NYERI KEPALA

Pain is unpleasent sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or discribed in term of such damage ( IASP, 1986 )

Nyeri kepala adalah seluruh rasa nyeri yang terdapat di daerah orbita sampai occiput kepala.

STRUKTUR PEKA NYERI KEPALA Struktur peka nyeri kepala:

Kulit, jaringan subkutis, otot, arteri ekstrakranial, dan periosteum dari tengkorak

Mata, telinga, rongga hidung, dan sinus paranasal

Venous sinuses intrakranial

Bagian dari dura pada dasar dari otak

Arteri di dalam dira dan pia-arachnoid, terutama bagian proximal dari anterior dan middle cerebral arteries dan bagian intrakranial dari internal carotid artery

CN II, III, V, IX, X, dan saraf servikal 1-3

Rasa nyeri merupakan rasa satu-satunya yang dihasilkan dari stimulasi struktur-struktur ini

NOCICEPTOR

SUPRATENTORIAL STRUCTURES

ANT / MED FOSSAE N V - N V 1-2

INFRATENTORIAL STRUCTURES C 1, 2, 3

POST FOSSAE N IX, N X

ANT, 2/3 OF THE HEAD N V

BACK OF THE HEAD, NECK C 1, 2, 3

Mekanisme Nyeri Kepala

Dilatasi arteri intrakranial atau ekstrakranial

Apapun penyebabnya menyebabkan nyeri kepala

Contoh: kejang, infus histamine, konsumsi alkohol, konsumsi nitrogliserin, nitrite, dan monosodium glutamate

Infeksi atau penyumbatan sinus paranasal

Rasa nyeri diakibatkan perubahan tekanan dan iritasi dinding sinus yang peka terhadap rasa nyeri

Rasa nyeri dirasakan saat sinus terisi dan menghilang saat sinus kosong

Nyeri yang berasal dari mata

Akibat dari hipermetropi dan astigmatisme kontraksi terus menerus dari otot frontal, tempora, dan bahkan oksipital

Bisa juga akibat dari peningkatan tekanan intraokular

Nyeri yang berhubungan dengan penyakit/gangguan ligamen, otot, dan sendi apophysial pada bagian atas dari cervical spine

Sering terjadi saat lanjut usia dikarenakan perubahan degeneratif tulang belakang servikal, dan juga akibat fleksi, ekstensi, dan trosi tiba-tiba pada leher

Iritasi meninges

Onset akut, biasanya parah, generalized, dan berhubungan dengan kaku leher

Dapat diakibatkan peningkatan tekanan intrakranial

Namun, dilatasi dan inflamasi dari pembuluh darah meningeal, dan iritasi kimia pada reseptor nyeri pada pembuluh darah dan meninges oleh zat kimia (terutama serotonin dan plasma kinin) merupakan faktor yang lebih penting dalam menyebabkan nyeri dan spasme leher.

Lumbar puncture

Rasa nyeri daerah oksipitonukal dan frontal yang muncul setelah beberapa menit setelah berdiri dari posisi berbaring, dan hilang dalam 1-2 menit dengan berbaring

Akibat dari bocornya CSF ke jaringan lumbar

Saat berdiri caudal displacement dari otak ke bawah

Nyeri kepala yang diperparah dengan berbaring atau berbaring denngan satu sisi

Terjadi pada keadaan subdural hematoma dan tumor otak

Rasa nyeri biasanya paling parah saat pagi hari setelah tidur dalam waktu lama

Exertional

Nyeri akibat olahraga

Bersifat ringan

FAKTOR PENCETUS

Stres

Kurang/kebanyakan tidur

Tidak/telat makan

Bau menyengat : parfum,rokok

Lingkungan:

cahaya silau/berkedip,gaduh

ketinggian,panas,lembab

ruang berasap

Makanan/minuman

Primary HeadacheMigraine

Tension-type headache (TTH)

Cluster headache

Other primary headaches

Migraine Adalah nyeri kepala yang paroksismal, biasanya unilateral, berdenyut,

familial, serangan berakhir 4-72 jam, disertai mual / muntah dan atau foto / fonofobia, yang dapat didahului aura.

Aura adalah suatu gejala neurologik fokal yang kompleks yang mendahului atau menyertai migren, misalnya:

Aura visual (scintillating scotoma)

Aura sensorik

Aura motorik.

Patofisiologi migren

Komponen neurologi, vaskuler dan neurotransmitter.

Terdapat 4 fase migren

(1) terdapat faktor pencetus

(2) terjadi aura dengan inhibisi aktivitas kortikal dan penurunan suplai darah ke otak.

(3) pelepasan neuropeptida vasoaktif, perubahan ion-ion, pelepasan 5-HT oleh trombosit, dan degranulasi sel mast.

(4) aktivasi locus ceruleus dan eksitasi nucleus trigeminal yang mengakibatkan vasodilatasi pada arteri dura.

Patofisiologi migren

aura disebabkan oleh meluasnya secara perlahan area yang

mengalami penurunan aktivitas kortikal dan penurunan suplai darah

Penurunan suplai darah diakibatkan vasokonstriksi arterioral

kortikal dan bukan karena vasospasme dari arteri yang lebih besar

Penurunan suplai darah tidak dijumpai pada penderita migren tanpa

aura.

Rasa nyeri pada migren diakibatkan neurotransmitter dan serabut

nyeri dari nervus trigeminus yang menjalar di dinding arteri dura

dan kortikal.

Migren tanpa aura:

A. Min 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

B. biasanya serangannya selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati)

C. Nyeri kepala mempunyai at least 2 karakteristik berikut :

nyeri kepala unilateral

Berdenyut

intensitas nyeri sedang sampai berat

Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin.

D. Nyeri kepala disertai salah satu :

gejala tambahan seperti nausea,muntah, fotofobia, fonofobia

Migren dengan auraA. Min ada 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D

B. Adanya aura yang terjadi min 1dari di bawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motoric

A. Gangguan visual : positifve( flickering lights, spots, or lines) or negative (blind spots, loss of vision) or both.

B. Gangguan sensory : positive( pins, neddles) or negative ( numbness) or both

C. Gangguan berbicara disfacia

C. Min 2 dari di bawah ini :

Gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral

Min 1 macam aura secara gradual ≥5 menit dan/atau jenis aura yang lainnya ≥5 menit

Masing gejala 5-60 menit

D. Nyeri kepala memenuhi kriteria “migren tanpa aura” yang dimulai bersamaan dengan aura/ sesudah aura selama 60 menit

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

Migren oftalmoplegik

Serangan nyeri kepala yang berulang dengan gejala paresis salah satu atau lebih

saraf penggerak bola mata, tanpa menunjukkan adanya lesi / kelainan

intrakranial.

Serangan monookuler skotoma atau kebutaan yang berlangsung kurang dari 1

jam dan dapat berulang

diikuti nyeri kepala tanpa dijumpai adanya kelainan okuler maupun gangguan

struktural pembuluh darah.

Sindrom periodik migren pada anak-anak yang dapat sebagai pencetus / berkaitan

dengan migren.

Migren retinal

Komplikasi migren

Status migrenosus

serangan migren dengan nyeri kepala yang berlangsung lebih dari 72

jam.

Migren infark

satu atau lebih gejala aura migren yang tidak pulih sempurna dalam 7

hari dan / atau dapat dihubungkan dengan konfirmasi kelainan infark

iskemik pada pemeriksaan neuroimajing.

PENATALAKSANAANUmum:

Psikologik

Fisiologik

Mencegah retensi garam dan air

Pengaturan tidur yang cukup

Menghindari faktor pencetus.

KHUSUS: Abortive :Simple analog : acetaminophen/ ASA/ NSAIDSpecific analog : ergot alkaloids ( ergotamine/ DHE )/ triptan)Antiemetics : metoclopramide/ domperidone

Preventive : Anticonvulsants / Adrenoceptor blockers (propranolol)/ Antidepressants/ Ca-channel blockers

Preventif

Indikasi :

1. Serangan berulang > 2 kali/minggu yang menganggu aktivitas (meskipun telah diberi pengobatan akut yang adekuat)

2. Nyeri kepala migren yang sering/>48jam

3. Pengobatan akut gagal/ tidak efektif

4. Ada kontraindikasi obat, muncul efek samping obat, cenderung overuse terhadap terapi akut

5. Muncul gejala & kondisi yang luar biasa (migren basilar hemiplegik, aura yang memanjang)

6. Keinginan pasien

Pengobatan akut migren dianggap berhasil jika memenuhi kriteria :

1. Bebas nyeri setelah 2 jam pengobatan

2. Perbaikan nyeri dari skala nyeri kepala 2 (sedang) menjadi skala nyeri kepala 1 (ringan) atau skala 0 (xnyeri kepala) setelah 2 jam

3. Efikasi pengobatan konsisten pada 2-3x serangan

4. Tidak ada nyeri kepala rekuren/ berulang dan tidak ada pemakaian obat lagi dalam waktu/ pada 24jam sesudah pengobatan berhasil.

TENSION TYPE HEADACHE (TTH)

Nyeri ditandai dengan perasaan tegang yang menjepit kepala dan nyeri di daerah oksipitoservikal. Bentuk akut dikaitkan dengan keadaan stress, kegelisahan, dan atau kelelahan temporer yang biasanya berlangsung satu atau dua hari.

Lebih sering dijumpai pada wanita, usia 20-40 tahun, riwayat dalam keluarga dapat ditemukan

A. Tension Type Headache Episodik yang Infrequent

Nyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari.

Kriteria diagnostik :

A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata- rata < 1 hari/bulan (<12hari/ bulan) dan memenuhi kriteria B-D

B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari

C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :

Lokasi bilateral

Menekan/ mengikat ( tidak berdenyut )

Intensitasnya ringan atau sedang

Tidak diperberat oleh aktivitas rutin

D. Tidak didapatkan : Mual atau muntah ( bisa anorexia )

Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

A.1. Tension Type Headache Episodik yang Infrequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

Kriteria diagnostik :

Memenuhi kriteria A-E dari A

Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual

 

A.2. Tension Type Headache Episodik yang Infrequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

Kriteria diagnostik :

Memenuhi kriteria A-E dari A

Nyeri tekan perikranial tidak meningkat

B. Tension Type Headache episodic yang frequent

Nyeri kepala yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari.

Kriteria diagnostik :

A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan (12-180 hari/thn) dan memenuhi kriteria B-D

B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari

C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :

Tidak berkaitan dengan kelainan lain

Lokasi bilateral

Menekan/ mengikat ( tidak berdenyut )

Intensitasnya ringan atau sedang

Tidak diperberat oleh aktivitas rutin

D. Tidak didapatkan :

Mual atau muntah ( bisa anorexia )

Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

B.1. Tension Type Headache Episodik yang Frequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

Kriteria diagnostik : Memenuhi kriteria A-E dari B

Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual

 

B.2. Tension Type Headache Episodik yang Frequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

Kriteria diagnostik : Memenuhi kriteria A-E dari B

Nyeri tekan perikranial tidak meningkat

C. Tension Type Headache kronik

Nyeri kepala yang berasal dari ETTH, dengan serangan tiap hari atau serangan episodic nyeri kepala yang lebih sering yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari.

Kriteria diagnostik :

A. Nyeri kepala timbul ≥ 15 hari/bln, berlangsung > 3 bln (≥ 180hari/thn) dan memenuhi kriteria B-D

B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus

C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :

Lokasi bilateral

Menekan/ mengikat ( tidak berdenyut )

Intensitasnya ringan atau sedang

Tidak diperberat oleh aktivitas rutin

D. Tidak didapatkan :

Lebih dari satu : fotofobia, fonofobia, atau mual yang ringan

Mual yang sedang atau berat, maupun muntah

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

C.1. Tension Type Headache kronik yang berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

Kriteria diagnostik :

Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A-E dari CTTH

Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual

 

C.2. Tension Type Headache kronik yang tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

Kriteria diagnostik :

Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A-E dari CTTH

Nyeri tekan perikranial tidak meningkat 

PRIMARY HEADACHE TREATMENT

TTHAbortive :Simple analg : acetaminophen/

ASA/NSAID

Preventive : Amitriptylin

Nonpharmacologic therapy

CLUSTER HA

abortive :

◦ o2 inhalation

◦ ergot alkaloids,

◦ triptans

preventive :

◦ verapamil

◦ ergot alkaloid

Amitriptyline

Kategori : antidepresan trisiklik

Indikasi : depresi, nyeri kronik, irritable bowel syndrome, gangguan tidur, diabetic neuropathy, agitasi dan insomnia, dan profilaksis migren

Farmakokinetik:

Absorpsi : diserap cepat melalui administrasi oral

Distribusi : berikatan dengan protein (90% berikatan) pada plasma dan jaringan

Metabolisme: dimetabolisme di hepar, dimana amitriptyline nortriptyline

Ekskresi : dieksresikan dalam bentuk glucoronide atau sulafete conjugate. 25-50% dieksresikan di urin dan sebagian kecil melalui feces.

MOA :

Amitriptyline dimetabolisme menjadi nortriptyline inhibisi reuptake dari norepinephrine dan serotonine. Amitriptyline menghambat mekanisme pompa membrane yang berperan dalam uptake NE dan serotonin pada neuron adrenergik dan serotonergik.

Efek samping:

Sedasi, hipotensi,pandangan buram, mulut kering, konstipasi, retensi urin, takikardia, gangguan ingatan dan delirium,

Toksisitas:

Tekanan darah rendah, kebingungan, konvulsi, dilatasi pupil, gangguan konsentrasi, mengantuk, halusinasi, gangguan fungsi jantung, detak jantung cepat atau ireguler, suhu tubuh menurun, stupor, dan tidak responsif atau koma.

Dosis

10 – 150 mg per hari

1 – 3 bulan untuk mendapatkan efek menguntungkan maksimal