentales.

Desafortunadamente, en la inmensa mayoría de países y contextos hay importantes fricciones, cuando

no acciones contrapuestas entre los diferentes poderes, instituciones y actores sociales en relación a

estas cuestiones.

Entre los innumerables ejemplos de posturas contradictorias y contraproducentes, podríamos citar aquí

la aprensión de los clientes registrados en programas de reducción de daños a los materiales

preventivos, políticas estas que pueden y deben ser armonizadas. Los profesionales de la salud deben

estar atentos a las cuestiones de seguridad pública y bienestar de las comunidades donde actúan (por

ejemplo, un servicio de salud puede verse con serias dificultades en el caso de que los locales próximos

a las unidades de salud sufran de daños o amenazas a la integridad de edificios públicos o al comercio

local) y los profesionales del área de seguridad pública pueden y deben estar preocupados con una

vigilancia comunitaria que respete los derechos humanos y la demanda de ayuda y/o tratamiento de los

usuarios de alcohol y drogas (Beletzky et al., 2011).

Un segundo ejemplo, no concerniente a la esfera pública, pero sí a la vida familiar, se refiere al

ofrecimiento, por parte de os propios padres, de bebidas alcohólicas a niños y adolescentes por debajo

de la edad en que está permitido el uso (Schor, 1996).

Hallazgos recientes referentes a la aplicación de cinco métodos diferentes de

estimación del número de usuarios de drogas en situación de gravedad (se utilizó el

criterio CODAR, adoptado por la OPAS, para definir usuarios de drogas con riesgo de

adquirir la infección por VIH y otras infecciones de transmisión sexual y/o sanguínea ),

en una ciudad brasileña (Curitiba, Paraná), confirman la bajísima proporción de usuarios

graves por consumo de drogas ilícitas en tratamiento en unidades públicas de salud, en

un sistema de salud de naturaleza pública y gratuita, como es el caso del sistema de

salud brasileño (Salganik et al., 2011).


9

Por tanto, aunque en el presente texto prioricemos el debate de conceptos y las acciones en el ámbito

de la salud, no será posible avanzar sin que estas acciones estén en sintonía con la sociedad en su

conjunto, en sus diversas instancias.

3.1.1. Vulnerabilidad añadida como fenómeno individual

Aclarar que viene primero, si el trastorno mental o el uso problemático de alcohol y drogas, constituye

muchas veces un desafío complejo para el profesional de salud y los familiares que lidian con el

individuo que hace un uso abusivo/dependiente de alcohol y drogas. A pesar de la dificultad diagnóstica

de establecer una cronología y nexos causales entre los diferentes agravios, tal esfuerzo se muestra

sumamente útil en términos de subsidiar las estrategias terapéuticas a ser adoptadas y contribuir a una

mayor precisión diagnóstica y pronostica.

Una de las hipótesis que han sido aventadas hace décadas por los estudiosos del fenómeno de la

drogodependencia es comprenderlo como una tentativa ─ obviamente mal sucedida, a medio y largo

plazo ─ de automedicación, o sea, de alivio de síntomas más o menos graves que afectan a los

individuos y que hacen que ellos busquen alivio por medio del consumo de sustancias psicoactivas

diversas (ver revisión acerca de la hipótesis de la automedicación redactada por su formulador original;

Khantzian, 1997). Es bastante frecuente, por ejemplo, que el adolescente tímido busque en el alcohol el

“lubrificante social” que le permita enfrentar un desafío como hablar en público o interactuar con

eventuales compañeros sexuales. La mayor parte de las veces, ese consumo no evoluciona hacia

formas abusivas y dañinas, en la medida en que el individuo obtiene de sus propios recursos psíquicos

y redes de interacción la fuerza y el estímulo necesarios para lidiar con esas situaciones inicialmente

tensas. Sin embargo, algunos de esos individuos pueden no disponer de esos recursos psíquicos o no

ser capaces de movilizarlos cuando es necesario y pueden pasar, por ejemplo, a tener relaciones

sexuales exclusivamente bajo la influencia de sustancias psicoactivas.

Diversas personas que presentan cuadros de depresión, conductas antisociales o fobias hacen un uso

abusivo/dependiente de alcohol y drogas.

BOX: Caso clínico

He acompañado recientemente el caso de un chico que pasó a presentar episodios de extrema

ansiedad, miedo y malestar intenso (palpitaciones, falta de aire, dolor de cabeza y en el pecho) después

de haber sufrido un asalto a mano armada en un autobús en la ciudad de Rio de Janeiro. Eventos de

esta naturaleza son comunes en Rio de Janeiro, así como en la mayoría de las metrópolis de todo el

mundo.

La mayoría de las personas pasa por un período difícil inmediatamente después del episodio, pero

suele superar con el tiempo la angustia y el malestar derivados del suceso. Algunos necesitan el auxilio

Como muestran de forma bastante clara innumerables estudios conducidos en todo el

mundo, una fracción sustancial de los usuarios graves de alcohol y drogas es portador

de un (o más de un) trastorno mental, que precede, coexiste y/o sucede al consumo

abusivo y dependiente de alcohol y otras drogas. Esos cuadros son definidos

clínicamente como cuadros de comorbilidad.


10

de un profesional de la salud, pero el chico, cuyo caso describo aquí, no lo ha procurado. A lo largo de

varios meses, este chico pasó a presentar episodios más frecuentes y graves de ansiedad, miedo y

malestar. Escondiendo el cuadro a familiares y amigos, sin apoyo de ningún profesional (incluso de los

profesionales del departamento de su empresa) y obligado a trabajar en un lugar distante, al cual sólo

era posible, en su caso, llegar por medio de transporte público (autobús o furgoneta), pasó a ingerir una

botella de vino (o cantidad de alcohol equivalente bajo la forma de bebidas destiladas) antes de tomar

diariamente el autobús que lo llevaba al trabajo. El bajón en el desempeño profesional y el aliento fuerte

a alcohol llamaron la atención de sus jefes, que han remitido el caso a un ambulatorio especializado,

bajo el diagnóstico (emitido por el médico del trabajo que actúa en la empresa) de dependencia al

alcohol.

Ningún elemento de la historia que he relatado anteriormente constaba de su hoja de derivación, que

mencionaba exclusivamente el consumo abusivo de alcohol, pero se ha mostrado vital para la

institución de psicoterapia y medicación para un cuadro evidente de stress postraumático, depresión y

dependencia al alcohol.

Todo profesional implicado en la prevención, tratamiento y reinserción social de personas que hacen un

uso abusivo/dependiente del alcohol y/o drogas debe investigar cuidadosamente y procurar actuar de

forma integrada en relación con los diversos factores asociados y eventualmente determinantes de las

personas que contacta o que le son derivadas.

Aunque, etimológicamente, individuo signifique exactamente “aquello que no es/está dividido, no es

divisible”, solemos lidiar con aspectos aislados de la vida y de los problemas que afectan a los

individuos, y no con los individuos en su integridad.

3.1.2. Vulnerabilidad aumentada cuanto a las cuestiones familiares

Las cuestiones en el ámbito del abuso en el alcohol y drogas suelen tener un fuerte componente

familiar, sea en su génesis, en las consecuencias del proprio uso abusivo sobre la dinámica familiar o

en la ocurrencia simultánea de diversos cuadros similares o correlatos en una misma familia de

abuso/dependencia de alcohol y drogas.

Las razones para la concentración de problemas en una cierta familia, conceptuando algo cercano a un

conglomerado de personas, unidas por lazos cercanos (de consanguinidad y/o convivencia), bajo

vulnerabilidad aumentada son diversas. A continuación discutiremos algunas de ellas.

Aunque no exista por ahora claridad en cuanto a los mecanismos específicos que asocian un

determinado perfil genético a cuadros clínicos de uso abusivo/dependiente, es posible reconocer de

La literatura internacional es unánime en apuntar hacia la relevancia de patrones

genéticos individuales y familiares como factores predispuestos con relación a la

vulnerabilidad y dependencia del alcohol y drogas. Sin embargo, tales factores no

deben verse como determinantes suficientes de un agravamiento, así como tampoco

determinantes únicos (a no ser en casos específicos, la genética no es necesariamente

sinónimo de destino), no queda duda que hay una base genética referente tanto a la

susceptibilidad como al pronóstico de cuadros de uso abusivo/dependencia del alcohol

y otras drogas (Mroziewicz & Tyndale, 2010; Kimura & Higuchi, 2011).


11

antemano esa vulnerabilidad aumentada y procurar minimizar la presencia de todos los factores

psicológicos y/o contextuales que puedan contribuir para la génesis del cuadro clínico o su

agravamiento.

La propuesta, en términos de sanidad pública, es en todo similar a la formulada en el ámbito de diversas

enfermedades no transmisibles, como, por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares. Se recomienda

a todas las personas que se alimenten de forma saludable, realicen ejercicios físicos, no fumen,

controlen su tensión y parámetros metabólicos (como glucemia y colesterol sanguíneo).

Un subgrupo de personas está bajo particular riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares,

como, por ejemplo, familias afectadas por dislipidemias (alteraciones en el metabolismo de las grasas)

hereditarias. Este conjunto de personas y sus familias no serán necesariamente víctimas de

enfermedades cardiovasculares asociadas a la dislipidemia, pero deben ser objeto de cuidados

diferenciados, en el ámbito da prevención y eventual manejo de algún agravamiento asociado.

Además de la determinación genética, diversos factores de naturaleza psicosocial contribuyen para

aumentar la vulnerabilidad de personas y familias a diversos agravamientos, incluso el uso

abusivo/dependiente de alcohol y drogas. Aunque no exista ahí algo pasible de transmisión con base

material evidente (como un gen o microorganismo), la transmisión de visiones de mundo,

comportamientos y hábitos es hoy ampliamente documentada por la investigación mundial. Tampoco

aquí se trata de una determinación única o exclusiva, pero, sin duda, sí de un conjunto de factores a ser

considerados de forma integrada.

La moderna teoría de las redes sociales en sanidad permitió incluso analizar matemáticamente la

diseminación y el establecimiento de conglomerados familiares y geográficos de agravamientos no

transmisibles, como la obesidad (Christakis & Fowler, 2007). Una de las explicaciones más plausibles

para ese carácter “transmisible” de un agravamiento no transmisible en el sentido clásico, es el

establecimiento de hábitos compartidos en una cierta familia o localidad geográfica/estrato social o el

compartimiento de normas/actitudes y/o comportamientos (Hruschka et al., 2011).

Especialmente tratándose de una sustancia cuyo uso es socialmente legitimado, como el alcohol, la

influencia de esas normas/actitudes y/o comportamiento es central. Basta pensar en una familia en que

todas las festividades son conmemoradas con mucha ingestión de bebidas alcohólicas y el consumo de

bebidas por parte de menores es, a veces, no sólo tolerado, sino hasta incentivado (“probar para ir

acostumbrándose”, “para ser un hombre” etc.).

Aunque de alguna forma menos relevante, el consumo abusivo/dependiente de alcohol y otras drogas

por parte de uno o más miembros frecuentemente desempeña un papel perturbador/desestabilizador en

relación a familiares que no necesariamente hacen uso de las mismas. Los familiares que no hacen uso

abusivo/dependiente de alcohol y otras drogas son vistos por diversas corrientes de la terapia familiar

como afectados de modo tan íntimo e interrelacionados por la dependencia de sus allegados hasta el

Un equívoco de visión clásica de esas cuestiones era limitarlas a las familias llamadas

disfuncionales, conflictivas o patogénicas. Aunque esas familias estaban obviamente

sujetas a una vulnerabilidad aumentada, la determinación de diversos agravamientos

puede estar asociada a patrones más sutiles de comportamiento e interacción, no

explícitamente disfuncionales o patogénicos, como se pensaba hasta recientemente.


12

punto de desempeñar un papel central en cualquier esfuerzo exitoso de apoyar al paciente (y a la

estructura familiar en su conjunto) (Velleman et al., 2005).

Algunas familias acaban por experimentar fenómenos circulares (o de “feedback positivo”, como vimos

anteriormente) de vulnerabilidad progresiva de algunos de sus miembros, como, por ejemplo, en el caso

de padres que hacen uso abusivo de alcohol y/o drogas, cuyos hijos realizan un consumo abusivo de

alcohol y/o drogas ilícitas y/o son particularmente vulnerables a hacerlo. Tales situaciones vienen

mereciendo la atención de formuladores de políticas y profesionales de la salud, aunque su

enfrentamiento por medio de protocolos rigurosos de investigación e intervención sean relativamente

recientes (Broning et al., 2012).

3.1.3. Vulnerabilidad aumentada en cuanto problema social

La cara más visible y más frecuentemente abordada por los órganos de prensa y órganos de gobierno

en todo el mundo es la vulnerabilidad aumentada en cuanto fenómeno social. Resáltese aquí que el ser

humano es, por definición, un animal gregario, social y político, como fue discutido desde los filósofos

griegos, que dijeron que era el hombre “un animal político” (Aristóteles) y buscaron formular como sería

la vida en una sociedad ideal, como en la República de Platón. Por lo tanto, decir que un fenómeno es

social se confunde y superpone con un conjunto de acciones humanas, siempre realizadas en contexto,

natural y social.

Lo que denominamos aquí como “social” se refiere a fenómenos que, más propiamente, denominamos

como meso y macrosociales (o sea, de magnitud y alcance medio o grande), fenómenos, que por su

extensión, en términos de número de personas involucradas, ocupación del espacio geográfico y social,

y de su carácter público podrían ser distinguidos, por ejemplo, de eventos que tienen lugar a nivel de las

familias, aunque para fines exclusivamente didácticos.

Son esos fenómenos meso o macrosociales que, aliados a relatos de casos ejemplares, en el buen y en

el mal sentido (por ejemplo, en la cobertura televisiva de la detención de un jefe del tráfico de drogas),

componen la agenda central de los medios de comunicación y de los gobernantes, en los diversos

contextos y países. Al revestirse de una magnitud expresiva y al ocupar, de forma directamente visible o

presumible3, un trozo del espacio y de la vida pública, fenómenos como el tráfico de drogas, la

degradación de un determinado espacio público frecuentado por segmentos marginalizados, el sistema

carcelario y fenómenos semejantes despiertan la curiosidad, la atención, el odio y otras reacciones,

muchas veces contraproducentes, del público, de los medios de comunicación y de los gobernantes.

No necesariamente la situación de un niño que esnifa pegamento en una plaza abandonada es más

grave que la de un usuario de drogas inyectables preso a su lecho en virtud de una enfermedad

infecciosa como la hepatitis C crónica, pero mientras el primero se reviste de una dimensión social

clara, la segunda cuestión escapa a los ojos de la sociedad mientras tanto. Sin embargo, el usuario de

drogas, hoy encamado, interactuó con redes sociales para obtener drogas, compartió sus objetos para

inyectarse con alguien que le transmitió el virus de la hepatitis C, por lo tanto, estuvo insertado en redes

sociales, así como el niño que consume pegamento en compañía de otros niños callejeros.

3 Buena parte de las observaciones sobre el tráfico de drogas ilícitas o prisiones llegan al público en general de

forma indirecta, por medio de informaciones de terceros o medios de comunicación, y no de la observación directa.


13

El niño que está en las calles esnifando pegamento u otro disolvente orgánico debería estar en la

escuela, en una institución que pudiera prestarle apoyo social o conviviendo con su familia.

Hay innuerables deficiencias y dificultades en el sistema educacional (aquí tomado como ejemplo) que

hacen que cuestiones complejas, como el abuso de drogas, sean abordadas de forma inadecuada en el

ámbito de la propia escuela. Los sistemas educacionales en prácticamente todo el mundo reciben

menos inversiones de las que sería necesario, cuentan con profesionales remunerados de forma

inadecuada, muchas veces desmotivados en virtud de los bajos sueldos y de las condiciones adversas

del trabajo, tienen pocas oportunidades de capacitarse en relación a cuestiones que escapan al ámbito

estricto de las materias que imparten, poco espacio y tiempo para cambiar ideas y discutir problemas

emergentes con sus compañeros, y son pocos (o simplemente no) apoyados por profesionales de

sanidad capacitados y específicamente designados para tal fin, entre otros problemas. En diversos

contextos, el sistema escolar no ofrece las vacantes necesarias, implica largas listas de espera y/o no

están accesibles a las fracciones sustanciales de la población, en virtud de la distancia, los costes o de

la competición desfavorable y, en varios contextos, ilegales, contra la atracción que ejercen sobre niños

y adolescentes la inserción en actividades ilícitas como el tráfico de drogas.

También la inserción de niños y adolescentes (definida en diferentes países como ilícita o al menos

fuertemente negativa) en ocupaciones que no son ilícitas en sí mismas, pero reservadas a esta

población, como el trabajo en las minas, servicios manuales intensivos, cualquier servicio que implique

el manejo de máquinas o la manipulación de productos tóxicos determina problemas graves y roba el

tiempo que debería estar destinado a la escolarización y convivencia familiar. Sin embargo, estudios

hechos sobre el trabajo infantil en todo el mundo afirman que son exactamente esas ocupaciones mal

vistas, mal remuneradas, de riesgo, de inserción integral (o sea, incompatibles con la formación escolar)

que caracterizan el trabajo infantil (ver publicaciones apoyadas por UNICEF sobre el tema en:

http://www.unicef.org/spanish/sowc04/sowc04_education_child_labour.html).

Por lo tanto, las escenas abiertas de consumo, las largas colas de espera en servicios públicos de

atención al consumo de alcohol y otras drogas, los niños que actúan en el tráfico de drogas, las

instituciones de resocialización de niños y adolescentes o las pésimas condiciones actuales en los

sistemas carcelarios son, antes de nada, la punta visible de un conjunto de omisiones y fracasos por

parte de las instituciones de promoción de la salud, educación y de la convivencia social en una cultura

de paz.

Un concepto bastante útil para comprender la superposición de problemas y vulnerabilidades que

afectan a las comunidades pobres, inadecuadamente asistidas por el poder público, es el de sindemia,

acuñado inicialmente por el antropólogo norteamericano Merril Singer (Singer, 2009). El concepto de

sindemia está hoy insertado en los diccionarios modelo de la lengua inglesa (y otras lenguas) y está

accesible en diferentes páginas web en internet (ver listado al final del artículo de Wikipedia en

http://en.wikipedia.org/wiki/Syndemic).

Lamentablemente, la inmensa mayoría de los problemas de dimensión propiamente

social sólo es reconocida como tal cuando la situación puede ser considerada

preocupante y grave. Poco se invierte, en todo el mundo, en medidas que harían que

los problemas sociales no ganasen la visibilidad y la magnitud de que ellos

eventualmente se revisten en un momento posterior, cuando su enfrentamiento es más

complejo y menos exitoso.

http://www.unicef.org/spanish/sowc04/sowc04_education_child_labour.html

http://en.wikipedia.org/wiki/Syndemic


14

La cuestión central a la formulación y utilización del concepto de sindemia es que diferentes problemas

sociales y agravamientos de la salud habitualmente se superponen, y no sólo se superponen (lo que

constituye un desafío por sí sólo), sino que mutuamente se refuerzan y alimentan (más una vez

echando mano del concepto de “feedback positivo”, anteriormente mencionado).

Por lo tanto, los problemas en una comunidad con diferentes cuestiones sociales y de salud, como el

tráfico y consumo de drogas, el consumo de alcohol (que también puede implicar mercados y

actividades ilegales en relación a productos no sometidos a los controles sanitarios pertinentes; ver:

Lachenmeier et al., 2011), la violencia, el VIH/SIDA (y otras infecciones y enfermedades de transmisión

sexual y/o sanguínea) deben ser analizados de forma integrada. Tales cuestiones no pueden ser

comprendidas como una mera suma de cada una de esas cuestiones consideradas de forma individual

o de los problemas que afectan cada a uno de los individuos que residen en las comunidades por ellas

afectadas.

En las “matemáticas” de la sindemia 2 + 2 no es igual a 4, pues las cuestiones sociales y de salud

interactúan, haciendo que diversos individuos sean afectados por diversas condiciones

simultáneamente y den lugar a conjuntos de problemas superpuestos que imponen barreras a las

estrategias de prevención y tratamiento bastante mayores y más complejas de lo que serían si

lidiáramos con cuestiones aisladas y no interrelacionadas.

Por ejemplo, la violencia estructural afecta a la vida cotidiana de todos los residentes de una

comunidad, y no sólo a aquellos que son, directamente, víctimas de la violencia o están involucrados en

actos de violencia. Tiroteos constantes, amenazas a la integridad de los habitantes, toques de recoger

impuestos por traficantes y fenómenos relacionados que afectan a la vida de toda la comunidad,

cerrando escuelas, impidiendo la libre circulación de personas y creando un clima de miedo e

inseguridad. Además de afectar a personas que residen en las comunidades, sus familiares y mismo

amigos que residen en otros locales, interrumpen, cuando no impiden, la implementación de políticas

públicas y la prestación de servicios esenciales, como el abastecimiento de agua, energía, gas o la

implementación y manutención de conexiones de internet.

Los equipamientos son destruidos y apropiados de forma ilegal, los funcionarios son intimidados y

mismo se les impide entrar en las comunidades. Por eso, la recogida de basura y el abastecimiento de

energía pueden ser cortados, y frecuentemente lo son, dejando las comunidades a oscuras, con la

acumulación de basura, infestación de domicilios e instalaciones comunitarias (como guarderías y

centros de salud) por ratones y cucarachas.

Problemas de esa magnitud y complexidad exigen medidas integradas y amplias, implementadas en

diversos niveles y que involucren diferentes disciplinas, actores sociales (profesionales, activistas,

lideres comunitarios, representantes de los poderes públicos). Tales iniciativas amplias, estructurales,

pueden y deben ser implementadas en lugares afectados por múltiples vulnerabilidades sociales.

Las iniciativas de cambio estructural se implementan con éxito en diferentes comunidades, en todo el

mundo. Aunque no se refiera específicamente al consumo abusivo de alcohol y drogas, los proyectos

agrupados sobre la designación global de “Ecohealth” (Charron, 2012) demuestran en la práctica que es

posible actuar en salud y ecología, involucrando de forma amplia las propias comunidades afectadas,

profesionales de las más diferentes formaciones y campos de actuación, además de liderazgos políticos

y de la sociedad civil, con respecto al medio ambiente, a la economía y a la cultura local.


15

Aunque sin la amplia influencia ecológica y los aspectos de desarrollo sostenible de las iniciativas

locales de Ecohealth ─ una vez que el tráfico de drogas y la producción, distribución y venta de bebidas

alcohólicas constituyen actividades de alcance global, aunque con especificidades locales ─ iniciativas

integradas de transformación estructural de comunidades se implementan en diversas regiones del

mundo, incluso en América Latina.

La implementación de Unidades de Policía Pacificadora (UPP) en diversas comunidades de Rio de

Janeiro ha dado como resultado la liberación de diversas comunidades del yugo del tráfico, permitiendo

la libre circulación de personas por sus comunidades y el regular funcionamiento de escuelas y

unidades de salud, y está asociada a una reducción pronunciada de crímenes violentos y muertes en

las localidades donde estas Unidades están siendo implantadas. A pesar de que la literatura científica

sobre el tema aún es escasa, y básicamente restringida a la lengua portuguesa, algunas publicaciones

académicas ya se encuentran disponibles y abordan esas iniciativas de éxito (Urani & Giambiagi, 2011).

Una iniciativa anterior de éxito se refiere a la ciudad de Bogotá, Colombia, donde se observa la

introducción de la policía comunitaria, el fomento de una cultura ciudadana (donde cada individuo se

Podemos observar que diversos autores que abordan las complejas interrelaciones

entre contextos sociales/geográficos y determinación de diversos agravamientos de la

salud y problemas sociales (como criminalidad, desempleo, diseminación del HIV y

otros agentes patogénicos) hacen problemáticas algunas de las dicotomías (bajo su

punto de vista simplificadas y, a veces, prejudiciales para la adecuada formulación de

políticas públicas) que caracterizan las iniciativas basadas en acciones de carácter local

(como el propuesto por el Ecohealth). Una de esas dicotomías simplificadoras se refiere

a la dialéctica local y global, esencial para pensar fenómenos con expresión

necesariamente local y global, como es el caso de la circulación, venta y consumo de

alcohol y drogas. Según esos autores, se hace necesaria una integración dinámica

entre acciones locales y políticas del ámbito nacional y supranacional.

El reanálisis conceptual y empírico de la dimensión local versus global (lo que incluye la

dimensión “virtual”, que tiene como base los medios modernos de comunicación, como

las redes sociales electrónicas) de las interacciones sociales “territorializadas” versus

“desterritorializadas” emprendido por Berkman y Clark (2003) es bastante ilustrativo a

este respecto. Partiendo de la tipología clásica propuesta por Barry Wellman y Barry

Leighton, sociólogos de la Universidad de Toronto, Canadá, en la década de 1970 (con

numerosos desdoblamientos posteriores), sobre redes de interacción locales “perdidas”

(es decir, que se volvieron irrelevantes en el contexto del mundo contemporáneo),

“preservadas” o “liberadas” (conservadas como comunidades de interacción social, pero

ya sin ninguna referencia geográfica local), Berkman y Clark muestran que diferentes

comunidades (por ejemplo, las comunidades de gays y de lesbianas norteamericanas)

poseen estructuras y dinámicas específicas, lo que hace que métodos de análisis e

intervención apropiados para algunas comunidades no sean adecuadas para otras. Por

lo de ahora, no hay claridad en cuanto al peso del componente local y global de

fenómenos complejos como la interrelación tráfico de drogas vs. violencia y, por tanto,

hay poca claridad en qué intervenciones priorizar en cada contexto y qué combinación

de diferentes iniciativas determinaría un estado óptimo.


16

vea como un ciudadano titular de derechos y deberes para con su comunidad), la recuperación y

dignificación de espacios públicos (como parques, plazas, locales de conexión de transportes públicos),

en consonancia con un “Plan Maestro de Equipamiento de Seguridad Ciudadana, Defensa y Justicia”

(Martin & Ceballon, 2004).

Obviamente, países como Brasil y Colombia tienen una historia de cientos de años de interacción poco

tolerante e incluso violenta con amplios segmentos sociales (como los negros, las poblaciones

indígenas y las mujeres, que fueron y son objeto de discriminación, violencia –comunitaria y doméstica–

y un pasado de esclavitud y abusos), alternancia de regímenes democráticos con largos intervalos

autoritarios, permeados por golpes militares y dictaduras y décadas de violencia estructural, no se ven

libres de tasas elevadas de violencia y violaciones cotidianas de los derechos humanos básicos de un

momento a otro.

Por tanto, nuestra posición aquí no es de difundir la idea (falsa) de que existen panaceas, medidas

mágicas capaces de resolver los problemas estructurales de grandes metrópolis en un abrir y cerrar de

ojos. Lo que queremos decir es que es necesario y posible afrontar los desafíos planteados por la

superposición de vulnerabilidades individuales y sociales, rescatando personas y comunidades para una

vida digna y de ejercicio pleno de la ciudadanía en armonía con una visión republicana y democrática

del ejercicio de la política, de la actuación del gobierno y de las instituciones no gubernamentales.


17

4. Futuro: Observaciones finales entre el pasado y el futuro

La superposición y retroalimentación presentes en la génesis y perpetuación de situaciones de vulnerabilidad

acrecentada a nivel de individuos, familias, comunidades y de la sociedad en su conjunto imponen desafíos

relevantes y complejos a profesionales que actúan en el ámbito del abuso de drogas y alcohol, así como en

otras numerosas esferas de la salud pública, de la seguridad pública y de la protección y promoción de los

derechos humanos.

A pesar de las muchas dificultades, desafíos y resistencias, es necesario y posible enfrentar las dificultades y

proponer alternativas culturalmente apropiadas, éticas, pragmáticas y viables.

Dejo aquí a modo de conclusión un brevísimo testimonio personal, donde se confunden mi trayectoria como

persona y profesional del campo de la salud pública, atento al futuro pero crítico con las lecciones del

pasado.

Cuando comencé mi trabajo, en la década de 1980, con personas viviendo con VIH y SIDA, especialmente

aquellas que abusaban y eran dependientes del alcohol y diferentes drogas ilegales, diversos medios de

comunicación aún se referían al SIDA como “la peste gay”, varios colegas e instituciones decían que en

breve tendríamos en Brasil más de 1,2 millones de infectados de VIH, que era imposible prevenir la infección

por el VIH entre los consumidores de drogas y ciertamente un espejismo sin fundamento instituir una política

de acceso universal y gratuito al tratamiento antirretroviral en un país con las dimensiones continentales y la

heterogeneidad social y geográfica de Brasil.

Transcurridos 30 años y enfrentados numerosos desafíos, y aunque muy lejos de una situación de absoluto

control de la epidemia o de un acceso equitativo al conjunto de recursos de prevención y tratamiento, el

hecho es que:

a) La oferta universal de tratamiento es una realidad consolidada desde mediados de la década de los

90 en Brasil;

b) El SIDA no se mostró como una enfermedad exclusiva de homosexuales masculinos, que

constituyeron y constituyen, sin embargo, una comunidad duramente afectada por la epidemia en

prácticamente todo el mundo, pero, sobre todo, un sustento de las acciones de prevención y

formulación de políticas sanitarias y sociales, en Brasil y en el mundo;

c) Brasil, en ningún momento de las últimas tres décadas, contó con más de 600.000 personas

viviendo con el VIH/SIDA, es decir, la mitad de las estimaciones referentes al comienzo de la

década de los 90.

d) Una de las poblaciones donde las iniciativas de prevención (aunque no de tratamiento en la misma

extensión e integridad) tuvieron más éxito fue entre los consumidores de drogas, especialmente las

inyectables, donde se vienen registrando descensos dramáticos de las tasas de infección por el

virus del SIDA (VIH) y de la hepatitis C (VHC) desde mediados de la década de 1990.

Aunque muy distantes de una salud pública con indicadores similares a los de los países más ricos y

socialmente justos, ninguna de las diferentes previsiones, ampliamente hegemónicas en la década de 1980,

se materializó en el mundo real. Una vez más, el futuro (hoy pasado) no le ha dado la razón a aquellos que

conviven de forma tranquila, cuando no promueven activamente, la ideología del fracaso y de la inercia.


18

5. Lecturas recomendadas

Babor, T.F., Caetano, R., Casswell, S., Edwards, G., Giesbrecht, N., Graham, K., et al. El alcohol: un producto de consumo no ordinario - Investigación y políticas públicas. Washington, D.C.: Organización Panamericana de Salud, 2010. Disponible en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2011/El_alcohol-producto_de_consumo_no-ordinario.pdf

Galanter, M. & Kleber, H.D. (eds.) (2008). The American Psychiatric Publishing textbook of substance abuse treatment (4th ed.). Washington D.C./London (UK): American Psychiatric Publishing Inc.

Malta, M., Bastos, F.I., Lima, H., et al. Manual para la atención y manejo integral de los usuarios de drogas viviendo con VIH/SIDA en América Latina y el Caribe. Washington D. C., Organización Panamericana de la Salud, 2006. Disponible en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/guia_sida_spa_LR.pdf

Thoumi, F.E. (2003). Illegal drugs, economy, and society in the Andes. Washington D.C.: Woodrow Wilson Center Press/The Johns Hopkins University Press.

http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2011/El_alcohol-producto_de_consumo_no-ordinario.pdf

http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2011/El_alcohol-producto_de_consumo_no-ordinario.pdf

http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/guia_sida_spa_LR.pdf


19

6. Referencias bibliográficas

Altice, F.L., Kamarulzaman. A., Soriano. V.V., Schechter, M. & Friedland, G.H. (2010) Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet 376 (9738):367-87.

(Revisión integral del manejo clínico de los pacientes infectados por el VIH que consumen de modo abusivo/dependiente alcohol y/o drogas).

Beletsky, L., Agrawal, A., Moreau. B., Kumar. P., Weiss-Laxer. N. & Heimer R (2011). Police training to align law enforcement and HIV prevention: preliminary evidence from the field. American Journal of Public Health 101 (11):2012-5.

(Texto reciente acerca de la necesidad de integrar las agendas y la práctica de la salud y la seguridad pública).

Broning, S., Wiedow, A., Wartberg, L., Ruths, S., Haevelmann, A., Kindermann, S.S., Moesgen, D., Schaunig-Busch, I., Klein, M. & Thomasius, R (2012). Targeting children of substance-using parents with the community-based group intervention TRAMPOLINE: A randomised controlled trial - design, evaluation, recruitment issues. BMC Public Health 12(1):223.

(Artículos que describe los hallazgos iniciales de uno de los primeros estudios en el mundo en abordar de forma metodológicamente impecable la prevención del uso abusivo de drogas por parte de hijos de padres que utilizan, ellos [padres] mismos, drogas)

Khantzian, E.J (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry 4(5):231-44.

(Artículo de revisión acerca de la hipótesis de la automedicación, redactado por su formulador, el psiquiatra de la Universidad de Harvard E.J Khantzian).

Kimura, M. & Higuchi, S. (2011). Genetics of alcohol dependence. Psychiatry Clinical Neuroscience Journal 65(3):213-25.

(Una revisión integral y actualizada sobre la genética de la dependencia del alcohol. Infelizmente, en esa área no existen revisiones en genética que no exijan algún esfuerzo por parte del lector no especializado. La difusión de noticias en la prensa no especializada sobre asociaciones entre determinados modelos genéticos y enfermedades complejas como la adicción al alcohol y a las drogas o la esquizofrenia, habitualmente simplifica los hallazgos hasta el punto de volverlos incorrectos y, frecuentemente, prejuiciosos).

El lector interesado en saber cómo las investigaciones en esta área deben conducirse y presentarse de forma científicamente adecuada y éticamente responsable puede consultar:

http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000022

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20650518










http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000022


20

Lachenmeier, D.W., Leitz, J., Schoeberl. K., Kuballa, T., Straub, I. & Rehm, J. (2011). Quality of illegally and informally produced alcohol in Europe: Results from the AMPHORA project. Adicciones 23 (2):133-40.

(Artículo de acceso libre, bilingüe [inglés y español] que presenta los resultados del proyecto AMPHORA, que documenta el consumo de alcohol no registrado en Europa).

Martin, G. & Ceballon, M. (2004). Bogotá: Anatomía de una transformación - Políticas de seguridad ciudadana 1995 - 2003. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana.

(Libro en castellano sobre la amplia reformulación de la política de seguridad en Bogotá, Colombia).

Morojele, N.K., Saban, A., Seedat, S. (2012). Clinical presentations and diagnostic issues in dual diagnosis disorders. Current Opinion in Psychiatry 25(3):181-6.

(Revisión bastante actualizada sobre el diagnóstico y manejo clínico de pacientes con cuadros derivados de trastornos mentales y uso abusivo/dependiente del alcohol y otras drogas).

Salganik, M.J., Fazito, D., Bertoni, N., Abdo, A.H., Mello, M.B. & Bastos, F.I. (2011) Assessing network scale-up estimates for groups most at risk of HIV/AIDS: evidence from a multiple-method study of heavy drug users in Curitiba, Brazil. American Journal of Epidemiology 174(10):1190-6.

(Artículo de acceso libre que describe la aplicación pionera de cinco métodos diferentes de estimación del número de consumidores de drogas en una localidad dada, desafío que intriga a los especialistas en el área desde hace décadas).

Schor, E.L. (1996). Adolescent alcohol use: social determinants and the case for early family-centered prevention. Family-focused prevention of adolescent drinking. Bulletin of the New York Academy of Medicine 73(2):335-56.

(Artículo clásico que presenta informaciones esenciales acerca de intervenciones desarrolladas en el ámbito de las familias para la prevención del consumo abusivo de alcohol por parte de adolescentes).

Singer, M (2009). Introduction to syndemics. San Francisco: Jossey-Bass.

(Libro de revisión acerca del concepto, ilustrado por estudios de casos y aplicaciones del concepto de Sindemia, redactado por su creador, M. Singer. Ejemplos específicos acerca del consumo de drogas y temas correlatos [por ejemplo: violencia y SIDA] son discutidos específicamente [capítulo 2]).

Urani, A. & Giambiagi, F. (orgs). (2011). Rio: A hora da virada. [in Portuguese; Rio: Time to Change]. Rio de Janeiro: Campus/Elsevier.

(Libro integrado por un amplio conjunto de textos sobre la política de renovación urbana de Río de Janeiro, con especial mención de la nueva política de seguridad pública y la promoción de una cultura de tolerancia y paz; ver específicamente los capítulos 7, 8 y 18).

Velleman, R.D., Templeton, L.J. & Copello, A.G. (2005). The role of the family in preventing and intervening with substance use and misuse: a comprehensive review of family interventions, with a focus on young people. Drug and Alcohol Review 24(2):93-109.














21

(Revisión integral sobre los métodos y las estrategias de intervención en la terapia familiar enfocada en el uso abusivo de drogas).

Watson, B., Conigrave, K.M., Wallace, C., Whitfield, J.B., Wurst, F. & Haber, P.S. (2007). Hazardous alcohol consumption and other barriers to antiviral treatment among hepatitis C positive people receiving opioid maintenance treatment. Drug and Alcohol Review 26(3):231-9.

(Revisión acerca del consumo de alcohol como barrera fundamental al tratamiento médico efectivo de la hepatitis C crónica).

Bibliografía adicional para alumnos que desean profundizar en la ciencia básica aplicada, métodos de investigación e intervención en salud pública:

Berkman, L. & Clark, C. (2003). Neighborhoods and networks: The construction of safe places and bridges. In: Kawachi, I. & Berkman, L.F. (eds). Neighborhhods and health. Oxford: Oxford University Press, pp. 288-302.

Charron, D.F. (ed.) (2012). Ecohealth research in practice. Ottawa: Springer/IDRC.

Christakis, N.A. & Fowler, J.H. (2007). The spread of obesity in a large social network over 32 years. New England Journal of Medicine 357(4):370-9.

Hruschka, D.J., Brewis, A.A., Wutich, A. & Morin B (2011). Shared norms and their explanation for the social clustering of obesity. American Journal of Public Health 101 Suppl 1:S295-300.

Mroziewicz, M. & Tyndale, R.F. (2010). Pharmacogenetics: a tool for identifying genetic factors in drug dependence and response to treatment. Addiction Science in Clinical Practice 5(2):17-29.









Documents

Curso on-line Sistema integral e integrado de atención ... fileCurso on-line