TUGAS KASUS
CLINICAL PATHOLOGYCAL CONFERRENCE BEDAH ORTHOPAEDI -
TRAUMATOLOGIFraktur Humerus Sinistra & Fraktur Phalang digiti
IV-V Sinistra
Oleh:M. Wahyu Ali
Almira Aulia Shahnaz
Nizka Ayu Anjani
Mufqi Handaru P
010911212
A.A Fendy T. W
010911214Erien Pradyta
010911215Fauziah Diayu R
010911216Alfina Multaza Rahmi
010911217Pembimbing
Erwin Ramawan, dr. Sp.OT (K)FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA
LAB / SMF ILMU BEDAHRSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2013I. IDENTITAS
Nama
: Tn. WYN
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 29 tahun
Suku/bangsa
: Jawa
Agama
Islam
Alamat
: Kupang Gunung Timur
Pekerjaan
: Reparasi barang elektronikaDominasi Gerak
: Tangan kanan
Tanggal MRS
: 14 Mei 2013
Tanggal Pemeriksaan: 28 Mei 2013
II. PRIMARY SURVEY (14 Mei 2013)Pasien rujukan dari RS William
Booth diantar ambulans. Pasien korban KLL sepeda
motor-becak.Kesadaran: AlertAirway: Bebas, suara nafas tambahan
(-), c-spine stabilBreathing: Spontan, frekuensi nafas 20x/menit,
adekuat, gerakan dada simetris, distress nafas (-), Ronki -/-,
Wheezing -/-Circulation: Tekanan darah 120/80, HR 88x/menit, kuat
angkat, aHKM
Disability: Alert, GCS 456, PBI 3 mm/3 mm, RC +/+Exposure:
Deformitas brachii sinistra dan digiti IV-V.Action: Airway,
Breathing, Circulation stabil. Dilanjutkan dengan secondary
survey
III. SECONDARY SURVEY (28 Mei 2013)Anamnesa
MOI:Pasien jatuh dari sepeda motor pada KLL sepeda motor dengan
becak. Pasien mengeluh nyeri lengan atas kiri dan telapak tangan.
Kecelakaan sepeda motor menabrak becak. Saat jatuh pasien menumpu
pada siku sebelah kiri dan telapak tangan kiri mengenai besi becak.
Nyeri dirasakan terus menerus dan berkurang dengan siku disangga.
Setelah kejadian pasien tidak dapat menggerakkan siku karena nyeri.
Pasien tidak mengenakan helm. Setelah kejadian pasien sadar baik,
tidak ada mual-muntah. Pasien lansung dibawa ke RS William Booth
untuk pertolongan pertama. Di RS William Booth dilakukan
pemeriksaan pada lengan kiri dan dilakukan foto rontgen pada lengan
kiri dan dirujuk ke RS. Dr. Soetomo. Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien
tidak pernah memiliki riwayat trauma sebelumnya. Riwayat operasi
disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :Ayah pasien pernah operasi
polip
Riwayat Sosial
Pendidikan : SMKMerokok (+), kopi (+), jamu-jamuan (-),
obat-obatan (-)
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum
Keadaan: cukupKesadaran: compos mentis, GCS 4-5-6
Tek.darah: 110/70 mmHg, berbaring, pada lengan kanan
Nadi: 88 kali per menit, teratur,kuat angkat
Pernafasan: 20 kali per menitSuhu axiler: 36,8C
Kulit: tonus normal, turgor normal, kulit hangat, kering,
merah
Kepala LeherAnemia -, icterus -, cyanosis -, dyspnea -Mata:Alis:
normal
Bola mata: normal
Kelopak: normal
Konjungtiva: normalSclera: normalPupil: bulat, isokor, reflex
cahaya +
Lensa: normal
Telinga
Bentuk: normal
Lubang telinga: normal
Can.audit.ext: normal
Pendengaran: normalHidung
Penyumbatan: tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman: normalMulut
Bibir: tidak ada tanda sianosis
Gusi: tidak didapat perdarahanLidah: tidak kotor
Mukosa: tidak pucatPalatum: tidak hiperemiaLeher
Kel.limfe
: tidak didapatkan pembesaranTrakea
: di tengah
Tiroid
: tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis: tidak ada distensi
Arteri Carotis: teraba pulsasi
Thorax
Umum:Bentuk: normal, Payudara: simetris,Kulit : normal, Axilla:
tidak ditemukan kelainanParuPemeriksaanDepanBelakang
KananKiriKananKiri
INSPEKSI
BentukSimetris++++
PergerakanSimetris++++
Jarak sela igaSimetrisSamaSamasamasama
Pemakaian otot napas bantu-
PALPASI
TracheaDi tengah
PergerakanSimetris++++
Fremitus raba+
+
++
+
++
+
++
+
+
Nyeri di epigastrium-
PERKUSI
Suara ketokSonor
Sonor
SonorSonor
Sonor
SonorSonor
Sonor
SonorSonor
Sonor
Sonor
Nyeri ketok-
-
--
-
--
-
--
-
-
Kronig isthmusNormal
Batas paru hatiICS VI mid clavicular line dextra
AUSKULTASI
Suara nafasVesikuler Vesikuler VesikulerVesikuler Vesikuler
VesikulerVesikuler Vesikuler VesikulerVesikuler Vesikuler
Vesikuler
Ronkhi-
-
--
-
--
-
--
-
-
Wheezing----
Jantung
InspeksiIktus: tak tampakPulsasi jantung : tak tampak
Voussure cardiaque : tidak ada
PalpasiIktus: teraba, di ICS V, 2 cm lateral dari garis
midclavicular sinistraPulsasi jantung teraba di apex
Thrill: tidak didapat
PerkusiBatas kanan: di ICS IV, 2 cm lateral dari linea
parasternal dextraBatas kiri: ICS V, 2 cm lateral dari garis
midclavicular sinistra
AuskultasiS1, S2: tunggal Tidak didapatkan murmur, S3, dan
S4.
Abdomen
InspeksiBentuk: supel, Umbilicus: masuk kedalamKulit: turgor
normal
PerkusiShifting dullness (-)
PalpasiTugor normal, tonus normal.
Hepar tak teraba, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi keras.
Lien tidak teraba.
Nyeri tekan (-)Ginjal tak teraba.
Nyeri ketok ginjal (-)
AuskultasiBising usus: positif, normal
ExtremitasAkral: Hangat, kering, merah
CRT < 2 detikStatus lokalis
Regio humerus sinistra
Look: Didapatkan deformitas pada lengan kiri tengah pasien tanpa
ada jejas terbuka atau bekas jejas, kulit intak. Tidak didapatkan
adanya hiperemi, swelling, hematoma.
Feel: Pasien mengeluh nyeri saat area 1/3 tengah lengan kiri
ditekan. Dirasakan ada penonjolan tulang tanpa krepitasi. Pada
perabaan AVN distal, teraba pulsasi arteri radialis.Movement: False
movement (+)ROM
Elbow joint:
Flexi aktif/pasif: 120o/120oEkstensi aktif/pasif: 50o/50oAbduksi
aktif/pasif: 10o/10o Supinasi aktif/pasif: 0o/Pronasi aktif/pasif:
90o/120oRegio Manus SinistraLook : didapatkan deformitas pada
digiti IV-V, vulnus positif tanpa ada jejas terbuka atau bekas
jejas, kulit intak. Didapatkan adanya, swelling.Feel : didapatkan
nyeri tekan, CRT
