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VIART (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON I

INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

FACULTE DE PHARMACIE DE LYON

8, avenue Rockefeller – 69373 LYON Cedex 08

Année 2014 THESE n°05-2014

MEMOIRE

DU DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES DE

PHARMACIE HOSPITALIERE PRATIQUE ET RECHERCHE

Soutenu devant le jury interrégional le 13 Mai 2014

Par

Hélène VIART

Née le 1er

Avril 1986

A La Roche Sur Yon (Vendée)

Conformément aux dispositions de l’arrêté du 4 octobre 1988 tient lieu de

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

UTILISATION DES CATHETERS VEINEUX CENTRAUX

D’INSERTION PERIPHERIQUE

DANS UN ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE:

INDICATIONS, COMPLICATIONS ET EVALUATION DU COUT

D’UNE POSE

JURY

PRESIDENT : Monsieur Daniel HARTMANN, Professeur des Universités

MEMBRES : Madame Martine DELETRAZ-DELPORTE, Maitre de Conférences

Madame Anne KERHOAS, Pharmacien des hôpitaux

Madame Claire COMBE, Pharmacien des hôpitaux

Monsieur Thomas MARTINELLI, Radiologue


UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

Président de l’Université M. François-Noël GILLY

Vice-Président du Conseil d’Administration M. Hamda BEN HADID

Vice-Président du Conseil Scientifique M. Germain GILLET

Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire M. Philippe LALLE

Composantes de l’Université Claude Bernard Lyon 1

SANTE

UFR de Médecine Lyon Est Directeur : M. Jérôme ETIENNE UFR de Médecine Lyon Sud Charles

Mérieux

Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques

Directeur : Mme Carole BURILLON

Directrice : Mme Christine VINCIGUERRA

UFR d'Odontologie Directeur : M. Denis BOURGEOIS Institut des Techniques de Réadaptation Directeur : M. Yves MATILLON Département de formation et centre de

recherche en Biologie Humaine Directeur : Anne-Marie SCHOTT

SCIENCES ET TECHNOLOGIES

Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. Fabien DE MARCHI

UFR de Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (STAPS)

Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (ex ISTIL)

Directeur : M. Yannick VANPOULLE

Directeur : M. Pascal FOURNIER

I.U.T. LYON 1 Directeur : M. Christophe VITON

Institut des Sciences Financières et d'Assurance (ISFA)

Directeur : M. Nicolas LEBOISNE

ESPE Directeur : M. Alain MOUGNIOTTE

Mars 2014


ISPB -Faculté de Pharmacie Lyon Directrice : Madame la Professeure Christine VINCIGUERRA

Directeurs Adjoints : Madame S. BRIANCON, Monsieur P. LAWTON, Monsieur P. NEBOIS Madame S. SENTIS, Monsieur M. TOD

Directrice Administrative : Madame P. GABRIELE

LISTE DES DEPARTEMENTS PEDAGOGIQUES

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE SCIENCES PHYSICO-CHIMIQUE ET PHARMACIE GALENIQUE

CHIMIE ANALYTIQUE, GENERALE, PHYSIQUE ET MINERALE Monsieur Raphaël TERREUX (Pr) Monsieur Pierre TOULHOAT (Pr - PAST) Madame Julie-Anne CHEMELLE (MCU) Monsieur Lars-Petter JORDHEIM (MCU) Madame Christelle MACHON (AHU)

PHARMACIE GALENIQUE -COSMETOLOGIE Madame Stéphanie BRIANCON (Pr) Madame Françoise FALSON (Pr) Monsieur Hatem FESSI (Pr) Madame Joëlle BARDON (MCU - HDR) Madame Marie-Alexandrine BOLZINGER (MCU - HDR) Madame Sandrine BOURGEOIS (MCU) Madame Ghania HAMDI-DEGOBERT (MCU - HDR) Monsieur Plamen KIRILOV (MCU) Monsieur Fabrice PIROT (MCU - PH - HDR) Monsieur Patrice SEBERT (MCU - HDR)

BIOPHYSIQUE Monsieur Richard COHEN (PU – PH) Madame Laurence HEINRICH (MCU) Monsieur David KRYZA (MCU – PH) Madame Sophie LANCELOT (MCU - PH) Monsieur Cyril PAILLER-MATTEI (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE PHARMACEUTIQUE DE SANTE PUBLIQUE

DROIT DE LA SANTE Monsieur François LOCHER (PU – PH) Madame Valérie SIRANYAN (MCU - HDR)

ECONOMIE DE LA SANTE Madame Nora FERDJAOUI MOUMJID (MCU - HDR) Monsieur Hans-Martin SPÄTH (MCU) Madame Carole SIANI (MCU – HDR)

INFORMATION ET DOCUMENTATION Monsieur Pascal BADOR (MCU - HDR)



HYGIENE, NUTRITION, HYDROLOGIE ET ENVIRONNEMENT Madame Joëlle GOUDABLE (PU – PH)

INGENIERIE APPLIQUEE A LA SANTE ET DISPOSITIFS MEDICAUX

Monsieur Gilles AULAGNER (PU – PH) Monsieur Daniel HARTMANN (Pr)

QUALITOLOGIE – MANAGEMENT DE LA QUALITE

Madame Alexandra CLAYER-MONTEMBAULT (MCU) Monsieur François COMET (MCU) Monsieur Vincent GROS (MCU PAST) Madame Pascale PREYNAT (MCU PAST)

MATHEMATIQUES – STATISTIQUES

Madame Claire BARDEL-DANJEAN (MCU) Madame Marie-Aimée DRONNE (MCU) Madame Marie-Paule PAULTRE (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE SCIENCES DU MEDICAMENT

CHIMIE ORGANIQUE Monsieur Pascal NEBOIS (Pr) Madame Nadia WALCHSHOFER (Pr) Monsieur Zouhair BOUAZIZ (MCU - HDR) Madame Christelle MARMINON (MCU) Madame Sylvie RADIX (MCU -HDR) Monsieur Luc ROCHEBLAVE (MCU - HDR)

CHIMIE THERAPEUTIQUE

Monsieur Roland BARRET (Pr) Monsieur Marc LEBORGNE (Pr) Monsieur Laurent ETTOUATI (MCU - HDR) Monsieur Thierry LOMBERGET (MCU - HDR) Madame Marie-Emmanuelle MILLION (MCU)

BOTANIQUE ET PHARMACOGNOSIE Madame Marie-Geneviève DIJOUX-FRANCA (Pr) Madame Isabelle KERZAON (MCU) Monsieur Serge MICHALET (MCU)

PHARMACIE CLINIQUE, PHARMACOCINETIQUE ET EVALUATION DU MEDICAMENT Madame Roselyne BOULIEU (PU – PH) Madame Magali BOLON-LARGER (MCU - PH) Madame Céline PRUNET-SPANO (MCU) Madame Catherine RIOUFOL (MCU - PH - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE PHARMACOLOGIE, PHYSIOLOGIE ET TOXICOLOGIE

TOXICOLOGIE Monsieur Jérôme GUITTON (PU – PH) Monsieur Bruno FOUILLET (MCU) Monsieur Sylvain GOUTELLE (MCU-PH) Madame Léa PAYEN (MCU -HDR)



PHYSIOLOGIE Monsieur Christian BARRES (Pr) Monsieur Daniel BENZONI (Pr) Madame Kiao Ling LIU (MCU) Monsieur Ming LO (MCU - HDR)

PHARMACOLOGIE Monsieur Bernard RENAUD (Pr) Monsieur Michel TOD (PU – PH) Monsieur Luc ZIMMER (PU – PH) Madame Bernadette ASTIER (MCU - HDR) Monsieur Roger BESANCON (MCU) Madame Evelyne CHANUT (MCU) Monsieur Nicola KUCZEWSKI (MCU) Monsieur Olivier CATALA (Pr PAST) Monsieur Pascal THOLLOT (MCU PAST) Madame Corinne FEUTRIER (MCU-PAST)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES A

IMMUNOLOGIE Monsieur Jacques BIENVENU (PU – PH) Monsieur Guillaume MONNERET (PU-PH) Madame Cécile BALTER-VEYSSEYRE (MCU - HDR) Monsieur Sébastien VIEL (AHU)

HEMATOLOGIE ET CYTOLOGIE Madame Christine TROUILLOT-VINCIGUERRA (PU - PH) Madame Brigitte DURAND (MCU - PH) Monsieur Olivier ROUALDES (AHU)

MICROBIOLOGIE ET MYCOLOGIE FONDAMENTALE ET APPLIQUEE AUX

BIOTECHNOLOGIE INDUSTRIELLES Monsieur Patrick BOIRON (Pr) Monsieur Jean FRENEY (PU – PH) Madame Florence MORFIN (PU – PH) Monsieur Didier BLAHA (MCU) Madame Anne DOLEANS JORDHEIM (MCU) Madame Emilie FROBERT (MCU - PH) Madame Véronica RODRIGUEZ-NAVA (MCU) Madame Ghislaine DESCOURS (AHU)

PARASITOLOGIE, MYCOLOGIE MEDICALE Monsieur Philippe LAWTON (Pr) Madame Nathalie ALLIOLI (MCU) Madame Samira AZZOUZ-MAACHE (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES B

BIOCHIMIE – BIOLOGIE MOLECULAIRE - BIOTECHNOLOGIE Madame Pascale COHEN (Pr) Monsieur Alain PUISIEUX (PU - PH) Monsieur Karim CHIKH (MCU - PH) Madame Carole FERRARO-PEYRET (MCU - PH) Madame Caroline MOYRET-LALLE (MCU – HDR)



Madame Angélique MULARONI (MCU) Madame Stéphanie SENTIS (MCU) Monsieur Olivier MEURETTE (MCU) Monsieur Benoit DUMONT (AHU)

BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Bénédicte COUPAT-GOUTALAND (MCU) Monsieur Michel PELANDAKIS (MCU - HDR)

INSTITUT DE PHARMACIE INDUSTRIELLE DE LYON Monsieur Philippe LAWTON (Pr - HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Monsieur Patrice SEBERT (MCU – HDR) Madame Valérie VOIRON (MCU - PAST)

Assistants hospitalo-universitaires sur plusieurs départements pédagogiques Madame Emilie BLOND Madame Christelle MOUCHOUX Madame Florence RANCHON

Attachés Temporaires d’Enseignement et de Recherche (ATER) Monsieur Eyad AL MOUAZEN 85ème section Monsieur Boyan GRIGOROV 87ème section Madame Mylène HONORAT 85ème section

Monsieur Abdalah LAOUINI 85ème section

Madame Marine CROZE 86ème section

Pr : Professeur PU-PH : Professeur des Universités, Praticien Hospitalier MCU : Maître de Conférences des Universités MCU-PH : Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier HDR : Habilitation à Diriger des Recherches

AHU : Assistant Hospitalier Universitaire

PAST : Personnel Associé Temps Partiel


REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Daniel HARTMANN

Nous sommes honorés que vous ayez accepté de juger ce travail et de présider le Jury de cette

thèse sur les PICC Lines. Nous vous remercions pour votre disponibilité et la confiance que

vous nous avez accordées.

A Madame le Docteur Martine DELETRAZ-DELPORTE

Nous vous remercions d’avoir accepté d’être membre du jury de cette thèse et de vous être

déplacée pour juger la soutenance.

A Madame le Docteur Anne KERHOAS

Nous vous sommes reconnaissants de vous compter parmi le jury de de cette thèse et de votre

présence lors de la soutenance.

A Monsieur le Docteur Thomas MARTINELLI

Nous sommes heureux de votre présence dans le jury pour la soutenance de cette thèse. Nous

vous remercions de nous avoir permis de voir des poses de PICC Line, de votre disponibilité

et de l’enthousiasme que vous avez porté à ce sujet.

A Madame le Docteur Claire COMBE

Je vous remercie grandement de m’avoir confié ce travail transversal pour lequel vous m’avez

accordé tout le long de la rédaction, vos conseils, votre temps et votre soutien.

A ma famille

Même s’il existe une distance géographique entre nous, votre présence, votre soutien, votre

optimisme m’ont toujours accompagné et permis de traverser les difficultés rencontrées

pendant toutes ces longues années d’études. Tout simplement merci.


Aux équipes du centre hospitalier de Valence,

Un grand merci aux chirurgiens, radiologues, médecins, cadres qui, grâce à leur disponibilité

et leur écoute, m’ont aidé à obtenir de précieuses informations.

A l’équipe de pharmaciens du centre hospitalier de Valence,

Pour m’avoir soutenu pendant ces deux semestres passés avec vous, pour tout ce que vous

m’avez fait découvrir, pour les relectures de thèse, je vous remercie. Avec tout le respect que

je dois à mes Maîtres.

A Claire,

Après six mois de rédaction et quelques dimanches de lecture, nous voici arrivée à la fin de

l’aventure. Tes précieux conseils associés à ta persévérance et ta régularité m’ont aidé tout au

long de la construction de cette thèse. Au-delà du travail, j’ai découvert une personne entière

et vraie. Un grand merci pour tous ces moments partagés.

Guillaume, merci pour le temps que tu as pris pour la réalisation des statistiques. Que la

puissance reste avec toi !

A mes amis,

Gaël, Janie, Alexis, Wens, Christophe, Virgile, Simon, Alice, Karina, Mei-li, Carmen,

Domenica, Caroline H, Marion, Jeff, Caroline D, Laurent, Gilles, Jany, Martine, Sandra,

Claire… vous avez tous une place dans mon cœur.

Une pensée particulière à Laure

Notre premier semestre a créé entre nous une belle amitié. Plein de belles choses partagées

déjà : le voyage au Pérou, la création de Guy (un jour il sera présent dans le quotidien de ma

vie), les bons petits gâteaux… et encore plein d’autres souvenirs à venir. Merci d’être là !

A France et Dany

Huit ans auparavant, vous avez fait une petite place pour moi lors de la révision d’un

concours. En voici le résultat. Merci d’être toujours là pour moi.

A Gerald,

Pour ton soutien, ta présence, et ta joie de vivre qui m’ont aidée à vivre cette expérience

qu’est la rédaction d’une thèse, en restant sereine ; pour ces grands bols d’air pris ensemble

tous les weekends sur les pistes de ski de fond et qui m’ont fait passer de durs lundis. Merci.


A ma famille,

Ça sera le bonheur…comme le dit la chanson. J’ai de la chance de vous avoir. Merci de

partager mes joies et mes peines, de m’aider dans mes choix. Je vous aime.

A ma mère,

A celle qui n’est plus là et qui pourtant m’accompagne chaque jour. Ta petite fille déploie ses

ailes. Tu me manques.


i

SOMMAIRE

SOMMAIRE .............................................................................................................................. I

TABLE DES TABLEAUX ................................................................................................. VIII

TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................................... IX

TABLE DES GRAPHIQUES ................................................................................................. X

TABLE DES ANNEXES ....................................................................................................... XI

ABREVIATIONS ................................................................................................................. XII

INTRODUCTION .................................................................................................................... 1

PREMIER CHAPITRE : GENERALITE SUR LES PICC LINES.................................... 2

1. Définition ............................................................................................................................... 2

2. Matériel constitutif des PICC Lines ................................................................................... 4

2.1 Contexte réglementaire .................................................................................................... 4

2.2 Description générale ......................................................................................................... 4

2.3 Cathéter ............................................................................................................................ 5

2.3.1 Matériau .................................................................................................................... 5

2.3.1.1 Propriétés du matériel ......................................................................................... 5

2.3.1.2 Elastomères de silicone ...................................................................................... 5

2.3.1.3 Elastomères de polyuréthane .............................................................................. 6

2.3.1.4 Interactions ......................................................................................................... 6

2.3.2 Longueur et la graduation ......................................................................................... 6

2.3.3 Diamètres .................................................................................................................. 7

2.3.4 Radio-opacité ............................................................................................................ 9


ii

2.3.5 Nombre de lumière .................................................................................................... 9

2.4 Ailettes de fixation ........................................................................................................... 9

2.5 Adaptateur ou Embase ..................................................................................................... 9

2.6 Valve bidirectionnelle à connexion sans aiguille : système clos ..................................... 9

2.6.1 Septum pré-fendu .................................................................................................... 10

2.6.2 Transparence ........................................................................................................... 11

2.6.3 Pression neutre ........................................................................................................ 11

2.6.4 Nombre de connexions et débit ............................................................................... 11

2.7 Innovations appliquées aux PICC Lines ........................................................................ 11

3. Pose des PICC Lines et soins nécessaires ......................................................................... 12

3.1 Technique de pose .......................................................................................................... 12

3.1.1 Préalable .................................................................................................................. 12

3.1.2 Conditions de pose .................................................................................................. 12

3.1.3 Composition des kits de pose .................................................................................. 12

3.1.4 Technique de Seldinger ........................................................................................... 13

3.1.4.1 Définition ......................................................................................................... 13

3.1.4.2 Ponction ............................................................................................................ 13

3.1.4.2.a Repérage écho-guidé ................................................................................. 13

3.1.4.2.1.a.1 Déroulement .................................................................................... 13

3.1.4.2.1.b.2 Avantages de l’échographie ............................................................ 13

3.1.4.2.b Choix de la veine ....................................................................................... 14

3.1.4.2.c Anesthésie locale ....................................................................................... 14

3.1.4.2.d Ponction ..................................................................................................... 14

3.1.4.3 Mise en place du cathéter ................................................................................. 15

3.1.5 Différentes techniques de contrôle de la pose ......................................................... 15

3.1.5.1 Contrôle radioscopie ou fluoroscopie pulsée ................................................... 15

3.1.5.2 Contrôle par la méthode électrocardiographique (ECG) endocavitaire ........... 15

3.1.5.3 Contrôle par la méthode échographie cardiaque .............................................. 16

3.1.6 Transfert de compétence vers les Infirmier(e)s Diplômé(e)s d’Etat pour la pose des

PICC Lines ....................................................................................................................... 16

3.1.7 Retrait des PICC Lines ............................................................................................ 16

3.2 Soins nécessaires ............................................................................................................ 17

3.2.1 Objectifs du soin ...................................................................................................... 17


iii

3.2.2 Protocole de soin ..................................................................................................... 17

3.2.3 Formation du personnel ........................................................................................... 18

3.2.4 Manipulation des dispositifs associés ..................................................................... 18

3.2.5 Systèmes de fixation et pansements ........................................................................ 19

3.2.5.1 Rôles du système de fixation ............................................................................ 19

3.2.5.2 Différents systèmes de fixation ........................................................................ 20

3.2.5.3 Comparaison des dispositifs de fixation sans suture et du système avec suture

...................................................................................................................................... 20

3.2.5.4 Prise en charge par l’assurance maladie lors des soins à domicile .................. 21

4 Indications et contre-indications ........................................................................................ 23

4.1 Particularité de la voie veineuse centrale ....................................................................... 23

4.2 Indications ...................................................................................................................... 23

4.3 Contre-indications .......................................................................................................... 24

5 Complications des PICC Lines........................................................................................... 24

5.1 Complications thrombotiques ........................................................................................ 24

5.1.1 Définition de la thrombose veineuse profonde ....................................................... 24

5.1.2 Diagnostic ................................................................................................................ 25

5.1.3 Mécanisme de survenue/facteurs favorisants. ......................................................... 25

5.1.3.1 Facteurs liés au cathéter ................................................................................... 25

5.1.3.2 Facteurs liés au patient ..................................................................................... 25

5.2.4.3 Facteurs liés à l’utilisation ................................................................................ 25

5.1.4 Taux de thromboses ................................................................................................ 26

5.1.5 Traitements des thromboses .................................................................................... 26

5.1.5.1 Traitements préventifs ...................................................................................... 26

5.1.5.2 Traitements curatifs .......................................................................................... 27

5.2 Complications infectieuses ............................................................................................. 27

5.2.1 Définitions de l’infection ........................................................................................ 27

5.2.2 Mode de contamination ........................................................................................... 29

5.2.3 Germes en causes .................................................................................................... 29

5.2.4 Facteurs favorisants l’infection ............................................................................... 30

5.2.4.1 Facteurs liés au cathéter ................................................................................... 30

5.2.4.2 Facteurs liés au patient et à l’utilisation ........................................................... 30

5.3 Complications autres ...................................................................................................... 31


iv

5.3.1 Complications lors de la pose .................................................................................. 31

5.3.2 Complications mécaniques ...................................................................................... 31

6. Point de vue des patients .................................................................................................... 32

7. Comparaison avec les chambres à cathéters implantables ............................................. 32

7.1 Rappels sur les chambres à cathéter implantables ......................................................... 32

7.1.1 Dénominations et définition .................................................................................... 32

7.1.2 Matériel ................................................................................................................... 33

7.1.3 Pose et retrait ........................................................................................................... 33

7.1.4 Soins des chambres implantables ............................................................................ 34

7.1.5 Complications .......................................................................................................... 34

7.2 Avantages/inconvénients des PICC Lines vis à vis des chambres implantables ........... 35

DEUXIEME CHAPITRE : UTILISATION DES PICC LINES AU CENTRE

HOSPITALIER DE VALENCE ........................................................................................... 37

1. Pose de PICC Line au Centre hospitalier de Valence ..................................................... 37

1.1 Généralités sur le Centre Hospitalier de Valence ........................................................... 37

1.2 Présentation du service de radiologie ............................................................................. 38

1.3 Focus sur la radiologie interventionnelle ....................................................................... 39

1.4 Activité de pose de PICC Line ....................................................................................... 40

1.4.1 Evolution des poses des PICC Lines ....................................................................... 40

1.4.2 Technique de pose des PICC Lines ......................................................................... 41

1.5 Formation des infirmier(e)s diplômé(e)s d’état à l’utilisation des PICC Lines ............. 42

1.5.1 Formations internes ................................................................................................. 42

1.5.1.1 Formation destinée à l’ensemble du personnel soignant de l’établissement .... 42

1.5.1.2 Formation destinée aux services avec une activité d’oncologie ...................... 42

1.5.1.3 Evaluation des pratiques professionnelles ........................................................ 42

1.5.2 Formations externes ................................................................................................ 43

1.5.3 Protocole de soin et ordonnance de sortie ............................................................... 44

1.6 Comparaison avec la pose de chambres implantables ................................................... 44

1.6.1 Evolution de l’activité de pose des chambres implantables .................................... 44

1.6.2 Techniques de pose des chambres implantables ..................................................... 45


v

2. Suivi rétrospectif des poses de PICC Line au Centre Hospitalier de Valence .............. 46

2.1 Méthodologie de recueil ................................................................................................. 46

2.1.1 Sources d’information ............................................................................................. 46

2.1.2 Critères d’inclusion ................................................................................................. 46

2.2 Définitions utilisées ........................................................................................................ 46

2.2.1 Définition de l’infection .......................................................................................... 46

2.2.2 Définition de la thrombose ...................................................................................... 46

2.2.3 Expression des Résultats ......................................................................................... 46

2.3 Données recueillies ........................................................................................................ 47

2.3.1 Données générales ................................................................................................... 47

2.3.2 Données relatives à l’insertion ................................................................................ 47

2.3.3 Données relatives aux complications ...................................................................... 47

2.4 Méthode d’analyse statistique ........................................................................................ 47

2.5 Résultats ......................................................................................................................... 48

2.5.1 Description de la population et du côté d’insertion ................................................. 48

2.5.2 Indications ............................................................................................................... 49

2.5.3 Durée médiane d’utilisation .................................................................................... 50

2.5.4 Complications et reposes ......................................................................................... 51

2.5.4.1 Complications per-opératoires ......................................................................... 51

2.5.4.2 Complications infectieuses ............................................................................... 51

2.5.4.3 Complications thrombotiques .......................................................................... 52

2.6 Discussion ...................................................................................................................... 52

2.6.1 Choix du dispositif .................................................................................................. 52

2.6.1.1 Indications ........................................................................................................ 52

2.6.1.2 Choix du matériel ............................................................................................. 53

2.6.1.3 Côté d’insertion du PICC Line ......................................................................... 53

2.6.2 Durée d’utilisation ................................................................................................... 54

2.6.3 Taux d’infections ..................................................................................................... 54

2.6.5 Taux de thrombose .................................................................................................. 55

2.6.6 Limites de l’étude .................................................................................................... 55

3. Analyse rétrospective sur le codage de la pose de PICC Line au Centre Hospitalier de

Valence .................................................................................................................................... 56

3.1 Généralités sur la tarification à l’activité ....................................................................... 56


vi

3.1.1 Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information ................................... 56

3.1.2 Valorisation d’un séjour en hospitalisation ............................................................. 56

3.1.3 Valorisation d’un soin externe ................................................................................ 57

3.1.4 Valorisation d’une pose de PICC Line .................................................................... 57

3.2 Analyse du codage des poses de PICC Line .................................................................. 57

3.2.1 Méthodologie .......................................................................................................... 57

3.2.1.1 Codage de la pose d’un PICC Line .................................................................. 57

3.2.1.2 Recueil des données ......................................................................................... 58

3.2.3 Résultats .................................................................................................................. 58

3.2.3.1 Types de séjours ............................................................................................... 58

3.2.3.2 Pose/Retrait lors d’un même séjour ................................................................ 58

3.2.3.3 Diagnostics principaux ..................................................................................... 59

3.2.3.4 Acte EPLF002 et diagnostic Z452 ................................................................... 61

3.2.3.4.a Séjours d’hospitalisation ........................................................................... 61

3.2.3.4.b Soins externes et consultations .................................................................. 61

3.2.4 Discussion ............................................................................................................... 61

4. Evaluation du coût de la pose des PICC Lines ................................................................ 63

4.1 Méthodologie ................................................................................................................. 63

4.1.1 Définition du coût global ......................................................................................... 63

4.2 Analyse des Résultats ..................................................................................................... 64

4.2.1 Coût d’une pose de PICC Line ................................................................................ 64

4.2.1.1 Nombres d’observations ................................................................................... 64

4.2.1.2 Coût direct ........................................................................................................ 64

4.2.2.3 Coût indirect ..................................................................................................... 64

4.2.1.3.a Temps d’utilisation de la salle ................................................................... 64

4.2.1.3.b Coût indirect d’une pose de PICC Line .................................................... 64

4.2.1.4 Coût Global ...................................................................................................... 64

4.2.2 Coût d’une pose de chambre implantable en radiologie interventionnelle ............ 65

4.2.2.1 Nombre d’observations .................................................................................... 65

4.2.2.2 Coût direct ........................................................................................................ 65

4.2.2.3 Coût indirect ..................................................................................................... 65

4.2.2.4 Coût global ....................................................................................................... 65

4.2.3 Coût d’une pose de chambre implantable au bloc opératoire ................................ 65


vii

4.2.3.1 Nombre d’observations .................................................................................... 65

4.2.3.2 Coût direct ........................................................................................................ 66

4.2.3.3 Coût indirect ..................................................................................................... 66

4.2.3.4 Total ................................................................................................................. 66

4.2.3 Synthèse des coûts globaux .................................................................................... 66

4.3 Discussion ...................................................................................................................... 67

4.3.1 Coût du matériel lors de l’intervention ................................................................... 67

4.3.3 Coût indirect ............................................................................................................ 67

4.3.4 Coût global .............................................................................................................. 67

4.3.5 Coût de soins d’entretien ......................................................................................... 68

4.3.6 Limites de l’étude .................................................................................................... 68

CONCLUSION ....................................................................................................................... 70

REFERENCES ....................................................................................................................... 72

ANNEXES ............................................................................................................................... 83


viii

TABLE DES TABLEAUX

Tableau 1: Interactions des matériaux ........................................................................................ 6

Tableau 2: Débit maximum et pression maximale des injecteurs selon le diamètre et le

nombre de lumière des cathéters (actuellement disponible sur le marché). ............................... 8

Tableau 3: Fréquence, particularité et risques des soins de PICC Lines .................................. 18

Tableau 4: Synthèse des fréquences de changement des lignes veineuses [3] ......................... 19

Tableau 5: Dispositifs de fixation actuellement disponibles [3] .............................................. 20

Tableau 6: Comparaison entre les systèmes de fixation avec ou sans suture .......................... 21

Tableau 7: Comparaison entre les PICC Lines et les PAC ...................................................... 36

Tableau 8: Répartition des gestes en salle de radiologie interventionnelle en 2013 ................ 40

Tableau 9: Caractéristiques des éléments des sets de pose référencés au CHV ...................... 41

Tableau 10: Synthèse des résultats des observations réalisées sur la manipulation de la ligne

veineuse et sur la réfection de pansement PICC Line .............................................................. 43

Tableau 11: Caractéristiques générales du cathéter des PAC référencés au CHV ................... 45

Tableau 12: Caractéristiques générales de la coque selon les références des PAC référencés au

CHV ......................................................................................................................................... 45

Tableau 13: Synthèse des techniques de poses en radiologie interventionnelle et au bloc

opératoire .................................................................................................................................. 45

Tableau 14: Caractéristiques des patients ................................................................................ 48

Tableau 15: Indications des poses ............................................................................................ 49

Tableau 16: Nombre de patients infectés par rapport à l'ensemble de la cohorte selon

l'historique des poses selon celle(s) de l’étude(s). A= aucune pose antérieure ou postérieure ;

B= pose antérieure et postérieure ; C= uniquement des poses antérieures ; D= uniquement des

poses postérieures ..................................................................................................................... 51

Tableau 17: Nombre de patients par type de séjour ................................................................. 58

Tableau 18: Diagnostic principal des séjours pour les patients ayant eu une pose de PICC Line

.................................................................................................................................................. 60

Tableau 19: Codage par type d'hospitalisation ......................................................................... 61

Tableau 20: Synthèse des coûts globaux des poses de PICC Line et de PAC ......................... 66


ix

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1: Anatomie du réseau veineux du membre supérieur .................................................... 2

Figure 2: Schéma du parcours du PICC Line au sein du réseau veineux jusqu'à la jonction

atrio-ventriculaire ....................................................................................................................... 3

Figure 3: Description de PICC Lines ......................................................................................... 4

Figure 4: Schéma légendé d'un PICC Line inséré au niveau du bras ......................................... 5

Figure 5: Schéma d'une valve mécanique ................................................................................ 10

Figure 6: Schéma d'une valve à septum pré-fendu ................................................................... 10

Figure 7: Déroulement d'une ponction veineuse ...................................................................... 14

Figure 8: Physiopathologie de la contamination des cathéters ................................................ 29

Figure 9: Schéma des différentes positions possibles d’un PAC ............................................. 32

Figure 10: Coupe détaillée d’un PAC ...................................................................................... 33

Figure 11: Schéma d’un PAC après sa mise en place .............................................................. 34

Figure 12 : Salle de radiologie interventionnelle au CHV ....................................................... 39

Figure 13: Répartition des âges de la population ..................................................................... 49

Figure 14 : Données sur la durée de mise en place des PICC Lines ........................................ 50


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x

TABLE DES GRAPHIQUES

Graphique 1: Evolution du nombre de poses de PICC Line au CHU de Caen entre 2006 et

2010 [7] ...................................................................................................................................... 3

Graphique 2: Répartition des 717 lits par discipLine en 2012 [85] ......................................... 37

Graphique 3: Répartition du nombre d’actes réalisés en 2013 dans le service de radiologie .. 38

Graphique 4: Evolution de la consommation de PICC Line au CHV ...................................... 41

Graphique 5: Comparaison de l’évolution de la consommation de PAC et des PICC Lines .. 44


xi

TABLE DES ANNEXES

Annexe 1: Etapes de mise en place d'un PICC Line ................................................................ 83

Annexe 2: Protocole de soins des PICC Lines au CHV ........................................................... 85

Annexe 3: Formulaire de prescription/traçabilité pour l’imagerie interventionnelle. .............. 92


xii

ABREVIATIONS

AES Accident d’Exposition au Sang

AMI Acte Médico-Infirmier

ASH Agent de Service Hospitalier

CCAM Classification Commune des Actes Médicaux

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CE Conformité Européenne

CH Centre Hospitalier

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CHV Centre Hospitalier de Valence

CIM Classification Internationale des Maladies

CIP Chambre Implantable Percutanée

CLIN Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales

CTINILS Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux

Soins

CVCIP Cathéter Veineux Central d’Insertion Périphérique

ECG ElectroCardioGraphie

EIDLIN Equipe Inter-Départementale de Lutte contre les Infections Nosocomiale

DIM Direction d’Information Médical

DM Dispositif Médical

Fr French (3Fr=1mm)

G Gauge

GHM Groupes Homogènes de Malade

GHS Groupes Homogènes de Séjours

HAD Hospitalisation A Domicile

HAS Haute Autorité de Santé

IAS Infections Associées aux Soins

IDE Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat

ISO International Standard Organisation

ISP Peel-away Sheath Introducer

kPa kilo Pascal

LPP Liste des Produits et Prestations

MCO Médecine, Chirurgie, Obstétrique


xiii

OR Odd Ratio

PAC Port-A-Cath®

PICC Line Peripherally Inserted Central Catheter Line

PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d’information

PSI Pound per Square Inch (1 psi=6894.76 Pa)

RAISIN Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections

Nosocomiales

RR Risque Relatif

RSS Résumé Standardisé de Sortie

RUM Résumés d’Unités Médicales

SF2H Société Française d’Hygiène Hospitalière

SSR Soins de Suite et Réadaptation

T2A Tarification A l’Activité

UFC Unité Formant une Colonie

USLD Unités de Soins Longues Durées


1

INTRODUCTION

Les cathéters veineux centraux d’insertion périphérique sont plus communément

appelés PICC Line pour l’acronyme anglais « Peripherally inserted central catheter ». Cette

voie centrale a la particularité d’être posée, comme leur nom l’indique, au niveau

périphérique, et plus précisément dans une veine profonde du bras. Ce Dispositif Médical

(DM) permet notamment l’administration de thérapeutiques intraveineuses (chimiothérapie,

antibiothérapie, nutrition), de transfusions, mais aussi la réalisation de multiples prélèvements

sanguins.

La forte augmentation de leur utilisation depuis quelques années montre que ce dispositif

s’est complètement implanté dans l’arsenal des voies centrales offertes aux patients.

Toutefois, cette démocratisation a révélé des controverses sur la balance bénéfice/risque du

point de vue médical mais aussi financier [1][2]. La variété des situations d’utilisations, à

l’hôpital ou à domicile, crée la nécessité de délimiter ses indications et de définir les facteurs

de risques des complications. Les recommandations de la Société Française d’hygiène

Hospitalière (SF2H) parues en décembre 2013, ont complété une note d’information de 2011

afin d’homogénéiser les pratiques et d’assurer des soins de qualité pour la sécurité des

patients [3][4]. Elles permettent de mieux appréhender son maniement, ses avantages ainsi

que ses inconvénients pour sa pose, son entretien ou encore sa manipulation.

La première partie décrit des généralités sur les PICC Lines concernant leur utilisation, les

techniques de pose mais aussi les complications associées comme les infections et les

thromboses.

La deuxième partie aborde l’utilisation pratique des PICC Lines dans un établissement de

santé.

En effet en 2011, l’inauguration d’une salle de radiologie interventionnelle a permis au Centre

Hospitalier de Valence (CHV) de proposer aux patients un nouveau type de voie centrale.

L’implantation de ce DM a nécessité des formations pour le personnel infirmier. Toutefois,

aucun suivi précis et exhaustif n’a été mis en place. Une étude rétrospective a donc été

réalisée dans ce contexte sur une cohorte de 70 patients (81 poses réalisées en 2012) après un

an d’expérience. Cette étude a pour but d’évaluer son utilisation et les complications liées au

PICC Line dans cet établissement. En exploitant cette même cohorte, une seconde partie axée

sur le codage relatif à l’acte de pose du PICC Line est exposée. Enfin, le coût d’une pose de

PICC Line est approché afin de le comparer aux poses de chambres implantables.


2

PREMIER CHAPITRE : GENERALITE SUR LES PICC LINES

1. Définition

Le cathéter veineux central à insertion périphérique (CVCIP) ou Peripherally Inserted Central

Catheter Line est une voie veineuse centrale d’accès périphérique. Il est utilisé pour

l’administration intraveineuse de médicament ou pour des prélèvements sanguins. Le cathéter

est placé dans une veine de gros calibre du bras : la veine basilique, la veine humérale ou plus

rarement la veine céphalique.

Figure 1: Anatomie du réseau veineux du membre supérieur

Son extrémité se situe à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite

également nommée jonction atrio-ventriculaire. Le site d’injection est périphérique, au niveau

inférieur du bras, au-dessus du pli du coude (Figure 2). Son utilisation est possible chez

l’adulte comme chez l’enfant ou le nourrisson.


3

En Amérique du nord, cette voie d’abord est utilisée depuis les années 1970 [5]. Des PICC

team ont vu le jour pour améliorer la qualité des soins et réduire le nombre de complications

[6]. En France, les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) sont les premiers centres

hospitaliers (CH) à l’utiliser (ex : CHU de Montpellier, CHU de Caen, CHU de Bordeaux).

En quelques années, il y a eu un développement quantitatif important des poses de PICC

Lines (Graphique 1).

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2006 2007 2008 2009 2010

Année

No

mb

re d

e p

ose

Graphique 1: Evolution du nombre de poses de PICC Line au CHU de Caen entre 2006 et 2010 [7]

Figure 2: Schéma du parcours du PICC Line au

sein du réseau veineux jusqu'à la jonction atrio-

ventriculaire


4

2. Matériel constitutif des PICC Lines

2.1 Contexte réglementaire

Ce dispositif respecte le marquage de Conformité Européenne (C.E.) des DM ainsi que la

norme International Standard Organisation (ISO) 13485 [8][9]. Il appartient aux DM

implantables de classe III (Risque potentiel critique : dispositifs médicaux implantables long

terme en contact avec le cœur, le système circulatoire central ou le système nerveux central,

dispositifs médicaux implantables résorbables, implants mammaires, implants articulaires de

hanche, de genou et d’épaule …) [10].

Il est recommandé d’utiliser les PICC Lines pour un traitement intraveineux d’une durée

supérieure ou égale à 7 jours consécutifs si la durée de traitement prévue est inférieure ou

égale à 3 mois [3][11]. Il peut être laissé en place pendant 6 mois maximum s’il n’y a pas de

complication.

Pour un type de PICC Line défini, des différences existent entre les fabricants en particulier

concernant les débits résultants de variations de diamètre interne et de matériaux [12]. Le

choix du matériel dépend donc des habitudes de pratiques.

2.2 Description générale

Ce DM est composé de trois parties comme le décrivent les figures 3 et 4:

a. Cathéter gradué radio-opaque en polymère de silicone ou en polyuréthane,

souple flexible, mesurant entre 30 et 60 cm, mono ou multi-lumière ;

b. Ailettes de fixation ;

c. Adaptateur ou embase ;

Figure 3: Description de PICC Lines

A=cathéter simple lumière; B=cathéter double lumière ; C=Cathéter triple lumière

a b c

C

B

A


5

Figure 4: Schéma légendé d'un PICC Line inséré au niveau du bras

2.3 Cathéter

2.3.1 Matériau

2.3.1.1 Propriétés du matériel

Pour faciliter la pose tout en respectant les parois veineuses, le cathéter doit être souple et

flexible. Le passage des médicaments, parfois acides ou basiques peut entrainer une

dégradation du matériau impliquant un relargage des composants avec une possible

cytotoxicité ou encore une adsorption limitant la disponibilité de substances actives. Pour

limiter ce risque, la résistance physico-chimique est nécessaire. De plus, la thermo-stabilité,

l’hémocompatibilité et la biocompatibilité, sont incontournables pour un dispositif destiné à

rester en place pendant une longue période. Aucun matériau ne peut prétendre être totalement

inerte vis-à-vis de son environnement et des médicaments. Deux matériaux, largement utilisés

dans la composition des DM, ont des critères qui s’approchent de ceux cités précédemment :

les élastomères de silicone et de polyuréthane. Chacun de ses deux matériaux subit des

traitements de surface pour améliorer leurs propriétés.

2.3.1.2 Elastomères de silicone

La structure moléculaire du silicone est semi-organique et lui donne des propriétés physico-

chimiques uniques. L’hydrophobie de ce matériau lui confère sa souplesse et l’absence de

provocation de phénomènes irritatifs. Toutefois, cette propriété peut engendrer une adsorption

de substance lipidique. Il est épais, ce qui limite les déformations du cathéter [13].


6

2.3.1.3 Elastomères de polyuréthane

Le polyuréthane est une molécule organique. Ce matériau est moins souple que le silicone à

température ambiante. A la température corporelle, il devient plus souple. Son diamètre

interne est supérieur à celui du silicone pour un même diamètre externe [14]. Ce phénomène

peut engendrer des différences de débit et de résistance. Le polyuréthane résiste mieux aux

hautes pressions dues aux hauts débits [12].

2.3.1.4 Interactions

Les principales interactions sont des incompatibilités entre le matériau et les médicaments et

des phénomènes d’adsorption. Les interactions contenu/contenant sont peu nombreuses et

sont à modérer au vue de la surface de contact (Tableau 1).

Silicone Polyuréthane

Polyéthylène glycol Incompatibilité [15]

Ethanol Incompatibilité

(pour l’alcool à 95%) [16]

Incompatibilité[17]

(pour l’alcool à 70%[18])

Teinture d’iode

(povidone iodé (Bétadine®) Incompatibilité [19]

Cytostatiques

Incompatibilité [20]

Ex : vincristine, cisplatine,

carmustine, doxorubicine

Incompatibilité [20][21][17]

Ex : vincristine, cisplatine,

carmustine, doxorubicine

Médicaments Adsorption [22]

Verrous héparinés Incompatibilité [23]

Tableau 1: Interactions des matériaux

2.3.2 Longueur et la graduation

La longueur du cathéter utilisé chez l’adulte est de 40 ou 60 centimètres. Lors de la pose, ces

longueurs standards sont adaptées selon l’anatomie de chaque patient.

Les graduations en centimètres présentes sur le cathéter sont un moyen de précision et de

fiabilité pour le repérage de la position du cathéter. La longueur est mesurée grâce à un mètre

présent dans les kits de pose et le cathéter coupé. Elle figure dans le dossier patient. Pour les

infirmier(e)s, il est possible d’observer un éventuel retrait du cathéter et de l’exprimer en

nombre de graduation.


7

2.3.3 Diamètres

Ils sont exprimés en French (Fr, 3Fr= 1mm). Le diamètre des cathéters varie entre 1,9 Fr

(pour les nouveaux nés, nourrissons et enfant) et 7 Fr. Plus le nombre de lumière est élevé,

plus le diamètre augmente. Les diamètres les plus élevés sont utilisés pour la nutrition

parentérale.

Cette caractéristique détermine le débit maximum pour les gammes utilisables lors de

l’injection de produit de contraste à haute pression lors des examens d’imagerie (Tableau 2).


8

Débit maximum

(mL/min)

Pression maximale de l’injecteur

(psi)

Cook

3 Fr Simple lumière 2 325



6 Fr Triple lumière 7 325

4 Fr Double lumière 3 325


Teleflex



6 Fr Triple lumière 6 300

BBraun





Vygon





Bard

Gamme POWER PICC 5 300

Perouse

Gamme SYNERGY 5 300

Tableau 2: Débit maximum et pression maximale des injecteurs selon le diamètre et le nombre de lumière

des cathéters (actuellement disponible sur le marché).

Pour un diamètre de 3 Fr, le débit maximum est de 2 ml/s ce qui représente un réglage de

limite de pression maximum de l’injecteur à 325 pound Per Square Inch (psi) soit 2 241 kilo

Pascal (kPa) (1 psi=6 894,76 Pa= 0,06894757 Bar)


9

Ces éléments, diamètre et débit maximum, nécessaires pour la bonne utilisation du DM sont

indiqués au niveau des ailettes, de l’embase ou directement sur le cathéter entre les deux

éléments précédents.

De plus, lors des rinçages des cathéters, les diamètres limitent le volume de la seringue

utilisable. Selon la loi de Poiseuille, plus la seringue a un faible volume, plus la pression en

sortie sera élevée. Il est recommandé aux infirmier(e)s d’utiliser des seringues dont le volume

est au minimum de 10 ml.

2.3.4 Radio-opacité

Cette propriété est due à la présence de baryum sur toute la longueur du cathéter. Elle permet

le contrôle radiographique de la position du cathéter en fin d’intervention ou en cas de

suspicion de migration ou de rupture du dispositif.

2.3.5 Nombre de lumière

Ce DM peut se composer d’une, deux ou trois lumières. Le mélange de certains médicaments

incompatibles peut engendrer des précipités ou la dégradation des principes actifs. Les multi-

lumières servent à l’administration de ces médicaments incompatibles, comme l’utilisation

des amines vasopressives, de la nutrition parentérale ou encore des produits de contraste en

parallèle à d’autres médicaments.

L’identification des lumières est possible grâce aux différentes couleurs des embases.

2.4 Ailettes de fixation

Les ailettes se positionnent au point d’insertion cutanée du cathéter. Elles permettent sa

fixation à la peau soit par suture soit par des systèmes de fixation cutanée. Les formes et les

couleurs sont variables selon les fabricants. Pour les PICC Lines multi-lumières, ces ailettes

sont la zone de séparation physique des différentes lumières.

2.5 Adaptateur ou Embase

L’embase est l’extrémité distale du dispositif où une valve bidirectionnelle se connecte.

2.6 Valve bidirectionnelle à connexion sans aiguille : système clos

Les valves sont préconisées par la SF2H pour tous les abords vasculaires afin de maintenir un

système clos, de réduire les Accidents d’Exposition au Sang (AES), et réduire le risque

d’embolie gazeuse. Les valves bidirectionnelles permettent à la fois l’injection des


10

médicaments et les prélèvements sanguins. La SF2H recommande les valves à septum pré-

fendu à pression neutre de préférence transparentes [3][24].

2.6.1 Septum pré-fendu

Pour réduire le risque de dépôts pouvant être à l’origine d’un développement microbien, le

flux des liquides au niveau du système interne de la valve doit être laminaire. Dans les valves

mécaniques, le flux est turbulent (Figure 5 et 6).

.

Figure 5: Schéma d'une valve mécanique

A= valve fermée; B= valve ouverte

Figure 6: Schéma d'une valve à septum pré-fendu

1= valve fermée ; 2= valve connectée à la seringue ; 3= valve ouverte

Les valves à septum pré-fendu permettent donc un nettoyage interne plus efficace.

A B


11

2.6.2 Transparence

La transparence est un élément rendant possible la vérification de l’efficacité du rinçage et de

l’intégrité du système.

2.6.3 Pression neutre

Un reflux sanguin dans la tubulure lors de la déconnexion de la seringue risque de créer des

caillots pouvant faire craindre la formation d’une occlusion voire d’un thrombus. La pression

neutre réduit ce risque.

2.6.4 Nombre de connexions et débit

Le nombre de connexions possibles avec une même valve peut aller jusqu’à 600 selon les

fabricants. Selon les recommandations, ce dispositif est changé toutes les 72 heures, ou selon

les recommandations des laboratoire, tous les 7 jours lors de la réfection de pansement ou

avant s’il y a un doute sur son fonctionnement [3][11].

Le débit de la valve ne doit pas être un élément limitant l’utilisation du PICC Line. Il est

variable selon les types de valves et les fabricants.

2.7 Innovations appliquées aux PICC Lines

Les PICC Lines peuvent être revêtus ou imprégnés d’une substance active. Ils ne sont pas

encore disponibles en France. Les molécules généralement associées sont des antimicrobiens

(minocyline, rifampicine) ou des antiseptiques (chlorhexidine alcoolique, argent). Selon le

guide de Miller et O’grady, ce type de cathéter est utilisable uniquement dans le cas où le taux

d’infection liée au cathéter ne diminue pas malgré la mise en œuvre d’une stratégie globale

(formation du personnel poseur, mise en place de précautions maximales de barrière stérile et

utilisation de chlorhexidine >0.5% alcoolique pour l’antiseptise lors de l’insertion). La

réduction possible du coût, du nombre d’infections et de colonisation est toutefois

controversée dans la littérature [25]. D’autres cathéters sont prévus pour limiter le risque de

thrombose par ajout d’oligomères fluorés au polymère de polyuréthane [3].


12

3. Pose des PICC Lines et soins nécessaires

3.1 Technique de pose

3.1.1 Préalable

Avant la pose, le patient est informé par l’opérateur du déroulement de l’intervention. Un

consentement est signé et figure dans le dossier patient. La durée d’intervention est courte, de

10 à 30 minutes selon l’opérateur et le patient. Le patient n’a pas besoin d’être à jeun et les

traitements anticoagulants ne sont pas arrêtés.

L’opérateur de pose est soit un anesthésiste, soit un radiologue, soit un Infirmier(e)

Diplômé(e) d’Etat (IDE) par délégation de compétence par la Haute Autorité de Santé (HAS)

[26]. Le développement de la radiologie interventionnelle a permis une augmentation des

poses de voies veineuses centrales par les radiologues qui réalisent désormais majoritairement

ces actes aux Etats Unis comme en France [27].

3.1.2 Conditions de pose

Les recommandations de la SF2H précisent les conditions de pose. Cette dernière s’effectue

dans des conditions d’asepsie chirurgicale, au bloc opératoire, en radiologie interventionnelle

ou en réanimation. Les opérateurs sont habillés en stérile [3][4].

Le patient est installé sur la table d’intervention en décubitus dorsal le bras en abduction. Une

désinfection cutanée, environ à 10 centimètres au-dessus du pli du coude est effectuée avant le

geste [3][4]. Cette désinfection a lieu en 4 temps : détersion, rinçage, séchage, antisepsie. La

détersion est réalisée avec l’application de povidone iodée 10% ou de chlorhexidine

alcoolique et l’antisepsie avec un antiseptique alcoolique. Le choix de cette zone permet en

premier lieu l’accès à des veines de gros calibre mais aussi de conserver pour le patient une

mobilité du bras.

Les champs stériles disposés sur le patient laissent disponible la zone de ponction. Leur

largeur doit être suffisante afin de réduire le risque de faute d’asepsie [4].

3.1.3 Composition des kits de pose

Les kits de pose contiennent les éléments nécessaires au geste. Le contenu varie selon les

fabricants. Les éléments sont les suivants :

- le PICC Line simple, double ou triple lumière ;

- l’aiguille de ponction percutanée échogène ;

- une aiguille de 22 Gauge (G) ;


13

- une guide ;

- une gaine d’introduction pelable ;

- un scalpel numéro 11 ;

- une seringue ;

- mètre ou réglette en papier ;

- un, deux ou trois connecteurs sans aiguille ou valves ;

- un dispositif de fixation ;

- un pansement transparent ;

- une carte d’identification de cathéter ;

- un conteneur de sécurité pour objets tranchants.

Le cathéter est préalablement rincé et les valves purgées avant intervention.

3.1.4 Technique de Seldinger

3.1.4.1 Définition

Cette technique est une procédure générique qui permet d’accéder à des vaisseaux ou des

organes creux par voie percutanée. Elle est couramment pratiquée, notamment pour le

cathétérisme de vaisseau sanguin et la mise en place de drain.

3.1.4.2 Ponction

3.1.4.2.a Repérage écho-guidé

3.1.4.2.1.a.1 Déroulement

Un garrot est disposé au niveau de la racine du bras pour faciliter le geste en dilatant le réseau

veineux. La sonde échographique, protégée par une enveloppe stérile, permet le repérage de la

veine de ponction.

3.1.4.2.1.b.2 Avantages de l’échographie

Largement répandue en France, les recommandations professionnelles n’existent que dans

d’autres pays [28][29][31] .

L’échographie rend le geste de la ponction précis, peu traumatique, réduisant le risque de

thrombose [32][33]. En effet, les variantes anatomiques sont visualisées [34]. Par exemple, la

jugulaire interne est différente d’un patient à l’autre dans 15 à 30% des cas [35]. Il en est de

même pour les veines brachio-axillaires [36][37] .


14

Cette technique de repérage permet aussi d’éviter de ponctionner dans une artère par la

visualisation des rapports anatomiques, de choisir la veine de plus gros calibre, et de vérifier

l’absence de thrombose. En effet, la veine brachiale peut être dédoublée ou retro-artérielle

dans 8% des cas ou proche du nerf médian.

De plus, elle rend possible la mise en place d’un PICC Line chez des patients ayant des

facteurs de risque tels que le surpoids voire l’obésité ou encore la thrombopénie [38].

3.1.4.2.b Choix de la veine

Par ordre de préférence, les trois veines profondes ponctionnables sont la veine basilique, la

veine humérale et la veine céphalique. Ces veines doivent présenter un calibre suffisant (au

moins 3 mm). En effet, les complications sur les veines sont inversement proportionnelles à

leur taille [38]. La veine basilique à un gros calibre et une bonne accessibilité. La ponction de

la veine humérale est plus délicate. Elle est à proximité du nerf médian et de l’artère

humérale. La veine céphalique est rarement ponctionnée, la crosse arrivant à la veine

subclavière pouvant être difficile à passer.

3.1.4.2.c Anesthésie locale

Suite au repérage, la zone de pose est délimitée par des champs stériles puis une nouvelle

désinfection avec une solution de la povidone iodée 4% est effectuée. Avant la ponction,

quelques millilitres de lidocaïne 2% sont injectés avec une aiguille de 22G au niveau de la

zone de ponction. Le patient peut ressentir une légère brûlure pendant l’injection.

3.1.4.2.d Ponction

La ponction s’effectue avec une aiguille de ponction percutanée échogène sous contrôle

échographique en temps réel. L’aiguille pénètre la paroi veineuse de façon transversale ou

longitudinale selon la technique utilisée (a). Une dépression cupuliforme précède la traversée

d’une seule paroi (b). L’opérateur observe un retour veineux (c) (Figure 7).

Figure 7: Déroulement d'une ponction veineuse


15

3.1.4.3 Mise en place du cathéter

Un guide métallique est inséré à travers l’aiguille en place (d). L’opérateur effectue un

contrôle radiographique permettant de déterminer la bonne position du guide au sein du

réseau veineux cave supérieur ainsi que l’absence de trajet. L’aiguille est alors retirée et

remplacée par un dilatateur pelable monté sur guide. Une incision cutanée est réalisée pour

faciliter son passage cutané. Le guide est positionné avec l’extrémité à la jonction veine cave

supérieure / oreillette droite afin de déterminer la longueur de cathéter nécessaire. Il est

ensuite retiré. Le cathéter, coupé à la longueur préalablement déterminée grâce au guide, est

introduit dans le dilatateur qui sera pelé pour ne laisser en place que le cathéter.

3.1.5 Différentes techniques de contrôle de la pose

Il est nécessaire de s’assurer de la bonne position du cathéter au sein de la veine cave

supérieure. En fonction de la technique utilisée, le contrôle peut être en direct ou a posteriori.

3.1.5.1 Contrôle radioscopie ou fluoroscopie pulsée

Une émission en continue de rayon X par un générateur permet l’acquisition d’images par

l’intermédiaire d’un amplificateur de brillance. Cette technique de scopie qui a permis l’essor

de la radiologie interventionnelle comme toute la thérapeutique guidée par l’image, implique

pour le personnel une protection des rayons X par un tablier de plomb et des lunettes

plombées. Elle implique également une surveillance dosimétrique strictement réglementée

avec notamment le port de dosimètres opérationnels et passifs, l’archivage des doses délivrées

aux patients et la formation du personnel à la radioprotection.

En plus de connaitre la position de l’extrémité du cathéter en temps réel, ce contrôle permet

de déterminer le trajet exact du cathéter. Un cliché sera disposé dans le dossier patient.

3.1.5.2 Contrôle par la méthode électrocardiographique (ECG) endocavitaire

Avec l’aide d’un système de guidage ECG, un suivi ECG est fait durant la pose en temps réel

[39]. La transmission du signal se fait par une colonne de sérum physiologique. Lorsque le

tracé ECG se modifie au niveau de l’onde P qui devient biphasique, l’opérateur a l’indication

que l’extrémité du cathéter est arrivée au niveau de l’oreillette droite. Le matériel utilisé est

facilement déplaçable et nécessite une formation de quelques jours.

Cette technique est applicable chez les patients ne pouvant recevoir de rayon X (ex : les

femmes enceintes, ou encore chez les patients dont la restriction des déplacements impose une


16

pose au lit même du patient (hospitalisation en réanimation)). Enfin, elle est utilisée lorsque

l’accès à un dispositif de rayons X n’est pas possible.

Toutefois, elle présente la limite de ne pas visualiser le trajet du cathéter.

3.1.5.3 Contrôle par la méthode échographie cardiaque

Une solution de chlorure de sodium agitée pour créer des microbulles est injectée afin d’être

visible à l’échographie au niveau de l’oreillette droite. Cette méthode est peu répandue du fait

d’un contrôle indirect et a posteriori.

3.1.6 Transfert de compétence vers les Infirmier(e)s Diplômé(e)s d’Etat pour la pose des

PICC Lines

Aux Etats Unis ou encore en Australie, le transfert de compétence vers les IDE pour la pose

des PICC Lines est répandu. La qualité des poses par des IDE formées, est conservée au vue

des complications, voire améliorée, par rapport à celles faites par les anesthésistes ou

radiologues [40][41][42].

En France, cette délégation d’acte pour les infirmier(e)s anesthésistes est possible depuis

l’arrêté n°2013-2656 du 22 août 2013 dans les établissements de santé de la région Rhône-

Alpes [43]. Le protocole de coopération intégré à l’arrêté a eu un avis favorable du collège de

l’HAS « sous réserve que la mise en œuvre soit limitée à un établissement posant au moins

1000 voies veineuses centrales/an dont au moins 5 par professionnel et par semaine et 20%

par les médecins délégants » [26]. L’activité dérogatoire concerne le repérage échographique,

la ponction échoguidée et la vérification de la pose. Les dispositifs mis en place sont des

chambres implantables et des cathéters simples par voie jugulaire interne ou des PICC Lines

par voie brachiale. Une formation théorique et pratique doit être prévue ainsi qu’une

évaluation des pratiques.

3.1.7 Retrait des PICC Lines

Le retrait du dispositif est un geste infirmier nécessitant la proximité d’un médecin en cas

d’intervention. Il doit avoir lieu dès la fin du traitement ou s’il y a des complications qui

rendent le retrait indispensable ou encore lors du décès du patient. Il s’effectue sur

prescription médicale dans des conditions aseptiques par les IDE au lit du patient et est tracé

dans le dossier patient. Après un temps de compression, un simple pansement est mis en

place. L’intégrité du cathéter et la conformité de sa longueur doivent être vérifiées par rapport

à celle notée sur la carte de porteur de PICC Line du patient. La partie distale du cathéter peut


17

être mise en culture s’il y a une prescription médicale ou si des signes cliniques d’infections

sont présents [3]. Le retrait est indolore.

3.2 Soins nécessaires

3.2.1 Objectifs du soin

Les soins, avant et après les injections et/ou prélèvements sanguins, sont primordiaux pour

garantir la longévité du dispositif. Effectivement, la réfection de pansement, le rinçage du

cathéter ou encore le changement des valves sont autant d’étapes clefs qui ont un impact sur

les complications infectieuses ou thrombotiques [44][45].

3.2.2 Protocole de soin

Le soin du PICC Line nécessite les mêmes précautions que tout autre soin de voie veineuses

centrale et est tracé dans le dossier patient [3]. Les conditions d’habillage stérile du personnel,

le port de charlotte et de masque pour le patient, l’utilisation de matériel stérile ainsi que le

protocole de désinfection sont des éléments incontournables du soin. Les moments

particulièrement à risque sont le retrait du pansement, le soin de la zone d’insertion du

cathéter et la mise en place le cas échéant du dispositif de fixation. Le cathéter peut bouger,

entrainant un risque potentiel de contamination bactérienne ou un risque de mauvais

fonctionnement ultérieur. La coopération du patient est donc primordiale.

Les différents Centre de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) proposent des

protocoles de soins divergents en particulier concernant la fréquence des rinçages et le

changement des valves. Ils indiquent des fréquences de réfection de pansement allant de

toutes les 48 à 96 heures à tous les 7 jours [46]. La note technique et les recommandations

émises par la SF2H relative au PICC Line précisent les conditions de manipulation, et

d’entretien afin d’homogénéiser les pratiques [3][4] (Tableau 3) .


18

Fréquence en période

d’utilisation Particularités Risques

Réfection de

pansement

Une fois par semaine

Ou une fois toutes les 4

semaines selon le

système de fixation

Le pansement doit être propre

et rester hermétique

Infectieux

Désinsertion du

Cathéter

Changement

des valves Une fois par semaine

Clampage de la voie avant

déconnection de la valve Infectieux

Rinçage

Une fois par semaine +

Après chaque

administration

- Rinçage pulsé (3 pulsations)

avec une seringue de 10 ml

- Rinçage de toutes les

lumières

Thrombotique

Tableau 3: Fréquence, particularités et risques des soins de PICC Lines

3.2.3 Formation du personnel

De par la particularité du dispositif d’avoir un accès à une voie centrale via un abord

périphérique, et sa mise en place récente dans la plupart des établissements, les IDE sont

exposés à la réalisation de soins à risque sans avoir connaissance des protocoles de soins. La

formation initiale n’intègre pas la manipulation du dispositif. Or les recommandations de la

SF2H préconisent la gestion de ce dispositif par des IDE entrainés et encadrés ayant reçu une

formation spécifique [3]. Pour pallier à ce manque, des formations sont proposées aux IDE au

sein des établissements mais aussi par des organismes de formation tels que les Equipes

InterDépartementale de Lutte contre les Infections Nosocomiale (EIDLIN). Les prestataires

peuvent être aussi un relais permettant d’assurer une formation aux IDE confrontés à des

patients ayant des PICC Lines. L’actualisation des connaissances professionnelles théoriques

mais surtout pratiques a un impact sur le niveau des complications infectieuses [45].

3.2.4 Manipulation des dispositifs associés

La SF2H recommande de manipuler les tubulures, les connexions, les robinets et autres

dispositifs comme pour les voies veineuses centrales [3][4]. En cet élément peut être une

source de prolifération bactérienne et par conséquent d’infection. Les recommandations

préconisent de manipuler de façon aseptique alcoolique les tubulures et les robinets avec une

désinfection préalable des mains. La distance du site d’injection par rapport au site d’insertion


19

doit être garantie par un prolongateur. La fréquence de changement de la ligne veineuse

(robinets, rampes de perfusions, tubulures) est de 96 heures ou 7 jours selon la littérature, sauf

en cas de perfusion de produits sanguins labiles ou de solutés lipidiques où le changement à

lieu après chaque administration (Tableau 4). Le maintien des rampes à distance de source de

contamination doit être respecté [3][11][47].

Fréquence de changement des lignes veineuses

Ligne principale Prolongateurs 96 h mais au moins tous les 7 jours

Médicaments A chaque changement de poche

Ligne

secondaire

Médicaments

administrés de façon

discontinue sur de

courte durée

A chaque changement de poche

Médicaments

administrés en

continue

96 h voire 7 jours

Exception :

- En cas de modification de dose par

changement de la concentration dans la

seringue

- En cas de nutrition parentérale

=> changement à chaque poche

Tableau 4: Synthèse des fréquences de changement des lignes veineuses [3]

3.2.5 Systèmes de fixation et pansements

3.2.5.1 Rôles du système de fixation

La fixation du cathéter a plusieurs rôles :

- La sécurité : La fixation doit limiter les mouvements du cathéter au niveau du point

d’insertion qui est une porte d’entrée infectieuse. Elle doit aussi assurer son maintien

pendant la durée d’utilisation du dispositif via une bonne adhérence cutanée.

- Le confort et la discrétion pour le patient : porté tous les jours, parfois chez des

personnes actives, le dispositif doit être discret. De plus, les composants au contact

direct de la peau ne doivent pas créer d’allergie cutanée. L’évacuation de la

transpiration cutanée doit être possible afin de réduire la macération.


20

- Facilité d’entretien pour les IDE : La réfection de pansement a lieu en général tous les

8 jours. Il est nécessaire pour l’IDE que le changement de pansement, acte

particulièrement à risque, garantisse la sécurité et le confort du patient. De plus, il doit

permettre la visualisation du point d’insertion.

3.2.5.2 Différents systèmes de fixation

Il existe deux sortes de fixation ayant pour but de réduire le risque de désinsertion : avec ou

sans suture (Tableau 5).

Dispositif Fabricant Système de

fixation

Fréquence

de

changement

Photos

Grip lok®

Vygon,

BBraun,

Teleflex

Scratch 8 jours

KTfix

mini®/KTfix

plus®

Safe tee

fix Boitier

1 semaine ou

4 semaines

Statlock® Bard Boitier 8 jours

Système

avec suture -

2 points

avec du fil

non

résorbable

8 jours

Tableau 5: Dispositifs de fixation actuellement disponibles [3]

3.2.5.3 Comparaison des dispositifs de fixation sans suture et du système avec suture

Les dispositifs de fixation sans suture seraient moins pourvoyeurs d’infections que le système

par suture du fait que la suture crée une porte d’entrée microbiologique [48][49]. Toutefois,

pour réduire le risque de désinsertion par le patient ou encore par une IDE inexpérimentée, le

1 2

3

4 5

6


21

système avec suture est plus approprié (Tableau 6). De plus, la suture ou le Grip lok® n’ayant

pas de composant dur, la fixation peut être plus confortable pour le patient.

Fixation sans suture Fixation avec suture

Nécessité de matériel spécifique Oui Non

Risque de désinsertion +++ +

Risque d’infection + +++

Tableau 6: Comparaison entre les systèmes de fixation avec ou sans suture

Le KTfix plus® a l’avantage de se changer toutes les 4 semaines tout en laissant la possibilité

de réaliser la détersion de la zone d’insertion du cathéter. Durant cette période, le point

d’insertion n’est pas manipulé ce qui permet une meilleure cicatrisation autour du point

d’insertion, gage de stabilité du PICC Line. De plus, les dispositifs de fixation réduisent la

possibilité de manipulation de la partie externe du PICC Line émergente de la peau et donc le

risque de contamination.

Le centre pour le contrôle et la prévention des maladies ou en anglais Centers for Disease

Control and Prevention (CDC) recommande la fixation sans suture afin de réduire les

infections [11]. En France, le choix du système de fixation est variable selon les habitudes des

équipes médicales. Il est important que les soignants soient formés à l’utilisation de chacun.

3.2.5.4 Prise en charge par l’assurance maladie lors des soins à domicile

Pour les soins à domicile, les IDE utilisent des sets de soins dont la composition est

sensiblement la même quel que soit le fabricant :

- Charlotte

- Masques chirurgicaux

- Gants non poudrés

- Champs de soin

- Compresses stériles

- Seringue de 10 ml ou 20 ml

- Aiguille hypodermique

- Bouchon luer lock

- Valve bidirectionnelle

- Dispositif de fixation


22

- Film ou pansement adhésif transparent

- Bandelette adhésive

- Protocole de soin

- Sachet d’élimination des déchets

- Flacon de gel hydro-alcoolique

Ces sets de soins permettent la réalisation de la préparation de la peau et la réfection de

pansement, le changement du système de fixation, la vérification du retour veineux et la

réalisation du rinçage pulsé. Un set permet un soin.

Ces sets sont soit disponibles en commande direct au fabricant soit par l’intermédiaire d’un

grossiste pharmaceutique. La part remboursée par la sécurité sociale des sets sur la base d’un

forfait par perfusion avec un code de la Liste des Produits et Prestations (LPP) 1182078 est de

11,43 euros hors taxe sur prescription médicale. Il n’existe pas de montant maximum de

remboursement permettant de limiter le prix des sets à la vente. Les accessoires peuvent être

fournis soit à l’unité soit sous forme de set. Les fournisseurs de ces sets sont entre autres :

Hartman, Vygon, Perouse Medical ou encore Tetra Medical.

Les soins à domicile sont réalisés directement par une IDE libérale ou par l’intermédiaire d’un

prestataire de services. Dans le premier cas, le matériel est fourni par une pharmacie de ville

et dans le second directement par le prestataire. Ce dernier peut proposer de former l’IDE

intervenante.

Dans la nomenclature générale des actes professionnels, la cotation pour les IDE s’exprime en

Acte Médico-Infirmier (AMI) [50]. D’après les tarifs conventionnels mis à jour le 21 juin

2012, la valeur en métropole d’un AMI est de 3,15 euros [51]. Les soins effectués à domicile

sont cotés ainsi :

- « Séance d’entretien de cathéter(s) en dehors des perfusions, y compris le pansement :

pansement de cathéter(s) veineux central sans héparinisation » : AMI 3 = 9,45 euros

- « Prélèvement sanguin sur cathéter veineux central extériorisé ou chambre

implantable » : AMI 1 = 3,15 euros

- « Injection intraveineux par l’intermédiaire d’un cathéter central y compris

héparinisation et pansement » : AMI 3=9,45 euros

- Le retrait du dispositif est un acte non codé.


23

4 Indications et contre-indications

4.1 Particularité de la voie veineuse centrale

Les liquides administrés par une voie veineuse centrale arrivent au niveau d’un flux sanguin

turbulent ayant un débit important. Ils sont alors dilués et distribués dans l’ensemble de

l’organisme. Il est ainsi possible d’administrer, tout en préservant une bonne tolérance, des

solutés liquides en grand volume, hyperosomlaires, et/ ou vésicants. Les PICC Lines multi-

lumières permettent aussi l’administration simultanée de plusieurs médicaments physico-

chimiquement incompatibles tels que les amines vasopressives ou encore la nutrition

parentérale. Certaines références de PICC Lines supportant les hauts débits, ont en plus la

possibilité d’être utilisées pour l’administration de produits de contraste.

En plus de l’administration, grâce à sa valve bidirectionnelle, le PICC Line permet la

réalisation des prises de sang.

4.2 Indications

Les particularités citées précédemment déterminent les indications qui sont donc

l’administration des produits suivants :

- médicaments : antibiotique, cytotoxique, produits de contraste … ;

- nutrition parentérale ;

- hydratation ;

- transfusions.

De plus, les patients nécessitant des prises de sang répétées et/ou ayant un capital veineux

dégradé peuvent bénéficier d’une pose de PICC Line.

L’utilisation du DM est réalisable à l’hôpital et en ville, avec des IDE formées aux réfections

des pansements [3].

La durée de pose théorique maximum indiquée par les fabricants est de 6 mois. La SF2H

recommande ce dispositif pour les traitements d’une durée supérieure ou égale à 7 jours si la

durée prévue est inférieure ou égale à 3 mois [3]. En oncologie, ce DM n’est pas celui à

privilégier pour les traitements prolongés supérieures à 6 mois et discontinus pour les tumeurs

solides.


24

4.3 Contre-indications

Les contre-indications dépendent de la technique de pose, de la physiopathologie du patient

ainsi que de son état psychiatrique. Selon la SF2H, la pose de PICC Line est contre-indiquée

[3]:

- les patients dialysés chroniques ou ceux dont une fistule atérioveineuse est prévisible au vue

de l’insuffisance rénale ;

- en cas d’antécédents de curage axillaire ;

- en cas de lymphœdème du membre supérieur ;

- en cas de lésions infectieuses du membre supérieur ;

- à proximité d’une lésion cutanée chronique.

Les restrictions relatives des poses sont :

- en cas d’antécédents les thromboses veineuses du membre supérieur ;

- un radiothérapie locorégionale avec irradiation homolatérale sur le membre supérieur ou la

région scapulaire;

- la paralysie des membres supérieurs.

D’autres conditions n’ayant pas de consensus doivent être à évaluer en fonction du patient :

- l’impossibilité d’être exposé aux rayons X pour la technique de pose par contrôle par

fluoroscopie (femmes enceintes) ;

- les antécédents de chirurgie de l’épaule ;

- la septicémie ;

- les troubles psychiatriques.

A noter que la thrombopénie, la neutropénie et la présence d’une bactériémie contrôlée ne

sont pas de frein à la mise en place du dispositif.

5 Complications des PICC Lines

5.1 Complications thrombotiques

5.1.1 Définition de la thrombose veineuse profonde

Une thrombose veineuse résulte de la formation d’un caillot de sang constitué d’un agrégat de

plaquettes, de fibrine et d’hématies qui obstrue, en partie ou en totalité, une veine, suite à une

stase veineuse et/ou une inflammation des tissus. Lorsque la veine est de gros calibre, il s’agit

alors d’une thrombose veineuse profonde. Ce phénomène est présent en majorité au niveau


25

des membres inférieurs (jambes, cuisses, ou pli de l’aine) mais est aussi possible au niveau du

membre supérieur. La complication redoutée est évidemment l’embolie pulmonaire.

5.1.2 Diagnostic

La suspicion d’une thrombose veineuse repose sur de la clinique, avec la mise en évidence de

signes locaux tels qu’un œdème inflammatoire (chaud, douloureux et œdémateux) et parfois

accompagné de signes généraux. Dans un second temps, les techniques d’imagerie non

invasives, échographie-doppler ou plus rarement phlébographie, permettent de confirmer le

diagnostic.

5.1.3 Mécanisme de survenue/facteurs favorisants.

5.1.3.1 Facteurs liés au cathéter

La présence d’un matériel endocavitaire et le nombre croissant de lumière du cathéter

majorent le risque de thrombose [52]. De plus, un diamètre de cathéter supérieur à celui de la

veine d’insertion favoriserait les thromboses. L’utilisation des cathéters de diamètre interne

inférieure ou égale de 4Fr (cathéters mono-lumières) et de 5Fr (cathéters multi-lumières) est

donc recommandée [3]. La veine d’insertion aurait aussi une influence sur le risque de

thrombose : la veine basilique serait moins à risque que la veine céphalique. Par ailleurs, la

technique de pose, l’expérience des opérateurs et les soins ont un impact sur le taux de

thrombose [53] [54].

5.1.3.2 Facteurs liés au patient

Les facteurs favorisant la stase veineuse (ex: l’alitement prolongé), le déséquilibre de

l’hémostase (ex: les traumatismes, les cancers, certaines médicaments) et des veinites en

particulier dues à une lésion de la paroi veineuse par un soluté toxique ou par propagation

d’un sepsis, sont autant de facteurs à prendre en compte lors de la mise en place du dispositif.

5.2.4.3 Facteurs liés à l’utilisation

Le type de soluté administré et la qualité de l’entretien du dispositif sont deux facteurs

incontournables sur lesquels l’IDE a un rôle primordial. En effet, l’administration de

médicaments physico-chimiquement incompatibles et/ou la réalisation de prises de sang

récurrentes peuvent provoquer la formation de dépôts. Or un manque d’entretien du PICC

Line, par un défaut de rinçage, induit l’accumulation de ce dépôt qui peut être à l’origine d’un

thrombus.


26

La formation des IDE aux soins réduirait les occlusions. Ces dernières seraient réduites de

29% à 8,5% après 6 mois de formation [55].

5.1.4 Taux de thromboses

Une revue de la littérature de Chopra V, montre que le taux de thrombose peut varier de 0,32

à 64,52% selon les études. Le taux global sur l’ensemble des études reste élevé (4,86% [4,08-

5,64]) avec un délai de survenue après la pose de 8,7 jours [3 :22] [54].

Les différentes études ont des résultats hétérogènes dus à:

- la qualité des études : avec ou sans comparateur ;

- le diagnostic des thromboses – uniquement des signes cliniques et une confirmation par

imagerie ou diagnostic des thromboses asymptomatiques;

- la population de patients : le taux de thrombose est de 3 % pour les patients hospitalisés quel

que soit l’unité, et est significativement plus élevé pour les patients cancéreux (6,8%) et pour

les patients hospitalisés en soins intensifs (10,5%).

Une étude a montré un risque supérieur associé à la découverte récente de cancer (OR =1,95

[1,01 à 3,76]) ou associé au diamètre de cathéter ((HR 2.21 [95% CI 1.04-4.70] and HR 3.56

[95% CI 1.31-9.66] respectivement pour une diamètre de 5Fr et 6Fr) [56]. Ce dernier résultat

est en adéquation avec les données de la SF2H qui préconisent l’utilisation d’un petit diamètre

pour réduire le risque de thrombose [3].

Les complications graves représentent 13,4% des événements thrombo-emboliques dont 0,5%

sont des embolies pulmonaires. Il semblerait que chez les patients graves, ce taux soit plus

élevé (15,4%) [54].

Plusieurs points restent controversés :

- l’insertion au niveau du bras dans des veines périphériques qui obstruerait d’avantage la

lumière du vaisseau et ralentirait le flux sanguin ;

- le coté d’insertion du cathéter où le nombre de microtraumatismes serait engendré par les

mouvements du bras ;

- et l’efficacité d’un traitement préventif [54][57][58].

5.1.5 Traitements des thromboses

5.1.5.1 Traitements préventifs

Les traitements préventifs par anticoagulants ne semblent pas réduire le taux de thrombose. Il

serait nécessaire de traiter 26 patients pour éviter une complication thrombotique [54]. Les

recommandations internationales pour la prophylaxie des thromboses associées aux cathéters


27

chez les patients cancéreux, ne recommandent pas l’utilisation d’anticoagulant en routine

[59]. Toutefois, les résultats portent sur des effectifs réduits et des données indirectes où le

taux global de thromboses veineuses profondes est identique dans les études entres les

groupes avec ou sans prévention ainsi que pour le rapport de risque (ensemble de la

population OR=2,55 [1.54-4.23]; population avec prophylaxie OR=2,37 [1,10-5,09] [54].

5.1.5.2 Traitements curatifs

Le retrait du PICC Line ou un changement sur guide est souvent nécessaire mais ne doit pas

être systématique. Toutefois, une alternative possible et efficace pour les occlusions est

l’utilisation d’un traitement local par flush de chlorure de sodium ou plus efficacement

d’héparine ou encore par l’utilisation d’un activateur du plasminogène comme l’urokinase ou

l’alteplase [60][61][62][63].

En parallèle du retrait ou de la désobstruction, le traitement symptomatique reste celui d’une

thrombose : traitement anticoagulant (héparine à doses curatives ou anti-vitamine K) pendant

une durée d’au minimum 3 mois.

5.2 Complications infectieuses

5.2.1 Définitions de l’infection

Les infections liées aux cathéters veineux centraux sont des Infections Associées aux Soins

(IAS) selon la définition du Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections

Liées aux Soins (CTINILS) [64]. La relation entre le matériel et l’infection doit être justifiée

par les critères suivants :

« La simple présence d’hémocultures positives chez un malade porteur de cathéter, sans porte

d’entrée évidente sera identifiée comme bactériémie primaire et non rattachée à la présence

du cathéter.

Cathéters veineux centraux

La bactériémie/fongémie liée au CVC est définie par :

- l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du

CVC (ou la suspicion diagnostique d’infection de cathéter si celui-ci n’est pas retiré

d’emblée)

Et : - soit une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements

suivants : culture du site d’insertion ou culture du CVC ³ 103 UFC/ml

- soit des hémocultures périphérique et centrale positives au même micro-organisme

avec un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou


28

un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec

une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.

En l’absence de bactériémie le diagnostic d’ILC repose sur :

· ILC locale : - culture de CVC 10³ UFC/ml

- et la purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnelite,

· ILC générale : - culture de CVC 10³ UFC/ml

- et une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les

48 h suivant l’ablation du cathéter.

Remarques :

- Le rapport hémoculture quantitative centrale/périphérique ou le délai différentiel de

positivité des hémocultures centrale/périphérique peuvent être réalisés en utilisant le

prélèvement qui a servi à établir le diagnostic de bactériémie

- Il est déconseillé d’utiliser la technique semi-quantitative de culture du cathéter selon la

méthode de Maki.

Cas des colonisations de cathéter

La surveillance épidémiologique de la colonisation des cathéters impose la culture

systématique des cathéters après ablation et la même technique de culture à l’ensemble des

établissements de soins participant au réseau de surveillance. Dans ces conditions, la

colonisation est définie par la culture positive du cathéter (méthode quantitative ≥ 10³

UFC/ml), sans tenir compte de l’existence éventuelle de tout signe clinique ou de donnée

microbiologique associés, tels que définis ci-dessus, conduisant au diagnostic d’ILC. »

Sont donc exclus de cette définition de l’infection, les cathéters colonisés lorsque le patient est

asymptomatique.

Dans la littérature, cette définition et les critères déterminant ce type d’infection varient. De

nombreuses recommandations existent comme celles de la société américaine de maladies

infectieuses [11][65][66], où la définition s’appuie principalement sur des critères

microbiologiques, dont des cultures semi-quantitatives. Des définitions partielles, impliquant

des notions restrictives de cliniques et de cultures microbiologiques sont employées [67]. Par

ailleurs, l’incidence des infections est exprimée différemment dans la littérature

[68][69]. Elle est définie soit en pourcentage soit en nombre d’infections pour 1000 jours de

cathétérisme. L’expression pour 1000 jours de cathétérisme [=(nombre d’infections/nombre

de jours de cathétérisme de l’ensemble des patients observés) x 1000] est plus proche de la

réalité clinique mais reste limitée car elle n’inclut pas le nombre de manipulations. Par


29

exemple, un PICC Line servant 4 fois dans la journée, sera plus à risque d’infection qu’un

même DM manipulé qu’une seule fois. L’incidence peut varier de 1,5 à 1,81 infections pour

1000 jours de cathétérisme et de 1,9% à 3,1%. ou encore de 0 à 6,5 pour 1000 jours de

cathétérisme [33][67][70].

5.2.2 Mode de contamination

L’infection peut provenir de plusieurs portes d’entrée (Figure 8) :

- La voie extra-luminale, le long du cathéter: elle représente la voie principale de

contamination et est aussi celle touchée plus précocement. La contamination peut

avoir lieu lors de la pose ou secondairement à des manipulations ;

- La voie endo-luminale : cette voie devient prépondérante lorsque le cathéter est en

place plus de 3 semaines. La contamination peut être due à la manipulation septique

des raccords, à une fréquence de changement de tubulures non adaptée, ou plus

exceptionnellement, à l’administration d’un liquide contaminé ;

- La voie hématogène : la colonisation de la portion intra-vasculaire du cathéter à partir

d’un foyer infectieux à distance, favorisée par la présence d’un thrombus au niveau du

cathéter.

Figure 8: Physiopathologie de la contamination des cathéters

5.2.3 Germes en causes

La flore commensale cutanée est la source de micro-organismes la plus fréquemment

impliquée dans les infections. Elle se compose de Staphylococcus aureus, de Staphylocoques

à coagulase négative, et parfois d’entérobactéries. L’étude du Réseau d’Alerte, d’Investigation

et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) a montré que 70% des bactériémies


30

nosocomiales liées à un cathéter, central ou périphérique, étaient dues aux staphylocoques

[71]. Les bactéries retrouvées présentent des facteurs de virulence particuliers : l’adhérence et

la capacité de former un biofilm. De plus, les levures Candida sp, en particulier le Candida

albicans, présentes dans l’environnement, peuvent aussi être incriminées.

5.2.4 Facteurs favorisants l’infection

5.2.4.1 Facteurs liés au cathéter

Le côté d’insertion droit montre un taux d’infection 1,6 fois plus important (p=0,027). Les

patients sont en effet majoritairement droitiers. La contamination bactérienne du site

d’insertion par des mouvements répétés ou le port de charge lourde pourrait être une des

explications [72]. De plus, la succession des poses aurait aussi un impact sur le taux de

complications comme le montre une étude récente réalisée chez des enfants [73].

Le système d’administration est réalisé via des valves à pression neutre. Le système interne

des valves mécaniques à pression positive provoquent un effet « flush » lors de la

déconnexion de la seringue grâce un système de réservoir. Or ce dernier n’étant pas accessible

aux antiseptiques, des dépôts risquent de ne pas être éliminés et d’être vecteurs de germes

pathogènes.

Le nombre croissant de lumière favoriserait les infections [3][52].

La duére médiane d’utilisation est aussi à prendre en compte. Le taux d’infection peut être de

1,5 ou de 2,5 pour 1000 jours de cathétérisme avec une durée médiane d’utilisation de 7 jours

ou 29 jours [72][74]. Or, plus une voie veineuse est en place pendant une longue durée, plus

le risque d’infection est important. Pour les PICC Lines, selon les fabricants, la durée de mise

en place peut aller jusqu’à 6 mois. La littérature relate toutefois une durée médiane

d’utilisation d’environ 20 jours. La SF2H recommande une durée d’utilisation inférieure à 3

mois [3].

5.2.4.2 Facteurs liés au patient et à l’utilisation

Les patients hospitalisés semblent plus sensibles aux infections que les patients à domicile

(2,1 versus 1 pour 1000 jours de cathétérisme) [68]. Les patients hospitalisés peuvent

nécessiter l’administration de plusieurs types de médicaments dans un milieu favorable aux

infections. En effet, l’immunodépression, la dénutrition, le nombre d’injections par jour,

l’administration de nutrition parentérale ou de chimiothérapie favorisent les infections [75].

De plus, les infections varient en fonction des pathologies. En oncologie, par exemple, les


31

cancers de haute malignité hématologique sont plus à risque que les cancers solides (4,22

versus 1,09 pour 1000 jours de cathétérisme) [72].

La gestion des lignes veineuses est aussi une source potentiel d’infections d’où la nécessité de

limiter leur manipulation en particulier lorsque les liquides administrés favorisent la

croissance microbienne (ex : nutrition parentérale, produits sanguins labiles) [11].

5.3 Complications autres

5.3.1 Complications lors de la pose

Durant la pose, des complications immédiates peuvent survenir. En effet, sans contrôle

radiographique, le risque de malposition est de 10%. La répercussion clinique est le

déclenchement d’arythmie ou plus rarement de tamponnade cardiaque. La ponction

accidentelle d’une artère brachiale existe mais reste rare du fait de l’échoguidage. Des cas de

lésions accidentelles du nerf brachial ou encore de pneumothorax ont été rapportés [53]. Le

respect des recommandations et l’expertise des praticiens sont indispensables pour limiter ces

complications.

5.3.2 Complications mécaniques

Parmi les complications tardives, il existe la migration et/ou la rupture du cathéter, et le

problème de fonctionnement du dispositif.

Une pression excessive exercée (exemple : efforts de toux, vomissement, injection avec une

seringue de volume < 10mL) peut provoquer des migrations du cathéter, généralement vers la

veine jugulaire interne homolatérale ou la veine sous-clavière controlatérale. Cette migration

peut donner lieu à la formation de thrombose.

Les ruptures surviennent lors d’un pincement du cathéter entre la première côte et la

clavicule- phénomène appelé « pinch off »- ou encore lors d’une pression trop importante

(injection haut débit, tentative de désobstruction forcée, retrait du dispositif pris dans une

gaine de fibrine) sur un cathéter fragilisé. Au niveau clinique, le pincement s’observe lorsque

le débit de perfusion est positionnel. Le risque principal résultant est l’embolie du cathéter au

niveau cardiaque ou des artères pulmonaires. A distance de la rupture, le fragment de cathéter

peut être à l’origine de complications infectieuses ou thrombotiques.

La formation d’une gaine de fibrine pouvant provoquer une occlusion ou le phénomène de

« pinch off » sont à l’origine des dysfonctionnements cités précedemment [53].

Quelque soit la complication mécanique, une radiographie est indispensable. Le retrait est

souvent nécessaire.


32

6. Point de vue des patients

Peu d’études existent sur la satisfaction des patients vis-à-vis des PICC Lines. Malgré les

faibles échantillons de patients interrogés, il ressort une bonne satisfaction globale. Les points

négatifs concernent la praticité lors de la toilette et le choix vestimentaire [76][77].

L’implication du patient dans le choix du cathéter aurait un impact positif sur l’acceptation du

dispositif. De plus, l’éducation est un point essentiel pour que le patient soit en confiance et

pour réduire le risque de complications [78][79].

7. Comparaison avec les chambres à cathéters implantables

7.1 Rappels sur les chambres à cathéter implantables

7.1.1 Dénominations et définition

Les chambres à cathéter implantables sont aussi appelés Port-A-Cath®

(PAC) ou chambre

implantable pour perfusion ou Chambre Implantable Percutanée (CIP) ou encore dispositif

intraveineux longue durée.

L’HAS définit les PAC en trois points (Figure 9) [80]:

- « C’est un système implantable placé directement sous la peau permettant l’accès

cutané au cathéter. Elle peut être utilisée pour des perfusions, des transfusions, des

prélèvements sanguins ainsi que l’administration de médicaments » ;

- « Elle concerne essentiellement des traitements de longues durées (habituellement

supérieure à trois mois) exigent des accès répétés au réseau veineux de manière

continue ou intermittente » ;

- « Le système est conçu pour demeurer des années en place après son implantation ».

L’implantation de ce dispositif stérile nécessite une traçabilité.

Figure 9: Schéma des différentes positions possibles d’un PAC


33

7.1.2 Matériel

Ces DM répondent au marquage CE et à la norme ISO 13485 [8][9]. Ils sont

composées (Figure 10) d’une ou plusieurs chambre ayant une coque en titane ou en résine

époxy (exemple : polyoxyméthylène (POM) (polysite® Perouse Medical) ou polysulfone

(Celsite ® B-Braun) (2). L’accès au réservoir (3), généralement en titane se fait par passage

d’une aiguille de Hubert à travers un septum en silicone compressé (1) pouvant être piqué

1000 fois par cm². Le volume mort de ce réservoir est compris entre 0,15 mL et 0,8 mL. Les

liquides s’écoulent par le tube de sortie (6). Selon les fabricants, une bague de connexion (4)

peut être nécessaire pour lier le cathéter radio-opaque en silicone ou polyuréthane (5) à la

chambre. Plus récemment, l’ajout d’un système à valve bidirectionnelles au niveau de la sortie

du boitier et la modification de la forme de ce dernier avec une tige de sortie tangentielle sont

développées afin de réduire le risque de dépôt.

Figure 10: Coupe détaillée d’un PAC

7.1.3 Pose et retrait

Une consultation préalable avec l’opérateur, chirurgien ou radiologue, est effectuée afin

d’avoir le consentement du patient et de lui expliquer le déroulement de l’opération et si

nécessaire de prévoir l’arrêt des anticoagulants oraux.

La pose et le retrait des PAC sont des actes opératoires programmés qui s’effectuent dans des

conditions d’asepsie stricte au bloc opératoire ou en radiologie interventionnelle avec un

contrôle fluoroscopique. L’anesthésie peut être locale ou générale. Les techniques de poses

existantes varient selon la veine ponctionnée – jugulaire ou sous-clavière – et selon le mode

d’abord – technique par dénudation ou technique sous contrôle échographique. Une loge de la

taille de la coque est confectionnée pour recevoir la chambre. Le DM est ensuite fixé sur le

plan pectoral par des sutures. Il est alors utilisable immédiatement (Figure 11). La première


34

ponction dans du PAC est un acte médical qui a lieu lors de la vérification du reflux,

immédiatement après la pose en per-opératoire [81].

Le retrait s’effectue en fonction d’un rapport bénéfice/risque pour le patient. Une durée de

48h post-retrait doit être respectée avant une nouvelle pose dans un autre site anatomique

[81].

Figure 11: Schéma d’un PAC après sa mise en place

7.1.4 Soins des chambres implantables

L’entretien - pansements et rinçages - des PAC est fonction de son utilisation et se réalise

dans des conditions aseptiques. Le pansement est transparent et rend possible la visualisation

de l’aiguille de Hubert (aiguille ayant une pointe biseautée pour éviter le carottage). Il est

effectué lors d’une utilisation répétée et sur plusieurs jours. Un rinçage pulsé par rotation doit

être réalisé avant et après une perfusion ou un prélèvement. Avant toute utilisation, un

contrôle du retour veineux est nécessaire pour valider le bon fonctionnement du cathéter.

Pour le patient, le dispositif est discret et les douches ou les bains sont possibles sans

précaution particulière. Comme pour les PICC Lines, le port de charge lourde n’est pas

recommandé.

7.1.5 Complications

Les complications sont semblables à celles des PICC Lines : complications infectieuses,

thrombotiques, et mécaniques. Quelle que soit la technique de pose, les complications en

terme d’infection sont les mêmes [81]. Le taux d’infection varie selon les études de 0,026 à

0,86 infections pour 1000 jours de cathétérisme [70]. Les thromboses ont un risque de

survenue plus faible qu’avec les PICC Lines (OR=0,43 [0,23-0,80]) [82].

Les particularités sont :


35

- L’impossibilité d’accéder au boitier si ce dernier est implanté trop profondemment ou s’il

est retourné. Une pose réalisée correctement avec la confection d’une loge adaptée à la taille

du boitier et une fixation par suture sur le plan pectoral réduit ce risque ;

- Les extravasations, c'est-à-dire un passage anormal du liquide de la veine vers les tissus

adjacents. Cette complication est exceptionnelle. Elle est estimée à 0,08% dans une étude

concernant des patients à domicile. La gravité est variable selon les propriétés vésicantes ou

irritantes des médicaments utilisés. En France, la formation à la manipulation des PAC,

incluse dans le programme de formation initiale des soignants, est efficace pour limiter ce

risque.

7.2 Avantages/inconvénients des PICC Lines vis à vis des chambres implantables

Outre leur différence de technique de mise en place, de localisation, d’accès et de durée de

mise en place, les PICC Lines sont des DM ayant un risque de complications infectieuses et

thrombotiques plus important que les PAC. En effet, en ce qui concerne les infections,

l’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales et des traitements anti-

infectieux en établissement de santé en France, datant de 2012, révèle un taux d’infections

nosocomiales liées aux cathéters centraux de 3,3%. Ce taux serait de 3,4% pour les porteurs

de PICC Line contre 1,6% pour ceux ayant un PAC [83]. Toutefois, cette sensibilité aux

infections n’est pas retrouvée dans la revue de la littérature et la méta-analyse de Chopra V.

Le risque relatif (RR) d’infection chez les patients hospitalisés ayant un PICC Line est

similaire à celui d’un patient ayant un PAC (RR=0,91). Chez les patients à domicile, le PICC

Line apparait plus sûr (RR=0,22) avec un taux d’infection de 0,5% contre 2,1% avec un PAC

[69]. Le délai de survenue de la première infection est toutefois plus tardif avec un PAC avec

un délai de 88 jours versus 32,5 jours pour les autres voies veineuses centrales [84]. Du coté

des complications thrombotiques, les PICC Lines ont un taux supérieur de thrombose avec un

Odd Radio (OR) de 2,55 [1,54-4,23] [54][85]. De plus, le risque de rupture de cathéters avec

les complications associées, est plus fréquent avec les PICC Lines qu’avec les PAC [53].

Un autre point incontournable est la satisfaction des patients. Les PAC seraient préférées aux

PICC Lines du fait qu’elles sont moins visibles et enfreignent moins les activités de la vie

quotidienne [78]. Leur soin est mensuel si elles ne sont pas utilisées. Toutefois, elles

présentent des inconvénients : implantation d’un PAC peu confortable, inconfort psychologie

d’avoir un élément implanté, prises de sang plus douloureuse, perturbation du sommeil à

cause de la présence du boitier [79]. Le tableau 7 permet de comparer ces deux DM de la pose

jusqu’à l’utilisation.


36

PICC Line PAC

Pré-opératoire

Consultation et

consentement Non Oui

Arrêt des

anticoagulants Non Oui

Opératoire

Lieu Radiologie

interventionnelle

Bloc opératoire ou

Radiologie

interventionnelle

Localisation Bras Sous-claviculaire/jugulaire

Technique Percutanée Dénudation/percutanée

Disposition Externe Implanté en sous cutanée

Post- opératoire Délai d’utilisation Immédiat Immédiat

Retrait

Opérateur IDE Chirurgien ou radiologue

Lieu Au lit du patient

Radiologie

interventionnelle ou bloc

opératoire

Durée de mise en

place

Minimum 7 jours 3 mois

Maximum 3 mois -

Soins

Si pas utilisé Hebdomadaire Mensuel

Branchement Valves Aiguille de Hubert

Piqure Non Oui

Utilisation

Haute pression

(300 psi) Oui Oui

Gamme adulte et

pédiatrique Oui Oui

Infections

Prise en charge à

l’hôpital + +

Prise en charge à

domicile + +++

Délai moyen

d’apparition 32.5 jours 88 jours

Thromboses +++ +

Complications

mécaniques Rupture de cathéter +++ +

Qualité de vie

patient

Douche sans

protection Non Oui

Traçabilité Oui Oui

Tableau 7: Comparaison entre les PICC Lines et les PAC


37

DEUXIEME CHAPITRE : UTILISATION DES PICC LINES AU

CENTRE HOSPITALIER DE VALENCE

Ce deuxième chapitre aborde la pose et l’utilisation des PICC Lines au Centre Hospitalier de

Valence (CHV). Après une présentation du CHV et de la radiologie interventionnelle, une

description est faite sur la consommation des PICC Lines et des PAC. Par la suite, une étude

rétrospective sur 70 patients ayant eu des poses de PICC Lines, réalisées en 2012, est détaillée

afin d’évaluer les indications et les complications. Ensuite, sur la même cohorte, une

évaluation du codage de l’acte de pose est développée. Enfin, le coût de la pose d’un PICC

Line est détaillé et approché puis comparé à celui d’une pose de PAC.

1. Pose de PICC Line au Centre hospitalier de Valence

1.1 Généralités sur le Centre Hospitalier de Valence

Le CHV, hôpital de référence en Drôme-Ardèche, est composé de 717 lits et 67 places

(Graphique 2).

Graphique 2: Répartition des 717 lits par discipline en 2012 [86]

En 2013, il y a eu 2 329 naissances, 11 811 interventions au bloc opératoire et 65 005

passages aux urgences dont environ 20 % suivis d’une hospitalisation [87].

L’établissement a un service d’oncologie hématologie dont le nombre de séance de

chimiothérapie en 2012 est de 8 352 ce qui représente environ 1 600 poches.


38

1.2 Présentation du service de radiologie

Le plateau technique est composé de plusieurs unités :

- 1 secteur de radiologie interventionnelle et vasculaire ;

- 2 salles de radiologie ;

- 2 scanners ;

- 2 IRM ;

- 2 salles d’échographie et doppler ;

- 1 secteur dédié à l’imagerie de la femme : 1 salle d’échographie et 1 salle de

mammographie. Sénologie interventionnelle : microbiopsie et macrobiopsie sous

échographie.

Le nombre total d’actes réalisés en 2013 est de 77 911 dont 39 287 pour la radiologie

(Graphique 3).

Graphique 3: Répartition du nombre d’actes réalisés en 2013 dans le service de radiologie


39

Les 6 unités fonctionnelles fonctionnent 24h/24 grâce aux gardes assurées par les 10

praticiens du service de radiologie et des manipulateurs en radiologie. Le recrutement des

patients est interne (hospitalisations) ou externe.

1.3 Focus sur la radiologie interventionnelle

En mars 2011, une salle de radiologie interventionnelle et vasculaire à capteur plan a été

inaugurée. L’installation complète comprend également un échographe.

Figure 12 : Salle de radiologie interventionnelle au CHV

L’implantation de cette salle sur le plateau technique a permis le développement des PICC

Lines dans l’établissement. Quatre radiologues sont formés à leur pose. En 2013, sur les 904

gestes réalisés dans cette salle, 208 (23%) correspondent à une pose de PICC Line et 226

(25%) à celle d’une pose de PAC (Tableau 8).


40

Geste

Nombre d’actes pour l’année 2013

Nombre d’actes Nombres d’actes en

pourcentage

Pose de PAC 226 25,0

Pose de PICC Line 208 23,0

Gastrostomie 62 6,9

Infiltration intra-articulaire 54 6,0

Embolisation 52 5,8

Biopsie 48 5,3

Arthrographie 46 5,1

Ponction 36 4,0

Infiltration foraminale 28 3,1

Néphrotomie 20 2,2

Artériographie 16 1,8

Autres 108 11,9

Tableau 8: Répartition des gestes en salle de radiologie interventionnelle en 2013

La pose de PAC et de PICC Line est un acte délicat avec en particulier un risque infectieux

impliquant un bio-nettoyage des locaux, une manipulation aseptique (port d’une tenue

chirurgicale) et une qualité d’air maîtrisée ISO 7 [88][89]. Tout patient peut avoir une pose de

PICC Line sur prescription médicale. Les demandes proviennent notamment des services

réalisant des chimiothérapies (hôpital de jour d’oncologie et hématologie, service

d’oncologie) ou des antibiothérapies (service de maladie infectieuses/ pneumologie).

1.4 Activité de pose de PICC Line

1.4.1 Evolution des poses des PICC Lines

Les poses de PICC Line ont débuté en avril 2011. Elles sont uniquement pratiquées chez des

adultes. Elles concernent majoritairement des PICC Lines avec une voie. Après une forte

augmentation en 2012, un léger ralentissement est noté en 2013 (Graphique 4).


41

Graphique 4: Evolution de la consommation de PICC Line au CHV

Les sets en marché depuis 2011 au CHV sont les « sets filoguidés à simple lumière (ou double

lumière) pour placement radiologique avec un guide en acier inoxydable » du fabricant Cook

ayant pour référence: UPICS-5.0-CT-OTW-ST-1110 et UPIDS-5.0-CT-OTW-ST-1110. Les

PICC Lines de ses sets sont adaptés au haut débit pour injection automatique. Les cathéters

sont en silicone. Les caractéristiques de certains éléments du set sont décrites dans le tableau

9.

Caractéristiques Valeurs

Diamètre de cathéter (mm) 1,67

Longueur de cathéter (cm) 60

Diamètre de gaine d’introduction (Fr) 5,5

Longueur de gaine d’introduction (cm) 7

Diamètre/Longueur de guide (inch (mm)/cm) 0,018 (0,46)/65

Tableau 9: Caractéristiques des éléments des sets de pose référencés au CHV

1.4.2 Technique de pose des PICC Lines

Les PICC Lines sont posés exclusivement en radiologie interventionnelle selon la technique

de Seldinger préalablement décrite. Les conditions techniques permettent l’utilisation de

l’échographie et de la fluoroscopique en continu pour le contrôle de la pose. L’annexe 1 décrit

les différentes étapes d’une pose.


42

1.5 Formation des infirmier(e)s diplômé(e)s d’état à l’utilisation des PICC Lines

1.5.1 Formations internes

1.5.1.1 Formation destinée à l’ensemble du personnel soignant de l’établissement

Les manipulations sur PICC Line n’étant pas intégrées dans la formation initiale des IDE, des

formations internes au CHV ont été mises en place. Une évolution est toutefois notée à

l’institut de formation aux soins infirmiers de Valence qui, depuis 2013, propose une option

facultative sur ce sujet.

Au CHV, pour les 675 IDE, les formations sont assurées par deux IDE de l’unité d’hygiène

et d’épidémiologie. Cette unité est constituée d’une équipe opérationnelle d’hygiène, d’une

EIDLIN pour les établissements sanitaires publics et privés en Drôme Ardèche Isère, et d’une

équipe dédiée aux Etablissements Hospitaliers pour Personne Agée et Dépendante (EHPAD).

En parallèle du développement des poses de PICC Lines, l’équipe opérationnelle d’hygiène a

mis en place une formation interne pratique sur la manipulation et les soins sur PICC Lines

d’une durée d’environ 30 minutes. Les interventions ont eu lieu lors de la relève des IDE au

sein des services les plus concernés tels que le service d’hémato-oncologie, de

pneumologie/infectiologie et de gastro-entérologie. En deux ans et demi, environ 250 IDE ont

été formées. Un accompagnement quotidien est réalisé auprès de services demandeurs.

1.5.1.2 Formation destinée aux services avec une activité d’oncologie

Une sensibilisation supplémentaire est faite aux IDE manipulant des poches de chimiothérapie

via une formation sur les cytotoxiques qui intègre la manipulation des PAC mais aussi celles

des PICC Lines. Cette formation est obligatoire pour les IDE des services d’oncologie-

hématologie, de pneumologie et de gastro-entérologie, et facultative pour les autres IDE de

l’établissement. Elle est ouverte aux IDE des autres établissements du territoire (ex : CH de

Crest, CH de Die). Lors de la journée de formation, une partie est consacrée à des ateliers

pratiques sur les manipulations et les soins sur PICC Line. En deux ans, 73 IDE en ont

bénéficié.

1.5.1.3 Evaluation des pratiques professionnelles

Une évaluation des pratiques professionnelles de 45 IDE des services les plus concernés –

Hématologie-oncologie et Gastro-entérologie- a eu lieu en 2012 sur la manipulation des lignes

veineuses et la réfection du pansement d’un cathéter PICC Line. Un questionnaire a été

diffusé et des observations de pratique de terrain (21 manipulations de ligne veineuse et 15


43

réfections de pansement) ont été effectuées par l’équipe d’hygiène. Le tableau 10 présente les

résultats des observations.

Manipulation de la ligne veineuse Réfection de pansement

Points

forts

Utilisation d’une compresse

stérile associée à un antiseptique

alcoolique

95% Antisepsie en 4 temps 100%

Rinçage pulsé en 3 pressions

avant une injection ou un

prélèvement

100% Traçabilité 100%

Points

faibles

Désinfection des mains

Durée de friction conforme

86%

63%

Désinfection des mains

Durée de friction conforme

93%

50%

-

Port du masque chirurgical 73%

Utilisation d’un antiseptique

alcoolique et respect du temps

de séchage

87%

Tableau 10: Synthèse des résultats des observations réalisées sur la manipulation de la ligne veineuse et

sur la réfection de pansement PICC Line

Trente et un questionnaires ont été retournés. Il en ressort que 48% des IDE disent réaliser un

rinçage pulsé et 62% disent utiliser un antiseptique.

Des mesures correctives ont été entreprises avec comme priorité le respect de la durée de la

friction antiseptique et secondairement l’utilisation d’un masque chirurgical et l’utilisation

d’un antiseptique alcoolique avec un respect du temps de séchage.

1.5.2 Formations externes

Afin de pouvoir former les IDE libérales, l’EIDLIN propose des journées de formation locales

ouvertes pour le personnel extérieur intitulées « Prévention des risques infectieux associés aux

soins sur cathéters PICC Lines ».

Les objectifs de ces formations sont :

- Améliorer la qualité et la sécurité des procédures de soins sur cathéters PICC Line ;

- Actualiser les connaissances sur les microorganismes et facteurs de risques en lien

avec les infections associées au cathéter PICC Line ;

- Actualiser les connaissances sur les mesures de prévention et de surveillance.


44

Elles se déroulent sur une demi-journée. Les informations théoriques – épidémiologie,

facteurs de risques sont mises en pratiques dans des ateliers : réfection de pansement,

technique de rinçage, fréquence des soins. En 2013, 76 IDE ont bénéficié de cette formation.

1.5.3 Protocole de soin et ordonnance de sortie

Dès le début des poses de PICC Line, un protocole intitulé « PICC Line : pose, soins et

surveillance » a été formalisé et diffusé via le réseau intranet de l’établissement (annexe). Par

le biais des prescriptions Cristalnet®, une ordonnance type est disponible. Elle intègre des

consignes destinées aux IDE libérales prenant en charge le patient à domicile (Annexe 2).

1.6 Comparaison avec la pose de chambres implantables

1.6.1 Evolution de l’activité de pose des chambres implantables

Les PAC sont posées à la fois au bloc opératoire et en radiologie. La consommation générale

des PAC pour adultes est d’environ 325 par an (Graphique 4). Elle est en nette augmentation

en 2013 (Graphique 5). Les poses en radiologie interventionnelle ont aussi débuté en 2011 en

radiologie.

Graphique 5: Comparaison de l’évolution de la consommation de PAC et des PICC Lines

Deux références de set Polysite® du laboratoire Perouse Medical sont disponibles au CHV :

3008 Peel-away sheath introducer (ISP) et 4008 ISP. La composition de la coque est un

hybride de titane et Polyoxymethylène et celle du cathéter est le silicone (Tableau 11). La

coque n’est pas pré-connectée au cathéter. La différence entre ces deux références se trouve

dans la taille de la coque (Tableau 12). En radiologie interventionnelle, seules les références

3008 ISP sont consommées.


45

Caractéristiques Valeurs

Diamètre externe de cathéter (mm) 2,4

Diamètre interne de cathéter (mm) 1,2

Longueur de cathéter (cm) 60

Diamètre de gaine d’introduction (Fr) 8

Tableau 11: Caractéristiques générales du cathéter des PAC référencés au CHV

Caractéristiques 3008 ISP 4008 ISP

Diamètre de base (mm) 32x21 37,5x22,5

hauteur (mm) 10,1 12,1

Diamètre du septum (mm) 10,5 12,1

Poids (g) 5,5 7,7

Volume mort (ml) 0,35 0,55

Tableau 12: Caractéristiques générales de la coque selon les références des PAC référencés au CHV

1.6.2 Techniques de pose des chambres implantables

Le tableau 13 décrit les différences entres les poses effectuées en radiologie interventionnelle

et au bloc opératoire au CHV.

Radiologie interventionnelle

(même salle que pour les PICC Lines) Bloc opératoire

Opérateurs Radiologue Chirurgiens viscéraux ou oto-

rhino-laryngologiste

Technique de pose Voie percutanée avec guidage

échographique Dénudation de la veine/ ponction

Veine utilisée Jugulaire Céphalique/sous-clavière

Contrôle de la pose Radioscopie continue Radioscopie discontinue

Tunnellisation oui non

Tableau 13: Synthèse des techniques de poses en radiologie interventionnelle et au bloc opératoire


46

2. Suivi rétrospectif des poses de PICC Line au Centre Hospitalier de

Valence

L’étude a pour but de faire un état des lieux de l’utilisation et des complications sur les PICC

Lines au CHV.

2.1 Méthodologie de recueil

Le recueil des données s’est fait à l’aide d’un tableau Excel.

2.1.1 Sources d’information

La feuille de traçabilité de la pose du PICC Line a servi à répertorier les patients ayant

bénéficié d’une pose (Annexe 3). De nombreuses données ont été recueillies à l’aide du

dossier patient informatisé (logiciel Cristalnet® Version V04.21.03.03). En cas de données

manquantes, les dossiers papiers ont été consultés.

2.1.2 Critères d’inclusion

Les patients inclus ont bénéficié d’une insertion durant le premier semestre 2012.

2.2 Définitions utilisées

2.2.1 Définition de l’infection

La définition de l’infection retenue est celle définie dans le paragraphe «5.2.1 Définitions de

l’infection » de la première partie correspondant à celle du CTINILS [64]. Par manque de

données cliniques et biologiques, la définition de l’infection dans ce travail a été restreinte aux

conditions suivantes :

- Soit une hémoculture prélevée sur PICC Line et une sur voie veineuse périphérique

qui sont positives au même germe ;

- Soit une hémoculture prélevée sur PICC Line et un examen cytobactériologique du

matériel retiré positifs au même germe.

2.2.2 Définition de la thrombose

Elle est définie par la présence de signes cliniques et d’imagerie d’une thrombose.

2.2.3 Expression des Résultats

Le taux d’infection et le taux de thrombose sont exprimés en nombre d’infections pour 1000

jours de cathétérisme et en pourcentage afin de pouvoir comparer les résultats à la littérature.


47

2.3 Données recueillies

2.3.1 Données générales

Les données suivantes ont été recueillies:

- Age;

- Sexe;

- Service demandeur de la pose.

2.3.2 Données relatives à l’insertion

Les données concernant la pose sont les suivantes:

- Date d’insertion;

- Date de retrait;

- Coté d’insertion;

- Veine d’insertion;

- Nombre de pose ;

- Délai entre deux poses ;

- Historique de pose de PICC Line ou de PAC.

2.3.3 Données relatives aux complications

Les compte-rendus opératoires ont permis de renseigner les complications per-opératoires

immédiates: hématomes, malposition, impossibilités de pose pour des raisons anatomiques

etc…

Pour les infections, les informations suivantes sur les hémocultures positives ont été

répertoriées:

- Date de prélèvement de(s) l’hémoculture(s);

- Germe(s) retrouvé(s);

- Traitement antibiotique appliqué.

Pour les thromboses et les complications mécaniques, la donnée recueillie est la date de

survenue.

2.4 Méthode d’analyse statistique

Les analyses statistiques ont été faites à partir du test Kaplan Meier et test de Chi-2 avec le

logiciel SPSS® version 17.0.


48

2.5 Résultats

2.5.1 Description de la population et du côté d’insertion

Quatre-vingt-une poses ont été réalisées chez les 70 patients inclus. La moyenne d’âge de ces

patients est de 67,54 ans (Figure 12). La population est majoritairement masculine. Neuf

patients ont eu au moins deux poses durant l’année 2012. Les dispositifs posés sont à une voie

dans 78 poses. Le coté d’insertion est principalement le gauche et la veine d’insertion, la

veine basilique (Tableau 14).

Quatre radiologues ont effectués respectivement 33 poses (40,7%), 29 poses (35,8%), 13

poses (16,0%) et 6 poses (7,4%).

Total

Nombre %

Sexe Féminin 28 40

Masculin 42 60

Cathéters utilisés Total 83 -

Cathéters posés 1 voie 77 95

2 voies 4 5

Nombre de pose par

patient

1 61 87

2 7 10

3 2 3

Coté d’insertion Gauche 59 72,8

Droite 19 23,4

Pas d’information 3 3,7

Veine d’insertion Basilique 55 67,9

Humérale 18 22,2

Céphalique 2 2,5

Pas d’information 6 7,4

Pose de PAC Avant la pose de PICC Line 12 14,8

Après la pose de PICC Line 8 9,9

Pose de PICC Line Avant la pose de PICC Line en 2011 15 18,5

Après la pose de PICC Line 2013 9 11,1

Tableau 14: Caractéristiques des patients


49

La population est assez âgée comme le montre la figure 12.

Figure 13: Répartition des âges de la population

2.5.2 Indications

Les PICC Lines sont majoritairement destinés à l’administration de chimiothérapie.

L’administration d’antibiotiques et de nutrition parentérale sont moins indiquées mais restent

toutefois des indications souvent retrouvées (Tableau 15).

Nombre

Chimiothérapie 36

Antibiotiques 26

Nutrition Parentérale 24

Médicaments autres 19

Mauvais capital veineux 16

Tableau 15: Indications des poses


50

Les services d’où proviennent les patients sont en lien avec les indications. Les principales

provenances sont pour 34,6 % du service d’oncologie hématologie, 14,8 % du service de

gastrologie entérologie, 7.4 % du service d’oncologie hématologie de jour, 6,2 % du service

de pneumologie/infectiologie, 3,7 % du service de chirurgie viscérale.

De plus, 12 poses (14,8%) ont été réalisées en externe. Quatorze patients sont sortis en HAD

avec leur PICC Line et 2 ont été transférés vers un autre CH.

2.5.3 Durée médiane d’utilisation

Pour 11 poses, la date de retrait était non disponible dans le dossier patient. La durée

d’utilisation a donc été calculée pour 70 insertions. La durée moyenne d’utilisation est de 31,4

jours [0;198], avec une médiane à 18 jours (Figure 16) . Le nombre de jours de cathétérisme

est de 2 262 jours.

Pour 21 patients, le retrait correspond à la date de décès. Dans cette population, la médiane

d’utilisation est de 8 jours [0; 58].

Il n’existe pas de différence significative de durée de poses entre les hommes et les femmes

(37,6 versus 27.5 jours avec p=0.285). Le côté d’insertion n’influence pas significativement la

durée de pose (p=0,41), ni la veine d’insertion (p=0,991).

Figure 14 : Données sur la durée de mise en place des PICC Lines


51

A noter que pour 10 patients, la durée de pose est strictement inférieure à 7 jours.

2.5.4 Complications et reposes

2.5.4.1 Complications per-opératoires

Aucun échec de pose ou complication per-opératoire n’a été répertorié pour les 81 poses.

2.5.4.2 Complications infectieuses

Cinq patients sont considérés comme infectés dont un patient ayant une durée de pose non

connue. Ils proviennent d’unités différentes. Le taux d’infection est donc de 6,17 % sur

l’ensemble des 81 poses. En excluant les patients n’ayant pas de date de retrait (soit 11

patients), les infections représentent 2,24 pour 1000 jours de cathétérisme. Le délai médian de

survenue de l’infection est de 23 jours [7;126]. Les germes retrouvés sont :

- Staphylococcus epidermidis (2 cas);

- Staphyloccocus aureus (1 cas);

- Escherichia coli (1 cas).

Pour 4 patients, un traitement antibiotique a été instauré. Pour un patient, l’infection est

associée à une thrombose veineuse humérale malgré une pose au niveau de la veine basilique.

Toutes les infections ont eu lieu chez des patients n’ayant pas d’administration d’antibiotique.

Aucun patient infecté n’est décédé.

L’influence du sexe, de la provenance d’un service, ou encore l’indication est non

significative, tout comme la présence d’un cancer solide ou hématologique (p>0,005).

Le tableau 16 montre que 3 patients sur les 5 infectés ont eu recours à un PICC Line ou un

PAC avant leur pose de PICC Line.

Totalité des patients Patients infectés

PICC Line PAC PICC Line PAC

A 61 61 2 3

B 4 0 1 0

C 11 12

D 5 8 1 1

Tableau 16: Nombre de patients infectés par rapport à l'ensemble de la cohorte selon l'historique des

poses selon celle(s) de l’étude(s). A= aucune pose antérieure ou postérieure ; B= pose antérieure et

postérieure ; C= uniquement des poses antérieures ; D= uniquement des poses postérieures


52

2.5.4.3 Complications thrombotiques

Pour quatre patients, ont été retrouvées des thromboses sans répercussion sur le maintien du

PICC Line soit un taux de 4,9%. En excluant les patients n’ayant pas de date de retrait (soit 11

patients), les thromboses représentent 1,77 pour 1000 jours de cathétérisme. Le diagnostic a

reposé sur un examen clinique. La durée d’utilisation est de plus de 7 jours. Un patient a

présenté à la fois une infection et une thrombose.

2.6 Discussion

2.6.1 Choix du dispositif

La pose du PICC Line est un élément clef dans la prise en charge du patient. En effet, le choix

de cette voie parmi les autres voies centrales, le choix du matériel ainsi que la qualité de la

pose conditionnent en partie le maintien du dispositif pendant le temps déterminé par le

prescripteur.

2.6.1.1 Indications

Le choix de ce DM est orienté en fonction de la physiopathologie du patient, et la durée du

traitement à administrer. Un élément organisationnel concernant le délai d’attente pour la

réalisation de la pose est un facteur indépendant du praticien demandeur. [70]

Au CHV, les patients recevant un PICC Line sont majoritairement des patients cancéreux, (39

cancers solides, 17 cancers hématologiques) nécessitant une chimiothérapie, des antibiotiques

ou de la nutrition parentérale. Un seul patient provient des soins continus. Les complications

infectieuses sont en effet plus fréquentes chez ces patients de réanimation ou atteints de

cancer [68][70][90].

De plus, les 21 décès observés dont la durée médiane d’utilisation de 8 jours montrent un

choix inapproprié du dispositif. Ces patients sont âgés (77 ans [48-89]) et souffrent de cancer

en phase terminale ou en dernière ligne de traitement. Toutefois, l’évolution clinico-

biologique ne peut pas être prédite pour ce type de patients fragiles [91]

Seulement 10 patients (14,3%) ont une durée d’utilisation strictement supérieure ou égale à 7

jours. La SF2H indique que le PICC Line doit être utilisé pour un traitement intraveineux

d’une durée supérieure ou égale à 7 jours [3]. Cette information conforte la bonne utilisation

de ce dispositif.

Sept de ces 10 patients sont décédés. Chopra V a d’ailleurs décrit les pratiques aux Etats Unis

et met en évidence que 10 à 25% des PICC Lines étaient inappropriés ou mal utilisés [92].


53

Le point essentiel de l’orientation des prescripteurs vers ce DM est le court délai d’obtention

d’une pose. En effet, au bloc opératoire, le délai d’obtention d’une date de poses de PAC est

de 3 semaines contre un peu plus d’une semaine pour une pose de PICC Line en radiologie

interventionnelle. Pour une pose de PAC aussi bien au bloc opératoire qu’en radiologie, il est

nécessaire de prévoir une consultation pré-anesthésique et une consultation avec l’opérateur.

Pour 10% des patients, les PICC Lines sont posés en attente d’une pose de PAC. Un meilleur

accès aux plages horaires du bloc opératoire permettrait de réduire ce temps d’attente.

2.6.1.2 Choix du matériel

Le choix du matériel de pose et du PICC Line en lui-même se fait en concertation entre les

opérateurs et les pharmaciens de l’établissement. Le silicone, tout comme le polyuréthane, est

utilisé au CHV. Cependant, au niveau théorique, il semblerait que le polyuréthane aurait des

propriétés mécaniques supérieures mais surtout qu’il aura un plus faible pouvoir thrombogène

du fait de sa surface lisse [81].

Les valves utilisées jusqu’en 2013 étaient des valves mécaniques à pression positive. Or les

recommandations indiquent que ces dernières sont plus à risque d’infection du fait du flux

non laminaire et de la complexité du mécanisme interne. Il serait nécessaire de réaliser la

même étude après le changement de matériel afin de montrer son réel impact sur le taux

d’infection trouvé ici.

2.6.1.3 Côté d’insertion du PICC Line

La salle de radiologie interventionnelle est composée de matériel de dernière technologie

permettant un confort pour l’opérateur. La pose par repérage échographique a montré ces

avantages pour la réduction des complications précoces. Le contrôle par fluoroscopie en

continu est une méthode permettant le suivi de la pose en temps réelle [3].

Les insertions sont faites au niveau de la veine basilique et en majorité du côté gauche. Le

choix du côté de la pose et de la veine d’insertion sont primordiaux pour réduire les

complications. En effet, la veine céphalique a montré dans la littérature des taux de thrombose

supérieurs (57%) à la veine humérale (10%) ou basilique (14%) [93]. Le côté gauche est

choisi afin de laisser la possibilité aux patients de conserver une mobilité du bras dominant,

réduisant par conséquent les risques de mouvement et de contamination microbienne du

dispositif mais aussi les risques de thromboses. Toutefois, la littérature révèle une controverse

sur le côté d’insertion en particulier concernant le risque de thrombose [37][93][94]. Les

causes décrites sont pour le côté droit, des mouvements plus fréquents, et pour le côté gauche,


54

une plus grande longueur du système veineux à traverser et donc un ralentissement du flux.

Un autre point est central pour le choix : il s’agit du confort du patient, en particulier pour

ceux recevant leur traitement à domicile ou en hôpital de jour.

2.6.2 Durée d’utilisation

Les résultats de cette étude correspondent aux données de la littérature. Malgré la possibilité

d’utiliser les PICC Lines pendant une durée de 6 mois, il est rare que cette durée soit atteinte.

Cette durée dépend de la qualité des soins et de la survenue de complications. Lorsqu’il y a

des complications, la durée médiane d’utilisation est de 5 jours supérieurs à celui des poses en

général.

Outre les complications, l’acceptation du dispositif et la compliance du patient au soin sont

indispensables pour garantir le maintien du dispositif. Or dans la cohorte de patients, un

patient Alzheimer et un patient trisomique 21 ont soit arraché le PICC Line soit l’ont rendu

non fonctionnel restreignant ainsi la durée d’utilisation à respectivement 7 jours et 9 jours.

Un autre point décisif est celui de la qualité de vie des patients. Cinq patients décrivent une

altération de leur qualité de vie ayant pour conséquence le retrait du matériel.

2.6.3 Taux d’infections

Le taux d’infection correspond aux données de la littérature. Ces infections, tardives sont

probablement sous estimées. Outres les infections locales qui n’ont pas été prises en compte,

le manque d’information rend le recueil des données incomplet. L’équipe du comité anti-

infectieux du CHV a récemment décidé de développer d’avantage l’utilisation vers des voies

veineuses centrales posées en jugulaire en radiologie interventionnelle.

Ce taux d’infection peut être corrélé à la qualité des soins infirmiers. Toutefois, un audit

interne sur l’impact de la formation effectuée par les IDE hygiénistes réalisé en 2012, a

montré que le protocole de soin était suivi et que les points critiques portaient sur l’hygiène

(temps de fiction avec la solution hydro-alcoolique, le port du masque et l’utilisation d’un

antiseptique alcoolique avec un temps de séchage respecté). Dans cette étude sur les PICC

Lines, les patients proviennent des services d’hospitalisation et d’hôpital de jour en Oncologie

Hématologie et hôpital de jour, de Pneumologie-Infectiologie, de chirurgie et de soins de suite

et réadaptation.

Comme précisé dans le paragraphe 5.2.4, les complications infectieuses surviennent

d’avantage chez les patients fragiles, et d’avantage chez les patients ayant des cancers


55

hématologiques que solides [3]. Dans cette étude, il n’y a pas de différence significative entre

ces 2 types de cancers (p=0,536 ; p=0,719).

2.6.5 Taux de thrombose

En parallèle, un réel déficit de données existe pour les thromboses veineuses comme le

montre le faible taux retrouvé (1,77 pour 1000 jours de cathétérisme). Ce dernier est dans la

borne basse des données de la littérature qui relatent un taux de thrombose allant de 0,4 à 61,4

pour 1000 jours de cathétérisme [3]. Le taux en pourcentage (4,9%) est lui plus proche des

données présentes dans la méta-analyse de Chopra de 4,7 à 6,7 [54]. De plus, un manque de

données d’imagerie validant le diagnostic de thromboses existe. Une sous-estimation est

probable. Lors de la consultation des dossiers papiers infirmiers, plusieurs constatations

d’absence de retour veineux sont notées. L’intégralité des problèmes rencontrés lors des soins

n’étant pas explicitement notés, il serait justifié de mettre en place une étude prospective afin

de suivre au plus près du patient chaque événement intercurrent en lien avec le PICC Line lors

de son traitement.

2.6.6 Limites de l’étude

Les difficultés de recueil ont pour origine :

- une informatisation partielle de dossiers patients, 29 dossiers patients papiers ont été

consultés. Lors de l’audit de l’HAS de 2011 pour calculer les indicateurs nationaux pour la

qualité et la sécurité des soins, la présence d’un courrier en fin d’hospitalisation et la tenue

d’un dossier patient ont obtenu un C, c'est-à-dire qu’il y a nécessité à l’amélioration de ces

deux points. Afin d’évaluer l’amélioration de la tenue des dossiers, un nouvel audit aura lieu

en 2014 ;

- une insuffisance de rigueur dans le remplissage du bon de prélèvement concernant les sites

de prélèvements des hémocultures;

- un manque de traçabilité dans le dossier patient informatique au niveau des courriers ou des

plans de soins pour le retrait des PICC Lines;

- une absence de données pour les patients suivis en externe et/ou mutés dans un autre

établissement;

La taille de l’échantillon est faible. La réalisation d’une étude similaire avec un nombre de

patients plus grand serait nécessaire pour confirmer les résultats.

De plus, seules les complications infectieuses et thrombogènes ont été recherchées.

L’inclusion des complications mécaniques permettrait d’avoir l’intégralité des données.


56

3. Analyse rétrospective sur le codage de la pose de PICC Line au Centre

Hospitalier de Valence

Cette étude s’applique exactement à la cohorte décrite en 2.0 ayant eu des poses de PICC Line

en 2012.

3.1 Généralités sur la tarification à l’activité

3.1.1 Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

Les établissements de santé procèdent à l’analyse de leurs activités médicales en termes de

moyen de fonctionnement et d’activité. Ils transmettent aux services de l’Etat et de

l’assurance maladie les informations relatives aux pathologies et au mode de prise en charge

des patients. La mise en œuvre de ce système d’information correspond au Programme de

Médicalisation des Systèmes d’information (PMSI).

Un Résumé Standardisé de Sortie (RSS) est constitué pour chaque patient. Il comporte un ou

plusieurs Résumés d’Unités Médicales (RUM) qui correspondent à des données

administratives et médicales. Le RSS permet de regrouper les séjours dans des Groupes

Homogènes de Malade (GHM) puis dans des Groupes Homogènes de Séjours (GHS).

Les hospitalisations de jour, c'est-à-dire sans nuitée, sont soumises à des conditions

particulières décrites dans la circulaire frontière de 2010 [95]. Il s’agit de prises en charge ne

pouvant être réalisées en médecine de ville et nécessitant un lit ou une place pour la

réalisation de l’intervention, dans un environnement médical adapté et ayant une admission

dans une structure hospitalière individualisée.

Au sens du PMSI, les cures de chimiothérapie, de transfusion, de dialyse, de radiothérapies,

d’oxygénothérapies hyperbares, et d’aphérèse par exemple sont considérées comme des

séances donc soumises à d’autres conditions.

3.1.2 Valorisation d’un séjour en hospitalisation

La valorisation d’un séjour dépend de plusieurs facteurs dont principalement : le diagnostic

principal, les diagnostics associés, la durée du séjour, et les actes de la Classification

Commune des Actes Médicaux (CCAM). Certains diagnostics associés et certains actes

permettent d’optimiser la valorisation du séjour. Pour les diagnostics, ce sont les

complications et morbidités associées (CMA). Leur effet sur la valorisation est conditionné

par la durée du séjour. Pour les actes, la majorité des actes chirurgicaux et certains actes

interventionnels permettent d’impacter la fonction groupage et donc de modifier la


57

valorisation. L’ensemble de ces données est ensuite traitée par la fonction groupage qui

détermine un GHM puis un GHS. Ce dernier permet le financement à l’activité des

établissements de santé également appelé Tarification A l’Activité (T2A). Cette tarification

s’applique pour les hospitalisations de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO). Seul le champ

du MCO fait l’objet d’une tarification à l’activité. Les Unités de Soins Longues Durées

(USLD) ne sont pas soumises à la T2A mais sont actuellement sous enveloppe globale. Les

services de Soins de Suite et Réadaptions (SSR) peuvent faire l’objet d’un remboursement en

sus pour certains médicaments depuis l’arrêté du 19 décembre 2013 [96].

3.1.3 Valorisation d’un soin externe

Leurs rémunérations par l’assurance maladie sont fixes. Lorsque l’acte est associé à une

consultation mais que ce dernier est réalisé par un praticien différent, sa valorisation est

cumulable avec celle de la consultation.

Les soins externes réalisés dans le cadre de prestations inter-établissements, sauf les séances,

sont facturés par l’établissement prestataire à l’établissement demandeur soit sur une base de

forfait (ex: scanner) soit sur un montant négocié conventionnellement. Seul l’établissement

demandeur cote l’acte pour l’assurance maladie [97].

3.1.4 Valorisation d’une pose de PICC Line

Les PICC Lines peuvent être posés:

- dans le cadre d’une hospitalisation complète ou associé à une « séance » (exemple : séance

de chimiothérapie). Leur codage ne permet pas de valoriser le séjour. A noter que les poses de

PICC Line ne peuvent pas valider une hospitalisation de jour à elles seules;

- en externe : le patient bénéficie d’un soin externe en radiologie.

3.2 Analyse du codage des poses de PICC Line

L’étude rétrospective est d’évaluer le codage de l’acte de pose d’un PICC Line sur les poses

de la cohorte étudiée en 2.0.

3.2.1 Méthodologie

3.2.1.1 Codage de la pose d’un PICC Line

Les codes applicables à une pose sont:

- CCAM code EPLF002 : « pose d’un cathéter veineux central, par voie transcutanée »;

- CIM 10 code Z452 : « Ajustement et entretien d'un dispositif d'accès vasculaire ».


58

Ces codes ne sont pas spécifiques à la pose ou l’entretien d’un PICC Line. Ils englobent

l’ensemble des voies veineuses centrales posées par voie transcutanée. Une sélection a été

effectuée en fonction de la date de pose.

3.2.1.2 Recueil des données

Les dates de pose et de retrait des PICC Lines ont été confrontées aux données du logiciel de

codage de l’établissement, CORA Version 3.7.840 pour les séjours d’hospitalisation et

Hexagone Version 08.03.06.00086 et DX Image RIS 2.1.2.4 pour les soins externes. La

version 33 de la CCAM et la version 10 de la CIM ont été utilisées.

Pour les 70 patients, ont été recherchés :

- la présence et le type du séjour lié à la pose ou la dépose ;

- le diagnostic principal codé au moment de la pose et/ou la dépose ;

- la présence d’un acte codé par EPLF002 ou du diagnostic principal ou associé codé Z452 lié

à cette pose.

3.2.3 Résultats

3.2.3.1 Types de séjours

La majorité des patients lors de la pose de leur PICC Line sont dans des services

d’hospitalisation complète. Quarante-sept virgule six pour cent d’entre eux proviennent du

service d’Oncologie-Hématologie (Tableau 17).

Type d’hospitalisation Nombre de patients

Hospitalisation complète 59

Hospitalisation de jour 6

SSR/ USLD 4

Soins externes 12

Tableau 17: Nombre de patients par type de séjour

3.2.3.2 Pose/Retrait lors d’un même séjour

Vingt-cinq retraits ont lieu lors du même séjour que la pose du dispositif. Le durée médiane

de pose lors de ces séjours est de 9 jours [0; 83] pour des durées médiane de séjour de 19

jours [0; 53].


59

3.2.3.3 Diagnostics principaux

Cinquante-neuf poses (73%) ont eu lieu lors d’une hospitalisation complète. Douze poses ont

été effectuées lors de soins externes, 2 lors d’une hospitalisation dans une USLD et 2 lors

d’une hospitalisation en SSR.

Pour les 59 patients, les diagnostics principaux varient. Toutefois, 13 (22%) et 7 (11,9%)

diagnostics principaux sont respectivement “séance de chimiothérapie pour tumeur” et “ soins

palliatifs”. Une seule pose a été considérée comme le diagnostic principal de l’hospitalisation

(Tableau 18).


60

Diagnostic

principal Intitulé

Nombre

de patients

A047 Entérocolite à Clostridium difficile 2

A099 Gastroentérites et colites d’origine non précisée 1

A411 Sepsis à d'autres staphylocoques précisés 1

C80+0 Tumeur maligne primitive de siège inconnu 1

C169 Tumeur maligne de l'estomac, sans précision 1

C349 Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision 1

C786 Tumeur maligne secondaire du rétro-péritoine et du péritoine 2

C793 Tumeur maligne secondaire du cerveau et des méninges cérébrales 1

C833 Lymphome diffus à grandes cellules B 2

C884 Lymphome de la zone marginale à cellules B des tissus lymphoïdes

associés aux muqueuses [lymphome MALT] 1

C920 Leucémie myéloblastique aigüe [LAM] 2

D611 Aplasie médullaire médicamenteuse 1

D618 Autres aplasies médullaires précisées 1

D695 Thrombopénie secondaire 1

D696 Thrombopénie, sans précision 2

G008 Autres méningites bactériennes 1

G932 Hypertension intracrânienne bénigne 1

I269 Embolie pulmonaire 1

I48 Fibrillation et flutter auriculaires 1

I500 Insuffisance cardiaque congestive 2

I2290 Infarctus du myocarde à répétition de localisation non précisée, prise en

charge initiale 1

J860 Pyothorax avec fistule 1

K221 Ulcère de l'oesophage 1

K523 Colite d'origine indéterminée 1

K630 Abcès de l'intestin 1

K701 Hépatite alcoolique 1

K830 Angiocholite [cholangite] 1

K803 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite 1

K831 Obstruction des voies biliaires 1

K852 Pancréatite aiguë d'origine alcoolique 1

L088 Autres infections localisées précisées de la peau et du tissu cellulaire sous-

cutané 1

L893 Ulcère de décubitus de stade IV 1

M4647 Discite, sans précision - Région lombo-sacrée 1

M9070 Fracture osseuse au cours de maladies tumorales - Sièges multiples 1

N390 Infection des voies urinaires, siège non précisé 1

R392 Urémie extrarénale 1

R522 Autres douleurs chroniques 1

Z452 Ajustement et entretien d'un dispositif d'accès vasculaire 1

Z488 Autres soins de contrôle chirurgicaux précisés 1

Z511 Séance de chimiothérapie pour tumeur 13

Z515 Soins palliatifs 7

Tableau 18: Diagnostic principal des séjours pour les patients ayant eu une pose de PICC Line


61

3.2.3.4 Acte EPLF002 et diagnostic Z452

3.2.3.4.a Séjours d’hospitalisation

Pour 64 séjours, il existe un codage par les codes Z452 et/ou EPLF002. Les actes EPLF002

sont davantage codés que les diagnostics associés ou principaux (63 versus 31). Il n’y a pas de

différence de groupage lorsque le code EPLF002 est présent ou non. Le code Z452, lorsqu’il

est en diagnostic associé significatif, peut augmenter la valorisation dans certaines

conditions : si le séjour dure au moins 3 jours et si il n’y a pas d’autre code de niveau

similaire ou supérieur (niveaux 3 et 4) et si le diagnostic principal ne le neutralise pas

(exemple : Z452 ne peut pas augmenter la valorisation d’un séjour de chimiothérapie).

Les séjours réalisés dans le cadre d’une hospitalisation complète sont codés majoritairement

par le code EPFL002 seul. Une hospitalisation de jour est codée par l’association des codes

EPLF002 et Z452. Sur 73 séjours, 9 (12%) n’ont pas de code pour la pose de PICC Line. Pour

les séjours en SSR et USLD, l’acte n’est pas codé.

Type d’hospitalisation Nombre

de séjour

Z452 +

EPLF002

EPLF002

uniquement

Z452

uniquement

Non

codé

Hospitalisation complète 59 25 32 1 1

Hospitalisation de jour 6 5 1 0 0

Tableau 19: Codage par type d'hospitalisation

3.2.3.4.b Soins externes et consultations

Cinq des 12 poses réalisées en externe par la radiologie interventionnelle sont codées par

l’acte EPLF002 ainsi que par les actes YYYY028 (guidage échographique) et YYYY033

(guidage radiologique). La valorisation est donc de 110,4 euros auprès de l’assurance maladie.

Les sept autres poses ne sont pas codées. Seule une consultation est valorisée à hauteur de 26

euros.

3.2.4 Discussion

Les poses d’un PICC Line sont réalisées lors de séjours d’hospitalisation MCO, SSR, USLD

ainsi qu’en soins externes. Lors des séjours d’hospitalisation, elles s’effectuent chez des

patients dont les diagnostics principaux sont variés. La pose de PICC Line ne peut pas être un

diagnostic principal et ne justifie pas en lui-même un hôpital de jour sauf si le patient a un

terrain particulier bien spécifié par le médecin, conformément à l’instruction frontière de juin


62

2010 (un cas dans l’étude) [95]. De plus, pour une majorité des patients (39%), le dispositif

est utilisé pour une durée médiane d’hospitalisation courte mais restant dans les indications de

la SF2H [3].

Le codage de la pose de PICC Line est indiqué principalement par l’acte EPLF002 et/ou le

diagnostic associé Z452. Ces codages sont valables quel que soit l’opérateur réalisant

l’intervention – radiologues, anesthésistes, ou IDE sous responsabilité médicale.

Sur l’ensemble des séjours d’hospitalisation, seul 1,5% n’ont aucun de ces codes. Il est

important de noter le circuit des données jusque dans le fichier PMSI. Pour les actes CCAM,

le praticien code directement dans un logiciel qui n’est pas nécessairement le logiciel PMSI.

Ces actes sont ensuite déversés automatiquement dans le logiciel PMSI. Pour les codes CIM

10, le DIM saisit dans le logiciel toutes les informations disponibles à partir de l’ensemble du

dossier patient informatisé. Ainsi, plusieurs causes peuvent expliquer une exhaustivité qui

n’atteint pas les 100% (mais qui est tout de même de 98,5%) : un oubli du praticien, un

problème d’interface entre le logiciel de saisie des actes CCAM et le logiciel PMSI, un oubli

de la Direction d’Information Médical (DIM), l’absence de traçabilité dans le dossier patient

informatisé (une note dans le dossier papier n’étant pas accessible à la DIM). Le problème du

circuit des informations, de la traçabilité et de l’accessibilité du dossier informatisé sont des

thématiques importantes notamment avec l’impact que peuvent avoir certains diagnostics sur

la valorisation. C’est dans cette optique que de nombreux établissements, dont le CHV, ont

eu recours à des sociétés externes de recodage [98]. L’objectif de ces cabinets étant de cibler

certains séjours (anormalement longs ou peu valorisés) afin de vérifier l’exhaustivité des

informations codées et valorisantes, ceci même avec le dossier patient papier. Les dossiers

ciblés par la société de recodage ne concernaient pas la pose de PICC Line. De plus, sur la

cohorte observée, la qualité de codage des séjours en hospitalisation complète et l’HDJ est

équivalente. En SSR, le codage est possible mais la rémunération est en dotation globale et

non en T2A. Les impacts ne sont pas comparables avec la T2A appliquée en MCO. En

USLD, aucune cotation ne peut être réalisée. La complexité du système de codage et le temps

praticien à son établissement, est un frein à son exhaustivité. Malgré le fait que l’acte CCAM

de pose de PICC Line ne valorise pas un séjour, il est nécessaire que l’acte soit tracé afin que

les dossiers du PMSI des patients soient complets et précis.

Les soins externes, du fait de leur cotation particulière, permettent aux établissements de

valoriser les poses. En effet, 3 actes peuvent être codés et ainsi rapporter à l’établissement un

total d’environ 110 euros. Or, sur l’étude réalisée, peu de ces soins ont été tracés, faisant

perdre 611,8 euros à l’établissement pour cette période. Une des hypothèses de ce manque de


63

cotation est la cohabitation de 3 logiciels différents (logiciel métier de Radiologie DX Image

RIS®/CORA®/Hexagone®) utilisés par 3 services différents (service de radiologie, direction

de l’information médicale, gestion du bureau des entrées). Si une cotation est faite dans un

logiciel sur un séjour supprimé par la suite par un autre logiciel, des pertes d’informations

sont notées. Cette constatation sur un échantillon de patient (7 cas) renforce l’idée que la

qualité de codage par la formation du personnel médical et administratif est nécessaire et

permettrait d’améliorer le financement de l’hôpital. De surcroît, une meilleure valorisation

n’est pas antinomique avec la qualité des soins et la notion de mission de service public

auprès des patients, avec la possibilité d’obtenir rapidement un accès veineux pour

l’administration de thérapies spécifiques. Un audit sur la cotation des soins externes

semblable à celui réalisé par un cabinet externe en 2013 sur le codage des hospitalisations de

2011 et 2012 serait nécessaire [98].

4. Evaluation du coût de la pose des PICC Lines

Il s’agit d’évaluer le coût global d’une pose de PICC-Line au CHV. Par la suite, il sera

comparé à celui d’une pose de PAC.

4.1 Méthodologie

Cette évaluation est prospective. Ont été suivies :

- des poses de PICC Line en radiologie interventionnelle ;

- des poses de PAC en radiologie interventionnelle ;

- des poses de PAC au bloc opératoire.

4.1.1 Définition du coût global

Il comporte :

- le coût direct : Somme des coûts de l’ensemble du matériel utilisé lors de la pose :

habillement du personnel, médicaments, matériel de pose, dispositif médical. Les prix utilisés

sont toutes taxes comprises (TTC) et proviennent du logiciel de gestion pharmaceutique

Pharma version 4.5.o.

- le coût indirect : Regroupe les coûts de fonctionnement de la salle de radiologie

interventionnelle/ bloc opératoire et le coût de personnel. Il est exprimé en coût rapporté à

temps d’intervention et a été fourni par les services financiers de l’établissement.

Le temps d’utilisation de la salle comporte les temps d’intervention (chronométré de

l’incision à la fin du pansement), d’installation et de bio-nettoyage.


64

4.2 Analyse des Résultats

4.2.1 Coût d’une pose de PICC Line

4.2.1.1 Nombres d’observations

Trois opérateurs ont été observés lors de 10 poses avec les recueils de tout le matériel et les

médicaments utilisés lors de l’intervention. Deux manipulateurs en radiologie aident le

radiologue pendant l’intervention. Un Agent de Service Hospitalier (ASH) réalise le bio-

nettoyage après le passage du patient.

4.2.1.2 Coût direct

Chaque opérateur réalise l’acte avec la même procédure et le même matériel. Pour une pose,

le PICC Line était à deux voies. Le coût du matériel varie donc de 117,6 euros à 122,4 euros

et le coût des médicaments est de 5,4 euros. Le coût direct moyen lors de ces 10 interventions

est de 123,4 euros [122,8-127,8].

4.2.2.3 Coût indirect

4.2.1.3.a Temps d’utilisation de la salle

Lors des interventions observées, le temps d’intervention à partir de l’incision jusqu’à la mise

en place du pansement varie de 10 à 20 minutes. Il est de 15,9 minutes en moyenne. Les

temps d’installation et de bio-nettoyage sont respectivement de 10 et 15 minutes.

Le temps d’utilisation de la salle est donc en moyenne de 40,9 minutes.

4.2.1.3.b Coût indirect d’une pose de PICC Line

Les services financiers ont évalué le coût structure et investissement de la salle à 81,6 euros

de l’heure.

Ont été récupérés les salaires horaires moyens bruts des radiologues, des manipulateurs

radiologiques et des agents de service hospitalier.

Le coût indirect moyen s’élève alors à 96,8 euros.

4.2.1.4 Coût Global

Le coût global moyen sur les 10 interventions est la somme entre le coût direct moyen et le

coût indirect moyen soit 220,2 euros.


65

4.2.2 Coût d’une pose de chambre implantable en radiologie interventionnelle

4.2.2.1 Nombre d’observations

Deux opérateurs ont été observés sur 10 interventions en radiologie interventionnelle avec les

recueils de tout le matériel et les médicaments. La pose en radiologie s’effectue dans les

mêmes conditions que celles d’une pose de PICC Line. Un ASH réalise 15 minutes de bio-

nettoyage après le passage du patient.


Chaque opérateur réalise l’acte avec la même procédure et le même matériel. Le coût du

matériel varie de 122,7 euros à 141,0 euros et le coût des médicaments est de 6,4 euros. Le

coût direct moyen lors de ces 10 interventions est de 144 euros [129,1-147,4].



en place du pansement de 30 minutes en moyenne. Les temps d’installation et de bio-

nettoyage sont respectivement de 10 et 15 minutes. Le temps d’utilisation de la salle est donc

de 55 minutes.

Le coût de la salle de radiologie étant le même que dans le paragraphe 4.3.1.3.b, 81,6 euros de

l’heure, le coût indirect moyen est de 139,6 euros.

4.2.2.4 Coût global

Le coût global moyen sur les 10 interventions est la somme du coût direct moyen et du coût

indirect moyen soit 286,6 euros pour une pose en radiologie interventionnelle.

4.2.3 Coût d’une pose de chambre implantable au bloc opératoire

4.2.3.1 Nombre d’observations

Sept interventions ont été observées au bloc opératoire avec les recueils de tout le matériel et

les médicaments. Il est assez difficile de suivre des poses de PAC au bloc opératoire, ces

dernières étant souvent décalées ou simplement intégrées en fin de programme.

Toutes les poses de PAC ont été effectuées sous anesthésie locale.

Deux poses par un chirurgien ORL et 5 poses par deux chirurgiens viscéraux ont été suivies.

Deux IBODE sont présentes pour assister le chirurgien.

Un ASH réalise 15 minutes de bio-nettoyage après le passage du patient.


66


Chaque opérateur réalise l’acte avec des variations sur le matériel utilisé en particulier les fils

de suture et l’instrumentation et sur la technique d’intervention (dénudation et ponction sous-

clavière). Le coût du matériel varie de 126,7 à 149,2 euros et le coût des médicaments est de

7,4 euros. Le coût direct moyen lors de ces 7 interventions est de 141,3 euros. [134,1-156,6]



en place du pansement de 30 minutes en moyenne, avec de variation entre 25 et 45 minutes.

Les temps d’installation et de bio-nettoyage sont respectivement de 10 et 15 minutes. Le

temps d’utilisation de la salle est donc de 55 minutes.

Le service financier a fourni le coût d’une heure de bloc opératoire comportant le coût

structure mais aussi celui de l’ensemble du personnel 572,7 euros hors anesthésiste.

Le coût indirect moyen s’élève à 525 euros.

4.2.3.4 Total

Le coût global moyen sur les 6 interventions est la somme du coût direct moyen et du coût

indirect moyen soit 666,3 euros au bloc opératoire.

4.2.3 Synthèse des coûts globaux

Type de voie Lieu

d’intervention

Coût direct

(Euros)

Coût indirect

(Euros)

Coût global

(Euros)

PICC Line Radiologie

interventionnelle 123,4 96,8 220,2

PAC

Radiologie

interventionnelle 144 139,6 286,6

Bloc opératoire 141,3 525 666,3

Tableau 20: Synthèse des coûts globaux des poses de PICC Line et de PAC


67

4.3 Discussion

4.3.1 Coût du matériel lors de l’intervention

Le coût du matériel est variable d’un établissement à un autre, le marché et le choix du

matériel n’étant pas les mêmes. Il peut aussi varier en fonction des opérateurs, du nombre de

personnes habillées en stérile et des événements intercurrents. Il est possible de le faire

évoluer en homogénéisant les pratiques, ce qui est le cas au CHV pour la pose des PICC Line,

ou encore de constituer des trousses complètes pour ce type d’intervention. Les coûts des kits

de poses des PICC Lines et de PAC sont toutefois élevés, environ 70 euros soit 49,5 à 57% du

coût direct.

Le matériel non utilisé (exemple : matériel tombé au sol, ouverture du kit de pose sans qu’il

ne soit posé, etc.…) n’a pas été pris en compte. La difficulté d’être présent au bloc opératoire

dès le début d’intervention a pour conséquence d’avoir une insuffisance d’observations et

donc une insuffisance de recueil d’aléas opérationnels.

Les différentes techniques de poses des PAC entre la radiologie interventionnelle et le bloc

opératoire expliquent aussi l’écart de coût direct.

4.3.3 Coût indirect

En radiologie interventionnelle, le coût indirect dépend majoritairement du temps

d’intervention du personnel.

En ce qui concerne la pose de PAC au bloc opératoire, le coût du personnel n’est pas détaillé.

Quel que soit le nombre de personnes présentes en salle, le coût horaire est toujours identique.

Il est donc impossible de comparer les poses de PAC en radiologie interventionnelle et au

bloc opératoire.

Ces coûts indirects étant reliés directement à l’activité, plus les salles (radiologie et bloc

opératoire) sont utilisées et plus ce coût horaire diminue.

4.3.4 Coût global

Le coût global d’une pose de PICC Line est environ trois fois moins onéreux que celle d’un

PAC posée au bloc opératoire. Comme vu précédemment, le temps d’intervention et donc le

coût indirect est déterminant, la pose de PICC Line étant plus rapide à réaliser. De plus, se

rajoutent au coût d’une pose pour les PAC, celui de la consultation avant la pose et celui du

retrait qui nécessite un acte médical avec un passage au bloc opératoire ou en radiologie

interventionnelle.


68

Comme abordé dans le paragraphe 3, lors d’une hospitalisation, les poses de PICC Line et de

PAC sont codées identiquement mais ne valorisent pas le séjour.

Cependant, un écart notable concerne la prise en charge de l’acte lors d’une hospitalisation de

jour. En effet, à l’inverse des poses de PICC Line, une pose de PAC, justifie à elle-seule une

hospitalisation de jour (GHM 05K14Z), valorisée à hauteur d’environ 800,42 euros.

Cependant, en plus du coût d’intervention, il faudrait ajouter au coût global, le coût de la

journée d’hospitalisation (structure, investissement, personnel…) qui s’élève environ à 350

euros. L’établissement semble ne pas couvrir ses dépenses lors d’une pose de PAC au bloc

opératoire.

Il existe donc une divergence de prise en charge financière entre ces deux voies centrales. Il

est intéressant de rapporter ce coût à la durée de pose, sachant qu’un PICC Line est utilisé

pour une durée maximum de 3 mois contre plusieurs années pour un PAC. Le coût global

journalier d’un PICC Line revient donc pour cette durée de pose à 2,45 euros. L’équivalence

est obtenue au bout de 117 jours pour une pose de PAC en radiologie interventionnelle et de

272 jours pour une pose au bloc opératoire.

4.3.5 Coût de soins d’entretien

Au-delà de la pose, une des sources supplémentaires de différences entre ces dispositifs est le

soin à domicile. En effet, la fréquence, le matériel et la technicité des soins diffèrent :

- réfection du pansement d’un PICC Line tous les 7 jours avec du matériel spécifique (valves,

système de fixation) ;

- rinçage tous les mois avec une aiguille de Hubert pour un PAC.

Toutefois la valorisation de l’acte d’injection est moins avantageuse que pour celle des PAC.

En effet, l’injection sur un PAC représente une AMI de 4 au lieu de 3 sur un PICC Line alors

que le risque et les précautions restent les mêmes [50].

4.3.6 Limites de l’étude

Les aléas d’organisations n’ont pas été pris en compte comme le temps d’immobilisation de

salle lors du retard de brancardage des patients. En effet, cette contrainte est à intégrer

puisqu’elle impacte directement le coût global. A l’inverse, certaines poses peuvent être

effectuées entre deux interventions, occupant une salle qui n’aurait pas dû l’être au préalable.

L’optimisation de l’organisation interne est indispensable, pour le patient d’une part et pour

l’aspect financier d’autre part.


69

De plus, les coûts pour d’autres voies centrales n’ont pas été recherchés. Les voies veineuses

centrales (1 ou 2 voies) posées en sous-clavière sont pourtant moins onéreuses, environ 15

euros, ce qui réduit considérablement le coût direct.

Peu d’études de coût ont pu être retrouvée [52][99]. Dans les établissements publics de santé

français, il est encore difficile de mener des études économiques très fines ; les services

financiers ne pouvant fournir une comptabilité analytique détaillée.


70

CONCLUSION

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON I

INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

FACULTE DE PHARMACIE DE LYON

8, avenue Rockefeller – 69373 LYON Cedex 08

04.78.77.71.98 – Fax: 04.78.77.72.81

C O N C L U S I O N S

MEMOIRE SOUTENU PAR HÉLÈNE VIART

Le cathéter central à insertion périphérique, souvent désigné par l’acronyme anglais

«PICC Line», a la particularité, comme son nom l’indique, de permettre la pose d’une voie

centrale par un accès périphérique au niveau brachial. En suivant l’engouement national, ce

dispositif médical, controversé à la fois sur un plan médical et financier, a été récemment

inclus dans le panel de choix des voies centrales disponibles au Centre Hospitalier de

Valence. Dans ce contexte, il semble indispensable d’évaluer la pertinence des indications et

l’usage de ce dispositif. L’estimation du coût d’une pose de PICC Line permet d’apprécier

son retentissement financier et de rapprocher ce coût des ressources allouées par l’assurance

maladie.

Les indications recueillies sur une cohorte de 70 patients sont majoritairement

l’administration de chimiothérapie (44%), d’antibiotique (32%) et de nutrition parentérale

(30%) pour une durée médiane de pose de 18 jours.

L’analyse des données médicales recueillies sur cette cohorte corrobore les données de la

littérature concernant les taux de complications. Au vu du faible taux d’infection retrouvé

(2,24 pour 1000 jours de cathétérisme), il semble que ce dispositif assure au patient une

sécurité d’utilisation lorsque le personnel est suffisamment formé. Pour ce qui est du taux de

thrombose (1,77 pour 1000 jours de cathétérisme), un manque probant de traçabilité des

informations dans les dossiers patients suscite un doute quant à une probable sous-estimation.

Comparé aux autres voies centrales, ce dispositif montre dans la littérature un même risque

d’infection, mais un risque supérieur de thrombose. Parallèlement, sur les séjours des patients

de la même cohorte, une exhaustivité du codage de l’acte de pose est mise en évidence.

Toutefois, l’acte de pose n’a aucun impact sur la valorisation des séjours. A contrario, la


71

complexité du système de codage pour les poses effectuées en soins externes, la cohabitation

de logiciels et la gestion pluripersonnelle induisent une sous-rémunération de l’acte. Or le

codage, révélateur d’activité, a pour but premier de rémunérer les établissements.

Enfin, il existe une réelle inadéquation entre le coût d’une pose en radiologie interventionnelle

et sa rémunération par l’assurance maladie.

Cependant l’utilisation des PICC Lines offre aux patients un accès rapide à une voie veineuse

centrale et donc une prise en charge thérapeutique optimale, principale mission des

établissements publics de santé.

Avec la parution en 2013 des recommandations de la Société Française d’Hygiène

Hospitalière, l’utilisation des PICC Lines se voit restreinte à des indications ciblées et à une

manipulation par du personnel formé. Il apparait essentiel de sécuriser ce soin afin de limiter

les risques liés à son utilisation.

La réalisation d’études cliniques et financières sur un tel dispositif médical s’inscrit

complètement dans la politique nationale de santé actuelle. En effet à l’ère des restrictions

budgétaires, le pharmacien hospitalier doit contribuer à évaluer et rationnaliser les coûts mais

aussi à participer au bon usage des dispositifs médicaux.


72

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82

Tableau 4 :

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http://www.safeteefixe.com/#/fixateurs-sans-suture/3335017

83

ANNEXES

Annexe 1: Etapes de mise en place d'un PICC Line


84


85

PICC Line : pose, soins et surveillance CLINPROTOC CH2-046 - 6 Page 85 sur 7

Annexe 2: Protocole de soins des PICC Lines au CHV

Mot clef : Hygiène et soins aux patients

OBJECTIF :

Prévenir les infections locales et généralisées en respectant une asepsie rigoureuse lors de la pose et lors des manipulation s ultérieures du cathéter.

DOMAINE D’ APPLI C ATI ON :

Médecins et infirmiers.

REFERENCES :

* Cathéters veineux centraux insérés par voie périphérique ou PICC Line. Note technique - SF2H - Juin 2011

* Cathéters veineux centraux insérés par voie périphérique, une technique prometteuse - J Radiol 2008;89;907-9

COMMENTAIRES :

Page 6 : Ordonnances pour les soins à domicile

HYGIENE EPIDEMIOLOGIE

PICC Line : pose, soins et surveillance

CLINPROTOC CH2-046

Version : 6

Rédaction : E.O.H. Vérifié par l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène

Validé par le CLIN le 19 septembre 2013

Date d’application :

19/09/2013


86

CLINPROTOC CH2-046 - 6 PICC Line : pose, soins et surveillance Page 2 sur 7

1. PREALABLE

PICC Line est l’abréviation de « Peripherally Inserted Central Catheter Line». Ce cathéter est un

cathéter central posé par voie périphérique. Les soins et surveillance associés à ce cathéter sont

identiques à ceux du cathéter veineux central. Ce cathéter est mis en place dans une veine superficielle du bras, la basilique ou la céphalique. L’orifice distal est situé dans la veine cave supérieure à 2 cm environ de l’oreillette droite. Le PICC Line est fixé par deux points de fil non résorbables (en essai pendant 6 mois). La pose du PICC Line est un acte médical réalisé en radiologie interventionnelle nécessitant une asepsie de type chirurgical. L’infirmière assure l’entretien et la surveillance de la voie veineuse centrale pour prévenir le risque infectieux.

2. INDICATIONS

En première intention : antibiothérapie au long cours, nutrition parentérale. En deuxième intention : chimiothérapie en cas d’échec avec une chambre à cathéter implanté (infection du site...) ou chimiothérapie très courte NB : le dispositif doit être posé pour des traitements de 3 semaines, il ne doit pas être utilisé au-delà de 6 semaines. Au- delà de ce délai, le maintien du dispositif est à discuter entre le médecin prescripteur et le médecin radiologue.

3. PREPARATION DU PATIENT

Information Préparation cutanée du patient (cf. protocole CLINPROTOC n° 22 « Préparation cutanée pré-opératoire chez l’adulte et l’enfant de plus d’un mois »)

4. POSE DU PICC LINE

Il faut limiter au minimum le personnel présent à proximité du patient lors du geste.

4.1. INSTALLATION DU PATIENT

Port du masque chirurgical Décubitus dorsal Bras en abduction reposant sur un repose-bras, main en supination

4.2. TENUES DES OPERATEURS

4.2.1. Médecin

Friction chirurgicale des mains Tenue chirurgicale : port d’une cagoule, du masque chirurgical, d’une casaque chirurgicale stérile, d’une paire de gants stériles

4.2.2. Aide-opérateur

Désinfection des mains par friction avec la solution hydro-alcoolique

Tenue propre

Port d’une cagoule, du masque chirurgical

4.2.3. Préparation cutanée de la zone de ponction


87


Désinfection des mains par friction avec la solution hydro-alcoolique pour l’aide-opérateur Préparation cutanée de l’épaule au coude, à mains nues, en 4 temps pour l’aide-opérateur :

~ Détersion avec le savon antiseptique

~ Rinçage avec le sérum physiologique

~ Séchage

~ Application de l’antiseptique dermique en solution alcoolique

4.3. POSE

Habillage de l’échographe avec une housse stérile adaptée

Habillage stérile de l’opérateur 2

ème application de l’antiseptique dermique en solution alcoolique par l’opérateur

Champage du patient et préparation du matériel stérile Mise en place du garrot à la racine du bras par l’aide-opérateur Réalisation de l’anesthésie locale Ponction veineuse sous échographie (utilisation de gel stérile) Cathétérisme antégrade avec le guide avec retrait du garrot dès que le guide commence à progresser dans la veine Retrait de l’aiguille et maintien du guide en place Incision du point d’entrée de quelques millimètres autour du guide Introduction du désilet sur le guide Repérage scopique de la position de l’extrémité distale du guide et positionnement à la jonction oreillette droite veine cave supérieure Retrait du guide en gardant le repère de la distance mesurée Section du cathéter à la mesure souhaitée Purge de la ou des lumières du cathéter Mise en place du cathéter à travers le désilet et retrait de ce dernier Contrôle radiographique du positionnement correct de l’extrémité distale du cathéter Mise en place de la valve à pression positive et rinçage du dispositif avec 10 ml de sérum physiologique Nettoyage de la zone de ponction et du pourtour Fixation du cathéter à la peau avec 2 points de suture Protection de l’embase plastique du cathéter et des fils de sutures avec une compresse stérile et pose d’un pansement stérile transparent n’incluant pas les clamps du cathéter

5. SURVEILLANCE

Elle est quotidienne.

Absence de signes locaux d’infection au point de ponction (inflammation, douleur, écoulement)

Absence de signes généraux d’infection (fièvre, frissons)

Tout pansement souillé ou non occlusif doit être changé sans délai

6. MANIPULATIONS

Comme pour tout accès vasculaire (voie veineuse ou artérielle), les manipulations doivent être rigoureusement aseptiques et réduites au maximum. Préparer de manière aseptique et extemporanée les produits à injecter Se désinfecter les mains par friction avec la solution hydro-alcoolique avant toute manipulation Regrouper les injections pour limiter les manipulations Utiliser des compresses stériles imbibées d’antiseptique alcoolique (exemple : alcool à 70°) pour la manipulation du site d’injection, avant et après chaque utilisation

6.1. SI PERFUSION EN CONTINU


88


Le PICC Line doit être muni d’un prolongateur de 10 cm et d’un robinet à utiliser pour tout

prélèvement veineux. Le PICC Line peut être muni d’un prolongateur et d’une rampe au même titre qu’un cathéter central « classique » en cas de perfusion continue. Le prolongateur de 10 cm, relié au cathéter, fait partie intégrante de celui-ci. Il reste en place pendant toute la durée du cathétérisme La rampe est fixée sur support le plus éloigné du patient. Le changement du robinet pour prélèvement veineux, du prolongateur, de la rampe et du perfuseur de la voie principale s’effectue tous les 7 jours.

6.2. SI PERFUSION EN DISCONTINU

La voie du PICC Line est obturée par une valve à pression positive qui est un dispositif

permettant les injections médicamenteuses, les perfusions... Elle empêche le reflux de sang à

l’extrémité du PICC Line lors du rinçage.

NB : Ne jamais clamper le PICC Line muni d’une valve sauf au changement de la valve une fois par semaine en même temps que la réfection du pansement. La désinfecter avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique lors de toute manipulation Un rinçage pulsé doit avoir lieu avant et après toute utilisation de la voie (injection ou prélèvement). Ce rinçage s’effectue de la façon suivante :

Remplir une seringue de 10 ml Luerlock avec du sérum physiologique

Adapter la seringue à la valve après désinfection avec des compresses stériles

imprégnées d’unantiseptique alcoolique

Injecter de façon pulsée en 3 poussées

En cas de non utilisation, rincer une fois par semaine avec 10 ml de sérum physiologique de façon pulsée (en 3 poussées) en même temps que la réfection du pansement

6.2.1. Changement de la valve

6.2.1.1. Matériel

~ Une seringue 10 ml Luerlock ~ 1 trocart ~ 10 ml de sérum physiologique ~ Une ou deux valves à pression positive selon le nombre de voies ~ Compresses stériles ~ Antiseptique alcoolique

6.2.1.2. Technique

~ Désinfection des mains par friction ~ Purger le ou les nouvelles valves à pression positive à l’aide de la seringue Luerlock et la garder

connectée ~ Clamper le PICC Line et enlever la valve usagée avec des compresses stériles

imprégnées d’antiseptique ~ Placer la nouvelle valve ~ Déclamper le PICC Line ~ Purger à l’aide de la seringue avec 10 ml de sérum physiologique de façon pulsée en 3 poussées ~ Désadapter la seringue en laissant la valve ~ Désinfection des mains par friction ~ Assurer la traçabilité du changement de la valve sur la fiche « pansements » ou dans le dossier du

patient


89


6.2.2. Prélèvement veineux sur valve

6.2.2.1. Matériel

~ 2 seringues 10 ml Luerlock ~ 2 trocarts ~ 20 ml de sérum physiologique ~ Compresses stériles ~ Antiseptique alcoolique ~ Une paire de gants non stériles ~ Tubes de prélèvement ~ 2 tubes secs (purge) ~ Un système Vacutainer Luerlock

6.2.2.2. Technique

~ Se désinfecter les mains par friction ~ Mettre les gants ~ Désinfecter la valve avec des compresses imprégnées d’antiseptique alcoolique ~ Purger à l’aide de la seringue avec 10 ml de sérum physiologique de façon pulsée en 3 poussées ~ Désadapter la seringue ~ Raccorder le système Vacutainer Luerlock ~ Prélever une purge ~ Prélever le ou les tubes ~ Purger à l’aide de la seringue avec 10 ml de sérum physiologique de façon pulsée en 3 poussées ~ Enlever les gants et se désinfecter les mains par friction 7. REFECTION DU PANSEMENT

7.1. FREQUENCE

48 heures après la pose puis tous les 7 jours

Systématiquement si souillé ou non occlusif

7.2. TECHNIQUE

Désinfection des mains par friction

Antisepsie en 4 temps :

Détersion avec le savon antiseptique

Rinçage avec le sérum physiologique

Séchage

Application de l’antiseptique dermique en solution alcoolique

Pansement stérile transparent

En cas d’utilisation en discontinu, la réfection du pansement sera suivie d’un changement de la ou des valves à pression positive avec rinçage du PICC Line avec traçabilité dans le dossier du patient (cf. § 6.2.).

8. ABLATION

L’ablation se fait sur prescription médicale. L’ablation est nécessaire :

- Dès que l’indication n’est plus indispensable

- Si obstruction - Si signes d’infection

L’ablation du cathéter est un geste aseptique :


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- La mise en culture est systématique et se fait sur prescription médicale - Un pansement stérile et occlusif est mis en place au moins 24 heures - La traçabilité du retrait du cathéter est assurée dans le dossier du patient

NOTA BENE : Des annexes au protocole sont en cours d’élaboration concernant le carnet du PICC Line, l’information

dédiée au patient.


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ANNEXE

Ordonnances pour la prise en charge d’un patient porteur de PICC Line : soins à domicile

Ordonnance matériel

Matériel pour pansement et rinçage PICC Line :

Set prêt à l’emploi disponible en officine ou auprès d’un prestataire de service

Savon antiseptique (exemple Bétadine scrub, savon liquide Gilbert…)

Antiseptique alcoolique (exemple Biseptine…)

Ordonnance prescription de la réfection du pansement

Faire pratiquer par une infirmière à domicile un pansement de PICC Line :

24 à 48 heures après la pose puis tous les 7 jours

Refaire si décollé ou souillé

Ordonnance explications

Fréquence du pansement : 24 à 48 heures après la pose puis tous les 7 jours Refaire si décollé ou souillé

Le cathéter PICC Line est un cathéter veineux central à insertion périphérique. Rincer

systématiquement le PICC Line avant et après utilisation Changer la ou les valves bidirectionnelles une fois par semaine en même temps que la réfection du pansement.

Vérifier l’absence de signes locaux d’infection au point de ponction (inflammation, douleur,

écoulement) Ne jamais clamper le PICC Line muni d’une valve sauf au changement de valve (risque de rupture du PICC Line au point de clampage). Manipuler la valve bidirectionnelle avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptique alcoolique Rincer systématiquement le PICC Line AVANT et APRES utilisation avec 10ml de sérum

physiologique en trois poussées à l’aide d’une seringue Luerlock® de 10ml (seringue vissable sur la

valve bidirectionnelle)

Technique du pansement : Le PICC Line peut être fixé soit par 2 points de suture soit par des systèmes de fixations spécifiques

Griplock® (laboratoire Vygon réf : 5804.09) ou Statlock® (laboratoire Bard réf : VPPCSPCE).

Retrait du pansement transparent en tirant jusqu’au décollement sur les 2 extrémités

En l’absence de sutures, retrait du système de fixation Griplock® ou Statlock® avec des gants stériles Détersion avec le savon antiseptique Rinçage avec le sérum physiologique Séchage avec des compresses stériles Application de l’antiseptique alcoolique de préférence sinon dermique Pose du système de fixation Griplock® ou Statlock® avec des gants stériles

~ Maintenir les 2 protections de la base adhésive ~ Positionner les ailettes du PICC Line dans le système de fixation ~ Fermer le système de fixation ~ Retirer les 2 protections de la base adhésive

Pose du pansement transparent stérile


92

Annexe 3: Formulaire de prescription/traçabilité pour l’imagerie interventionnelle.

FORMULAIRE DE PRESCRIPTION/TRACABILITE

IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

Contrat de Bon Usage – Article L.162-22-7 du Code de la

sécurité sociale

Etiquette patient :

Date d’intervention :………… N° séjour : Nom :

Faxé le :…………………….

Visa du cadre ou IDE :

Prénom : Date de naissance : UF :

Indication :………………………………………………………………………

Observations éventuelles :………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Radiologues DDrr DDrr

Dr Dr

Dr Dr

Dr DDrr

Dr DDrr

Signature du prescripteur

DMS :

Réf. :

N° lot :

Renouvellement Non posé

DMS :

Réf. :

N° lot :


DMS :

Réf. :

N° lot :


DMS :

Réf. :

N° lot :


DMS :

Réf. :

N° lot :


DMS :

Réf. :

N° lot :


DMS :

Réf. :

N° lot :


DMS :

Réf. :

N° lot :



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L’ISPB – Faculté de Pharmacie de Lyon et l’Université Claude Bernard Lyon I

n’entendant donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ;

ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.


VIART Hélène

Utilisation des cathéters veineux centraux d’insertion périphérique dans un établissement

public de santé: indications, complications et évaluation du coût d’une pose.

Th. D. Pharm., Lyon 1, 2014.

RESUME

Les cathéters centraux veineux d’insertion périphérique (PICC Line) ont été introduits en 2011

dans la gamme des cathéters centraux du centre hospitalier de Valence.

L’évaluation médicale et économique de la pose de ce dispositif médical a été réalisée à partir des

données d’une cohorte de 70 patients (81 poses).

Dans un premier temps, ces données ont été passées en revue pour mettre en évidence les

indications, les complications, ainsi que la qualité du codage de l’acte. Dans un second temps, le coût

global d’une pose de PICC Line a été estimé puis comparé à celle d’une pose de chambre implantable.

Les indications retrouvées sont l’administration de chimiothérapie, d’antibiotique, de nutrition

parentérale mais aussi l’administration de médicaments chez les patients ayant un faible capital veineux. La

durée médiane de pose est de 18 jours. Le taux des complications infectieuses (2,24 pour 1000 jours de

cathétérisme) et thrombotiques (1,77 pour 1000 jours de cathétérisme) corroborent les données de la

littérature. Aucun facteur de risque (coté d’insertion, veine d’insertion, indication, type de cancer) n’a été

retrouvé comme influençant statistiquement les complications.

Le codage de l’acte (EPLF002 et Z452) de pose de PICC Line sur la cohorte est exhaustif (99,5%)

pour les séjours des patients recevant une pose lors d’une hospitalisation hors SSR et USLD, contrairement

aux poses réalisées en soins externes.

Le coût global (coût direct et indirect) d’une pose de PICC Line est de 220,2 euros et celle d’une

chambre implantable de 286,6 euros en radiologie interventionnelle et de 666,3 euros au bloc opératoire. Il

dépend majoritairement du temps d’intervention du personnel.

La réalisation d’études cliniques et financières sur un tel dispositif médical s’inscrit complètement

dans la politique nationale de santé actuelle. En effet à l’ère des restrictions budgétaires, le pharmacien

hospitalier doit contribuer à évaluer et rationnaliser les coûts mais aussi à participer au bon usage des

dispositifs médicaux.

MOTS CLES

Cathéter veineux central d’insertion périphérique

PICC line

Indications

Complications

Coût

JURY

Président : M. HARTMAN Daniel, Professeur des Universités

Membres : Mme DELETRAZ-DELPORTE Martine, Maître de Conférences

Mme KERHOAS Anne, Pharmacien des hôpitaux

Mme COMBE Claire, Pharmacien des hôpitaux

M. MARTINELLI Thomas, Radiologue

DATE DE SOUTENANCE

Mardi 13 Mai 2014

ADRESSE DE L’AUTEUR

La polka – 85 430 Les Clouzeaux
