Crisis de La Medicina Foucault

La crisis de la medicina o la crisisde la antimedicina'DR. MICHEL FOUCAULT 2

Como punto de partida de esta conferencia quiero referirme a unasunto que empieza a ser discutido en todo el mundo: la crisis de lamedicina o la crisis de la antimedicina. Mencionar al respecto el libro deIvan Illich Medical Nemesis- The Expropriation of Health3 el cual,dada la gran resonancia que ha tenido y continuar teniendo en formacreciente en los prximos meses, seala a la opinin pblica mundial elproblema del funcionamiento actual de las instituciones del saber y delpoder mdicos.

Pero para analizar este fenmeno partir de una fecha bastanteanterior, los aos de 1940-1945, ms exactamente el de 1942, en que seelabor el famoso Plan Beveridge, que en Inglaterra y en otros muchospases sirvi de modelo a la organizacin de salud despus de la segundaguerra mundial.

La fecha de este Plan tiene un valor simblico. En 1942-en plenaguerra mundial en la que perdieron la vida 40 millones de personas-seconsolida no el derecho a la vida sino un derecho diferente, mscuantioso y complejo: el derecho a la salud. En un momento en que laguerra causaba grandes estragos, una sociedad asume la tarea explcitade garantizar a sus miembros no solo la vida sino tambin la vida en buenestado de salud.

Adems de este valor simblico, la fecha reviste importancia por variasrazones:

1. El Plan Beveridge indica que el Estado se hace cargo de la salud. Sepodra afirmar que esta no era una innovacin, pues desde el siglo XVIIIuna de las funciones del Estado, si no fundamental por lo menos

1Conferencia dictada en el curso de medicina social que tuvo lugar en octubre de 1974 en elInstituto de Medicina Social, Centro Biomdico, de la Universidad Estatal de Rio de Janeiro, Brasil.

2 Profesor del Colegio de Francia, Pars.3Londres, Calder and Boyars, 1975.

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importante, era la de garantizar la salud fsica de los ciudadanos. Sinembargo, creo que hasta mediados del siglo XX la funcin de garantizarla salud de los individuos significaba para el Estado, esencialmente,asegurar la fuerza fsica nacional, garantizar su capacidad de trabajo yde produccin, as como la de defensa y ataques militares. Hastaentonces, la medicina estatal consisti en una funcin orientadaprincipalmente hacia fines nacionalistas-cuando no raciales. Con elPlan Beveridge la salud se transforma en objeto de preocupacin de losEstados, no bsicamente para ellos mismos sino para los individuos, esdecir, el derecho del hombre a mantener su cuerpo en buena salud seconvierte en objeto de la propia accin del Estado. Por consiguiente, seinvierten los trminos: el concepto del individuo en buena salud para elEstado se sustituye por el del Estado para el individuo en buena salud.

2. No se trata solo de una inversin en el derecho sino de lo que podradenominarse una moral del cuerpo. En el siglo XIX aparece en todos lospases del mundo una copiosa literatura sobre la salud, sobre laobligacin de los individuos de garantizar su salud, la de su familia, etc.El concepto de limpieza, de higiene como limpieza, ocupa un lugarcentral en todas estas exhortaciones morales sobre la salud. Abundan laspublicaciones en las que se insiste en la limpieza como requisito paragozar de buena salud, o sea, para poder trabajar a fin de que los hijossobrevivan y aseguren tambin el trabajo social y la produccin. Lalimpieza es la obligacin de garantizar una buena salud al individuo y alos que le rodean. A partir de la segunda mitad del siglo XX surge otroconcepto. Ya no se habla de la obligacin de la limpieza y la higiene paragozar de buena salud sino del derecho a estar enfermo cuando se desee ynecesite. El derecho a interrumpir el trabajo empieza a tomar cuerpo y esms importante que la antigua obligacin de la limpieza quecaracterizaba la relacin moral de los individuos con su cuerpo.

3. Con el Plan Beveridge la salud entra en el campo de lamacroeconoma. Los dficit debidos a la salud, a la interrupcin deltrabajo y a la necesidad de cubrir esos riesgos dejan de ser simplementefenmenos que podran ser resueltos con las cajas de pensiones o con losseguros ms o menos privados. A partir de entonces, la salud-o suausencia-el conjunto de las condiciones en virtud de las cuales se va aasegurar la salud de los individuos, se convierte en un desembolso por sucuanta, a nivel de las grandes partidas del presupuesto estatal,cualquiera que fuese el sistema de financiamiento. La salud empieza aentrar en los clculos de la macroeconoma. Por intermedio de la salud,de las enfermedades y de la manera en que se cubrirn las necesidades dela salud se trata de proceder a cierta redistribucin econmica. Una de

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las funciones de la poltica presupuestaria de la mayor parte de los pasesdesde los comienzos del presente siglo era la de asegurar, mediante elsistema de impuestos, una cierta igualacin, si no de los bienes por lomenos de los ingresos. Esta redistribucin ya no dependera delpresupuesto sino del sistema de regulacin y de la cobertura econmicade la salud y las enfermedades. Al garantizar a todas las personas lasmismas posibilidades de recibir tratamiento y curarse se pretendicorregir en parte la desigualdad en los ingresos. La salud, la enfermedady el cuerpo empiezan a tener sus bases de socializacin y, a la vez, seconvierten eln instrumento de la socializacin de los individuos.

4. La salud es objeto de una verdadera lucha poltica. A partir del finde la guerra y de la eleccin triunfante de los trabajadores en Inglaterraen 1945, no hay partido poltico ni campaa poltica, en cualquier pasms desarrollado, que no plantee el problema de la salud y la manera enque el Estado garantizar y financiar los gastos de los individuos en esecampo. Las elecciones britnicas de 1945, al igual que las relativas a lascajas de pensiones de Francia en 1947, con la victoria mayoritaria de losrepresentantes de la Confederacin General de Trabajadores, sealan laimportancia de la lucha poltica por la salud.

Tomando como punto de referencia simblica el Plan Beveridge, seobserva en el decenio de 1940-1950 la formulacin de un nuevo derecho,una nueva moral, una nueva economa, una nueva poltica del cuerpo.Los historiadores acostumbran a relatar con gran cuidado ymeticulosidad lo que los hombres dicen y piensan, el desenvolvimientohistrico de sus representaciones y teoras, la historia del esprituhumano. Sin embargo, es curioso que siempre hayan ignorado el captulofundamental, que sera la historia del cuerpo humano. A mi juicio, parala historia del cuerpo humano en el mundo occidental moderno deberanseleccionarse estos aios de 1940-1950 como fechas de referencia quemarcan el nacimiento de este nuevo derecho, esta nueva moral, estanueva poltica y esta nueva economa del cuerpo. Desde entonces, elcuerpo del individuo se convierte en uno de los objetivos principales de laintervencin del Estado, uno de los grandes objetos de los que el propioEstado debe hacerse cargo.

En tono humorstico podramos hacer una comparacin histrica.Cuando el Imperio Romano se cristaliz en la poca de Constantino, elEstado por primera vez en la historia del mundo mediterrneo seatribuy la tarea de cuidar las almas. El Estado cristiano no solo debacumplir las funciones tradicionales del Imperio sino permitir que lasalmas lograran su sal]vacin e incluso forzarlas a ello. As, el alma se


convirti en uno de los objetivos de la intervencin del Estado. Todas lasgrandes teocracias, desde Constantino hasta las teocracias mitigadas delsiglo XVIII en Europa, fueron regmenes polticos en los que la salvacindel alma constitua uno de los objetivos principales.

Podra afirmarse que en la actualidad est surgiendo lo que enrealidad ya se vena preparando desde el siglo XVIII, es decir, no unateocracia sino una somatocracia. Vivimos en un rgimen en que una delas finalidades de la intervencin estatal es el cuidado del cuerpo, la saludcorporal, la relacin entre las enfermedades y la salud, etc. Esprecisamente el nacimiento de esta somatocracia, que desde un principiovivi en crisis, lo que trato de analizar.

En el momento en que la medicina asuma sus funciones modernas,mediante la estatizacin que la caracteriza, la tecnologa mdicaexperimentaba uno de sus raros pero enormes progresos. Eldescubrimiento de los antibiticos, es decir, la posibilidad de luchar porprimera vez de manera eficaz contra las enfermedades infecciosas, escontemporneo al nacimiento de los grandes sistemas de seguro social.Fue un progreso tecnolgico vertiginoso, en el momento en que seproduca una gran mutacin poltica, econmica, social y jurdica de lamedicina.

A partir de este momento se establece la crisis, con la manifestacinsimultnea de dos fenmenos: el avance tecnolgico importante quesignific progreso capital en la lucha contra las enfermedades y el nuevofuncionamiento econmico y poltico de la medicina, sin conducir almejor bienestar sanitario que caba esperar, sino a un curiosoestancamiento de los beneficios posibles resultantes de la medicina y de lasalud pblica. Este es uno de los primeros aspectos de la crisis quepretendo analizar, haciendo referencia a algunos de sus efectos paramostrar que ese desenvolvimiento reciente de la medicina y suestatizacin y socializacin -de lo que el Plan Beveridge da una visingeneral-es de origen anterior.

En realidad no hay que pensar que la medicina permaneci hastanuestros tiempos como actividad de tipo individual, contractual, entre elenfermo y su mdico, y que solo recientemente esta actividadindividualista de la medicina se enfrent con tareas sociales. Por locontrario, procurar demostrar que la medicina, por lo menos desde elsiglo XVIII, constituye una actividad social. En cierto sentido la"medicina social" no existe porque toda la medicina ya es social. Lamedicina fue siempre una prctica social, y lo que no existe es lamedicina "no social", la medicina individualista, clnica, del coloquiosingular, puesto que fue un mito con el cual se defendi y justific cierta

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forma de prctica social de la medicina: el ejercicio privado de laprofesin.

De esta manera, si en verdad la medicina es social, por lo menos desdeque cobro su gran impulso en el siglo XVIII, la crisis actual no esrealmente actual, sino que sus races histricas deben buscarse en laprctica social de la medicina.

Por consiguiente no plantear el problema en los trminos en que loenuncian Illich o algunos de sus discpulos: medicina o antimedicina,debemos continuar o no la medicina? El problema no debe ser el de si serequiere una medicina individual o social, sino el del modelo dedesarrollo de la medicina a partir del siglo XVIII, cuando se produjo loque prodriamos denominar el "despegue" de la medicina. Este"despegue" sanitario del mundo desarrollado fue acompaado de undesbloqueo tcnico y epistemolgico de considerable importancia de lamedicina y de toda una serie de prcticas sociales. Y son estas formaspropias del "despegue" las que conducen hoy a una crisis. La cuestinestriba en saber: 1) cul fue ese modelo de desarrollo? 2) en qu medidase puede corregir? y 3) en qu medida puede ser utilizado actualmenteen sociedades o poblaciones que no experimentaron el modelo dedesarrollo econmico y poltico de las sociedades europeas y americana?En resumen, cul es ese modelo de desarrollo? puede ser corregido yaplicado en otros lugares?

Pasar a exponer algunos de los aspectos de esta crisis actual.

CIENTIFICIDAD Y EFICACIA DE LA MEDICINA

En primer lugar, me referir a la separacin o la distorsin entre la.cientificidad de la medicina y la positividad de sus efectos, o entre lacientificidad y la eficacia de la medicina.

No hubo que esperar a Illich ni a los antimdicos para saber que unade las propiedades y una de las capacidades de la medicina es la dematar. La medicina mata, siempre mat, y de ello siempre se ha tenidoconciencia. Lo importante es que hasta tiempos recientes los efectosnegativos de la medicina quedaron inscritos en el registro de laignorancia. nm.dica. La medicina mataba por ignorancia del mdico oporque la propia medicina era ignorante; no era una verdadera cienciasino solo una rapsodia de conocimientos mal fundados, mal establecidosy verificados. La nocividad de la medicina se juzgaba en proporcin a suno cientificidad.

Pero lo que surge desde comienzos del siglo XX, es el hecho de que la


medicina podra ser peligrosa, no en la medida de su ignorancia yfalsedad, sino en la medida de su saber, en la medida en que constituyeuna ciencia.

Illich y los que en l se inspiran revelaron una serie de datos sobre eltema, pero no estoy seguro de que todos estn bien elaborados. Hay quedejar de lado diversos resultados espectaculares para uso del periodismo.Por eso no me extender respecto a la considerable disminucin de lamortalidad relacionada con la huelga de mdicos en Israel; nimencionar hechos bien registrados pero cuya elaboracin estadstica nopermite definir ni descubrir de lo que se trata. Es el caso de lainvestigacin realizada por los Institutos Nacionales de Salud (EUA)segn la cual en 1970 fueron hospitalizadas 1,500,000 personas por causade la absorcin de medicamentos. Estos datos estadsticos son pavorosospero no aportan pruebas fehacientes puesto que no indican la manera enque se administraron estos medicamentos, quin los consumi, aconsecuencia de qu accin mdica y en qu contexto mdico, etc.Tampoco analizar la famosa investigacin de Robert Talley quiendemostr que en 1967 murieron 30,000 norteamericanos en hospitalesdebido a intoxicaciones por medicamentos. Todo eso as tomado enconjunto no tiene un gran significado ni estar fundamentado en unanlisis vlido. Es preciso conocer otros factores. Por ejemplo, se debersaber la manera en que se administraron esos medicamentos, si fue aconsecuencia de un error del mdico, del personal hospitalario o delpropio enfermo, etc. No me extender tampoco respecto a las estadsticassobre operaciones quirrgicas, particularmente ciertos estudios sobrehisterectomas en California que sealan que en 5,500 casos, el 14% de lasintervenciones haban sido intiles, que una cuarta parte de las pacienteseran mujeres jvenes, y que solo en el 40% de los casos se pudo determinarla necesidad de esta operacin.

Todos estos hechos, a los que el material recogido por Illich dio grannotoriedad, se deben a la habilidad o ignorancia de los mdicos, sinponer en tela de juicio la propia medicina en su cientificidad.

En cambio lo que resulta mucho ms interesante y plantea elverdadero problema es lo que podra denominarse no la iatrogenia, sinola iatrogenia positiva, los efectos mdicamente nocivos debidos no aerrores de diagnstico ni a la ingestin accidental de esas sustancias, sinoa la propia accin de la intervencin mdica en lo que tiene defundamento racional. En la actualidad los instrumentos de que disponenlos mdicos y la medicina en general, precisamente por su eficacia,provocan ciertos efectos, algunos puramente nocivos y otros fuera decontrol, que obligan a la especie humana a entrar en una historia

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arriesgada, en un campo de probabilidades y riesgos cuya magnitud nopuede medirse con precisin.

Sabido es, por ejemplo, que el tratamiento antiinfeccioso, la luchallevada a cabo con el mayor xito contra los agentes infecciosos, condujoa una disminucin general del umbral de sensibilidad del organismo a losagentes agresores. Ello significa que en la medida en que el organismo sesabe defender mejor, se proteje, naturalmente, pero por otro lado se dejaal descubierto y expuesto si se impide el contacto con los estmulos quedesarrollan las defensas.

De manera ms general se puede afirmar que por el propio efecto delos medicamentos-- efectos positivo y teraputico-se produjo unaperturbacin, para no decir una destruccin, del ecosistema no solo delindividuo sino de la propia especie humana. La cobertura bacilar yvrica, que constituye un riesgo pero al mismo tiempo una proteccinpara el organismo, con la que funcion hasta entonces, sufre unaalteracin por la intervencin teraputica y queda sujeta a ataquescontra los que el organismo estaba protegido.

En definitiva, no se sabe a lo que conducirn las manipulacionesgenticas efectuadas en el potencial gentico de las clulas vivas, en losbacilos o en los virus. Se torn posible tcnicamente elaborar agentesagresores del organismo humano para los que no hay medios de defensani destruccin. Se pudo forjar un arma biolgica absoluta contra elhombre y la especie humana sin que simultneamente se desarrollaranlos medios de defensa contra esta arma absoluta. Esto hizo que loslaboratorios estadounidenses pidieran que se prohibieran las manipula-ciones genticas que actualmente pueden realizarse.

As pues, entramos en una dimensin bastante nueva de lo que podradenominarse riesgo mdico. El riesgo mdico, el vnculo difcil de romperentre los efectos positivos y negativos de la medicina, no es nuevo, sinoque data del momento en que un efecto positivo de la medicina fueacompaado, por su propia causa, de varias consecuencias negativas ynocivas.

A este respecto abundan los ejemplos en la historia de la medicinamoderna que comienza en el siglo XVIII. En ese siglo la medicinaadquiri, Ipor primera vez, suficiente fuerza para lograr que ciertosenfermos salieran del hospital. Hasta la mitad del siglo XVIII nadie saladel hospital. Se ingresaba en estas instituciones para morir. La tcnicamdica del siglo XV][II no permita al individuo hospitalizado abandonarla institucin en vida. El hospital representaba un claustro para morir,era un verdadero "mortuorio".

Otro ejemplo de un considerable progreso mdico acompaado de ungran dficit a nivel de la morbilidad fue el descubrimiento de los


anestsicos y de la tcnica de anestesia general en los aos 1844-1847. Apartir del momento en que se puede adormecer a una persona se puedepracticar una operacin quirrgica, y los cirujanos de la poca seentregaron a esta labor con gran entusiasmo. Pero en ese momento no sedispona de instrumentos aspticos. La asepsia comienza a introducirseen la prctica mdica en 1870, y despus de la guerra de ese mismo ao ydel relativo xito obtenido por los mdicos alemanes, se convierte en unaprctica corriente en todos los pases del mundo.

A partir del momento en que se logra adormecer a las personasdesaparece la barrera del sufrimiento-la proteccin conferida alorganismo por el umbral de tolerancia al dolor-y se puede proceder acualquier operacin. Ahora bien, en ausencia de asepsia, no cabe dudade que toda operacin no solo constituye un riesgo sino, casi con todaseguridad, ir acompaada de la muerte. Por ejemplo, durante la guerrade 1870, un clebre cirujano francs, Guerin, practic amputaciones avarios heridos pero solo consigui salvar a uno de los operados; losrestantes fallecieron. Este es un ejemplo tpico de la manera en quesiempre ha funcionado la medicina a base de sus propios fracasos einconveniencias y de que no existe un gran progreso mdico que no hayapagado el precio de las diversas consecuencias negativas directamentevinculadas al progreso de que se trate.

Este fenmeno caracterstico de la historia de la medicina modernaadquiere actualmente una nueva dimensin en la medida en que, hastalos ltimos decenios, el riesgo mdico concerna nicamente al individuoque podra morir en el momento en que iba a ser curado. A lo sumo sepodra alterar su descendencia directa, es decir, el dominio de la posibleaccin negativa se limitaba a una familia o una descendencia. En laactualidad, con las tcnicas de que dispone la medicina, la posibilidad demodificar el armamento gentico de las clulas no solo afecta alindividuo o a su descendencia sino a toda la especie humana; todo elfenmeno de la vida entra en el campo de accin de la intervencinmdica. No se sabe an si el hombre es capaz de fabricar un ser vivo detal naturaleza que toda la historia de la vida, el futuro de la vida, semodifique.

Surge pues, una nueva dimensin de posibilidades mdicas, a la quedenominar la cuestin de la biohistoria. El mdico y el bilogo ya notrabajan a nivel del individuo y de su descendencia sino que empiezan ahacerlo a nivel de la propia vida y de sus acaecimientos fundamentales.Estamos en la biohistoria y este es un elemento muy importante.

Se sabia desde Darwin que la vida evolucionaba, que la evolucin delas especies vivas estaba determinada, hasta cierto punto, por accidentesque podran ser de ndole histrica. Darwin saba, por ejemplo, que el

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aislamiento en Inglaterra, prctica puramente econmica y jurdica,haba modificado la fauna y la flora inglesas. Pero eran las leyesgenerales de la vida que en esa poca se vinculaban a ese acontecimientohistrico.

En nuestros das se descubre algo nuevo: la historia del hombre y lavida tienen implicaciones profundas. La historia del hombre no continasimplemente la vida, ni la reproduce, sino que la reanuda, hasta ciertopunto, y puede ejercer varios efectos totalmente fundamentales sobre susprocesos. Este es uno de los grandes riesgos de la medicina actual y una delas razones del tipo de malestar que se comunica de los mdicos a lospacientes, cle los tcnicos a la poblacin general, en lo que se refiere a losefectos de La accin mdica.

Una serie de fenmenos, como el rechazo radical y buclico de lamedicina en favor de una reconciliacin no tcnica con la naturaleza,temas como el milenarismo y el temor a un apocalipsis de la especie,representan de manera difusa en la conciencia de las personas, el eco, larespuesta a esta inquietud tcnica que los bilogos y los mdicosempiezan a demostrar en cuanto a los efectos de su propia prctica y delpropio saber. El no saber ya ha dejado de ser peligroso y el peligro radicaen el propio saber. ]El saber es peligroso, no solo por sus consecuenciasinmediatas a nivel del individuo o de grupos de individuos, sino a nivel dela propia historia. Esto constituye una de las caractersticasfundamentales de la. crisis actual.

MEDICALIZACION INDEFINIDA

La segunda caracterstica es lo que voy a denominar el fenmeno de la"medicalizacin" indefinida. Con frecuencia se afirma que en el siglo XXla medicina comenz a funcionar fuera de su campo tradicional definidopor la demanda del enfermo, su sufrimiento, sus sntomas, su malestar,lo que promueve la intervencin mdica y circunscribe su campo deactividad, definido por un dominio de objetos denominado enfermeda-des y que da un estatuto mdico a la demanda. As es como se define eldominio propio de la medicina.

No cabe duda de que si este es su dominio propio, la medicina actual loha rebasado de manera considerable por varias razones. En primer lugar,la medicina responde a otro motivo que no es la demanda del enfermo, loque solo acontece en casos ms bien limitados. Con mucha msfrecuencia la medicina se impone al individuo, enfermo o no, como actode autoridad. A este respecto pueden citarse varios ejemplos. En laactualidad no se contrata a nadie sin el dictamen del mdico que

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examina autoritariamente al individuo. Existe una poltica sistemtica yobligatoria de "screening", de localizacin de enfermedades en lapoblacin, que no responde a ninguna demanda del enfermo. Asimismo,en algunos pases, la persona acusada de haber cometido un delito, esdecir, una infraccin considerada de suficiente gravedad como para serjuzgada por los tribunales, debe someterse obligatoriamente al examende un perito psiquiatra, lo que en Francia es obligatorio para todoindividuo puesto a disposicin de las autoridades judiciales, aunque seaun tribunal correccional. Estos son simplemente algunos ejemplos de untipo de intervencin mdica bastante familiar que no proviene de lademanda del enfermo.

En segundo lugar, tampoco el dominio de objetos de la intervencinmdica se refiere a las enfermedades sino a otra cosa. Mencionar dosejemplos. Desde comienzos del siglo XX, la sexualidad, el comporta-miento sexual, las desviaciones o anomalas sexuales se relacionan con laintervencin mdica, sin que un mdico diga, a menos que sea muyingenuo, que una anomala sexual es una enfermedad. La intervencinsistemtica de una teraputica de tipo mdico en los homosexuales de lospases de Europa Oriental es caracterstica de la "medicalizacin" de unobjeto que, ni para el sujeto ni para el mdico, constituye unaenfermedad.

De un modo ms general se puede afirmar que la salud se convirti enun objeto de intervencin mdica. Todo lo que garantiza la salud delindividuo, ya sea el saneamiento del agua, las condiciones de vivienda oel rgimen urbanstico es hoy un campo de intervencin mdica que, enconsecuencia, ya no est vinculado exclusivamente a las enfermedades.

En realidad, la medicina de intervencin autoritaria en un campocada vez mayor de la existencia individual o colectiva es un hechoabsolutamente caracterstico. Hoy la medicina est dotada de un poderautoritario con funciones normalizadoras que van ms all de laexistencia de las enfermedades y la demanda del enfermo.

Si bien es cierto que los juristas de los siglos XVII y XVIII inventaronun sistema social que debera ser dirigido por un sistema de leyescodificadas, puede afirmarse que en el siglo XX los mdicos estninventando una sociedad, ya no de la ley, sino de la norma. Lo que rige ala sociedad no son los cdigos sino la perpetua distincin entre lo normaly lo anormal, la perpetua empresa de restituir el sistema de normalidad.

Esta es una de las caractersticas de la medicina actual, aunque sepuede demostrar fcilmente que se trata de un viejo fenmeno, de unamanera propia de desarrollo del "despegue" mdico. Desde el siglo XVIIIla medicina siempre se ocup de lo que no se refera a ella, es decir, de

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otros aspectos distintos de los enfermos y las enfermedades, yprecisamente as logr ese desbloqueo epistemolgico de finales del sigloXVIII.

Hasta los aos 1720-1750, las actividades de los mdicos seconcentraban en la demanda de los enfermos y sus enfermedades. As fuedesde la Edad Media, y puede afirmarse que los resultados cientficos yteraputicos fueron nulos. Hasta el siglo XVIII la medicina no se liberdel estancamiento cientfico y teraputico en que se encontraba desde lapoca medioeval, cuando empez a considerar otros campos distintos delos enfermos, se interes por otros aspectos que no eran las enfermedadesy dej de ser esencialmente clnica para empezar a ser social.

Los cuatro grandes procesos que caracterizan a la medicina en el sigloXVIII son los siguientes:

1. Aparicin de una autoridad mdica, que no es simplemente laautoridad del saber, una persona erudita que sabe referirse a los buenosautores. La autoridad mdica es una autoridad social que puede tomardecisiones a nivel de una ciudad, un barrio, una institucin, unreglamento. Es la manifestacin de lo que los alemanes denominaban"Staatsmedicin", medicina del Estado.

2. Aparicin de un campo de intervencin de la medicina distinto delas enfermedades: el aire, el agua, las construcciones, los terrenos, losdesages, etc. En el siglo XVIII todo ello se convierte en objeto de lamedicina.

3. Introduccin cde un aparato de medicalizacin colectiva, a saber, elhospital. Antes del siglo XVIII el hospital no era una institucin demedicalizacin sino de asistencia a los pobres en espera de la muerte.

4. Introduccin de mecanismos de administracin mdica; registro dedatos, comrparacirt, establecimiento de estadsticas, etc.

Con base en el hospital y en todos esos controles sociales, la medicinapudo cobrar impulso, y la medicina clnica adquiri dimensionestotalmente nuevas. A medida que la medicina se convirti en unaprctica social en lugar de individual, se abrieron las posibilidades a laanatoma patolgica, a la gran medicina hospitalaria y a los progresosque simbolizan los nombres de Bichat, Laennec, Bayle, etc.

Por consiguiente, la medicina se dedica a otros campos que no son lasenfermedades, y con arreglo a un sistema de relaciones no regido por lademanda del paciente; es un viejo fenmeno que forma parte de lascaractersticas fundamentales de la medicina moderna.

Pero lo que caracteriza al perodo presente en esta curva general es quela medicin:a de los ltimos decenios, adems de ocuparse de otros


aspectos distintos de los pacientes y las enfermedades, comienza a notener campo exterior.

En el siglo XIX la medicina haba rebasado los lmites de los enfermosy las enfermedades, pero todava existan cosas que seguan siendo nomdicas y que no parecan "medicalizables". La medicina tena unexterior y se poda concebir la existencia de una prctica corporal, unahigiene, una moral de la sexualidad, etc., no controladas ni codificadaspor la medicina. La Revolucin Francesa, por ejemplo, concibi unaserie de proyectos de moral del cuerpo, de higiene del cuerpo, que nodeberan estar en modo alguno bajo control de los mdicos; se concebauna especie de rgimen poltico feliz, en que la gestin del cuerpohumano, la higiene, la alimentacin o el control de la sexualidadcorresponderan a una conciencia colectiva y espontnea. Este ideal deuna regulacin no mdica del cuerpo y de la conducta humana continudurante el siglo XIX y lo encontramos por ejemplo en Raspail.

En la situacin actual, lo diablico es que cuando queremos recorrer aun dominio exterior a la medicina hallamos que ya ha sido medicalizado.Y cuando se quiere objetar a la medicina sus deficiencias, susinconvenientes y sus efectos nocivos esto se hace en nombre de un sabermdico ms completo, ms refinado y difuso.

Quisiera mencionar un ejemplo a este respecto: Illich y sus seguidoressealan que la medicina teraputica, que interviene para responder auna sintomatologa y bloquear los sntomas aparentes de lasenfermedades, es una mala medicina. A ello contraponen un artedesmedicalizado de la salud, la higiene, la alimentacin, el ritmo devida, las condiciones de trabajo, la vivienda, etc. Ahora bien qu esactualmente la higiene sino una serie de reglas establecidas y codificadaspor un saber biolgico y mdico, cuando no es la propia autoridadmdica en su sentido estricto la portadora o el centro de elaboracin? Laantimedicina solo puede contraponer a la medicina hechos o proyectosrevestidos de cierta forma de medicina.

Voy a citar otro ejemplo en el campo de la psiquiatra. Puedeafirmarse que la primera forma de antipsiquatria fue el psicoanlisis, quea fines del siglo XIX constituy un proyecto de desmedicalizacin devarios fenmenos que la gran sintomatologa psiquitrica del propio siglohaba clasificado como enfermedades. Esta antipsiquiatra es elpsicoanlisis, no solamente de la histeria y la neurosis que Freud trat deretirar de los psiquiatras, sino una medicalizacin importante, pues lapropia conducta cotidiana est actualmente sujeta a la actividadpsicoanaltica, y aunque ahora se opone al psicoanlisis unaantipsiquiatra o un antipsicoanlisis, se trata todava de una actividad y


un discurso de tipo :mdico ms o menos elaborado con una perspectivamdica o a base de un saber mdico. No se logra salir de lamedicalizacin, y todos los esfuerzos en este sentido se remiten a un sabermdico.

Por ltimo quisiera citar otro ejemplo en el campo de la criminalidad yla pericia psiquitrica en materia de delitos. La cuestin planteada en loscdigos penales del siglo XIX consista en determinar si un individuo eraun enfermo mental o un delincuente. Segn el cdigo francs de 1810 nose puede ser al mismo tiempo delincuente y loco. El que es loco no esdelincuente, y el acto cometido es un sntoma, no un delito, y por lo tantono cabe la condena.

Ahora 'bien, en la actualidad el individuo considerado comodelincuente, y que como tal va a ser condenado, se somete a examencomo si fuera demente y, en definitiva siempre se le condena en ciertomodo como loco. As lo demuestra el hecho de que, por lo menos enFrancia, no se pregunta al perito psiquiatra llamado por el tribunal paraque dictamine si el sujeto fue responsable del delito. La pregunta selimita a averiguar si el individuo es peligroso o no.

Y cul es este concepto de peligro? Uno de dos, o el psiquiatraresponde que el sujeto no es peligroso, es decir, que no est enfermo nimuestra ningn signo patolgico y que al no ser peligroso no hay raznpara que se le condene (su no patologizacin significa llevar aparejada lasupresin de la condena), o bien el mdico afirma que el individuo espeligroso pues tuvo una infancia frustrada, su superego es dbil, no tienenocin de la realidad, muestra una constitucin paranoica, etc. En estecaso el individuo ha. sido "patologizado" y se le puede castigar, y se lecastigar en la medida en que se identific como enfermo. As pues, lavieja dicotoma que, en los trminos del cdigo, calificaba al sujeto dedelincuente o de enfermo, qued totalmente eliminada. Ahora solo haydos posibilidades, la de un poco enfermo, siendo realmente delincuente,o un poco delincuente siendo un verdadero enfermo. El delincuente no selibra de la patologa.. Recientemente en Francia un ex recluso escribi unlibro para hacer comprender que si rob no fue porque su madre lodestet antes de tiempo ni porque su superego es dbil ni tampoco porquesufre de paranoia, sino porque le dio por robar y ser ladrn.

La preponderancia conferida a la patologa se convierte en una formageneral de regulaci6n de la sociedad. La medicina ya no tiene campoexterior. Ficlte hablaba de "Estado comercial cerrado" para describir lasituacin cLe 'a Prusia de 1810. Se podra afirmar en relacin con lasociedad moderna que vivimos en "Estados mdicos abiertos" en los quela dimensin de la medicalizacin ya no tiene limite: ciertas resistencias


populares a la medicalizacin se deben precisamente a esta investidura depredominio perpetuo y constante.

ECONOMIA POLITICA DE LA MEDICINAPor ltimo quisiera exponer otra caracterstica de la medicina

moderna, a saber, lo que podra denominarse la economa poltica de lamedicina.

Tampoco se trata de un fenmeno reciente, pues desde el siglo XVIIIla medicina y la salud fueron presentadas como problema econmico.Por exigencias econmicas la medicina surgi a fines del siglo XVIII. Nohay que olvidar que la primera gran epidemia estudiada en Francia en elsiglo XVII y que dio lugar a un acopio nacional de datos no erarealmente una epidemia sino una epizootia. Se trataba de unamortandad catastrfica en una serie de rebaos del sur de Francia lo quecontribuy al origen de la Real Sociedad de Medicina. La Academia de laMedicina en Francia naci de una epizootia, no de una epidemia, lo quedemuestra que los problemas econmicos fueron los que motivaron elcomienzo de la organizacin de esta medicina.

Puede afirmarse tambin que la gran neurologa de Duchenne deBoulogne, de Charcot, etc., naci con los accidentes ferroviarios yaccidentes del trabajo ocurridos alrededor de 1860, en el momento enque se planteaba el problema de los seguros, la incapacidad para eltrabajo, la responsabilidad civil de los empleadores o los transportadores,etc. La base econmica de la medicina moderna estuvo presente en suhistoria.

Pero lo que resulta peculiar en la situacin actual es que la medicina sevincul a los grandes problemas econmicos a travs de un aspectodistinto del tradicional. En otro momento lo que se exiga a la medicinaera el efecto econmico de dar a la sociedad individuos fuertes, es decir,capaces de trabajar, de asegurar la constancia de la fuerza laboral, sumejoramiento y reproduccin. Se recurri a la medicina como uninstrumento de mantenimiento y reproduccin de la fuerza laboral parael funcionamiento de la sociedad moderna.

En la actualidad la medicina encuentra la economa por otroconducto. No simplemente porque es capaz de reproducir la fuerza detrabajo sino porque puede producir directamente riqueza en la medidaen que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para otros. Lasalud en cuanto se convirti en objeto de consumo, que puede serproducido por unos laboratorios farmacuticos, mdicos, etc., yconsumido por otros-los enfermos posibles y reales-adquiriimportancia econmica, y se introdujo en el mercado.

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El cuerpo humano se introdujo dos veces en el mercado: la primera porel asalariado, cuando el hombre vendi su fuerza de trabajo, y la segundapor intermedio de la salud. Por consiguiente el cuerpo humano entra denuevo en un mercado econmico en cuanto es susceptible a lasenfernnedades y a la salud, al bienestar o al malestar, a la alegra o alsufrimiento, en la medida en que es objeto de sensaciones, deseos, etc.

Desde el momento en que el cuerpo humano entra en el mercado, porintermedio del consumo de salud, aparecen varios fenmenos que causandisfunciones en el sistema de salud y de la medicina contempornea.

Contrariamente a lo que caba esperar, la introduccin del cuerpohumano y de la salud en el sistema de consumo y mercado no elev deuna manera correlativa y proporcional el nivel de salud. La introduccinde la salud en un sistema econmico que poda ser calculado y medidoindic que el nivel de salud no operaba en la actualidad como el nivel devida. En cuanto el nivel de vida se define por la capacidad de consumo delos individuos, el crecimiento del consumo humano, que aumentaigualmente el nivel de salud, no mejora en la misma proporcin en queaumenta el consumo mdico. Los denominados economistas de la saludestudiaron varios hechos de esta naturaleza. Por ejemplo, CharlesLevinson, en un estudio sobre la produccin de la salud que data de1964, ind!ic que a.l aumentar en un 1% el consumo de los serviciosmdicos descendi en un 0.1% el nivel de mortalidad, desviacin quepuede considerarse como normal pero que solo ocurre en un medio puroy ficticio. En el momento en que el consumo mdico se coloca en el medioreal, se observa que las variedades del medio, en particular el consumo dealimentos, la educacin y los ingresos familiares, son factores queinfluyen nms que el consumo mdico en la tasa de mortalidad. Porejemplo, el aumento de los ingresos puede ejercer un efecto negativosobre la mortalidad, y es dos veces mayor que el consumo demedicamentos. Es decir, si los ingresos solo aumentan en la mismaproporcin que el consumo de servicios mdicos, el beneficio querepresenta el aumento del consumo mdico quedar anulado e invertidopor el pequeio incremento de los ingresos. De manera anloga, laeducacin acta sobre el nivel de vida en una proporcin dos veces ymedia mayor que el consumo mdico. Por consiguiente, para una vidaprolongada, es preferible un nivel de educacin que el consumo mdico.

As pues, si el consumo mdico se coloca en el conjunto de variablesque pueden actuar sobre la tasa de mortalidad se observar que estefactor es el rms dbil de todos. Las estadsticas de 1970 indican que, apesar de un aumento constante del consumo mdico, la tasa demortalidad, que es uno de los indicadores ms importantes de salud, no


disminuy, y resulta todava mayor para los hombres que para lasmujeres.

Por consiguiente, el nivel de consumo mdico y el nivel de salud noguardan relacin directa, lo que revela una paradoja econmica de un

,crecimiento de consumo que no va acompaado de ningn fenmenopositivo del lado de la salud, la morbilidad y la mortalidad. Otraparadoja de esta introduccin de la salud en la economa poltica es elhecho de que las transferencias sociales que se esperaban de los sistemasdel seguro social no desempean la funcin deseada. En realidad, ladesigualdad de consumo de los servicios mdicos es casi tan importantecomo antes. Los ms adinerados continan utilizando los serviciosmdicos mucho ms que los pobres, como ocurre hoy en Francia, lo queda lugar a que los consumidores ms dbiles, o sea, los ms pobres,paguen con sus contribuciones el superconsumo de los ms ricos. Poraadidura, las investigaciones cientficas y la mayor parte del equipohospitalario ms valioso y caro se financian con la cuota del seguro social,mientras que los sectores en manos de la medicina privada son los msrentables porque tcnicamente resultan menos complicados. Lo que enFrancia se denomina albergue mdico, es decir, una hospitalizacinbreve por motivos leves, como una pequea operacin, pertenece alsector privado y de esa manera lo sostiene el financiamiento colectivo ysocial de las enfermedades.

As vemos que la igualacin del consumo mdico que se esperaba delseguro social se adulter en favor de un sistema que tiende cada vez ms arestablecer las grandes desigualdades ante la enfermedad y la muerte quecaracterizaban a la sociedad del siglo XIX. Hoy, el derecho a la saludigual para todos pasa por un engranaje que lo convierte en unadesigualdad.

Se plantea a los mdicos el siguiente problema: cul es el destino delfinanciamiento social de la medicina, el lucro derivado de la salud?Aparentemente este financiamiento va a pasar a los mdicos, pero enrealidad no sucede as. La remuneracin que reciben los mdicos, porimportante que sea en ciertos pases, no representa nada en los beneficioseconmicos derivados de la enfermedad y la salud. Los que realmenteobtienen el mayor lucro de la salud son las grandes empresasfarmacuticas. En efecto, la industria farmacutica est sostenida por elfinanciamiento colectivo de la salud y la enfermedad, por mediacin delas instituciones del seguro social que obtienen fondos de las personas queobligatoriamente deben protegerse contra las enfermedades. Si estasituacin todava no est bien presente en la conciencia de losconsumidores de salud, es decir los asegurados sociales, los mdicos la


conocen perfectamente. Estos profesionales se dan cada vez ms cuentade que se estn convirtiendo en intermediarios casi automticos entre laindustria farmacutica y la demanda del cliente, es decir, en simpledistribuidores de medicamentos y medicacin.

Vivimos una situacin en que ciertos hechos fueron llevados a unparoxismo. Y estos hechos, en el fondo, son los mismos de todo eldesarrollo mdico del sistema a partir del siglo XVIII cuando surgi unaeconoma poltica de la salud, los procesos de medicalizacingeneralizada, los mecanismos de la biohistoria. La denominada crisisactual de la medicina no es ms que una serie de fenmenossuplementarios exacerbados que modifican algunos aspectos de la curvapero que no la crearon.

La situacin actual no se debe considerar en funcin de medicina oantimedicina, de interrupcin o no interrupcin de los costos, de retornoo no a una especie de higiene natural, al bucolismo paramdico. Estasalternativas carecen de sentido. En cambio s tiene sentido, y por esociertos estudios histricos pueden resultar de cierta utilidad, el tratar decomprender en que consisti el "despegue" sanitario y mdico de lassociedades de tipo europeo a partir del siglo XVIII. Importa saber culfue el modelo utilizado y en qu medida se puede modificar, y porltimo, en el caso de las sociedades que no conocieron ese modelo dedesarrollo de la medicina, que por su situacin colonial o semicolonialsolo tuvieron una relacin remota o secundaria con esas estructurasmdicas y ahora piden una medicalizacin, a la que tienen derechoporque las enfermedades infecciosas afectan a millones de personas y nosera vlido emplear argumento, en nombre de un bucolismoantimdico, de que cuando estos pases no sufran de estas infeccionesexperimentarn enfermedades degenerativas como en Europa. Es precisoaveriguar si el modelo de desarrollo mdico de Europa a partir de lossiglos XVIII y XIX se debe reconstituir o modificar y en qu medida debehacerse para su aplicacin eficaz en esas sociedades sin que produzcanconsecuencias negativas.

Por eso creo que la revisin de la historia de la medicina que podamosrealizar tiene cierta utilidad: se trata de conocer mejor no tanto la crisisactual de la medicina, lo que constituye un concepto falso, sino cul fueel modelo de funcionamiento histrico de esa disciplina desde el sigloXVIII, para saber en qu medida se puede modificar.

Es el mismo problema que se plantea a los economistas modernos quese vieron obligados a estudiar el "despegue" econmico de Europa apartir de los siglos X'VII y XVIII para ver si ese modelo de desarrollo sepoda adaptar a sociedades todava no industrializadas.


Se requiere la modestia y el orgullo de los economistas y afirmar que lamedicina no debe ser rechazada ni adoptada como tal; que la medicinaforma parte de un sistema histrico; que no es una ciencia pura y queforma parte de un sistema econmico y de un sistema de poder, y que esnecesario determinar los vnculos entre la medicina, la economa, elpoder y la sociedad para ver en qu medida se puede rectificar o aplicarel modelo.

RESUMEN

En esta conferencia, el Profesor Michel Foucault hace un profundoanlisis de los problemas que afectan en el momento actual a lasinstituciones del saber mdico y al ejercicio de la medicina. Se refiere a latesis expuesta por Ivan Illich en su libro Medical Nemesis- TheExpropiation of Health, as como al Plan Beveridge de 1942, pero va msatrs en su bsqueda por la historia para descubrir el origen de la crisisque atraviesa la medicina en todo el mundo. Por eso se remonta hasta elsiglo XVIII en donde encuentra las races de la prctica social de lamedicina.

Pone de manifiesto igualmente las fases por las que desde entonces hapasado la actividad mdica y llega hasta nuestros das para referirse a loque denomina la economa poltica de la medicina.

Por ltimo, llega a la conclusin de que lo que debe de conocersemejor no es tanto la crisis actual de la medicina, que considera unconcepto falso, sino cul fue el modelo de funcionamiento histrico deesa disciplina desde el siglo XVIII, para saber entonces en qu medida sepuede modificar.

THE CRISIS OF MEDICINE OR THE CRISIS OF ANTIMEDICINE (Summary)

In this lecture, Professor Michel Foucault makes an in-depth study of theproblems currently afflicting medical institutions and the medical practice. Hedeals with the thesis set forth by Ivan Illich in his book Medical Nemesis-The Expropriation of Health, as well as the 1942 Beveridge Plan, but goeseven further back in history to discover the origin of the medical crisis com-mon throughout the world-back to the XVIII century roots of the socialpractice of medicine.

He also describes the phases through which medical activity has passed fromthen until now and deals with what he calls the political economy of medicine.

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Finally, he reaches the conclusion that what matters is not so much thepresent crisis of medicine, which he considers to be a false concept, but thediscipline's historical model dating from the XVIII century and serving todetermine. to what extent it can be modified.

A CRISE DA MEDICINA OU A CRISE DA ANTIMEDICINA (Resumo)

Nessa conferencia, o Prof. Michel Foucault faz uma profunda anlise dosproblemas que afetam atualmente as instituies de ciencias mdicas e oexerccio cLa medicina. Refere-se o conferencista tese exposta por Ivan Illich,em seu livro Medical Nemesis-The Expropriation of Health, bem como aoPlano Beveridge, de 1942, mas retrocede ainda mais em sua busca histrica dadescoberta dla origeni da crise por que passa a medicina em todo o mundo. Poressa razo, remonta ao sculo XVIII, onde encontra as raizes da prtica social damedicina.

Destaca igualmente as fases por que passou a atividade mdica desde entao, echega at os nossos dias para se referir ao que chama de economa poltica damedicina.

Finalmente, chega concluso que se deve conhecer melhor nao tanto a criseatual da medicina, que considera um conceito falso, como o modelo defuncionamento histrico dessa disciplina a partir do sculo XVIII, para entosaber-se at que ponto esse modelo possvel de modificaoes.

CRISE DE: LA MDECINE OU CRISE DE L'ANTI-MDECINE (Rsum)

Lors de cette confrence, le Professeur Michel Foucault analyse en profondeurles problmes qui affectent actuellement les institutions d'enseignement de lamdecine et la profession mdicale. I1 se rfere a la thse nonce par Ivan Illichdans son '.ivre intitul: Nmsis mdicale: L'Expropriation de la Sant ainsiqu'au Plan Beveridge de 1942, mais il va encore plus loin dans ses recherchesdans l'histoire pour dcouvrir l'origine de la crise qui affecte actuellement lamdecine au niveau de notre plante. Pour cela, il remonte jusqu'au XVIIIsicle d'o dlate les dbuts de la pratique sociale de la mdecine.

I1 met galement en vidence les diverses phases par lesquelles est passe laprofession mdicale dle cette poque jusqu'a nos jours, pour parler de ce que l'onappelle l'conomie politique de la mdecine.

En dernier lieu, il parvient la conclusion qu'il vaut mieux connaitre plus afond non pas tant la crise actuelle de la mdecine qu'il considere comme unconcept erron, mais plutot quel fut le modle de fonctionnement de cettediscipline travers l'histoire depuis le XVIII sicle, afin de mieux trouver lemoyen de le modifier.

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Crisis de La Medicina Foucault