CT Screening longkanker - oncologieinperspectief.avl.nl 6... · • cervix ca • Blaas • Colon • Mond • Lip ... 56% vs. 93% . 11-6-2015 CT ... Zulueta et al. Chest 2012; 141:

CT Screening longkanker

Wanda de Kanter, longarts Antoni van Leeuwenhoek

11-6-2015 CT Screening longkanker


Smoking and Carcinogenesis

2010 Surgeon General’s Report, Fig 5.1 11-6-2015 CT Screening longkanker


Kankers door roken

• Longkanker • Larynx • oesophagus, • pancreas, • nier cel • AML • cervix ca • Blaas • Colon • Mond

• Lip • Sinus • Neus • maag • Uterus, CX • Ovarium • mamma


Presentator

Presentatienotities

Smoking related slow release TS





Effects of stopping smoking at various ages on the cumulative risk (%) of death from lung cancer up to age 75, at death rates for men in United Kingdom in 1990.

Peto R et al. BMJ 2000;321:323-329

©2000 by British Medical Journal Publishing Group 11-6-2015 CT Screening longkanker

Presentator

Presentatienotities

Effects of stopping smoking at various ages on the cumulative risk (%) of death from lung cancer up to age 75, at death rates for men in United Kingdom in 1990. (Non-smoker risks are taken from a US prospective study of mortality14)‏


Dosis response relatie

11-6-2015

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<20 20-29 30-39 40-49 50+

Rel

ativ

e ris

k

Years of smoking

<10 cigarettes per day10-1920+

Figure 1.1: Relative risk of lung cancer, according to duration and intensity of smoking, men

CT Screening longkanker

Presentator

Presentatienotities

Als je 30 jaar rookt (van 10-40 jaar ) is je RR 10 x

22-11-2013 Kanker en roken

Wanda de Kanter Longarts NKI-AvL



Lead time bias =


Lead Time Bias :



Doel screenen?


Doel screenen

• Minder mensen overlijden aan de te screenen ziekte

• Langer door leven


screenen

• Screening op borstkanker : nog steeds geen

zekerheid dat dit doel wordt bereikt

• langzaam groeiende maligniteiten: bv PSA als screening bij prostaat kanker : je gaat ermee dood in plaats van eraan


Nadelen screenen?


Nadelen screenen long

• Vindt heel veel afwijkingen die later benigne

blijken te zijn

• Analyse geeft veel onrust en angst

• Vals gevoel van veiligheid: doorroken


Diagnostiek?


Diagnostiek?

• Hoe? • Opbrengst? • Complicaties?



Nodule kenmerken

• Ground glass • Semi ground glass; semi solid laesie • Rond • Verkalkingen


Grootte, vorm , calcificaties


Risk calculator: Fleischner en ACCP: (ex rokers) en nodule grootte

• < 4 mm c 12 maanden CT als sqa ontslag • 4-6 mm 6-12 maanden • 6-8 mm 3- 6 maanden • > 8 mm 3 maanden/ aanvullende testen



Waarom longkanker screening

• Aantallen • Longen geen pijnzenuwen, je kan er niet bij:

laat klachten • Relatief risico bekend; na 55e jaar stijgt dit

exponentieel • vroege opsporing moet tot betere prognose

leiden


Studie Amerika: National Lung Screening Trial: NLST

• Leeftijd 55-74 jaar : (ex) rokers • Roken tot maximaal 15 jaar geleden. • Minimaal: 30 pack years • Geen klachten • Fit voor operatie


Pack year= pakjaren

• Pakje per dag x aantal jaren dat je hebt

gerookt;

• Bv: 10 sigaretten per dag= 0,5 pakje gedurende 30 jaar = 15 pakjaren: geen screening

• 2 sigaretten per dag 40 jaar = 0,1 x 60 = 6 py


NLST

• N = 53.454

• 1 x per jaar screening

• Gerandomiseerd in CT of X-thorax screening

• Gedurende 3 jaar


Resultaten NLST CT versus X Thorax na 6,5 jaar

• bekend dat alleen een X thorax mortaliteit longkanker niet doet af nemen: is dus ineffectieve screening in controle groep


Na gemiddeld 6,5 jaar: voordelen Low dose CT 26.722

Xthorax 26.732

18 doden aan longkanker per 1000 70 overall doden per 1000

21 doden per 1000 : 3 per 1000 CT’s minder overlijdens aan longkanker doden in CT arm 75 per 1000 : 5 per 1000 minder doden aan alle oorzaken in CT groep


Schade screening Low dose CT 26722 X thorax 26732

365/ 1000 25/1000 3/1000

142/ 1000 : 223/1000 hadden vaker vals alarm in CT groep 7/1000 : 18/1000 meer vals alarm leidend tot invasieve diagnostiek bronchoscopie, biopt, chirurgie (vals positieven) 1/1000 2/1000 grote complicatie van diagnostiek in de CT arm


SLEUTEL: GROOTTE NODULE EN DE VOORAF

KANS OP MALIGNITEIT


Baseline Screening of 57,496 participants followed by 64,677 Annual Repeat Screening

Baseline Annual Repeat

Negative 93%

New Nodule

7%

Negative 56%

Nodule 44%

Negative screens in baseline and annual repeat rounds: 56% vs. 93% 11-6-2015 CT Screening longkanker

Cancers in baseline and in annual rounds: demonstration of length bias

Baseline Annual

Adeno 51%

Squamous 20%

Small-cell 15%

Other 14%

Typ car 0%

Adeno 75%

Squamous 10%

Small-cell 4%

Other 9%

Typical car 2%

Cancers in squamous, small-cell and other are more aggressive than typical carcinoids and adenocarcinomas 11-6-2015 CT Screening longkanker

Andere diagnoses :

Emphyseem Usual Interstitial Pneumonitis

hart borstkanker


Automated Analysis Airway wall thickness and Emphysema on CT

• Thickening of the bronchial walls is associate with many pulmonary diseases such as chronic bronchitis.

• Task: Compare two whole-lung CT scans to evaluate if there has been any change in airway health: (thickening of airways)

• Computer method 1. Identify the bronchial tree in each

3D CT image

Anthony P. Reeves, Vision and Image Analysis Group

School of Electrical and Computer Engineering Cornell University


COPD-specific Survival Rates (n = 9,047) adjusted by age, sex, smoking history and diabetes

Log-Rank Test: p<0.0001

----- No emphysema----- Mild emphysema----- Moderate emphysema----- Severe emphysema

Moderate: HR = 17.3 (9.5-52.3) Marked: HR = 43.7 (13.9-86.1)

Zulueta et al. Chest 2012; 141: 1216-23 11-6-2015 CT Screening longkanker

Cardiac Disease on low-dose CT

Ungated, low-dose CT CAC Score Main, LAD, circumflex,

right coronary arteries

Extent of calcification in each artery: none (0), mild (1), moderate (2), marked (3)

CAC score: 0 -12, for any given person

Shemesh et al. Clinical Imaging 2006; 239: 181-5 Shemesh et al. Radiology 2010; 257: 541- 8 11-6-2015 CT Screening longkanker

Survival rates by CAC score (n = 8,872) adjusted by age, sex, smoking history and diabetes

CAC < 4

CAC > 4

HR = 2.1, 95% CI: 1.4 – 3.1

Shemesh et al. Radiology 2010; 257: 541-548 11-6-2015 CT Screening longkanker

Breast Density: Increased Density is an indicator of breast ca

Salvatore et al. Radiology, In press 2014 11-6-2015 CT Screening longkanker

Usual Interstitial Pneumonitis

Salvatore M et al. RSNA Scientific Abstract 2012

2004 To 2012

2004 2012


Smoking Cessation Efforts are Important

Ostroff et al. Preventive Medicine 2001; 33: 613-621 Anderson et al. Caner Epidemiol Biomarkers Prev2009; 18: 3476-3483

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 12 24 36 48 60 72

Months Since Enrollment

Smok

ers

½ ppd or Less ½ to 1 ppd More Than 1 ppd


Wat zou jij willen? Rokers in de zaal?

• Shared decision making : hoe licht je patient in?



Van de 1000 (ex ) rokers:


CT screening longkanker

• Tot op heden enige vorm van screening op longkanker die leidt tot daling mortaliteit.

• 20 % daling aan longkanker sterfte • Echter: 7 % daling aan overall sterfte

• HOE GROTER RISICO HOE GROTER DE

OPBRENGST VAN SCREENING • EXPERTISE CENTRUM NODIG


20 % naar 7 % daling overall

• Leeftijd 55-70 jaar • (ex) rokers vaak comorbiteit • 20 % rokers COPD • 30-40 % rokers hart en vaatziekten • Andere maligniteiten kans >


in NLST en in Europese studie Nelson

• Geen spirometrie • Geen ECG • Geen rookstop interventie

• Als CT screening combineert: overall

mortaliteit verder te verlagen



Vals negatieven verlagen

• Nelson studie: volume (3D)metingen: eerder

aan of afwezigheid van groei vast te stellen: gevoeliger? Resultaten in 2016

• Combineren met fluid phase biopsy ? (circulerende tumorcellen in bloed)

• Combineren met e- nose?


Kosten effectief?

• Bijna 4 miljoen rokers in Nederland • Zolang dit aantal niet daalt zullen deze in de

toekomst allen gescreend moeten worden. • Screening dus alleen zin vol in combinatie met

primaire preventie (niet beginnen) secundaire preventie: nog niet ziek en tertiaire preventie


Kosten effectief + (USA)

• Multiple cost-effectiveness studies have shown that CT screening for lung cancer is highly cost-effective – Chest 2002: baseline screening < $10,000 per life-

year saved – August 2014: Actuarial analysis showed annual CT

screening in the Medicare population is highly cost-effective, less costly than most other screenings that are approved


MILD: Multicenter Italian Lung Detection Trial rookstop

• Na 12 maanden 19.8 % jaar rookvrij (37/ 187)


Selectie bias

• Buiten studie verband: komen 60 py mensen wel?

• Risico op 15 py die graag CT willen en liegen over py?

• Goede cijfers staan of vallen bij opkomst zwaardere (ex) rokers (vooraf kans)


• 65 jaar roker man : 89/1000 zullen in de

komende 10 jaar overlijden aan longkanker

• 65 jaar niet roker man: 4 / 1000 zullen in de komende 10 jaar aan longkanker overlijden.

• (vrouw: 55/5)


“Niet eerlijk alleen (ex) rokers “

• Ook longkanker bij jonge mensen die nooit hebben gerookt

• Echter risico is zo klein dat je duizenden CT ‘s zou moeten maken om 1 vroege longkanker te vinden.

• 90 % van alle longkankers veroorzaakt door roken

• Roken is een ernstige verslaving


CT bij follow up ipv X thorax

• Als CT screening bij (ex) rokers loont zal het bij follow

up na longkanker ook lonen.

• Follow up na longkanker curatief middels low dose CT.

• Studie : Hanna : minimal- dose computed tomography is superior to chest X ray for the follow up and treatment of patients with resected lungcancer 2014 JTCS n= 271


Universal Conflict with Screening

High Risk

Disease Absent

Disease Present

Individual Status Cohort Status

Screening is a population-based process but clinicians manage individuals.


Goedkoper, hogere opbrengst dan mamma, CX en , Colorectale kanker Screening

• (Used actuarial model to determine cost of screening service delivered using published “best practice” for all components of the screening process

• Lower incremental cost to commercial insurers o <$1 PMPM for LC screening. Total health benefit cost >$300 PMPM

• Lower cost per life-year saved o ~$18,000 per life-year saved)

Pyenson B et al, Health Affairs 2012; 31(4): 770-779 11-6-2015 CT Screening longkanker

Automated Screening and Treatment

Warren GW et al., Cancer 2014 11-6-2015 CT Screening longkanker

www.destreep.nu CT Screening longkanker

Documents

CT Screening longkanker - oncologieinperspectief.avl.nl 6... · • cervix ca • Blaas • Colon • Mond • Lip ... 56% vs. 93% . 11-6-2015 CT ... Zulueta et al. Chest 2012; 141: