CURSO DE POST-GRADOCURSO DE POST-GRADO

AUDITORIA PSICOLOGICA AUDITORIA PSICOLOGICA

EN EN

SISTEMAS DE SALUD SISTEMAS DE SALUD

AUDITORIA EN SALUD MENTAL AUDITORIA EN SALUD MENTAL

EN EN

OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS

Ps. Karina Odelli Ps. Karina Odelli

COLEGIO DE PSICOLOGOS COLEGIO DE PSICOLOGOS DE TUCUMAN DE TUCUMAN

FEDERACIÓN DE PSICOLOGOS DE FEDERACIÓN DE PSICOLOGOS DE LA REPUBLICA ARGENTINA LA REPUBLICA ARGENTINA

SEPTIEMBRE 2010SEPTIEMBRE 2010

SALUD MENTALSALUD MENTAL

“ “ElEl estado de equilibrio de un estado de equilibrio de un sujeto y el entorno socio-cultural sujeto y el entorno socio-cultural lo que garantiza su participación lo que garantiza su participación laboral social y de relaciones laboral social y de relaciones para alcanzar su calidad de vida para alcanzar su calidad de vida “…. OMS“…. OMS

Año 2001Año 2001 OMS plantea “Sí a la atención, no a la OMS plantea “Sí a la atención, no a la

exclusión “exclusión “

Cambios en la concepción de los Cambios en la concepción de los problemas de la Salud Mental y de cómo problemas de la Salud Mental y de cómo responder a ellos responder a ellos

Se da lugar a Servicios en la Comunidad Se da lugar a Servicios en la Comunidad con fuerte componente en la rehabilitación con fuerte componente en la rehabilitación social y la participación de los usuarios social y la participación de los usuarios

METASMETAS

Implementación de políticas, planes y Implementación de políticas, planes y programas de salud mental a nivel programas de salud mental a nivel nacional, que exige participación de nacional, que exige participación de muchas áreas técnicasmuchas áreas técnicas

Promover la capacitación de profesionales Promover la capacitación de profesionales y la capacidad de investigacióny la capacidad de investigación

Reformar servicios de salud mental: Reformar servicios de salud mental: requiere conocimiento, costos y eficacia requiere conocimiento, costos y eficacia de las diferentes opcionesde las diferentes opciones

Particularidades de la Salud Mental Particularidades de la Salud Mental

Patologías son de evolución crónicaPatologías son de evolución crónica

Alta prevalencia por la duración de la Alta prevalencia por la duración de la enfermedad y sus tratamientosenfermedad y sus tratamientos

Variabilidad de criterios diagnósticos y Variabilidad de criterios diagnósticos y tratamientostratamientos

Difícil para medir resultadosDifícil para medir resultados por razones por razones regionales (influencias culturales ) del regionales (influencias culturales ) del estado salud enfermedadestado salud enfermedad

Utilización de servicios es sensible a las Utilización de servicios es sensible a las condiciones de accesibilidad de la ofertacondiciones de accesibilidad de la oferta ((distancia geográfica, horarios, coseguros)distancia geográfica, horarios, coseguros)

Las necesidades de servicios no son las Las necesidades de servicios no son las preferencias de la población sino las preferencias de la población sino las condiciones Epidemiológicas condiciones Epidemiológicas

EL MERCADO DEEL MERCADO DE

LA SALUD MENTAL EN LA LA SALUD MENTAL EN LA

ARGENTINAARGENTINA

Mitad Siglo XXMitad Siglo XX:: oferta de servicios de oferta de servicios de internación en Hospitales Públicos internación en Hospitales Públicos monovalentes monovalentes

Al final años 50Al final años 50: con la gestión de Carrillo se : con la gestión de Carrillo se abren los Servicios de Atención Psiquiátrica abren los Servicios de Atención Psiquiátrica ambulatoria ambulatoria en Hospitales Generales .en Hospitales Generales .Obras Sociales incorporan Psiquiatría en sus Obras Sociales incorporan Psiquiatría en sus programas de coberturaprogramas de cobertura

Años 60Años 60 el sector público y privado se el sector público y privado se reparten el mercado de la Internación reparten el mercado de la Internación según capacidad de pago.según capacidad de pago.

La atención ambulatorio era ámbito de La atención ambulatorio era ámbito de tratamientos particularestratamientos particulares

Años 70Años 70 se incorporan otras disciplinas de se incorporan otras disciplinas de la salud mental: Psicología, TO, Trabajo la salud mental: Psicología, TO, Trabajo SocialSocial

Fallas en el Mercado de la SaludFallas en el Mercado de la SaludSalud MentalSalud Mental

Equidad Equidad

Bienes TutelaresBienes Tutelares

Rendimientos Crecientes Rendimientos Crecientes

Incertidumbre sobre la Incidencia Incertidumbre sobre la Incidencia de la enfermedadde la enfermedad

Incertidumbre sobre la Efectividad Incertidumbre sobre la Efectividad

Relación entre pobreza y enfermedad Relación entre pobreza y enfermedad mental que acentúa problema de la mental que acentúa problema de la inequidad inequidad

Se refuerza la ideaSe refuerza la idea salud mental como salud mental como BIEN BIEN TUTELARTUTELAR

Aparición de MonopoliosAparición de Monopolios

Grupos con certeza de estar enfermos y que Grupos con certeza de estar enfermos y que niegan la posibilidad e enfermarniegan la posibilidad e enfermar

Incertidumbre Incertidumbre en el diagnostico y en el diagnostico y terapéutica terapéutica

COMPONENTES DEL MERCADO DE LA COMPONENTES DEL MERCADO DE LA SALUD MENTAL SALUD MENTAL

ACTORES ACTORES

LA DEMANDA LA DEMANDA

LA OFERTA LA OFERTA

MARCO REGULATORIO PMO MARCO REGULATORIO PMO

FINANCIAMIENTO FINANCIAMIENTO

PRECIOSPRECIOS

ACTORESACTORES

Pacientes Pacientes

Obras Sociales y PrepagasObras Sociales y Prepagas

Obras Sociales PrepagasObras Sociales Prepagas

Prestadores Prestadores

El Estado El Estado

DEMANDADEMANDA

En salud mental se hace referencia a laEn salud mental se hace referencia a la

DEMANDA ASISTIDADEMANDA ASISTIDA

Particularidades :Particularidades : “ “no se produceno se produce””

“ “no es accesible”no es accesible”

““no es percibida “no es percibida “

Quienes demandan es Salud Mental en la Seguridad Social ?

Demanda asistida: Patologías graves (psicosis-trastornos afectivos-retraso mental ..)

Internación

En los últimos años , con la apertura dispositivos ambulatorios , se da lugar a la atención a l resto de las patologías.

Cual es la tendencia?

Cambios en las expectativas de pacientes y familiares.

Cambios en la evolución de algunas enfermedades.

Cambios en las patologías y motivos de consultas

Cambios económicos y laborales

OFERTAOFERTA

Médicos Psiquiatras. Psicólogos Médicos Psiquiatras. Psicólogos

Establecimientos Públicos y Privados de Establecimientos Públicos y Privados de InternaciónInternación

Servicios de Atención Ambulatoria públicos y Servicios de Atención Ambulatoria públicos y privados privados

Volumen Concentración y Atomización de la Volumen Concentración y Atomización de la Oferta Oferta

Organización de la Oferta Organización de la Oferta

Tendencia Tendencia

Oferta. Modalidades de contratación de las obras

SocialesAmbulatorio: servicios contratados de forma

directa: por prestación

Ambulatorio: por día cama.

Quedaba a cargo de la Obra Social la acreditación y el control de calidad de la prestación contratada

Se produce crecimiento importante de la OFERTA ,

que no respondía a la DEMANDA

Oferta

Los proveedores de Servicio en Salud Mental la gran mayoría son del sector PRIVADO

Se podría decir que desde la Obras Sociales y Prepagas se destaca la cobertura en dispositivos ambulatorios

y la exclusión en la modalidad de internación

Mientras que sector PUBLICO cobra relevancia los dispositivos de internacion

Oferta

Surge la modalidad de contratación en “redes “

Generando sistemas de control AUDITORIA:

-de prestaciones-de facturación -de control de calidad Nuevas formas de pagos: módulos y capitas

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIOPROGRAMA MEDICO OBLIGATORIOPMOPMO

- AÑO 1996AÑO 1996 Ministerio de Salud de la Nación Ministerio de Salud de la Nación Argentina , introduce PMO Argentina , introduce PMO

(Ley 23.660 de Obras Sociales(Ley 23.660 de Obras Sociales ) )

- Año 2002Año 2002 se declara emergencia Sanitaria se declara emergencia Sanitaria Nacional, PMOE aun vigenteNacional, PMOE aun vigente

PMOPMO Programa de salud referido al conjunto Programa de salud referido al conjunto

prestaciones esenciales que deben prestaciones esenciales que deben garantizar los agentes del Seguro de Salud garantizar los agentes del Seguro de Salud a sus beneficiariosa sus beneficiarios

De carácter OBLIGATORIO para los De carácter OBLIGATORIO para los agentes de Salud quienes no son meros agentes de Salud quienes no son meros financiadores sino responsables de la financiadores sino responsables de la cobertura de salud de la población cobertura de salud de la población beneficiariabeneficiaria

(M.S.N. año 2002)(M.S.N. año 2002)

Garantías del PMOGarantías del PMO

Prestaciones de prevención, diagnóstico,Prestaciones de prevención, diagnóstico,tratamiento médico/psicológico, odontológico,tratamiento médico/psicológico, odontológico,medicamentos.medicamentos.

No admite períodos de carenciaNo admite períodos de carencia

No admite modificación de co segurosNo admite modificación de co seguros

Las prestaciones no incluídas: a través de Las prestaciones no incluídas: a través de mecanismos de excepciónmecanismos de excepción

FinanciamientoFinanciamiento Cuánto se paga?Cuánto se paga?

Quién financia?Quién financia?

Cómo se financia?Cómo se financia?

Modalidades de contratación y pago Modalidades de contratación y pago

Cómo se determina?Cómo se determina?

Cual es la tendencia?Cual es la tendencia?

Qué busca cada uno de los actoresQué busca cada uno de los actoresFinanciadores Financiadores

Alto estándar de atención para sus Alto estándar de atención para sus beneficiariosbeneficiarios

Protección de abusos de los profesionales Protección de abusos de los profesionales y de los usuariosy de los usuarios

Predicción en el gastoPredicción en el gasto

Inserción en el mercado y control del Inserción en el mercado y control del mismomismo

PrestadoresPrestadores Alto nivel de atención Alto nivel de atención

Mantenimiento del nivel profesionalMantenimiento del nivel profesional

Adecuado ingreso y nivel socialAdecuado ingreso y nivel social

BeneficiariosBeneficiarios

Alto nivel de atención Alto nivel de atención

Satisfacción relación profesional-prestadorSatisfacción relación profesional-prestador

AccesibilidadAccesibilidad

Simplicidad de trámites administrativosSimplicidad de trámites administrativos

Prestaciones del PMO en salud MentalPrestaciones del PMO en salud Mental

CoberturaCobertura Internación Psiquiátrica 30 días p/afiliadoInternación Psiquiátrica 30 días p/afiliado año calendarioaño calendario

Hospital de día 60 días p/afiliado/año Hospital de día 60 días p/afiliado/año calendariocalendario

Consulta domicilio Atención domiciliaria y Consulta domicilio Atención domiciliaria y urgencias No se establecen límitesurgencias No se establecen límites

Cobertura PMOECobertura PMOE

Hospital de Día 30 días/afiliado/año calendarioHospital de Día 30 días/afiliado/año calendario

Atención ambulatoria 30 consultas afiliado/año Atención ambulatoria 30 consultas afiliado/año calendario: 4 por mescalendario: 4 por mes

Formulario terapéutico con precios de referenciaFormulario terapéutico con precios de referencia

Medicación 40% ambulatoria. Medicación 40% ambulatoria. Algunos de Algunos de cobertura al 70 %cobertura al 70 %

PMOEPMOE

Se asegura consulta programada mayores de 65 años en domicilio Se asegura consulta programada mayores de 65 años en domicilio

Cobertura al 100% en todas la modalidades de Institucionales, con limite Cobertura al 100% en todas la modalidades de Institucionales, con limite de tiempode tiempo

La cobertura es de treinta (30) sesiones por año, hasta cuatro (4) por mesLa cobertura es de treinta (30) sesiones por año, hasta cuatro (4) por mes

Internación para patologías agudas Internación para patologías agudas

Hospital de día hasta treinta (30) días por añoHospital de día hasta treinta (30) días por año

Nomenclador Prestacional Nomenclador Prestacional

Código Código 330101330101

330102330102

330103330103

330107330107

330111330111

330112330112

PrestaciónPrestación Psicoterapia IndividualPsicoterapia Individual

Psicoterapia grupalPsicoterapia grupal

Psicoterapia Pareja o Psicoterapia Pareja o VincularVincular

Consulta farmacológicaConsulta farmacológica Pruebas Psicométricas Pruebas Psicométricas

Pruebas proyectivasPruebas proyectivas

NomencladorNomenclador

Código Código 330201330201

330202330202

330301330301

330302330302

PrestaciónPrestación

Hospital de díaHospital de día

Hospital de noche Hospital de noche Talleres de actividades Talleres de actividades

grupales de grupales de prevención primaria y prevención primaria y secundariasecundaria

Estimulación Estimulación TempranaTemprana

LOS ACTORES DEL MERCADO DE LA SALUD YLOS ACTORES DEL MERCADO DE LA SALUD Y PMOPMO

Sector PúblicoSector PúblicoNo se rige por los limites del PMO tanto en atención No se rige por los limites del PMO tanto en atención

ambulatoria como internación ambulatoria como internación Pude operar como referencia Pude operar como referencia Obras SocialesObras Sociales Hay comportamientos desiguales según las obras sociales Hay comportamientos desiguales según las obras sociales Regula los tratamientos ambulatorios e internaciónRegula los tratamientos ambulatorios e internación Establece co-seguro para prestaciones que superan límites Establece co-seguro para prestaciones que superan límites

del PMO del PMO PrepagasPrepagasSe rige estrictamente en los tiempos y cantidad de cobertura Se rige estrictamente en los tiempos y cantidad de cobertura Establece pago de co-seguro en atención ambulatoria con Establece pago de co-seguro en atención ambulatoria con

cobertura de PMO cobertura de PMO

FortalezasFortalezas del PMOdel PMO

Marco reguladorMarco regulador

Financiadores: legitima r la cobertura ofrecidaFinanciadores: legitima r la cobertura ofrecida Beneficiarios: asegurarse la cobertura básicaBeneficiarios: asegurarse la cobertura básica

Herramienta Herramienta Facilita la Planificación de ServiciosFacilita la Planificación de Servicios Prevé gastos en salud mental dentro de ciertos limites Prevé gastos en salud mental dentro de ciertos limites

Instrumento Instrumento Permite evitar abusosPermite evitar abusos Financiadores-prestadores-usuariosFinanciadores-prestadores-usuarios

A Futuro A Futuro

Permitiría establecer indicadores de efectividad Permitiría establecer indicadores de efectividad

Gestionar sistemas asistenciales como marco de Gestionar sistemas asistenciales como marco de diseños de programas asistencialesdiseños de programas asistenciales

DebilidadesDebilidades del PMOdel PMO

No se lo puede considerar PROGRAMANo se lo puede considerar PROGRAMA

Canasta básica de servicios obligatorios Canasta básica de servicios obligatorios Acota Frecuencia y duración de los tratamientos Acota Frecuencia y duración de los tratamientos

Los limites y duración de prestaciones están establecidos Los limites y duración de prestaciones están establecidos por las modalidades asistenciales por las modalidades asistenciales

No define extensión de cobertura en internación o No define extensión de cobertura en internación o tratamiento ambulatoriotratamiento ambulatorio

ComentariosComentarios

No especifica si la cobertura de 30 por año es por No especifica si la cobertura de 30 por año es por prestación o la suma de ellasprestación o la suma de ellas

No está fundamentado el criterio que establece No está fundamentado el criterio que establece limite de tiempo y cantidad limite de tiempo y cantidad

Responde a modalidad de tratamientos Responde a modalidad de tratamientos (individual, familiar) sin considerar patologías (individual, familiar) sin considerar patologías

No da respuesta de cobertura a patologías No da respuesta de cobertura a patologías crónicascrónicas

El sistema de la Seguridad Social

Es aquel que tiene como finalidad hacer de que la persona tenga acceso a un mínimo de bienes y servicios indispensables

Principios: Solidaridad Igualdad Subsidiariedad Las obras Sociales forman parte del Sistema

dela Seguridad Social

Entidades Prestacionales que componen el Sistema de Salud

Obras SocialesCompuesto por Afiliado Obligatorio

Prepagas

Entidades a las que se accede de modo optativo o voluntario .

Se los denomina Beneficiarios Optativos u Obligatorios

Se rigen por el Nomenclador Nacional, siendo el organismo de Control la Superintendencia de Salud de la Nación. APE

Modalidad de Ingreso es por Declaración Jurada de salud y

con Carencias

Cobertura Planes cerrados: beneficiario se atiende

solo con prestadores contratados

Planes Abiertos o cobertura mixta : beneficiario puede acceder a la prestacion por profesionales contratados o por sistema de reintegro.

AuditoríaAuditoría

Año 1970, en Argentina va tomando Año 1970, en Argentina va tomando cuerpo la Auditoría en las prestaciones de cuerpo la Auditoría en las prestaciones de salud paralelamente al crecimiento de la salud paralelamente al crecimiento de la Seguridad Social como FINANCIADOR de Seguridad Social como FINANCIADOR de la atención médica la atención médica

Control del flujo de los recursos Control del flujo de los recursos económicos volcados en el pago de económicos volcados en el pago de servicios de salud servicios de salud

Este enfoque conceptual dio lugar a la Este enfoque conceptual dio lugar a la

Auditoria Técnica- Administrativa Auditoria Técnica- Administrativa

Auditoria Técnica administrativaAuditoria Técnica administrativa ObjetivosObjetivos

EVALUAREVALUAR: la estructura física del establecimiento: la estructura física del establecimiento

MEDIRMEDIR: grado de capacitación de los profesionales : grado de capacitación de los profesionales técnicos administrativos en función de la técnicos administrativos en función de la demanda demanda

CONSTATARCONSTATAR: : la eficacia del equipamiento la eficacia del equipamiento

ESTIMAR:ESTIMAR: nivel de la calidad de las prestaciones en nivel de la calidad de las prestaciones en función de las norma de atención, los registros función de las norma de atención, los registros

Objetivos Objetivos

EFECTUAREFECTUAR:acreditación de centros :acreditación de centros asistenciales y certificación de prácticasasistenciales y certificación de prácticas

DETECTARDETECTAR: : desvíos y sesgos en el manejo desvíos y sesgos en el manejo de los recursos económicos a través del de los recursos económicos a través del personal administrativo -contablepersonal administrativo -contable

AUDITORIA TECNICA-ADMINISTRATIVAAUDITORIA TECNICA-ADMINISTRATIVA

ES LA BUSQUEDA Y EVALUACION ES LA BUSQUEDA Y EVALUACION

DE LOS NIVELES DE DE LOS NIVELES DE EFICIENCIA EFICIENCIA

DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALESDE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES

Auditoria de ServiciosAuditoria de Servicios

Puede ser Interna o externa Puede ser Interna o externa

Puede ser realizada en los aspectos técnicos Puede ser realizada en los aspectos técnicos administrativo y profesional administrativo y profesional

Se puede llevar a cabo en el ámbito de las salud Se puede llevar a cabo en el ámbito de las salud pública o privada pública o privada

Auditoria de Servicios ambulatorios o de Auditoria de Servicios ambulatorios o de InternaciónInternación

Evaluación de ServiciosEvaluación de Servicios

Consultorios externosConsultorios externos Centralizada Centralizada

Profesionales de la salud Profesionales de la salud mental en relación de mental en relación de dependenciadependencia

(hospitales del Estado)(hospitales del Estado)

DescentralizadosDescentralizados

Profesionales de la salud Profesionales de la salud mental contratados por mental contratados por arancelarancel

(cons. de obras sociales )(cons. de obras sociales )

InternaciónInternación CentralizadaCentralizada

Servicios de Salud Mental Servicios de Salud Mental propios con profesionales a propios con profesionales a sueldo (hospitales )sueldo (hospitales )

DescentralizadosDescentralizados

Servicios de Salud mental Servicios de Salud mental contratados con contratados con profesionales remunerados profesionales remunerados con arancelcon arancel

Auditoria de Facturación Auditoria de Facturación Tiene como finalidad entender en el Tiene como finalidad entender en el

análisis evaluación, liquidación y/o análisis evaluación, liquidación y/o

reintegro de las prestaciones y/o reintegro de las prestaciones y/o

facturaciones vinculadas con la atención en facturaciones vinculadas con la atención en

Salud Mental brindada a los beneficiariosSalud Mental brindada a los beneficiarios

Auditoria de FacturaciónAuditoria de FacturaciónAcciones Acciones

Observaciones del Auditor en SMObservaciones del Auditor en SM Específica de profesional de SM, sobre la Específica de profesional de SM, sobre la

documentación (ej HC) se analiza la documentación (ej HC) se analiza la facturación pertinente.facturación pertinente.

Observaciones TécnicasObservaciones Técnicas Facturación no cumple con el nomenclador Facturación no cumple con el nomenclador

convenido convenido Observaciones AdministrativasObservaciones Administrativas Las que se presentan en la facturación y Las que se presentan en la facturación y

son casi de exclusividad del área son casi de exclusividad del área administrativaadministrativa

Auditoría CompartidaAuditoría Compartida

Procedimiento donde el Auditor de Salud Procedimiento donde el Auditor de Salud Mental de una Obra Social o Prepaga se Mental de una Obra Social o Prepaga se reúnen con el Auditor (o profesional) de la reúnen con el Auditor (o profesional) de la entidad de servicio contratado a los entidad de servicio contratado a los efectos de efectos de

Analizar – evaluar- monitorear Analizar – evaluar- monitorear

el convenioel convenio oo lo que pueda ir surgiendo lo que pueda ir surgiendo del mismodel mismo

Auditoria CompartidaAuditoria CompartidaObjetivos Objetivos

Allanar diferencias que puedan surgir de la Allanar diferencias que puedan surgir de la facturaciónfacturación

Permite una comunicación fluida entre los Permite una comunicación fluida entre los prestadores y el auditorprestadores y el auditor

Cumple una función docente para ambas Cumple una función docente para ambas partespartes

Auditoria en TerrenoAuditoria en Terreno

Lo lleva a cabo el auditor con el fin de Lo lleva a cabo el auditor con el fin de verificar la situación del paciente en una verificar la situación del paciente en una entidad determinada durante su proceso entidad determinada durante su proceso de asistencia de asistencia

Apunta preferentemente a la Internación Apunta preferentemente a la Internación en Salud Mental en Salud Mental

Auditoria de TerrenoAuditoria de Terreno AccionesAcciones Auditor en Salud Mental Auditor en Salud Mental

Analiza HC Analiza HC

Entrevista con el pacienteEntrevista con el paciente

Reunión con el equipo o profesional Reunión con el equipo o profesional tratantetratante

De ser posible entrevista con los familiaresDe ser posible entrevista con los familiares

Elaboración de informe:Elaboración de informe: -Institución Prestadora -Institución Prestadora -Obra Social o Prepaga-Obra Social o Prepaga

ASEGURAR LA ASISTENCIAASEGURAR LA ASISTENCIA

PRESTACIONAL PRESTACIONAL

CUALICUANTITATIVAMENTECUALICUANTITATIVAMENTE

OPTIMAOPTIMA

Tipos de AuditoriaTipos de Auditoria

ESTRUCTURAESTRUCTURA

PROCESOPROCESO

RESULTADORESULTADO

Modelo de DonabedianModelo de Donabedian

Auditoria de EstructuraAuditoria de Estructura

Verificación de la habilitación de los recursosVerificación de la habilitación de los recursos

Físicos Físicos

HumanosHumanos

Organización - Equipamiento Organización - Equipamiento

Como se evalúa la Estructura?Como se evalúa la Estructura?

Mediante leyes, normas, resoluciones Mediante leyes, normas, resoluciones y decretos que regulan la actividad y decretos que regulan la actividad profesional, asistencial y el sistema deprofesional, asistencial y el sistema de obras Sociales y Prepagasobras Sociales y Prepagas

Programas de control de calidad basados en el Programas de control de calidad basados en el enfoque estructural y la acreditación de las enfoque estructural y la acreditación de las instituciones instituciones

GuÍas de evaluación de estructuras y de GuÍas de evaluación de estructuras y de antecedentes profesionales antecedentes profesionales

Auditoria de ProcesoAuditoria de Proceso Analiza los componentes de una buena atención Analiza los componentes de una buena atención

profesionalprofesional

Considera lo que se efectúa para prestar y brindar Considera lo que se efectúa para prestar y brindar serviciosservicios

Incluye las acciones del paciente como del Incluye las acciones del paciente como del

profesional para determinar un diagnóstico o profesional para determinar un diagnóstico o indicar un tratamiento indicar un tratamiento

Trata de establecer Trata de establecer razonabilidad y veracidadrazonabilidad y veracidad

entre las acciones ante la demanda de atención entre las acciones ante la demanda de atención

Auditoría de ProcesoAuditoría de Proceso

Los procedimientos de la Auditoría se llevan a Los procedimientos de la Auditoría se llevan a cabo mediante:cabo mediante:

Historia Clínica como registro dondeHistoria Clínica como registro donde

se comprueba la atención del beneficiariose comprueba la atención del beneficiario

Los contratos convenios entre el prestador y el Los contratos convenios entre el prestador y el prestatarioprestatario

Auditoria de ResultadoAuditoria de Resultado

Es el cambio atribuible a la actuación del profesional que Es el cambio atribuible a la actuación del profesional que se produce en el estado actual y futuro de la salud del se produce en el estado actual y futuro de la salud del pacientepaciente::

mejora en la calidad de vida mejora en la calidad de vida nuevas actitudes del pacientenuevas actitudes del paciente la satisfacción del pacientela satisfacción del paciente

Se basa en la recolección de toda información posible que Se basa en la recolección de toda información posible que permita valorar la permita valorar la eficiencia,eficiencia, la la eficacia eficacia y la y la efectividad efectividad de de todos y cada uno de las prestaciones ofrecidas al todos y cada uno de las prestaciones ofrecidas al beneficiario beneficiario

Evalúa indicadores prestacionales, cobertura Evalúa indicadores prestacionales, cobertura

Brinda conocimientosBrinda conocimientos

Auditoría en Salud MentalAuditoría en Salud Mental

Es el análisis crítico y sistemático de Es el análisis crítico y sistemático de la la calidadcalidad asistencial de los servicios asistencial de los servicios de salud mental dispensados de salud mental dispensados recursos utilizados, procedimientos recursos utilizados, procedimientos de diagnóstico y tratamiento, de diagnóstico y tratamiento, resultados obtenidos y calidad de resultados obtenidos y calidad de vida de los pacientes afectadosvida de los pacientes afectados

Ps. Oscar CardozoPs. Oscar Cardozo

Auditoria en Salud Mental

La construcción de un modelo de Auditoria en SM La construcción de un modelo de Auditoria en SM implica considerar especificidades que la implica considerar especificidades que la diferencian de la Auditoria médicadiferencian de la Auditoria médica..

a)-Definir el sujeto objeto de evaluación:a)-Definir el sujeto objeto de evaluación: Que evaluamos?Que evaluamos?

b)-La finalidad o meta b)-La finalidad o meta Para que auditarPara que auditar??

c)-las acciones c)-las acciones

d)- Capacidad del Auditor d)- Capacidad del Auditor

Propiedades

El lugar de la Auditoria pasa a ser un punto de articulación de las necesidades de los diferentes sectores del sistema de salud: financiador-prestador-beneficiario

Al decir de Mario Testa: seria el espacio en el que convergen tres lógicas diferentes Económica, Técnica y Política

Meta o finalidad de la Auditoria

Considerando la complejidad de los problemas que plantea la salud mental, la cantidad de variables que intervienen en el proceso terapéutico, la diversidad de acciones que requieren los problemas (tratamientos conjuntos, situación social ínter consultas medicas ) para un adecuado diagnostico, el entrecruzamiento de viejas y nuevas patologías ;

La Auditoria debe garantizar la interdisciplinariedad e intersectorialidad para el resultado de sus acciones

CAPACIDADES DEL AUDITOR

Ser agente de cambio

Capacitarse en nuevos modelos de Gestión

Hacer uso racional de los recursos

Espacios de desarrollo de la Practica de Auditoria

Salud Pública

Auditor de campo

Niveles de conducción o Planificación

Hospitales ; Servicios de Salud mental

Obras Sociales/Medicina Prepagas

Entidades Gremiales y Profesionales

Consultoras

Gerenciadoras de Salud

Empresas de Medicina Labora

i

Responsabilidad de la Obra social oResponsabilidad de la Obra social o PrepagaPrepaga

El auditor puede ser responsable en El auditor puede ser responsable en el ámbito Civil ; en materia Penal el ámbito Civil ; en materia Penal

no hay responsabilidad Objetiva, ya no hay responsabilidad Objetiva, ya que el auditor no actúa como que el auditor no actúa como profesional Indicador de conducta profesional Indicador de conducta sobre el pacientesobre el paciente..

Autorización Previa

De la Prestación

Es un recurso de control de las Obras Sociales y Prepagas

Control técnico administrativo.

Las prestaciones Psicología y Psiquiatría normalmente suelen requerir de este paso para efectivizarlas

La Prestación Limitada

de la Cobertura

Responde a la política prestacional de la entidad sostenida en su condición presupuestaria

Es acción del Auditor intervenir ante situaciones de extensión, acepción de pedido de cobertura o prestaciones excluidas.

Las prestaciones de Psiquiatría suelen entrar en

estas limitaciones. Ej 12 consulta por año x beneficiario

INDICADORES DE LA UDITORIA

DE CALIDAD

DE RENDIMIENTOS

DE COSTOS

Indicadores de CalidadIndicadores de Calidad

Evalúan CALIDAD DE LA ATENCION Evalúan CALIDAD DE LA ATENCION

DEL PROCESODEL PROCESO

Historia Clínica Historia Clínica

Pruebas efectuadasPruebas efectuadas

Los tratamientosLos tratamientos

Indicadores de Calidad

De resultadoDe resultado

Los logros o resultados obtenidos del Los logros o resultados obtenidos del tratamiento (evolución )tratamiento (evolución )

La aceptación del paciente por la prestación/nes La aceptación del paciente por la prestación/nes recibidas.recibidas.

Internacion ; los días de internación .Internacion ; los días de internación .

Indicadores de RendimientoIndicadores de Rendimiento

Marcan decisiones políticas en la entidad

Apuntan a recursos y evaluación a la actividad realizada y los objetivos previamente definidos

Indicadores de Rendimiento

Eficiencia Utilización efectiva de los recursos

Utilización programada de los mismos

Pretende valorar en el sistema de atención la cantidad de producción efectiva

Indicadores de rendimiento

Eficacia Es la fuerza para obrar. Relación entre

procedimiento y resultado

Actividad realizada Actividad programada

Indicadores de Rendimiento

Efectividad

Es la relación entre eficacia , eficiencia e impacto

Objetivos alcanzados Objetivos logrados

Indicadores de CostoIndicadores de Costo

COSTO ES LO QUE SE DA O PAGA POR UNA

PRESTACION

En Auditoria lo que interesa es la Ecuación COSTO BENEFICIO

Optima atención prestacional a bajo costo

Indicadores de Costo

El análisis de Costo permite a las

entidades definir los políticas en el sentido

prestacional variando acorde a las

necesidades o para competir en el mercado

Indicadores de Costo

Beneficiario cada una de las personas que integran la población

Frecuencia cantidad de prestaciones realizadas en un periodo determinado. Ej.: la cantidad de prestaciones psicoterapia Indiv 330165 en los últimos (12) doce meses

Tasa de Uso (TDU): es el resultado del cociente entre la frecuencia y la población acumulada, todo multiplicado por la cantidad de meses que involucre la medición.

Cápita Es el resultado del cociente entre el costo total de determinada prestación en un periodo determinado y la población acumulada multiplicada por la cantidad de meses que involucre la medición.

Costo por Paciente Es el resultado del cociente entre el total del costo de una determinada prestación y la cantidad de beneficiarios que utilizaron la prestación multiplicado por la cantidad de meses que involucre la medición.

Flujograma de las acciones del auditor

Inicia con Evaluación de la Estructura de lo ofertado

Paso siguiente, Evaluación del Proceso de la Atención

Para finalizar con la Medición de los Resultados

A modo de conclusión

El auditor en su proceso de EVALUACIÓN

busca problemas y sugiere SOLUCIONES

que generen oportunidades de cambio

mediante la TOMA DE DECISIONES

Aportes de otras disciplinas a la Practica de Aportes de otras disciplinas a la Practica de la Auditoria en Salud Mentalla Auditoria en Salud Mental

Economía de la Salud Economía de la Salud

Epidemiología Epidemiología

Estadística Estadística

Negociación Negociación

Teoría de las Decisiones Teoría de las Decisiones

Legislacion Legislacion