CRITÉRIOS PARA ADMISSÃO DE ADOLESCENTES PORTADORES DE ... · Requer cuidados médicos e de enfermagem 24 horas. 3 Condições emocionais/comporta- ... Critérios de Admissão por

CRITÉRIOS

PARA ADMISSÃO DE ADOLESCENTES

PORTADORES DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Adaptado da American Society of Addiction Medicine Patient Placement Criteria for the Treatment of Psychoactive Substance Use Disorders/1991 por

Dr. Walter Labonia Filho

CRM 18526

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Documento registrado no 8º Cartório de Registro de Títulos e Documentos nos Termos do Art. 127 - nº VII da Lei 6015/73. Material de Propriedade Exclusiva dos Centros para Tratamento de Dependência Química Vila Serena®. Proibida sua reprodução, total ou parcial, por quaisquer meios, sem autorização escrita do Escritório Nacional de Vila Serena. ( Iª Edição elaborada em abril/1999)

CRITÉRIOS PARA ADMISSÃO DE ADOLESCENTES

PORTADORES DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA

DSM - 4 O diagnóstico dos problemas decorrentes do uso de substâncias psicoativas encontra-se sistematizado no "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", versão IV (DSM- IV), (Anexo I) da "American Psychiatric Association". A "American Society of Addiction Medicine" (ASAM) elaborou critérios de admissão para tratamento de pacientes portadores de dependência química baseados no DSM- IV. Segundo estes critérios, adultos ou adolescentes são encaminhados para um de quatro possíveis níveis de atendimento e avaliados em seis áreas de comprometimento da doença. Os níveis de atendimento e as áreas de comprometimento, adaptados da ASAM, são descritos a seguir: Os Quatro Níveis de Atendimento: Nível I: Atendimento não residencial, ou visitas ao serviço, menos de nove horas por semana, fornecendo tratamento direto e serviços de recuperação que ajudam o paciente a enfrentar os problemas da vida sem o uso de substâncias psicoativas que não sejam as prescritas pelo médico. Nível II: Atendimento não residencial intensivo/tratamento com hospitalização parcial. Um meio terapêutico programático consistindo de sessões regularmente programadas para um mínimo de nove horas semanais, num programa estruturado que dá aos pacientes a oportunidade de interagir em seu próprio ambiente. Nível III: Pacientes internados sob observação médica em centros de tratamento especializados. Esses pacientes são tratados em regime de internação em observação por 24 horas, monitorados por uma equipe multidisciplinar. Eles apresentam problemas médicos, emocionais/comportamentais de tal modo severos que exigem a internação. Nível IV: Pacientes internados sob supervisão médica em hospital geral. Disponibilidade 24 horas de serviços primários médicos e de enfermagem e de recursos de um hospital geral com uma equipe multidisciplinar com a finalidade de atender às necessidades clínicas e emocionais/ comportamentais que o/a paciente apresenta. Seis Áreas de Avaliação:

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1) Intoxicação Aguda e/ou Riscos de Abstinência. Para os casos de

alcoolismo utilizamos uma "Escala de Avaliação da Síndrome da Abstinência do Álcool - EASAA (Anexo II)

2) Condições Biomédicas e Complicações 3) Condições Emocionais/Comportamentais e Complicações 4) Aceitação do Tratamento/Resistência 5) Potencial de Recaída 6) Ambiente de Recuperação EASAA Escala de Avaliação da Síndrome da Abstinência do Álcool. (Anexo).

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Apêndice 5 Resumo dos Critérios de Admissão de pacientes adolescentes

para tratamento de problemas relativos ao uso de substâncias psicoativas.

Nível de Atendimento

Áreas de Avaliação

Nível I

Ambulatório

Nível II

Ambulatório Intensivo

Nível III

Tratamento Intensivo Internado em Centro

Especializado

Nível IV

Tratamento Intensivo Internado em Hospital Geral

1 Intoxicação aguda e/ou riscos

de abstinência.

Sem riscos de abstinência.

EASAA de 0 a 10

Mínimos riscos de

abstinência. EASAA de 0 a 10

Abstinência com risco importante, porém controlável

no nível III. EASAA de 10 a 19

Risco severo de abstinência.

EASAA 20 ou mais

2 Condições biomédicas e

complicações.

Nenhum ou bem estáveis.

Nenhuma ou não comprometem o tratamento da adicção e controláveis no

nível II.

Requer acompanhamento médico, mas não tratamento

intensivo.

Requer cuidados médicos e de enfermagem 24 horas.

3 Condições

emocionais/comporta-mentais e complicações.

Nenhum ou bem estáveis.

Gravidade moderada com potencial para comprometer a

recuperação.

Gravidade moderada necessitando esquema estruturado 24 horas.

Problemas severos necessitando cuidados

psiquiátricos 24 horas, com tratamento concomitante da

adicção. 4

Aceitação do Tratamento/Resistência

Vontade de cooperar, mas necessita estratégias de

motivação e acompanhamento.

Resistência grande o suficiente para requerer

programa estruturado, mas não tão grande que torne o tratamento ambulatorial

inefetivo.

Resistência grande o suficiente apesar das

consequências negativas e necessita estratégias de

motivação intensivas numa estrutura 24 horas.

Problemas nesta área não qualificam o paciente para o

tratamento no nível IV.

5 Potencial de Recaída

Capaz de manter abstinência e objetivos da recuperação

com mínimo de apoio.

Intensificação dos sintomas da adicção e grande

probabilidade de recaída sem apoio e acompanhamento

próximos.

Incapaz de controlar o uso apesar de participação ativa

em nível de atenção inferior e necessita estrutura 24 horas.



6 Ambiente de Recuperação

Ambiente de recuperação cooperativo e/ou paciente está apto a manter-se bem

nele.

Ambiente desfavorável, mas, com estrutura e apoio, o paciente pode manter-se.

Ambiente perigoso para recuperação, necessitando remoção deste ambiente; impedimentos logísticos para tratamento ambulatorial.



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TRATAMENTO DE ADOLESCENTES

ADMISSÃO NÍVEL I - TRATAMENTO AMBULATORIAL Critérios de Admissão por Área: 1 - Intoxicação Aguda e/ou Riscos de Abstinência O paciente neste nível não deve manifestar sintomas de abstinência e a avaliação mostra que não há risco de síndrome de abstinência de álcool ou outras drogas (EASAA de 0 a 10). 2 - Condições Biomédicas e Complicações O paciente não tem complicações biomédicas que poderiam interferir com a participação no tratamento ambulatorial. 3 - Condições Emocionais/Comportamentais e Complicações:- todas abaixo:

A - Os comportamentos problemáticos do paciente, humor, sentimentos e atitudes são mais relacionados à adicção do que a condição(ões) psiquiátricas/comportamentais/emocionais. Se estiverem relacionadas a esta última condição providencia-se serviço psiquiátrico concomitante; e B - O estado mental do paciente é suficientemente estável e revela capacidade de participar no processo de tratamento, incluindo colaboração com os companheiros, comportamento estável e ausência de comportamento incontrolável que coloca em risco a ele mesmo ou aos outros. 4 - Aceitação do Tratamento/Resistência:- um dos abaixo: A - O paciente expressa boa vontade em cooperar e participar de todas as atividades programadas; ou B - O paciente completou um programa mais intensivo mas ainda necessita cuidados até que os esforços da recuperação resultem em estabilidade adicional; ou

C - O paciente admite um problema com álcool ou outras drogas, mas falta compromisso suficiente com a recuperação e requer estratégias de observação e motivação, mas não um programa estruturado 24 horas; ou

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Continuação Tratamento de Adolescentes - Admissão Nível I

D - O paciente responde a um mínimo de motivação externa (por exemplo: pedido dos pais e/ou exigências do sistema escolar).

5 - Potencial de Recaída:-

O paciente está aberto para considerar a manutenção da abstinência e os objetivos da recuperação com o apoio e contato terapêutico programado. 6 - Ambiente de Recuperação:- um dos abaixo:

A - Um ambiente psicossocial suficientemente cooperativo torna viável o tratamento ambulatorial (ex. família/outros significativos concordam com os esforços da recuperação, trabalho que apoia ou coação legal, o transporte adequado ao programa é viável, locais de reuniões de apoio e escola livre de álcool e drogas estão acessíveis e perto de sua casa); ou

B - Mesmo que o paciente não tenha um apoio familiar ou social ideais para ajudar com a sobriedade imediata, ele tem a boa vontade de obter um apoio melhor ou envolver-se com uma irmandade de ajuda mútua; ou

C - A família/outros significativos são cooperativos mas requerem intervenção profissional para aumentar as chances de sucesso do tratamento e recuperação do paciente (ex. ajuda no estabelecimento de limites, resolução de conflitos, diminuir os comportamentos facilitadores, etc.).

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ADMISSÃO NÍVEL II

TRATAMENTO AMBULATORIAL INTENSIVO

Critérios de Admissão por Área: Admissão a este nível requer que o paciente satisfaça as especificações nas áreas 1 e 2 e pelo menos uma das áreas de 3 a 6. 1 - Intoxicação Aguda e/ou Riscos de Abstinência Adolescentes em busca de tratamento neste nível não devem manifestar sintomatologia declarada de abstinência de álcool ou outras drogas. (EASAA de 0 a 10) 2 - Condições Biomédicas e Complicações: - um dos abaixo: A - Os problemas e condições biomédicas do paciente não são suficientemente severos para interferir com o tratamento; ou B - As condições e problemas biomédicos do paciente não são suficientemente graves para justificar um tratamento internado, mas são suficientes para comprometer os esforços de recuperação. Tais problemas requerem observação e/ou controle médico que pode ser oferecido pelo programa ambulatorial intensivo (Nível II) ou, através de transferência para um outro centro de tratamento. 3 - Condições e Complicações Emocionais/Comportamentais:- A história reflete desenvolvimento cognitivo de pelo menos 11 anos de idade e um dos abaixo: A - Incapacidade atual em manter estabilidade comportamental por um período maior que 72 horas (exemplo: distração, emoções negativas ou ansiedade intensa); ou B - Problema emocional/comportamental diagnosticado e estável que requer observação e/ou controle devido a uma história indicando alta probabilidade de desviar o paciente da recuperação e/ou tratamento (exemplo: distúrbio estável de conduta, distúrbio alimentar, etc.).

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Continuação Tratamento de Adolescentes - Admissão Nível II 4 - Aceitação do Tratamento/Resistência: O paciente está tendo dificuldade em reconhecer seus problemas de adicção e atribui os problemas decorrentes do uso de álcool e/ou outras drogas às pessoas ou eventos externos. Desta forma, o paciente requer tratamento estruturado para receber intervenções motivadoras e atenção médica. Contudo, a resistência do paciente não é tão grande que torne o tratamento ineficaz.

5 - Potencial de Recaída:- um dos abaixo:

A - Há uma alta probabilidade de beber ou usar drogas sem observação ambulatorial intensa e apoio estruturado, indicado pela falta de consciência do paciente dos "gatilhos" de recaída, dificuldade em adiar gratificação imediata, e/ou ambivalência e/ou resistência ao tratamento; ou

B - O paciente é avaliado como sendo incapaz de interromper comportamentos impulsivos ou de derrota pessoal que ameaçam a abstinência; ou

C - Apesar da participação ativa no tratamento o paciente experimenta um intensificação dos sintomas da adicção (exemplos: compulsão, comportamento da "ativa") com risco importante de recaída.

6 - Ambiente de Recuperação:- um dos abaixo:

A - Exposição contínua ao ambiente escolar ou de trabalho tornará a recuperação pouco provável, a menos que o paciente receba tratamento para desenvolver a habilidade para lidar com tal/ais ambiente(s); ou

B - A família coopera com a recuperação, mas conflitos e disfunção familiares impedem que o paciente adquira as habilidades necessárias para alcançar e manter a abstinência.

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ADMISSÃO NÍVEL III - TRATAMENTO INTENSIVO INTERNADO EM CENTRO ESPECIALIZADO

Critérios de Admissão por Área: Admissão neste nível requer que preencha as condições em pelo menos duas das seguintes áreas: 1 - Intoxicação Aguda e/ou Riscos de Abstinência O risco de síndrome de abstinência está presente, como mostra a história de uso de álcool e/ou outras drogas ou alto grau de suspeita de risco, porém controlável neste nível. (EASAA de 10 a 19) 2 - Condições Biomédicas e Complicações: - uma das abaixo: A - A continuidade do uso de álcool/drogas coloca o paciente em risco eminente de prejudicar a saúde física ou uma condição biomédica concomitante (exemplo: gravidez); ou B - Complicações biomédicas da adicção requerem observação médica e/ou uma doença coexistente necessita observação médica, porém não cuidados médicos intensivos. 3 - Condições e Complicações Emocionais/Comportamentais:- A história deve refletir desenvolvimento cognitivo pelo menos de 11 anos de idade e prejuízo significativo na conduta social, interpessoal, ocupacional e/ou educacional, evidenciado por um dos abaixo: A - Incapacidade atual em manter comportamento estável por mais de 48 horas (exemplo: distração, emoções negativas ou ansiedade generalizada).

B - Risco moderado de comportamentos que ponham em perigo a si ou a outros (ex. pensamentos suicidas/homicidas sem planos ativos e uma história de tentativa de suicídio/ameaças homicidas), ou

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Continuação Tratamento de Adolescentes - Admissão Nível III

C - Presença de um diagnóstico psiquiátrico necessitando observação paralela ao tratamento da adicção (exemplo: desordem hiperativa com deficiência de atenção, depressão, distúrbios de conduta, etc.).

D - Comportamento suficientemente crônicos e/ou destruidores de forma a exigir separação do ambiente em que vive.

4 - Aceitação do Tratamento/Resistência: O paciente está tendo dificuldade em reconhecer seus problemas com álcool e/ou drogas e não é capaz de acompanhar um tratamento menos intensivo. Contudo a resistência do paciente não é tão grande que torne o tratamento em regime de internação ineficaz.

5 - Potencial de Recaída:- um dos seguintes:

A - O paciente está vivendo uma intensificação da sintomatologia da adicção (exemplo: dificuldade de adiar gratificações imediatas e comportamento de "ativa"), apesar das tentativas de intervenção em níveis menos intensivos de cuidado; ou

B - O paciente reconhece que o uso de álcool e/ou drogas é excessivo e tem tentado reduzi-lo ou controlá-lo mas tem sido incapaz de fazê-lo enquanto álcool e/ou drogas estiverem presentes no seu ambiente; ou

C - Se abstêmio, o paciente está vivendo uma crise aguda e parece estar em perigo iminente de usar álcool ou outras drogas.

6 - Ambiente de Recuperação:- um dos abaixo:

A - Ambiente (exemplo: social, educacional e interpessoal) não propício a um tratamento bem sucedido em níveis de cuidado menos intensivos (exemplo: uma família caótica sabota os esforços do paciente para mudar; ou há isolamento social ou afastamento dos contatos sociais e/ou mínima cooperação de pessoas que não sejam relacionadas ao uso de álcool ou outras drogas); ou

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Continuação Tratamento de Adolescentes - Admissão Nível III

B - Os parentes ou responsáveis legais são incapazes de oferecer uma participação consistente necessária para apoiar níveis menos intensos de cuidado; ou

C - Impedimentos logísticos (exemplos: distância da residência do centro de tratamento, falta de transporte público, recusa ou impossibilidade dos pais em proporcionar transporte) excluem a participação em níveis de cuidado menos intensos; ou D - Há perigo severo de agressão física, sexual ou emocional no ambiente atual do paciente que tornará a recuperação pouco provável caso não se remova o paciente deste ambiente.

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ADMISSÃO NÍVEL IV - TRATAMENTO INTENSIVO

INTERNADO EM HOSPITAL GERAL

Critérios de Admissão por Área: 1 - Intoxicação Aguda e/ou Riscos de Abstinência (EASAA 20 ou mais) A - Funções neuropsiquiátricas comprometidas, evidenciado por uma ou mais das abaixo:

1) Extrema depressão (exemplo: suicida); ou

2) Estado mental alterado com ou sem delírio manifestado por:

A - Desorientação, nível de consciência alterado ou flutuante, confusão; ou B - Alucinações; ou

C - Psicose tóxica; ou

D - Intensa labilidade emocional; ou

3) História recente de convulsões ou história progressa de convulsões na síndrome de abstinência; ou

B - Sinais vitais instáveis, interpretado por um médico como sendo uma indicação de toxidade aguda ou síndrome de abstinência de álcool e/ou outras drogas.

C - Evidência biomédica de moléstia grave coexistente ou doença recém-descoberta ou em curso; ou

D - Condição clínica (exemplos: agitação, intoxicação ou confusão) não permite avaliação satisfatória dos ítens "A" até "C"; ou

E - Único nível de cuidado disponível que pode fornecer a necessária estabilização clínica/emocional num ambiente seguro; e recente, persistente incapacidade de manter abstinência de drogas modificadoras do humor e/ou álcool.

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Continuação Tratamento de Adolescentes - Admissão Nível IV 2 - Condições Biomédicas e Complicações: - uma das abaixo: A - Complicações biomédicas da adicção requerem supervisão médica e cuidados especializados de enfermagem; ou B - Doença concomitante, gravidez ou lesão grave necessitando estabilização e supervisão médica diária com cuidados diários de enfermagem; ou C - Presença de condições médicas onde o uso contínuo de álcool e/ou drogas representa um perigo de vida imediato ou grave dano á saúde (incluindo gravidez); ou D - Convulsões recorrentes ou múltiplas; ou E - Reação álcool-dissulfiram; ou F - Uso do químico complicando gravemente ou exacerbando uma condição médica préviamente diagnosticada; ou G - Alterações no estado de saúde do paciente, como uma piora importante de uma condição clínica, tornando a abstinência imperiosa ou melhora significativa numa antes instável condição clínica, permitindo que o paciente responda ao tratamento da adicção.

3 - Condições e Complicações Emocionais/Comportamentais:- A história revela desenvolvimento cognitivo de pelo menos 11 anos de idade e comprometimento significativo da atuação social, interpessoal, ocupacional e/ou educacional, evidenciado por um dos abaixo: A - Uma desordem ou condição catalogada no DSM que, em combinação com o uso de álcool e/ou outras drogas, caracteriza uma desordem emocional ou comportamental pré-existente ou paralela e representa um risco maior de perigo para o paciente ou outros; ou

B - Incapacidade atual de manter estabilidade comportamental por um período maior que 24 horas (exemplo: desfocalização, emoções extremamente negativas, ou grande labilidade emocional ou grande ansiedade); ou

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Continuação Tratamento de Adolescentes - Admissão Nível IV

C - Controle inadequado de impulsos e julgamentos, com risco potencial iminente de perigo para si ou outros, ou idéias suicidas recorrentes ou sentimentos opressivos de desesperança e desespero; ou

D - Incapacidade de retardar gratificação (exemplo: manter abstinência quando álcool ou outras drogas estão disponíveis, e/ou incapacidade de controlar a comportamentos agressivos e/ou gravemente destrutivos e/ou impulsivos. As áreas "4" a "6"¨listadas abaixo podem mostrar perfis similares aos outros níveis, mas apenas satisfazendo os critérios para as áreas "1", ou "2" ou "3" há justificativa para admissão neste nível de cuidado. 4 - Aceitação do Tratamento/Resistência 5 - Potencial de Recaída 6 - Ambiente de Recuperação

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ANEXO I

CRITÉRIOS DSM - IV PARA DIAGNÓSTICO

DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Um padrão de uso descontrolado, levando a um comprometimento clínico e/ou emocional significativo, manifestado por 3 ou mais dos ítens abaixo, ocorrendo em qualquer tempo no último período de 12 meses: 1) Tolerância, definido por um dos abaixo:

A - necessidade de quantidades significativamente aumentadas para alcançar a intoxicação ou efeito desejado. B - efeito acentuadamente diminuído com o uso continuado da mesma quantidade de substância.

2) Síndrome de Abstinência, manifestada por um dos abaixo:

A - apresenta síndrome de abstinência característica da substância. B - a mesma substância (ou uma estreitamente relacionada) é usada para aliviar ou evitar os sintomas.

3) A substância é frequentemente usada em maiores quantidades ou por um período de tempo mais longo do que inicialmente planejado.

4) Há um desejo constante ou esforços mal sucedidos de interromper

ou controlar o uso da substância. 5) Um período de tempo muito grande é dispensado em atividades

necessárias para obter substância (exemplo: visitar muitos médicos ou dirigir longas distâncias), usar a substância (exemplo: acender um cigarro atrás de outro), ou recuperar-se dos seus efeitos.

6) Atividades sociais, recreativas ou de trabalho são abandonadas ou

reduzidas por causa do uso da substância. 7) O uso da substância é mantido apesar da noção de ter um problema

físico ou psicológico, persistente ou recorrente, causado ou exacerbado pelo uso da substância (exemplo: uso continuado de cocaína apesar de reconhecer que a depressão é conseqüência do uso ou continuar a beber apesar de reconhecer que a úlcera piora com o consumo do álcool.

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ANEXO II

ESCALA DE AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL (EASAA)

Nome: _______________________________________ Pulso (1 minuto) _____________ Data: ________________ Hora: ____________ PA _________________________ Náusea e Vômito: Pergunte: "Você está se sentindo mal do estômago? Você vomitou? Observação: 0 Sem náusea ou vômito 1 Náusea moderada sem vômito 2 3 4 Náusea intermitente com vômitos secos 5 6 7 Náusea constante, vômitos secos frequentes e vômitos Tremor: Braços estendidos e dedos abertos. Observação: 0 Sem tremor 1 Não visível mas pode ser sentido tocando-se a ponta dos dedos 2 3 4 Moderado, com o braço estendido 5 6 7 Severo, mesmo com os braços não estendidos Suores Paroxisticos: Observação: 0 Suor não visível 1 2 3 4 Gotas de suor brotam da fronte 5 6 7 Encharcado de suor

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Distúrbios Tácteis: Pergunte: "Você tem alguma coceira, sensação de alfinetes, alguma queimação, dormência, ou sente algum bicho andando debaixo de sua pele?" Observação: 0 Não 1 Prurido, agulhadas, queimação e dormência muito discretos 2 Prurido, queimação e dormência discretos 3 Prurido, queimação e dormência moderados 4 Alucinações moderadamente severas 5 Alucinações severas 6 Alucinações extremamente severas 7 Alucinações contínuas Distúrbios Auditivos: Pergunte: "Os sons ao seu redor estão mais nítidos? Eles são desagradáveis? Assustam você? Você ouve alguma coisa que o perturba? Você ouve sons que sabe que não estão presentes? Observação: 0 Não presente 1 Desconforto muito discreto ou capazes de assustar 2 Desconforto discreto ou capazes de assustar 3 Desconforto moderado ou capazes de assustar 4 Alucinações moderadamente severas 5 Alucinações severas 6 Alucinações extremamente severas 7 Alucinações contínuas Distúrbios Visuais: Pergunte: "A luz parece estar mais brilhante? As cores estão diferentes? Elas ferem seus olhos? Você vê algo que o perturba? Você está vendo coisas que sabe que não estão presentes? Observação: 0 Não presente 1 Sensibilidade bem discreta 2 Sensibilidade discreta 3 Sensibilidade moderada 4 Alucinações moderadamente severas 5 Alucinações severas 6 Alucinações extremamente severas 7 Alucinações contínuas

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Ansiedade: Pergunte: "Você se sente nervoso?" Observação: 0 Sem ansiedade, tranquilo 1 Ansiedade leve 2 3 4 Moderadamente ansioso, ou defendido, de forma que a ansiedade

seja inferida 5 6 7 Equivalente a estados de pânico, como se vê em delírios graves ou

reações esquizofrênicas agudas Agitação: Observação: 0 Atividade normal 1 Atividade pouco maior que o normal 2 3 4 Moderadamente inquieto e agitado 5 6 7 Anda para frente e para trás durante toda a entrevista ou se debate

constantemente Dor de cabeça/Peso na cabeça: Pergunte: "Você sente a sua cabeça diferente? Você sente como se tivesse uma faixa em volta da cabeça? Não avaliar tontura ou vertigem. Avalie, gravidade. 0 Não presente 1 Muito discreta 2 Discreta 3 Moderada 4 Moderadamente severa 5 Severa 6 Muito severa 7 Extremamente severa

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Orientação e comprometimento sensorial: Pergunte: "Que dia é hoje?" "Onde você está?" "Quem sou eu?" Observação: 0 Orientado e pode realizar somas seriadas 1 Não consegue somar e está em dúvida sobre a data 2 Desorientado pela data por não mais que dois dias 3 Desorientado pela data mais que dois dias 4 Desorientado quanto ao lugar e/ou pessoa A pontuação total é obtida através da somatória dos pontos de cada um dos dez ítens avaliados.

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