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http://portaildoc.univ-lyon1.fr
Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD LYON I
UFR de Médecine et de maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux
SITE de FORMATION MAIEUTIQUE de BOURG-EN-BRESSE
Etat des lieux de la prise en charge
des femmes non allaitantes en
l ’absence de traitements inhibant la
lactation
Mémoire présenté et soutenu par
Hanane BERHILA
Née le 14 Mars 1989
En vue de l’obtention du diplôme de Sage-Femme
Promotion 2010-2014
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
1
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué à l’élaboration de ce mémoire et
plus particulièrement :
• L’équipe pédagogique de l’école et particulièrement Madame Myriam Michel pour
m’avoir guidé tout au long de cette année.
• Solenn Teston pour son aide précieuse.
• Mes parents qui m’ont permis d’accéder à ces études sans oublier mes frères (Jamil
et Jaafar) et ma sœur Ghezlane pour leur patience et pour m’avoir soutenu dans les
moments difficiles.
• Mes amis, entre autres Marine et Amélie, pour leur soutien, leur joie de vivre, leur
bonne humeur et les moments de détente partagés.
• Aux étudiants de toutes les promotions pour leur aide et leur participation à mon
étude.
• Aux jeunes mères sans qui cette étude n’aurait pu être réalisée.
A toutes les personnes que je n’ai pas citées, mais que je n’oublie pas…
Merci à toutes et à tous
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
2
SOMMAIRE Abréviations _____________________________________________________________________________________ 4 Introduction ______________________________________________________________________________________ 5 Première partie : Revue de la littérature ___________________________________________________ 6 1 La physiologie de la lactation ____________________________________________________________ 7
1.1 Les différentes étapes de la montée de lait _______________________________________ 7 1.1.1 La glande mammaire _________________________________________________________________________ 7 1.1.2 Les différents mécanismes de régulation de la production de lait ___________________________ 8
1.2 L'évolution possible en l'absence d’allaitement maternel _________________________ 10 1.2.1 La montée de lait ____________________________________________________________________________ 10 1.2.2 L'engorgement mammaire ___________________________________________________________________ 11 1.2.3 La mastite ____________________________________________________________________________________ 11 1.2.4 L'abcès du sein ______________________________________________________________________________ 11
2 Traitements inhibiteurs de la lactation _______________________________________________ 12 2.1 Mise en place des traitements inhibiteurs de la lactation __________________________ 12
2.1.1 Aspects historique ___________________________________________________________________________ 12 2.1.2 Mécanisme d'action _________________________________________________________________________ 12
2.2 Différents traitements inhibiteurs de la lactation ________________________________ 13 2.2.1 Bromocriptine: _______________________________________________________________________________ 13 2.2.2 Dihydroergocryptine ________________________________________________________________________ 14 2.2.3 Lisuride ______________________________________________________________________________________ 14 2.2.4 Cabergoline __________________________________________________________________________________ 14
3 Les alternatives face à une montée de lait non désirée ____________________________ 15 3.1. Traitements symptomatiques allopathiques ____________________________________ 15
3.1.1 Paracétamol __________________________________________________________________________________ 15 3.1.2 Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (7) _________________________________________ 15
3.2. Traitements non allopathiques _______________________________________________ 16 3.2.1 Homéopathie ________________________________________________________________________________ 16 3.2.2 Phytothérapie ________________________________________________________________________________ 16 3.2.3 Acupuncture _________________________________________________________________________________ 17
3.3. Méthodes non médicamenteuses ______________________________________________ 17 3.3.1 Non présentation du sein au nouveau-né ____________________________________________________ 17 3.3.2 Restriction hydrique _________________________________________________________________________ 17 3.3.3 Bandage des seins, soutien-gorge serré ou adapté (7) ______________________________________ 18 3.3.4 Application du chaud ou du froid ___________________________________________________________ 18
Deuxième partie : Présentation des Résultats ___________________________________________ 19 1 Présentation de l’enquête _________________________________________________________________ 20
1.1 Méthodologie de la recherche ________________________________________________ 20 1.2 Problématiques: ___________________________________________________________ 20 1.3 Objectifs: _________________________________________________________________ 21 1.4 Hypothèses: _______________________________________________________________ 21 1.5 Matériel et méthode : _______________________________________________________ 22
1.5.1 Matériel ______________________________________________________________________________________ 22 1.5.2 Méthode : ____________________________________________________________________________________ 23
2 Exploitation du questionnaire en maternité _____________________________________________ 25 2.1 Informations générales _____________________________________________________ 25
2.1.1 Age ___________________________________________________________________________________________ 25 2.1.2 Terme de l’accouchement ___________________________________________________________________ 25 2.1.3 La parité _____________________________________________________________________________________ 25 2.1.4 Le mode d’accouchement ___________________________________________________________________ 26
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
3
2.1.5 Consommation de tabac _____________________________________________________________________ 26 2.1.6 Antécédent de traitement inhibiteur de la lactation _________________________________________ 26 2.1.7 La grossesse actuelle ________________________________________________________________________ 27
2.2 Informations sur les nouvelles pratiques _______________________________________ 28 2.3 Les montées de lait non désirées (MLND) au cours du séjour en maternité __________ 29
2.3.1 Répartition des taux d’apparition des MLND et des possibles complications _____________ 29 2.3.2 Moment de survenue des ML _______________________________________________________________ 31 2.3.3 Symptomatologie clinique des montées de lait _____________________________________________ 31 2.3.4 Aspects psychologiques _____________________________________________________________________ 35
2.4 Les montées de lait non désirées au retour à domicile ____________________________ 35 2.4.1 Taux de montées de lait au retour à domicile _______________________________________________ 35 2.4.2 Taux de complications associées ____________________________________________________________ 36 2.4.3 Durée des Montées de lait ___________________________________________________________________ 37 2.4.4 Evaluation des signes cliniques des montées de lait non désirées __________________________ 37
2.5 Facteurs de risque pouvant interférer la montée de lait __________________________ 40 2.5.1 La parité et antécédent d’allaitement maternel _____________________________________________ 40 2.5.2 Ecoulements de lait au cours de la grossesse _______________________________________________ 40 2.5.3 Tétée d’accueil effectuée en salle d’accouchement _________________________________________ 40 2.5.4 Peau à peau en salle d’accouchement _______________________________________________________ 41
2.6 Conseils donnés en SDN ou en SDC pour gérer les montées de lait : ________________ 41 2.7 Méthodes appliquées _______________________________________________________ 43
2.7.1 Au cours du séjour à la maternité ___________________________________________________________ 43 2.7.2 Au retour à domicile _________________________________________________________________________ 44
2.8 Traitements symptomatiques de la montée de lait _______________________________ 44 2.8.1 Au cours du séjour à la maternité ___________________________________________________________ 45 2.8.2 Au retour à domicile _________________________________________________________________________ 49
2.9 Prise en charge des différents professionnels et satisfaction des patientes concernant les nouvelles pratiques de l’accompagnement du non-allaitement ____________________________ 50
2.9.1 Recours aux différents professionnels ______________________________________________________ 50 2.9.2 Satisfaction des patientes ____________________________________________________________________ 51 2.9.3 Evaluation du retentissement psychologique au retour à domicile _________________________ 52
2.10 Tableau de synthèse ________________________________________________________ 53
Troisième partie : Discussion et Propositions ___________________________________________ 54 1 Analyse critique de l’enquête __________________________________________________________ 55
1.1 Points positifs de l’étude ____________________________________________________ 55 1.2 Points négatifs de l’étude ____________________________________________________ 55
2 Taille de l’étude ___________________________________________________________________________ 56
3 Fiabilité des données recueillies ______________________________________________________ 56
4 Discussions ________________________________________________________________________________ 57 4.1 Evaluation du taux de MLND ________________________________________________ 57 4.2 Etats des lieux des informations reçues pendant la grossesse et en post partum _______ 58 4.3 Satisfaction globale des patientes face aux informations reçues ____________________ 61 4.4 Vécu des MLND ___________________________________________________________ 61 4.5 Présentation des résultats des signes cliniques des MLND ________________________ 63 4.6 Prise en charge des MLND __________________________________________________ 65
4.6.1 « Petits moyens » pour gérer les symptômes des ML ______________________________________ 65 4.6.2 Traitements alternatifs _______________________________________________________________________ 69
4.7 Quel accompagnement proposer ? ____________________________________________ 71
Conclusion ______________________________________________________________________________________ 73 Références Bibliographiques _______________________________________________________________ 74 Bibliographie ________________________________________________________________________________ 747 Annexes _________________________________________________________________________________________ 81
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
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Abréviations
Par ordre alphabétique : AMM : Autorisation de mise sur le marché.
AD : Agonistes Dopaminergiques
ATCD : Antécédents
AINS : Anti inflammatoire Non Stéroïdien
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
EVA : Echelle Visuelle Analogique
EN : Echelle Numérique.
HAS : Haute Autorité de Santé
HTA : Hypertension Artérielle
HPL : Hormone Placentaire Lactogène
IMG : Interruption Médicale de Grossesse
CI : Contre-Indication
ML : Montée de Lait
MLND : Montée de Lait Non Désirée.
MFIU : Mort Fœtale In Utero
MT : Médecin Traitant
PMI : Protection Maternelle et Infantile
PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité
PRF : Prolactin Releasing Factor
SA : Semaines d’aménorrhée
SDN : Salle De Naissance
SDC : Suites De Couches
SFL : Sage-Femme Libérale
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
5
Introduction
Dans une société prônant les bienfaits de l’allaitement maternel, certaines femmes
décident, pour des raisons personnelles ou médicales, de ne pas allaiter leur enfant. Pour
éviter que la lactation ne survienne, nous leur proposions un traitement efficace bloquant la
mise en route de l’allaitement.
Cependant, plusieurs études internationales ont démontré que certains de ces traitements
notamment l’utilisation de la bromocriptine, provoquaient des effets indésirables graves
essentiellement vasculaires, neurologiques et psychiatriques.
Suite aux nombreuses controverses liées à l’utilisation des inhibiteurs de la lactation,
l'HAS recommande d’utiliser des méthodes et des traitements alternatifs et ne place donc
plus la bromocriptine en 1ère intention dans le traitement de la montée de lait (1).
Une nouvelle stratégie thérapeutique axée sur les traitements alternatifs s'est donc mise en
place au niveau national pour gérer au mieux les montées de lait non désirées. Dans un
contexte général de remise en question à propos des différentes prises en charge, nous
avons souhaité faire le point sur l’accompagnement des femmes non allaitantes et plus
précisément celles ayant eu une montée de lait non souhaitée.
Dans une première partie, nous reviendrons sur la physiologie et le mécanisme de la
lactation ainsi que sur les traitements utilisés actuellement et la place que peuvent occuper
les « petits moyens » et les méthodes alternatives citées dans la littérature scientifique.
La seconde partie de ce mémoire portera sur la présentation des résultats de notre enquête
réalisée auprès des femmes non allaitantes en suites de couches et au retour à domicile.
Enfin, la dernière partie nous permettra de discuter de ces résultats et de proposer des
pistes d’amélioration.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
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Première partie : Revue de la littérature
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
7
1 La physiologie de la lactation La physiologie de la lactation permet de comprendre les différents mécanismes pouvant
intervenir sur la production ou sur l'inhibition de la lactation.
1.1 Les différentes étapes de la montée de lait
1.1.1 La glande mammaire
La glande mammaire est l'organe principal et majeur de la lactation chez les mammifères.
Elle agit de façon cyclique et disparaît entre deux périodes de reproduction.
C'est une glande exocrine composée essentiellement de cellules épithéliales organisées en
une vingtaine de lobes subdivisés en lobules. Chaque lobule constitue plusieurs alvéoles
(acini) représentant l’unité sécrétrice du sein. L’alvéole va permettre l’éjection de lait.
(Annexe 1)
En outres, elle subit au cours de la gestation de nombreuses modifications qui vont la
préparer à la mise en route de la lactation. (Annexe 2)
1.1.1.1 La mammogénèse
Elle correspond à la première étape de la lactation. Elle permet le développement du
parenchyme glandulaire
Grace à la multiplication cellulaire, le parenchyme glandulaire se développe et aboutit à la
différenciation structurale du tissu mammaire. En d’autres termes, l’organisation lobulo-
acineuse se met en place. (2)(3)(4) (Annexe 2)
1.1.1.2 La lactogénèse.
Elle démarre pendant la grossesse sous l’influence de différentes hormones. Elle se divise
en plusieurs étapes :
Lactogénèse de stade 1 : Appelée phase colostrale, elle débute à partir du 4ème
mois de grossesse et se termine au moment de la montée laiteuse. Pendant la
grossesse, l’activité sécrétrice de la glande mammaire est inhibée par la
progésterone et l’œstrogène. La progésterone freine alors la sécrétion de l’hormone
à l’origine de la fabrication du lait (prolactine).
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
8
Lactogénèse de stade 2 : représentée par la montée laiteuse. Elle résulte de la
chute du taux des hormones placentaires liée à la délivrance.
Lactogénèse de stade 3 (galactopoïèse) : il s’agit du maintien de la sécrétion du
lait lorsqu’il y a une stimulation mécanique. Cette sécrétion dépend de deux
hormones : la prolactine et l’ocytocine.
Lactogénèse de stade 4 : c’est l’involution. Elle est due au sevrage de l’enfant.
Il y a apoptose des cellules et remodelage des tissus du sein à leur état initial.
1.1.2 Les différents mécanismes de régulation de la production de lait
1.1.2.1 Les mécanismes stimulateurs
Le lait, stocké dans les alvéoles et secrété lors de la tétée, est synthétisé par les cellules de
l'épithélium mammaire.
Différentes hormones agissent dans ce mécanisme :
La prolactine, hormone lactotrope synthétisée par l'antéhypophyse, est responsable de la
production de lait mais a aussi un rôle sur le maintien de la lactation. La sécrétion de la
prolactine se fait sur 2 modes:
circadienne : sa libération est maximale la nuit et pendant le sommeil ;
pulsatile : toutes les 90 minutes environ et stimulée par la succion du bébé.
La prolactine contrôle principalement la sécrétion lactée. Elle va elle-même exercer un
rétrocontrôle positif ou négatif sur ses propres récepteurs (Annexe 3). Au cours de la
grossesse, la prolactine permet avec l'oestrogène, la progésterone et l'HPL (hormone
lactogénique placentaire) la croissance des alvéoles mammaires.
De plus, la libération de la prolactine est régulée par de nombreux facteurs notamment la
PRF (Prolactin Regulator Factor) et la TRH (Thyrotropin releasing hormone) (5)
(Annexe 3). Pendant la grossesse, le taux de prolactine s'élève progressivement jusqu'à
l'accouchement.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
9
Après la délivrance, la chute brutale du taux de progestérone stimule la sécrétion de
prolactine. La lactation s'installe en 24 à 48 heures. De plus, les oestrogènes stimulent la
sécrétion de prolactine en diminuant l'action de la dopamine (5). En l'absence d'allaitement,
son taux diminue et revient à un niveau basal en une quinzaine de jours.
L'ocytocine, quant à elle, est une hormone post-hypophysaire, responsable de l'éjection
du lait par un réflexe neuro-endocrinien. La succion efficace du bébé stimule les cellules
myoépithéliales qui induisent sa sécrétion (6) (Annexe 4). La stimulation du complexe
aréolo-mamelonnaire va permettre la synthèse de cette hormone mais sa sécrétion va aussi
dépendre de l'état émotionnel maternel. En effet, une maman stressée, anxieuse, fatiguée,
qui consomme de l'alcool ou des opiacés verra une synthèse d'ocytocine nettement
diminuée voire totalement absente.
Certaines plantes ont également un rôle stimulateur dans la production de lait notamment
les plantes riches en pectines (pommes, citron ou betteraves) ou en bêta-glutanes contenues
dans le malt et dans la bière. (6)
1.1.2.2 Les facteurs inhibiteurs physiologiques
La dopamine constitue le principal facteur inhibant la sécrétion de prolactine. Appelée
autrefois PIF (prolactin inhibitor factor), cette hormone d'origine hypophysaire se lie aux
récepteurs dopaminergiques de type D2 situés dans les cellules lactotropes de
l'antéhypophyse. Plusieurs études ont démontré la diminution significative de la sécrétion
en prolactine par l’action inhibitrice de la dopamine. (5)
Le GABA et la somatostatine auraient aussi des actions inhibitrices au niveau de la
sécrétion de prolactine. (5)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
10
Contrôle de la sécrétion lactée
Source internet : www.quickraccesmad.activeweb.fr
1.2 L'évolution possible en l'absence d’allaitement maternel
En l'absence d'allaitement, il y a une diminution progressive de la réponse à la prolactine
grâce à l’absence des stimuli mécaniques telles que la succion et provoque ainsi à moyen et
long terme l'involution de la glande mammaire et l'arrêt de production de lait.
1.2.1 La montée de lait
Appelée aussi « congestion mammaire », la montée de lait apparait de manière générale
dès J3 à J4 du post-partum. La montée de lait se caractérise par des seins tendus, plus ou
moins douloureux associé à un écoulement spontané de lait (7).
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
11
En l’absence d’allaitement maternel, cette montée de lait dite « non désirée » est souvent
passagère pouvant devenir inconfortable voire douloureuse. Elle peut parfois présenter
quelques complications.
1.2.2 L'engorgement mammaire
L’engorgement mammaire est retrouvé chez 30 % des femmes qui n’allaitent pas.
Concomitant à la montée de lait, il se produit un œdème interstitiel aboutissant à une
hyperpression de la glande mammaire. Ceci va bloquer la circulation sanguine et
lymphatique ainsi que l'écoulement de lait dans les canaux (7). Les seins sont alors tendus,
douloureux et deviennent rouges dans certains cas. L'engorgement régresse en général au
bout de 24 à 48 heures grâce à des moyens locaux tels que l’application de gel de glace.
1.2.3 La mastite
La mastite est une complication précoce de l'engorgement mammaire qui survient environ
vers J5 à J10 après l'accouchement. Elle concerne moins de 10% des engorgements. En
général d'apparition brutale, la mastite inflammatoire provoque de la fièvre, une douleur
unilatérale avec un placard inflammatoire. Elle guérit en général au bout de 24 à 48 heures
grâce à un drainage de la région inflammatoire du sein associé à un traitement anti-
inflammatoire. Plus tardivement, elle peut évoluer vers la mastite dite infectieuse
(galactophorite). Une antibiothérapie est absolument nécessaire en fonction du germe
retrouvé (6) (7) (8).
1.2.4 L'abcès du sein
C'est une complication extrêmement rare qui survient secondairement à la galactophorite.
L'abcès du sein correspond à une collection de pus qui se crée dans le sein. Il existe
souvent une fièvre et un placard rouge du sein qui est souvent tendu. Le traitement sera
chirurgical par évacuation de l’abcès, associé à une antibiothérapie (6).
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
12
2 Traitements inhibiteurs de la lactation
2.1 Mise en place des traitements inhibiteurs de la lactation
2.1.1 Aspect historique
En explorant l'endocrinologie de la glande mammaire, plusieurs chercheurs ont démontré
que le mécanisme de la lactation en post-partum dépendait en grande partie de la
prolactine. Les recherches et découvertes scientifiques auront permis d’introduire les
éléments clefs de l'inhibition de la lactation dès 1972 avec notamment les agonistes de
synthèse dopaminergiques.
Utilisés depuis 1980 en France dans le traitement des montées de lait, les agonistes
dopaminergiques ont été largement utilisés dans le cadre d'affections telles que les
maladies de Parkinson ou l'hyperprolactinémie.
La bromocriptine, l'un des principaux agonistes dopaminergiques était alors largement
utilisée pour arrêter la mise en route de la lactation.
Cependant, ce n'est qu'à partir de 1990 que se crée aux Etats-Unis la polémique de cette
utilisation médicamenteuse dans l'inhibition de la lactation relatant de graves accidents
cardiovasculaires et neurologiques. Quelques années plus tard en 1994, la FDA (Food and
Drug Administration) proscrit officiellement l'utilisation de la bromocriptine en 1ère
intention.
2.1.2 Mécanisme d'action
Les agonistes dopaminergiques traversent la barrière hémato-encéphalique, se fixant
ensuite sur les récepteurs de la dopamine que l'on retrouve au niveau du système nerveux
central (SNC) et système nerveux périphérique (SNP).
Il existe deux classes pharmaceutiques d'agonistes dopaminergiques (AD) :
Les dérivés ergotés : bromocriptine, cabergoline, dihydroergocryptine et le
lisuride ;
Les dérivés non ergotés : piribédil, ropinirole.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
13
Tous les AD stimulent les récepteurs dopaminergiques de type D2. Ils exercent en
revanche une activité variable sur les récepteurs de type D1. Les agonistes
dopaminergiques jouent un rôle similaire à l'action de la dopamine, c'est-à-dire que ce sont
des puissants activateurs de récepteurs dopaminergiques.
2.2 Les différents traitements inhibiteurs de la lactation
2.2.1 Bromocriptine:
Sous le nom commercial Parlodel® ou Bromokin® (son générique), il représente l'une des
principales molécules en France à avoir l'AMM pour l'inhibition de la lactation.
Son action est assez rapide dans l'organisme et se fixe très vite au niveau des récepteurs
des structures dopaminergiques centrales. La posologie est progressive afin de limiter les
effets indésirables. Selon l'étude de pharmacovigilance menée en 2011, l'utilisation à la
bromocriptine a été associée à la survenue d'effets indésirables graves relatant au total 228
cas d'effets indésirables dont 92 cas d'origine cardiovasculaire (AVC, infarctus du
myocarde ou l’hypertension artérielle), 66 cas d'origine neuropsychiatrique (convulsions,
hallucinations...). L’utilisation de ce traitement a causé deux décès dont un infarctus du
myocarde et un AVC ischémique.
Le tabagisme, l'HTA, les pathologies cardiaques et antécédents psychiatriques
représentent donc des contre-indications absolues à l'utilisation de ces AD car pouvant
entrainer des complications graves voire fatales. La bromocriptine n'est donc plus utilisée
dans les pays Outre-Atlantique comme les Etats-Unis ou le Canada. Ils recourent ainsi à
des méthodes alternatives médicamenteuses ou non médicamenteuses.
Le rapport tenu par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) en avril 2013
a rendu le rapport bénéfice-risque concernant les médicaments à base de bromocriptine
défavorable au vu des nombreux effets indésirables dans l'indication « prévention ou
inhibition de la lactation physiologique pour raison médicale dans le post-partum
immédiat (ablactation) et dans le post-partum tardif (sevrage) ». Il ne doit donc pas être
utilisé en première intention dans l'inhibition de la lactation. En revanche, s'il est utilisé, le
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
14
praticien s'engage à fournir des informations claires concernant l'utilisation de ce
médicament, de mentionner les précautions d'emploi aux patientes et les risques encourus
(1). A ce jour, à l'échelle européenne, le retrait d'utilisation de la bromocriptine n'est pas
envisagé mais doit faire face à une vigilance de prescription.
2.2.2 Dihydroergocryptine
Sous son nom commercial Vasobral®, la dihydroergocryptine est un dérivé hydrogéné de
l'ergocryptine, alcaloïde de l'ergot de seigle. Il possède une action vasodilatatrice par un
effet antagoniste α-adrénergique. N'ayant pas l'AMM, il est utilisé en deuxième intention
en cas de contre-indication à la bromocriptine.
2.2.3 Lisuride
Le lisuride est également un agoniste dopaminergique D2 préférentiel à action centrale
prédominante. Le lisuride possède l'AMM pour l'inhibition de la lactation et ce depuis
1992 mais il est très peu utilisé dans le traitement de l'inhibition de la lactation. Sa raison
reste inconnue. Il a pour forme commerciale AROLAC® et DOPERGINE®. L'Arolac est
à débuter le plus tôt possible, 24 heures après l'accouchement. En cas d'effet rebond, il
faudra recommencer le traitement pendant une semaine. Les effets indésirables sont les
mêmes que ceux de la bromocriptine.
2.2.4 Cabergoline
Sous le nom commercial de DOSTINEX®, la cabergoline a récemment reçu l’AMM mais
était autorisé depuis dix ans en France et au Canada dans le traitement de l'inhibition de la
lactation ne relatant aucun effet indésirable. De plus, le Collège National des
Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) en 2007, a par ailleurs validé un
protocole :
« La cabergoline a un intérêt en cas de mort fœtale in utero (MFIU) ou en cas
d'interruption médicale de grossesse (IMG) au-delà de 17 semaines d'aménorrhées (SA) ».
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
15
D'action rapide avec une demi-vie longue d'à peu près 60 heures, il semble être une bonne
alternative de traitement par rapport à la bromocriptine et à la dihydroergocryptine.
Différentes études ont montré l'absence d'effets secondaires graves et peu d'effet rebond à
l'arrêt du traitement. Grace à sa durée de vie longue, il a l'avantage d'être administré en
dose unique de 1mg, soit 2 cp de 0,5mg et reste efficace pour une durée de 4 semaines. Le
générique de la cabergoline est le TVC®.
3 Les alternatives face à une montée de lait non
désirée Face aux multiples effets indésirables graves et incidents médicamenteux liés aux
inhibiteurs de la lactation, plusieurs alternatives de traitement sont proposées pour faire
face à une montée de lait non désirée.
3.1. Traitements symptomatiques allopathiques
3.1.1 Paracétamol
Il est souvent utilisé en première intention pour des douleurs légères du sein à la posologie
de 500mg à 1g au maximum toutes les 6 heures. Cependant, lorsqu'une montée de lait non
désirée survient, elle peut être très douloureuse et le palier I des antalgiques ne suffit pas à
soulager et à atténuer la douleur mammaire. Il est donc nécessaire de passer au palier II
et/ou de proposer des alternatives de traitement.
3.1.2 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (7)
Antalgiques de palier II, ils agissent sur l'inflammation des seins et les douleurs moyennes
à intenses. Ils ont une action inhibitrice sur la sécrétion lactée par leur effet négatif sur la
synthèse des prostaglandines. Dans la littérature scientifique, nous retrouvons quelques
AINS agissant sur la sécrétion lactée telles que :
Profénid® 50mg per os à la posologie de 1 à 3 fois par jour ;
Naproxène (Apranax®) per os prescrit à la posologie de 2cp dosés à 550mg par
jour pendant 5 jours.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
16
Les formes locales peuvent aussi être utilisées sous forme de gel ou de pommade :
Osmogel® ;
Niflugel® ;
Nifluril®.
3.2. Traitements non allopathiques
3.2.1 Homéopathie
L'homéopathie, traitement alternatif contre la montée de lait joue un rôle majeur dans la
prise en charge des douleurs mammaires en cas de montées de lait non désirées. En effet,
plusieurs associations d'homéopathie ont trouvé une certaine efficacité. Les plus utilisés
sont l'association Bryonia Alba 9CH et Apis Mellifica 9CH qui agissent principalement sur
la douleur et l'inflammation des seins (5 granules 3 fois par jour). De plus, une étude a été
menée en double aveugle en prenant deux populations (prise d’homéopathie versus
placebo).
Les résultats démontrent un effet significatif sur la douleur et la tension mammaire au
moment de la montée de lait. (8) Nous retrouvons également dans les revues scientifiques
l'efficacité d'autres traitements homéopathiques notamment Pulsatilla 9, 15, 30 CH utilisés
en dose croissante, Lac Caninum à la dilution de 7 à 15 CH deux fois par jour et le
Ricinus Communis 30 CH en raison de 5 granules matin et soir qui serait très efficace
pour diminuer la sécrétion lactée. (7) (9)
3.2.2 Phytothérapie
En complément du traitement par homéopathie, il est intéressant de constater que « la
thérapie par les plantes » constitue une bonne alternative pour gérer au mieux et soulager
les montées de lait. Nous retrouvons alors certains remèdes de grands-mères qui seraient
efficace pour des montées de lait douloureuses notamment en usage quotidien le persil, la
menthe, la sauge, le cerfeuil, la mercuriale et la pervenche à consommer sans
modération.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
17
En application locale, on retrouve également les cataplasmes de feuilles de chou à mettre
directement sur le sein ou cataplasmes d'argile pour ses propriétés antalgique et anti-
inflammatoire, le cataplasme de jasmin fixé sur la poitrine par des bandes adhésives
durant 24 heures serait assez efficace à ce que l'on retrouve dans la littérature. (7)
3.2.3 Acupuncture
Peu utilisée pour soulager les montées de lait, elle s'avère être efficace pour gérer les
douleurs par certains points de l'organisme. Médecine traditionnelle chinoise, l'acupuncture
correspond à la stimulation de points spécifiques sur le corps pour soulager d'autres zones
du corps. Pour freiner la lactation, il y a essentiellement 2 points importants permettant de
réduire la montée de lait et la stopper : V37 et V41. On retrouve d'autres points utilisés en
cas de douleur extrême des seins, inflammation et mastites telles E36, E18, VB21, VB40
pour réduire les engorgements et la lactation (7).
3.3. Méthodes non médicamenteuses
3.3.1 Non présentation du sein au nouveau-né
Selon la Fédération de Gynécologie et d’Obstétrique, « la non présentation du nouveau-né
au sein ainsi que l’absence de stimulation des mamelons suffirait à inhiber la sécrétion
lactée chez 60 à 70% des femmes » (7) De plus, nous avons vu précédemment que le taux
de prolactine est maximal dans les trois premiers jours suivant l'accouchement et diminue
de façon significative les jours suivants en l’absence d’allaitement maternel. L’absence de
stimulation permettrait donc de réduire la libération de la prolactine et diminuerait
l’intensité de la montée de lait.
3.3.2 Restriction hydrique
Dans la littérature scientifique, nous ne retrouvons aucune étude récente démontrant
l'efficacité de la restriction hydrique sur l'arrêt de la lactation. Selon les recommandations
de l'ANAES de 2002, la restriction hydrique n'est plus préconisée devant l'inconfort que
cela peut occasionner (8). Cependant, dans la rubrique « Inhibiteur de la lactation », le
réseau périnatal d’Aurore recommande la restriction hydrique comme soin
d’accompagnement. (11)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
18
3.3.3 Bandage des seins, soutien-gorge serré ou adapté (7)
D'autres méthodes drastiques sont utilisées dans les maternités telles que le bandage des
seins, l'utilisation de brassières ou d'un soutien-gorge serré. Ces méthodes visant à
comprimer les seins ne sont pourtant pas recommandées en raison de leur inconfort et du
caractère douloureux du geste. Aucune étude scientifique n’a montré l'efficacité de ces
méthodes sur l'arrêt de la lactation.
Cependant, avoir un soutien-gorge simplement adapté semble être plus confortable pour
ces femmes permettant de bien maintenir les seins et évitant aussi toute stimulation des
mamelons.
3.3.4 Application du chaud ou du froid
Cette technique permet de faire varier la température corporelle au niveau local.
L'application de compresses chaudes ou simplement d'une douche chaude réduit les
sensations d'engorgement. A l’inverse, l'application d'une vessie de glace ou de
cataplasmes froids diminue l'inflammation des seins. Ce gradient de température a donc
plus un effet antalgique qu'inhibiteur de la lactation. C'est une méthode qui reste assez
efficace pour soulager les douleurs et les tensions mammaires.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
19
Deuxième partie : Présentation des Résultats
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
20
1 Présentation de l’enquête
1.1 Méthodologie de la recherche
A la maternité de Bourg-en-Bresse, le taux d’allaitement artificiel a nettement diminué
grâce aux différentes campagnes visant à favoriser l’allaitement maternel. Cependant, la
part d’allaitement artificiel reste importante correspondant à un taux de 30 à 40% pour
l’année 2013.
De janvier à novembre 2013, au sein du PME de Bourg-en-Bresse, les traitements
inhibiteurs visant à stopper la montée de lait pour les mamans ne désirant pas donner le
sein à leur enfant ont été interrompus face aux différentes polémiques de ces traitements
médicamenteux. Même si plusieurs publications ont démontré que l’utilisation de
traitements médicamenteux et d’autres méthodes thérapeutiques pouvaient suffire à pallier
la montée de lait non désirée, les patientes et les professionnels évoquaient très
fréquemment une insatisfaction face à ce problème-là.
Afin d’évaluer la prise en charge par les professionnels de santé en maternité et
d’objectiver les ressentis des patientes face à l’abstention thérapeutique des MLND, nous
avons choisi de mener une étude au Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse (CHB).
1.2 Problématiques:
En l’absence de traitement, a-t-on systématiquement une montée de
lait ?
Quels sont les moyens mis en œuvre pour freiner et limiter la mise en route de la lactation et accompagner au mieux ces patientes?
Les moyens traditionnels et les moyens alternatifs sont-ils efficaces contre ces montées de lait?
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
21
1.3 Objectifs:
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer le taux de MLND ainsi que les possibles
complications liées en l’absence de traitements inhibiteurs de la lactation. Nous avons
également étudié les pratiques professionnelles quant à la prise en charge des femmes non
allaitantes ayant eu ou non une montée de lait non désirée. Pour la prise en charge des
MLND, les objectifs spécifiques poursuivis par cette recherche sont :
Recenser les méthodes et conseils mis en place par les professionnels et estimer
leur efficacité ;
Evaluer la satisfaction des patients face aux nouvelles pratiques face à l’arrêt du
traitement inhibiteur à la lactation.
1.4 Hypothèses:
Moins d’un tiers des mères développent une montée de lait que ce soit en maternité
ou au retour à domicile ;
La majorité de ces montées de lait non désirées sont bien gérées en l’espace de 2 à
3 jours grâce à des conseils adaptés et certains traitements locaux ;
Les mères non préparées à une éventuelle montée de lait non désirée en post partum
sont très à risque d’avoir une montée de lait ;
Les primipares sont plus à risque que les multipares ;
50% des patientes sont surprises de la prise en charge de la montée de lait non
désirée en suites de couches face à l’arrêt de traitement inhibiteur à la lactation ;
30% de ces mères vivent mal ce type de situation car douleur des seins, fragilité
psychologique lié au post partum, abandon de l’équipe.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
22
1.5 Matériel et méthode :
1.5.1 Matériel
1.5.1.1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive, prospective et observationnelle des nouvelles pratiques
professionnelles concernant la prise en charge des femmes non allaitantes.
1.5.1.2 Site de l’étude:
Cette étude s’est déroulée au Pôle Mère Enfant (PME) du centre hospitalier de Bourg-en-
Bresse, maternité IIb, celle-ci fut possible grâce à l’accord des responsables de la
maternité.
1.5.1.3 Durée de l’étude:
Notre enquête s’est déroulée sur une période de 3 mois et demi, soit du 7 juillet au 19
octobre 2013.
1.5.1.4 Population:
La population de l’étude correspond à toutes les patientes ayant accouchées au PME de
Bourg- en-Bresse entre juillet et octobre 2013, qui ne souhaitaient pas allaiter pour des
raisons personnelles ou médicales. Les critères d’exclusion ont été les suivants :
Les grossesses interrompues, les IMG ;
Les femmes ayant accouché à un terme inférieur à 34 SA.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
23
1.5.2 Méthode :
1.5.2.1 Recueil de données
Grace à la participation des étudiants sages-femmes et de mon intérêt à cette étude, nous
avons atteint l’objectif fixé d’obtenir 80 questionnaires complétés. Le recueil de données
s’est déroulé en deux temps :
Questionnaire à la maternité :
Nous avons interrogé les patientes non allaitantes par le biais d’un questionnaire de J2 à
J4 après l’accouchement. Ce questionnaire a été rempli en présence d’étudiants sages-
femmes en maternité ou de moi-même. En effet, ce choix de remplir le questionnaire avec
les patientes permettait d’avoir des réponses plus claires aux différentes questions. Ce
questionnaire se compose d’une partie informant sur:
Les renseignements généraux (âge, parité, antécédents médicaux et
d’allaitement maternel, prise de toxiques, terme de l’accouchement) ;
Les antécédents de prise de traitement inhibiteur de la lactation (efficacité,
effets indésirables associés) ;
Les modalités de la grossesse actuelle, de l’accouchement.
Ensuite, nous avons axé notre questionnaire sur les informations reçues en période
prénatale que ce soit en préparation à la naissance ou en consultation médicale de suivi de
grossesse concernant la prise en charge en suites de couches des femmes non allaitantes.
Dans une deuxième partie, nous avons dirigé notre étude sur leur prise en charge de la salle
d’accouchement au séjour en maternité en passant par ce qui a été mis en place par les
équipes (conseils donnés, méthodes appliquées, traitements proposés pour freiner ou
soulager la montée de lait).
Dans une troisième et dernière partie, nous avons donc questionné les mamans sur les
signes cliniques des montées de lait, les éventuelles complications associées et leur moral
concernant ce problème-là par le biais d’une « EVA » le lendemain de l’accouchement et
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
24
le jour où nous les interrogions.
Entretien téléphonique à 1 mois suivant l’accouchement
Les patientes nous ont communiqué leurs coordonnées avec leur accord par le biais du
questionnaire réalisé en maternité. Nous avons donc pu les contacter pour la plupart d’entre
elles par téléphone (n=41). Cet entretien téléphonique nous a permis de recueillir plusieurs
informations supplémentaires nécessaires à l’approfondissement de notre étude.
En effet, l’intérêt de ce “deuxième questionnaire” nous a permis de savoir si les patientes
développaient une MLND au retour à domicile, les moyens utilisés pour faire face à ces
MLND, s’il y a eu un recours aux professionnels et enfin l’évaluation de leur vécu.
L’anonymat des patientes a été respecté pour notre enquête. Les données de l’étude ont pu
être recueillies grâce au logiciel Excel.
Enfin, pour les tests statistiques effectués en deuxième partie, ont été utilisés les tests de
khi-2. Elle a été utilisée afin de comparer les données qualitatives des groupes et savoir si
leurs différences étaient significatives. Le seuil de significativité pris en compte est de
p=0,05.
1.5.2.2 Difficultés de l’enquête :
Initialement, le questionnaire était destiné aux patientes à J3 suivant l’accouchement mais
des difficultés se sont rapidement présentées. En effet, nous avions peu de réponses de
patientes à J3 en raison des départs précoces avec le PRADO et peu de retour de MLND.
Nous avons donc du élargir la population interrogée de J2 à J4.
De plus, il était difficile de joindre toutes les patientes par téléphone, nous avons donc pu
réaliser que 41 entretiens téléphoniques soit 57% de réponses.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
25
2 Exploitation du questionnaire en maternité
2.1 Informations générales
2.1.1 Age
La moyenne d’âge des patientes interrogées est de 29,4 ans allant de 24ans à 39ans.
2.1.2 Terme de l’accouchement
La majorité des patientes interrogées sont arrivées à terme de leur grossesse au-delà de 37
SA (91%).
2.1.3 La parité
Graphique n°1: Répartition des patientes en fonction de leur parité et de leur
antécédent d’allaitement maternel (n=80)
Nous avons une majorité de patientes multipares interrogées (65%). Sur l’ensemble de
cette population (n=52), nous retrouvons 58% de femmes n’ayant jamais allaité.
35%
27%
38%
Ip (n=28)
Multipares ayant déjà allaité (n=22)
Multipares n'ayant jms allaité (n=30)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
26
2.1.4 Le mode d’accouchement
Sur les 80 patientes interrogées, la majorité des patientes n=67 (84%) ont accouché par
voie basse contre 16% de césariennes (n=13).
2.1.5 Consommation de tabac
Nous avons relevé une majorité de patientes non fumeuses (76%) n=61 contre seulement
34% de patientes fumeuses (n= 19).
2.1.6 Antécédent de traitement inhibiteur de la lactation
Sur les 52 patientes multipares interrogées, nous remarquons que 34 d’entres elles ont eu
recours en post-partum à un traitement inhibiteur de la lactation ; ce qui correspond à un
taux de 65 %. Nous avons donc évalué l’efficacité et les effets indésirables du traitement
médical inhibiteur à la lactation.
Graphique n°2 : Efficacité au traitement inhibant la lactation (n=34).
Pour la plupart des patientes interrogées (n=22), l’efficacité du traitement médical
permettant l’arrêt de la lactation a été très satisfaisante pour 65% des mères avec une
absence de montée de lait par la suite. 15% des femmes ont trouvé le traitement inefficace
développant ainsi une MLND.
0
5
10
15
20
25
Très Bonne Moyenne Inef7icace
n=22
n=7 n=5
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
27
Graphique n°3: Effets indésirables liés à la prise du traitement (n=34)
Nous relevons 7 cas d’effets indésirables légers survenant lors de la prise du traitement
inhibiteur de la lactation développant un ou plusieurs signes notés ci-dessus. Cependant,
68% des patientes (n=27) ayant reçu le traitement n’ont développé aucun signe
clinique d’effet indésirable.
2.1.7 La grossesse actuelle
Il s’agit pour la plupart de grossesses physiologiques (85%) contre 15% de grossesses
pathologiques regroupant 6 cas de diabète, 2 cas de toxémie et 4 cas de pathologies autres.
67%
8%
13%
10% 2%
Aucun n=27
Céphalées n=3
Vertiges n=5
Nausées/Vomissements n=4
Douleurs abdominales n=1
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
28
2.2 Informations sur les nouvelles pratiques
Graphique n°4 : Participation à la PNP en fonction de la parité (n=80)
D’après les résultats, 77,5% des patientes dont la plupart des multipares ne participent pas
à la PNP (Préparation à la Naissance et à la Parentalité). En revanche, les primipares
(n=24) ont recours plus facilement à la PNP.
Graphique n°5: Répartition des informations données en PNP ou en consultations
prénatales (n=80) :
Parmi les patientes ayant reçues des informations concernant la prise en charge des MLND
que ce soit en PNP ou lors des consultations prénatales (n=31), 50% (n=15) estiment que
les informations données ont été utiles au cours du séjour soit 1 femme sur 2. Les résultats
24
4
15
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
PNP OUI (n=39) soit 22,5%
PNP NON (n=41) soit 77,5%
Primipares
Multipares
39%
61% INFOS oui (n=31)
INFOS non (n=49)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
29
recueillis montrent que peu de patientes sont au courant des nouvelles pratiques médicales
concernant la prise en charge des femmes non allaitantes.
2.3 Les montées de lait non désirées (MLND) au cours du
séjour en maternité
2.3.1 Répartition des taux d’apparition des MLND et des possibles complications
Graphique n°6 : Répartition des 2 populations MLND vs Non MLND (n=80)
58% des femmes ne développent pas de MLND au cours du séjour (n=46). Cependant, il y
a une part non négligeable de MLND à la maternité soit 42% (n=34).
Grace à ces résultats, l’enquête permet d’infirmer notre hypothèse de départ selon laquelle
« un tiers des femmes développent une ML à la maternité ».
42%
58%
Montée de lait non desirée (MLND) n=34
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
30
Graphique n°7 : Répartition du taux de complications liées aux MLND (n=34)
Ces résultats permettent de constater que très peu de femmes développent des
complications. Les trois cas relevés sont des engorgements.
Le faible taux de complications peut s’expliquer soit :
Par une bonne prise en charge de l’équipe soignante face à ces MLND.
Par l’absence de complications en suites de couches du fait des départs précoces
dès J3.
9%
91% OUI (n=3)
NON (n=31)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
31
2.3.2 Moment de survenue des ML
Graphique n°8: Moment de survenue des montées de lait en fonction du type
d’accouchement (n=34)
D’après nos résultats, nous avons une forte proportion de montée de lait à J3 (85%).
Aucune patiente n’a eu une ML lorsque nous les interrogions à J2. Les montées de lait
survenant à J4 concernent principalement les femmes ayant accouchées par césarienne.
2.3.3 Symptomatologie clinique des montées de lait
Nous avons évalué les différents signes cliniques d’une congestion mammaire possible par
le biais d’une EVA proposée à toutes les patientes non allaitantes au cours du séjour et
d’une EN au retour à domicile.
2.3.3.1 Tension mammaire
Nous considérons une échelle permettant d’évaluer le niveau de tension mammaire:
De 0 à 4: seins souples ; 4 à 7= seins légèrement tendus et de 7 à 10= seins très tendus.
28
1 1 4
0
5
10
15
20
25
30
J3 (n=29) soit 36% J4 (n=5) soit 6%
Voie Basse
Césarienne
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
32
Graphique n°9 : Evaluation de la tension mammaire entre J1 à J4 (n=80)
Il est important de relever l’évolution concernant le niveau de tension mammaire dès le
lendemain de l’accouchement et les jours suivants :
Pour les populations interrogées à J1 (n= 80) et J2 (n=7), nous remarquons que la
tension mammaire est absente pour 94% des femmes interrogées.
Pour les populations à J3 et J4 (n=71), près de 43% des patientes ont des tensions
mammaires moyennes à importantes avec une EVA>4, ce qui correspond au taux
de ML au cours du séjour en maternité (n=34).
2.3.3.2 Douleur mammaire
Nous évaluons également le paramètre “douleurs mammaires” à l’aide d’une EVA cotée de
la façon suivante : de 0 à 5= douleurs mammaires légères, 5 à 10= douleurs intenses.
82
37
5 12
0
22
J1-‐J2 J3-‐J4
0 à 4
4 à 7
7 à 10
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
33
Graphique n°10 : Evaluation des douleurs mammaires entre J1 et J4 post-
accouchement (n=80)
Près de 98% des personnes interrogées à J1 (n=80) et J2 (n=7) n’ont ressenti
aucune, voire très peu de douleurs mammaires.
Près de 25% des femmes ressentent des douleurs mammaires importantes au cours
du séjour (EVA>5) apparaissant à J3 ou J4. Nous pouvons penser que ce chiffre
englobe les personnes ayant développé une ML à la maternité.
2.3.3.3 Ecoulement mammaire
Nous notons une échelle d’évaluation de l’écoulement spontané de lait soit :
De 0 à 4 : écoulement spontané absent voir faible correspondant à quelques gouttes
de lait ;
De 4 à 7 : écoulement spontané léger non ressentie par la patiente ;
85
54
2
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
J1-‐J2 J3-‐J4
0 à 5
5 à 10
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
34
De 7 à 10 : écoulement spontané de lait important, ressenti par la patiente
nécessitant de mettre des compresses.
Graphique n°10: Evaluation de l’écoulement mammaire entre J1 et J4 suivant
l’accouchement (n=80).
Pour les populations à J1 et J2 (n=87) : 95% des patientes interrogées n’ont eu
qu’un écoulement de lait très faible voir absent.
Pour les populations à J3 et J4 (n=74) : nous remarquons que 82% ont eu des
écoulements de lait spontanés très faibles voir absents et ¼ des femmes présentent
des écoulements légers à importants de lait avec une EVA> 4.
D’après nos résultats, les femmes ayant décrit des signes cliniques d’intensité importante
de congestion mammaire sont celles ayant déclaré avoir eu une ML.
83
53
3 9
1
12
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
J1-‐J2 J3-‐J4
0 à 4
4 à 7
7 à 10
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
35
2.3.4 Aspects psychologiques
Graphique n°11 : Evaluation du moral des patientes en SDC (n=80).
D’après notre enquête, nous constatons qu’à peu près 88% des patientes interrogées ont un
« bon » ou « très bon » moral. Cependant, nous remarquons qu’à peu près la moitié des
femmes ayant développé une MLND (17/34) ont un « mauvais » moral. Nous pouvons
donc dire que la présence d’une montée de lait non souhaitée interfère directement sur le
moral des patientes.
2.4 Les montées de lait non désirées au retour à domicile
2.4.1 Taux de montées de lait au retour à domicile
Graphique n°12: Pourcentage de MLND au retour à domicile (n=41)
10 8 14 11
63 55
0
10
20
30
40
50
60
70
J1-‐J2 J3-‐J4
Mauvais (0 à 5)
Bon (5 à 7)
Très Bon (7 à 10)
44%
49% 7% MLND apparues au
cours RAD (n=18)
MLND persistantes au RAD (n=20)
Pas de ML (n=3)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
36
Nous remarquons un taux représentatif de MLND apparues ou persistant au retour à
domicile (93%) n= 38/41. 44% des femmes développent une ML à la maison alors qu’elles
n’en avaient pas eu au cours du séjour.
Selon nos résultats, les patientes ont donc à peu près 50% de risque de retrouver leurs
montées de lait au retour à domicile.
De plus, les 3 femmes n’ayant pas eu de ML au retour à domicile sont des multipares ayant
pris un traitement inhibiteur à la lactation dès l’apparition des premiers signes cliniques.
L’hypothèse de départ émise selon laquelle un tiers des femmes développaient des montées
de lait au retour à domicile peut donc être rejetée au vu des résultats présentés ci-dessus.
2.4.2 Taux de complications associées
Graphique n°13: Répartition du taux de complications liées aux MLND au RAD
(n=38).
Seulement 5% de complications sont relevés au retour à domicile. Dans ces complications,
nous retrouvons:
Un cas d’engorgement ;
Un cas de mastite aboutissant à un abcès du sein qui sera traité chirurgicalement.
Nous pouvons affirmer que les ML sont majoritairement bien gérées au vu du faible taux
de complications.
5%
95% OUI (n=2)
NON (n=36)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
37
2.4.3 Durée des Montées de lait
Graphique n°14: Durée des MLND (n=38).
En interrogeant les femmes à leur domicile, nous observons à l’aide de cet histogramme,
que les montées de lait apparues de manière inopinées disparaissent au bout de 2 semaines
dans la majorité des cas (84%).
2.4.4 Evaluation des signes cliniques des montées de lait non désirées
Par l’intermédiaire de l’entretien téléphonique et du questionnaire réalisé à la maternité,
nous avons repris le même effectif de femmes interrogées (n=38). Ensuite, nous avons
comparé les données de chaque signe clinique des montées de lait non désirées afin
d’évaluer leur évolution.
46%
38%
14%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Moins d'1 semaine (n=18)
de 1 sem à 2 sem (n=15)
Au delà de 2 sem (n=5)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
38
2.4.4.1 Apparition et évolution des tensions mammaires
Graphique n°15: Apparition et évolution des tensions mammaires (TM) au retour à
domicile (n=38)
66% des patientes évaluent une tension mammaire intense dès le retour à domicile (EN≥7).
Nous remarquons également une forte proportion de TM qui apparaissent au retour à
domicile alors qu’elles n’en avaient pas à la maternité en lien avec l’absence de ML. ¼ des
femmes ressentent une TM importante que ce soit au cours du séjour ou au retour à
domicile.
2.4.4.2 Ecoulement mammaire
Graphique n°16: Apparition et évolution des écoulements de lait des patientes
pendant le post partum (n=38)
42%
24%
34%
TM apparues au RAD EN≥7 (n=16)
TM EN≥ 7 persistantes au RAD (n=9)
Intensité TM diminue au RAD (n=13)
45%
24%
31% Ecoulements apparus au RAD EN≥4 (n=17)
Ecoulements persistants EN≥4 (n=9)
Ecoulement diminue au RAD (n=12)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
39
A peu près 1 femme sur 2 estime avoir eu des écoulements de lait importants apparus
uniquement lorsqu’elles rentraient à leur domicile (45%). En l’absence d’allaitement
maternel, les écoulements de lait spontanés diminuent avec le temps voire disparaissent
dans 30% des cas.
2.4.4.3 Douleur mammaire au retour à domicile
Graphique n°17 : Apparition et évolution des douleurs mammaires au RAD (n=38)
La plupart des patientes de notre population interrogée (92%) présente des douleurs
mammaires importantes quel que soit le moment pendant le post partum (PP) avec une
EN≥5. (n=31) A peu près 1 femme sur 2 présente des douleurs mammaires importantes
uniquement lors du retour à domicile.
47%
45%
8%
Apparition et évolution des douleurs mammaires
(DM) au RAD (n=38)
DM apparues au RAD EN≥5 (n=18)
DM persistantes EN≥5 au RAD (n=17)
DM diminuent au RAD (n=3)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
40
2.5 Facteurs de risque pouvant interférer la montée de lait
2.5.1 La parité et antécédent d’allaitement maternel
Graphique n°18 : Répartition des patientes en fonction des MLND au cours du séjour
(n=80)
Que ce soit des multipares avec ou sans antécédent d’allaitement maternel, nous avons une
proportion relativement égale de MLND pour chaque population.
Ces résultats permettent de constater qu’il n y a pas de grande différence entre les
primipares et multipares concernant les MLND. Nous ne pouvons pas conclure avec notre
étude que les primipares sont autant à risque que les multipares de développer une ML.
2.5.2 Ecoulements de lait au cours de la grossesse
D’après notre enquête, nous avons une majorité de patientes n’ayant eu aucun écoulement
de lait pendant leur grossesse (69%). De plus, d’après nos résultats statistiques, nous ne
pouvons pas affirmer si le fait d’avoir eu des écoulements de lait pendant la grossesse
favoriseraient l’apparition des ML (p=0,36).
2.5.3 Tétée d’accueil effectuée en salle d’accouchement
D’après nos résultats, 81% des patientes n’ont pas réalisé la tétée d’accueil en salle
d’accouchement (n=65). Selon le test de Khi2, nous ne pouvons pas admettre que les tétées
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Ip Xp avec ATCD allt
Xp sans ATCD allt
15% 13%
15%
19%
15%
23%
MLND oui
MLND non
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
41
d’accueil et les MLND soient liées car p>0,05.
Le p calculé (p=0,051) est proche de notre p seuil. Nous aurions pu conclure si notre
échantillon avait été plus important.
2.5.4 Peau à peau en salle d’accouchement
La majorité des patientes n’ont pas effectué de peau à peau que ce soit en salle
d’accouchement (67,5%) ou encore en suites de naissance (93,8%).
Compte tenu de la taille de l’échantillon, nous admettons que le peau à peau effectué en
salle d’accouchement ou en maternité et les MLND associées sont indépendants au seuil de
5%. Autrement dit, les données ne montrent pas d’influence significative concernant les
deux variables. (p=0,32)
2.6 Conseils donnés en SDN ou en SDC pour gérer les montées
de lait :
Graphique n°19: Répartition des conseils donnés pour chaque patiente
27
39
16 12
15
43
10 8 3 2
6 8 3
8 4 5
1 3 1 1 2 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Avant ML
Pendant ML
Après ML
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
42
Les conseils les plus donnés avant la survenue de la montée de lait :
Introduction d’un soutien-gorge serré pour 54% des patientes (n=43) ;
Absence de stimulation pour 49% des patientes (n=39) ;
Non présentation du NN au sein pour 34% des patientes (n=27) ;
Bandage des seins (n=16) et soutien-gorge adapté (n=15) pour à peu près 20% des
patientes.
Graphique n°20 : Répartition des conseils donnés en fonction des MLND (n=80)
D’après nos résultats statistiques, il existe un lien entre les conseils donnés aux patientes et
la survenue des ML. Le p calculé (0,009) est bien inférieur à notre p seuil (p=0,05), ce qui
correspond à la significativité de nos données. RR=5,82.
0 5 10 15 20 25 30 35
Conseils donnés OUI
Conseils donnés NON
MLND oui 33 1 MLND non 35 11
33
1
35
11 MLND oui
MLND non
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
43
2.7 Méthodes appliquées
2.7.1 Au cours du séjour à la maternité
Graphique n°21 : Répartition des méthodes appliquées au cours du séjour (n=80)
Nous remarquons que les méthodes les plus appliquées par les patientes sont la plupart
mises en place avant la montée de lait :
Absence de stimulation pour 95% des patientes interrogées (n=76).
Non présentation du NN au sein à 90% avec n=72.
Soutien-gorge serré pour 1/3 des patientes (n=25).
Les autres méthodes ont été peu utilisées correspondant à des taux inférieurs à 15% que ce
soit avant ou après la montée de lait.
72 76
2 9 12
25
4 5 1 2 2 2 4 6
2 6 3 1 1 2 2 1 4 1
0
10
20
30
40
50
60
70
80 Avant ML
Pendant la Montée de Lait Après
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
44
2.7.2 Au retour à domicile
Graphique n°22: Répartition des conseils appliqués pour soulager la montée de lait
non désirée (n=41)
La plupart des conseils donnés (81%) sont le port d’un soutien-gorge serré/ brassière de
sport et l’application d’une douche chaude afin de soulager les symptômes des ML. Notre
étude révèle qu’une femme sur deux ayant porté un soutien gorge-serré, aurait eu par la
suite un sentiment de punition et de culpabilité.
2.8 Traitements symptomatiques de la montée de lait
Répartition des traitements symptomatiques au cours du séjour et au retour à domicile
Graphique n°23: Répartition des traitements symptomatiques de la montée de lait dès
l’arrivée en maternité (J0), au cours du séjour (J2 à J4) et au retour à domicile (>J4)
SG serré/Brassière de
sport 48%
Douche Chaude 33%
Argile/Feuilles de
chou 14%
Restriction hydrique
5%
3%
25%
7% 0%
13% 10% 0%
14% 22%
10%
69% 63%
6%
21%
2%
J0 J2 à J4 >J4
Paracétamol Biprofénid100/Profénid50
Osmogel Apis Melli`ica/Bryonia
Autres
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
45
Nous remarquons que la plupart des traitements proposés correspondent à:
de l’homéopathie : Apis Mellifica et Bryonia à plus de 60% que ce soit au cours du
séjour ou au retour à domicile ;
Antalgiques du type Paracétamol pour 25% des patients au cours du séjour et 7%
dès le retour à domicile ;
AINS (Profénid ou Osmogel) : 27% entre J2-J4 et 23% au-delà de J4 ;
Les autres traitements relevés sont les cataplasmes d’argile et le Ricinus Communis
principalement donnés au cours du séjour (21%).
De plus, il faut noter que ces traitements “autres” ont été conseillés par des sages-femmes
libérales ou hospitalières en consultations prénatales ou lors des PNP.
2.8.1 Au cours du séjour à la maternité
Graphique n°24 : Répartition des traitements en fonction de la présence ou l’absence
des MLND (n=80)
D’après nos résultats, à peu près 1 femme sur 2 n’a reçu aucun traitement au cours du
séjour en maternité (46%). Nous remarquons également que lorsqu’une ML apparait, un ou
des traitements ont été mis en place.
33%
21%
10%
36%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
MLND OUI (n=34) MLND NON (n=37)
TTT OUI (n=43)
TTT NON(n=37)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
46
Nous n’avons pas pu étudier le moment où le traitement a été mis en place. Nous avons
également évalué la tolérance et l’efficacité de ces traitements sur les symptômes des
montées de lait à la maternité.
Nous relevons que 100% des traitements proposés ont été très bien tolérés.
Nous n’avons pas relevé d’effets secondaires à la suite de la prise des différents types de
traitements allopathiques ou homéopathiques.
2.8.1.1 Traitement allopathiques
Le Paracétamol
Graphique n°25 : Efficacité du Paracétamol (n=22)
64% des patientes (B et TB) ont estimé satisfaisante l’action du Paracétamol puisqu’elles
l’ont trouvé efficace.
TB 23%
B 41%
AB 14%
Inef7icace 22%
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
47
Les AINS (Profénid 50mg, BiProfénid 100mg, Osmogel)
Graphique n°26 : Efficacité des AINS (n=21)
Les AINS semblent donner des résultats encore plus probants que le Paracétamol. En effet,
86% des patientes l’estiment efficace (n=18). Cependant, pour un certain nombre de
patientes, nous notons l’association des deux thérapeutiques Paracétamol/AINS de type
Profénid/BiProfénid (n=8) ou Osmogel (n=3).
Dès lors, il devient difficile d’attribuer l’efficacité à l’un ou à l’autre des traitements ou aux
deux conjugués. Cependant, nous pouvons déduire de par les résultats, que les patientes les
moins satisfaites de l’utilisation du Paracétamol ont eu recours aux AINS et elles ont
trouvé les anti-inflammatoires plus efficaces que l’antalgique de palier I.
En revanche, l’utilisation de la pommade anti-inflammatoire « Osmogel » est souvent
utilisée seule (n=8) pour des patientes ayant des symptômes douloureux et ayant une
tension mammaire importante (EVA≥7). Lors de notre étude, nous n’avons pas pu
réévaluer à moyen terme l’efficacité du traitement.
TB 53%
B 33%
AB 14%
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
48
2.8.1.2 Traitements Homéopathiques.
Graphique n°27 : Efficacité du traitement par homéopathie seule ou conjuguée
(n=35)
Les traitements homéopathiques les plus utilisés sont :
L’association Apis Mellifica 9CH et Bryonia Alba 9CH en traitement unique
(n=25/35) retrouvée dans 71% des cas ;
Nous retrouvons également Ricinus Communis 15CH (26%).
La plupart des patientes ont trouvé l’efficacité du traitement homéopathique « très bonne »
ou « bonne » lorsqu’elles ont associé l’Apis Mellifica et le Bryonia.
Cependant, nous retrouvons une part non négligeable de patientes (31%) estimant le
traitement homéopathique inefficace. Nos résultats montrent que ces patientes insatisfaites
de l’utilisation homéopathique n’ont reçu qu’un seul type de traitements (Apis Mellifica ou
Bryonia). De plus, la moitié de ces patientes sont celles qui ont les plus fortes ML au cours
du séjour avec des EVA>7.
Nous pouvons supposer que l’efficacité de traitement dépend de l’association
homéopathique prescrite.
TB 38%
B 23%
AB 8%
Inef`icace 31%
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
49
2.8.2 Au retour à domicile
Graphique n°28 : Répartition des traitements en fonction de la présence ou non des
MLND au RAD (n=41)
A peu près 7 femmes sur 10 ont reçu un traitement alternatif ou inhibiteur de la lactation en
présence de MLND. La moitié des femmes interrogées au retour à domicile ont eu recours
uniquement à un traitement homéopathique (n=16).
Près d’un tiers des femmes ont pris un traitement allopathique du type AINS associée au
traitement homéopathique Apis Mellifica/Bryonia (n=11) De plus, 3 patientes ont reçus un
traitement inhibiteur à la lactation de la part de leur médecin traitant alors que la montée de
lait a déjà eu lieu.
71%
2%
22%
5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
MLND OUI (n=38) MLND NON(n=3)
TTT oui (n=30)
TTT non(n=11)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
50
2.9 Prise en charge des différents professionnels et satisfaction
des patientes concernant les nouvelles pratiques de
l’accompagnement du non-allaitement
2.9.1 Recours aux différents professionnels
Graphique n°29 : Recours aux différents professionnels de santé face à l’apparition
d’une MLND (n=38)
D’après ce graphique, près de 50% des femmes ne recourent à aucun professionnel de
santé malgré l’apparition d’une MLND. Cependant, les professionnels les plus rencontrées
sont les sages-femmes libérales (SFL) n=14 et les médecins traitants (MT) n=5. Pour
comparer le choix de ces deux praticiens, nous avons étudié les différences de prises en
charge.
Tout d’abord, nous constatons que les patientes se dirigent spontanément vers les sages-
femmes libérales dans 36% des cas. Ceci peut être lié au fait qu’elles ont reçu des
informations de la part de l’équipe médicale ou de leur entourage. De plus, lors de
l’entretien téléphonique, nous avons demandé aux patientes les raisons de consultation vers
les praticiens libéraux.
SFL 36%
MT 13%
Maternité 2%
Aucun 49%
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
51
Les réponses ont été quasi-unanimes:
Manque d’informations délivrées à la maternité (n=10) ;
Informations mal adaptées concernant les conseils donnés et méthodes
appliquées pour faire face à ces montées de lait non souhaitées (n=8).
Une autre catégorie de patientes se dirige plutôt vers les médecins généralistes proposant
des traitements allopathiques tels que les traitements inhibiteurs à la lactation une fois la
lactation installée (n=3) chez des patientes ayant une montée laiteuse douloureuse.
2.9.2 Satisfaction des patientes
Graphique n°30 : Pourcentage de satisfaction de la PEC en SDC des femmes non
allaitantes (n=80)
Globalement, la majorité des patientes ont été « satisfaites » voir « très satisfaites » de la
prise en charge à la maternité (n=63). Cependant, les résultats présentés ci-dessus montre
une part non négligeable de patientes mécontentes ayant eu ou non une montées de lait
(21%). Dans cette population, 65% des femmes insatisfaites n’ont reçus aucune
information.
Concernant les femmes ayant eu une MLND à la maternité, 91% d’entre elles estiment que
les professionnels ont été disponibles pour gérer les signes cliniques des ML (n=31).
Patientes mécontentes (n=17)
Patientes satisfaites (n=8)
Patientes très satisfaites (n=55)
11%
5%
28%
10%
5%
41%
MLND non (n=46)
MLND oui (n=34)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
52
Graphique n°31 : Pourcentage de satisfaction des patientes interrogées au retour
domicile
D’après les résultats présentés, nous observons une part importante de mécontentement à
posteriori concernant l’accompagnement de l’allaitement artificiel (à peu près de 40% vs
22% pendant le séjour). Nos données permettent donc de conclure que le niveau de
satisfaction de la prise en charge du non allaitement dépend entre autres de la présence de
montée de laits non désirées.
2.9.3 Evaluation du retentissement psychologique au retour à domicile
Graphique n°32: Evaluation du retentissement psychologique face au MLND (n=38)
Patientes très satisfaites (n=9)
Patientes satisfaites (n=15)
Patientes mécontentes (n=17)
22%
29%
41%
0%
8%
0%
MLND non (n=3)
MLND oui (n=38)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Bon vécu (n=20) Mauvais vécu (n=18)
53% 47%
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
53
Nous constatons une part importante de patientes ayant eu un mauvais vécu (47%).
Le sentiment de culpabilité et de punition y ressort bien significativement pour 55,5%
des cas (n=10). Le sentiment de solitude correspond à 28% des femmes non satisfaites
(n=5). De plus, 24% des femmes interrogées par téléphone estiment qu’il y a un manque
d’informations concernant la prise en charge de l’accompagnement d’une montée de lait
non désirée. Ces résultats montrent que les MLND sont difficiles à vivre.
2.10 Tableau de synthèse
Colonne1
A la maternité
(n=80)
Au retour à domicile (n=41)
Taux d'apparition de ML 42% (n=34) 93% (n=38) Taux de complications associées 9% (n=3) 5% (n=2) Signes cliniques des femmes non allaitantes (au plus fort du ressenti) : Tension mammaire (EVA>7) 30% (n=24) 61% (n=25) Ecoulement mammaire (EVA>4) 25% (n=20) 79% (n=32) Douleur mammaire (EVA>5) 24% (n=19) 76%(n=31) TTT administrés 54% (n=42) 73% (n=30)
Insatisfaction de la PEC (mécontentement) 22% (n=18) 44% (n=18) Vécu global satisfaisant de la ML
53% (n=20)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
54
Troisième partie : Discussion et Propositions
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
55
1 Analyse critique de l’enquête
1.1 Points positifs de l’étude
Notre enquête s’est portée sur un questionnaire et un entretien téléphonique ; l’objectif
étant de recueillir un maximum d’informations pour notre étude. De plus, nous avons pu
réaliser 41 entretiens téléphoniques ce qui est assez important. De plus, le recrutement a
été fait de manière aléatoire, nous pouvons alors estimer que l’échantillon est représentatif
de la population des femmes qui n’allaitent pas au CH de Bourg-en-Bresse.
De plus, il s’agit d’une enquête prospective qui a donc eu l’avantage de répertorier des
informations précises pour des critères qui n’auraient pas été renseignés dans une étude
rétrospective.
1.2 Points négatifs de l’étude
Cette enquête, réalisée au sein de la maternité de Bourg-en-Bresse reste, de ce fait
purement locale. Aussi faut-il d’ores et déjà dire qu’elle ne peut, à elle seule, représenter la
généralité des pratiques et des connaissances des SF vis à vis de la prise en charge des
femmes non allaitantes. De plus, cette étude porte sur l’analyse de 80 questionnaires
réalisés en maternité. On ne peut donc pas garantir que le résultat soit exhaustif de
l’ensemble des prises en charge des MLND. Le questionnaire fut rempli par les étudiants
sages-femmes de promotion différentes et moi-même. De ce fait, il peut y avoir des erreurs
d’interprétation.
Dans la rubrique « vécu immédiat » peu de réponses ont été remises. Nous avons dû
abandonner l’exploitation de ce paramètre et nous l’avons étudié par la suite au cours de
l’entretien téléphonique. De plus, dès Novembre 2013, la maternité de Bourg-en-Bresse a
décidé d’introduire un nouveau traitement inhibiteur à la lactation « la cabergoline » suite
aux nombreuses montées de lait apparues au RAD. Nous n’avons pas pu étendre notre
enquête pour avoir une population plus importante.
Par ailleurs, l’étude n’a pas étudié de manière complète le déroulement au retour à
domicile du fait de la perte de 50% de l’échantillon du fait du refus ou d’échec de réponses
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
56
à l’appel téléphonique. L’évaluation des critères cliniques des montées de lait non désirées
a été réalisé par le biais d’un EVA lors du questionnaire et d’un EN lors de l’entretien
téléphonique.
Cependant, cette évaluation est laissée à l’appréciation de la patiente et en cela l’analyse
des résultats est relativement subjective induisant un biais d’évaluation. Aussi lors de
l’entretien téléphonique, les patientes ont été interrogées de manière rétrospective 1 mois
suivant l’accouchement. Certains critères ont donc pu être majorés ou minorés par le biais
de mémoire.
Enfin, concernant la prise d’antalgiques et/ou d’anti-inflammatoires pour soulager les
symptômes lors des MLND, nous n’avons pas intégré dans le questionnaire la possibilité
de prise de ces traitements à une autre visée (douleur au niveau du périnée…).
Nous n’avons pas pu étudier à quel moment exact le traitement a été mis en place.
2 Taille de l’étude Cette étude n’a pas une puissance nécessaire (effectifs trop petit) pour affirmer l’influence
de certains facteurs favorisant ou non les MLND. Certains résultats doivent donc être
interprétés avec prudence.
3 Fiabilité des données recueillies La fiabilité des données recueillies est tributaire de la confiance que l’on peut porter aux
personnes ayant répondu au questionnaire. Certaines personnes ont pu être gênées par la
nécessité d’une réponse directe par téléphone. L’anonymat a été précisé à chaque patiente.
L’absence ou le refus de réponses que ce soit pour le questionnaire ou lors de l’entretien
téléphonique peut constituer un biais pour l’étude.
Cependant, il est important de souligner que nous avons pu interroger la moitié de notre
population initiale (n=41). Cela peut constituer un biais dans l’analyse de tous nos
résultats.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
57
4 Discussions
4.1 Evaluation du taux de MLND
Dans notre étude réalisée à l’hôpital de Bourg-en-Bresse, nous constatons que 42% des
femmes ont une ML à la maternité alors qu’au retour à domicile elles représentent 93%.
Selon notre enquête, le taux important des ML et leur apparition tardive peuvent
s’expliquer par le fait que les séjours en maternité sont de plus en plus courts. Elles ne sont
donc pas diagnostiquées à la maternité. En effet, une grande partie des femmes quittent la
maternité du PME vers J2 avec le système PRADO ou à J3-J4 sans relais de soins.
Grâce au système PRADO (programme d’accompagnement du retour à domicile) mis en
place depuis 2008, un retour à domicile précoce est possible pour les femmes ayant
accouché sans complications et n’ayant aucun antécédent particulier. Ce programme
permet ainsi le relais par une sage-femme libérale afin d’assurer la suite de la prise en
charge de la mère. (11) Cette alternative, très enrichissante, permettant de désengorger les
services de maternité, constitue un élément très avantageux pour les femmes qui souhaitent
bénéficier de ce système pour rentrer plus tôt chez elles. Selon l’étude menée par l’HAS en
2012 concernant la sortie de la maternité, les femmes ayant accouché par voie basse
quittent le service de la maternité à J3 ou J4 dans la plupart des établissements de santé
(12). Les femmes vont donc partir du service au moment où les premiers symptômes de la
ML apparaissent.
La montée de lait est-elle systématique ?
Tout d’abord, notre étude montre qu’à peu près 50% des femmes interrogées au téléphone
disent avoir eu une MLND que ce soit à la maternité ou au retour à domicile. Nous
pouvons nous appuyer sur la littérature scientifique pour affirmer qu’en l’absence de
traitement inhibiteur à la lactation, la femme risque de développer une MLND dans les
deux semaines suivant son accouchement. (7) Pendant la grossesse, la sécrétion de lait et
le mécanisme de la lactation sont freinés grâce au double rôle inhibiteur des hormones
placentaires. Quelques heures suivant l’accouchement, il y a la levée de ce double frein
permettant une stimulation et une libération de la prolactine qui atteint son pic au moment
où la ML apparaît et permettant ainsi de synthétiser le lait. (14)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
58
Par la suite, l’ocytocine est sécrétée de façon importante afin de permettre l’éjection du lait
(3) (4) (13). En effet, la plupart des femmes interrogées développent une ML à partir de J3
ce que confirme l’approche scientifique de G.Gremmo-Féger concernant l’actualisation des
connaissances sur le mécanisme de la lactation (15). Cependant, nous pouvons penser que
le stress et la fatigue liés à l’accouchement peuvent retarder la ML de quelques jours (14).
Certaines femmes vont donc voir apparaître une MLND à la maison. Dans des traditions
différentes des nôtres comme en Inde ou en Afrique, certaines mères ne mettent pas leur
nouveau-né au sein dès la naissance. Elles attendent que la montée de lait se fasse pour
nourrir leur enfant.
Malgré l’absence de stimulation et la non présentation du nouveau-né au sein, nous
remarquons que la lactation survient sans problème quelques jours après l’accouchement
(21).
Nous constatons également que les MLND touchent autant de primipares que de
multipares avec ou sans antécédent d’allaitement maternel. Cependant, notre population
prise aléatoirement est composée majoritairement de multipares (65%) ce qui constitue
donc un biais de sélection. En effet, toute femme possède des glandes mammaires
prédisposées à la mise en route de la lactation donc nous pouvons penser que les ML
peuvent survenir que la femme ait déjà allaité ou non (3).
En l’absence de traitement inhibiteur de la lactation, un grand nombre de femmes
développeront une MLND à n’importe quel moment du post-partum notamment au retour à
domicile. Nous pouvons alors nous demander si les femmes sont au courant de la prise en
charge des ML ainsi que des nouvelles pratiques médicales.
4.2 Etats des lieux des informations reçues pendant la
grossesse et en post partum
Pendant la grossesse, nous constatons qu’un peu plus d’un tiers des femmes (39%) ont
reçues des informations que ce soit en PNP ou lors des consultations prénatales concernant
la prise en charge des femmes non allaitantes.
En effet, d’après nos résultats, la majorité des informations délivrées concernent les
primipares (58%) ayant participé à la PNP au cours de la grossesse. Nous pouvons
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
59
supposer que certains renseignements concernant la prise en charge du non allaitement sont
apportés au cours de la PNP. Selon l’HAS, depuis 1998, la PNP est plus suivie par les
primipares en quête de connaissances. (11)
La PNP permet ainsi de donner des informations complémentaires sur le suivi de grossesse
mais également sur le déroulement du post-partum. Ses rôles sont multiples et variés.
Elle opte pour une éducation prénatale afin que la patiente participe activement au
déroulement de sa grossesse concernant la prise en charge du non allaitement (11). En
effet, une méta-analyse publiée par la Cochrane Library a mis en évidence l’impact de la
PNP sur le niveau de connaissances des femmes, le sentiment de maitrise et les adaptations
psychologiques et sociales après la naissance grâce aux renseignements donnés (16). Nos
données montrent bien que la communication au cours de la grossesse notamment lors de
la PNP conditionne la préparation psychologique d’une éventuelle montée de lait.
La PNP devrait ainsi tendre vers un objectif de globalité permettant de bien vivre la
grossesse et le post partum ayant avec elles toutes les informations nécessaires concernant
le suivi et l’accompagnement des femmes non allaitantes.
Cependant, qu’en est-il du manque de communication évidente au cours de la grossesse en
dehors de la participation de la PNP ?
Concernant les multipares (n=52), nous constatons que 80% d’entre elles n’ont reçues
aucune information concernant la prise en charge des MLND pendant la grossesse (n=39).
La plupart d’entre elles ont eu recours à l’utilisation d’un traitement inhibiteur à la
lactation pour leur(s) précédent(s) accouchement(s) (n=26). Nous pouvons donc penser que
les multipares ne sont pas au courant des nouvelles pratiques médicales et ignoraient donc
l’arrêt de l’utilisation des traitements médicamenteux bloquant la lactation.
Que ce soit des primipares ou des multipares, nous pouvons dire que certaines femmes
peuvent être surprises des nouvelles pratiques médicales d’autant plus lorsqu’elles n’ont
pas reçues d’informations tout au long de la grossesse et qu’elles le découvrent au moment
de l’apparition de la ML. Tous ces résultats permettent d’affirmer que la communication
auprès des femmes non allaitantes est importante afin qu’elles soient préparées à affronter
une possible MLND (11). Nous constatons également que les ML apparaissent nettement
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
60
au retour à domicile que les patientes aient reçu des informations ou non. Nous pouvons
alors réfuter le fait que les mères non préparées sont plus à risque de développer une ML.
De plus, nous n’avons pas pu vérifier en détail notre hypothèse de départ selon laquelle
« 50% des patientes sont surprises de la prise en charge des MLND en suites de couches
face à l’arrêt de traitement inhibiteur à la lactation » mais nous pouvons admettre que nos
observations sont proches de notre hypothèse.
Pendant le post-partum, nous avons relevé un manque d’informations claires délivrées aux
patientes. Les raisons de ce constat peuvent s’expliquer :
D’une part, par le fait que certains professionnels de santé sous-estiment le problème des
ML au cours du séjour en maternité.
D’autre part, par la surcharge de travail de plus en plus importante des sages-femmes se
retrouvant ainsi moins disponibles pour accompagner les femmes non allaitantes. En effet,
une charge élevée de travail peut induire une altération de la qualité des soins et une
diminution de la communication avec les mères (22). En effet, selon une étude SF2004,
48% des sages-femmes déclarent que leurs conditions de travail se sont détériorées ces
cinq dernières années particulièrement dans les établissements publics de santé. (23)
A l’heure actuelle, les traitements inhibiteurs de la lactation sont de nouveau utilisés à la
maternité de Bourg-en-Bresse. Malgré tout, il semble indispensable d’informer en amont
les femmes notamment celles qui présentent des contre-indications médicales à l’utilisation
des traitements bloquant la lactation ou celles qui ne souhaitent pas prendre de
médicaments par choix personnel.
Améliorer l’information délivrée aux patientes quel que soit leur parité tout au long de la
grossesse et lors du post-partum restent une priorité afin que les femmes soient au courant
des nouvelles pratiques médicales et qu’elles soient préparées psychologiquement à une
éventuelle MLND.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
61
4.3 Satisfaction globale des patientes face aux informations
reçues
Selon nos résultats, les femmes primipares ayant participé à la PNP (n=24) et ayant reçues
des informations (n=16), sont pour la majorité d’entre elles satisfaites de la prise en charge
concernant le non allaitement (n=13/16). Nous pouvons donc supposer que la participation
à la PNP influence la satisfaction de l’accompagnement et de la prise en charge des
femmes non allaitantes. Par conséquent, nous pouvons émettre comme hypothèse que ces
femmes sont plus préparées à affronter une MLND car elles ont intégré les informations au
cours de la grossesse.
L’étude menée par la DREES en 2006 évaluait la satisfaction globale des patientes
notamment pendant le post-partum.
Selon cette étude, « 2 cas sur 10 émettent un jugement négatif sur l’accompagnement de
l’allaitement artificiel », l’enquête relève 15% des femmes insatisfaites de la prise en
charge des femmes non allaitantes à la sortie de la maternité. (17) Nos résultats sont en
concordance avec ceux de la DREES puisque 20% des femmes sont insatisfaites au cours
du séjour.
Cependant, nous constatons que la plupart des femmes ayant eu une MLND sont satisfaites
de la prise en charge et ont trouvé que les professionnels étaient disponible et les avaient
bien accompagnées.
A l’inverse, nous constatons qu’ 1 femme sur 2 se déclare mécontente de la prise en
charge du non allaitement suite à l’apparition d’une MLND au retour à domicile. En effet,
l’étude menée par GUINEHEUX C. en 2013 montrait bien que le degré de satisfaction
dépendait entre autres de l’apparition ou de l’absence de la congestion mammaire. (18)
Comment gères-t-elle l’apparition des MLND ?
4.4 Vécu des MLND
Lors du retour à domicile, nous constatons que près de la moitié des femmes interrogées
ont mal vécu l’apparition d’une MLND. Par conséquent, près de 44% des femmes sont
insatisfaites de la prise en charge des ML chez les femmes non allaitantes. Ceci peut être
lié en grande partie au manque d’informations délivrées.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
62
D’après nos résultats, en l’absence de traitement inhibiteur de la lactation, près de 50% des
femmes présentant des douleurs et tensions mammaires importantes (EVA>5) au retour à
domicile ont ainsi mal vécu leur MLND (n=10/18).
Nous pouvons donc infirmer notre 6ème hypothèse selon laquelle 1/3 des femmes vivent mal
l’apparition d’une montée de lait non souhaitée.
Nous pouvons également dire que les femmes ayant une montée de lait douloureuse sont
plus susceptible d’avoir un mauvais vécu de la situation d’autant plus si elles n’ont reçu
aucune information ni explication sur ce qui pouvaient leur arriver. Lors de l’entretien
téléphonique, à peu près 1 femme sur 2 nous déclarait avoir eu une congestion mammaire
très douloureuse aggravant la fatigue et influençant leur moral pendant le post-partum
(n=20).
Elles ont également ressenti un sentiment de solitude et d’abandon de la part de l’équipe.
Un des dossiers de Vocation Sage-Femme de 2009 montre que les douleurs mammaires
intenses peuvent être une source de stress, de fragilités physiques et psychologiques (30).
De plus, nous savons que le seuil de tolérance des signes cliniques de la montée de lait
dépend de la perception de chacune face à la douleur et de l’état général de la femme (30).
Le manque d’information et de préparation psychologique quant à l’apparition d’une
MLND peuvent également accentuer les symptômes (27).
En effet, le post partum, étant une période de fragilité émotionnelle et psychologique, la
prévention des difficultés maternelles est indispensable dans l’accompagnement de la mère
non allaitante. Elle passe également par une « bonne prise en compte des émotions
maternelles et la prévention des situations stressantes avant et après la naissance. » (31)
Face aux différents résultats présentés, il est important de bien prendre en compte leur
douleur, leur ressenti face aux MLND, d’améliorer leur prise en charge par la mise en
place d’un traitement alternatif ou médicamenteux.
D’après notre enquête, l’information et la prévention de la survenue des MLND pour
toutes les femmes, notamment celles qui ont des contre-indications médicales à l’utilisation
des traitements inhibiteurs à la lactation, est indispensable au bien-être des femmes. (27)
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
63
4.5 Présentation des résultats des signes cliniques des MLND
Le bouleversement hormonal qui suit l’accouchement peut provoquer le début de la
lactogénèse (3). Le début de la montée de lait s’exprime par l’apparition de différents
symptômes variables d’une femme à l’autre. En effet, certaines femmes peuvent décrire
des douleurs mammaires sans l’apparition de tensions mammaires associées. A l’inverse,
d’autres femmes développaient l’ensemble des symptômes des ML.
Généralités
D’après notre enquête, près de la moitié des femmes interrogées estiment avoir développé
une tension mammaire, des écoulements de lait et une douleur intense dès le retour à
domicile. De plus, de nombreuses études confortent notre analyse notamment celle décrite
par Demangeon en 2013 (22). Face à l’abstention thérapeutique, l’étude a montré que 50%
de la population présentait les différents signes cliniques de façon importante dès la sortie
de la maternité (4<EVA<7).
Nous avons vu précédemment que la majorité des femmes développent une MLND une
fois rentrée chez elles, il est donc évident que les signes cliniques associées apparaissent à
ce moment-là. En effet, dans le mémoire de fin d’étude de Christophe Ligonnière N. (19),
la tension mammaire (p<0,05) et l’écoulement de lait (p=0,0001) sont significativement
plus présents chez les patientes n’ayant reçu aucun traitement inhibiteur de la lactation.
Ecoulements de lait
De plus, nous remarquons que 45% des femmes présentent des écoulements de lait
importants uniquement au retour à domicile (45%). Nous avons vu précédemment que
l’éjection du lait passait par la sécrétion de l’ocytocine. Le fait d’apporter une attention
particulière à son enfant, de le regarder, de le porter ou d’entendre ses pleurs à la maison
va entrainer le réflexe neuro-endocrinien de la montée laiteuse par la libération des
hormones permettant la synthèse et la libération du lait (6) (14).
Winnicott décrivait bien l’état d’hypersensibilité de la mère envers son enfant avec la
notion de « préoccupation maternelle précoce ». (20) La psychologie et le mécanisme de la
lactation sont bien en lien et ne peuvent donc pas être dissociés.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
64
Douleurs mammaires
D’après l’entretien téléphonique, nous observons une part importante et non négligeable de
femmes décrivant des douleurs mammaires intenses et persistantes à leur domicile (45%).
Selon Berrebi et coll. (9), l’apparition de douleurs mammaires est fréquente dans 40% des
cas pendant la durée de la ML. Cependant, ce qu’elles décrivent comme douleurs, ne
serait-ce pas une gêne importante ou une sensation désagréable de phénomènes méconnus
se passant dans leur corps ?
Nous pouvons également penser que l’évaluation de la douleur a été majorée du fait de la
surprise de l’apparition de ces montées de lait.
En effet, l’intensité de la douleur n’est pas toujours mise en corrélation avec l’importance
de la MLND. L’accompagnement de la ML influence grandement la perception de la
douleur. En d’autres termes, une femme insatisfaite de la prise en charge et de
l’accompagnement par les professionnels peut être plus réceptive à la douleur et ainsi se
focaliser là-dessus.
De plus, à peu près 1 femme sur 2 n’a pas eu recours à un professionnel de santé. Nos
observations tendent à penser que l’intensité des différents signes cliniques reste
supportable. Nous constatons également que 2 femmes sur 10 sont satisfaites de l’absence
de traitement et de la prise en charge des ML au retour à domicile. Nous pouvons mettre en
lien ces résultats avec le fait que certaines femmes minimisent leurs symptômes. Ces
symptômes sont sans doute jugés comme peu gênants.
D’après l’enquête, nous avons relevé un faible taux de complications associées aux MLND
que ce soit en maternité (9%) ou au cours du séjour (5%). Etant donné qu’une forte
proportion de femmes développe une MLND à la maison, les complications peuvent donc
être plus importantes à distance de la maternité. Nous pouvons penser que les
complications sont bien gérées par les sages-femmes libérales qui leur prodiguent donc des
conseils et des méthodes locales afin de soulager leurs symptômes et d’éviter les
complications de type engorgements ou mastites.
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
65
Il est donc important de faire face à ces montées de lait, de les gérer par divers moyens et
d’expliquer aux patientes que la tension et douleur mammaire peuvent survenir de façon
importante. En effet, l’accompagnement de la douleur des femmes non allaitantes est une
priorité pendant le séjour à la maternité. Il repose sur la recherche avec la mère de moyens
pour la soulager. Ces désagréments sont donc jugés majeurs par les femmes si l’on en
croit le taux d’insatisfaction observé ce qui est en concordance avec le taux élevé de
montée de lait surtout au moment du retour à la maison.
4.6 Prise en charge des MLND
Le vécu psychologique de l’apparition de la ML peut dépendre également de la prise en
charge et l’accompagnement par les professionnels de santé à la maternité et au retour à
domicile. Pendant l’arrêt de l’utilisation des traitements inhibiteurs de la lactation à la
maternité de Bourg-en-Bresse, les traitements alternatifs et l’utilisation de « petits
moyens » ont été préconisés pour gérer les signes cliniques des montées de lait non
souhaitées.
4.6.1 « Petits moyens » pour gérer les symptômes des ML
D’après notre enquête, nous remarquons que 10% des femmes ayant eu une ML au cours
du séjour ont bénéficié uniquement de conseils et de méthodes donnés par les soignants.
D’après ces résultats, nous pouvons penser que les signes cliniques de ML étaient peu
intenses au moment où nous les interrogions ou que ces femmes sous-estimaient leurs
symptômes. Par la suite, la majorité des femmes ayant eu une MLND ont pris un ou des
traitements alternatifs à leur domicile.
Ces résultats montrent bien que dès l’apparition d’une montée de lait douloureuse, en
général dès le retour à domicile, les patientes ont recours à un traitement alternatif du fait
de l’intensité de cette montée de lait. La plupart des conseils et des méthodes utilisés à la
maternité pour éviter une MLND sont : la non présentation du nouveau-né au sein,
l’absence de stimulation et le port d’un soutien-gorge serré. En effet, dans de nombreuses
études, les « petits moyens » sont utilisés pour pallier les symptômes des ML. (7)
Nous avons vu dans la première partie du mémoire que la glande mammaire est
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
66
physiologiquement « programmée » pour la mise en route de la lactation pendant le post
partum immédiat. Cependant en l’absence d’allaitement maternel et donc de tétée de la part
du nouveau-né, la glande mammaire involue entrainant la diminution du taux de prolactine
et d’ocytocine. Les symptômes de la montée laiteuse régressent donc avec le temps (25).
Cependant, selon Berrebi and coll. (7) « la non présentation du nouveau-né au sein et
l’absence de stimulation des mamelons suffisent à inhiber la sécrétion de lait chez 60 à
70% des femmes ». Notre étude diffère des résultats présentés ci-dessus. En effet, nous
relevons près de 9 femmes sur 10 développant une MLND malgré ces conseils utilisés au
retour à domicile. Nous pouvons expliquer nos différences de résultats par le fait que
l’échantillon pris ne soit pas de grande échelle (n=41).
Par ailleurs, nous remarquons que le port d’un soutien-gorge serré est souvent utilisé que
ce soit à la maternité ou au retour à domicile pour freiner le mécanisme de la lactation.
Dans un essai publié en 2002 chez 60 femmes, la persistance d’une sécrétion de lait, de
douleurs mammaires ou de signes d’engorgements a été plus fréquent en cas de bandage
des seins ou en serrant bien le soutien-gorge (26)(27). En effet, cette méthode consiste à
réaliser une compression mécanique permettant d’arrêter le mécanisme de la lactation.
Selon la littérature scientifique, il est principalement sous la dépendance hormonale du
système hypothalamo hypophysaire dans les premiers jours après l’accouchement. (14)
Autrement dit, une compression mécanique ne permettrait pas l’arrêt de la lactation. Le
rapport rendu par l’ANSM ne recommande pas le bandage des seins chez les femmes non
allaitantes car cette méthode est jugée douloureuse et inefficace (1). De plus, nous pouvons
être surpris d’un nombre important de femmes (48%) ayant porté un soutien-gorge serré ou
une brassière de sport au retour à domicile. Selon nos résultats, certaines femmes ayant
porté un soutien-gorge serré ont mal vécu la situation exprimant pour certaines un
sentiment de culpabilité et de punition. Ces ressentis sont donc importants à prendre en
compte.
Comment expliquer cette pratique alors que les recommandations nationales ne les
préconisent pas ?
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
67
En effet, l’absence de protocole de service au moment de notre enquête peut expliquer les
différences de prises en charge. De plus, les montées de lait non souhaitées sont un réel
problème pour les équipes soignantes. Certaines sages-femmes peuvent être démunies face
à des mères qui développent une ML douloureuse n’arrivant pas à bien les gérer.
Globalement, elles possèdent de bonnes connaissances sur la prise en charge des ML mais
celles-ci restent incomplètes. (32) Cela peut s’expliquer par le fait que peu d’études
scientifiques de grande ampleur n’ont évalué l’efficacité des traitements et moyens
alternatifs sur les MLND.
La restriction hydrique a également été utilisée chez 5% des femmes au retour à domicile.
Nos résultats montrent que ces mères ont toutes développés une montée de lait. De plus, à
peu près 15% des patientes ont appliquées des cataplasmes d’argile ou des feuilles de chou
pour les soulager des symptômes liés à la montée de lait. Peu d’études ont été retrouvées
dans la littérature scientifique concernant l’efficacité des différentes méthodes citées ci-
dessus sur l’apparition de la MLND (7) (28). Notre étude n’a pas pu avancer de
conclusions sur cet élément-là.
Cependant, d’après notre enquête, nous avons pu mettre en évidence un lien entre les
conseils donnés par les professionnels de santé et l’apparition des montées de lait non
souhaitées (p=0,009) (RR=5,82). D’après nos données présentées en deuxième partie, nous
avons vu que certains conseils ont été donnés au moment où les premiers symptômes des
ML apparaissent, ce qui constitue un biais dans nos résultats statistiques. De plus, nous
pouvons penser que les sages-femmes ciblent justement les jeunes mères qui leurs
semblent être plus à risque comme celles qui ont fait la tétée de bienvenue par exemple.
Elles leur donnent ainsi plus de conseils, s’attardent davantage sur l’apparition des ML.
Nous pouvons donc supposer que le fait d’en parler pendant tout le séjour à la maternité
peut accentuer l’apparition des ML au retour à domicile.
Au sein de la maternité de Bourg-en-Bresse, certains professionnels préconisent de ne pas
réaliser la tétée d’accueil (p>0,05) et le peau à peau en salle d’accouchement (p>0,05) afin
de limiter la mise en route de la lactation. D’après notre enquête, nous ne pouvons pas
BERHILA (CC BY-NC-ND 2.0)
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conclure quant à un possible lien entre le fait de réaliser la tétée d’accueil ou le peau à peau
et l’apparition d’une MLND au cours du séjour en maternité.
85% des femmes n’ont pas réalisé la tétée d’accueil et 67,5% des femmes n’ont pas pris
leur enfant en peau à peau en SDN. Dans la littérature scientifique, nous ne retrouvons
aucune étude démontrant l’efficacité de ces deux méthodes sur la montée de lait.
Connaissant les bénéfices de la tétée d’accueil ainsi que l’importance du peau à peau dans
la relation mère-enfant et en l’absence d’études prouvant l’influence de la tétée d’accueil
sur l’apparition des montées de lait, pourquoi les femmes ne l’ont-elles pas utilisées ? Nous
pouvons penser que les professionnels de santé conseillent de ne pas réaliser la tétée
d’accueil ni le peau à peau par peur de voir apparaître une ML.
Grace à nos connaissances sur la physiologie de la lactation, nous savons que le
mécanisme de la lactation est déjà en route et que la mère ne peut aller à l’encontre de la
nature. Nous pouvons admettre que réaliser la tétée d’accueil une fois que l’enfant nait ne
favoriserait pas la montée de lait. Cependant, nous constatons que certaines patientes ont
eu le regret de ne pas avoir réalisé cette tétée d’accueil lorsque nous les interrogions à la
maternité. (n=10). Elles auraient voulu faire bénéficier à leur enfant les bienfaits
nutritionnels du colostrum.
A l’heure actuelle et en l’attente d’études scientifiques démontrant l’efficacité de ces
méthodes citées ci-dessus, nous devons être prudents quant aux conseils donnés aux
femmes pour celles qui n’ont pas recours aux traitements inhibiteurs de la lactation. En tant
que professionnel de santé, il semble important d’actualiser nos connaissances concernant
les méthodes alternatives afin de bien prendre en charge les femmes non allaitantes. Un
protocole de service permettrait d’homogénéiser les pratiques professionnelles et
permettrait aux femmes de ne pas avoir des conseils différents en fonction des soignants.
Nous devons également laisser le choix aux femmes non allaitantes d’utiliser les méthodes
alternatives qu’elles désirent après leur avoir donné des informations claires concernant la
prise en charge des montées laiteuses.
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69
4.6.2 Traitements alternatifs
La littérature scientifique décrit de nombreux traitements alternatifs permettant de soulager
les symptômes d’une montée de lait douloureuse et/ou gênante (7) D’après notre enquête,
76% des femmes ont utilisé comme traitement alternatif de l’homéopathie principalement
(Apis Mellifica, Bryonia Alba, Ricinus Communis) au retour à la maison.
Concernant l’efficacité de l’homéopathie sur la douleur et la tension mammaire à la
maternité, 71% des femmes ont trouvé l’efficacité du traitement homéopathique
satisfaisante lorsqu’elles l’ont associé à l’Apis Mellifica et le Bryonia. En effet,
l’homéopathie agit sur les symptômes des montées de lait grâce à ses propriétés
antalgiques et anti-inflammatoires. Une étude en double aveugle entre l’utilisation de
l’homéopathie versus placebo sur les douleurs mammaires menée par Berrebi et coll. en
2001 a mis en évidence l’efficacité de l’association Apis Mellifica et Bryonia sur la
douleur de la montée laiteuse dès le 2ème jour (p<0,02), sur la tension mammaire et
l’écoulement de lait au 4ème jour (p<0,05). (9) Cependant, l’efficacité de ce traitement est
remise en cause dans certaines études à grande échelle. (29).
Cependant, nos résultats concordent avec l’étude de Berrebi puisque nous constatons que
la majorité des patientes sont satisfaites de ce traitement. Nous savons que l’efficacité de
l’homéopathie dépend de la réceptivité que nous portons à ce type de traitement. Il aurait
été intéressant d’évaluer le niveau de satisfaction des multipares quant à l’efficacité des
traitements homéopathiques chez ces patientes qui ont utilisé les traitements inhibiteurs de
la lactation. Il est important de rappeler que le processus de lactation est un phénomène
physiologique et que l’homéopathie n’agit que sur certains symptômes. Nous n’avons pas
pu étudier l’efficacité du type de traitement homéopathique sur chaque symptôme de la
montée de lait.
Concernant le traitement par allopathie, 38% des femmes utilisent du paracétamol ou des
AINS une fois rentrée chez elles. Ces résultats peuvent s’expliquer par le fait que les
symptômes douloureux des montées de lait surviennent au RAD d’où la nécessité des
femmes d’avoir recours à un traitement allopathique. Dans notre enquête, il a été difficile
d’évaluer l’efficacité entre l’homéopathie et l’allopathie puisque la plupart des femmes ont
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70
utilisé l’association de l’homéopathie/allopathie ou uniquement le traitement
homéopathique en premier recours.
L’ANSM recommande d’autres alternatives thérapeutiques lorsque la montée laiteuse
occasionne un inconfort ou une douleur trop importante, notamment la prise d’un
antalgique ou d’un AINS. (1)
Selon notre enquête, les trois patientes ayant pris un traitement inhibiteur de la lactation
chez leur médecin traitant sont des multipares. Elles ont également pris ce traitement
qu’elles ont bien supporté lors de leurs précédentes grossesses. Ces mères, qui sont
insatisfaites de cette nouvelle prise en charge, ne comprennent pas l’arrêt de l’utilisation du
traitement inhibiteur à la lactation d’autant plus lorsqu’elles doivent subir une montée de
lait douloureuse et gênante. Comment adopter un discours convainquant face à ces
patientes qui ont connu d’autres prises en charge ?
Face aux patientes qui ont déjà eu recours aux traitements inhibiteurs à la lactation et qui
n’ont pas eu d’effets indésirables liés à la prise du médicament, les sages-femmes sont en
première ligne pour accompagner ces mères non allaitantes. En effet, c’est un des enjeux
majeurs des sages-femmes hospitalières et libérales qui ont un rôle de prévention,
d’informations et d’éducation des mères. Prodiguer des informations claires est nécessaire
afin que les mères comprennent que les signes cliniques d’une montée laiteuse sont
passagers en l’absence de stimulation et qu’elles peuvent les gérer par l’utilisation de
méthodes et de traitements alternatifs sans danger.
Par ailleurs, près de 73% des femmes ont pris un traitement alternatif à la suite d’une
MLND plus ou moins douloureuse au cours du retour à domicile. Nous avons vu
précédemment que certaines femmes sont insatisfaites de la prise en charge et de
l’accompagnement du non allaitement. En effet, certaines femmes peuvent avoir le
sentiment que les sages-femmes n’ont pas traité radicalement leurs symptômes puisqu’elles
utilisaient des méthodes alternatives.
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71
Selon plusieurs études de santé publique, les professionnels de santé font face à une
demande sociale importante pour le médicament. Traiter le moindre symptôme est donc
indispensable pour satisfaire les patientes de la prise en charge médicale. (33)
Selon l’étude de la DREES de 2010, la France reste le premier consommateur européen de
médicaments sur l’ensemble des thérapeutiques. (34) L’information et la sensibilisation sur
le bon usage du médicament sont indispensables pour la santé de chacune. En effet, les
différentes études de santé publique nous sollicitent en tant que professionnels de santé à
informer les patientes de l’utilisation modérée des traitements alternatifs ou inhibiteurs à la
lactation pour la santé des femmes.
4.7 Quel accompagnement proposer ?
Depuis l’arrêt de l’utilisation du Parlodel® à la maternité de Bourg-en-Bresse, les sages-
femmes hospitalières ou libérales consacrent énormément leur temps dans la gestion des
montées de lait qui sont parfois très douloureuses et gênantes pour les jeunes mères. Nous
avons vu que la préparation psychologique des femmes conditionne leur satisfaction et
leur vécu face aux symptômes d’une montée laiteuse. L’information délivrée aux femmes
est primordiale pour qu’elles soient actrices de leur santé.
Plusieurs groupes de travail ont été réalisés afin d’améliorer la prise en charge des mères
non allaitantes en cas de montée laiteuse. Etant donné que peu d’études scientifiques ont
montré l’efficacité des méthodes et de certains traitements alternatifs sur la montée de lait,
la maternité du PME a réintroduit un autre traitement inhibiteur : le Dostinex®.
Dérivé de l’ergot de seigle, il possède la même action que le Parlodel® mais ne relate pour
l’instant aucun effet secondaire cardiovasculaire grave.
Cependant, pour les femmes ne souhaitant pas utiliser de traitements visant à arrêter la
lactation ou celles présentant des contre-indications à l’utilisation des traitements
inhibiteurs à la lactation, l’accompagnement tout au long du post partum est indispensable
afin de prodiguer de bons conseils et de leur proposer des traitements alternatifs en toute
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72
connaissance de cause et d’éviter ainsi d’éventuelles complications. Pour cela, il serait
intéressant de délivrer aux patientes pendant la grossesse une plaquette d’informations
regroupant les différents moyens de prise en charge de la montée de lait, expliquant
l’efficacité et les risques de chaque traitement. Cela permettrait aux patientes de réfléchir
tout au long de la grossesse, de poser des questions aux sages-femmes que ce soit en PNP
ou lors des consultations prénatales sur l’accompagnement du non allaitement. Ainsi, les
femmes seraient au courant des différentes prises en charge et seraient préparées quant à
l’apparition d’une éventuelle montée de lait inopinée.
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73
Conclusion
La lactation est un processus physiologique qui apparaît dès les premiers jours après
l’accouchement. Selon notre étude, la plupart des femmes non allaitantes ont développé
une montée de lait que ce soit à la maternité ou au retour à domicile.
Cette enquête, réalisée auprès des femmes non allaitantes, nous a permis de réfléchir sur la
prise en charge des femmes qui développaient une montée de lait non souhaitée et
comment cela a été accompagné afin d’améliorer nos pratiques professionnelles. La
majorité des patientes développant une ML a bien été géré car nous avons relevé peu de
complications dans notre enquête. En effet, en l’absence de traitement inhibiteur de la
lactation, les symptômes de la montée de lait s’estompent en quelques jours dans 84% des
cas.
Cependant, nous avons constaté un manque de communication envers les patientes
concernant l’accompagnement du non allaitement. Nos résultats montrent également que la
qualité d’informations influence le niveau de satisfaction de la prise en charge en
maternité.
A l’heure où les traitements médicamenteux visant à arrêter la lactation sont en
permanence controversée du fait de leurs effets indésirables plus ou moins graves, nous
savons que des conseils et des traitements adaptés à chaque patiente suffisent à gérer les
symptômes des montées de lait.
En tant que professionnel de santé, il semble indispensable d’informer les patientes des
nouvelles pratiques médicales qu’elles soient médicamenteuses ou non.
C’est donc notre rôle en tant que sage-femme de rassurer, de conseiller les mères pour leur
offrir un accompagnement sécurisant de la montée de lait physiologique, que la méthode
soit médicamenteuse ou non.
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(31) Troubles émotionnels et psychiques des mères en post parfum Fiche Action N°16 INPES Mai 2010 http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1310-3p.pdf (32) MURA C. Analyse des connaissances et des pratiques des sages-femmes autour de l’arrêt de la lactation dans le post-partum immédiat. Mémoire sage-femme. Université de Dijon, 2009. (33) ANKRI J. Médicament et santé publique 1999 Actualité et Dossier en Santé Publique n°27 p57 (34) DRESS, L’état de santé de la population en France Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique, Rapport 2011, 17 Novembre 2011
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Bibliographie
• Ouvrages :
LANSAC J, BERGER C, MAGNIN G, Obstétrique pour le praticien éd Masson 2003,
p397-398
STEVENS LOWE Histologie humaine, édition De Boeck Université, 1997 p37
WINICOTT D, La mère suffisamment bonne, édition Payot p.40 ROQUES N. Au Sein du Monde Une observation critique de la conception moderne de l’allaitement maternel en France Ed L’Harmattan 2001 p336 337
• Articles parus :
ANKRI J. Médicament et santé publique 1999 Actualité et Dossier en Santé Publique n°27 p57
BERREBI A, PARANT O, FERVAL F, THENE J-M, AYOUBI L, CONNAN P,
BELON Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 2001; 30:
353 357 Traitement de la douleur de la montée laiteuse non souhaitée par homéopathie
dans le post partum immédiat.
BERREBI A, GASSITA L, COHEN M. Inhibition de la lactation. Mise à jour en Gynéco-
logie Obstétrique. CNGOF, Éd. Vigot, 1997 : 295-307.
Comité de la Pédiatrie communautaire « le sevrage de l’allaitement » Paediatr Child Health 2004 ; 9 (4) : 259-263
CUCHERAT M, HAUGH MC, GOOCH M, BOISSEL JP. Evidence of clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials. HMRAG. Homeopathic Medicines Re-search Advisory Group. European Journal of Clinical. Pharmacology. 2000; 56:27-‐33
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GAGNON AJ. Individual or group antenatal education for childbirth. The Cochrane Data-base of Systematic Review 2004;Issue 1. GREMMO-FEGER G. Actualisation des connaissances concernant la physiologie de la
lactation 2014 Elsevier Masson p1017-1018
HOUDEBINE L-M. , Biologie de la lactation, Editions Elsevier Masson p14, p15
HOUDEBINE LM. Action des hormones dans le développement de la glande mammaire. Repro-duction humaine et hormones (Ed Eska). 1993 ; 6, 483-494
INPES Troubles émotionnels et psychiques des mères en post parfum Fiche Action N°16 Mai 2010
KANDARI A, THOMAS F. Perceived adverse patient outcomes correlated to nurse’s workload in medical and surgical wards of selected in Kuwait, Journal of Clinical Nursing, 2008, 18, 581-590
MIDY F. CONDIGUY S. DELAMAIRE ML Bulletin d’information en économie de la santé La profession de Sage-Femme : trajectoires, activité et conditions de travail. N 102 Décembre 2005; Oladapo OT, FawoleB. Treatments for suppression of lactation.Cochrane Data base of Systematic Revues ; 2012, Issue 9. P118
TOURAINE P, GOFFIN V, Physiologie de la prolactine Edition Elsevier Masson 2005 p3,
p4.
Vocation Sage-Femme Allaiter à la maternité : difficultés des mères ou/et des
soignants? Vol 8, N 70 Mars 2009 p10, p11 SPITZ AM, LEE NC, PETERSON HB. Treatment for lactation suppression: little progress in one hundred year. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998; 179: 1485-90.
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• Rapports
ANAES Recommandations 2002 Allaitement Maternel Mise en oeuvre et poursuite dans
les 6 premiers mois de vie de l’enfant p12, p13.
ANSM Commission du suivi du rapport bénéfice/risque des produits de santé 30Avril
2013 pages 4-9
DREES n°660 Etudes et Résultats Satisfaction des usagères des maternités à l'égard du suivi de grossesse et du déroulement de l'accouchement Septembre 2008 p4 DRESS, L’état de santé de la population en France Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique, Rapport 2011, 17 Novembre 2011 HAS Recommandations Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP)
Novembre 2005
HAS-SBPP/SEESP « Sortie de maternité après accouchement: conditions optimales pour
proposer un retour à domicile » Mai 2012
• Mémoires:
GUINEHEUX C. Evaluation de la prise en charge de la congestion mammaire chez les femmes qui n'allaitent pas. Etude prospective au CHU d'Angers. Mémoire de sage femmes Université d'Angers UFR Médecine Ecole de sages-femmes René Rouchy 2013 CHRISTOPHE-LIGONNIERE N. Inhibition de la lactation: utilisation de traitements inhibiteurs ou « petits moyens » ? Mémoire sage-femme. Université de Nantes, 2010. MURA C. Analyse des connaissances et des pratiques des sages-femmes autour de l’arrêt de la lactation dans le post-partum immédiat. Mémoire sage-femme. Université de Dijon, 2009.
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• Cours : Physiologie de la lactation Comité éditorial pédagogique de l’UVMaF Mars 2011 p7, p8. http://www.fmp-usmba.ac.ma./umvf/UMVFmiroir/mae/basereference/SGF/SGF-Campus/cours-lactation.pdf SAURAT A. Lactation humaine et Allaitement maternel Cours ESF1 2010 p12 Allaitement et complications http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item24/site/html/cours.pdf Complications de l’allaitement
http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module02/allaitement.pdf
• Protocole
Protocole du réseau Aurore, Inhibition de la lactation Décembre 2013.
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Annexes
• Annexe 1 : Anatomie du sein
Source : http://www.ligue-cancer.net/localisation/sein
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•Annexe 2 : Modifications de la glande mammaire
Source : biologie de la lactation Houdebine L-M p4
• Annexe 3 : Mécanismes hormonaux de la prolactine.
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• Annexe 4 : Mécanisme du système d’auto-entretien de la lactation
Source : http://www.prevention.ch/allaitons.htm
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Annexe 5 : Questionnaire auprès des femmes non allaitantes
Date d'accouchement : Terme de l'accouchement : 1. Atcds médicaux: □ Aucun □ HTA □ Patho cardiaque □ ATCD de troubles psy-chiatriques 2. Tabac □ non □ oui (nbre de cg/j)........ 3. Parité (nombre total d'enfants):................................ 4. Avez-vous déjà allaité? □ OUI durée de l'AM: ........ □ NON 5. Avez-vous déjà eu recours à un traitement inhibant la lactation? Cochez 1 ou plusieurs réponses
OUI Efficacité
Effets indési-rables
NON NE SAIT PLUS
□très bonne (1) □moyenne (2) □inefficace (3)
□céphalées (1) □vertiges (2) □N/V (3) □dlr abdo(4) □aucun (5)
Autres □(1) □(2) □(3)
□ (1) □(2) □(3) □(4) □(5)
6. Avez-vous fait de la préparation à l'accouchement (PNP) ? □ oui □ non 7. Avez-vous reçu des informations sur la prise en charge des montées de lait non désirées que ce soit en consultations prénatales ou en PNP ? □ oui □ non 8. Si oui, ces informations reçues vous-ont-elles été utiles lors de votre séjour? □ oui □ non Précisez pourquoi: ........................................................................................................... 9. Grossesse actuelle : □ physio □patho : □ Diabète
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□Toxémie gravidique □ Autres......................... 11. Modalités de l'accouchement : □AVB □ Durée de travail.............. □Forceps □ Hémorragie du post-partum □Ventouse □ Césarienne 12. Perinée : □ Intact □ Déchirure □ Episiotomie 13. Nouveau-Né Poids de naissance............... Transfert en Néonat? □ non □ oui précisez motif: …........................................................... 14. Avez-vous eu des visites au cours du séjour? □ aucune □ quelques-unes (≤3 pers/j) □ plusieurs fois/j (>4pers/j) 15. Vous ont-elles fatiguées? □ oui □ non 16. Avez-vous eu des écoulements de lait au cours de la grossesse? □ oui □ non 17. Cochez la ou les cases correspondantes: Oui Non
Tétée d'accueil en SDN L'avez-vous estimé effi-cace? □ oui □ non
Peau à peau en SDN Peau à peau en SDC 18. Avez-vous eu au cours de votre séjour une montée de lait non désirée (MLND)? □ Oui □ Non
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19. Quels conseils vous-a-t-on donnés en SDN ou en SDC pour éviter ou gérer la montée de lait? (Cochez la ou les cases correspondantes):
Conseils donnés par la SF ou AP Méthodes appliquées ? Bien
vécus Mal
vécus
Non donnés
Avt ML
Après ML
Non appli-qués
Avant ML
Après ML
Non présenta-tion de l'enfant au sein
Absence de stimulation du mammelon
Bandage des seins
Application chaud/froid
Soutien-gorge adapté
Soutien-gorge serré
Restriction hydrique
Massage des seins
Cataplasmes d'argile
Autres.... Aucun
Si expérience de mauvais vécu, expliquez pourquoi : .................................................................... …....................................................................
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20. Traitement proposé uniquement pour lutter contre la montée de lait : cocher la ou les cases correspondantes.
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21. Avez-vous rencontré des complications liées à cette montée de lait? Cochez 1 ou plu-sieurs case(s) □ NON □ OUI : □engorgement □ autres (préci-sez)............................. 22. Que vous a-t-on alors proposé? Cochez 1 ou plusieurs case(s) □ massage aréolaire □ massage du sein □ tire-lait □ autres : ......................... 23. A ce jour (J3),vos seins sont-ils ? : □ souples □ sensibles □ tendus 24. Comment vous sentez-vous vis à vis du non-allaitement? Pointez votre sentiment par un trait sur la ligne. A J1 post-accouchement: Douleur ________________________________________________ 0 max=10 Tension mammaire ________________________________________________ Seins souples seins très tendus Ecoulement _______________________________________________ Aucun important Moral ________________________________________________ Mauvais très bon A ce jour: Douleur ________________________________________________ 0 max=10 Tension mammaire ________________________________________________ Seins souples seins très tendus Ecoulement _______________________________________________ Aucun important Moral ________________________________________________ Mauvais très bon
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25. Ressenti de la qualité de votre prise en charge en maternité : ______________________________________________ Mécontente très satisfaite 26. Les SF et AP du service étaient-elles disponibles pour répondre à vos questions con-cernant ces montées de lait non désirées? □ pas du tout □ un peu □ relativement □ très disponible 27. Cette montée de lait non désirée a-t-elle retardé votre retour à domicile? □ oui □ non 28. Serez-vous suivie par une SF libérale ou un centre de PMI concernant ce problème-là? □ oui □ non □ je ne sais pas 29. Avez-vous des remarques sur le déroulement de votre séjour concernant le possible monté de lait ainsi que de sa prise en charge ? ….................................................................................................................. …..................................................................................................................
Merci d'avoir répondu au questionnaire.
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Annexe 6 : Note d’information
Etudiante sage-femme en 5ème année à Bourg en Bresse, je réalise mon mémoire sur la prise en charge
des montées de lait non désirées chez les femmes non allaitantes.
Afin de mieux apprécier votre ressenti (efficacité, satisfaction...), je serai amenée, si vous l'acceptez,
à vous recontactez, dans un mois par téléphone et/ou par email afin de vous poser quelques questions
concernant votre retour à domicile.
Les résultats de ces données seront intégrés à mon mémoire de façon anonyme.
N'hésitez pas à joindre l'équipe professionnelle du pôle Mère-Enfant de Bourg-en-Bresse pour toutes
questions ou difficultés concernant une possible montée de lait inopinée ou tout autre problème au re-
tour à domicile ou à m'en faire part sur mon adresse mail.
Je vous remercie par avance du temps que vous pourrez m'accorder.
HANANE BERHILA
A remplir et à remettre à l'étudiant sage-femme:
Nom-Prénom: …....................................
Tél: …....................................
Email: …...................................
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Annexe 7 : Entretien téléphonique
1) Comment s’est passé le retour à domicile ? ……………………………………………………………………………………………………………………………… 2) Avez-vous eu une MLND ? Oui Non 3) Si oui, combien de jours cela a-t-il duré ? ………………………………………………………………………………………………………… 4) Pouvez-vous m’évaluer l’intensité des signes cliniques de votre montée de lait sur une échelle de 0 à 10 ?
• Douleur mammaire • Tension mammaire • Ecoulement mammaire
5) Avez-vous eu des complications liées à cette montée de lait ? Oui Non 6) Comment avez-vous géré la ML ?
• Recours à un professionnel de santé ? SFL/MT/PMI /Aucun • Méthodes et/ou traitements appliqués ?
7) Avez-vous bien vécu la situation ? Oui Non 8) Pouvez-vous exprimer votre ressenti face à la prise en charge de l’accompagnement du non allaitement ? ………………………………………………………………………………………………………….. 9) Avez-vous des remarques ? ……………………………………………………………………………………………………………
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Résumé
Objectifs : Evaluer le taux de montée de lait non souhaitée en l’absence de traitements
inhibiteurs de la lactation chez les femmes non allaitantes. Recenser les méthodes et les
conseils mis en place par les professionnels de santé pour gérer ces montées de lait et
évaluer leur efficacité.
Méthode : Il s’agit d’une double enquête auprès de 80 patientes dans le PME de Bourg
en Bresse. L’étude se compose d’une part d’un questionnaire à l’attention des femmes
non allaitantes à la maternité, et d’autre part d’un entretien téléphonique réalisé 1 mois
après l’accouchement.
Résultats : En l’absence de stimulation, la montée de lait apparaît dans les 15 jours
suivant l’accouchement. Peu de complications sont relevées. Le manque d’informations
délivrées aux patientes peut aboutir à l’insatisfaction des femmes face aux nouvelles
pratiques médicales. L’utilisation de « petits moyens » et des traitements alternatifs
permettent de passer le cap face à une ML douloureuse.
Conclusion : Il paraît légitime de proposer une information claire, précise et complète
des différentes prises en charge des femmes non allaitantes. La mise en place d’un
protocole de service concernant l’accompagnement des montées de lait non désirées
semblerait utile afin d’uniformiser les pratiques médicales.
Titre : Etat des lieux de la prise en charge des femmes non allaitantes en l’absence de traitement inhibant la lactation. Mots-clés : lactation, inhibition à la lactation, post-partum.
Adresse de l’auteur : BERHILA HANANE 294 BOULEVARD PINEL 69008 LYON
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