CTRS Manual in Spanish

8/19/2019 CTRS Manual in Spanish

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Terapia Cognitivo Conductual

Manual de Evaluación

Jeffrey Young, PH.D.

Aaron T. Beck, M.D.

Universidad de PennsylvaniaUnidad de Investigación de Psicoterapia


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Instrucciones generales de Evaluación

El problema más serio que hemos observado durante evaluaciones es que elevaluador le da la misma puntuación en todas las categorías al evaluado, ya sea todasaltas o por el contrario cuando el evaluador cree que la sesión es mala.

Una de las funciones más importantes en la Escala de Terapia Cognitiva es identificarlas fortalezas y debilidades del terapeuta. Es extraño encontrar a un terapeuta que esuniformemente bueno o malo. Por lo tanto, para evaluadores, es de ayuda enlistar lasobservaciones tanto positivas como negativas mientras escuchan una sesión, en lugarde concentrarse en la impresión global.

El segundo problema es la tendencia de algunos evaluadores a solo basarse en suspropias nociones de lo que cada punto en la escala significa. (p.ej. 4 es promedio) yhacer caso omiso de las descripciones provistas de cada escala.El problema con esto es que cada uno agrega significados personales a números

particulares en la escala de 6 puntos.

Los evaluadores más críticos asignan1 cuando el terapeuta es “insatisfactorio”,mientras que los más generosos asignan 5 cuando el terapeuta apenas “ha hecho unbuen trabajo” o “se ha esforzado mucho”.

Las descripciones en la escala deben de ayudar para asegurar la uniformidad en laevaluación. Por lo tanto les pedimos cuando sea posible que basen sus evaluacionesnuméricas en las descripciones otorgadas. No se preocupe si los resultados numéricosno corresponden a todo lo que su “intuición le dice” acera del terapeuta. (Al final,

usted es libre de expresar lo que su “intuición le dice” en la evaluación global de la

primera página).

La única excepción debe de ser en la sesiones donde las descripciones no parecenexplicar los problemas específicos del terapeuta y las conductas que usted observó. Eneste caso, deje a un lado las descripciones específicas y se debe basar en lasdescripciones generales de las escalas suplidas en la instrucción. Será de ayuda si elevaluador da a notar por qué las descripciones no parecen adaptarse, de esta manerala escala podrá ser redefinida en un futuro.

1. AGENDA

Objetivo

Porque la terapia cognitiva es relativamente de corto tiempo y se basa en la resoluciónde problemas, el tiempo disponible para cada entrevista es limitado y debe ser usadocon buen juicio. Al principio de cada sesión, el terapeuta y el paciente, juntos,establecen la agenda específica con los problemas a tratar o problemas meta, paraenfocarse en cada sesión. Esta agenda ayuda a asegurar los problemas máspertinentes y abordarlos de una manera eficiente.


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Material Básico

a. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 77-78, 93-98, 167-208.b.

Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales, pp. 224-300.

Estrategias esperadas del Terapeuta

La agenda usualmente inicia con un breve resumen de las experiencias del pacientedesde la sesión pasada. Este resumen incluye eventos especiales de la semanaanterior, se habla y retroalimenta de acuerdo a la tarea, las emociones y estado actualdel paciente (como es indicado en el puntaje de BDI, el puntaje de la escala deAnsiedad y en el reporte verbal del progreso del paciente).

Al ser relativamente corto el tiempo la terapia cognitivo conductual, se basafuertemente en la premisa de trabajar en los problemas meta. Sin esto, la terapia será

mucho menos focalizada, menos eficiente y por lo tanto llevará mucho más tiempo. Siel problema a trabajar no es escogido apropiadamente, entonces el terapeuta podríaencontrar dificultad para seguir adelante, ya sea porque hay mayores problemascentrales que interfieren con el progreso o porque los pacientes no están losuficientemente preocupados por ese problema para poder cooperar al 100 porciento.En algunos casos, el problema meta podría ser central pero no amerita tratamiento enun punto específico de la terapia.

Al principio de una sesión tanto el paciente como el terapeuta, juntos, desarrollan unalista de los problemas que les gustaría trabajar durante la hora. Esto puede incluirsíntomas específicos de depresión, como apatía, ausencia de motivación, llanto o

dificultad para concentrarse; hasta problemas externos en la vida del paciente comoproblemas en el matrimonio, problemas de la carrera, preocupaciones en la crianza delos niños o problemas financieros.

Después de haber realizado la lista de posibles temas, el paciente y el terapeuta hablany llegan a conclusiones sobre temas que deberían ser incluidos, el orden paracubrirlos, y si es necesario, cuando tiempo debe ser invertido a cada tema. Alguna delas consideraciones al seleccionar prioridades son: la etapa de la terapia, la severidadde la depresión, presencia de ideación suicida, el grado de insatisfacción asociado alárea de cada problema, el panorama hacia el progreso de resolver el problema, elmismo problema y el número de distintas áreas afectadas por ese tema.

Alguno de los errores más comunes que hemos observado en terapeutas cognitivosque comienzan su práctica son: 1. Fallas para llegar al acuerdo sobre el problemacentral; 2. Se selecciona problemas periféricos para abordar en lugar de problemascentrales; 3. Tendencia de saltarse de un problema a otro en cada sesión en lugar decontinuamente buscar la satisfacción de un problema o dos a la vez.


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Generalmente en las etapas tempranas del tratamiento y en el trabajo con pacientesseveramente deprimidos, los objetivos conductuales tienden a ser más útiles que losestrictamente cognitivos. Mientras la terapia va progresando, el énfasis normalmentese modifica, de aliviar síntomas específicos de la depresión (inactividad, excesivaautocrítica, desesperanza, llanto y dificultad para concentrarse) a problemas más

amplios (ansiedad por el trabajo, metas de la vida, problemas interpersonales).

El proceso de seleccionar problemas meta normalmente involucra un cierto grado de“ensayo y error”. El terapeuta debe tratar de seguir la agenda durante la sesión. Sin

embargo, el terapeuta y el paciente deberán estar dispuestos a cambiar a un problemadistinto en ocasiones si es aparente que el problema meta que habían seleccionado esmenos importante o no amerita el cambio como el nuevo. Sin embargo, un cambio deproblema meta debe de surgir de una decisión colaborativa y debe de ser seguida porla justificación de cambio de temas. Si el terapeuta cambia el problema a tratar sinexplicación, podría ser percibido por el paciente como evidencia que el problema nose puede resolver y no existe otra manera de hacerlo.

El terapeuta debe de ser sensible a lo que los pacientes en ocasiones desean hablar o“ventilar” sin importar el problema que se esté atendiendo en ese momento, aunqueeste nuevo tema puede parecer no relevante para el terapeuta. Dicha flexibilidadoptimiza de manera colaborativa la relación en la terapia cognitiva.

La realización de la agenda debe de ser hecha de manera eficiente y rápida. Elterapeuta debe evitar discutir el contenido específico de la agenda con el pacienteantes de completar la agenda. Ésta no deberá de ser sumamente ambiciosa; es casiimposible cubrir mas de uno o dos problemas meta en cada sesión. Cuando se realizaapropiadamente, la agenda puede realizarse en cinco minutos.

2. Retroalimentación

Objetivo

El terapeuta debe trabajar para cuidadosamente despertar las reacciones positivas ynegativas de los aspectos de la terapia. La retroalimentación también incluye estarseguro que el paciente comprende las intervenciones del terapeuta, formulaciones, lalínea de razonamiento y que el terapeuta a comprendido todos los puntos centrales

del paciente.

Material Básico

a.

Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 81-84


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El terapeuta cognitivo busca dentro de cada sesión estar seguro en cada sesión que elpaciente está respondiendo de manera positiva al proceso de tratamiento.Comenzando con la primera sesión, el terapeuta cuidadosamente despierta en el

paciente pensamientos y emociones sobre todos los aspectos de la terapia. El/ella demanera rutinaria pregunta por la evaluación del paciente de cada sesión y anima a queel paciente exprese cualquier reacción negativa hacia el terapeuta, ya sea como seaborda un problema específico, las tareas etc.

El terapeuta debe ser sensible a las posibles reacciones negativas que tenga elpaciente y que no se expresan, o expresan verbal o corporalmente. En estos casos,deberá preguntar por los pensamientos del paciente.Cuando sea posible, el terapeuta deberá preguntar al paciente por sugerencias sobreel procedimiento o que escoja entre alternativas para el abordaje.

Una ultima característica del proceso es para el terapeuta, el checar continuamente siestá seguro que el paciente comprende las formulaciones del terapeuta. Pacientesdepresivos continuamente indican comprensión, sin embargo el terapeuta debeproveer regularmente capsulas de resumen de lo que ha sucedido durante la sesión ypreguntar al paciente los puntos principales de la sesión. De hecho, es de mucha ayudapedirle al paciente que escriba las conclusiones de la sesión y las revise en la semana.De manera similar, es importante para el terapeuta que resuma regularmente qué eslo que el paciente quiere decir y pedir al paciente que modifique el resumen delterapeuta hasta que esté en sintonía con lo que quiere el/ella decir.

3. Entendimiento

Objetivo

El terapeuta comunica asertivamente el entendimiento de los pensamientos yemociones del paciente. “Entendimiento” se refiere a que tan bien el terapeuta puedeingresar al mundo interno del paciente, que tanto puede ver y experimentar la vida dela manera en el que el paciente lo hace; y puede compartir este entendimiento alpaciente. Entendimiento incorpora lo que otros autores han definido comohabilidades de escucha y empatía.

Material Básico

a. Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 47-49

Razones fundamentales


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Los terapeutas inefectivos comúnmente malinterpretan o ignoran el punto de vista delpaciente o proyectan incorrectamente sus propias actitudes, actitudes convencionaleso derivadas de alguna teoría particular, al paciente. Cuando esto sucede, laintervención probablemente fallará ya que será dirigida hacia pensamientos oconductas que realmente no son centrales al punto de vista de la realidad del paciente.


El terapeuta deberá ser sensible a lo que el paciente dice explícitamente y a lo que elpaciente da a entender a través de su voz y respuestas no verbales. A veces, porejemplo, el paciente puede no reconocer o verbalizar algunas emociones particulares(como enojo) y aún así comunicar la emoción al terapeuta a través de su tono de voz aldescribir un evento o persona en particular.

A menos que el terapeuta sea capaz de cachar la realidad interna del paciente, esposible que su intervención sea inefectiva. Así mismo, será difícil para el terapeuta

poder establecer rapport a menos que el paciente crea que el terapeutaverdaderamente lo comprende. El terapeuta puede dar a comprender esteentendimiento al parafrasear o resumir lo que pareciera que el paciente estásintiendo. El tono de voz del terapeuta y las respuestas no verbales deberán detransmitir entendimiento empáticamente del punto de vista del paciente (aunque elterapeuta debe mantener objetividad hacia los problemas del paciente).

Idealmente, el entendimiento de la realidad interna del paciente debe apuntar haciauna conceptualización precisa de los problemas y posteriormente a una estrategiaefectiva para el cambio.

Consideraciones Especiales para Evaluar

“Entendimiento” tiende a considerarse como una de las categorías más complicadasde conseguir dentro de las evaluaciones internas. Es importante por lo tanto, que elevaluador ponga especial atención a las descripciones de cada punto en las escalas. Elnivel 0 significa que el terapeuta perdió el punto de lo que el paciente estaba diciendo.Para obtener 0, el terapeuta falla en repetir asertivamente hasta los elementos másobvios de lo que el paciente está diciendo. El nivel 2 aplica a terapeutas que estánsiendo muy literales o concretos y que no son capaces de reflejar lo que el pacienteexplícitamente dice, y tanto se muestran dificultad para comprender connotacionessutiles que sugieren que algo más esta sucediendo o de manera muy exacta repite

aspectos periféricos de lo que el paciente dice pero se pierde del punto central.

Los niveles 4 y 6 ambos indican que el terapeuta tiende a cachar o comprender laperspectiva del paciente. El nivel 6, indica buenas herramientas tanto en comunicar demanera comprensiva el entendimiento, como en comprender el mundo interno delpaciente que se ve reflejada con la habilidad del terapeuta de predecir cómo y por quéel paciente reacciona como lo hace en ciertas situaciones.


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4. EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

Objetivo

El objetivo del terapeuta cognitivo deberá reflejar niveles óptimos de interés,

confidencialidad, genuinidad y profesionalismo.

Material Básico

a.

Terapia Cognitiva para la Depresión. Pp. 45-47, 49-50.


Una variedad de investigaciones dan soporte a la importancia de estas variables “no

específicas” en resultados favorables de psicoterapia. Para terapeutas cognitivos, las

habilidades interpersonales son esenciales para establecer colaboración.


El terapeuta cognitivo deberá ser capaz de comunicar que es genuino, sincero yabierto. No deberá actuar de manera que parezca condescendiente o superior, nitampoco deberá evadir las preguntas del paciente. Los terapeutas experimentados noparece que juegan el rol del terapeuta, pues se manifiestaeste rol de manera honesta,natural y directamente.

Asociado a esta apertura, los terapeutas cognitivos deberán mostrar calidez e interésdurante el contenido de lo que dicen, en su comportamiento no verbal así como el

tono de voz y contacto visual.

Los terapeutas deberán de tener especial cuidado que durante el transcurso depreguntar al paciente su punto de vista, no reflejen una actitud de desaprobación,critica o que pareciera ridícula la perspectiva del paciente. El terapeuta puede usar elsentido del humor para que sea parte de establecer la relación terapéutica.

Es de vital importancia presentar una manera profesional, sin parecer distinto o frío,el terapeuta cognitivo deberá tener un acercamiento relajado, mostrando confianza ensus propias habilidades para ayudar al paciente con depresión. Esta confianza puedeservir como un antídoto parcial para la desesperanza inicial que tiene el paciente

sobre su problema. Un acercamiento profesional puede ayudar al terapeuta a tomarun rol directivo que pueda darle estructura así como expresar puntos de vistaalternativas. Aunque el paciente y el terapeuta compartan responsabilidades por laterapia, el terapeuta debe ser capaz de usar su ventaja profesional cuando seanecesario.


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Consideraciones especiales en la Evaluación

La efectividad interpersonal es otra categoría en la que el acuerdo entre evaluadoresha sido menos que ideal. El nivel 0 deberá ser usado para terapeutas que podríantener efectos negativos en el paciente por sus deficientes habilidades interpersonales,

como podrían ser conductas hostiles, fríos o críticos, pueden subestimar la autoestimadel paciente y que hagan imposible el desarrollo de la confianza. El nivel 2 se otorga aterapeutas quienes no son posibles de ser destructivos al paciente, pero que puedendificultar el progreso del paciente al ser impacientes, deshonestos, distanciados o noparecieran competentes. Dichos terapeutas no serán evaluados como terapeutascapaces de construir fuertes relaciones con sus pacientes. Los niveles 4 y 6, ambosrepresentan habilidades interpersonales, la diferencia es simplemente en el grado decada uno.

5. COLABORACIÓN

Objetivo

Uno de los preceptos y fundamentos de la terapia cognitiva es que debe de haber unarelación colaborativa entre ambos, paciente y terapeuta. Esta colaboración vatomando forma desde la alianza terapéutica en la que el terapeuta y el pacientetrabajar juntos para combatir un mismo enemigo: la angustia del paciente.

Material Básico

a.

Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales, pp. 220-221b.

Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 50-54.


Existen al menos tres objetivos de este acercamiento colaborativo. El primero es quela colaboración ayuda a asegurar que durante el proceso y en cada etapa de este, tantoel paciente como el terapeuta tienen objetivos compatibles, pues no se puede trabajarcon objetivos cruzados. Segundo, el proceso minimiza la resistencia del paciente quenormalmente surge cuando el terapeuta es visto como una competencia o agresor,

posiblemente también cuando es visto como si quisiera tener el control o dominar alpaciente. Tercero, la alianza ayuda a prevenir malentendidos entre ambos. Algunos deestos malentendidos podrían llevar a que el terapeuta trabaje en áreas ciegas o que elpaciente entienda de manera distinta lo que el terapeuta intenta atender.



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Rapport. El rapport se refiere al acuerdo armonioso entre las personas. En terapiacognitiva, este rapport involucra la sensación de que tanto el paciente como elterapeuta trabajan como equipo, y ambos están cómodos trabajando juntos, sin estar ala defensiva o totalmente inhibidos. Para desarrollar y construir rapport, el terapeutanormalmente necesitará mostrar comprensión y cualidades interpersonales descritas

en ítems 2,3 y 4 de la Escala de Terapia Cognitiva. Rapport sin embargo, abarca masque solo mostrar calidez y empatía, requiere que el terapeuta pueda adaptarse a laestructura y el estilo que cada paciente desea y necesita.

Balancear estructura vs autonomía del paciente. Para establecer relacionescolaborativas, el terapeuta necesita encontrar el balance entre ser directivo e imponerestructura y por el otro lado dejar que el mismo paciente vaya tomando decisiones yresponsabilidades. Para lograrlo, involucra varias cosas como decidir cuando hablar ycuando escuchar; cuando confrontar y cuando quedarse a un lado; cuando ofrecersugerencias y cuando esperar a que el o ella den sus propias.

Concentrarse en los problemas que tanto el paciente como el terapeuta consideranimportantes. Una de las coas más importantes dentro de los aspectos de lacolaboración es saber que la sesión está enfocada en un problema que ambosconsideran importante atender. A menos que el terapeuta esté enfocado en lo que elpaciente necesita en cada sesión, el/ella podrían persistir en enfocarse en un soloproblema o técnica que el paciente no considere realmente relevante o importante. Elpaciente y el terapeuta podrían comenzar a trabajar en problemas cruzados y lacolaboración podría desmoronarse.

Explicar las evaluaciones para las intervenciones. Otro elemento del procesocolaborativo es que los terapeutas puedan explicar la evaluación para las

intervenciones que realice. Esta evaluación deberá desmitificar el proceso de laterapia, y hará que el paciente pueda comprender el acercamiento de manera mássencilla. Por lo tanto cuando el paciente puede ver la relación entre una tarea enparticular, la técnica y la solución a su problema, será mucho mas probable que puedaparticipar conscientemente.

6. USO EFICIENTE DEL TIEMPO Y RITMO

Objetivo

El terapeuta debe alcanzar lo mayor posible durante cada sesión, tomando en cuentala capacidad del paciente para absorber más y nueva información. Para optimizar eltiempo disponible, el terapeuta debe mantener suficiente control del tiempo, limitarlas pláticas de problemas periféricos, cuidar interrumpir discursos sin ningúnpropósito y llevar un buen ritmo/paso en la sesión.


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Material Básico

a.



Hemos observado sesiones en las cuales los terapeutas llevan un ritmo muy lento odemasiado rápido para el paciente. Por un lado el terapeuta podría tardar demasiadoen un mismo punto cuando el paciente ya lo comprendió o podría recabar másinformación de la necesaria antes de formular una estrategia para el cambio. En estoscasos, la sesión puede llegar a parecer lenta e ineficiente. Por el contrario, el terapeutapodría saltar de tema en tema demasiado rápido incluso antes de que el pacientetenga la oportunidad de integrar su propia perspectiva del problema; o podría llegar aintervenir antes de que el paciente tenga suficiente información o conceptualización

del problema.

La agenda otorga un plan estructural que deberá ayudar al terapeuta a utilizar sutiempo eficientemente. Este deberá monitorear la fluidez de la conversación y deberámantener el control suficiente del proceso en cada sesión, asegurándose que ambos,tanto el paciente como el terapeuta se mantengan en la línea del plan original. Alhacerlo las cosas más importantes de la agenda serán cubiertas y puntos quequedaron sin atender serán re agendados.

Durante la actualización y creación de la agenda, la contribución del terapeuta puedelimitar la plática de problemas periféricos. Sin embargo, podrían ambos sin

advertencia cambiar de un tema importante de la agenda a uno relacionado aunquemenos importante. En este caso el terapeuta deberá, de manera educada, interrumpirel o los temas periféricos y regresar al tema principal que hay que abordar.Incluso cuando la discusión del tema principal ha llegado a un punto donde ya no hayprogreso, el terapeuta puede cuidadosamente interrumpir la plática y tratar deabordar el problema desde otra perspectiva.

7. DESCUBRIMIENTO GUIADO

Objetivo

El descubrimiento guiado es una de las estrategias más básicas para los terapeutascognitivos eficientes. El terapeuta cognitivo utiliza la exploración y el cuestionamientopara ayudar a los pacientes a que vean desde nuevas perspectivas, mientras otrostipos de terapeutas utilizan el debate o la lectura. El terapeuta cognitivo trata de evitarque el paciente tome una posición defensiva.


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Material Básico

a.



Hemos observado que los pacientes comúnmente adoptan nuevas perspectivas másrápido cuando son ellos quienes han llegado a sus propias conclusiones en lugar deque el terapeuta debata con ellos. En base a esto, el terapeuta cognitivo deberá sermás como un maestro no tanto como un abogado. El o ella deberá guiar a su“estudiante” a ver los problemas lógicos en la posición presente del estudiante; a

examinar las evidencias que contradicen las creencias del estudiante; a recabarinformación cuando es necesario probar una hipótesis, a ver nuevas alternativas queel estudiante posiblemente nunca haya considerado; y a llegar a conclusiones válidasdespués de esta exploración. Las técnicas para cambiar pensamientos ycomportamientos en esta terapia se puede lograr a través de estrategias básicas las

cuáles se llamaron “descubrimiento guiado”. Algunas herramientas que ayudan alograr el proceso y están a la mano del terapeuta son: pruebas de hipótesis,empirismo, realizar experimentos, cuestionamiento inductivo, pesar las ventajas ydesventajas etc.


Al realizar cuestionamientos, es necesario que se tome especial atención ya que es unproceso crítico dentro del descubrimiento guiado. Las preguntas realizadas de unamanera hábil y en una secuencia lógica son mucho más efectivas. Una pregunta enparticular, puede hacer que el paciente comprenda rápidamente el problema que el

terapeuta quiere ayudar a hacer consciente, puede dar pie a que el terapeuta evalúe lareacción del paciente en esta nueva área. Ayuda a obtener datos específicos delproblema para generar posibles soluciones y sobre todo puede generar serias dudasen la mente del paciente sobre conclusiones distorsionadas hechas previamente.Algunas de las funciones más importantes sobre los cuestionamientos estánmencionados a continuación:

1. Ayuda al paciente a comenzar un proceso de toma de decisiones al desarrollarun enfoque de nuevas alternativas.

2. Involucra y anima al paciente a tomar decisiones al probar los pros y contrasde alternativas ya generadas.

3.

Impulsa al paciente a considerar consecuencias de seguir en conductasdisfuncionales.

4.

Examina el potencial de las ventajas de comportamientos más adaptativos.5. Se descubre el significado de que el paciente siga manteniendo una conducta o

esté involucrado en eventos particulares.6. Ayuda al paciente a comprender porque mantiene una autoevaluación

negativa.


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7.

Demuestra al paciente como el o ella puede selectivamente enfocarse a un solotipo de información negativa para llegar a conclusiones. En el ejemplosiguiente, una paciente deprimida estaba enojada con ella misma por comerdulces cuando estaba a dieta:

Paciente: No tengo ningún tipo de auto control.Terapeuta: ¿En que te basas para decir eso?

Paciente: Una persona me ofreció un dulce y no pude rechazarlo.

Terapeuta: ¿Has estado comiendo dulces todos los días?

Paciente: No, solo lo comí una vez.

Terapeuta: ¿Has hecho algo constructivo durante la última semana para

mantenerte en tu dieta?

Paciente: Bueno, no caí en la tentación de comprar dulces cada vez que veía

una tienda de dulces…También, no comí dulces excepto esa vez que me lo

ofrecieron y no pude negarlo.

Terapeuta: Si cuentas el número de veces que has podido controlarte contra el

número de veces que no lo has logrado ¿cuál sería la relación?

Paciente: Como 100 vs 1.

Terapeuta: Entonces si pudiste controlarte 100 veces y no pudiste controlarte

una sola vez, ¿sería esta una señal que eres débil todo el tiempo?

Paciente: Supongo que no… no todo el tiempo (sonríe).

8. Ayuda a mostrar al paciente como el o ella elimina la evidencia positiva al sacaruna conclusión. En el ejemplo siguiente, el paciente reconoce que ha ignoradola evidencia para mejorar:

Paciente: Realmente no ha habido ningún progreso en la terapia.

Terapeuta: No has sido mejorar el poder salir del hospital y regresar a la

universidad.

Paciente: ¿Qué tiene de importante ir diario a la universidad?

Terapeuta: ¿Por qué dices eso?

Paciente: Es fácil ir a las clases porque toda las personas son sanas.

Terapeuta: ¿Qué tal cuando estabas en la terapia grupal en el hospital, como te

sentías en ese entonces?


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Paciente: Creo que pensaba que era fácil estar con otras personas porque todas

estaban igual de locas que yo.

Terapeuta: ¿Es posible que lo que sea que logres tiendes a desacreditarlo?

9.

Para comenzar una discusión sobre ciertas áreas de un problema que ya no seaborda pero de cierta manera continúa influenciando los patrones maladaptativos.

No es fácil decir que la terapia cognitiva eficiente se basa únicamente o primeramenteen el cuestionamiento o preguntas en todas las sesiones. En algunos casos esapropiado que el terapeuta provee información, confronte, explique etc. En lugar desolo preguntar. El que sea apropiada una intervención puede ser evaluada desde laobservación: sus efectos en la relación colaborativa, el grado de dependencia quepromueve en el paciente y el éxito en ayudar al paciente a adoptar nuevas

perspectivas.

Hay comúnmente una línea muy fina entre guiar al paciente y tratar de persuadirlo. Esnecesario distinguir cuando el terapeuta esta actuando de una manera deseable (sinforzar al paciente) colaborando con él en lugar de discutir. En el ejemplo siguiente, elterapeuta usa el cuestionamiento para demostrar al paciente, las consecuencias maladaptativas de mantener afirmaciones que “uno siempre debe de trabajar al nivel desu potencial o utilizando todo su potencial”.

Paciente: Yo creo que siempre debo de trabajar usando todo tu potencial.

Terapeuta: ¿Por qué es esto?

Paciente: De otra manera estaría perdiendo el tiempo.

Terapeuta: Cuál es la meta a largo plazo de trabajar con todo tu potencial.

Paciente: (pausa larga) Nunca había pensado en eso, solo siempre he asumido

que es lo que debería de hacer.

Terapeuta: ¿Existen algunas cosas positivas que dejas al tratar de trabajar

con todo tu potencial?

Paciente: Creo que se me dificulta relajarme o tomar vacaciones.

Terapeuta: ¿Y que pasa con “vivir con todo tu potencial” para poder disfrutar

de ti mismo y relajarte? ¿Acaso eso es importante?

Paciente: Nunca lo había pensado de esa manera

Terapeuta: Tal vez podríamos trabajar en darse auto permiso de no trabajar

con todo tu potencial todo el tiempo.


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Ejemplo de aplicaciones indeseablesLas aplicaciones deseables mencionadas anteriormente podrían ser contrastadas conalgunos de los errores más comunes que observamos en los que se entrenan. Laconducta del terapeuta en ocasiones es similar a un vendedor con mucha presión,

persuadiendo a los pacientes de que deberían de adoptar el punto de vista delterapeuta. Aquí se encuentra un breve ejemplo de un acercamiento con “alta presión”:

Paciente: Ya no puedo hacer nada correcto en la escuela.

Terapeuta: Es fácil comprender eso. Estas deprimida. Las personas deprimidas

tienen dificultades al tratar de estudiar.

Paciente: Creo que solo soy tonta.

Terapeuta: Pero lo hiciste muy bien hasta hace un año, cunado tu papá falleció

y entonces te deprimiste.Paciente: Es porque el trabajo era más fácil en ese entonces.

Terapeuta: Seguramente debe de haber algo que hayas hecho bien en la

escuela. Posiblemente estás exagerando.

8. PENSAMIENTOS Y CONDUCTAS CLAVES

Objetivo y Razones fundamentales

Una vez que el terapeuta y el paciente han acordado cuál es el problema central, losiguiente es conceptualizar por qué el paciente tiene dificultades en dicha área. Parapoder realizarlo, el terapeuta debe identificar los pensamientos automáticos, susconductas, las creencias y verdades que asume… que forman parte de esta creencia.Estos pensamientos y conductas específicas sirven de objetivos para la intervención.

Material Básico

a.

Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales pp. 6-131, 246-257.

b.

Terapia Cognitiva para la Depresión pp. 142-152, 163-166, 244-252.

Conceptualizando el Problema

El terapeuta efectivo es aquel que continuamente está enfocado en el proceso deconceptualizar el problema del paciente, mientras que ayuda al paciente a identificarlos pensamientos automáticos, lo que asume y sus conductas. Para conceptualizarlo, elterapeuta debe integrar las cogniciones específicas, las emociones y conductas en un


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marco que explique por qué al paciente le cuesta trabajo ésta área en particular. Sineste marco conceptual, se puede llegar a convertir en un detective que tiene muchaspistas pero aún no puede resolver el problema; pero una vez que las pistas y piezas seordenan, entones la naturaleza del “crimen” se vuelve clara. El terapeuta podrá

distinguir entre los pensamientos y conductas que son centrales al problema y los que

son periféricos a él. La conceptualización entonces guía al terapeuta de decidir en quéenfocarse primero y qué posponer.

Creemos que es crucial para determinar la efectividad del terapeuta, conocer lacalidad de su conceptualización. Tratamos de hacer inferencias acerca de esta calidadal observar si la intervención hacia específicas conductas o condiciones parecen sercentrales al problema del paciente en lugar de ser periféricos. Si la conceptualizaciónes pobre, entonces la lógica de enfocarse en un pensamiento o comportamientoespecífico no será lo suficientemente fuerte para tener un buen resultado terapéutico.

Estrategias Esperadas del Terapeuta para abordar Pensamientos Automáticos

Interrogatorio/cuestionamientos inductivos

El terapeuta realiza una seria de preguntas para explorar algunas posibles razonespor las cuales el paciente tiene reacciones emocionales. Las preguntas hechas conhabilidad, ayudan a que los pacientes logren introspeccionar. Esta estrategia puedeser utilizada posteriormente por ellos mismos cuando el terapeuta no esté cerca. (Veael ejemplo en la sección de Descubrimientos Guiados).

Imaginería

Cuándo los pacientes pueden identificar eventos o situaciones que generan o disparanrespuestas emocionales, el terapeuta puede sugerir que el paciente imagine lasituación a detalle. Si la imagen es real y clara, podrán identificar los pensamientosautomáticos que están teniendo en ese momento.

Paciente: No puedo ir al boliche, cada vez que voy quiero irme corriendo.

Terapeuta: ¿Puedes recordar algún pensamiento que has tenido cuando vas?

Paciente: No realmente, tal vez algunas memorias pero no lo sé.

Terapeuta: Tratemos un experimento y veamos si podemos descubrir en quéestas pensando. ¿ok?

Paciente: Supongo…

Terapeuta: Me gustaría primero que te relajaras y cerraras los ojos. Imagínate

que estas entrando al boliche. Descríbeme que está pasando.


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Paciente: (Describe que entre, que le dan la hoja de resultados etc.) Siento que

quiero salir corriendo, solo irme.

Terapeuta: ¿Que estas pensando ahora?

Paciente: Estoy pensando: “Con todos los que vaya a jugar, se van a reír de mi

cuando vean que mal juego”.

Terapeuta: ¿Crees que este pensamiento te haga querer salir corriendo?

Paciente: Se que si.

Actuación (Role Play)

Cuando el evento disparador no es intrínseco sino interpersonal, la actuación o rolplay es más efectivo que la imaginería. Con esta estrategia el terapeuta juega el rol dela otra persona que se ve envuelta en la situación, mientras que los pacientes actúanen su mismo rol. Si los pacientes pueden desarrollarse en la actuación, lospensamientos automáticos podrán ser identificados a través de la ayuda del terapeuta.

Cambio de humor durante la sesión

El terapeuta puede aprovechar cualquier cambio de humor que suceda durante lasesión, al señalarlo tan pronto posible. Puede preguntar que está pensando justo antesde que iniciara el llanto, enojo, disforia etc.

Reportes diarios de Pensamientos Disfuncionales

Este es uno de los métodos más simples, una ves que el paciente ya es familiar con latécnica para trabajar en los pensamientos automáticos. El paciente enlista suspensamientos automáticos en casa en el formato que se le entrega y posteriormenteambos lo revisan durante las sesiones.

Es importante distinguir el proceso de elegir los pensamientos automáticos que elproceso de interpretación de otros procesos psicoterapéuticos. Los terapeutascognitivos no dice un pensamiento automático que el paciente aún no hayamencionado. Esta “clarividencia” hace que el rol del paciente deje de ser colaborativoy hace que sea más difícil reconocer los pensamientos automáticos cuando el

terapeuta no está. Aún más importante, si la intuición del terapeuta está mal, estarányendo por un callejón sin salida. En ocasiones, será necesario para el terapeuta sugeriralgunos posibles pensamientos automáticos como opción múltiple, cuando otrasestrategias no han servido.

El ejemplo de clarividencia que a continuación se presenta, provee un ejemplocontrastante a diferencia del de imaginería mostrado anteriormente.


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Paciente: No puedo ir al boliche. Cada vez que entro, quiero salir corriendo.

Terapeuta: ¿ Por qué?

Paciente: No lo se, solo quiero irme.

Terapeuta: ¿Te dices a ti mismo? “Quisiera no tener que ir jugar al boliche por

mi cuenta”

Paciente: Tal vez, no estoy seguro.

Terapeuta: Bueno, tal vez mantienes el pensamiento de que ir a jugar boliche

no va a resolver tus problemas en tu vida. Tienes razón, es un buen principio.

Encontrando el significado del Evento

Algunas veces, los intentos por obtener los pensamientos automáticos no son exitosos.Si esto sucede, los terapeutas tendrán que hacer el intento de discernir a través deinterrogatorio, el significado que el paciente le dio al evento y que generó unarespuesta emocional. Por ejemplo, el paciente comenzó a llorar cuando tuvo una peleacon su pareja. Sin embargo, no fue posible identificar el pensamiento automático, perodespués de que el terapeuta realiza una serie de preguntas para entender elsignificado del evento, se volvió visible que el paciente siempre asociaba cualquiertipo de argumento o pleito con el fin de una relación. Este era el significado a travésdel cuál veía el evento y que precedía al llanto.

Estrategias Esperadas del Terapeuta para identificar Suposiciones

Normalmente observamos patrones generales que se encuentran debajo de lospensamientos automáticos. Estos patrones o regularidades, son un tipo de reglas queguían la manera en la que el paciente reacciona a distintas situaciones. Nos referimosa estas reglas como suposiciones. Estas pueden determinar por ejemplo, lo que lospacientes consideran como “bueno” o “malo” cuando se juzgan a si mismos o a otros.

A pesar de que muchos pueden fácilmente identificar sus pensamientos automáticos,las suposiciones son mucho menos accesibles. La mayoría de las personas no estánconscientes de sus “libros de reglas”. Las típicas que no son dichas incluyen:

1.

Para ser feliz, debo ser exitoso en lo que sea que acepte realizar.2. No puedo vivir sin amor.

Este tipo de reglas pueden llevar a que se vuelvan términos absolutistas, irreales,pueden ser usados apropiadamente o pueden llevar a la persona a sufrir de depresión,ansiedad o paranoia. Nosotros catalogamos estas reglas que llevan a los problemascomo “mal adaptativas”. Uno de los objetivos mayores en la terapia cognitiva,especialmente en tratamientos de largas etapas, es ayudar a los pacientes a identificary enfrentar las suposicionesmal adaptativas que afectan la habilidad de evitardepresiones futuras.


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Para poder identificarlas, el terapeuta debe escuchar atentamente a los temas queparecen atravesar diversas situaciones o diferentes áreas de problemas.Posteriormente, se le invita a enlistar los pensamientos automáticos que el pacienteha ya descrito en distintas ocasiones. Después se invita al paciente pedir a que logreencontrar la “regla” general que conecta estos pensamientos automáticos. Si el

paciente no puede realizar esto, entonces el terapeuta puede sugerir posiblessuposiciones, y realizar a partir de ahí una lista posible; después puede decir: dimecuál suposición suena correcta.El terapeuta debe de estar abierto a la posibilidad de que no encaje con lo que elpaciente piensa, también deben rebotar la idea hasta que encuentren una querealmente describa a la “regla”.

Consideraciones especiales para la Evaluación

Existen específicamente dos procesos separados incorporados en esta categoría. Elprimer proceso tiene que ver con las técnicas para detectar pensamientos

automáticos, suposiciones, conductas entre otras. Si el terapeuta falla en la detecciónde ellos, el evaluador deberá asignarle un 0. Si el terapeuta usa apropiadamente lastécnicas para detectar los pensamientos y las conductas, deberá obtener al menos un2.

El segundo paso en el proceso es que el terapeuta sea capaz de integrar lospensamientos y conductas en una conceptualización del problema. Laconceptualización explica la relación de pensamientos/comportamientos que sonperiféricos al problema (y por lo tanto deberán ser pospuestos) y cuáles son centralesy deberán ser el foco de la intervención. Si el terapeuta falla en centrarse en unpensamiento o conducta particular, deberá ser evaluado con un 2. O si la

conceptualización que realiza es lejana a la realidad y en lo que se centra es realmenteinapropiado, entonces también recibe un 2.Si selecciona un pensamiento/conducta relevante para trabajar en ella, pero losevaluadores sugieren fuertemente que otro pensamiento/conducta debió haber dadomás frutos, el evaluador debe asignarle un 4. Si la conceptualización del terapeuta y elenfoque son prometedores y a tiempo, el evaluador debe asignarle un 6.Para este puntaje el terapeuta no necesitó de intervención. El único requerimiento esque el terapeuta pueda detectar exitosamente los pensamientos y conductas másrelevantes, conceptualizar el problema e identificar el foco importante.

9.

Estrategias para el Cambio

Objetivo

Después de conceptualizar el problema y encontrar los pensamientos y/o conductas,el terapeuta debe planear una estrategia para el cambio. La estrategia para el cambiodebe seguir un orden lógico y debe incorporar lo más importante de las


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intervenciones cognitivo conductual escogidas en particular para cada paciente y deacuerdo al momento del tratamiento.

Material Básicoa.

Terapia Cognitivo y Trastornos Emocionales, pp. 233-300 (esp. 257-262)

b.



Hay muchas técnicas terapéuticas distintas dentro de la terapia cognitiva que, amenos de que cada terapeuta desarrolle una estrategia para el caso, la terapia podríallegar a convertirse en un camino de solo ensayo y error. El terapeuta deberáimplementar distintos procedimientos simultáneamente; cuando este es el caso, todoel procedimiento deberá unirse como parte del plan maestro. La estrategia para elcambio deberá llevar un orden lógico desde la conceptualización del problema que seha discutido ya en la sección 9.

La estrategia general para el cambio generalmente incorpora técnicas que lleven deuna o más de tres categorías de intervenciones: probar pensamientos automáticos,modificar suposiciones y modificación de conductas.

Técnicas Deseadas para probar Pensamientos AutomáticosUna vez que el terapeuta y el paciente han identificado un pensamiento automáticoclave, el terapeuta pedirá al paciente suspender temporalmente la convicción de queel pensamiento es indudablemente cierto y en lugar de eso tomar la visión que elpensamiento es una hipótesis que hay que ser probada. El terapeuta y el pacientecolaborativamente, deben encontrar información/evidencia, evaluarla y llegar a

conclusiones.Este método experimental es básico en la aplicación de la terapia cognitiva. Elterapeuta debe ayudar al paciente a que aprenda este proceso de pensamiento. Debedemostrar al paciente que la percepción de la realidad no siempre significa que es larealidad misma. El paciente aprende a diseñar experimentos que le ayuden a validarsus propios pensamientos automáticos y por lo tanto logran modificar los que son maladaptativos.

Existen distintas técnicas para probar la valides de los pensamientos automáticos:

Examinar la evidencia disponible. El terapeuta pide al paciente que haga una lista de

sus experiencias previas que sirvan como evidencia que respalde y contradiga suhipótesis. Después de tomar en cuenta toda la evidencia, normalmente los pacientesven los pensamientos automáticos como falsos o exagerados.

Realizar un experimento. El terapeuta le pide al paciente que diseñe un experimentoque pruebe la hipótesis. Una vez que el experimento ha sido planeado, el pacientepredice cuál deberá de ser el resultado, después juntan información. Frecuentemente


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la información contradice la predicción del paciente y el paciente puede rechazar lospensamientos automáticos.

Preguntas InductivasCuando los últimos dos acercamientos no fueron apropiados oincapaces de ser aplicados, el terapeuta puede producir evidencia de su propia

experiencia que contradiga la hipótesis de su paciente. Esta evidencia es presentadaen forma de pregunta y que tenga lógica para el paciente. (ej. “el 90% de mis pacientesdicen que no van a mejorar, sin embargo, la mayoría si mejoran. ¿por qué crees que tueres diferente a ellos?). A través de cuestionar, el terapeuta puede señalar fallas en lalógica del sistema de creencias del paciente. (ej. “Estas diciendo de que siempre has

sido una persona débil. Sin embargo también me has dicho que antes de queestuvieras deprimido, estabas muy bien. ¿Observas inconsistencia en tupensamiento?”).

Definir términos de un constructo negativo y otorgarle un Significado. Algunas veces,al probar pensamientos automáticos, el terapeuta y el paciente tienen que definir en

términos concretos, a qué se refiere el paciente cuando utiliza esas palabras oexpresión en específico. Por ejemplo, un paciente en nuestra clínica decíaconstantemente “soy un cobarde”. Para probar este pensamiento, el terapeuta y elpaciente primero tuvieron que definir y dar referencias de ese constructo. Ellosdefinieron “cobardía” como no poder defenderse a sí mismo cuando era atacado.

Después de este criterio había sido acordado, el terapeuta y el paciente examinaronevidencia anterior para encontrar cuándo el término “cobarde” a sido válido. Este

procedimiento puede ayudar a que el paciente reconozca la naturaleza arbitraria desus juicios y los lleve a una línea de sentido común al definir estos términos negativos.

Retribución. Una de las técnicas más poderosas para probar pensamientos

automáticos es la retribución. Cuando los pacientes de manera irreal se culpan a simismos por eventos desagradables, el terapeuta y paciente pueden revisar lasituación para encontrar factores que puedan explicar que paso aparte o además, de laconducta del paciente. Esta técnica puede ser también utilizada para enseñar a lospacientes que algunos de los problemas que están teniendo son síntomas dedepresión (ej. Pérdida de concentración) y no son indicaciones de fallas psicológicaspermanentes.

Generar Alternativas. Cuando el paciente ve los problemas como imposibles deresolver, el terapeuta puede trabajar con el paciente para generar soluciones alproblema que no hayan sido consideradas. A veces, el paciente ha considerado una

posible solución pero la ha rechazado prematuramente como imposible, incapaz defuncionar o inefectiva.

Técnicas Esperadas para Modificar SuposicionesLos terapeutas cognitivos enfatizan que para modificar las suposiciones es esencial laspreguntas/interrogar. Hemos encontrado que la intervención más efectiva es la que elpaciente desarrolla evidencia contra su propia suposición, ya sea por el misma o encolaboración con el terapeuta. Después de que la suposición ha sido identificada, el


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terapeuta realiza una seria de preguntas para demostrar la contradicción o losproblemas inherentes a ella.

Otra estrategia es crear listas de ventajas y desventajas de cambiar de suposición. Unavez que la lista ha sido completada, pueden platicar y distinguir cuál pesa más de

todas las consideraciones. Un acercamiento similar es pedirle al paciente que mida acorto y largo plazo la utilidad de esa suposición.

Muchas toman formas de reglas tipo “debería” para ciertas situaciones y decisiones

ideales. Una estrategia conductual es “prevención de respuesta”, ha sido adaptada

como una técnica para prevenir esos “deberías”. Una vez que ha sido identificado, elterapeuta y paciente realizan un experimento de qué pasaría si el paciente ese día noobedece la regla. El paciente realiza una predicción de cómo será el resultado, elexperimento es llevado a cabo, así como los resultados y la discusión posterior.Generalmente, es necesario generar una seria de tareas que violen la regla de“debería” para que el paciente realimente trabaje en eso. Por ejemplo, el paciente que

cree que “debería” de trabajar todo el tiempo, podría llegar a comprender poco a pocola cantidad de tiempo que le dedica a ese tipo de tareas.

Técnicas Deseables para Modificar ConductasEl terapeuta cognitivo usa también una serie de intervenciones conductuales queayudan a que el paciente obtenga mejores situaciones o resuelva problemasinterpersonales. Estas técnicas conductuales están “orientadas a la acción” en elsentido de que los pacientes practican procedimientos específicos para lidiar consituaciones concretas o para que utilicen el tiempo de manera más adaptativa. Encontraste con las técnicas cognitivas estrictas, las técnicas conductuales se enfocan encómo actuar más que en cómo se interpretan ciertos eventos.

Uno de los objetivos principales de las técnicas conductuales es modificar lascogniciones disfuncionales. Por ejemplo, el paciente que cree que “ya no puedodisfrutar nada” normalmente modifican este pensamiento automático después derealizar una serie de comportamientos diseñados para incrementar el número deactividades placenteras.Las técnicas conductuales se incorporan a través del tratamiento, pero normalmentese concentran en las primeras etapas de la terapia. Más aún con pacientes endepresión severa que están inmovilizados, pasivos, con anhedonia, introvertidossocialmente y con problemas de concentración.

A continuación se presentan una breve descripción de las técnicas:

Agendar actividades. Ayudar al paciente a agendar sus actividades y planes del díahora por hora. Después el paciente llevará record de cuáles se lograron hora con hora.Esta es una de las primeras técnicas para trabajar con depresión, sobre todo por sufalta de motivación y desesperanza.

Placer y Dominio. Uno de los objetivos al agendar actividades es ayudarle al paciente apoder tener mayor placer y un sentido de logro durante cada día. Para hacerlo, el


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paciente debe evaluar cada actividad completa tanto en una escala de dominio comode placer del 1-10. Estas escalas sirven para contradecir las creencias del paciente deque no puede disfrutar nada ni tampoco se motiva o logra algo.

Simplificar tareas. Para poder ayudar a que el paciente inicie actividades que domine y

le den placer, deberá dividirlas en sub tareas, ordenándolas desde la parte de la tareamás simple hasta la mas compleja. Esto ayudara a completar tareas queaparentemente se veían muy difíciles en logros.

Ensayo Cognitivo. A algunos pacientes se les dificulta realizar algunas tareas con pasoscomplicados, frecuentemente por el problema de concentración. El “ensayo cognitivo”lo que hace es que acompaña al paciente a imaginarse cada paso yendo poco a pocohasta lo más complejo de la tarea. Este ejercicio de imaginación, ayuda al paciente aenfocarse en la tarea y permite al terapeuta entender los obstáculos potenciales quehacen la tarea más difícil para el paciente en particular.

Entrenamiento de auto suficiencia. El terapeuta debe enseñar a los pacientes a tomarmayor responsabilidad en su día a día mas que en sustentarse en otras personas parasus necesidades.Esta responsabilidad son desde tareas de la casa hasta sus propiasreacciones emocionales. Evaluar y poner un grado a las tareas, entrenamiento yexperimento puede ser parte de este mismo paso.

Actuación o role play. Esta técnica ha sido utilizada en el contexto de la terapiacognitiva para trabajar en pensamientos automáticos en distintas situaciones ypracticar nuevas respuestas cognitivas a dicha problemática. Otra variación de latécnica es guiar a los pacientes a hacer un test de realidad, en cómo las otras personasobservan su comportamiento y ayudar a que ellos mismos se vean desde una mejor

perspectiva. Puede también ser usada como entrenamiento asertivo. Normalmente esacompañada por modelaje y procedimientos de coaching.

Técnicas de desviación. Los pacientes utilizan formas distintas de desviar la atenciónde afectos dolorosos como disforia, ansiedad y enojo. La desviación puede ser logradaa través de actividad física, contacto social, trabajo, juegos o imaginación.

Notas específicas a EvaluadoresPara el logro de las estrategias de cambio, el evaluador debe estar primeramenteatento a los tipos de técnicas que utiliza durante la sesión y que tan apropiadas son.

Para decidir dichas técnicas el evaluador tendrá que tratar de determinar si lastécnicas parecen ser parte de una estrategia coherente para el cambio y si es que sigueun orden lógico de la conceptualización del problema. Si el uso de las técnicas no esclara ni tampoco son apropiadas debe asignar una baja calificación. Si es por elcontrario claro y apropiado entonces deberá tener una alta calificación.El evaluador deberá de no confundiste con la calidad de la estrategia para el cambio(que es el objeto principal de este punto) y que tan efectiva está implementada la


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técnica (calificada en el ítem 10) o el grado de cambio que se logro (no es necesario derecibir una alta calificación en ningún ítem).

10.

Aplicación de las Técnicas Cognitivo-Conductual

Objetivo y Evaluación

Una vez que el terapeuta ha planeado estrategias para el cambio que incluye la formamás apropiada de utilizar técnicas cognitivas-conductuales, deberá aplicar estastécnicas de forma hábil. Hasta la mejor estrategia puede fallar si no se ejecutacorrectamente.

Material Básico

a.

Terapia Cognitiva para Trastornos Emocionales, pp. 221-225 229-232, 250-254, 282-299-b.

Terapia Cognitiva para la Depresión, pp. 27-32, 67-72, 104-271, 296-298.

Aplicaciones Deseables de las TécnicasEs muy difícil precisar cómo saber si una técnica se está aplicando con habilidado no. Claramente, clasificar este ítem o tema requiere una gran cantidad de juicioclínico y experiencia. Algunos criterios generales pueden resumirse. El terapeuta debetener fluidez en la aplicación de las técnicas, y parecer familiarizado con ellos. Lastécnicas deben ser presentadas de forma articulada, en un lenguaje que el pacientepueda entender fácilmente. Deben ser aplicadas sistemáticamente, para que haya un

principio (introducción, planteamiento del problema, evaluación), parte media(discusión de posibles soluciones o cambio) y final (resumen de conclusiones, tareas).El terapeuta deberá ser sensible, si el paciente está siendo bien envuelto en el procesode cambio o apenas y tiene nociones del cambio. Deberá también de tener recursospara presentar ideas al paciente en una manera en la que no se sienta el paciente queestá siendo impuesto ni tengan puntos de vista conflictivos. El terapeuta tendrátambién que anticiparse a los problemas que puede tener al cambiar de perspectiva oconductas fuera de sesión. Finalmente, deberá el terapeuta colaborar con el pacienteen lugar de debatir o poner presión.

Ejemplo de una Aplicación Deseable

En el ejemplo a continuación el terapeuta realiza un experimento para probar elpensamiento automático “ Ya no me puedo concentrar en nada”.

Paciente: Ya no me puedo concentrar en nada.

Terapeuta: ¿Cómo puedes probar eso?

Paciente: Creo que puedo tratar de leer algo.


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Terapeuta: Aquí hay un periódico, ¿qué sección normalmente lees?

Paciente: Disfrutaba la sección de deportes.

Terapeuta: Aquí esta la sección del Basketball del juego de ayer. ¿Cuánto

tiempo crees que puedas concentrarte en ello?

Paciente: Dudo que llegue al primer párrafo.

Terapeuta: Vamos a escribir tu predicción. (El paciente escribe: un párrafo).

Ahora vamos a probarla. Vas a leerla en voz alta hasta que no puedas

concentrarte más. Esto nos va a dar información valiosa.

Paciente: (Lee toda la sección). Ya termine.

Terapeuta: ¿Qué tan lejos llegaste?

Paciente: Termine.

Terapeuta: Vamos a escribir los resultados del experimento. (Paciente escribe

8 párrafos). Tu dijiste que no podías concentrarte nada, ¿aún crees en eso?

Paciente: Bueno mi concentración no es tan buena como era antes.

Terapeuta: Probablemente es cierto, sin embargo, tienes habilidad. Vamos

ahora ver si puedes mejorar tu concentración.

Es importante que el terapeuta se mantenga neutral a pesar de la predicción inicial delpaciente y que no asuma automáticamente que la creencia del paciente era incierto odistorsionado. En algunas ocasiones el paciente estará en lo correcto.

Notas Especial para Evaluadores

Al evaluar las habilidades con las que cuenta el terapeuta cognitivo-conductual alaplicar las técnicas, el evaluador debe de tratar de ignorar si las técnicas sonapropiadas para el problema del paciente (esto es del punto 9) y si las técnicas estánfuncionado. A veces un terapeuta va a aplicar nuevas técnicas y de manera muy hábil,sin embargo el paciente puede ser significativamenterígido o no respondeadecuadamente. En dichos casos, el terapeuta debe de ser flexible, su paciencia,

ingenuidad van a justificar el alto puntaje en este punto aunque el paciente nocambie.También deberá ser recalcado en este punto que se refiere a la aplicación de técnicasdiseñadas para modificar pensamientos, suposiciones y conductas (como mencionadoen el punto 9), no las técnicas diseñadas para modificar cogniciones (dado que lastécnicas para modificar cogniciones están revisadas en el punto 8).


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11. TAREA

Objetivo

El terapeuta asigna tareas diseñadas “a la medida” del paciente, para probar las

hipótesis, incorporar nuevas perspectivas, o experimentar nuevos comportamientosfuera de la terapia. El terapeuta deberá revisar la tarea de la sesión pasada, explicar laevaluación para nueva tarea y revisar la reacción del paciente ante la tarea.

Material de Base

a.


EvaluaciónEl utilizar la tarea es de suma importancia para la terapia en especial que es utilizadasistemáticamente. A menos que los pacientes puedan aplicar conceptos aprendidos en

la sesión y usarlo fuera de la sesión, no habrá progreso. Tarea por lo tanto promuevetransferir lo aprendido. También provee una estructura para ayudar a pacientes aobtener información y probar hipótesis, y así, modificar cogniciones mal adaptativaspara que sean más consistentes con la realidad. Las tareas impulsan al paciente aconcretizar los conceptos abstractos y los insight que ha tendió durante la terapia,haciendo de esta un proceso activo e incluyente. Finalmente también ayuda a que elpaciente tenga un auto control más que dependencia en el terapeuta, por lo tanto esimportante asegurar que siga mejorando después del tratamiento.


Otorgar Evaluación. El terapeuta deberá comunicar la importancia de la tarea en eltratamiento. Esto podrá lograrse si se explica los beneficios que se van a obtener decada tarea y periódicamente recordar a los pacientes que es de vital importancia estosbeneficios para que mejore en todo su proceso.

Asignar Tarea. El terapeuta hace a la medida la tarea, idealmente deberá seguir uncierto orden lógico de acuerdo a los problemas discutidos durante cada sesión. Estastareas deberán ser claras y específicas, escritas en duplicado (una copia para elpaciente y otra para terapeuta), usualmente casi al final de la sesión. Algunas tareastípicas incluyen pedir al paciente que:

a.

Haga un registro de los pensamientos disfuncionalesb.

Agende Actividadesc.

Evalúe dominio y placerd. Revise la lista de los puntos principales hechos durante la sesióne.

Leer un libro o la sección relevante del problema del pacientef. Cuentepensamientos automáticos usando un contador manualg.

Escuche o vea una cinta de la sesión terapéuticah. Escriba un sketch autobiográfico


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i.

Llene cuestionarios como la Escala de Actitud Disfuncional o el Inventario deDepresión

j.

Grafique hora por hora los cambios de humos como ansiedad, tristeza o enojok. Practiquetécnicas de relajación o distracciónl.

Realice nuevos comportamientos que el paciente podrá tener problemas para

llevar a cabo (ej. Asertividad, conocer extraños etc.).

Provocando Reacciones y Posibles Dificultades. Es en ocasiones deseable para elterapeuta preguntar a los pacientes sus reacciones ante las tareas (¿Suena útil?¿Parece ser algo que puedes manejar? ¿esta claro?) Es de ayuda que el terapeutasugiera que el paciente se visualice realizando las actividades e identifiquenobstáculos que pudieran surgir al hacerlos. Finalmente mientras que la terapiaprogresa, el paciente deberá tener un rol más activo al sugerir y diseñar tareas.

Revisar Tareas Pasadas. A menos que el terapeuta no revise rutinariamente la tareaasignada la semana anterior, el paciente podría llegar a creer que no es necesario

completarla. Casi al principio de la sesión, el terapeuta y el paciente deberán platicarsobre ella y el terapeuta deberá resumir las conclusiones derivadas del proceso hecho.

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CTRS Manual in Spanish