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CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO

Figura 1

Héctor Fuenzalida C.,1 Sebastián Cardemil B.,2 Alfredo Cardemil B.,2 Laura Segovia G.3 1Dermatólogo, Hospital Barros Luco-Trudeau 2Médico General, Servicio de Salud Metropolitano Sur 3Anatomo-Patólogo, Hospital Barros Luco-Trudeau

Correspondencia: Héctor Fuenzalida C.E-mail:hfuenzalidacruz@hotmail.com

Paciente de sexo femenino, de 25 años, con ante-cedentes de diabetes mellitus tipo I, diagnosticada a los cuatro años de edad, y que cursó con nefropatía diabética e insuficiencia renal crónica secundaria. Inicia hemodiálisis el año 2004 y en mayo de 2007 se realiza trasplante de donante cadáver, con mala evolución inicial, por lo que se realiza angiorresonancia y biopsia renal. Al día 24 postras-plante se da de alta en buenas condiciones generales. Se rehospitaliza al octavo día post alta por descompensación metabólica, con deterioro de la función renal, acompañado de un cuadro rápidamente progresivo de rigidez distal de las cuatro extremidades, contractura articular, engrosa-miento e induración de la piel con placas hiperpigmenta-das y nódulos subcutáneos en extremidades inferiores, lo que le producía impotencia funcional en muñecas, codos y tobillos, respetando hombros, rodillas y caderas, lo que finalmente le impedía la bipedestación y la adecuada fun-ción manual (Figura 1). Además presentó un cuadro de dolor urente e hiperestesia en extremidades superiores y dos eventos trombóticos de la fístula arterio-venosa y otro de la extremidad inferior izquierda.

Se realizó biopsia de piel a nivel de la pierna izquierda, la que mostró una fibrosis acentuada y engrosamiento de las fibras colágenas, con acúmulo de mucina intersticial y escasas calcificaciones entre las bandas de colágeno, con un marcada proliferación de fibroblastos en la dermis (Figura 2).

Se inició tratamiento con plasmaféresis e inmunog-lobulina hiperinmune endovenosa en altas dosis, posterior a cada sesión, mostrando una rápida mejoría del dolor neuropático y un rápido pero reducido aumento de la movilidad. También se comenzó con kinesioterapia inten-siva y PUVA trisemanal con 0,6 mg/kg de 8-metoxipso-raleno durante los primeros meses. Posterior a dos años de tratamiento y persistiendo sólo con ejercicios kinésicos, presenta importante mejoría funcional, logrando bipedes-tación y deambulación no asistida, con persistencia de rigi-dez, principalmente en extremidad superior izquierda.

Figura 2.

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CUÁL ES SU DIAGNÓSTICOFibrosis Sistémica Nefrogénica

La Dermatosis Fibrosante Nefrogénica es una pato-logía cutánea fibrótica asociada a disfunción renal; sin embargo, dado el importante y progresivo compromiso de órganos internos, recientemente se le ha denominado Fibrosis Sistémica Nefrogénica (FSN). Los primeros casos fueron descritos por Cowper en el año 2000, quien reunió una serie de 14 casos inicialmente y se le denominó “escle-romixedema like”, pero, a diferencia de ésta, generalmente no presentaba compromiso facial ni células plasmáticas en la histología, así como tampoco, compromiso sistémico y no había asociación con paraproteinemias.(1) Los primeros casos reportados correspondían a pacientes en hemo-diálisis; sin embargo, posteriormente aparecieron casos de pacientes en peritoneo diálisis, e incluso, algunos pacientes portadores de insuficiencia renal, pero que aún no estaban en diálisis.(2)

La Universidad de Yale ha realizado un registro inter-nacional de los casos y hasta el año 2008 se habían publi-cado 215.(3) Respecto a la caracterización epidemiológica de los pacientes, parecen no existir diferencias significativas desde el punto de vista étnico, de género ni de la etiolo-gía de la insuficiencia renal en la aparición del cuadro. Se ha descrito su aparición en todas las edades, incluyendo casos pediátricos, pero la mayoría de los pacientes se concentran en adultos de edad media.(4, 5)

ETIOLOGÍASu etiología no está completamente aclarada. Uno de

los factores de riesgos más estrechamente asociados es la exposición a gadolinio y fármacos que pudieran producir transmetilación de éste. En casi todos los casos de FSN se ha visto una alta asociación con la administración de gado-linio como medio de contraste, con una alta significación estadística (P 0,001).(6) Entre los medios de contraste que-lados de gadolinio el riesgo más elevado corresponde a gadodiamida.(7) En los pacientes con insuficiencia renal exis-tiría un menor clearance de los medios de contraste con gadolinio usados para las resonancias magnéticas, los que, dependiendo de las constantes de estabilidad y la trasme-tilación, podrían disociarse y liberar iones tóxicos, y actuar como desencadenantes del reclutamiento de fibrocitos circulantes y producir finalmente factores de crecimiento y citoquinas profibróticas.(8) Según la literatura, la prevalen-cia de FSN en pacientes que estaban en diálisis y también expuestos a gadodiamida fue de 2,6%.(9) Es importante considerar no sólo la primera exposición, sino también las

dosis acumuladas de gadolinio administradas a los pacien-tes, ya que existiría mayor riesgo en aquellos pacientes con mayor exposición a él.(10) También estarían asociados con este proceso patológico la acidosis, las dosis altas de eri-tropoyetina, la hiperfosfemia, el calcio ionizado, las cirugías recientes, la insuficiencia hepática, la hipercoagulabilidad y cualquier otro proceso proinflamatorio.(11) El uso de inhi-bidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se ha visto que tendría un efecto protector, pero no existe evidencia definitiva de que el sistema renina-angiostensina-aldosterona esté implicado en el proceso patogénico.(12)

CLÍNICA Y LABORATORIOLos primeros signos clínicos se observan entre los 0

y los 53 días posterior a la exposición a gadodiamida y son del tipo somnolencia y alopecia difusa transitoria.(13) Las manifestaciones clínicas iniciales a nivel de piel son edema y eritema que luego evolucionan a un engrosamiento e indu-ración con placas eritematosas o de color café. También se pueden presentar pápulas, nódulos o bulas en forma ocasional. Las lesiones tienden a ser bilaterales y simétricas, comprometiendo principalmente las extremidades, ya sea entre las rodillas y la mitad del muslo, o entre las muñe-cas y la mitad de los brazos, provocando contractura e inmovilidad articular. Excepcionalmente se puede observar compromiso de las manos, los pies y el tronco. Siempre respeta la cara y cuello, lo que permite diferenciar de lo que ocurre en el escleromixedema.(14-16)

No existen hallazgos específicos de laboratorio aso-ciado con este desorden; sin embargo, un aumento de la VHS y de la PCR se han reportero en la literatura.(17) Tam-bién existen algunas publicaciones que han demostrado presencia de anticuerpos anticardiolipinas o antifosfolípi-dos positivos.(15)

DIAGNÓSTICOLa confirmación diagnóstica se realiza a través del

análisis histopatológico, en donde se observa un engro-samiento de las bandas colágenas en la dermis reticular, un aumento de las fibras elásticas, proliferación vascular, presencia de abundantes fibroblastos en forma difusa, macrófagos en la dermis y células dendríticas. También pre-sentan depósitos de calcio entre las bandas de colágeno, sin calcificación de los vasos y depósitos de mucina en la dermis y con fibrosis dérmica y subcutánea, engrosamiento

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¿Cuál es su diagnóstico?

de tabiques y fascias subcutáneas con extensión a mús-culos esqueléticos.(16, 18) Los análisis inmunohistoquímicos revelan que el componente principal de las lesiones de la FSN son células fusadas CD34 y procolágeno positi-vas, que corresponden inmunofenotípicamente a fibrocitos circulantes que se reubicarían en la dermis.(16, 19) Algunos reportes han demostrado niveles elevados de una cito-quina profibrótica, el TGF 1 (transforming growth factor 1) presente sólo en la piel afectada y no en la piel sana de los mismos individuos..(20) Mediante microscopía electrónica se ha visto en algunas publicaciones que los pacientes con FSN presentan depósitos de gadolinio en la piel afectada, a diferencia de las biopsias de los pacientes no afectados por la enfermedad. Estos depósitos contendrían también fósforo, calcio y sodio.(8)

En algunos casos se ha visto compromiso a nivel pul-monar, muscular, cardiaco, diafragmático y esofágico, lo que ha llevado a la denominación actual de Fibrosis Sistémica Nefrogénica, desplazando a la denominación original de Dermatosis Fibrosante Nefrogénica.(21)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico diferencial más frecuente es el esclero-

mixedema que compromete la cabeza y cuello, a diferencia de la FSN, que compromete mayormente tronco y extre-midades. También en los pacientes con FSN, a diferencia del escleromixedema, no se ha demostrado la presencia de paraproteinemia monoclonal o signos de compro-miso sistémico como resultado de depósitos de mucina en órganos vitales. Alrededor del 10% de estos pacien-tes evolucionan hacia un mieloma múltiple. A la histolo-gía la diferencia principal con la FSN es la presencia del infiltrado linfoplasmocitario perivascular y superficial. Las fibras elásticas se encuentran fragmentadas y disminuidas en número.(22, 23)

La escleroderma se diferencia clínicamente de la FSN por el compromiso facial, la esclerodactilia, el fenómeno de Raynaud y el compromiso de órganos internos. En el laboratorio destacan los anticuerpos anticentrómeros, anti-cuerpos antinucleares y anti-Scl-70 positivos. A la histología destacan los infiltrados perivasculares de linfocitos.(16)

En la fasceítis eosinofílica es característico el antece-dente de una actividad física extrema en el 30% de los pacientes. La esclerosis cutánea se ha descrito con el tér-mino “pseudo celulitis” y es un evento tardío posterior al compromiso muscular y de fascias. La distribución es simé-trica, pero generalmente respeta las manos, pies y cara. También destaca, a diferencia de la FSN, la marcada eosi-nofilia periférica y la hipergammaglobulinemia.(22) Histoló-gicamente se ve un engrosamiento de la fascia profunda entre 30 y 50 veces su grosor normal. La fibrosis dérmica

es característica y se pueden encontrar eosinófilos y mas-tocitos. A diferencia de la FSN, en la fasceítis eosinofílica el depósito de mucina no es tan marcado, y el infiltrado inflamatorio es polimorfo.

En 1989 una preparación contaminada de L-triptofano produjo el síndrome de eosinofilia-mialgia que afectó a más de 1.500 personas en EE.UU. La fase aguda se caracteriza por mialgias, fiebre, urticaria, disnea y eosinofilia periférica. A pesar de haber discontinuado el L-triptofano, alrededor de la mitad de los pacientes presentaron lesiones crónicas dermoescleróticas en las extremidades. En la microscopía se aprecian bandas de colágeno gruesas, y a diferencia de la FSN, el depósito de mucina no ocurría entre las bandas de colágenos, sino más bien en lagunas.(16)

En 1981, en España, 25.000 personas se vieron afecta-das por el síndrome tóxico del aceite producido por la ingestión de aceites degradados con anilina y reprocesa-dos. Esto desencadenó una respuesta inmune específica que produjo compromiso visceral y compromiso cutáneo similar al liquen plano, morfeiforme y dermoesclerótico. No existen casos nuevos reportados.(16)

TRATAMIENTORespecto al manejo y tratamiento, aún no se cuenta

con evidencias de que alguno de los utilizados sean real-mente efectivos. Algunos reportes muestran una respuesta a corticoides tópicos y sistémicos, fotoféresis, plasmafére-sis, PUVA, terapia física rehabilitadora, inmunosupresores, inmunomoduladores, talidomida y retinoides orales. El tras-plante renal ha demostrado que puede producir mejorías en algunas pacientes.(17, 24) Con respecto a la fototerapia, se ha reportado que la radiación ultravioleta inhibe la síntesis de procolágeno en piel humana in vivo, UV-A1 (340-400 nm) podría inhibir la síntesis de procolágeno I y III en cul-tivo de fibroblastos humanos.(24) Podría ser recomendable someter a diálisis en forma precoz a pacientes con falla renal avanzada que recibieron gadolinio como medio de contraste, a pesar de que no se ha demostrado eficacia de la diálisis para prevenir o tratar la FSN. Por otro lado, es importante destacar que la tasa de excreción de gadolinio es de 78%, 96% y 99%, respectivamente, entre la primera y tercera sesión de hemodiálisis.(21)

PRONÓSTICORespecto al pronóstico, un 28% de los enfermos

mueren, 28% no mejoran y 20% tienen una mejoría parcial. Sólo un porcentaje escaso de ellos se recupera luego que la función renal mejora y cesa la diálisis.(16) La mortalidad en pacientes con FSN fue un 30% mayor que los pacientes post diálisis sin la enfermedad según lo reportado en una publicación.(20)

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CONCLUSIÓNEn relación a nuestra paciente, podemos destacar que,

a diferencia de la mayoría de los casos publicados en los cuales el cuadro clínico se presenta en insuficientes rena-les crónicos en hemodiálisis, en nuestro caso había sido trasplantada recientemente y expuesta al medio de con-traste en el contexto de una insuficiencia renal aguda post trasplante en el momento de inicio del cuadro. También es importante mencionar la evolución favorable, conside-rando que sólo alrededor de un 20% de los casos presen-tan una mejoría parcial, y nuestra paciente, después de dos años de tratamiento, sólo persiste con una leve rigidez en el codo izquierdo en flexo-extensión en el contexto de una pobre evolución de la función renal post trasplante y en tratamientos sólo con kinesioterapia motora periódica.

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