Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/.../blobholder:0/THm_2014_MONIN_Delphine.pdf · Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire Beziat ... Rousson

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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

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MONIN (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-‐LYON 1

FACULTE DE MEDECINE LYON EST

Année 2014

QUELLES SONT LES ATTENTES DES PATIENTS DANS LA

PRISE EN CHARGE D’UN SYNDROME DEPRESSIF MAJEUR

EN MEDECINE GENERALE ?

THESE

Présentée

A l’Université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 11 février 2014

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par

Madame Delphine MONIN épouse BRUNO

Née le 11 juin 1984 à Lyon 4ème


2

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________

. Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination François-Noël GILLY des Etudes Médicales . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine VINCIGUERRA

UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE

SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON

POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET

INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur : Gérard PIGNAULT


3

Faculté de Médecine Lyon Est

Liste des enseignants 2013/2014

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Allouachiche Bernard Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence André-Fouet Xavier Cardiologie Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Badet Lionel Urologie Barth Xavier Chirurgie générale Bastien Olivier Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Baverel Gabriel Physiologie Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale Bertrand Yves Pédiatrie Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie Boillot Olivier Chirurgie digestive Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie brûlologie Calender Alain Génétique Chapet Olivier Cancérologie ; radiothérapie Chapurlat Roland Rhumatologie Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence Chatelain Pierre Pédiatrie (surnombre) Chevalier Philippe Cardiologie Claris Olivier Pédiatrie clinique ; addictologie clinique ; addictologie Cochat Pierre Pédiatrie Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention Colombel Marc Urologie Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie Cotton François Anatomie D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie Dalle Stéphane Dermato-vénéréologie Delahaye François Cardiologie Denis Philippe Ophtalmologie Descotes Jacques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques Di Fillipo Sylvie Cardiologie Disant François Oto-rhino-laryngologie Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Ducerf Christian Chirurgie digestive Dumontet Charles Hématologie ; transfusion Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du Edery Charles Génétique

et de la reproduction ; gynécologie médicale


4

Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Fanton Laurent Médecine légale Faure Michel Dermato-vénéréologie Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Finet Gérard Cardiologie Fouque Denis Néphrologie Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gillet Yves Pédiatrie Girard Nicolas Pneumologie Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Gouillat Christian Chirurgie digestive Guenot Marc Neurochirurgie Guérin Claude Réanimation ;; médecine d’urgence Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale Guyen Olivier Chirurgie orthopédique et traumatologique gynécologie médicale gynécologie médicale gynécologie médicale Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique Honnorat Jérôme Neurologie Hot Arnaud Médecine interne Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire Javouhey Etienne Pédiatrie Jegaden Olivier Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Jullien Denis Dermato-vénéréologie Kodjikian Laurent Ophtalmologie Kohler Rémy Chirurgie infantile Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du Lachaux Alain Pédiatrie Laville Maurice Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lina Gérard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale Martin Xavier Urologie Mauguière François Neurologie Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Mertens Patrick Anatomie Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion Mion François Physiologie Miossec Pierre Immunologie Monneuse Olivier Chirurgie générale Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire Morelon Emmanuel Néphrologie Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie Moulin Philippe Nutrition Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile Nataf Serge Cytologie et histologie Négrier Claude Hématologie ; transfusion


5

Négrier Marie-Sylvie Cancérologie ; radiothérapie Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique Nicolino Marc Pédiatrie Nighoghossian Norbert Neurologie Ninet Jacques Médecine interne ; gériatrie et biologie du Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Ovize Michel Physiologie Perrin Gilles Neurochirurgie Peyramond Dominique Maladie infectieuses ; maladies tropicales Philip Thierry Cancérologie ; radiothérapie Picot Stéphane Parasitologie et mycologie Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie Poncet Gilles Chirurgie générale Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Pugeat Michel Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; Raudrant Daniel Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Raverot Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; reproduction ; gynécologie médicale Revel Didier Radiologie et imagerie médicale Richard Jean-Christophe Réanimation ;; médecine d’urgence Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation Rossetti Yves Physiologie Rousson Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Ruffion Alain Urologie Ryvlin Philippe Neurologie Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes Schaeffer Laurent Biologie cellulaire Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Scoazec Jean-Yves Anatomie et cytologie pathologiques Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie technologies de communication Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques Tilikete Caroline Physiologie Touraine Jean-Louis Néphrologie Truy Eric Oto-rhino-laryngologie Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale Vallée Bernard Anatomie Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention vieillissement ; médecine générale ; addictologie vieillissement ; médecine générale ; addictologie vieillissement ; médecine générale ; addictologie Vukusic Sandra Neurologie Wattel Eric Hématologie ; transfusion Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie


6

Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Laurent Moreau Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Marie Zerbib Yves Professeurs émérites Bérard Jérôme Chirurgie infantile Boulanger Pierre Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bozio André Cardiologie Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie Floret Daniel Pédiatrie Gharib Claude Physiologie Itti Roland Biophysique et médecine nucléaire Kopp Nicolas Anatomie et cytologie pathologiques Neidhardt Jean-Pierre Anatomie Petit Paul Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence Rousset Bernard Biologie cellulaire Sindou Marc Neurochirurgie Tissot Etienne Chirurgie générale Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Trouillas Paul Neurologie Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire Bricca Giampiero Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie Bui-Xuan Bernard Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence Buzluca Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion Cellier Colette Biochimie et biologie moléculaire Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques Charbotel-Coing-Boyat Barbara Médecine et santé au travail Charrière Sybil Nutrition Chevallier-Queyron Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention clinique ; addictologie clinique ; addictologie clinique ; addictologie Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques Cozon Grégoire Immunologie Davezies Philippe Médecine et santé au travail Dubourg Laurence Physiologie Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention


7

Escuret Poncin Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Franco-Gillioen Patricia Physiologie Germain Michèle Physiologie Hadj-Aissa Aoumeur Physiologie Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Jouvet Anne Anatomie et cytologie pathologiques Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie Lasset Christine Epidémiologie, économie de la santé et prévention Laurent Frédéric Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire Lesca Gaëtan Génétique Lièvre Michel Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et médecine d’urgence (stag.) Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail Peretti Noel Nutrition Persat Florence Parasitologie et mycologie Phan Alice Dermato-vénéréologie Pharaboz-Joly Marie-Odile Biochimie et biologie moléculaire Piaton Eric Cytologie et histologie Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et reproduction ; gynécologie médicale Rheims Sylvain Neurologie (stag.) Rigal Dominique Hématologie ; transfusion Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation ; Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention Roman Sabine Physiologie Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire Schluth-Bolard Caroline Génétique Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire technologies de communication technologies de communication Thibault Hélène Physiologie Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques (stag.) Venet Fabienne Immunologie Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire Voiglio Eric Anatomie Wallon Martine Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Farge Thierry Figon Sophie Lainé Xavier


8

Remerciements :

A notre Président de Jury,

Monsieur le professeur Alain Moreau

Vous nous faites l’honneur de présider notre jury de thèse.

Nous vous remercions de l’intérêt que vous avez porté à notre travail et de la pertinence

de vos remarques.

Soyez assuré de notre plus sincère reconnaissance et de notre profond respect.

A notre Directeur de thèse

Monsieur le Docteur Jean Luc Perrard

Merci d’avoir accepté ce rôle. Tu as su te rendre disponible tout au long de ces années

en initiant, puis en guidant ce travail. Tu as eu la justesse de me laisser toute la liberté

nécessaire tout en m’apportant des conseils avisés. Je te remercie infiniment pour ton

accompagnement.

A Madame le Professeur Liliane Daligand

Vous nous faites l’honneur de siéger dans ce jury. Nous vous remercions de la confiance

dont vous nous témoignez en acceptant de nous juger sans nous connaître.

Soyez assurée de notre reconnaissance.


9

A Monsieur le Professeur Yves Zerbib

Vous nous avez enseigné la médecine générale. Vous avez su nous accompagner tout au

long de ce DES. Vous avez accepté de juger ce travail, nous en sommes extrêmement

honorés et nous vous exprimons notre reconnaissance.

A mon amour, mon mari, Raphael, tu m’as soutenu tout au long de ce travail, et je t’ai

impliqué dans cette étude un peu malgré toi…merci pour ta disponibilité, tes critiques

toujours pertinentes et ton amour. Je n’aurais pas pu réaliser ce travail sans ton aide.

A mon amour de petite fille qui a bien su me distraire pendant cette année. Je suis une

maman comblée.

A notre futur enfant qui n’aura pas à supporter mon travail de thèse…

A mes parents qui ont su se rendre disponible pour garder Gabrielle tout au long de ce

travail… Maman, merci pour toutes tes relectures et tes remarques. Papa, ton

« poussinus » est enfin médecin et c’est en grande partie grâce à vous. Vous m’avez

soutenue pendant toutes ces années d’études. Je vous en remercie tendrement.

A mes frères et à ma chère Flo ; Je suis très fière d’être votre sœur. J’apprécie les

moments partagés à vos côtés. A Gaétane, qui rend Seb si heureux


10

A Jules et Maya, mes petits neveux préférés…

A Marie Do ; J’apprécie nos discussions, riches mais trop courtes. Tes remarques

pertinentes m’ont été d’une grande aide pour ce travail. Merci pour tes corrections.

A mon beau frère Rémi qui continu à me faire rire

A Christian, Chantal et Bernard. Vous avez toujours été présents dans les moments

importants de ma vie. Je vous en remercie.

A mes amies. Toujours présentes quoi qu’il arrive pendant toutes ces années de

médecine…C’est à vous maintenant !

A Annabelle, ma future associée. Nous commençons une grande aventure ensemble et

j’en suis très heureuse…

A toutes les personnes interrogées. Vous m’avez livré une partie de vous mêmes et je

vous en suis sincèrement reconnaissante. Je garde en mémoire chacun de nos

entretiens.

A leur médecin traitant qui ont permis la réalisation de cette étude.


11

Liste des abréviations :

OMS

organisation mondiale de santé

INPES

institution nationale de prévention et d’éducation pour la santé

DSM

diagnostic statistical manuel

EDM

épisode dépressif majeur

ANAES

agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

CNGE

collège national des généralistes enseignants

WONCA

the world organization of national colleges Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians

ACP

approche centrée patient


12

TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION 14

II. PATIENTS ET METHODES 18 II.1 UNE ETUDE QUALITATIVE 18 II.2 FONDEE SUR DES ENTRETIENS SEMI DIRIGES 18 II.3 LE GUIDE D’ENTRETIEN 18 II.4 POPULATION 19 II.4.1 CRITERES D’INCLUSIONS 19 II.4.2 CRITERES D’EXCLUSIONS 19 II.4.3 TAILLE DE L’ECHANTILLON 20 II.4.4 RECRUTEMENT DES PATIENTS 20 II.4.5 MODE D’ECHANTILLONNAGE 21 II.4.6 PERIODE DE RECRUTEMENT 21 II.5 METHODE D’ANALYSE DES DONNEES 21 II.5.1 RECUEIL DE DONNEES ET CADRE CONTRACTUEL DE COMMUNICATION 21 II.5.2 TRANSCRIPTION 22 II.5.3 DONNEES GENERALES SUR LES ENTRETIENS 22 II.5.4 DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES 22 II.5.5 ANALYSE DES ELEMENTS DU DISCOURS 23 II.5.6 ANALYSE ENTRETIEN PAR ENTRETIEN 23 II.5.7 ANALYSE THEMATIQUE 24

III. RESULTATS 25 III.1 CARACTERISTIQUE DES ENTRETIENS 25 III.2 ANALYSE TRANSVERSALE 27 III.2.1 LES ATTENTES DES PATIENTS ENVERS LE MEDECIN GENERALISTE 27 III.2.2 LES ATTENTES DANS LE CHOIX DE LA THERAPEUTIQUE 41

IV. DISCUSSION 50 IV.1 LES ATTENTES ENVERS LE MEDECIN GENERALISTE 50 IV.1.1 L’ECOUTE CENTREE PATIENT : ATTITUDE DE PSYCHOTHERAPIE DE SOUTIEN 50 IV.1.2 LES ATTENTES RELATIONNELLES DES PATIENTS ENVERS LE MEDECIN GENERALISTE 53 IV.1.3 ATTENTE D’UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE 55 IV.1.4 ATTENTE DE DEPISTAGE : COMPETENCE DE PREVENTION ET D’EDUCATION 56 IV.1.5 ATTENTE D’UN MEDECIN DE PREMIER RECOURS 56 IV.1.6 ATTENTE D’UN SUIVI ET D’UNE CONTINUITE DES SOINS 56 IV.2 QUELLES SONT LES ATTENTES DES PATIENTS DANS LE CHOIX DE LA THERAPEUTIQUE? 59 IV.2.1 REPRESENTATIONS DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX 59 IV.2.2 LA REPRESENTATION DU « PSY » 60 IV.3 LES LIMITES DE CETTE ETUDE 63 IV.3.1 LA REPRESENTATIVITE DE L’ECHANTILLON 63 IV.3.2 LES BIAIS D’INVESTIGATIONS 64 IV.3.3 LIMITES LIEES A L’ENQUETE ET AU RECRUTEMENT 64 IV.3.4 LIMITES LIEES A LA METHODE D’ENQUETE 65 IV.3.5 LIMITES DE LA METHODE D’ANALYSE 65 IV.4 PERSPECTIVE DE RECHERCHE 66

V. CONCLUSION 67


13

VI. BIBLIOGRAPHIE 69

VII. ANNEXES 74 VII.1 ANNEXE 1 : TABLEAUX 74 VII.2 ANNEXE 2 : DEFINITION DES TROUBLES DEPRESSIFS SELON LE DSM 4 75 VII.3 ANNEXE 3 : GUIDE D’ENTRETIEN 77 VII.4 ANNEXE 4 : LETTRES 80 VII.5 ANNEXE 5 : CODES 82 VII.6 ANNEXE 6 : RESULTATS ENTRETIEN PAR ENTRETIEN 86 VII.7 ANNEXE 7 : RESUMES DES ENTRETIENS 114 VII.8 ANNEXE 8 : GRILLE D’ANALYSE 121


14

I. Introduction

Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), le trouble dépressif représente la

troisième cause de morbidité dans le monde avec 121 millions de personnes souffrant

de dépression (1). La dépression est l’une des maladies psychiques les plus répandues

en France : On estime qu’environ 3 millions de personnes de 15 à 75 ans sont touchées,

avec deux fois plus de femmes atteintes que d’homme (2-‐4). En médecine générale, les

pathologies mentales se situent au deuxième rang derrière les maladies

cardiovasculaires (5). D’après l’enquête ANADEP, Les médecins généralistes sont de loin

les plus sollicités (3). Annexe 1 (Tableau1-‐ 2)

La morbi-‐mortalité associée à la dépression est importante avec en France, environ

7000 décès par suicide chaque année (6-‐8). Un trouble anxieux est associé chez environ

50% des patients présentant un épisode dépressif majeur (EDM) (9), et une

consommation d’alcool est fortement associée aux troubles dépressifs (3). Enfin,

plusieurs études ont montré une augmentation de la morbidité par maladie non

psychique chez les patients déprimés (7,10).

La dépression est bien un problème de santé publique avec un coût économique de la

mauvaise santé mentale estimé entre 3 et 4 % du produit intérieur brut pour les états

de l’Union Européenne (11).

Cependant, définir la dépression, présente encore aujourd’hui des difficultés. La

dépression renvoie à des représentations variables dans l’opinion publique comme dans

la communauté scientifique. Pour certains, la dépression exprime un mal-‐être sociétal.

Pour d’autres, elle est le marqueur d’une souffrance psychique, traduisant parfois des

difficultés existentielles. Dans son fascicule « La dépression, en savoir plus pour s’en

sortir », l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) retient que

la dépression n’est ni un « mal-‐être existentiel », ni un « coup de déprime » ; Elle est

une maladie qui appelle un traitement thérapeutique indispensable (12). Le DSM

(Diagnostic Statistical Manual) est le manuel de référence utilisé internationalement

pour les recherches statistiques et le diagnostic des troubles psychiques (13). En France,

le DMS –IV est utilisée dans la plupart des revues et institutions savantes (2, 3, 12, 13,


15

14). C’est pourquoi nous l’utiliserons dans ce travail. Dans le DSM-‐IV le trouble dépressif

est appelé « épisode dépressif majeur » (EDM) ou « épisode dépressif caractérisé ».

annexe 2

Les dernières recommandations de l’ANAES laissent le médecin libre de la

thérapeutique avec une prise en charge variable et variée à adapter au cas par cas. Pour

les EDM légers et modérés, le médecin peut initier une psychothérapie ou un traitement

antidépresseur, voire associer les deux en cas de réponses insuffisantes. Pour les EDM

sévères, les antidépresseurs restent indispensables. Un accent particulier est mis sur les

préférences et l’acceptabilité du patient, qui doivent bien être prises en considération

(6).

Enfin, la consultation spécialisée par un psychiatre est recommandée s’il existe des

comorbidités, une absence d’alliance thérapeutique, une réponse insuffisante après 8

semaines ou si le patient le souhaite avant (6).

Le terme « psychothérapie » regroupe de nombreuses définitions que nous ne

détaillerons pas dans ce travail (15). Nous évoquerons uniquement « la psychothérapie

de soutien » car probablement la plus adaptée en médecine de soin primaire (16-‐18).

Nous pouvons ainsi la définir comme une psychothérapie non systématisée, ne visant

pas à obtenir une modification importante de la personnalité, mais à rétablir, ou à

maintenir son équilibre (19,20) ; Balint expliquait que l’entretien est déjà thérapeutique

puisqu’il permet au patient de prendre conscience des mécanismes de sa souffrance,

des possibilités de changement qui s’ouvrent à lui, à travers la reconstruction de son

histoire et la distance qu’il prend au cours de sa démarche (21). Il a ainsi expliqué la

notion de « remède médecin » (22); le réconfort et les conseils étant les traitements le

plus fréquemment prescrits par le médecin (19). Le praticien utilisera l’écoute ; Il faut

renoncer à poser des questions. « Celui qui pose des questions n’obtient que des

réponses » et ne perçoit pas les conflits et les demandes réelles du patient (21). La

compréhension, le conseil, la neutralité bienveillante font partie intégrante des

techniques utilisées en psychothérapie de soutien (23). La régression au moment de

l’entretien et le transfert peut transformer le médecin en une image parentale

sécurisante (19). Le médecin apparaît alors comme celui qui a le pouvoir de protéger et


16

d’apaiser son malade ; par son travail, le médecin va progressivement restaurer l’unité

de son patient, lui permettre de développer ses propres capacités d’élaboration et de lui

redonner une image acceptable de lui même (19). Dans les dernières recommandations

de l’ANAES il est bien précisé que « la démarche psychothérapique médicalisée »,

accompagnant toute prescription médicamenteuse est indispensable à la prise en

charge de la dépression en soin ambulatoire (6). Elle est définie comme étant fondé sur

l’empathie et sur une relation de confiance, visant à apporter compréhension et écoute

bienveillante (24). Cela correspond bien à ce que nous avons définis plus haut comme

« psychothérapie de soutien ».

De part l’accès à l’offre de soins dans notre pays, le médecin généraliste est souvent le

premier consulté en cas de problème psychologique ou psychiatrique. En France, le

médecin généraliste travaille peu avec les « psy » quand il s’agit de patients dépressifs

(25,26). Contrairement à certains pays d’Europe, les soins délivrés par les psychologues

ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, ce qui peut surement expliquer le faible

recours aux psychologues libéraux (27). Le traitement initié par le médecin traitant est

souvent mixte, avec à la fois prescription d’antidépresseurs et prise en charge

psychologique grâce à des attitudes psychothérapiques de type « psychothérapie de

soutien ». Celle-‐ci n’est souvent pas reconnue ou même explicitée clairement par les

praticiens (17,18).

Certaines études ont montré que les patients préfèrent souvent la psychothérapie aux

médicaments, mais ne veulent pas être suivis par un spécialiste de la santé mentale (28).

Nous faisons l’hypothèse qu’une partie des patients souhaitent une prise en charge

totale ou partielle par leur médecin généraliste et qu’ils attendent autre chose qu’une

seule prescription médicamenteuse, mais aussi, une prise en charge psychologique de

type « psychothérapie de soutien ».

L’objectif principal est d’identifier les attentes des patients dans la prise en charge d’un

épisode dépressif par leur médecin traitant.


17

Pour cela nous étudierons les représentations des patients vis à vis de cette maladie et

des traitements médicamenteux.

L’objectif secondaire est de préciser les motivations qui peuvent les conduire chez un

spécialiste de la santé mentale.


18

II. Patients et méthodes

II.1 Une étude qualitative

La recherche qualitative est la méthode de choix pour étudier la relation médecin-‐

patient et comprendre les attentes des patients envers les médecins ainsi que leurs

représentations de la maladie et des traitements.

II.2 Fondée sur des entretiens semi dirigés

Dans notre travail, nous souhaitions découvrir les représentations que les patients se

font de leur dépression, et comprendre leurs attentes pour la prise en charge de cette

maladie. Il était donc important de laisser ressortir les idées des patients sans les

influencer par un questionnaire trop orienté.

L’entretien semi dirigé est basé sur des échanges libres entre l’enquêteur et l’interviewé,

orienté par un guide d’entretien ou canevas (29). Ce canevas permet de définir à

l’avance les différents thèmes à aborder lors de la discussion ; il contient également des

phrases de relance, des questions formulées de différentes manières pour faciliter la

discussion (30).

De plus, il s’agit de l’outil de base de la relation médecin malade, sa technique

d’utilisation paraît donc plus facile à s’approprier (29).

II.3 Le guide d’entretien

Le guide a été élaboré lors du travail préparatoire lorsque j’ai réalisé mon mémoire. Je

l’ai ensuite testé grâce à la réalisation de deux entretiens. Le guide s’est modifié

régulièrement pendant toute la phase de réalisation des entretiens. Apres le neuvième

entretien, nous avons réalisé une première analyse transversale.


19

Nous avons alors enrichi notre canevas de deux nouveaux thèmes qui avaient été

abordés spontanément par des patients mais non approfondis.

Nous avons ensuite réalisé deux nouveaux entretiens pour explorer ces thèmes plus

particulièrement. Le guide final est présenté en annexe 3.

II.4 Population

II.4.1 Critères d’inclusions

-‐ Adulte âgé de 18 à 75 ans.

-‐ Patient présentant un épisode dépressif majeur léger, moyen ou sévère en cours, hors

phase aigue, sous traitement médicamenteux ou non.

-‐ La dépression aura été préalablement diagnostiquée par le médecin généraliste selon

les critères DSM IV.

-‐ Les patients suivis par un psychologue, psychiatre ou autre psychothérapeute sont

également inclus dans l’étude.

II.4.2 Critères d’exclusions

Pathologie psychotique associée, psychose maniaco dépressive ; Le traitement d’un

patient avec un syndrome dépressif dans le cadre d’une psychose est différente et reste

du ressort du spécialiste.


20

II.4.3 Taille de l’échantillon

Dans le cadre d’une étude qualitative, ce n’est pas un échantillon représentatif

quantitativement avec une significativité statistique, qui est nécessaire, mais un

échantillon représentatif qualitativement (31,32).

En accord avec le Dr Perrard, nous avons arrêté la recherche après le onzième entretien.

II.4.4 Recrutement des patients

Nous avons choisi un mode d’accès indirect, via des médecins généralistes pour avoir

des patients répondant aux critères d’inclusions.

Aucun patient n’a été recruté sur mes terrains de stage hormis lors de la phase

préparatoire :

J’avais alors recruté une patiente chez chacun des praticiens chez qui je réalisais mon

stage praticien; ces deux patientes m’ont permis de tester mon canevas et la faisabilité

de l’étude.

Pour plus de neutralité, j’ai tout d’abord choisis des médecins généralistes de façon

aléatoire dans la région Rhône alpes. Une lettre explicative a été envoyée par courrier à

30 médecins choisis sur les pages jaunes.

Devant l’absence de réponse, j’ai finalement sélectionné des médecins par connaissance

directe ou indirecte.

J’ai alors envoyé une lettre aux médecins expliquant mon étude, avec les critères

d’inclusions et d’exclusions des patients à recruter. (Annexe 4). Une lettre explicative

était jointe pour le patient (annexe 5).

Pour les deux derniers entretiens, j’ai essayé de recruter des patients via des médecins

remplaçants. Après un mois d’attente et de relance, je n’ai pas pu recruter un seul

patient par ce biais.


21

Les médecins, après avoir trouvé un patient volontaire pour l’étude, me

communiquaient leurs coordonnés par mails.

Les patients étaient ensuite contactés par téléphone pour fixer la date et le lieu de

l’entretien. Le lieu était choisi par le patient.

II.4.5 Mode d’échantillonnage

L’échantillon peut être caractéristique sans être représentatif de la population.

Les médecins avaient dans la lettre explicative les critères d’inclusions et d’exclusions de

la population pour ainsi recruter correctement les patients. Nous avons choisi de

diversifier la population par rapport au lieu d’habitation, à l’âge et au sexe. Pour cela,

j’ai rajouté au fils des entretiens des critères pour les médecins (sexe et tranche d’âge)

II.4.6 Période de recrutement

Le recrutement a été effectué de juillet 2011 à octobre 2013.

II.5 Méthode d’analyse des données

II.5.1 Recueil de données et cadre contractuel de communication

Les données étaient intégralement enregistrées grâce à l’utilisation d’un magnétophone,

type Olympus VN-‐8500PC, avec l’accord de l’interviewé.

Pour instaurer un cadre contractuel initial, Je me présentais comme étudiante en

médecine, en expliquant que je réalisais ce travail pour la réalisation de ma thèse.

J’annonçais au début de l’entretien l’objet de ma recherche, en rappelant la prévalence

de la dépression. Je garantissais ensuite la confidentialité de l’entretien et

l’anonymisation puis expliquais brièvement le déroulement de ce dernier (Annexe 3).


22

L’appareil d’enregistrement était ensuite mis en route, c’était le début de l’entretien

retranscrit

II.5.2 Transcription

J’ai choisi de faire une transcription intégrale, sans reformuler les propos, ni corriger les

erreurs de langage. J’ai ajouté des notes pour signifier les moments de silence, les

interruptions, et les émotions éventuelles. J’ai remplacé les noms par des lettres pour

garantir l’anonymat.

J’ai moi même réalisé la retranscription intégrale, ce qui correspondait au premier

processus d’analyse.

Les entretiens sont présentés sur CD rom.

II.5.3 Données générales sur les entretiens

J’ai mesuré des données quantifiables de chaque entretien, comme la durée de chaque

entretien, les différents intervenants participant à la prise en charge. Le lieu de

l’entretien choisi par le patient était également noté.

II.5.4 Données sociodémographiques

J’ai extrait des données concernant les caractéristiques sociales et démographiques des

patients (sexe, âge, métier, situation maritale, lieu d’habitation).


23

II.5.5 Analyse des éléments du discours

La technique d’entretien que nous avons employée est une méthode compréhensive,

ceci implique que les résultats bruts des entretiens sont constitués par le matériau

d’enregistrement. Les résultats tels que nous les présentons correspondent donc déjà à

une interprétation.

II.5.6 Analyse entretien par entretien

Chaque entretien a été analysé un par un, au fur et à mesure afin de faire ressortir les

thèmes propres à chaque entretien. Apres le sixième et le neuvième entretien, nous

avons réalisé une nouvelle lecture ; les nouveaux entretiens apportant un nouvel

éclairage sur certains passages des entretiens précédents.

L’analyse a été faite en codant chaque morceau de texte ; Des morceaux de textes

regroupant le même contenu ont été sortis de leur contexte. Chaque sigle regroupant le

même type de contenu est un code ; c’est la dé contextualisation.

J’ai effectué une nouvelle analyse avec mon mari, le Dr Raphaël BRUNO, médecin

généraliste.

Le Dr Perrard a également codé une partie des entretiens.

Nous avons ensuite comparé et discuté des codes.

Au neuvième entretien, nous avons défini et sélectionné avec le Dr Perrard chaque code

se rapportant directement à la question de recherche (Annexe 5).

Nous avons ensuite regroupé les codes dans des thèmes et réalisé une analyse par

entretien sous forme de tableau (Annexe 6). Chaque code correspond à un ou plusieurs

verbatim.

Pour éviter les redondances, cette analyse est jointe en annexe ainsi que les résumés de

chaque entretien (Annexe 7).


24

II.5.7 Analyse thématique

L’analyse thématique a été effectué à partir d’une grille thématique (annexe 8), basée

sur le guide d’entretien et sur les résultats de l’analyse de chaque entretien. A la

différence du guide d’entretien qui est un outil d’exploration, la grille est un outil

explicatif. Les entretiens ont été analysé de façon transversale selon cette grille, afin de

faire émerger des sous thèmes.

L’analyse thématique défait ainsi la singularité du discours et découpe transversalement

ce qui se réfère au même thème. Il ignore ainsi la cohérence singulière de l’entretien

(29).


25

III. Résultats

III.1 Caractéristique des entretiens

date durée lieu Mme 1 28/07/11 1h 30 min A son domicile Mme 2 18/08/11 45 min Au cabinet Mme 3 02/01/12 27 min Au cabinet Mme 4 23/01/12 29 min A son domicile Mr 5 22/02/12 53min A son domicile Mr 6 12/03/12 1h 03min A son domicile Mme 7 26/06/12 32 min A son domicile Mr 8 22/08/12 1h03min A son domicile Mme 9 21/09/12 52 min A son domicile Mme 10 20/09/13 1h 04min A son domicile Mme 11 20/09/13 45 min A son domicile

Durée moyenne des entretiens: 51 min

• Données socio démographiques :

Age : Statut matrimonial :

Métier : Lieu d’habitation :

Durée de la dépression :

Mme 1 54 ans Mariée, enfants

Femme au foyer

Semi rural Crest(26)

> 1an


professeur Rural Chomerac(07)

> 1 an


Secrétaire médicale

Semi rural Neyron(01)

<1 an

Mme 4 55 ans Pas marié, enfants

Femme de ménage

Semi rural Saint Vallier(26)

<1 an

Mr 5 46 ans Divorcé, enfants

entrepreneur Rural Epinouze(26)

>1an

Mr 6 39 ans Marié, enfants

fonctionnaire Semi urbain Malissard(26)

>1 an

Mme 7 41 ans Veuve, enfants

fonctionnaire Semi urbain Montélier(26)

> 1an

Mr 8 66 ans Veuf, enfant Retraité, fonctionnaire

Semi urbain Saint Peray(07)

> 1an


retraité Urbain Valence(26)

> 1an


26


comptable Semi rurale Pont d’Isère(26)

< 1 an


secrétaire Rural Glun (07)

> 1 an

• Prise en charge complémentaire du médecin traitant :

Traitement médicamenteux antidépresseurs

Suivi par spécialiste

Mme 1 Pris depuis > 1 an Psychologue (arrêté) Mme 2 Pris depuis > 1 an Psychiatre (en cours)

Psychologue (arrêté) Mme 3 Pris depuis <1an Mme 4 Mr 5 arrêté Psychologue 1 fois

Psychiatre 1 fois Mr 6 Pris depuis > 1 an Psychologue (en cours)

Psychiatre (en recherche) Mme 7 Pris depuis < 1an Psychologue (arrêté) Mr 8 Pris depuis > 1 an Psychiatre (arrêté) Mme 9 Pris depuis < 1 an Psychologue (arrêté) Mme 10 Pris depuis < 1 an Mme 11 Pris depuis < 1 an


27

III.2 Analyse transversale

III.2.1 Les attentes des patients envers le médecin généraliste

III.2.1.1 L’écoute centrée sur le patient : communication

Ø Première phase de réception : disponibilité d’écoute et qualités d’empathies

• Huit patients sur onze ont évoqué la disponibilité :

Mme1 « il m’a écouté, j’ai même l’impression de lui avoir pris trop de temps, de le mettre en retard »

Mme 2 « le temps qu’il me consacre est toujours suffisant » « je le vois regarder sa montre et je sais que c’est fini, alors qu’avec le Dr X ca se finit quand ça doit finir »

Mr 8 « il s’est rendu disponible » Mme 9 « je suis restée une heure avec elle et ça m’a fait du bien» Mme 10

« elle a pris le temps d’écouter » « elle ne regardait pas sa montre ; elle a pris le temps »

Mme 11

« j’avais besoin de rencontrer un médecin qui prenne le temps » « c’est vrai qu’elle prend beaucoup de temps »

• Une disponibilité de temps

Plusieurs patients ont constaté que lors des consultations pour la dépression, leurs

médecins se mettaient en retard, parce que ce dernier avait pris beaucoup de temps

pour eux pendant la consultation.

Mme 1 « je n’ai jamais l’impression qu’il me met à la porte, tant que j’ai des choses à dire…il ne me dit pas qu’il est pressé, je ne le vois pas regarder sa montre…d’ailleurs il prend souvent du retard…et de ce point de vue là je l’apprécie » « j’ai même l’impression de lui avoir pris trop de temps, de le mettre en retard »

Mme 2 « le temps de parole est toujours suffisant…contrairement au psy qui a un espace temps très limité ; je sens qu’il y a un début et une fin « « même s’il y a beaucoup de monde dans la salle d’attente »

Mr 8 « après le cabinet est plein ; je prends du temps sur les autres »


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Mme 9 « je suis restée une heure avec elle et ça m’a fait du bien…il y avait beaucoup de monde dans la salle d’attente »

• Dix patients ont évoqué l’écoute et l’empathie :

Mme 1 « il m’a écouté et ça m’a fait du bien » « il a compris que je flippais…il a répondu sans que je pose la question » « il est très psychologue tout de même »

Mme 2 « j’y trouve à chaque fois une écoute » « …cette compréhension..il aurait pu ne pas me comprendre, nous les profs, on est souvent l’objet de réflexion.. »

Mme 4 « je me sens bien auprès du Dr Y ; ça fait du bien de sentir quelqu’un qui nous écoute » « il voit tout de suite que ça ne va pas » « et puis il a su.. »

Mr 5 « à ce moment là j’avais envie de partir et j’ai vu qu’il a eu peur. Il m’a dit je vais prendre votre numéro de téléphone et puis ne vous inquiétez pas je vais m’occuper de vous et je vous appelle en milieu de semaine » « je sentais qu’il avait peur et je me disais merde, je suis entrain de faire peur au médecin…. quelqu’un qui s’en fout en face de vous, bah ça ne peut pas passer » « Moi : Et avec le recul, qu’est-‐ce qui était important dans la prise en charge avec le médecin ? Mr 5 : Le dialogue. »

Mr 6 « En fait elle ne m’a pas arrêté, mais je ne lui en veux pas. Quand elle m’a revu après dans mon état, elle s’en est voulue, elle m’a dit, j’aurai dû vous arrêter avant. J’ai envie de dire, c’est aussi de ma faute, de ma responsabilité, j’aurai du insister en disant que je suis pas bien. » « on ne vous prend pas au sérieux…par rapport au médecin aussi »

Mme 10 « c’est quelqu’un d’humain » « il y avait une espèce de compréhension » Mme 11 « on a besoin de sourires, d’écoute » « en me soutenant bien sûr mais

surtout en parole » « on a besoin que le médecin comprenne ça »

Ø Deuxième phase « d’action » : attitudes thérapeutiques du médecin

Après les avoir écoutés, les patients ont attendu de leur médecin des explications sur

leur pathologie, les traitements et un diagnostic clair.

-‐Six patients ont utilisé le terme « explications ».

-‐Il a paru déjà thérapeutique de nommer le problème et d’expliquer la prise en charge.

Mme 1 « il m’a expliqué » « il me l’aurait dit ça ne m’aurais pas déplu. Je pense…il me l’a dit d’une certaine façon quand il m’a dit de me faire aider par un psy »

Mme 2 « le psychiatre lui m’a dit que j’étais déprimée ; j’accepte…si le Dr X me


29

dit que j’ai une grippe, je ne le remets pas en question…c’est pareil » Mme 4 « il parle bien, il explique bien » « il m’a dit, c’est une petite donc je ne

m’en faisais pas trop » Mr 5 « ça m’a fait du bien, oui. Ca m’a fait du bien d’entendre me dire ce que

j’avais. » Mr 6 « c’est rassurant quand on vous dit les choses »

« ce qui est déstabilisant dans cette maladie, c’est qu’on ne vous dit pas ce que c’est » « je pense que c’est important de lui dire : « c’est une maladie que vous avez, qui se soigne…ou qu’on va essayer de traiter »

Mme 10 « c’est expliquer le traitement, la dépendance, expliquer le fait que, je n’ai plus les mots techniques mais que ça remontait le curseur d’un certain élément…c’est important d’avoir des mots simples »

Mme 11 « je trouvais que c’était génial de prendre du temps comme ça pour expliquer à son patient » « elle a expliqué plus techniquement…elle m’a dit vous avez épuisé vos ressources…

-‐Une patiente a préféré que le terme « dépression » ne soit pas employé :

Mme 11 « mais jamais elle m’a dit vous faites une dépression » « c’était pas plus mal parce que, ben je trouve que ce terme, il est un peu agressif » « difficile à entendre même si on sait ce que c’est » «j’ai l’impression d’être plus malade en entendant ce terme »

Les patients décrivaient différents outils utilisés classiquement dans la psychothérapie

de soutien :

• Les conseils : évoqués par 8 patients

Mme 1 « il m’a conseillé » « …que ça soit le psy ou des amis et même mes enfants, le conseil c’est de quitter mon mari. Et le Dr B ? ah lui non jamais »

Mme 2 « j’ai à chaque fois écouté ses conseils » Mr 6 « c’est un rôle de conseil, (….)…conseil d’aller voir un psychologue, de

suivre une thérapie. Conseil personnel pour l’orientation professionnelle, ba non, ce n’est pas son rôle »

Mme 7 « elle m’a écoutée…conseillée »

• L’optimisme, humour, dédramatisation, prise de recul :

Mme 2 « son humour …permet de dédramatiser » « son humour me permet de prendre de la distance » « ça me permet de verbaliser…de m’entendre et de me permettre de hiérarchiser ma pensée et de mettre de la distance »


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Mr 5 « quand vous disiez qu’il fait le « psy », c’est à dire ? Mr 5 : il me pose des questions ou il essaye de me remonter le moral…euh sur la vie en générale, que ça sert à rien que je sois comme ça et puis bien me soigner et quand ça n’allait vraiment pas il me disait qu’il ne fallait pas faire de connerie. Donc je dis le psy, j’en sais rien si c’est ça un psy mais….il me faisait parler quoi » « il vous remonte le moral comment ? en me disant que ça c’est pas grave, c’est dans la vie c’est rien… »

Mme 11 « elle me disait ne vous inquiétez pas »

• la réassurance : évoquée par 8 patients.

Mme 2 « la parole que je trouve ici est toujours rassurante » Mme 3 « il fallait que je sois rassurée » Mr 6 « c’est rassurant quand on vous dit les choses » Mr 8 « j’ai probablement besoin d’être rassuré » Mme 11 « c’est vraiment important d’avoir des médecins qui soient rassurants »

• La considération positive inconditionnelle :

Mme 1 en parlant d’un autre médecin : « il m’a engueulé quoi…il a dit que je n’étais pas assez courageuse

Mme 2 « il ne prends jamais à la légère mes soucis » « …cette compréhension..il aurait pu ne pas me comprendre, nous les profs, on est souvent l’objet de réflexion.. »

Mr 8 « c’est quelqu’un à qui on peut se confier et qui apporte un éclairage sans jugement »

Mme 9 En parlant de la psy « elle me disait que ça n’était rien » « elle ne me posait pas de questions »

Mme 11 « j’me dis qu’au bout d’un moment le médecin doit se dire, bon, ben elle psychote pas mal, alors que là, jamais elle ne m’a fait ressentir ça » « elle fait attention et que du coup vous êtes presque unique quoi »

Ø Les effets thérapeutiques du « Remède médecin»

Enfin, plusieurs patients ressentaient un soulagement après les consultations. Ce

bénéfice immédiat a été particulièrement apprécié :

Mme 2 « …sans avoir terminé par une note joviale et gai qui me permet d’aller un petit mieux…Ca ne veut pas dire que ça résout tous les problèmes mais c’est un temps plutôt agréable »

Mr 5 « je pense que les cachets m’ont fait effet mais j’étais mieux quand je sortais de chez lui ; à la maison j’avais mes cachets ; le soir je prenais


31

mon cachet pour dormir » Mme 11 « je crois que elle déjà toute seule, elle est un médicament »

« elle est toute lumineuse, elle a un bureau, ça aussi c’est hyper important, elle a un bureau qui est, qui est sympa » « elle a toujours le sourire…elle est agréable, c’est une jolie femme mais elle est rigolote, enfin elle est voilà. Déjà, quand on la voit, c’est réconfortant »

III.2.1.2 Les qualités vécus et attendus de la relation

Les qualités décrites ci dessus ont permis une alliance thérapeutique personnalisée.

Ø Une relation de confiance qui permet la confidence

-‐La confiance a été évoquée 9 fois :

Mme 1 « j’ai extrêmement confiance en lui » « ses incertitudes, ça me met en confiance, paradoxalement »

Mr 8 « c’est quelqu’un en qui j’ai une confiance absolue » Mr 5 « je pense que j’y serais allé, parce que je lui fais confiance ; s’il me dit ça,

c’est qu’il faut le faire…que n’importe qui me dise va voir quelqu’un j’y aurai pas été »

Mme 4 « j’ai toujours eu confiance» « oui si vraiment il me le conseillait, j’y ferais »

Mme 10 « c’est par la confiance que j’ai dis oui car elle prit le temps d’écouter » « je lui ai donné ma confiance parce qu’elle a eu cette écoute la première fois. Elle a pris le temps »

Mme 11 « l’honnêteté, voilà, parce que et pis je crois que si une fois on n a pas ce retour honnête, après la confiance c’est difficile »

-‐Huit patients ont décrit l’importance du rôle de confident du médecin traitant :

Mme 4 « je lui ai tout dit..mm je lui ai dit ce que j’avais à l’intérieur » Mr 5 « je ne vois pas à qui j’aurais pu dire ses choses là…parce que je le

connaissais bien aussi » Mr 8 « il est au courant de tout » Mme 7 « je me rend compte que c’est important de dire au médecin traitant ce

qui se passe dans nos vies, de façon à pouvoir ajuster » Mme 11

« le médecin s’était le seul endroit ou finalement je pouvais extérioriser tout ca quoi »


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Cette confidence a pu être favorisée grâce à un transfert positif du patient vis à vis du médecin :

Mme 2 « souvent on parle, car on a à peu près le même âge, on évoque nos enfants »

Mme 10 « c’est une femme…et il y avait une espèce de compréhension …la confidence a été plus facile »

Mme 11 « c’est vraiment quelqu’un qui, on a envie de parler avec elle, quoi, elle met en confiance alors je ne sais pas si parce que c’est une femme, de femme à femme » « elle donne…un tout petit peu mais c’est rien du tout, …on a l’impression de partager un peu quelque chose avec…elle m’a expliqué…une anecdote mais du coup on se dit ben oui, même les toubibs ils ont aussi et on se sent un peu moins seul dans notre galère »

La confiance et la confidence ont été favorisées par la relation durable dans la continuité des soins :

Mme 1 « c’est plus facile de parler à quelqu’un qui connaît votre parcours » Mme 4 « il y voit parce que moi, ça fait longtemps que je suis là bas » Mr 6 « c’est quand vous en avez besoin que vous avez une relation plus ou

moins constante….on a besoin d’un médecin qui soit fort, qui ait les mots juste et qui sache accompagner les personnes »

Mme 10 « il y a aussi une histoire par rapport au fait qu’elle soit mon médecin traitant même si c’était depuis très peu de temps… moi : ah oui, ça ne faisait pas longtemps ? Mme 10 : oui, c’est peut être pour ça que j’en ai pas parlé avant »

Une patiente n’a pas souhaité se confier à son médecin même si elle décrivait une relation de proximité par ailleurs :

Mme 4 « c’est mon médecin donc voilà ; c’est pas…je ne vais pas parler avec lui de tout ce qui m’arrive »

Ø Une relation avec distance professionnelle mais bienveillante

La relation professionnelle est une relation de type empathique et bienveillante ou le

médecin met à profit la connaissance et la confiance de son patient grâce à l’ancienneté

de la relation tout en conservant une distance professionnelle.

Les patients ont été satisfaits d’une relation affective, le plus souvent avec une distance

professionnelle :


33

Un patient a décrit une relation parfois quasi amicale sur un mode « conversationnel ».

Mme 2 « on se connaît pas de façon trop proche » « ce regard bienveillant » Mme 3 « on est proche…mais non, ce n’est pas un ami non plus mais on

s’entend bien quoi » Mme 4 « c’est très important de parler avec quelqu’un qui ne soit pas de la

famille » Mr 5 « qu’on connaît parce que c’est son médecin,…il connait mon histoire,

je lui ai dit que j’étais divorcé, j’ai perdu un boulot…voilà, il connaît cette histoire mais sans plus, il ne me connaît pas moi, il me connaît sans me connaître, c’est pas un copain, c’est pas un ami. »

Mr 8 « on se tutoie presque, j’évite ; il voulait » « j’aime bien passer un moment avec lui, c’est très agréable, on discute, il oublie un peu ses tourments professionnels (il rigole) » « on peut parler de la même chose, c’est vrai ; on a beaucoup parlé ensemble, on arrivait à échanger des choses…mais bon on parle de tout, du vélo, de la politique, de la vie… »

Mme 10 « quand on est dans cette situation, ce n’est pas de la pitié qu’on attend c’est une façon de réagir »

Ø Une relation « paternaliste » parfois attendue

Plusieurs patients ont recherché une position directive de leur médecin traitant :

Mme 1 « mais il ne m’a pas dit il faut » Mme 2 « m’a autorisé » « j’ai à chaque fois écouté ses conseils » Mr 5 « des fois, j’aurais aimé qu’il me secoue un peu plus mais ce n’est pas un

regret » Mr 8 « et pis ma hantise, je lui ai souvent dit, c’est le jour ou vous allez arrêter,

qu’est ce que je vais devenir ? (rire) » Mme 9 « de me dire de ne pas faire si, ne pas faire ca… »

Ø Une relation ou le contre transfert peut être perçu et thérapeutique:

Un patient a pris conscience de son interaction avec son médecin : Le patient se sentait valorisé de ce lien avec son médecin, se retrouvant d’égal à égal avec ce dernier.

Mr 5 « je sentais qu’il avait peur et je me disais merde, je suis entrain de faire peur au médecin…. quelqu’un qui s’en fout en face de vous, bah ça ne peut pas passer »


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III.2.1.3 Le médecin traitant premier recours

Lors de 8 entretiens, les patients ont attendu ce rôle de médecin premier recours.

Mme 2 « à chaque fois je reviens chez le dr X » Mme 3 « le médecin, il est là quand j’en ai besoin » Mme 4 « si ça ne va pas, je téléphone, il me dit de passer » Mr 8 « il m’a reçu tout de suite et on a parlé pendant une heure » Mme 9 « je le vois dès que j’ai quelque chose qui ne va pas »

III.2.1.4 Attentes d’une prise en charge globale et complexe

• Le médecin traitant effectuait également un suivi « psy et somatique »

Mme 1 « je pense que j’ai beaucoup de maladie somatique et c’est un tout…et je pense moi aussi par moment avoir des choses purement psychosomatique »

Mme 2 « je pense que c’est important qu’un médecin prenne en charge le côté psychologique…c’est un tout »

Mr 5 « c’est pas un psychologue, c’est un généraliste, il est là pour soigner mon dos et pis je lui parle que ça va pas bien dans ma tête et il était à l’écoute ; il était là pour me soigner, après c’est sûr c’est son métier, je suis d’accord, mais après me voir toutes les semaines pendant une heure et me parler comme ça, il a bien fait son boulot parce que je pense que n’importe qui ou que la plupart, j’en sais rien mais certains auraient dit, je vais vous donner un rdv chez un psychologue, quelqu’un de très bien…pas s’en débarrasser mais chacun son boulot quoi. »

Mr 6 « c’est un rôle de conseil, un rôle d’orienter, c’est un rôle d’évaluer la pathologie de son patient…c’est un rôle très large, un médecin généraliste ; c’est pas un médecin spécialiste. Mais du coup, il doit connaître tous les types de maladie »

Mme 10 « et le Dr D m’a dit tout de suite, on est là pour les souffrances physiques mais aussi pour entendre les souffrances morales. »


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• Neuf patients ont ressenti que le médecin utilisait et prenait en considération les

dimensions culturelles et existentielles. Le médecin pouvait aussi à la demande du

patient impliquer l’entourage.

Mme 1 « j’estime qu’il a plus d’éléments…bon il y a le secret médical mais il soigne mon mari, il sait un certain nombre de choses qu’on traverse »

Mme 2 « il me connaît contrairement au psychiatre » « le Dr X il me connaît car il me suit depuis longtemps et il suit ma famille »

Mme 4 « il le sait de toute façon que je n’aime pas trop les médicaments. » « il peut peut-‐être parler de moi à ma fille…comme il les connaît »

Mr 8 « depuis le temps qu’on se connaît, il a cerné mon caractère» Mme 11 « elle sait de quoi elle parle, elle sait, elle te connaît, elle sait

comment te …, voilà elle sait qu’elle approche avoir avec toi, elle sait ce qu’il te faut pour ton bien »

• Découverte d’un rôle de « psy » qui met des maux en mots

Plusieurs patients ont découvert au décours de leur syndrome dépressif que le

médecin n’avait pas pour seul rôle de traiter les « maux du corps » mais aussi les

« maux de l’esprit ». C’est en posant un cadre clair que le médecin a mis en avant cette

compétence.

Mr 5 « c’est pas un psychologue, c’est un généraliste, il est là pour soigner mon dos et pis je lui parle que ça va pas bien dans ma tête et il était à l’écoute ; il était là pour me soigner, après c’est sûr c’est son métier, je suis d’accord, mais après me voir toutes les semaines pendant une heure et me parler comme ça, il a bien fait son boulot parce que je pense que n’importe qui ou que la plupart, j’en sais rien mais certains auraient dit, je vais vous donner un rdv chez un psychologue, quelqu’un de très bien…pas s’en débarrasser mais chacun son boulot quoi. »

Mme 7 « elle m’a dit si vous voulez, vous pouvez venir uniquement pour parler » « donc maintenant je sais (rire) que si je veux parler, si vraiment ça va mal, je peux, mais c’est quelque chose que j’ai découvert récemment. »

Mme 10 « c’était plus clair, je savais que je pouvais lui en parler et détailler les choses. Elle s’est définie compétente dans ce que je ressentais, dans la souffrance que je ressentais en tout cas » « après le fait d’avoir une consultation plus « psy », c’est, ça devient nécessaire par les faits…après c’est pas simple de part la surcharge dans les cabinets médicaux…pourquoi pas faire des journées dédiées à ce type de consultation »


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• Le médecin généraliste : seulement un prescripteur ?

Certains patients ont résumé le rôle du médecin généraliste à un seul rôle de

prescripteur de médicaments. D’autres avaient conscience des rôles multiples de leur

médecin traitant.

Mme 1 « mais je ne vois pas, du moment que je suis sous ce traitement, je ne vois pas ce qu’il peut faire de plus »

Mme 2 « le médicament, c’est secondaire par rapport à l’entretien » Mme 3 « il a trouvé le bon médicament qu’il me faut donc là je vais bien » Mme 7 « pour moi, les médecins c’étaient les médicaments. »

III.2.1.5 Attentes d’un dépistage de la dépression à partir des « maux »

Deux patients ont apprécié que leur médecin traitant ait repéré leur dépression au

travers de leurs plaintes somatiques.

Mme 1 « les gens viennent souvent pour un mal être physique mais…comme on fait la prévention pour les cancers, un petit questionnaire… » « voilà je trouve que ça serait bien que les médecins généralistes même quand on vient pour un petit bobo ou essaie quand même…ça serait bien car c’est vrai qu’on vient pas voir son médecin puisque justement on cache ces choses là mais essaie de trouver les petites fêlures » « j’ai beaucoup apprécié que ce médecin me fasse cracher le morceau » « il est attentif » « il cherche à surveiller »

Mr 5 « on décide d’aller voir un médecin mais sans en parler, car on n ose pas… on se demande comment ça va être pris ou même des fois on se dit on n’est pas bien, c’est dans la tête »» « il m’a tendu des perches, il voyait »

III.2.1.6 Attentes d’un cadre thérapeutique souple et adapté dans le suivi et la continuité

des soins

• Préoccupation : Il a été très apprécié par 5 patients que le médecin se préoccupe de

leur état psychique même quand ils venaient pour un autre motif.

Mme 1 « quand je retourne le voir il me demande comment va mon dos mais à part quand je lui demande une prolongation des médicaments, sinon il ne m’en parle pas (…) j’aimerai bien qu’il le fasse »


37

Mme 2 « j’apprécie, si je viens pour autre chose, il me demande comment je vais psychiquement…il me demande ou j’en suis »

Mr 5 « à chaque fois qu’on se revoit, on en reparle, en tout cas, il ne me laisse pas tomber…il essaie de savoir »

Mr 6 « dans le suivi ça ne l’est pas si vous voulez » « quand vous dites je vais mieux, c’est à dire pour le renouvellement d'ordonnance ça se faisait par téléphone en fait… elle m’avait dit, à partir d’un moment donné, je vous laisse gérer » « mais sur le suivi il n’y a pas d’évaluation de l’évolution de la maladie » « il n’y a pas eu d’évaluation de l’évolution de la maladie »

• Lors de la prise en charge initiale, deux patients ont apprécié d‘être convoqué par

leur médecin traitant et de bénéficier d’un suivi rapproché.

Mr 5 « toutes les semaines, il me faisait venir à sept heures (du soir) » « il m’a dit : je vais prendre votre numéro de téléphone et puis ne vous inquiétez pas je vais m’occuper de vous et je vous appelle en milieu de semaine… J’avais l’impression que quelqu’un s’occupait de moi »

Mme 10 « la première fois elle m’a reconvoquée d’office. Et j’allais dire presque heureusement. Et c’est ce que j’ai bien aimé, c’est que j’ai eu l’impression d’être prise en charge »

• Deux patients ont décrit un cadre psychothérapique plus souple chez leur médecin

traitant que chez le « psy » :

Mme 2 « les consultations sont régulières mais jamais prévues » « le temps de parole est toujours suffisant…contrairement au psy qui a un espace temps très limité ; je sens qu’il y a un début et une fin »…

Mme 7 « la démarche d’aller voir un psychologue ou psychothérapeute on sait qu’on s’engage sur une période, voilà. Alors que le médecin traitant on peut venir vider son sac une fois, deux fois ou trois fois (sourire). oui pour moi c’est une bonne chose »

• Deux patients ont évoqué l’idée que ces consultations longues pour la dépression

pourraient être rémunérées différemment.

Mr 8 « le prix que vous prenez pour un entretien, vous êtes sous payés » Mme 10 « que la rétribution du docteur soit différente je trouverais cela


38

logique parce que clairement elle a passé du temps avec moi et je pense que c’est grâce a ce temps alloué dans un premier temps que je m’en sors relativement rapidement maintenant »

• Un cadre « classique » de médecine générale : La plupart, même s’ils décrivaient

des entretiens longs et thérapeutiques, attendaient aussi un examen clinique :

Cependant, d’autres ne souhaitaient pas d’examen clinique lorsqu’ils consultaient pour

leur dépression :

Mme 2 « quand je viens pour mon mal-‐être c’est clair et je ne vois pas l’utilité de passer à côté »

Mr 5 « après quand ça n’allait pas, non il ne me consultait pas, on discutait »

III.2.1.7 La place du médecin remplaçant et du successeur

Ø Rôle dans la continuité des soins

Le médecin remplaçant pouvait permettre la continuité des soins en partie grâce au

dossier médical.

Mr 5 « mais il connaissait bien mon dossier, il m’avait dit l’autre docteur m’a tout expliqué et il a tout reprit » « il a su me mettre en confiance parce qu’il connaissait mon dossier »

Mme 4 « si vous voulez discuter, je suis là pour parler » « tout le temps, il prend la tension, …on parle et après il regarde ma tension »

Mr 8 « on discute…j’ai le droit à la prise de tension, à écouter les poumons » « le toucher dans votre métier c’est important » « on peut parler de la même chose…on arrivait à échanger des choses…je pense que tout généraliste est psychiatre…à condition que le filling passe » « des fois ça dure 40 min (il rigole), 50 min »

Mme 9 « il me prend toujours la tension…c’est bien » Mme 11 Moi : C’est mieux que ça soit inclus dans une consultation classique ?

Mme 11 : Oui, je trouvais que c’était bien »


39

Mme 9 « je leur dirais comme hier à la remplaçante ou au Dr V mais si c’est quelqu’un d’autre j’ai pas envie»

Mme 10 « j’ai eu sa collègue donc je lui ai dit comment ont évolué les choses »

Ø Cette place dépend de la personnalité du médecin

Deux patients expliquaient que finalement, plus que le statut « remplaçant »,

l’important restait la personnalité du médecin consulté.

Mme 10 « après ça dépend de la personne qu’on a en face de soi, si j’avais été voir un remplaçant. Il y a des gens qui ont de l’empathie, qui donnent confiance »

Mme 11 « ça s’est pas mal passé et là en fait il a été très bien, il n’y a pas eu de soucis et lui c’est pareil, il a parlé vraiment très librement par rapport à ça »

Ø La confidence plus difficile ?

La confidence avec le médecin remplaçant pouvait être plus difficile qu’avec leur

médecin pour certains patients. D’autres n’ont pas fait ce constat.

Mme 9 « Moi : vous parlez plus facilement à votre médecin traitant ? Mme 9 : oui, même à sa remplaçante »

Mme 10 « moi : et la toute première fois, si ça n’avait pas été elle ? Mme 10 : je pense que je n’y serais pas allée »

Mme 11 « c’est difficile de changer de médecin »

Ø Nécessité d’avoir un seul interlocuteur ?

Une patiente expliquait que l’important, était surtout de garder le même interlocuteur

pendant l’épisode dépressif.

Mme 10 « dans un premier temps, c’est bien d’avoir un seul interlocuteur »


40

Les attentes des patients envers le médecin traitant pour la prise en charge de la dépression se résumaient en :

-‐ Une écoute centrée patient (disponibilité d’écoute, empathie, attitudes thérapeutiques et effets « remède-‐médecin »)

-‐ Une relation de confiance avec la juste distance professionnelle et parfois une relation « paternaliste »

-‐ Un médecin de premier recours

-‐ Une prise en charge globale et complexe

-‐ Un dépistage de la maladie dépressive

-‐ Un cadre thérapeutique souple et adapté dans le suivi et la continuité des soins


41

III.2.2 Les attentes dans le choix de la thérapeutique

III.2.2.1 Comment le patient perçoit sa maladie ?

Ø Une « fausse » maladie (modèle psychosocial)

Mme 1 « Non je ne me suis jamais vue malade » Mme 3 « pour moi, la dépression, je ne prends pas ça comme une maladie » Mme 7 « je ne connais pas le mécanisme de la dépression…mais j’ai du mal à

penser qu’une maladie puisse nous mettre dans cet état ; pour moi les états d’Ames, ce n’est pas une maladie » « je ne me sens pas malade…Et j’ai pas envie (rire) de me sentir malade »

Ø Un mal être réactionnel : Six patients pensaient que leur dépression était réactionnelle :

Mme 1 « d’ailleurs c’est la question que je me pose, est-‐ce que je suis vraiment malade ou est-‐ce que ne n’ai pas la force pour réagir à ce que je vis » « J’avais l’impression que le sort s’acharnait contre moi »

Mme 4 « ..due à mon cancer que j’ai eu aussi donc voilà j’ai fait une petite dépression »

Mme 5 « je pense suite à mon divorce…c’était le truc déclencheur » Mr 8 « brutalement la machine s’est effondrée. Ce n’est pas arrivé tout

seul »

Ø La notion de volonté : Cinq patients ont évoqué cette idée.

Mme 1 « mais c’est moi, j’ai toujours la sensation que c’est moi qui doit m’en sortir »

Mme 4 « ce n’est pas une grosse dépression donc je vais m’en sortir…je fais attention »

Mme 5 « c’est un peu comme la cigarette, c’est une question de volonté quoi »

Mr 8 « la solution qu’on voudrait avoir, c’est nous qui l’apportons, c’est moi…personne ne m’enlèvera la dépression »

Mme 9 « c’est vrai que je ne veux rien faire pour me sortir de là »


42

Ø Une « vrai » maladie (modèle biomédical):

• La dépression : une maladie : 8 patients ont utilisé le terme de « maladie » en évoquant leur dépression.

Mme 3 « pour moi la dépression je ne prends pas ça comme une maladie. Alors que s’en est une »

Mme 4 « une grosse dépression, oui c’est une maladie mais une petite dépression c’est une toute petite maladie. Ca reste une maladie. oui une maladie quand même »

Mr 6 « comparaison « SIDA, diabète, cancer » « on ne va pas mettre une durée sur une dépression, sur cette maladie là »

• une maladie : « car je prends un médicament » :

Mme 1 « à partir du moment où je prends un médicament, je sais bien qu’il y a une forme de maladie »

Mme 7 « moi : est-‐ce que si on prend une molécule, on est malade ? Mme 7 : bin dans la mesure ou elle est agissante, on peut dire que oui »

Mme 10 « elle m’a parlé d’état dépressif et moi je n’étais pas tellement pour le fait de prendre des médicaments »

Ø Une maladie grave ? Qui évoque la folie ? Incurable ?

Mme 4 « moi ça me fait peur. j’aimerai pas comme certaines personnes prendre des médicaments et devenir un peu…folle » « des fois, on ne s’en sort pas »

Mr 5 « c’était un légume, donc je me suis dit je vais devenir fou » Mr 6 « on se rend compte qu’on est jamais guéri »

« c’est peut être cru mais des fois il vaudrait mieux dire »D tu as un cancer, on te soigne » que de dire D, t ‘es dépressif » « vous vous dites est-‐ce que je suis dans la folie ? Je suis dans quelle maladie là ? Est-‐ce que c’est la dépression est-‐ce que c’est la schizophrénie »

Mme 10 « j’avais envie d’entendre que ce n’était pas une pathologie définitive » « on a souvent l’image d’une personne qui est un peu en dehors de la vie tous les jours, qui s’est mis à l’écart et qui ne revient jamais normale »


43

Ø Une maladie tabou / honteuse

Mme 1 « j’ai toujours caché » Mr 5 « on décide d’aller voir un médecin mais sans en parler, car on n’ose

pas…on se demande comment ça va être prit » « au début c’était vraiment tabou. »

Mr 6 « j’évite d’en parler ; on a l’impression d’avoir une maladie honteuse…c’est très mal comprit comme maladie »

Mme 10 « il y a encore ce côté tabou, folie »

Ø « Petite et grosse dépression »

Quatre patients imaginaient qu’il existait différents degrés dans la maladie.

Mme 4 « ça m’a fait un petit peu peur et puis quand il m’a dit bah, c’est une petite, c’est bon alors » « une grosse dépression c’est une maladie mais une petite dépression, c’est une toute petite maladie »

Mme 11 « j’ai vu une personne que je connaissais bien et qui a fait une grosse dépression et qui a vraiment souffert, qui a été interné…moi, je me dis tu fais une petite déprime »

III.2.2.2 Le traitement médicamenteux

Ø Le pouvoir du médicament dans un modèle biomédical

Le médicament a été globalement ressenti comme utile. Pour certains, le médicament

représentait l’essentiel de la prise en charge :

Mme 1 « si je l’avais pris avant…j’ai quand même eu des périodes épouvantables » « je ne vois pas, du moment que je suis sous ce traitement, je ne vois pas ce qu’il peut faire de plus »

Mme 2 « le médicament…ça m’aide, je pense que j’en ai besoin » Mme 3 « effectivement, ça me fait du bien, je revis quoi »

« les prises en charges que j’ai eu…les médicaments que je prends par exemple »

Mme 7 « j’en ai besoin » « et puis, est-‐ce que l’antidépresseur est une solution de faciliter ? je reconnais que c’est facile et que c’est efficace (sourire) » « je ne suis pas prête à arrêter car j’ai pas envie de revenir comme avant »


44

Ø Complémentarité d’une prise en charge psychologique

Pour d’autres patients, le médicament était complémentaire d’une prise en charge

psychologique.

Mme 2 « le médicament, c’est secondaire par rapport à l’entretien et le temps qu’il me consacre »

Mr 5 « je pense que les cachets m’ont fait effet mais j’étais mieux quand je sortais de chez lui ; à la maison j’avais mes cachets »

Mr 6 « je pense que c’est complémentaire…mais pour arriver à cette analyse il faut aussi que le médicament vous permette de ne plus avoir de symptôme »

Ø La peur du « médicament » : les représentations

• peut rendre fou ?

Mme 1 « je n’aurai pas aimé sentir que ma personnalité était différente, ou que ça m’abrutisse…j’ai pas envie de devenir quelqu’un d’autre »

Mme 4 « après on prend médicament sur médicament. J’aimerai pas prendre des médicaments et devenir un peu…folle » (geste montrant la folie)

Mr 5 « suite à ça, je me suis dis que j’allais devenir fou, enfin dans le sens je vais devenir un légume »

• peur de la dépendance :

Mme 4 « j’aimerai pas être accro aux médicaments » « après on peut plus s’en passer »

Mr 5 « elle était complètement droguée » Mr 8 « j’ai vu ma femme être complètement addicte » Mme 10 « j’ai peur de prendre ce genre de médicament…(rire) sur le fait

d’être dépendante…sur le fait de commencer et de ne pas savoir m’arrêter »

Mme 11 « j’ai horreur de prendre des médicaments » « je ne vais pas pouvoir m’en sortir »

• peur de la sédation : 5 patients ont évoqué cette crainte.

Mme 1 « je n’aurai pas aimé sentir (…) que ça m’abrutisse » Mr 5 « les médicaments l’ont ensuqué » Mr 8 « ah oui, ça m’avait complétement démoli. Je ne me levais plus,

j’étais devenu un zombi »


45

• peur de la prise régulière :

Mme 4 « un traitement mais pas trop fort ; j’en prends si je ne vais pas et si ça va bien j’ai pas la nécessité d’en prendre »

Mme 10 « je prends un médicament, bon là j’ai pris xanax ; j’étais dans ce schéma là. Ponctuelle. Au bout des 15 jours, quand elle m’a parlé de seroplex 5 je me suis dis, c’est quelque chose de plus profond, je pense. »

• Le pouvoir du prescripteur :

Mme 2 « là, je suis sous paroxétine, d’ailleurs c’est le Dr X qui me l’a prescrit…d’autres spécialistes m’avaient prescrit des choses que ne n’ai pas tolérées »

III.2.2.3 La prise en charge par le « spécialiste »

Ø Une prise en charge complémentaire du médecin traitant

Certains patients ont bien reconnu la complémentarité du médecin traitant et du

spécialiste de la santé mentale.

Parfois la prise en charge était acceptée plus facilement dans un deuxième temps.

Mme 2 « c’est un autre regard…elle est enrichissante aussi dans la mesure ou on travaille sur d’autres choses et le fait que ça soit un spécialiste différent il a un regard différent » « le psychiatre analyse plus ma personnalité et le Dr X analyse plus ma situation et mon environnement » « il me proposait une aide en plus »

Mr 5 « Je l’ai vu qu’une fois, parce qu’il m’avait vraiment fait du bien dans ma tête » « Mais psychologiquement, il m’avait déjà mit une claque dans la tête en me faisant peur. « quand il m’en parlait c’était au bout de 2-‐3-‐4 mois, ce n’était pas au début quand il a vu que je n’étais pas bien, allez hop au revoir. »

Mme 7 « ça m’a un peu aidé la psychothérapie » Mr 8 « j’ai commencé à faire un travail avec un psychiatre »

« la psychanalyse m’a aidé à mettre un peu de calme dans le couple et j’ai vécu à peu près correctement les 4 à 6 ans avant qu’elle disparaisse »


46

Mme 10 « quand il y a la confiance qui s’est installée entre le médecin et son patient, si elle donne le relai après un certain temps, on est plus sensible dans le sens ou on entend que c’est encore pour aller mieux alors qu’’au début j’aurais eu tendance à penser « moi je ne suis pas compétente, je vous invite à aller voir une autre personne »

Ø « L’abandon » du médecin traitant

A l’inverse, d’autres se sont sentis « abandonnés » par celui qui les orientait vers un « psy ».

Mme 1 « la seule aide qu’il m’a proposée…enfin c’est comme quand on envoie chez le spécialiste » « que lui s’arrête »

Mme 10 « Le côté aller voir tout de suite un psychiatre ça m’aurais fait plus pensé qu’elle n’était pas compétente pour ça…je ne dis pas débarrasser mais un petit peu »

Ø Rôles du « psy »

• rôle psychothérapique :

Mme 1 « j’ai l’impression que les psy essaient d’aider à ce qu’on soit mieux mais sans régler les problèmes »

Mme 2 « le psychiatre analyse plus ma personnalité » Mme 3 « je ne vois pas la nécessité d’aller voir quelqu’un pour parler » « parce

que moi, quand je ne vais pas bien, j’en parle avec mon mari, il y a ma maman aussi qui m’écoute aussi »

Mr 6 « le psychologue c’est la thérapie »

Mme 7 « la psychothérapie, c’est plus long » Mr 9 « j’ai commencé à faire un travail avec un psychiatre »

• Rôle de prescripteur médicamenteux :

Mr 5 « et le psychiatre pour moi ça sera la partie médicamenteuse » Mme 9 « le fait que ca soit un spécialiste, on parle, tout ça et ils vont me

donner des traitement et puis ça s’arrête là »


47

Ø Les facteurs limitant à la prise en charge par le « spécialiste »

• nécessite l’acceptation de la maladie :

Mme 1 « je n’ai pas donné suite, je rejetai un peu toutes les choses qui soignaient ça, je pensais pouvoir m’en tirer par moi même »

Mme 3 « c’est vraiment une étape de plus…c’est vraiment que je suis dans une dépression »

Mr 5 « je pensais à lui ..et jamais en me disant je vais aller le revoir…. et voilà le sentiment de honte, de le dire à personne, de garder ça pour moi. Je ne voulais pas que les autres, mes parents, sachent que je retourne voir encore cette personne pour me soigner pour la dépression »

• en lien avec la gravité de la maladie :

Mme 3 « parce que je me serais peut être dit, en fait c’est grave ce que j’ai » « c’est vraiment une étape de plus…c’est vraiment que je suis dans une dépression, que je suis vraiment malade et qu’il faut que j’aille plus loin…non vraiment, je n’en suis pas à ce stade là… »

Mme 4 « parce que ça veut dire que j’ai vraiment une grosse dépression, …donc je suis vraiment soulagée qu’il ne m’ai pas proposé d’aller voir quelqu’un » « ça voudrait dire que je suis vraiment malade. Ca me ferait peur…ouai même beaucoup »

Mr 5 « c’était limite de m’envoyer à l’hôpital ou voir un psychologue »

• En lien avec la folie :

Mme 3 « ça veut dire que je ne suis plus tout à fait moi même » Mr 5 « On a fait une séance mais j’avais l’impression que le fou ce

n’était pas moi mais la personne en face de moi. » Mme 10 « il y avait ce côté maladie mentale » Mme 11 « mais quand on en a un proche de soi, qu’on sait comment il vit et

qu’on sait le travail qu’il fait on se dit mais les psys, ils sont tarés quoi. (rires) »

• Absence de relation de proximité-‐confiance :

Mme 1 « mais c’est que je n’ai pas confiance » Mme 2 « lui,(médecin traitant) il me connaît contrairement au psychiatre.

D’ailleurs il ne prend jamais de note donc je ne vois pas comment il peut se retrouver….j’imagine que le psy pose des questions toute faite qui cadre avec la plupart des patients »


48

Mme 4 « ça serait un autre, un psychiatre ou un psychologue, je ne sais pas si j’arriverai à parler comme avec le Dr Y »

Mme 9 « je ne voulais pas aller voir un psy, quelqu’un à qui je parle, dire ce que je ressens… »

• les mauvaises expériences:

Les conseils de sympathie, les interprétations sauvages n’ont pas été appréciées par les

patients. Les confidences du soignant n’ont également pas été recherchées.

Mr 1 « je tourne en rond. Je lui raconte et puis elle m’a dit de partir et finalement ça a aggravé la situation »

Mr 5 « il m’a fait parlé et a essayé de retrouver par rapport à mon enfance…si mes parents me frappaient, donc j’ai trouvé que c’était un peu fort quoi donc j’ai fait une séance et je n’y suis jamais retourné ; ça m’a servi à rien du tout…

Mr 8 « il y a des moments où j’avais l’impression que c’était plus moi le psy que lui ; j’allais le trouver et il me parlait de sa vie et moi je ressortais et je n’avais pas parlé de la mienne (sourire)

Mme 9 « quand je sortais, j’étais encore plus mal » « dès que je revenais à la maison, j’étais en pleurs »

• le cout :

Mme 7 « c’est un autre coût aussi » Mr 8 « et aujourd’hui, les psy sont autour de 41 euros…lui il est à 70…Et

puis ça augmente sans arrêt, tous les 3 mois, il y a un euros de plus. Moi : Donc ça a joué ? Mr 8 : Il y arrive un moment ou je trouve cela un peut sordide. Une fois, je ne lui demande pas, j’avais l’habitude, je fais mon chèque de 69 E, ça fait 18 ans qu’on se connaît et il m’a réclamé un euros. J’ai dis mon vieux si t’en est là, pour le reste qu’est-‐ce que ça doit être. »

• nécessite un engagement :

Mme 7 « …la démarche d’aller voir un psychologue ou un psychothérapeute on sait qu’on s’engage sur une période »


49

Pour étudier les attentes des patients dans le choix de la thérapeutique, nous avons recherché les représentations de la maladie dépressive, du traitement médicamenteux et du spécialiste de la santé mentale chez les patients.

La dépression : Une « vrai » ou « une fausse maladie » ? Une maladie qui reste tabou et honteuse ; Une « petite » dépression au bon pronostic, une « grosse » dépression considérée comme incurable, grave et évoquant la folie.

Le traitement médicamenteux : primordiale ou complémentaire d’une prise en charge psychologique ? Le médicament et les risques de dépendances, de sédation. Le médicament peut-‐il rendre fou ?

Le spécialiste de la santé mentale : Une prise en charge complémentaire à la prise en charge du médecin traitant ou un « abandon » de ce dernier. Un spécialiste pour les « fou » ? Pour les cas « graves » ?

Pour certains, le spécialiste = un « inconnu » qui ne « me connaît pas » et qui va effectuer une prise en charge couteuse nécessitant un engagement.


50

IV. Discussion

Cette étude a permis de comprendre quelles étaient les attentes des patients envers

leur médecin généraliste, attentes d’écoute, de « remède médecin», les attentes

relationnelles et des attentes en rapport avec les compétences du médecin généraliste

tel que le dépistage, la prise en charge globale, le premier recours, le suivi et la

continuité des soins.

Elle a ensuite permis de comprendre les attentes des patients dans le choix de la

thérapeutique. Cette partie s’attachait aux représentations des traitements

médicamenteux et aux représentations des spécialistes de la santé mentale. Ces

derniers étaient souvent désignés lors des entretiens par le terme « psy », sans faire de

distinction entre psychologues, psychiatres, psychothérapeutes. Nous avons décidé de

conserver ce terme « psy » pour la rédaction de ce travail.

Enfin nous avons analysé les limites de cette étude.

IV.1 Les attentes envers le médecin généraliste

Pour analyser les attentes des patients envers le médecin généraliste, nous avons

décidé de les classer en fonctions des compétences de médecine générale selon la

définition du CNGE (collège national des généralistes enseignants) et de la WONCA (the

world organization of national colleges) (33,34).

IV.1.1 L’écoute centrée patient : attitude de psychothérapie de soutien

La plupart des patients, tout au long des entretiens ont décrit chez leurs médecins des

attitudes de type psychothérapie de soutien. La première des attentes évoquées et la

plus redondante était « l’écoute active ». Pour plus de compréhension, nous avons

scindé cette écoute centrée sur le patient en plusieurs parties. La première partie

consistait en « l’écoute » avec la disponibilité d’écoute et l’empathie. Ensuite, les


51

patients attendaient une phase « d’action » de leur médecin ; cela correspondait aux

différentes techniques de psychothérapie de soutien.

IV.1.1.1 Phase de réception : compréhension du patient grâce à l’empathie et la

disponibilité d’écoute

Nous avons tout d’abord repéré les disponibilités d’écoute du praticien avec ses qualités

d’empathie. Certains patients décrivaient des consultations jugées comme longues et

de durées suffisantes : « ça se finit quand ça doit finir.»

Plusieurs patients, pour être satisfaits, avaient besoin d’un temps variable pour

exprimer leurs émotions. Il est apparu valorisant donc thérapeutique que le médecin se

mette en retard pour son patient.

Dans l’ensemble, les patients se sont sentis compris par leur médecin.

Un seul patient a eu l’impression de ne pas avoir été entendu par son médecin; cela

s’est traduit par un sentiment d’abandon et de non reconnaissance par le corps médical.

Cette capacité de compréhension, traduisait la compétence d’empathie du médecin

généraliste. Plusieurs études vont dans ce sens, que ce soit pour une consultation

« psy » ou pas (35-‐37,18).

IV.1.1.2 Phase d’action et techniques de psychothérapie de soutien

Une patiente résumait que l’aide du médecin se divisait « entre l’écoute et l’action ».

Certains patients ont pu accepté leur maladie grâce à des explications sur les

symptômes et grâce à un diagnostic clair. Ainsi, un patient expliquait que « ce qui est

déstabilisant dans cette maladie, c’est qu’on ne vous dit pas ce que c’est »

Différentes études montrent que les patients préfèrent que la maladie soit nommée

(38,39).


52

Une patiente cependant a exprimé clairement le désir inverse. Elle expliquait qu’elle

avait apprécié que la maladie ne soit pas nommée, mais trouvait indispensable les

explications données au sujet de cette maladie.

Cette attente était donc en lien avec sa représentation de la dépression, d’où

l’importance de fournir des explications au moment du diagnostic.

Dans l’étude, les conseils, l’optimisme, l’humour, la dédramatisation, la réassurance, la

valorisation, la considération positive inconditionnelle (l’absence de jugement) ont

toutes été des techniques attendues par les patients.

Cela correspond aux techniques de psychothérapie de soutien décrites dans la

littérature (38,18).

IV.1.1.3 Effets thérapeutique du « remède médecin »

Des patients ont décrit la notion de « remède médecin » décrit par Balint (22). Ce

dernier expliquait que le réconfort et les conseils étaient les traitements les plus

fréquemment prescrits par le médecin. Certains patients ont décrit ce bénéfice

immédiat de la consultation médicale, déjà thérapeutique en soit. Une patiente

résumait : « je crois que elle déjà toute seule, elle est un médicament… Déjà, quand on la

voit, c’est réconfortant. »

Comme l’expliquait Balint, l’entretien est déjà thérapeutique puisqu’il permet au patient

de prendre conscience des mécanismes de sa souffrance, des dysfonctionnements qui

lui sont éventuellement accessibles, des possibilités de changement qui s’ouvrent à lui,

à travers la reconstruction de son histoire et la distance qu’il prend au cours de sa

démarche (21).

Une patiente expliquait que les consultations lui permettaient de « verbaliser » et de

« hiérarchiser » sa pensée.

L’écoute du médecin, ressentie et appréciée par les patients, a contribué à une relation

de proximité, déjà thérapeutique.


53

IV.1.2 Les attentes relationnelles des patients envers le médecin généraliste

IV.1.2.1 Une relation de confiance

Dans la majorité des entretiens, les patients ont décrit une relation de confiance qui a

permis la confidence. Cette confiance a souvent été justifiée par la durée de la relation

et par la connaissance globale du médecin vis à vis de son patient.

Cependant, d’autres ont décrit une relation de confiance s’installant rapidement avec

un nouveau médecin, un successeur ou un médecin remplaçant.

Un patient a eu confiance d’emblée envers le successeur de son médecin traitant car ce

dernier disposait du dossier médical, la prise en charge s’installant donc dans la

continuité.

Une patiente s’est confiée à son nouveau médecin traitant dans un contexte de

souffrance psychique aigüe malgré l’absence de lien antérieur. Elle expliquait qu’elle

avait « donné » sa confiance parce que le médecin avait eu « cette écoute la première

fois ». Dans ce cas, la confidence a précédé la confiance, l’ancienneté de la relation

n’étant pas indispensable.

Ce sont les compétences du médecin évoquées plus haut qui ont probablement

influencé cette relation de confiance comme l’expliquait le Pr Chambon : « c’est la

qualité de la relation thérapeutique qui semble compter, la qualité du psychothérapeute

et non la technique » (23,18).

Enfin, une patiente consultait indifféremment son médecin traitant ou sa remplaçante,

mais refusait de consulter un autre spécialiste inconnu.

A la suite de cet entretien, nous avons voulu explorer cette apparente contradiction.

Nous n’avons pas pu recruté de nouveaux patients suivis par des médecins remplaçants.

Nous pouvons formuler seulement des hypothèses : Etait ce grâce au dossier médical,

au statut du « remplaçant », au lieu ? Le cabinet médical, lieu connu pour le patient

contribue t’il à cette relation de confiance ?


54

Une autre patiente évoquait l’importance de la décoration du cabinet, qui pouvait être

un lieu plus ou moins chaleureux et refléter ainsi la personnalité du médecin.

Une seule patiente a expliqué qu’elle ne souhaitait pas se confier à son médecin. Elle

n’attendait pas ce rôle de son médecin.

IV.1.2.2 Attente d’une relation professionnelle

Les patients ont décrit une relation avec leur médecin traitant de proximité et de

bienveillance avec la juste distance professionnelle : « ce n’est pas un ami ».

Un patient a regretté une relation trop proche et quasi amicale ; il sous entendait que

cette relation pouvait nuire à la qualité du soin.

Cela correspond aux données de la littérature (39). En effet, si la plupart des patients

recherchent une bonne entente avec leur médecin, seul 17% des patients souhaitent

que leur médecin soit un ami.

IV.1.2.3 Une relation de partenariat

Plusieurs patients ont attendu une relation dirigiste avec des attitudes directives de la

part de leur médecin traitant. Plusieurs se décrivant dans une position régressive, en

particulier pendant la phase aigüe de la maladie ; Une patiente expliquait que son

médecin l’avait « autorisé » à prendre un traitement. On a pu repérer des relations

transférentielles avec une vision parfois toute puissante du médecin traitant.

Cela peut probablement correspondre au transfert décrit dans les bases de la

psychothérapie de soutien où ce dernier est essentiellement « narcissique ». Le médecin

représentant l’idéal « du moi » du sujet, c’est-‐à-‐dire ce modèle fait des images

condensées des parents, du temps ou ils apparaissaient à l’enfant comme des


55

personnages tout puissants (19). Par exemple, une patiente attendait que le médecin

traitant lui dise « de ne pas faire si, ne pas faire ça… »

Malgré cette position régressive, les patients ont apprécié une relation de partenariat

avec décision partagée de la thérapeutique.

Dans la littérature, des études ont mis en évidence, que les patients recherchent une

relation d’autonomisation par opposition à une relation paternaliste (40).

Dans notre étude les patients ont été plus ambivalents : Bien qu’ils appréciaient une

relation avec décision partagée et des informations, ces mêmes patients attendaient, à

d’autres moments des attitudes directives de leur médecin. On peut évoquer une

relation de partenariat pour éviter d’opposer les deux notions, comme le décrit MC

Dedianne dans sa thèse. Elle explique que « même si les patients souhaitent être

informés, et pouvoir participer aux décisions, ils ont parfois besoin d’être motivés et

encouragés » (41).

En conclusion, il semble intéressant que le médecin mis dans cette position

de « hiérarchie », le repère pour ensuite accompagner le patient vers son autonomie :

avec ses potentiels, sa capacité de prendre soin de lui-‐même et de participer à sa

guérison.

IV.1.3 Attente d’une prise en charge globale

Il y a plusieurs aspects dans la prise en charge globale :

La sensation du patient d’être connu dans sa globalité (famille, environnement

socio-‐professionnel, culturel, existentiel...). Une patiente expliquait que le médecin la

connaissait car il « me suit depuis longtemps et il suit ma famille »

-‐Le souhait d’un suivi à la fois « psy » et somatique. Certains patients reconnaissaient

avoir « des choses purement psychosomatiques »


56

Avoir cette prise en charge globale a paru être un atout. Lors de leur dépression, aucun

patient de l’étude n’a été gêné d’être suivi par le médecin qui suivait leur famille ou

qu’ils consultaient habituellement. Dans la littérature, les avis sont mixtes. Certains

patients préfèrent se confier à une personne plus neutre, ne connaissant pas

l’environnement familial ou ne soignant pas le corps (42).

IV.1.4 Attente de dépistage : compétence de prévention et d’éducation

Deux patients ont abordé le thème du dépistage dans la maladie dépressive. Plusieurs

patients ont expliqué leurs difficultés d’exprimer leur mal être, ne se sachant pas

malade ou « cachant » leur maladie, car c’est une maladie « tabou ».

Trente à 50% des patients dépressifs ne sont pas diagnostiqués (43,44), pourtant le

dépistage précoce améliore le pronostic de la maladie (40,45). Une patiente aurait

souhaité un « petit questionnaire » « comme on fait la prévention pour les cancers ».

Des outils ont été développés dans ce sens avec des questions standardisées (43, 46).

IV.1.5 Attente d’un médecin de premier recours

Dans la prise en charge de la dépression, les patients attendaient une disponibilité de

leur médecin traitant.

Cette disponibilité est l’une des compétences fondamentales du médecin généraliste,

médecin de premier recours (33,34).

IV.1.6 Attente d’un suivi et d’une continuité des soins

Une autre compétence fondamentale du médecin généraliste est d’assurer la continuité

des soins et le suivi de leurs patients dans le temps.


57

Plusieurs patients de l’étude ont apprécié que le médecin se préoccupe de leur état

psychique alors qu’ils venaient pour un autre motif : « si je viens pour autre chose, il me

demande comment je vais psychiquement…il me demande ou j’en suis »

En médecine générale, le contrat est souvent posé de façon implicite, avec un temps

d’entretien et un examen clinique. Pendant la phase aigüe de la dépression, certains

patients ont apprécié une modification du cadre classique avec un suivi plus rapproché

ou une convocation par leur médecin. Un patient expliquait qu’il avait alors l’impression

que quelqu’un « s’occupait » de lui.

Dans la prise en charge de la dépression, le cadre est souvent défini chez le « psy » (47).

Certains patients ont apprécié chez le médecin généraliste un cadre psychothérapique

qui paraissait plus souple au niveau du temps de consultation ou de l’intervalle entre

deux consultations.

Enfin la possibilité d’honoraire variable a été évoquée lors de deux entretiens. Une

étude a montré que les patients sont favorables à un tarif adapté à la durée de

consultation (48). Des honoraires spécifiques pourraient permettre au médecin de

proposer un cadre psychothérapique plus facilement.

La majorité des patients de l’étude ont cependant décrit des consultations classiques de

médecine générale avec un entretien toutefois plus long suivi d’un examen clinique.

Pour certains patients, cet examen était souhaité.

Dans la littérature, l’examen clinique est une des attentes des patients au cours de

chaque consultation de médecine générale (48,18,49).

Au cours de cette étude, cette attente a été retrouvée malgré la spécificité de la

pathologie dépressive. On peut se demander pourquoi : examen rituel rassurant ? Déni

de la maladie ? Langage du corps ? Proximité incitant la confidence ?

Cependant pour d’autres patients, l’examen clinique ne paraissait pas justifié.

Cette attente était dépendante des représentations qu’ont les patients de leur maladie.


58

Au cours de l’étude, les entretiens ont mis en évidence les attentes des patients quant

au contrat de soin. Certains souhaitaient un cadre psychothérapique défini mais souple,

alors que d’autres préféraient un cadre plus classique, avec des consultations longues et

un examen clinique. Une patiente s’obligeait à ne voir son médecin que comme simple

prescripteur de médicament et pourtant appréciait ses attitudes de psychothérapie de

soutien.

Dans tout les cas, il paraissait intéressant et bénéfique de proposer un cadre clair au

patient : possibilité de temps psychothérapique, avec cotation adaptée. En effet, au

décours de leurs maladies dépressives, plusieurs patients ont ainsi découvert un rôle de

psychothérapeute qu’ils n’imaginaient pas chez leur médecin traitant. Une patiente

avait « découvert récemment » qu’elle pouvait « venir uniquement pour parler » parce

que le médecin s’était défini comme compétent et avait posé ce cadre clair.

La proposition d’un cadre thérapeutique est aussi l’occasion de suggérer aux patients

plusieurs options thérapeutiques (50).

La plupart des patients ont apprécié de bénéficier d’une prise en charge avec décision

partagée. Le médecin, grâce aux « explications » données, à sa connaissance globale du

patient, à « la confiance » qui lui est accordée, a pu aider le patient à choisir la

thérapeutique la plus adaptée et favoriser ainsi l’alliance thérapeutique.

Cela correspond aux données de la littérature : le médecin, en se renseignant sur les

représentations des patients concernant la maladie et les traitements, favorise

l’observance thérapeutique (51,52,40,37) .

Après avoir étudié les attentes des patients au travers des compétences du médecin

généraliste, nous avons étudié leurs attentes dans le choix de la thérapeutique. Pour

cela nous avons étudié leurs représentations des traitements médicamenteux puis les

représentations du spécialiste de la santé mentale.


59

IV.2 Quelles sont les attentes des patients dans le choix de la

thérapeutique?

Tout d’abord, pour comprendre les attentes des patients quant aux traitements, nous

avons étudié les représentations de la maladie. Nous avons distingué deux modèles : le

modèle psychosocial et le modèle biomédical. Dans cette étude, les deux modèles ont

été souvent confondus. Il a été difficile d’établir une corrélation directe entre les

attentes des patients et leur représentation de la maladie.

Une seule patiente a décrit un modèle biomédical, percevant sa maladie dépressive

comme extérieure à elle même. Au niveau thérapeutique, son attente se résumait à une

prise en charge médicamenteuse.

L’étude des représentations des médicaments et des spécialistes de la santé mentale,

nous a aidé à comprendre les attentes thérapeutiques des patients.

IV.2.1 Représentations du traitement médicamenteux

IV.2.1.1 La peur du médicament

Plusieurs idées ont été évoquées par les patients, pour justifier leurs réticences à

prendre un médicament :

• Peur de la dépendance au traitement : Les patients se comparant à un « drogué », ou

ayant peur d’être « accro ».

Cette crainte est retrouvée dans la littérature (53,54), avec 78% des personnes

interrogées qui pensaient que les antidépresseurs étaient addictogènes, alors que

seules 46% étaient convaincues de l’efficacité des traitements antidépresseurs (55).

• Peur de la sédation : « les médicaments l’ont ensuqué »

• Crainte de la prise régulière, évoquant la chronicité ?


60

• Peur de la folie : Plusieurs patients ont évoqués leur peur de « devenir fou » ou « un

légume ». Plusieurs patients ont été marqués par des changements de

comportement de proches sous psychotropes.

IV.2.1.2 Le médicament : l’essentiel de la prise en charge ou complémentaire d’une prise

en charge psychologique ?

Pour certains, le traitement médicamenteux représentait l’essentiel de la prise en

charge de leur maladie dépressive. Pour d’autres, au contraire le médicament était

« complémentaire » de la prise en charge psychologique.

Malgré leurs réticences, la plupart des patients ont accepté un traitement

médicamenteux. Plusieurs patients ont reconnu un effet bénéfique du médicament.

Cependant, pour nombre d’entre eux, la prise en charge psychologique restait le pivot

de la prise en charge. Le médicament était une aide complémentaire.

Une étude de grande ampleur a montré que les patients préfèrent souvent une

psychothérapie à une prise médicamenteuse mais refusent d’être pris en charge par un

spécialiste de la santé mentale (28).

IV.2.2 La représentation du « psy »

IV.2.2.1 Prise en charge complémentaire ou « abandon »

Lorsque le médecin proposait un suivi par un spécialiste de la santé mentale, certains

patients ont imaginé une prise en charge complémentaire à celle du médecin traitant.

A contrario, d’autres se sont sentis « abandonnés » par leur médecin, imaginant que la

prise en charge du « psy » se substituait à celle du médecin généraliste.


61

Enfin, pour une patiente, le recours au « psy » était un aveu d’impuissance du médecin

généraliste.

IV.2.2.2 Les facteurs limitant la prise en charge spécialisée

• L’acceptation d’une prise en charge spécialisée passe probablement par la connaissance

des différents acteurs. Dans l’étude, comme dans la littérature, les personnes ne

connaissaient pas toujours les différences entre spécialistes de la santé mentale. Dans

une enquête de l’INPES, environ 50% des personnes interrogées, ignoraient la

différence entre psychiatre et psychologue (3).

• L’acceptation de la prise en charge spécialisée, passait aussi par celle de la maladie. Une

patiente expliquait que la consultation chez le « psy » signifiait qu’elle était « vraiment

dans une dépression »

• Le recours au spécialiste était souvent perçu comme un signe de gravité, signifiant au

patient qu’il avait une « grosse dépression ».

• Plusieurs patients ont fait une corrélation entre « psy » et « folie » :

Pour certains, le « psy » était avant tout le soignant des fous.

D’autres ont cru percevoir dans l’approche psychothérapeutique proposée par le « psy »,

la folie du thérapeute. Les termes « fou » ou « tarés » exprimaient probablement la

déception des patients dans leur relation avec le thérapeute. Ces « abus de langage »

sont probablement en lien avec la représentation des patients envers la psychiatrie

institutionnelle.

Dans cette étude le terme « folie » était souvent employé en lien soit avec la maladie

dépressive, soit en évoquant les traitements médicamenteux ou les spécialistes de la

santé mentale.

Dans une étude de grande ampleur, les personnes interrogées faisaient tout à fait la

distinction entre « maladie mentale », « folie » et « dépression ». Les trois thèmes

étaient distincts et évitaient probablement les abus de langage (56).


62

• Enfin, les patients ont décrit les difficultés à se confier à un interlocuteur non familier.

Une patiente expliquait qu’elle ne savait pas si elle « arriverait à parler » à un

psychiatre ou un psychologue comme elle le fait chez son médecin.

• Le coût a été aussi un obstacle à la prise en charge par un « psy ». Les psychologues ne

sont pas remboursés par la sécurité sociale et certains psychiatres sont en secteur 2.

• Une patiente expliquait la « contrainte » de la prise en charge spécialisée avec un

« engagement » contrairement au médecin généraliste qui garde un cadre plus libre à la

demande.

• Enfin, certains patients ont justifié l’arrêt d’une prise en charge spécialisée par une

expérience personnelle décevante.

Aucun patient n’a évoqué d’éventuelles difficultés dans la disponibilité des spécialistes

de santé mentale. Dans ce travail nous avions essayé de varier les lieux d’habitation

pour étudier l’impact de la disparité territoriale des « psy » en France. En effet, dans la

région Rhône-‐Alpes, on retrouve deux fois plus de psychiatres par habitant en Isère

qu’en Ardèche et 8 fois plus dans le Rhône (8).

Ainsi, les attentes des patients vis à vis de la prise en charge d’un « psy » a été

dépendante de leurs représentations et de leurs vécus : Pour certains, la prise en charge

par un « psy » était complémentaire avec celle du médecin généraliste, pour d’autres,

elle signifiait l’arrêt de la prise en charge du médecin traitant. Un certain nombre

d’obstacles dans la démarche de consulter un « psy » expliquait en partie la préférence

des patients pour une prise en charge par leur médecin traitant. Les représentations

négatives autour des intervenants de la « santé mentale » pourraient évoluer grâce à

une prise en charge coordonnée entre médecin généraliste et « psy ». En effet, dans

d’autres pays, la création de réseaux de soins entre médecins généralistes et spécialistes

de la santé mentale a semblé améliorer la prise en charge psychiatrique des patients

(57,58).


63

IV.3 Les limites de cette étude

Notre étude est qualitative, avec des entretiens semi dirigés ; elle présente, du fait

même de la méthode des limites inhérentes à cette dernière.

IV.3.1 La représentativité de l’échantillon

Dans le cadre d’une étude qualitative, le but n’est pas de constituer un échantillon

représentatif quantitativement avec une significativité statistique mais un échantillon

représentatif qualitativement. Par conséquent, les données ne sont pas généralisables à

l’ensemble de la population ni ne peuvent montrer la fréquence ni la distribution des

croyances et des comportements au sein d’une population (59).

La population choisie était diversifiée quant à l’âge, le milieu social, le lieu d’habitation ;

Aucun patient n’avait le même généraliste. Cependant, la saturation des données n’a

probablement pas pu être obtenue. Les entretiens étant quasi libres et souvent très

riches, il aurait fallu un plus grand nombre de patients.

Je n’ai pas pris plus d’un patient par praticien car les sentiments des patients sont aussi

dépendants du médecin puisque dans une « relation » il y a toujours interaction entre

deux protagonistes. Je voulais un maximum de diversité en prenant à chaque fois un

médecin différent.

Le mode de recrutement crée une limite puisque je n’ai interrogé que des patients suivis

par leur médecin généraliste. Les médecins choisissaient un patient. A priori, nous

pouvons imaginer qu’ils ont choisi un patient avec qui ils pensaient avoir une bonne

relation thérapeutique.


64

IV.3.2 Les biais d’investigations

Les entretiens semi directifs demandent une technique que nous avons apprise au fur et

à mesure des entretiens. Les entretiens ne sont pas tous égaux car certains patients

avaient du mal à s’exprimer et les questions ouvertes restaient alors souvent sans

réponses ; Inversement certains patients débordaient du cadre, m’incitant à poser des

questions plus fermées.

Je m’étais présentée comme étudiante en médecine générale.

J’ai pu constater, lors du travail préparatoire que le fait de « suivre » même

temporairement la personne interrogée créait un biais trop important et me plaçais lors

de l’entretien dans un rôle de soignante plus que d’enquêtrice. C’est pour cela que je

n’ai plus recruté de patients sur mes terrains de stages.

Certains patients ont pu avoir des réserves à « critiquer » leur médecin, même si je

garantissais l’anonymat et que je ne les informais pas du lien qui pouvait exister entre le

médecin recruteur et moi même. Ils présentaient apparemment moins de retenues

envers d’autres corps de métier ou des spécialistes de la santé mentale.

IV.3.3 Limites liées à l’enquêté et au recrutement

Chaque personne a une capacité propre à exprimer et expliquer son ressenti, à rester

dans le sujet de la recherche et à laisser de côté les mécanismes de défense

psychologique. J’interrogeais des personnes présentant un syndrome dépressif. De part

leurs pathologies, la verbalisation n’était pas toujours évidente. C’est pour cela que

j’avais exclus les patients en phase aigue de leur maladie. Le thème abordé est un sujet

très personnel, et il n’était surement pas évident pour les patients de se livrer à une

personne inconnue.

Pour avoir un mode d’échantillonnage homogène, j’ai envoyé aux médecins une lettre

explicative, avec les critères d’inclusions et d’exclusions. Je ne donnais pas l’hypothèse

de l’étude pour éviter d’orienter le médecin.


65

Les patients recevaient également une lettre explicative afin qu’il puisse avoir une

explication claire et homogène et non dépendante des explications données par le

médecin.

IV.3.4 Limites liées à la méthode d’enquête

La méthode employée dans ce travail a nécessité l’enregistrement des entretiens pour

en assurer la retranscription et l’analyse. L’appareil d’enregistrement était posé devant

le patient ce qui a pu gêner son expression. Pour éviter cela, nous avons rappelé au

début de chaque entretien l’anonymat des personnes citées. Nous avons rappelé au

besoin pendant l’entretien que je n’avais pas de lien avec leur médecin, et qu’ils

pouvaient parler librement.

IV.3.5 Limites de la méthode d’analyse

Du fait de la richesse des entretiens, il existe un risque de perte d’information. Le

chercheur doit s’efforcer de respecter une objectivité et une exhaustivité par rapport

aux données des entretiens. Cette attention a été renforcée par la triple lecture et

analyse des entretiens par le chercheur, son directeur de thèse et un autre médecin

généraliste. La « triangulation » permet d’augmenter la puissance de l’analyse et

augmente la validité interne de l’étude.


66

IV.4 Perspective de recherche

Notre étude a montré que les patients dépressifs ont attendu les compétences du

médecin généraliste décrites dans la littérature (33,34). La compétence « relation,

communication » de la « marguerite des compétences » du CNGE reprend des attitudes

de « psychothérapies de soutien » comme l’écoute centrée, l’empathie, la revalorisation,

et la réassurance. Cependant, les attentes des patients ne se sont pas limitées à la

psychothérapie de soutien. Les patients ont attendu un modèle type Approche Centrée

Patient (ACP). Ce concept est une des caractéristiques de la médecine générale qui s’est

développé à partir des travaux de Balint (22) et de Rogers (60). L’ACP comprend 6

composantes (61) ; Ainsi le médecin doit :

-‐ Explorer l’expérience de la maladie vécue par le patient.

-‐ Comprendre la personne dans sa globalité biopsychosociale, sa dimension historique

et son contexte.

-‐ Avoir, avec le patient, une compréhension commune de la maladie et partager les

décisions « common ground »

-‐ Mettre en valeur la relation et l’alliance thérapeutique

-‐ Valoriser la prévention et favoriser la promotion de la santé

-‐ Tenir compte de ses limites et faire preuve de réalisme

Ce concept est encore mal connu par les médecins généralistes. Pourtant l’ACP a une

efficacité thérapeutique en tant que tel dans la prise en charge des patients en

médecine générale (61,62). Des études ont montré qu’une formation des médecins à

cette ACP permettait d’améliorer l’efficacité thérapeutique et la satisfaction des

patients (62). Ceci est concordant avec les résultats de notre étude.

Il parait donc important de bien connaître les attentes des patients et de développer les

formations médicales continus autour de l’ACP.


67

V. Conclusion

La dépression est un problème de santé publique, avec plus de 3 millions de personnes

atteintes en France. Le médecin généraliste est souvent le seul thérapeute dans la prise

en charge du syndrome dépressif. Le traitement initié par le médecin généraliste est

souvent mixte avec une prise en charge médicamenteuse et psychologique.

Nous avons fait l’hypothèse qu’une grande partie des patients souhaitait une prise en

charge par leur médecin traitant pour leur syndrome dépressif avec une prise en charge

psychologique de type « psychothérapie de soutien ».

L’objectif principal était d’identifier les attentes des patients dans la prise en charge

d’un épisode dépressif par leur médecin traitant. Pour cela nous avons étudié les

représentations des patients vis à vis de la prise en charge de cette maladie tant sur le

plan psychothérapique que médicamenteux.

L’objectif secondaire était de préciser les motivations qui pouvaient les conduire chez

un spécialiste de la santé mentale.

Nous avons effectué une étude qualitative avec réalisation de onze entretiens semi

dirigés chez des patients dépressifs, suivis par leur médecin traitant.

Dans l’histoire de leur dépression, les patients ont souvent consulté un spécialiste de la

santé mentale.

Malgré la spécificité de la pathologie dépressive, les patients attendaient ce qui ressort

des compétences du médecin généraliste décrites dans la littérature : une écoute

centrée, des interventions de dépistage, une disponibilité, une prise en charge globale,

une continuité et une coordination des soins.

Des attitudes de « psychothérapie de soutien » étaient souvent recherchées chez le

médecin traitant, que le patient ait désiré ou non faire une « psychothérapie ». Certains

patients ont apprécié ou souhaité que leur médecin traitant leur propose un cadre

spécifique de prise en charge psychothérapeutique.


68

Deux résultats moins attendus ont été observés :

-‐ Plusieurs patients recherchaient une relation « paternaliste » chez leur médecin

traitant, en particulier pendant la phase aigue de la maladie.

-‐ Certains patients refusaient de se confier à un « inconnu » mais consultaient

sans appréhension le médecin remplaçant. Il pourrait être intéressant d’étudier

la place particulière du « médecin remplaçant ».

Peu de patients, dans cette étude, ont été satisfaits par une prise en charge spécialisée,

compte tenu des représentations du spécialiste et d’expériences parfois décevantes.

Les patients ont souvent préféré l’approche centrée patient du médecin généraliste

avec qui ils entretiennent une relation de confiance et de proximité. Ce résultat

s’explique aussi probablement par le mode de recrutement qui a privilégié, dans dix fois

sur onze, des interactions médecins patients avec une bonne alliance thérapeutique.

Cette étude a retrouvé une prise en charge souvent mixte associant une prescription

médicamenteuse à une psychothérapie de soutien du médecin généraliste.

Cette prise en charge dans la dépression, prend tout son sens dans le modèle approche

centrée patient (ACP).


69

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74

VII. Annexes

VII.1 Annexe 1 : tableaux Tableau 1 répartition des types de professionnels consultés au cours de la vie par les répondants qui ont eu recours aux professionnels (1)

%

Médecin généraliste (MG) : 67,2

Exclusivement* 46,1

Psychiatre : 32

Exclusivement* 27,1

Accompagnées de consultations avec le MG 58

Psychologue : 24,8

exclusivement 22,6

Accompagnées de consultations avec le MG 55,1

Les pourcentages sont calculés à partir de l’échantillon redressé par sexe, âge, catégorie socioprofessionnelle et grande région de la population française. Les effectifs sont non pondérés. La psychanalyse n’apparaît pas dans les modalités présentées dans la mesure où c’est une méthode applicable par n’importe lequel des types de professionnels. *. Pourcentage rapporté au nombre d’individus déclarant consulter le type de professionnel concerné. Lecture : parmi les 1 608 personnes ayant eu recours à un professionnel pour raison de santé mentale, 67,2 % ont consulté un médecin généraliste. Parmi ceux-‐là, 46,1 % ont consulté exclusivement un MG. Tableau 2 répartition de la typologie de recours aux professionnels au cours de la vie :

%

Médecin généraliste (MG) seul 31

MG et psychiatre (sans psychologue) 12

MG et psychologue (sans psychiatre) 7,1

MG et psychiatre et psychologue 6,5

MG et autre professionnel de santé 10,5

Psychiatre sans MG ni psychologue 10,6

Psychologue sans MG ni psychiatre 8,3

Psychiatre et psychologue (sans MG) 2,9

Autre professionnel sans MG ni psychiatre ni psychologue 5,9

Les pourcentages sont calculés à partir de l’échantillon redressé par sexe, âge, catégorie socioprofessionnelle et grande région de la population française. Les effectifs sont non pondérés. Lecture : parmi les 1 608 personnes qui ont eu recours à des professionnels pour raison de santé mentale, 31,0 % ont eu exclusivement recours au médecin généraliste ; 12,0 % ont eu recours au MG et au psychiatre sans psychologue. (1)


75

VII.2 Annexe 2 : Définition des troubles dépressifs selon le DSM 4

Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex. se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex. pleure). 2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p. ex. modification du poids corporel en un mois excédant 5 %), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 4. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). 5. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours. 6. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée : (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade). 7. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). 8. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.

C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. une substance donnant lieu à un abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex. hypothyroïdie).

E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-‐à-‐dire après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

Selon le nombre de symptômes et le niveau de perturbation des activités, il se répartit en : Épisode dépressif majeur léger :5 symptômes avec une perturbation des activités faible. Épisode dépressif majeur moyen : 5 symptômes avec une perturbation des activités modérée à importante ou au moins 6 symptômes avec une perturbation des activités


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faible à modérée. Épisode dépressif majeur sévère : Au moins 6 symptômes avec une perturbation des activités importante.


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VII.3 Annexe 3 : Guide d’entretien

1 présentation de la recherche :

-‐ La dépression est un problème de santé publique. C’est une pathologie fréquente, souvent traitée uniquement par le médecin généraliste (prévalence de 3 M ; 18% ont fait un épisode dépressif majeur au cours de leur vie)

Je suis actuellement étudiante en médecine. J’effectue un travail de recherche sur les attentes des patients dans la prise en charge de la dépression. C’est pour cela que je réalise des entretiens auprès de patients présentant une dépression.

-‐L’entretien sera enregistré, et restera complètement anonyme.

Nous allons explorer différents thèmes mais l’entretien reste libre ; Il durera environ ¾ d’heures.

2. Présentation de la personne :

Histoire de la maladie :

à Depuis combien de temps êtes vous malades ?

à Comment êtes vous soignés ?

à Quels ont été les différents intervenants ?

3. la maladie :

Annonce du diagnostic : comment c’est passé l’annonce du diagnostic ?

à Ressenti ?

à Représentations : Pour vous, la dépression c’est quoi ? Comment ca se soigne ? Quelles informations avez vous reçues ?

4 le médecin traitant :

-‐ Qu’attendez vous de votre médecin traitant pour la prise en charge de la dépression ?

-‐ globalement êtes vous satisfait de la prise en charge ?

-‐ quels sont les points positifs ?


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-‐ quels sont les points négatifs ? Les regrets ?

-‐Comment se déroule une consultation avec votre médecin traitant pour la dépression ?

à Disponibilité ? (Fréquence, durée des consultations ?)

à Consultation en urgence ?

à Examen clinique

4 la place du spécialiste :

si pas de prise en charge par le spécialiste : est-‐ce que vous aimeriez consulter un spécialiste ? si oui, lequel ( psychologue, psychiatre) et pourquoi . Sinon pourquoi ?

si prise en charge par un spécialiste : qu’est-‐ce que ca vous apporte ? (par rapport au médecin traitant)

5 La psychothérapie :

Pour vous, la « psychothérapie » c’est quoi ? Avez vous l’impression de suivre une psychothérapie ?

(si le terme « psychothérapie » n’a pas été abordé avant on l’évoque sur la fin de l’entretien)

6 conclusion : Y a t’il d’autres thèmes que vous souhaiteriez aborder sur votre relation avec votre médecin

** mots clefs à repérer et à reprendre :

-‐ « compréhension », « écouté », « confiance », « rassuré », « soulagé », « disponibilité », « absence de jugement », « conseils », « neutralité », « empathie », « déculpabilisée », « intérêt », « explications »

Remerciements

Question sur le ressenti pendant l’entretien


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Ouverture canevas :

Le médecin remplaçant :

Si consulte avec le remplaçant :

-‐Pourquoi avez vous consulté le remplaçant ?

Si refus par ailleurs de consulter un « spécialiste » : En quoi cela est différent avec le remplaçant ?

-‐Avez vous eu une appréhension à consulter le remplaçant ? Pourquoi ?

Si pas de consultation avec le remplaçant :

-‐ Est ce que ça vous dérangerait de consulter le remplaçant de votre docteur ? Pourquoi ?

Cadre de la consultation :

Si absence de cadre décrit :

Concernant la prise en charge de votre dépression, souhaiteriez vous une consultation spécifique avec un entretien long, sans examen clinique et avec une rémunération adaptée, reconnue par la CPAM ? Pourquoi ?

Si décrit un cadre psychothérapique :

Souhaiteriez vous une reconnaissance officielle de ce type de consultation, avec un cadre spécifique et une rémunération adaptée ? Pourquoi ?


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VII.4 Annexe 4 : lettres

Lettre pour les médecins

Delphine BRUNO Tel :

[email protected]

Cher confrère,

Je suis interne en médecine générale. Le sujet de ma thèse est une étude sur les attentes des patients présentant un syndrome dépressif en soin ambulatoire.

Mon étude est une enquête qualitative auprès de patients présentant un épisode dépressif majeur (EDM) selon les critères DSM 4.

Je dois réaliser pour cela des entretiens individuels, enregistrés, de patients en cours de dépression, hors phase aiguë, avec traitement médicamenteux ou non. Les patients devront avoir entre 18 et 65 ans et ne pas présenter de pathologie psychotique associée.

Pour cela j’aurai besoin qu’un panel de médecin généraliste de la région Rhône Alpes me donne les coordonnées d’un patient qui remplisse ces critères et qui serait a priori intéressé pour participer à l’entretien.

Je vous joins une feuille d’information pour le patient à lui remettre au cours d’une consultation. Je le contacterai dans un deuxième temps.

Je vous remercie par avance du temps que vous allez me consacrer Cordialement,

Delphine Bruno


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Lettre d’information pour le patient

Madame, Monsieur,

Je suis étudiante en médecine générale. Je réalise actuellement un travail de thèse sur les attentes des patients présentant un syndrome dépressif.

Pour cela j’aimerais, réaliser, avec vous, un entretien individuel, qui sera enregistré et bien évidemment complètement anonyme. (Y compris pour votre médecin traitant)

Nous sommes souvent les premiers et parfois les seuls intervenants pour prendre en charge cette maladie très fréquente. Il me parait donc très important de vous laisser la parole pour mieux comprendre vos attentes spécifiques dans la prise en charge de la dépression.

Si vous acceptez de participer à mon étude, je vous remercie de bien vouloir laisser vos coordonnées téléphoniques à votre médecin qui me les transmettra. Je vous contacterais alors pour décider d’un lieu de rendez vous selon vos possibilités.

Merci de votre participation.

Delphine Bruno


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VII.5 Annexe 5 : Codes

1 Médecin traitant :

Qualité-‐rôle :

Confident : « je peux tout dire ».

Disponibilité : temporelle. Entendre : le médecin laisse le temps à la parole pendant la

consultation

Personne de premier recours : disponibilité temporelle et spatiale

Conseil de sympathie : recommandation, discussion avec un ami.

Prise en charge globale : avec prise en considération par le médecin des dimensions

culturelles et existentielles. Suivi « psy-‐somatique » ; psychosomatique

°Connaissance : percevoir la personne dans son environnement socio professionnel.

Préoccupation : prise de nouvelles : renseignement sur l’état psychique de la personne

même si celle-‐ci vient pour un autre motif.

Soigner : procurer les soins nécessaires à la guérison

Le diagnostic : identifier le mal être, la maladie.

Reconnaissance : identifier comme tel

Tabou : non admis par la société

Soutien actif : technique psychothérapique

-‐ écoute active = écoute compréhensive : se rendre disponible à autrui et à son

univers de codes et de significations. Par un mouvement réflexe, l’interlocuteur se

sent compris et utilise son énergie non pas à se défendre ou à attaquer mais à

échanger, réfléchir et à trouver des solutions. L’écoute active est une approche

centrée sur la personne ; attitude empathique.

-‐ Réassurance : dissiper les craintes, apporter de la tranquillité.

-‐ Humour :


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-‐ Optimisme : être confiant dans l’avenir

-‐ Expliquer

-‐ Conseils : approprié et situé dans la zone d’expertise du médecin (éducation à la

santé, traitement …)

-‐ Valorisation : intérêt que l’on montre au patient

-‐ Considération positive inconditionnelle : acceptation des sentiments qui

traversent le patient, sans réserve ni jugement : « je vous porte attention sans

condition »

-‐ Empathie : capacité de ressentir les réactions et sentiments éprouvés par le

patient

-‐ Dédramatiser : aide à la prise de recul

Prescripteur : de traitement médicamenteux

Interprétation sauvage : exprimer brutalement au patient les « secrets » que le

thérapeute a cru deviner.

Médecin remède : Bénéfice immédiat : entretien qui permet une forme de décharge

émotionnelle

Dépistage : découvrir, permet le diagnostic

Evaluation : faire le point sur l’état psychique du patient, s’attacher à comprendre

Implication de l’entourage : faire participer l’entourage, donner des informations, des

explications

Polyvalent : qui possède plusieurs compétences

Soins continus : dans la durée, accompagnement.

°Surveiller : être attentif, prendre soin, dans la durée

La relation :

Relation professionnelle : relation de type empathique et bienveillante ou le médecin

met à profit la connaissance et la confiance de son patient grâce à l’ancienneté de la

relation tout en conservant une distance professionnelle

à Relation affective


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Relation de transfert : avec position régressive

Relation d’autonomisation avec décision partagée : implication du patient dans les

choix pour sa prise en charge.

à Honneté du médecin

Relation de confiance : « je crois en vos compétences professionnelles »

Ancienneté de la relation : relation durable

2 Le contrat de soin :

Consultation libre : à la demande du patient, en fonction de son besoin, de ses

sensations

Consultation régulière : fixé par le médecin ; ex : renouvellement d'ordonnance

Débordement : dépassement du contrat implicite temporel du cadre

Cadre : correspond au contexte dans lequel se déroule séance

-‐Psychothérapique : espace de soin ou le médecin utilise des moyens

psychologiques pour traiter.

-‐Défini : précis, repérable

-‐ « classique » : entretien + examen clinique

Rémunération : fait parti du contrat de soin

3 quel choix de traitement ?

Représentation : ressenti

L’effet du médicament : objectif ex : effet secondaire

Complémentarité des prises en charge

Disposition affective : humeur, par opposition à une maladie

Pouvoir : qualité particulière de quelque chose, grandeur le caractérisant

Engagement : crée un lien, une obligation

Hétérogénéité : pronostic, diagnostic

Peur : inquiétude. Pronostic : Gravité : dangerosité, incurabilité

Folie : trouble mentaux ; modification de la personnalité


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Volonté par opposition à une maladie subie

Peut créer un sentiment de honte : sentiment pénible provoqué par une faute

Travail psychothérapique : laborieux, pas de bénéfice obligatoirement immédiat,

permet évolution dans le mode de pensée du patient.

°Travail laborieux : qui demande d’être assidue, des efforts

°Travail long

Acceptation de la maladie par opposition au déni

Modèle biologique : origine biologique de la maladie

Modèle psychologique ou socio environnementale : maladie réactionnelle à, causée

par.

Dépendance : besoin impérieux de continuer à absorber certaines « drogues » afin de

chasser un malaise organique ou psychique du au sevrage

« Abandon » du médecin traitant : arrêt de prise en charge


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VII.6 Annexe 6 : résultats entretien par entretien

Patiente N°1 :

Les sous thèmes

codes verbatims

Les qualités -‐Soutien actif : °écoute active …………… °expliquer………………………… °conseils ………………………… °pas de conseils de sympathie… °rassurer………………………… ° empathie……………………… °considération positive inconditionnelle ……………… -‐disponibilité……………………… -‐préoccupation…………………

-‐décision partagée………………

« il m’a écouté et ça m’a fait du bien, » « il m’a expliqué » « il m’a conseillé » « …que ça soit le psy ou des amis et même mes enfants, le conseil c’est de quitter mon mari. Et le Dr B ? ah lui non jamais » « le rassurer sans qu’il est eu besoin de le dire » « il a comprit que je flippais…il a répondu sans que je pose la question » « il est très psychologue tout de même » en parlant d’un autre médecin : « il m’a engueulé quoi…il a dit que je n’étais pas assez courageuse « il m’a écouté, j’ai même l’impression de lui avoir prit trop de temps, de le mettre en retard » « quand je retourne le voir il me demande comment va mon dos mais à part quand je lui demande une prolongation des médicaments, sinon il ne m’en parle pas…j’aimerai bien qu’il le fasse » « je suis allée voir le Dr B ; je lui dit , voilà ce qu’on m’a conseillé et qu’est ce que vous en pensez et t il m’a fait une prescription. Et je l’ai suivi des le départ »

La relation avec le médecin traitant

-‐relation d’autonomisation… -‐relation professionnelle…………………. ° pas de conseil de sympathie -‐confident, ancienneté de la relation………………………………

-‐relation de confiance…………

« il m’a expliqué et on a continué comme ca » « quand j’ai arrêté, c’est pas lui qui m’a dit d’arrêter » en critiquant un médecin « il m’a parlé de lui » « c’est plus facile de parler à quelqu’un qui connaît votre parcours » « j’ai extrêmement confiance en lui » « ses incertitudes, ca me met en


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-‐position régressive, relation paternaliste…………………………

confiance, paradoxalement » « mais il ne m’a pas dit il faut »

diagnostic -‐annonce claire…………………….

-‐dépistage quand –déni ou caché à questionnaire…… -‐soin…………………………………… °permet l’information

« il m’a dit que je pourrais me faire aider, mais il ne m’a pas dit il faut » « il me l’aurai dit ca ne m’aurais pas déplu. Je pense…il me l’a dit d’une certaine façon quand il m’a dit de me faire aider par un psy » « les gens viennent souvent pour un mal être physique mais…comme on fait la prévention pour les cancers, un petit questionnaire… » « voilà je trouve que ça serait bien que les médecins généralistes même quand on vient pour un petit bobo ou essaie quand même…ça serait bien car c’est vrai qu’on vient pas voir son médecin puisque justement on cache ces choses là mais essaie de trouver les petites fêlures » « je rejetais un peu toutes les choses qui soignaient ca » « j’ai beaucoup apprécié que ce médecin me fasse cracher le morceau » « c’est important le mal vivre, ca me paraît tout aussi important car je pense ce que je prends actuellement, la paroxetine, si je l’avais pris avant, j’aurai eu des périodes…j’ai quand même eu des périodes épouvantables »

Représentat-‐ion de la maladie

-‐ambivalence ……………………… -‐tabou,déni…………………………. -‐volonté……………………………….. -‐modèle environnementale…….. -‐maladie car prise de médicament…………………………..

« non je ne me suis jamais vue malade. J’avais l’impression que le sort s’acharnait contre moi…j’ai toujours caché » « d’ailleurs je ne me sens toujours pas malade » « mais c’est moi, j’ai toujours la sensation que c’est moi qui doit m’en sortir » « d’ailleurs c’est la question que je me pose, est ce que je suis vraiment malade ou n’est ce que je n’ai pas les force pour réagir à ce que je vis » « à partir du moment ou je prends un médicament, je sais bien qu’il y a une forme de maladie quelconque »

Les spécialistes

-‐Représentations : ° refus de prise en chargeà °°déni………………………. °°pas de confiance…………………

« je n’ai pas donné suite, je rejetai un peu toutes les choses qui soignaient ca, je pensais pouvoir m’en tirer par moi même » « mais c’est que je n’ai pas confiance » « simplement je ne croyais pas en


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°reconnaît le rôle……………………

°pas de complémentarité avec le médecin traitant ……………………. à arrêt de prise en charge du médecin

-‐mauvaise expérience : …………. °conseils de sympathie

l’efficacité d’un psy pour m’aider » « je ne sais pas, j’ai jamais eu envi d’aller voir un psychiatre ou…mais j’ai peut être tort. En revanche je pense que mon mari aurait besoin d’en voir un » « la seule aide qu’il m’a proposé…enfin c’est comme quand on envoie chez le spécialiste » « que lui s’arrête » « je tourne en rond. Je lui raconte et puis elle m’a dit de partir et finalement ca a aggravé la situation » « j’ai l’impression que les psy essaient d’aider à ce qu’on soit mieux mais sans régler les problèmes »

médicaments -‐Représentations : °refus initial……………………………. °peur de la folie……………………… -‐effets : ° soin, solution………………………...

« j’étais anti tout ca, anti médication » « je n’aurai pas aimé sentir que ma personnalité était différente, ou que ça m’abrutisse…j’ai pas envi de devenir quelqu’un d’autre » « si je l’avais pris avant…j’ai quand même eu des périodes épouvantable » « mais je ne vois pas, du moment que je suis sous ce traitement, je ne vois pas ce qu’il peut faire de plus »

Contrat : -‐consultation régulière : °renouvellement d'ordonnance . -‐débordement………………………… -‐travail psychothérapique………..

« je retourne tous les 3 mois pour les renouvellements d’ordonnance, il me demande comment ca va » « je n’ai jamais l’impression qu’il me met à la porte, tant que j’ai des choses à dire…il ne dit pas qu’il est pressé, je ne le vois pas regarder sa montre…d’ailleurs il prend souvent du retard…Et de ce point de vue là, je l’apprécie » « j’ai même l’impression de lui avoir prit trop de temps, de le mettre en retard » en parlant d’une prise en charge psychothérapique : « je ne sais pas ce que ça donnerait mais je pense que ça me conviendrait très bien »

Rôle du médecin traitant

-‐soin continu, surveillance……… -‐suivi global……………………………

« il est attentif » « il cherche à surveiller » « je pense que j’ai beaucoup de maladie somatique et c’est un tout…et je pense moi aussi par moment avoir des choses purement psychosomatiques » « j’estime qu’il a plus d’éléments…bon il y a le secret médical mais il soigne mon mari, il sait un certain nombre de chose qu’on traverse »


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-‐travail psychothérapique…….. °humour

« Moi : vous auriez souhaitez qu’il vous fasse une prise en charge plus psychothérapique ? Mme1 : Ah oui, ca ne me déplairais pas.. » « il écoute très bien mais ne va pas au devant » « il m’a écouté et ça m’a fait du bien, mais il n’y a pas eu d’apport… » « et proposer des directions autre que de voir la dame. Oui, le fait qu’il vous propose d’aller voir quelqu’un, ça veut dire… que lui s’arrête » « c’est vrai que je n’ai pas toujours le retour mais la je me dis…c’est peut être là que ça bloquerais, il m’a envoyé vers cette dame mais lui n’avance pas là dedans, il ne se met pas sur ce terrain là » « il ne m’a proposé que ça » « il m’a écouté et ça m’a fait du bien, mais il n’y a pas eu d’apport… » « il me fait de la provoque, ça me convient et ça me fait du bien et physiquement et dans ma tête donc tourner en dérision un certain nombre de chose ça me fait du bien » « avec humour et attaque »

Patiente N 2

Sous thèmes : Codes : Verbatims :

Qualités du médecin traitant

-‐ soutien actif :………………. °Ecoute active*3…………. °Rassurer *4……………….. °Humour, optimisme……… °dédramatiser °Conseil………………………… °considération positive inconditionnelle……………… ° empathie………………….

-‐disponibilité………………….

-‐« ce regard bienveillant. il a une attitude qui me soutient » -‐« j’y trouve à chaque fois une écoute » -‐« la parole que je trouve ici est toujours rassurante » « ça me permet de verbaliser…de m’entendre et de me permettre de hiérarchiser ma pensée et de mettre de la distance » -‐« son humour …permet de dédramatiser » « son humour me permet de prendre de la distance » -‐« j’ai à chaque fois écouté ses conseils » -‐« il ne prends jamais à la légère mes soucis » « …cette compréhension. Il aurait pu ne pas me comprendre, nous les profs, on est souvent l’objet de réflexion.. » -‐« le temps qu’il me consacre » « je le vois regarder sa montre et je sais que c’est fini, alors qu’avec le Dr X ça se finit quand ça doit finir »


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-‐préoccupation……………….

-‐médecin remède………………

« j’apprécie, si je viens pour autre chose, il me demande comment je vais psychiquement…il me demande ou j’en suis » « …sans avoir terminé par une note joviale et gai qui me permet d’aller un petit mieux…Ca ne veut pas dire que ca résout tout les problèmes mais c’est un temps plutôt agréable »


-‐Suivi globale…………………… -‐ Coordinateur des soins…… -‐premier recours……………….

-‐« je pense que c’est important qu’un médecin prenne en charge le coté psychologique…c’est un tout » « il me connaît contrairement au psychiatre » « j’imagine que le psy pose des questions toute faites qui cadre avec la plupart des patients, alors que le Dr X il me connaît car il me suit depuis longtemps et il suit ma famille » « c’est lui qui m’a orienté vers des spécialistes…voilà mais à chaque fois je reviens chez le Dr X » « à chaque fois je reviens chez le dr X »


-‐relation professionnelle…… -‐ relation de transfert……….. -‐ ancienneté de la relation… -‐Confiance………………………..

« on se connaît pas de façon trop proche » « ce regard bienveillant » « m’a autorisé » « j’ai à chaque fois écouté ses conseils » « il me suit depuis longtemps » « personne en qui j’ai confiance » « je peux compter sur lui » « qualifié et expérimenté »

Le contrat -‐Consultation libre…………… -‐défini : entretiens……………. -‐psychothérapique…………… -‐ et consultations longues

« je le vois de façon assez régulière, au moins mensuellement. A la fois pour des raisons pratiques c ‘est à dire pour renouveler l’ordonnance et aussi pour des échanges et des mises au point » -‐« les consultations sont régulières mais jamais prévues » -‐« quand je viens pour mon mal être c’est clair et je ne vois pas l’utilité de passer à coté » -‐« le temps de parole est toujours suffisant…contrairement au psy qui a un espace temps très limité ; je sens qu’il y à un début et une fin »…

Le diagnostic/ représentation de la maladie

-‐acceptation de la maladie… « le psychiatre lui m’a dit que j’étais déprimée ; j’accepte…si le Dr X me dit que j’ai une grippe, je ne le remets pas en question…c’est pareil »


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Traitement médicament-‐eux

-‐représentation du médicament : °thérapeutique ………….. °complémentaire………. -‐effets des médicaments :

° dépend du prescripteur………….

« le médicament… ca m’aide, je pense que j’en ai besoin » « le médicament, c’est secondaire par rapport à l’entretien et le temps qu’il me consacre » « là je suis sous paroxétine, d’ailleurs c’est le Dr X qui me l’a prescrit…d’autres spécialistes m’avaient prescrit des choses que je n’ai pas tolérées »

Le rôle du « psy »

-‐Complémentarité ……………

-‐absence de confiance………..

« c’est un autre regard…elle est enrichissante aussi dans la mesure ou on travaille sur d’autres choses et le fait que ça soit un spécialiste différent il a un regard différent » « le psychiatre analyse plus ma personnalité et le Dr X analyse plus ma situation et mon environnement » « il me proposait une aide en plus » « lui,(médecin traitant) il me connaît contrairement au psychiatre. D’ailleurs il ne prend jamais de note donc je ne vois pas comment il peut se retrouver….j’imagine que le psy pose des questions toutes faites qui cadre avec la plupart des patients, alors que le Dr X il me connaît car il me suit depuis longtemps et il suit ma famille »

Patiente 3 :

Sous titres codes verbatims Qualités du médecin traitant

-‐soutien actif : °explications **………………. °rassurer…………………………

« il explique tout…il est très bien» « il fallait que je sois rassurée » « il m’a dit c’est pas grave si j’en ai besoin à vie »

Relation avec le médecin traitant

-‐relation professionnelle……… -‐ pas un confident ……………….. -‐relation d’autonomisation….. -‐confiance……………………………..

« on est proche…mais non, ce n’est pas un ami non plus mais on s’entend bien quoi » « c’est mon médecin donc voilà ; c’est pas…je ne vais pas parler avec lui de tout ce qui m’arrive » « oui pour ça, il explique tout » « j’y serais pas allée » « il savait très bien ce que j’avais mais pour lui il voulait me prouver que j’avais rien »

Annonce du diagnostic

-‐rassurant……………………………. « bah dans un sens, temps mieux.. »

contrat -‐Consultation régulière …………

« on se voyait tous les deux mois »


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-‐ entretien court……………………

« il me demande si tout va bien, si le médicament me convient bien…si j’ai trouvé mon envi de m’ouvrir aux gens…voilà quelques petites questions comme ça et c’est tout. C’est assez court quand même »

Représentation de la maladie

-‐ambivalence……………………….. -‐moins grave qu’une maladie somatique

-‐modèle biologique……………..

« pour moi, la dépression je ne prends pas ca comme une maladie. Alors que s’en est une. Mais pour moi, je ne sais pas…je ne vais pas dire que je préfère avoir ca qu’autre chose mais je ne sais pas comment expliquer…je ne prends pas ca pour quelque chose de grave » « il voulait me prouver que j’avais rien » « Il m’a trouvé le médicament qu’il me faut donc je vais bien »

Le rôle du médecin traitant

-‐prescripteur………………………… -‐suivi global………………………….. -‐1er recours……………………………

« il a trouvé le bon médicament qu’il me faut donc là je vais bien » « il avait tout comprit » « qu’il comprenne ma situation » « c’est bien ce qu’il a fait parce que ca m’a libéré dans un sens d’un poids » « il savait très bien que je n’avais rien mais c’était pour moi, pour me calmer » « le médecin, il est là quand j’en ai besoin »

Le spécialiste -‐représentation : lié au mauvais pronostic : gravité… -‐ folie………………………… -‐inutilité de psychothérapie dans un modèle biologique…

« parce que je me serais peut être dit, en fait c’est grave ce que j’ai » « c’est vraiment une étape de plus…c’est vraiment que je suis dans une dépression, que je suis vraiment malade et qu’il faut que j’aille plus loin…non vraiment, je n’en suis pas à ce stade là… » « ca veut dire que je ne suis plus tout à fait moi même » « je ne vois pas la nécessité d’aller voir quelqu’un pour parler » « Parce que moi quand je vais pas bien j’en parle avec mon mari, il y a ma maman qui m’écoute aussi…je ne vois pas…peut-‐être que j’ai tord ; après je ne sais pas ; je suis jamais allée en voir un. »

médicament -‐représentation du médicament : solution…………. dans le modèle biologique…….

« effectivement ca me fait du bien. Je revis quoi » « les prises en charges que j’ai eu…les médicaments que je prends par exemple… »


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Patiente 4

Sous thèmes

codes verbatims

Les qualités du médecin traitant

-‐ soutien actif : °Rassurer………………………. °Expliquer* 2………………… °Ecoute active………………. °Conseiller* 3……………….. °empathie…………………….. -‐confident………………………….. -‐ préoccupation …………………… -‐décision partagée………………..

« ça m’a rassuré » « il parle bien, il explique bien » « je me sens bien auprès du Dr Y ; ça fait du bien de sentir quelqu’un qui nous écoute » « il nous conseille bien » « il voit tout de suite que ca ne va pas » « et puis il a su.. » « je lui ai tout dit..mm je lui ai dit ce que j’avais à l’intérieur » « et en même temps il me demandera » « je ne lui ai pas dit mais il le sait de toute façon que je n’aime pas trop les médicaments. »


-‐soins continus…………………….. -‐implication de l’entourage……. -‐suivi global………………………….. -‐Prescriptions limitées…………. -‐premier recours………………….

« ils nous laissent de coté…ils nous disent pas de repasser » « il peut peut être parler de moi à ma fille…comme il les connaît » « j’en ai connu des médecins, ils ne sont pas du tout pareils. Ils nous laissent de coté ; allé op la. Médicaments et pis c’est tout. » « il le sait de toute façon que je n’aime pas trop les médicaments « on parle et après il regarde ma tension…c’est important de voir comment ca va » « il n’en donne pas trop des médicaments et ca c’est bien, c’est très bien » « si ca ne va pas, je téléphone, il me dit de passer » « oui, comme j’ai l’habitude. Si ca ne va pas, je téléphone »


-‐ confiance …………………………… -‐relation professionnelle……….

-‐ancienneté de la relation………

« j’ai toujours eu confiance» « oui si vraiment il me le conseillait, j’y ferais » « il m’a bien expliqué et c’est bien, ça m’a mis en confiance. » « c’est très important de parler avec quelqu’un qui ne soit pas de la famille » « il y voit parce que moi, ça fait longtemps que je suis là bas »

Le diagnostic

-‐ acceptation………………………… -‐ hétérogénéité : « petite dépression » à rassurant …….

« je m’en doutais un petit peu » « il m’a dit, c’est une petite donc je ne


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-‐diagnostic facile…………………..

m’en faisais pas trop » « je lui ai dit ce que je ressentais et donc c’est là qu’il m’a dit c’est une petite dépression que vous faites »

Contrat de soin

-‐cadre défini………………………… -‐proposition cadre psychothérapique………………… -‐consultation classique…………. ° pourquoi………………………… -‐consultation en « urgence » proposée avec -‐consultation libre…………………

« si vous voulez discuter, je suis là pour parler » « il m’a dit, si vous avez besoin de parler vous me téléphonez, vous venez me voir » « tout le temps, il prend la tension, …on parle et après il regarde ma tension » « c’est important, de voir comment on va… » « je peux lui téléphoner, il me l’a dit aussi. Si ca ne va vraiment pas bien, vous m’appelez et on verra ce qu’on pourra faire »


-‐modèle socio environnemental………………… -‐ peur…………………………………… -‐ folie -‐ volonté si petite dépression….. -‐hétérogénéité : gravité…………. -‐incurabilité…………………………. -‐acceptation, pas de honte……..

« …due à mon cancer que j’ai eu aussi donc voilà j’ai fait une petite dépression » « moi ça me fait peur. j’aimerai pas comme certaines personnes prendre des médicaments et devenir un peu…folle » « ce n’est pas une grosse dépression donc je vais m’en sortir….je fais attention » « ça m’a fait un petit peu peur et puis quand il m’a dit vraiment c’est une petite j’ai dit ba c’est bon alors. » « une grosse dépression, oui, c’est une maladie mais une petite dépression c’est une toute petite maladie. Ca reste une maladie. Oui une maladie quand même » « des fois on ne s’en sort pas » « je lui ai dit ce que je ressentais et donc c’est là qu’il m’a dit c’est une petite dépression que vous faites »

Les médicaments

-‐ effets………………………………….. -‐peur de la prise régulière sur long terme ………………………… -‐rendre fou………………………… -‐risque de dépendance…………..

« et donc il m’a mis un peu sous médicament et là ca commence à aller » « un traitement mais pas trop fort ; j’en prend si je ne vais pas et si ca va bien j’ai pas la nécessité d’en prendre » « après on prend médicament sur médicament j’aimerai pas être comme certaines personnes » « ils lui donnent cachets sur cachets et ça ne va pas du tout et ca se voit. C’est pour ça que je ne veux pas prendre de médicaments » « j’aimerai pas être accro aux médicaments » « après on peut plus s’en passer »


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-‐moyen thérapeutique pour le médecin d’éviter une prise en charge psychologique……………

« j’en ai connu des médecins, ils ne sont pas du tout pareils. Ils nous laissent de côté ; allez op là. Médicaments et pis c’est tout. Ils nous disent pas de repasser »

Le spécialiste

-‐ lié à la gravité …………………

-‐pas de confiance à pas un confident ……………………………...

« parce que ca veut dire que j’ai vraiment une grosse dépression, …donc je suis vraiment soulagée qu’il ne m’ai pas proposé d’aller voir quelqu’un « ça voudrait dire que je suis vraiment malade. Ca me ferait peur…ouai même beaucoup » « ça serait un autre, un psychiatre ou un psychologue, je ne sais pas si j’arriverai à parler comme avec le Dr Y »

Patient 5 :

Sous thèmes

codes verbatims

Les qualités du médecin traitant

-‐soutien actif : °écoute active……………………… ° dédramatiser……………………… ( ° optimisme) °empathie………………………. (°valorisation)

« l’un ou l’autre oui, ils ont été bien à l’écoute oui, ils m’ont bien remonté le moral » « quand vous disiez qu’il fait le « psy », c’est à dire ? Mr 5 : il me pose des questions ou il essaye de me remonter le moral…euh sur la vie en générale, que ca sert à rien que je sois comme ca et puis bien me soigner et quand ca n’allait vraiment pas il me disait qu’il ne fallait pas faire de connerie. Donc je dit le psy, j’en sais rien si c’est ça un psy mais….il me faisait parler quoi » « il vous remonte le moral comment ? en me disant que ca c’est pas grave, c’est dans la vie c’est rien… » « à ce moment là j’avais envie de partir et j’ai vu qu’il a eu peur. Il m’a dit je vais prendre votre numéro de téléphone et puis ne vous inquiétez pas je vais m’occuper de vous et je vous appelle en milieu de semaine » « je sentais qu’il avait peur et je me disais merde, je suis entrain de faire peur au médecin…. quelqu’un qui s’en fout en face de vous, ba ca ne peut pas passer »


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-‐disponibilité…………………………

-‐médecin remède…………………………….. -‐confident………………………………… -‐préoccupation…………………………

« il était attentif » « on discutait une heure…ils me faisaient parler, enfin sans me forcer » « ça fait vraiment du bien de savoir que son médecin est là » « quand je sortais de chez lui j’étais mieux » « je ne vois pas à qui j’aurais pu dire ces choses là…parce que je le connaissais bien aussi » « a chaque fois qu’on se revoit, on en reparle, en tout cas, il ne me laisse pas tomber…il essaie de savoir »


-‐transfert ; position régressive…. -‐relation paternaliste……………….

-‐relation professionnelle……………

-‐relation de confiance……………… (alliance thérapeutique)

« j’avais l’impression que quelqu’un s’occupait de moi » « des fois, j’aurais aimé qu’il me secoue un peu plus mais ce n’est pas un regret » « qu’on connaît parce que c’est son médecin,…il connait mon histoire, je lui ai dit que j’étais divorcé, j’ai perdu un boulot…voilà, il connaît cette histoire mais sans plus, il ne me connaît pas moi, il me connaît sans me connaître, c’est pas un copain, c’est pas un ami. » « je pense que j’y serais allé, parce que je lui fais confiance ; s’il me dit ca, c’est qu’il faut le faire…que n’importe qui me dise va voir quelqu’un j’y aurai pas été »


-‐premier recours………………………

-‐suivi global mais …ce n’est pas un psychologue…………………………

-‐décision partagée………………….

« on avait prit rdv pour le vendredi d’après et si ça va pas vous me rappelez à n’importe quelle heure et vous venez me voir, je trouve un trou, on se voit le soir… » « c’est pas un psychologue, c’est un généraliste, il est là pour soigner mon dos et pis je lui parle que ca va pas bien dans ma tête et il était à l’écoute ; il était là pour me soigner, après c’est sure c’est son métier, je suis d’accord, mais après me voir toutes les semaines pendant une heure et me parler comme ca, il a bien fait son boulot parce que je pense que n’importe qui ou que la plupart, j’en sais rien mais certains auraient dit, je vais vous donner un rdv chez un psychologue, quelqu’un de très bien…pas s’en débarrasser mais chacun son boulot quoi. » « Et on a parlé pour aller dans une maison à un moment donné, pour me


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mettre dans une maison de repos ; mais je vais devenir fou si je vais là dedans. Moi : Ca été discuté.. Mr 5 : On se laisse encore huit jours, huit jours après comment on fait, car ca n’allait pas mieux, qu’est ce qu’on fait… » « il ne m’a jamais forcé, il m’a dit bon, on peut envisager, on se revoit dans une semaine, si ca va pas il faudra qu’on fasse quelque chose »

Changement de médecin traitant

-‐ dossier médical permet la continuité de la relation……………

« mais il connaissait bien mon dossier, il m’avait dit l’autre docteur m’a tout expliqué et il a tout reprit » « il a su me mettre en confiance parce qu’il connaissait mon dossier »

Contrat de soin

-‐cadre défini……………………………… -‐ psychothérapique : -‐en phase aigue : °consultations rapprochées ° longue ° en fin de journée °entretien……………………

° visite à domicile………….

« il me faisait venir à 7h du soir et on discutait une heure » « toutes les semaines, il me faisait venir à 7 heures, enfin à la fin de ses consultations et on restait une heure, et des fois même plus » « il me prenait la tension et m’auscultait mais après quand ca n’allait pas, non il ne me consultait pas, on discutait » « il est même venu à la maison »


-‐réactionnelle (= modèle environnementale)………………… -‐hétérogénéité pronostic : gravité

-‐ambivalence…………………………… °maladie °disposition affective -‐> volonté, honte

-‐tabou………………………………………

« je pense suite à mon divorce…c’était le truc déclencheur » « une dose assez forte » « puis du jour au lendemain je retombe, ca dure pas longtemps mais je suis pas bien, je rentre du boulot et j’ai pas le moral. Je pense a tout, je pense a rien ; parfois sans raison je tombe dans cette dépression sans raison. » « on tombe vite, c’est bizarre cette maladie. Enfin je ne sais pas si c’est une maladie » « des fois je me dis que c’est …..que c’est dans la tête en fait, enfin dans la tête, oui bien sure mais que si on veut, on peut ne pas arriver là….il suffit de vous remuer.. » « c’est un peu comme la cigarette, c’est une question de volonté quoi » « il y a la sensation de honte » « on décide d’aller voir un médecin mais sans en parler, car on ose pas…on se demande comment ca va être prit ou


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-‐folie ?...........................................

-‐(changement de représentation après) explications …………………

même des fois on se dit on est pas bien, c’est dans la tête » « Je ne voulais pas que les autres, mes parents, sachent que je retourne voir encore cette personne pour me soigner pour la dépression » « j’avais l’impression que le fou ce n’était pas moi mais la personne en face de moi » « c’était un légume, donc je me suis dit je vais devenir fou » « Moi : vous parliez de honte tout à l’heure..Mr 5 maintenant J’ai moins honte par ce que je connais plus cette, enfin ce que représente cette maladie là. Si c’est une maladie, j’en sais rien ? » « au début c’était vraiment tabou. Déjà je rentrais dans une maladie nouvelle, que je ne connaissais pas «

Le diagnostic -‐ thérapeutique………………………… -‐difficile…………………………………… -‐dépistage…………………………………

« ca m’a fait du bien, oui. Ca m’a fait du bien d’entendre me dire ce que j’avais. Je le savais ce que j’avais sans le dire mais voilà » « il m’a expliqué » « on décide d’aller voir un médecin mais sans en parler, car on ose pas » « il m’a tendu des perches, il voyait »

Le médicament

-‐effets : soin…………………………… -‐représentation : effets négatifs dépendance, sédation……… -‐ complémentaire de l’entretien….

« ils m’ont bien (soigné)..avec des médicaments » « oui bien sur, ils ont un fait effet, ils font quelque chose » « elle était complètement droguée…les médicaments l’ont ensuquées » « après ca devient une habitude les cachets » « je pense que les cachets m’ont fait effet mais j’étais mieux quand je sortais de chez lui ; à la maison j’avais mes cachets ; le soir je prenais mon cachet pour dormir »

Patient 6

Sous titres codes verbatims Les qualités attendues :

-‐Soutien actif : °explications……………………….

°rassurer……………………………

« je lui expliquais mon ressenti, comment j’étais…mais on ne m’a pas dis : monsieur X, voilà la dépression, voilà ce que ca peut engendrer, voilà les symptômes, voilà ou vous vous situez » « c’est rassurant quand on vous dit les


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°soutien………………………….

°valorisation………………………… °empathie à écoute compréhensive…………………….

-‐disponibilité………………………

choses » « on a besoin d’être rassuré » « on est vraiment entouré, soutenu » « et puis d’avoir ce soutien minimum » « vous cherchez des solutions un peu partout ; chose que vous n’avez pas forcément auprès de votre médecin généraliste. Votre médecin généraliste, c’est plus pour le traitement si vous voulez » « tu as une dépression et bin démerde toit ; on est pas prit en charge car je pense que cette maladie là n’est pas reconnue » « moi : est ce que vous avez l’impression qu’elle vous comprend ?...je ne sais pas, fff, peut être ..honnêtement ? non avec le recul, non….il n’y a plus cette proximité…famille patient » « elle ne m’a pas arrêté mais je ne lui en veux pas Quand elle m’a revu après dans mon état, elle s’en est voulue, elle m’a dit, j’aurai dû vous arrêter avant. J’ai envi de dire, c’est aussi de ma faute, de ma responsabilité, j’aurai du insister en disant que je suis pas bien. » « on ne vous prend pas au sérieux…par rapport au médecin aussi » « avant j’avais un médecin de famille, il venait ; maintenant il ne vient plus. Il n’y a plus cette proximité…le médecin n’a plus le temps de faire cette proximité »

diagnostic -‐rôle du médecin……………………

-‐explications claires ……………. -‐soin àrassurant…………………. thérapeutique

« je suis allé voir une psychiatre qui n’a pas été compétente car elle ne m’a pas dit du tout ce que j’avais » « ce qui est déstabilisant dans cette maladie, c’est qu’on ne vous dit pas ce que c’est » « c’est rassurant d’établir un diagnostic et de dire voilà, c’est ce que j’attend en fait » « je pense que c’est important de lui dire : « c’est une maladie que vous avez, qui se soigne…ou qu’on va essayer de traiter » « elle ne m’a jamais dit clairement…après j’ai appris qu’il existait des dépressions mélancoliques.. » « je crois qu’au plus on le dit, au mieux on l’accepte et je pense que c’est pour toutes les maladies…on ne m’a pas dit, voilà ce qui va se passer, comment ça peut évoluer, donc on se retrouve un peu seul ….les gens sont plus prêts à vivre, on accepte plus facilement ce qui va se passer »


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Relation médecin traitant -‐patient :

-‐relation de confiance……………. absence

-‐relation durable…………………..

« je suis retourné voir Mme D et elle m’a changé de traitement. Je ne sais pas si vous avez vu le film avec Thierry Lhermite ?(film comique )» « le médicament, c’est au pif, je le sens comme ça » « c’est quand vous en avez besoin que vous avez une relation plus ou moins constante….on a besoin d’un médecin qui soit fort, qui ait les mots justes et qui sache accompagner les personnes »

Le rôle du médecin traitant :

-‐conseil………………………………… -‐suivi global -‐coordinateur des soins -‐pas de conseil de sympathie -‐polyvalent

(regret) du manque de prise en charge globale……………………….

-‐personne de premier recours………………………………….. -‐surveillance, suivi…………………

-‐évaluation…………………………… -‐coordinateur des soins………….

« c’est un rôle de conseil, un rôle d’orienter, c’est un rôle d’évaluer la pathologie de son patient…c’est un rôle très large, un médecin généraliste ; c’est pas un médecin spécialiste. Mais du coup, il doit connaître tous les types de maladie…conseil d’aller voir un psychologue, de suivre une thérapie. Conseil personnel pour l’orientation professionnelle, ba non, ce n’est pas son rôle » « c’est moi qui ai dit à mme D, quand ca n’allait pas bien…ce n’est pas mon médecin qui m’a dit, vous faites quoi comme métier maintenant ? » « j’ai eu une petite rechute il y a quelque temps et du coup je suis allé voir Mme D » « dans le suivi ca ne l’est pas si vous voulez » « quand vous dites je vais mieux, c’est a dire pour le renouvellement d'ordonnance ca se faisait par téléphone en fait » « il n’y a pas eu d’évaluation de l’évolution de la maladie » « je me suis débrouillé, c’est moi qui ai pris l’annuaire »

Le contrat de soin

-‐ consultation libre, renouvellement d'ordonnance… -‐ absence de suivi : renouvellement d'ordonnance par téléphone ……………………….

-‐visite à domicile…………………..

« en fait c’est moi qui décidais…l’échéancier c’était l’ordonnance » « le suivi du traitement se faisait par téléphone. Donc on ne se voyait plus après…elle m’avait dit, à partir d’un moment donné, je vous laisse gérer » (on est plus centré sur le patient ! mais sur le traitement) « avant j’avais un médecin de famille, il venait, maintenant il ne vient plus »

Représentation de la maladie :

-‐maladie grave……………………… -‐absence de reconnaissance par

Comparaison « SIDA, diabète, cancer »


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le corps médicalà diagnostic + évaluation ( échelle hamilton) + entourage……………………………..

-‐chronique……………………………

-‐honteux………………………………

-‐réactionnelle………………………..

« c’est peut être cru mais des fois il vaudrait mieux dire « D tu as un cancer, on te soigne » que de dire « D, t’es dépressif » parce que quand on a un cancer, on est traité, on est vraiment entouré, soutenu ; a la limite on est hospitalisé, on est vraiment prit en charge, on passe un scanner… » « ca été dure de se dire 4 mois d’AT pour une dépression…on ne va pas mettre une durée sur une dépression, sur cette maladie là » « la difficulté pour moi dans cette maladie, c’est qu’elle n’est pas reconnue. On ne vous prend pas au sérieux, j’ai l’impression…déjà l’entourage, c’est pas facile…par rapport au médecin aussi car comment évaluer le niveau de dépression de quelqu’un » « C’est pour ca j’ai l’impression que c’est une maladie ou on ne vous prend pas au sérieux….je vais dire une bêtise mais j’ai emmené ma fille au docteur, elle avait mal à la cheville ; ba voilà ; le docteur lui a montré comment c’était une cheville et lui a montré l’endroit ou elle avait mal.. » « A la fin j’étais un fainéant » « on se rend compte qu’on n’est jamais guéri » « j’évite d’en parler ; on a l’impression d’avoir une maladie honteuse…c’est très mal comprit comme maladie » « essayer de comprendre ce qui a pu être l’effet déclencheur »

médicaments -‐effets……………………………………

-‐complémentaire……………………..

« je me suis rendu compte que ces traitement ne sont pas anodins »… « des médicaments qui ont des effets de folie » « je pense qu ‘effectivement c’est complémentaire…mais pour arriver à cette analyse il faut aussi que le médicament vous permette de ne plus avoir de symptôme »

Le spécialiste -‐psychologue : pour un travail psychothérapique………………… -‐psychiatre : gestion du traitement et/ou psychothérapie °explications, diagnostic………

« l’objectif que je me suis fixé avec Mme B c’est de ne plus retomber dans cette dépression et de comprendre ce qui est arrivé » « le psychologue c’est la thérapie…et le psychiatre pour moi ça sera la partie médicamenteuse » « d’avoir un soutien au niveau du traitement médicamenteux » « est-‐ce que c’est normal ; voir avec lui ;


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et peut être avoir clairement avec lui un diagnostic de ma dépression ; c’est ce que je vais lui demander »

Patiente n°7 :

Sous titres codes verbatims représentation du rôle du médecin traitant

-‐ prescripteur uniquement…… « j’avais jamais pensé qu’un médecin traitant puisse être quelqu’un avec qui on parle ; pour moi le médecin traitant c’était quelqu’un qui donnait des médicaments par rapport à une maladie » « pour moi, les médecins, c’était les médicaments »

qualités du médecin traitant

-‐soutien actif : °Ecoute active…………………

°Conseil………………………………

« et je me suis rendu compte que les médecins traitants pouvaient aussi être là uniquement pour parler » « je sais que je peux parler de mes états d’âmes à mon médecin » « elle m’a écouté…conseillé »

contrat -‐cadre psychothérapique……..

-‐Cadre défini………………………..

-‐pas d’engagement………………

« elle m’a dit si vous voulez, vous pouvez venir uniquement pour parler » « donc maintenant je sais(rire) que si je veux parler, si vraiment ca va mal, je peux, mais c’est quelque chose que j’ai découvert récemment. » « la démarche d’aller voir un psychologue ou psychothérapeute on sait qu’on s’engage sur une période, voilà. Alors que le médecin traitant on peut venir vider son sac une fois, deux fois ou trois fois (sourire). oui pour moi c’est une bonne chose »


-‐ ambivalence :…………………… -‐ Disposition affective

-‐définition imprécise …………… à manque d’explications ?

« je ne connais pas le mécanisme de la dépression…mais j’ai du mal à penser qu’une maladie puisse nous mettre dans cet état ; pour moi les états d’âmes, ce n’est pas une maladie » « il faudrait que je lise des choses sur la dépression car après on met tout » « je ne me sens pas malade…et j’ai pas envi (rire) de me sentir malade. Je reconnais que le médicament fait son effet » « je ne me suis jamais considérée comme malade parce que j’ai jamais rien lu sur les dépressions finalement… »


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-‐différents stades…………………

« si je lisais vraiment quelque chose sur la dépression qui dise qu’il y a telle molécule qui fait qu’on se sent comme ca, peut être que je me sentirais malade » « c’est vrai qu’il y a dépression et dépression, il y a plein plein de choses dans « dépression »

Le traitement médicamenteux

-‐effet : le soin……………………… -‐représentation : -‐absence d’appréhension…….. -‐facile…………………………………… -‐pouvoir………………………………. -‐ dépendance ……………………. -‐ la réticence des médecins …

-‐confirme le diagnostic…………

« les résultats de l’antidépresseur ont été immédiat et touchable je dirais » « j’en ai besoin » « si cette molécule m’aide dans ce sens là, autant la garder » « et puis est ce que l’antidépresseur est une solution de faciliter ? je reconnais que c’est facile et que c’est efficace (sourire) » « je ne suis pas prête à arrêter car j’ai pas envie de revenir comme avant » « mes médecins n’ont peut être pas trop envi de faire entrer les patients dans une dépendance » « les médecins préfèrent qu’il y ai d’abord un dialogue avec quelqu’un ou d’essayer de solutionner ca par autre chose qu’une molécule » « je ne peux pas rester toute ma vie sous antidépresseurs ..parce que le médecin généraliste que j’ai vu par rapport au deuil, il m’a dit qu’il risquait d’avoir un travail qui ne se fasse pas avec les antidépresseurs » « moi : est ce que si on prend une molécule, on est malade ? Mme 7 : bin dans la mesure ou elle est agissante, on peut dire que oui » « c’est pour ca que je reste étonnée qu’une molécule puisse agir sur des états d’âmes »

psychothérapeute

-‐psychothérapie < médicament………………………..

-‐engagement………………………… -‐durée de la prise en charge -‐coût important…………………

« ça m’a un peu aidé la psychothérapie » « les résultats de l’antidépresseur ont été immédiat et touchable je dirais…que la psychothérapie c’est plus long et ca ne m’a pas donné cette confiance comme l’antidépresseur » « …la démarche d’aller voir un psychologue ou un psychothérapeute on sait qu’on s’engage sur une période » « c’est un autre coût aussi »

Relation avec le médecin traitant :

-‐suivi global…………………………

« comme justement c’est le médecin de famille, c’est sur que c’est mieux d’avoir une vision globale pour le médecin » « je commence à comprendre que je somatisais et que certainement mieux


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-‐confident……………………………

vaut parler de ce qui ne va pas » « je me rends compte que c’est important de dire au médecin traitant ce qui se passe dans nos vies, de façon à pouvoir ajuster » « car si la relation s’instaure bien comme justement c’est le médecin de famille, c’est sure que c’est mieux d’avoir une vision globale pour le médecin »

Patient 8 :

Sous titres codes verbatims

Qualités du médecin traitant

-‐soutien actif : °rassurer…………………………. °écoute active…………………..

°considération positive inconditionnelle………………..

-‐disponibilité…………………… -‐confident………………………..

« j’ai probablement besoin d’être rassuré » en comparant au psy « on peut parler de la même chose, c’est vrai ; qui plus est, L était passionné par la psychiatrie ; on en a beaucoup parlé ensemble, on arrivait à échanger des choses » « c’est quelqu’un a qui on peut se confier et qui apporte un éclairage sans jugement » « il s’est rendu disponible » « il est au courant de tout »


-‐prescripteur……………………

-‐prise en charge globale…… -‐personne de premier recours…………………………….

-‐ coordinateur des soins……

« est ce que je ne cherche pas inconsciemment à me détruire. Qu’est ce qui peut faire L là dedans ( il sourit) me donner du xanax, du seroplex… » « depuis le temps qu’on se connaît, il a cerné mon caractère et il me dit parfois ouvertement que je déconne et ça ne me dérange pas » « il m’a reçu tout de suite et on a parlé pendant une heure » « quand il m’arrive de consulter un médecin sans être passé par L, je demande un compte rendu qui est envoyé au Dr L ; toujours »

La relation patient-‐médecin traitant

-‐pas professionnelle : quasi amicale……………………………. à frein à la psychothérapie

-‐ancienneté de la relation….

« on se tutoie presque, j’évite ; il voulait » « j’aime bien passer un moment avec lui, c’est très agréable, on discute, il oublie un peu ses tourments professionnels ( il rigole) » « je pense qu’on se connaît trop maintenant. Il me connaît trop »


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-‐relation paternaliste : position régressive………

-‐différente de la psychothérapie : ……………. °type de discussion : °pas professionnalisme

-‐relation de confiance………

« et pis ma hantise, je lui ai souvent dit, c’est le jour ou vous allez arrêter, qu’est ce que je vais devenir ? (rire) » « on peut parler de la même chose, c’est vrai ; on a beaucoup parlé ensemble, on arrivait à échanger des choses…mais bon on parle de tout, du vélo, de la politique, de la vie… » « c’est quelqu’un en qui j’ai une confiance absolue »

Le contrat de soin

-‐consultation classique……

-‐ambivalence……………………

-‐ entretien long………………… à cadre non défini -‐débordement…………………… -‐rémunération non adaptée…………………………….

-‐consultation libre……………

« on discute…j’ai le droit à la prise de tension, à écouter les poumons » « on peut parler de la même chose…on arrivait à échanger des choses…je pense que tout généraliste est psychiatre…a condition que le filing passe » « des fois ca dure 40 min (il rigole), 50 min » « après le cabinet est plein ; je prends du temps sur les autres » « le prix que vous prenez pour un entretien, vous êtes sous payé » « une fois par mois, tous les deux mois ; ca dépend de moi »


-‐volonté…………………………..

-‐comorbidité avec la dépendance à l’alcool…………………………….

-‐modèle socio environnementale………………

-‐réactionnelle……………………

« la solution qu’on voudrait avoir, c’est nous qui l’apportons, c’est moi…personne ne m’enlèvera la dépression » « le médecin ne peut pas sauver quelqu’un contre sa volonté « mais ca m’a déclenché la, la …une dépression. Alors maintenant, est ce que c’est la dépression qui m’a entrainé à l’alcool ou est ce que c’est l’alcool qui déclenche la dépression » « je ne pense pas que ca soit de la chimie qui me, ca peut m’aider c’est sure, qui puisse me sortir du cercle infernal dans lequel je suis » « brutalement, ma machine c’est effondrée. Ce n’est pas arrivé tout seul »

Le psychiatre -‐travail psychothérapique (avant la dépression)…………

-‐rémunération excessive……

« j’ai commencé a faire un travail avec un psychiatre » « la psychanalyse m’a aidé a mettre un peu de calme dans le couple et j’ai vécu à peu près correctement les 4 à 6 ans avant qu’elle disparaisse » « et aujourd’hui, les psy sont autour de 41 euros…lui il est à 70…Et puis ca augmente sans arrêt, tous les 3 mois, il y a un euros de plus. Moi : Donc ca ca a joué ? Mr 8 : Il y arrive un moment ou je trouve


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-‐relation professionnelle……

cela un peut sordide. Une fois, je ne lui demande pas, j’avais l’habitude, je fais mon chèque de 69 E, ca fait 18 ans qu’on se connaît et il m’a réclamé un euros. J’ai dis mon vieux si t’en est là, pour le reste qu’est ce que ca doit être. » « il y a eu des moments ou j’avais l’impression que c’était plus moi le psy que lui ; j’allais le trouver et il me parlait de sa vie et moi je ressortais je n’avais pas parlé de la mienne (il sourit) »

Le médicament -‐effet : mauvaise expérience……………………… -‐addiction……………………… -‐pas la solution…………………

« mais ca m’a mis dans un état épouvantable » « ah oui, ca m’avait complétement démoli. Je ne me levais plus, j’étais devenu un zombi… » « j’ai essayé, mais ils me rendaient malade donc j’ai arrêté » « j’ai vu ma femme être addicte des médicaments » « (je n’attends) pas trop ni des médicaments ni des médecins »

Patiente 9 :

Sous thèmes codes verbatims Les qualités du médecin traitant

-‐soutien actif : °écoute active……………… °valorisation…………………… °conseils…………………………… ° rassurer………………………… °considération positive inconditionnelle…………………

-‐soutien………………………………

-‐disponibilité……………………… -‐médecin remède………………

-‐confident…………………………

« elle m’a écouté et c’était bien et même…je lui ai raconté un rêve » « elle m’a bien écouté, je suis restée une heure avec elle et ca m’a fait du bien » la psy « elle me disait que ça n’était rien » « il m’a toujours bien conseillé » « qu’il me rassure » « elle m’a dit si vous rêvez toujours de la même chose c’est qu’il y a une signification » « j’ai bien aimé car elle a tout de suite réagis, c’étais bien » « qu’est ce que vous attendez quand vous allez le voir ? ba, qu’il essaie, pas de me soutenir » « je suis restée une heure avec elle et ça m’a fait du bien» « quand je sortais je me sentais encore plus mal » (en parlant de la psychologue) « quand je vais pas bien, ou s’il me manque des


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médicaments, j’y vais, je discute avec lui.. »


-‐soins continus…………………… -‐prise en charge globale …… -‐premier recours………………

« c’est lui qui a découvert mon cancer » « j’étais très bien avec lui car il a beaucoup connu mon mari aussi » « il me demande des nouvelles de mes enfants… » « il me connaît, il connaît les maladies que j’ai eues » « je le vois dès que j’ai quelque chose qui ne va pas »


-‐recherche d’une relation paternaliste……………………… -‐relation de confiance………

« de me dire de ne pas faire si, ne pas faire ça… » « j’écoute tout ce qu’il me dit »

Annonce du diagnostic

-‐ acceptation……………………… -‐ thérapeutique…………………

« avez-‐vous comprit rapidement que c’était une dépression ? oui » « je sentais bien qu’il y avait quelque chose qui n’allait pas… » « je me disais que ça allait passer »

Contrat -‐cadre libre………………………… -‐cadre « classique »…………… -‐débordement…………………

« j’appelle quand vraiment je ne suis pas bien, j’y vais » « il me prend toujours la tension…c’est bien » « je suis restée une heure avec elle et ça m’a fait du bien…il y avait beaucoup de monde dans la salle d’attente »


-‐maladie curable………………… -‐ volonté…………………………… -‐modèle psycho environnemental..................

« est ce que vous avez l’impression que c’est une maladie ? je pense… » « je me disais que ça allait passer » « et c’est vrai que je ne veux rien faire pour me sortir de là » « j’ai perdu ma maman un mois après mon mari…et c’est là que je suis carrément dépressive »

Le médicament -‐effets : mauvaise expérience

« je n’ai pas supporté, j’ai tout arrêté » « j’étais ensuquée…et puis je prenais beaucoup de poids »

Le spécialiste -‐Mauvaise expérience……… -‐représentations : prescripteurs…………………. -‐pas de bénéfice immédiat… -‐pas confiance…………………...

« quand je sortais je me sentais encore plus mal » « le fait que ça soit un spécialiste, on parle, tout ça et ils vont me donner des traitements et puis ça s’arrête là » « des que je revenais à la maison, j’étais en pleurs…de parler de tout ça, ça me faisait très mal » « je ne voulais pas aller voir un psy, quelqu’un a qui je parle, dire ce que je ressens… »


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Patiente 10 :

Sous thèmes codes verbatims Les qualités du médecin traitant :

-‐Ecoute active :

°empathie……………………….

°explications/ conseils………

°rassurer……………………………

-‐disponibilité………………………

-‐décision partagée……………

« elle était entre l’écoute et l’action » « c’est par les questions du médecin qu’on vient à définir ce qu’on ressent » « c’est quelqu’un d’humain » « il y avait une espèce de compréhension » « elle a déjà mis un mot sur la façon d’être de la directrice » « c’est expliquer le traitement, la dépendance, expliquer le fait que, je n’ai plus les mots techniques mais que ca remontait le curseur d’un certain élément…c’est important d’avoir des mots simples » « Elle a eu la bonne mesure des choses, ou elle était entre l’écoute et l’action » « j’avais envie d’entendre aussi que ce n’est pas une pathologie définitive » « elle a prit le temps d’écouter » « elle ne regardait pas sa montre ; elle a prit le temps » « en même temps elle ne m’a pas trop pressé car je n’étais pas capable dans un premier temps »

Le rôle du médecin traitant :

-‐arrêt de travail………………… -‐prise en charge globale……

-‐premier recours……………

-‐confidence………………………

« et la première démarche a été qu’elle me dise ça, il faut s’éloigner de la structure » « et le Dr D m’a dit tout de suite, on est là pour les souffrances physiques mais aussi pour entendre les souffrances morales. Et quand elle m’a dit ça, ça m’a aidé mais en même temps c’est quelque chose que je ne réalisais pas du tout » « un moment je me suis posée la question du médecin du travail ou des pompiers car j’étais tellement en situation de stress » « donc le premier interlocuteur pour moi, ca été le Dr D » « la confidence a été plus facile » « je savais que je pouvais lui en parler et détailler les choses »


-‐professionnelle (par opposition à la sympathie)…

-‐relation de confiance………

« quand on est dans cette situation, ce n’est pas de la pitié qu’on attend c’est une façon de réagir » « et je me suis dis si tu veux que ca passe vite, on m’a écouté, il faut que tu écoutes aussi » « c’est par la confiance que j’ai dis oui car elle prit le temps d’écouter »


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-‐ancienneté de la relation, (permet la confidence)……

-‐identification…………………

« la confiance elle s’est faite la première fois que je suis allée la voir pour ça, j’étais en situation de détresse et elle a acceptée déjà de me recevoir …je lui ai donné ma confiance parce qu’elle a eu cette écoute la première fois » « il y a aussi une histoire par rapport au fait qu’elle soit mon médecin traitant même si c’était depuis très peu de temps… moi : ah oui, ca ne faisait pas longtemps ? Mme 10 : oui, c’est peut être pour ca que j’en ai pas parlé avant » « c’est une femme…et il y avait une espèce de compréhension …la confidence a été plus facile »

Le diagnostic -‐dépistage…………………………

-‐explications……………………… -‐« état dépressif »………………

« j’ai pensé plusieurs fois lui en parler et puis j’ai pas osé…(sourire), c’est difficile ; le premier mot est très difficile en fait » « j’ai manqué une fois d’en parler…et il a ouvert en demandant si j’avais d’autres problèmes ….et il n’a pas rebondi, parce que là j’y serais peut être allée » « c’est important d’avoir des mots simples » « elle n’a pas parlé vraiment de dépression, elle m’a parlé d’ « état dépressif »

Contrat de soin : -‐cadre défini………………………

-‐rémunération adaptée………

-‐cadre psychothérapique …

-‐en aigue : consultation fixée……………………………….

-‐débordement……………………

« c’était plus clair, je savais que je pouvais lui en parler et détailler les choses. Elle s’est définie compétente dans ce que je ressentais, dans la souffrance que je ressentais en tout cas » « que la rétribution du docteur soit différente je trouverais cela logique parce que clairement elle a passé du temps avec moi et je pense que c’est grâce à ce temps alloué dans un premier temps que je m’en sors relativement rapidement maintenant » « après le fait d’avoir une consultation plus « psy », c’est, ça devient nécessaire par les faits…après c’est pas simple de part la surcharge dans les cabinets médicaux…pourquoi pas faire des journées dédiées à ce type de consultation » « la première fois elle m’a reconvoqué d’office. Et j’allais dire presque heureusement. Et c’est ce que j’ai bien aimé, c’est que j’ai eu l’impression d’être prise en charge » « elle ne regardait pas sa montre. Il y


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avait du monde dans la salle d’attente, elle m’a accordée du temps au détriment d’autres »

Le médecin remplaçant :

-‐continuité des soins: dossier ? -‐ personnalité……………………

-‐confidence plus difficile……

-‐un seul interlocuteur ……….

« j’ai eu sa collègue donc je lui ai dit comment ont évolué les choses » « après ça dépend de la personne qu’on a en face de soi si j’avais été voir un remplaçant. Il y a des gens qui ont de l’empathie, qui donnent confiance » « moi : et la toute première fois, si ca n’avait pas été elle ? Mme 10 : je pense que je n’y serais pas allée » « dans un premier temps, c’est bien d’avoir un seul interlocuteur »

Représentation de la maladie :

-‐réactionnelle…………………… -‐incurabilité, gravité …………

-‐folie, tabou……………………… -‐expression psychosomatique…………… -‐nécessite un médicament…

« un élément chez mon employeur » « j’avais envie d’entendre que ce n’était pas une pathologie définitive » « on a souvent l’image d’une personne qui est un peu en dehors de la vie tout les jour, qui s’est mis a l’écart et qui ne revient jamais normal » « il y a encore ce coté tabou, folie » « j’avais des problèmes de dos » « elle m’a parlé d’état dépressif et moi je n’étais pas tellement pour le fait de prendre des médicaments »

Le médicament : -‐représentations : -‐dépendance……………………… -‐peur…………………………………

« j’ai peur de prendre ce genre de médicament…(rire) sur le fait d’être dépendante…sur le fait de commencer et de ne pas savoir m’arrêter » (en parlant du xanax) « la première fois que je l’ai pris, j’étais terrorisée…j’avais peur de ne pas me réveiller » « elle m’a dit, on va rajouter du seroplex et là, ah non, pas ca, j’en veux pas »

Le spécialiste -‐refus de prise en charge en aigue………………………………… -‐« abandon » du médecin traitant ………………………….

-‐folie………………………………… -‐absence de connaissance… -‐complémentaire dans un second temps……………………

« j’avoue que j’ai eu beaucoup de mal » « ce que j’ai apprécié, c’est une prise en charge par une personne que je connaissais qui m’a fait progresser doucement. Le coté aller voir tout de suite un psychiatre ca m’aurais fait plus pensé qu’elle n’était pas compétente pour ça…je ne dis pas débarrasser mais un petit peu » « il y avait ce coté maladie mentale » « alors que c’est vrai que ce sont des métiers que l’ont ne connaît pas » « quand il y a la confiance qui s’est


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installée entre le médecin et son patient, si elle donne le relai après un certain temps, on est plus sensible dans le sens ou on entend que c’est encore pour aller mieux alors qu’au début j’aurais eu tendance a penser « moi je ne suis pas compétente, je vous invite à aller voir une autre personne »

Patiente 11 :

Sous titres codes verbatims Les qualités du médecin traitant :

-‐soutien actif : °écoute active………………….. ° valorisation………………………

°rassurer.................................. °explication………………………… °dédramatiser………………… °empathie…………………………… °conseils………………………………. °considération positive inconditionnelle……………………

-‐disponibilité…………………………

-‐médecin remède ………………… ° par apparence

« on a besoin de sourires, d’écoute » « en me soutenant bien sur mais surtout en parole » « elle fait attention et que du coup vous êtes presque unique quoi » « chaque patient est un vrai patient, c’est pas un numéro » « c’est vraiment important d’avoir des médecins qui soient rassurants » « je trouvais que c’était génial de prendre du temps comme ça pour expliquer à son patient » « elle me disait ne vous inquiétez pas » « on a besoin que le médecin comprenne ça » « on a besoin de conseils » « j’me dis qu’au bout d’un moment le médecin doit se dire, bon, ben elle psychote pas mal, alors que là, jamais elle ne m’a fait ressentir ca » « j’avais besoin de rencontrer un médecin qui prenne le temps » « c’est vrai qu’elle prend beaucoup de temps » « je crois que elle déjà toute seule, elle est un médicament » « elle est toute lumineuse, elle a un bureau, ca aussi c’est hyper important, elle a un bureau qui est , qui est sympa » « elle a toujours le sourire…elle est agréable, c’est une jolie femme mais elle est rigolote, enfin elle est voilà. Déjà, quand on la voit, c’est réconfortant » « par sa présence, son attitude etc. c’est vraiment quelqu’un de très chaleureux »


-‐identification…………………….

« c’est vraiment quelqu’un qui, on a envi de parler avec elle, quoi, elle met en confiance alors je ne sais pas si parce que c’est une femme, de femme à


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-‐relation de confiance………… °honnête

femme » « elle donne…un tout petit peu mais c’est rien du tout, …on a l’impression de partager un peu quelque chose avec…elle m’a expliqué…une anecdote mais du coup on se dit ben oui, même les toubibs ils ont aussi et on se sent un peu moins seul dans notre galère » « l’honnêteté, voilà, parce que et pis je crois que si une fois on a pas ce retour honnête, après la confiance c’est difficile »


-‐ rôle de « psy »……………………

-‐prise en charge globale………

-‐confident……………………………

« je pense qu’elle a fait un bon psy » « elle sait de quoi elle parle, elle sait, elle te connaît, elle sait comment te …, voilà elle sait qu’elle approche avoir avec toi, elle sait ce qu’il te faut pour ton bien » « le médecin s’était le seul endroit ou finalement je pouvais extérioriser tout ca quoi »

diagnostic -‐pas d’utilisation du terme « dépression »……………………

-‐terme « dépression »lié à la gravité…………………………………

-‐explications ………………………

« mais jamais elle m’a dit vous faites une dépression » « c’était pas plus mal parce que, ben je trouve que ce terme, il est un peu agressif » « difficile à entendre même si on sait ce que c’est » «j’ai l’impression d’être plus malade en entendant ce terme » « elle a expliqué plus techniquement…elle m’a dit vous avez épuisé vos ressources… »

Cadre le la consultation

-‐cadre classique…………………… °convient ……………………………

« après je ne l’ai jamais revu spécifiquement pour ca » « je trouve que le temps que j’ai passé avec elle à discuter de ça , ça a été bien , quoi, après je pense qu’on ressasse un peu toujours. Moi : C’est mieux que ça soit inclus dans une consultation classique ? Mme 11 : Oui, je trouvais que c’était bien »

Consultation avec le remplaçant

-‐continuité des soins………… « Moi : Et justement le fait de consulter le remplaçant, c’était pas elle, est ce que vous avez eu de l’appréhension. Mme 11 : Pas du tout. Sur le coup un petit peu parce que je l’avais rencontré déjà, j’étais tombée sur lui dans l’hiver et c’est difficile de changer de médecin, ça s’est pas mal passé et là en fait il a été très bien, il n’y a pas eu de soucis et lui c’est pareil, il a parlé vraiment très

librement par rapport à ça » Le traitement médicamenteux

-‐peur……………………………………

« j’ai peur que ca me rende malade » « j’ai horreur de prendre des


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-‐dépendance……………………….

médicaments » « je ne vais pas pouvoir m’en sortir »

Le spécialiste

-‐lié a la « folie »……………………. « mais quand on a un proche de soi, qu’on sait comment il vit et qu’on sait le travail qu’il fait on se dit mais les psys, ils sont tarés quoi. (rires) »


-‐acceptation………………………… °explications, progressif

-‐peur, gravité……………………… (hétérogeneité)

« on a beau être costaud il faut se faire aider quoi » «elle m’a dit, écoutez, vous me faites confiance, vous me connaissez mais par contre là il faut vous faire aider parce que vous allez vraiment tomber malade parce que vous n’avez plus de ressource…elle m’a expliqué le processus du médicament » « j’ai vu une personne que je connaissais bien et qui a fait une grosse dépression et qui a vraiment souffert, qui a été interné…moi, je me dis tu fais une petite déprime »


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VII.7 Annexe 7 : Résumés des entretiens

Entretien N 1:

Mme 1 est mariée, suivie par son médecin traitant depuis plusieurs années pour un syndrome dépressif. Elle est actuellement sous traitements antidépresseurs. La patiente a tenté un arrêt progressif de son antidépresseur après 2 ans de traitements, mais a dû le reprendre suite à une rechute.

Elle a consulté une psychologue pendant 5-‐6 séances à la demande de son médecin traitant mais n’a pas poursuivie devant les conseils trop dirigistes de la thérapeute. Elle est également prise en charge par un kinésithérapeute avec qui elle considère faire une psychothérapie.

La prise en charge initiale par son médecin traitant a été retardée par l’absence de diagnostic posé. Son médecin lui proposant uniquement une consultation auprès d’un spécialiste psychothérapeute, ce dont la patiente ne voulait pas. C’est sur les conseils d’amis médecins que la patiente a finalement demandé à son médecin traitant une prise en charge médicamenteuse pour son syndrome dépressif.

Le suivi se décompose en un renouvellement d'ordonnance tous les 3 mois. Lors de ces consultations la patiente peut parler librement et se sent écoutée.

La patiente souhaiterait faire une psychothérapie avec son médecin traitant mais ne sait pas si c’est son rôle. La patiente décrit toutefois une relation de confiance avec ce dernier.

La dépression est définie de façon ambiguë ; la patiente ne sachant pas s’il s’agit d’une maladie ou juste d’un « mal être ». Elle ne se voit pas comme malade mais avoue avoir besoin du médecin et du médicament. Elle trouve enfin indispensable que les médecins dépistent ce type de pathologie.

Pendant l’entretien, la patiente s’exprime très facilement avec beaucoup d’émotion. Il m’est difficile de « cadrer » l’entretien. Malgré son ambivalence manifeste, elle a beaucoup réfléchie à sa situation.

Entretien N 2 :

Mme 2 est mariée, mère de 3 enfants, enseignante et suivie pour syndrome dépressif par son médecin traitant depuis plusieurs années.

Le médecin traitant a initié le traitement médicamenteux qu’il gère de façon conjointe avec le psychiatre qu’elle rencontre depuis 3 mois. Auparavant, elle a été suivie par un autre psychiatre pendant 5 ans et par un psychologue comportementaliste sur les conseils à chaque reprise de son médecin traitant.

La patiente consulte à peu près mensuellement son médecin traitant pour des entretiens et ou des renouvellements d'ordonnances. La demande est clairement double chez cette


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patiente avec une demande technique mais surtout relationnelle. La patiente décrit une relation de type psychothérapie de soutien avec un transfert manifeste.

Le spécialiste apporte un regard différent et complémentaire ; Par contre il n’existe pas cette confiance accordée au médecin traitant.

Enfin, la patiente ne se voit pas malade ni même déprimée.

Pendant l’entretien, la patiente s’exprime avec réserve et clarté.

Entretien Mme 3 :

Mme 3, secrétaire médicale, mère de deux enfants présente un syndrome dépressif depuis environ 6 mois. Elle est traitée uniquement par antidépresseur. Le traitement a été arrêté puis reprit suite à une rechute.

Elle est suivie uniquement par son médecin traitant. Elle dit ne pas attendre autre chose qu’un traitement médicamenteux pour la prise en charge de sa dépression. Le médecin étant réduit à un rôle de prescripteur. Bien qu’entretenant des relations cordiales avec son médecin traitant, elle n’envisage pas de se confier à ce dernier considérant que ce n’est pas son rôle.

La dépression s’est présentée sous forme de maladie psychosomatique avec hypochondrie. Le médecin a su la rassurer en éliminant par de nombreux examens complémentaires une étiologie somatique.

Le diagnostic de dépression a alors été alors vécu comme un soulagement d’autant qu’on ne lui a pas proposer d’aller consulter un spécialiste ; ce qui aurait été, pour elle, un signe de gravité.

Le traitement est pris sans appréhension. Son médecin a évoqué la possibilité de le prendre au long cours sans que cela choque la patiente. Au moment de l’entretien, la patiente a un projet de grossesse et a donc décidé en accord avec son médecin de diminuer son traitement.

La patiente, pendant l’entretien répond facilement aux questions.

Entretien Mme 4 :

Mme 4 a deux enfants et est actuellement en arrêt maladie.

La patiente présente un syndrome dépressif récent, réactionnel à un cancer métastasé et à la perte de personnes proches. Elle est suivie uniquement par son médecin traitant qui a posé le diagnostic quelques semaines auparavant. La patiente considère qu’il y a plusieurs degrés dans cette maladie avec risque de chronicité, d’incurabilité et surtout de folie. L’annonce a été bien vécue car présenté comme une « petite » dépression, et sans proposition d’aller consulter un spécialiste ce qui aurait été vécu comme un signe de gravité.


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Son médecin traitant lui a prescrit un anxiolytique à la demande. Cette prescription est rassurante car la prise n’est pas systématique. La patiente a une représentation très négative des psychotropes auquel elle associe un risque de dépendance et de d’aggravation de la maladie.

Mme 4 entretient avec son médecin traitant, médecin de famille depuis longtemps, une relation de confiance et de proximité. Elle apprécie tout particulièrement sa disponibilité et son soutien psychologique.

Pendant l’entretien, la patiente répond aux questions, sans prise d’initiative. La maladie étant toute récente, la patiente a peu de recul.

Entretien Mr 5 :

Mr 5 présente un syndrome dépressif depuis l’an 2000, avec une rechute en 2008. Initialement ce syndrome dépressif a débuté après son divorce. Il n’y a pas eu de demande de soin du patient ; Ce dernier avoue ne pas avoir eu l’idée de consulter, ne sachant pas que son problème était d’ordre médical. Ce sont ces parents qui ont pris l’initiative de le conduire chez le médecin devant la découverte de l’état quasi léthargique de leur fils. Il a alors été pris en charge essentiellement par son médecin traitant. Il a aussi bénéficié d’une consultation chez un psychologue sur la proposition de son médecin.

La rechute est apparue suite à la fermeture de son entreprise ;

Cette fois, la maladie a été cachée à son entourage comme à son nouveau médecin, le successeur de son ancien médecin traitant, car vécue comme honteuse. Mr 5 a consulté à plusieurs reprises pour différents motifs psychosomatiques et c’est son médecin qui est allé chercher le diagnostic. Le patient a alors pu se confier à son médecin traitant et établir avec lui une relation de confiance. Mr 5 a particulièrement apprécié que les décisions aient été partagées tout au long de la prise en charge.

Son médecin a joué un rôle de psychothérapeute qui dépasse, selon le patient, le « rôle » habituel d’un médecin généraliste. Mr 5 a pensé revoir le psychologue mais n’a pas fait la démarche de peur de révéler son mal être à son entourage.

Il a donc été pris en charge uniquement par son médecin traitant.

Lors des deux épisodes dépressifs, le patient a été traité par antidépresseurs. Au moment de l’entretien, le traitement médicamenteux a été arrêté depuis 8 mois.

Au cours de l’entretien, le patient se confie facilement, avec émotions et sans réserve.

Entretien Mr 6 :

Mr 6 est marié, père de deux enfants et présente un syndrome dépressif depuis deux ans. La dépression s’est manifestée initialement par des crises d’angoisses sur son lieu de travail l’obligeant, après quelques mois, à démissionner. Il s’est ensuite retrouvé au


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chômage et en arrêt de travail pendant 4 mois. Il a finalement retrouvé un emploi dans un secteur d’activité tout autre.

Initialement le patient a bénéficié d’un suivi régulier par son médecin traitant avec mise en place d’un traitement anxiolytique puis de différents antidépresseurs plus ou moins bien tolérés. Il a aussi été suivi par deux psychologues à sa demande.

Cependant après un an d’évolution, Mr 6 a eu le sentiment de gérer seul son traitement médicamenteux, les renouvellements d'ordonnances se faisant alors par téléphone avec son médecin traitant.

Le patient n’a pas été satisfait de cette prise en charge, ne se sentant pas reconnu dans son statut de malade. Il se plaint également du manque d’explications sur sa maladie et de l’absence de diagnostic précis.

Actuellement Mr 6 ne prend plus de traitement et bénéficie d’un suivi mensuel avec une psychologue pour comprendre les origines de sa dépression. Suite à une exacerbation récente de ses symptômes, le patient a aussi décidé de consulter un psychiatre qu’il n’a pas encore vu au moment de l’entretien.

Pendant l’entretien, le patient s’exprime facilement et me fait part de ses interrogations. Il m’avoue aussi avoir réfléchi à cet entrevu afin d’être clair dans ses propos

Entretien N 7 :

Mme 7, âgée de 40 ans, veuve depuis 4 mois, a deux enfants. La patiente souffre d’une phobie sociale depuis de nombreuses années prise en charge au cours de l’année 2010 par une psychothérapeute. En avril 2011, suite à un déménagement non souhaité, elle présente une décompensation avec syndrome dépressif. Elle consulte alors son médecin traitant pour des troubles urinaires non objectivés; lors de ces consultations, son médecin, perçoit des troubles de l’humeur, et lui propose de revenir pour des entretiens. La patiente découvre que le médecin généraliste a un rôle d’écoute et peut être un interlocuteur pour des troubles psychiques. Quelques mois plus tard, devant l’aggravation de son syndrome dépressif et sur les conseils de sa mère, la patiente retourne consulter son médecin pour une aide médicamenteuse. Son médecin lui prescrit alors un antidépresseur qui a clairement amélioré sa phobie sociale et par conséquent son syndrome dépressif. Actuellement Mme 7 consulte tous les deux mois pour les renouvellements d'ordonnance avec sevrage progressif de son antidépresseur.

Tout au long de l’entretien, la patiente s’étonne qu’une molécule puisse agir sur des « états d’âmes ». Elle a aussi particulièrement apprécié que son médecin traitant ne soit uniquement un prescripteur mais aussi un interlocuteur avec une vision globale permettant la prise en charge de troubles psychosomatique.

Pendant l’entretien, la patiente s’exprime peu mais clairement, avec peu d’émotions.


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Entretien N 8 :

Mr 8, âgé de 66 ans, est retraité de la fonction publique depuis 7 ans. Il est veuf et a un fils. Son épouse, avec qui il est resté marié 44 ans, était atteinte d’une psychose maniaco-‐dépressive. Elle est décédée d’un cancer il y a 5 ans.

La dépression a commencé brutalement il y a 3 ans dans le contexte d’une

relation « chaotique » avec une nouvelle compagne. Cette dépression s’est compliquée d’une alcoolo-‐dépendance alors qu’il avait une consommation d’alcool à risque depuis plusieurs années.

Le patient a été suivi par un psychiatre dès 1994, initialement pour l’aider à

«supporter» la maladie de sa femme puis en 2009 pour son syndrome dépressif. Le suivi, bien que longs n’a pas toujours été régulier. Le patient déçu par l’attitude du psychiatre a mis fin aux consultations au début de l’année 2012.

Pour sa dépendance à l’alcool, Mr 8 a été pris en charge ponctuellement par deux

alcoologues en ville. Il a aussi bénéficié d’une cure de désintoxication en centre spécialisé et du soutien de deux associations : les Alcooliques Anonymes (AA) et l’Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie (ANPAA). Au moment de l’entretien, une nouvelle cure est prévue.

Mr 8 est suivi conjointement par son médecin traitant avec qui il entretient une

relation de confiance, « quasi-‐amicale », depuis de nombreuses années. Le patient consulte fréquemment son médecin à la recherche d’une réassurance. Cependant il attend peu de ce dernier quant à la maladie dépressive, persuadé que la guérison ne dépend que de lui. Le patient se méfie des médicaments mais prends un antidépresseur à faible dose ainsi qu’un hypnotique.

Lors de l’entretien, le patient s’exprime facilement, sans retenu et semble avoir du

recul par rapport à sa situation.

Entretien N 9: Mme 9, 63 ans, retraitée, a trois enfants vivant à proximité dont un qu’elle héberge temporairement. La patiente présente un syndrome dépressif depuis 2 ans suite au décès successif de son mari et de sa mère. Elle est actuellement suivie par son médecin traitant et sa remplaçante. Cette dernière a réintroduit un antidépresseur depuis un mois. Au début de sa prise en charge, un premier antidépresseur avait été arrêté devant les effets indésirables et Mme 9 avait refusé jusqu’alors tout nouveau traitement médicamenteux. La patiente a été suivie pendant deux mois par une « psy » au centre hospitalier sur les recommandations du centre antidouleur. Lors de ces consultations, bien qu’elle se sente écouté, la patiente a regretté le manque d’interaction. Elle n’a aussi pas supporté la dédramatisation de son vécu et a préféré arrêter cette prise en charge.


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La patiente se sent responsable de son état et pense que personne ne peut l’aider. Cependant elle consulte fréquemment son médecin traitant et reconnaît que les entretiens lui sont bénéfiques. En revanche, elle refuse de consulter un spécialiste expliquant qu’elle ne veut pas s’entretenir à quelqu’un qu’elle ne connaît pas. Elle décrit d’ailleurs une relation de confiance avec son médecin traitant qui la suit depuis de nombreuses années et qui a accompagné son mari jusqu’à son décès. Au moment de l’entretien, la patiente est très asthénique et s ‘exprime difficilement, avec beaucoup d’émotions. Elle garde des idées suicidaires. Sa dernière consultation a eu lieu la veille.

Entretien N 10 :

Mme 10, 49 ans, mariée, deux enfants, est suivie par son médecin traitant qui lui diagnostiqué un syndrome dépressif quelques mois auparavant, réactionnelle à un harcèlement au travail. La patiente n’avait jamais fait d’épisode dépressif auparavant.

La patiente avait consulté auparavant pour des lombalgies mais n’avait jamais osé en parler à son médecin. Elle ignorait que le médecin généraliste pouvait soigner les souffrances « psychiques ».

De plus la confidence a été un peu longue car au moment du diagnostic, elle était suivie depuis peu de temps par ce médecin. La confiance s’est instaurée au moment de la première consultation ou le médecin a su se rendre disponible pour l’écouter. Elle s’est alors définie compétente pour aider la patiente dans sa souffrance.

Malgré la réticence de la patiente, le médecin a su lui faire accepté la prise d’un antidépresseur.

Au moment de l’entretien, la patiente est en procédure de licenciement. Elle a vu un psychiatre lors d’une consultation pour le dossier de licenciement.

Elle s’exprime avec beaucoup de facilité et avec beaucoup de recul.

Entretien N 11 :

Mme 11, 56 ans est veuve avec deux enfants. Elle suivie par le Dr Z depuis 5 ans. Il y a environ un an, son médecin traitant lui a diagnostiqué un syndrome dépressif et l’a mise sous antidépresseurs après de nombreuses explications pour convaincre la patiente qui avait une représentation négative des traitements. Depuis elle consulte régulièrement mais jamais spécifiquement pour la dépression. Les discussions sont toujours intégrées à une consultation classique, qui convient à la patiente.

Tout au long de l’entretien, la patiente insiste sur les qualités d’écoute et la capacité du médecin à la rassurer.


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Elle a bénéficié d’autres aides par des médecins de médecine chinoise ou des ostéopathes. Même si elle reconnaît qu’ils ont probablement fait office de « psy », il n’était pas envisageable, pour elle de consulter un « psy ».

Au moment de l’entretien, la patiente s’exprime facilement, sans gène.


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VII.8 Annexe 8 : Grille d’analyse

1. Les attentes des patients envers le médecin généraliste

1.1 L’Écoute centrée patient : communication:

ü première phase de réception : disponibilité d’écoute et qualités d’empathie

ü deuxième phase « « d’action » : compréhension de la maladie, avec diagnostic et explications grâce à différents outils : ( conseils, valorisation, réassurance, considération positive inconditionnelle, absence d’interprétation sauvage)

ü Médecin remède (un bénéfice immédiat)

1.2 Les attentes relationnelles : vécu relationnel et affectif:

ü Une relation de confiance, qui permet la confidence

ü Une relation avec distance professionnelle mais bienveillante

ü Une relation paternaliste

1.3 Le médecin traitant est la personne de premier recours

1.4 Attentes d’une prise en charge globale et complexe

1.5 Attentes d’un dépistage et d’actions de prévention

1.6 Attentes d’un cadre thérapeutique souple et adapté dans le suivi et la continuité des soins

1.7 La place du médecin remplaçant ou du successeur : continuité des soins

ü Continuité des soins

ü Cette place dépend de la personnalité

ü La confidence est plus difficile ?

ü La nécessité d’avoir un seul interlocuteur

2. Les attentes dans le choix thérapeutique

2.1 Comment le patient perçoit sa maladie ?

ü Une « fausse » maladie


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ü Une « vrai » maladie

ü Une maladie grave, incurable, qui évoque la folie

ü Une maladie tabou, honteuse

ü « petite et grosse » dépression

2.2 Le traitement médicamenteux :

ü Le pouvoir du médicament dans un modèle biomédical

ü Complémentarité d’une prise en charge psychologique

ü La peur du médicament :

o Le médicament peut rendre « fou » ?

o La peur de la dépendance

o La peur de la sédation

ü Le pouvoir du prescripteur

2.3 La prise en charge par le « Spécialiste de la santé mentale » :

ü Une prise en charge complémentaire du médecin traitant

ü Signe d’« abandon » du médecin traitant

ü Les rôles des « psy »

ü Les facteurs limitant à la prise en charge par le « spécialiste » :

o Nécessité de l’acceptation de la maladie

o en lien avec la gravité de la maladie

o lien avec la folie

o absence de relation de proximité

o le cout

o nécessite un engagement


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MONIN Delphine. Quelles sont les attentes des patients présentant un syndrome dépressif en médecine générale ? 111 f, 77 tab. Th. Méd : Lyon : 2014 ; RESUME : La dépression est un problème de santé publique, avec plus de 3 millions de personnes atteintes en France. Le médecin généraliste (MG) est souvent le seul thérapeute dans la prise en charge du syndrome dépressif. Nous avons fait l’hypothèse qu’une grande partie des patients souhaitait une prise en charge par leur médecin traitant pour leur syndrome dépressif avec une prise en charge de type « psychothérapie de soutien ». L’objectif principal était d’identifier les attentes des patients dans la prise en charge d’un épisode dépressif par leur MG. Nous avons étudié les représentations des patients vis à vis de la prise en charge de cette maladie tant sur le plan psychothérapique que médicamenteux. L’objectif secondaire était de préciser les motivations qui pouvaient les conduire chez un spécialiste de la santé mentale. Nous avons effectué une étude qualitative avec réalisation de onze entretiens semi dirigés chez des patients dépressifs, suivis par leur MG. Les patients attendaient: une écoute centrée, des interventions de dépistage, une disponibilité, une prise en charge globale, une continuité et une coordination des soins. Des attitudes de « psychothérapie de soutien » étaient souvent recherchées chez le MG, que le patient ait désiré ou non faire une « psychothérapie ». Peu de patients, dans cette étude, ont souhaité une prise en charge spécialisée. Les patients ont souvent préféré l’approche centrée patient (ACP) du MG. Cette étude a retrouvé une prise en charge souvent mixte (prescription médicamenteuse et psychothérapie). Cette prise en charge dans la dépression, prend tout son sens dans le modèle ACP. MOTS CLEFS : Épisode dépressif majeur ; médecine générale ; psychothérapie de soutien JURY : Président : Monsieur le Professeur A MOREAU Membres : Madame le Professeur L DALIGAND Monsieur le Professeur Y ZERBIB Monsieur le Docteur JL PERRARD DATE DE SOUTENANCE :

11 FÉVRIER 2014

ADRESSE DE l’AUTEUR : 5 bis cours voltaire 26000 VALENCE


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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/.../blobholder:0/THm_2014_MONIN_Delphine.pdf · Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire Beziat ... Rousson