Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
47
บทความพเศษ Special Article
COVID-19 Pneumonia
นธพฒน เจยรกล พ.บ.
สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค
ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
นายกสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ
ลกษณะทางคลนก ผ ปวยโควด-19 พบปอดอกเสบ (COVID-19
pneumonia)ไดรอยละ50-901 แลวแตเคร�องมอท�ใชวนจฉย
ทางรงสวทยา (radiological pneumonia) แตท�มภาพรงส
ทรวงอกพบopacitiesรวมกบอาการไขไอหรอหอบเหน�อย
(clinicalpneumonia)พบไดรอยละ30-50ข�นกบระยะเวลา
ท�ผปวยมาพบแพทยหลงไดรบเช�อหรอหลงเร�มมอาการ
ข�นกบโรคพ�นฐานของผปวยโดยเฉพาะโรคปอดและโรค
หวใจ และยงข�นกบประสบการณของแพทยในการอาน
ภาพรงสทรวงอก ปจจบนม Artificial Intelligence (AI) ท�
ชวยคดกรองข�นตนไดคอนขางมความไว แตอาจไมจำาเพาะ
โดยมลกษณะทางคลนกแบงไดเปน3รปแบบคอ(รป1-15)
1. Early phase pneumoniaพบในชวง7วนแรก
หลงไดรบเช�อหรอเร�มมอาการ เช�อวาเปนผลจาก direct
lung injury from virus2 ลกษณะทางคลนกไมตางจาก
community-acquired pneumonia หรอ influenza
pneumonia แตจะมลกษณะท�พบบอย คอ peripheral
opacities/consolidationsatlowertomiddlelungzones
รองมาคอ lobar or focal consolidation ถามประวตเส�ยง
โควด-19ชดเจนและอาการไมรนแรงไมจำาเปนตองใหยาตาน
จลชพอ�นได
à ป·� 1. Peripheral opacities/consolidations at lower to middle lung zones (AI ในÃปÅาง)
รบไวตพมพเมอวนท2กรกฎาคม2564
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
48
เ รกล
Ãป·� 2. Lobar consolidations at lower lung zones (AI ในÃปÅาง)
Ãป·� 3. Focal consolidations at right lower lung zones (AI ในÃปÅาง)
2. Interm ediate phase pneumonia พบในชวง
8-14 วนหลงไดรบเช�อหรอเร�มมอาการ เช�อวาเปนผลจาก
localandsystemic inflammatorysyndromestimulated
by virus3 โดยผปวยอาจไดรบหรอไมไดรบการวนจฉย
earlyphasepneumoniaนำามากอนลกษณะเปนdiffused
multifocal opacities/consolidations ท�อาจลกลามจาก
focal opacities ท�มเลกนอยอยเดมในชวงแรก ผปวยจะม
อาการหอบเหน�อยรวมกบมไขและมการเพ�มข�นของserum
C-reactiveprotein(CRP)และมprogressionofopacities
on chest x-ray เน�องจากผปวยมกไดรบการรกษาดวยยา
กดภมมากอนการวนจฉยแยกโรคท�สำาคญคอsuperimposed
bacterial infection,congestiveheartfailure,และacute
pulmonaryembolism
Ãป·� 4 . ระยะทายของearlyphasepneumonia(วนท�7ของโรค) ÅกÅามเปน intermediate phase pneumonia µอมาในÇน·� 12ของโรคในรปลาง
49
ท บบท ฤ าค สง าค
Ãป·� 5.ระยะทายของearlyphasepneumonia(วนท�8ของโรค) ÅกÅามเปน intermediate phase pneumonia µอมาใน วนท�16ของโรคในรปลาง
3. Late phase pneumoniaพบในชวง15-21วน
หรอมากกวาเช�อวาเปนผลของfibroproliferativephaseof
ARDS/nonspecific interstitial pneumonia (NSIP)/acute
fibrinousorganizingpneumonia(AFOP) 4ผปวยอาจจะมไข
หรอไมมไขกไดแตจะมpersistentorworseninghypoxemia
และมprogressionofopacitiesonchestx-rayการวนจฉย
แยกโรคท�สำาคญ คอ superimposed bacterial infection
orinvasivefungal infection(aspergillusandcandida),
acutepulmonaryembolism,atelectasis,pleuraleffusion
ถารนแรงมากอาจเกด post-COVID destroyed lung or
fibrosis
Ãป·� 6.Earlyphasepneumonia(วนท�2ของโรค)เกด hospital-acquiredpneumoniaวนท�8ของโรค ในÃปÅาง
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
50
เ รกล
Ãป·� 7. ตอเน�องจากรปท�6วนท�15ของโรคไขลงแตยงลดออกซเจนไมไดสงทำาCT-scanพบmultifocalperipheral consolidations and ground-glass opacities (ÃปกÅาง) และacutepulmonaryembolismดงรปศรในรปลาง
Ãป·� 8. Early and intermediate phase pneumonia Çน·� 8 ของโรคตอมาวนท�14ของโรค(รปกลาง)ไขลงแต ยงลดออกซเจนไมไดสงทำาCT-scanพบmultifocalperipheral consolidations and ground-glass opacities และatelectasisในรปลาง
51
ท บบท ฤ าค สง าค
A
B
Ãป·� 9. Latephasepneumoniaวนท�18ของโรคยงไมสามารถหยดการรกษาดวยออกซเจนไดสงทำาCT-scanพบ nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)และacutefibrinousorganizingpneumonia(AFOP)ทางดาน บน(ภาพA)และเม�อใหการรกษาดวยmethylprednisolone ความผดปกตดข�นขดเจนดงรปดานลาง(ภาพB)
Ãป·� 10. Early and intermediate phase pneumonia (Çน·� 1 ของโรคและรปกลางวนท�15ของโรค)ตอมาเปนlatephasepneumoniaในรปลาง(วนท�27ของโรค)
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
52
เ รกล
Ãป·� 11.ตอเน�องจากรปท�10วนท�28ของโรคสงทำาCT-scanพบdensemultifocalperipheralconsolidationsเขาไดกบ organizingpneumoniaหลงไดpulsemethylprednisolone สามารถweanoffrespiratorไดทำาCTscanในวนท�45 ของโรครปลางพบความผดปกตลดลงมาก
Ãป·� 12.ตอเน�องจากรปท�11วนท�45ของโรคความผดปกต ท�พบดข�นมากและหายไปเกอบหมดในวนท�59ของโรค จนสามารถหยดออกซเจนได
Ãป·� 13.Post-COVIDdestroyedlungท�สวนบนของปอด(รปบน)และlungfibrosisในรปลาง
เม�อมองคความรมากข�นเก�ยวกบโรคโควด-19ทำาใหมหลกฐานสนบสนนเพยงพอวาเช�อSARS-coV-2น� ตางจากเช�อกอโรคปอดอกเสบในชมชนอ�นตรงท�มความช�นชอบหลอดเลอดของปอดและหลอดเลอดท�วตวเปนพเศษ5 ทำาใหพบภาวะแทรกซอนเก�ยวกบหลอดเลอดไดในหลายรปแบบเชนmacroormicrothrombusacute pulmonary embolism, acute peripheral arterial occlusion, acute stroke, และ acute myocardial infarction
53
ท บบท ฤ าค สง าค
Ãป·� 14.Acutepulmonaryembolismในผปวยปอดอกเสบโควดsaddleclot(รปบน)eccentricclot(รปลาง)
Ãป·� 15.Pulmonarymicrothrombosisพบเปนperipheralground-glassopacities(รปบน),hypoperfusionandpulmonaryinfarction(ลกศรขาวและลกศรดำาในรปÅาง)
การดแลรกษาปจจบนยงไมมยาตานไวรสท�มหลกฐานวาไดผลดกบ
เช�อ SARS-coV-26 สำาหรบคำาแนะนำาของคณะแพทย
ผเช�ยวชาญในประเทศไทยผปวยCOVID-19pneumoniaท�ม
อาการหรอมปจจยเส�ยงท�ทำาใหโรครนแรง(age>60,BMI
>30,uncontrolledDM,COPD,CHF,CKDstage>3B,
othersuncontrolledmedicalconditions,poorfunctional
status)ควรรบใหการรกษาดวยยาfavipiravirตามนำ�าหนกตว
ตามคำาแนะนำาของกรมการแพทย เปนเวลานานอยางนอย
5วนถาตอบสนองดและไมมปจจยเส�ยงหรอนาน10วนถา
ตอบสนองชาหรอมปจจยเส�ยงในกรณcritical(onmechanical
ventilation)ใหนาน15วน
ให adjunctive corticosteroid ในขนาด oral
dexamethasone4mg.bidorprednisolone20mg.bid
หรอdexamethasone4mg.tidorprednisolone20mg.tid
ถานำ�าหนกตวเกน90กก.โดยใหเม�อมขอบงช�ขอใดขอหน�ง
คอ
1. Restingroom-airSpO2 < 96%
2. Restingroom-airSpO2≥96%แตลดลง≥3%
(exercise-induceddesaturation)จากการทำาsit-to-stand
testsหรอวธการอ�นท�เทยบเทา
3. มไขสงเกน38.5๐Cตดตอกนเกน48ชม.หรอม
radiographicprogressionหรอมคาserumCRP>15mg/L
สำาหรบรายท�มไขสง หรอ ตองได oxygen therapy
ขนาดสงหรอกนไดนอยใหใชIVdexamethasone5mg.
bid or tid ตามขนาดนำ�าหนกตว สวนในรายท�เปน early
phase pneumonia และไดรบ adjunctive corticosteroid
อยแลว ตอมาเกด late phasepneumonia ใหเปล�ยนเปน
IVdexamethasone5mg.tidหรอqidโดยระยะเวลาการให
adjunctive corticosteroid ใหถอตามการใหยา favipiravir
แตอาจนานกวาไดถาผปวยตอบสนองชาคอไมสามารถลด
หรองดoxygensupportได
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
54
เ รกล
ในสวนการรกษารวมดวยยาท�ลดการตอบสนองของ
ระบบภมคมกนอ�นยงไมมหลกฐานชดเจนเทากบcorticosteroid
อาจพจารณาเฉพาะรายท�อาการรนแรงไมตอบสนองตอ
corticosteroidแตตองระมดระวงการตดเช�อแทรกซอนตาม
มาภายหลงปจจบนการใชยากลมน�ยงตองการการศกษาถง
ปจจยตางๆเชนเวลาท�เร�มใหยาขนาดยาระยะเวลาการใหยา
และผลของยาตอเช�อตางสายพนธฯลฯ7
นอกจาก specific treatment ดวยยาตานไวรสและ
corticosteroidท�กลาวไปแลวความสำาคญของsupportive
treatmentandotherorgansupportเพ�อรอการฟ�นตวของ
ปอดจะมบทบาทไมแพกน 8 การใช oxygen therapy ให
เปนcannula1-5L/minkeeppulseoxygensaturation
(SpO2)92-95%ถาใช5L/minแลวไมสามารถkeepSpO
2
92%หรอมrespiratoryrate(RR)>30/minใหเปล�ยนเปน
high-flownasalcannula(HFNC)โดยเร�มจากfractionof
inspiredoxygen(FiO2)0.6Flow60L/minแลวปรบเพ�ม
หรอลดFiO2ใหไดSpO
292-94%แลวคอยตดตามคาROX
index(SpO2/FiO
2/RR)ถา<5ใหเตรยมการใชinvasive
หรอnon-invasivemechanicalventilationไดถา>5ให
เฝาตดตามใกลชดจนถา>10เปนเวลาอยางนอย24ชม.
จงเร�มลดFiO2จนไดท�0.4L/minแลวคอยลดflowจนได
30 L/min แลวจงเปล�ยนเปน oxygen cannula 5 L/min
ปจจบนมการศกษาวาaerosolsท�เกดจากHFNCไมไดฟง
กระจายไปไกลจากตวผปวยมาก 9 ดงน�น US-CDC จงไม
จดHFNCเปนhigh-riskaerosolgeneratingprocedure
และแนะนำาใหสามารถใชงานนอก isolation room ได โดย
บคลากรขณะดแลผปวยใหใช airborne protection และใช
surgical mask ปดทบปากและจมกผปวยขณะใช HFNC
ถาผปวยทนไดการทำาawakepronepositioningขณะให
oxygentherapyสามารถชวยเพ�มoxygenationไดและอาจ
ชวยลดการลกลามของรอยโรคท�ปอดจนตองใชmechanical
ventilationลงได
ภาวะแทรกซอนท�อาจพบไดในระหวางการรกษาดวย
HFNCหรอmechanicalventilationคอbarotraumaซ�งอาจ
เกดข�นเพราะเน�อปอดเดมมความผดปกตอยกอนหรออาจ
เกดข�นจากเน�อปอดถกทำาลายจากเช�อSARS-coV-210
Ãป·� 16.Ba ro t r aumadu r i ngHFNC เอกซ เร ยปอดพบ pneumomediastinum and subcutaneous emphysema (ลกศรดำาและลกศรขาวในรปบน)และCT-scanพบpneumomediastinum(ลกศรขาวในรปลาง)
Ãป·� 17.BarotraumaduringHFNCเอกซเรยธรรมดาพบ pneumothorax(รปบน)และCT-scanเม�อ3เดอนกอนปวยพบมbullaeอยเดม(ลกศรขาวในรปลาง)
55
ท บบท ฤ าค สง าค
ผปวยท�เกดปอดอกเสบถาไมรนแรงระยะเวลาแยกตว
(isolation precaution) ใช 14 วนตามปกต ถารนแรงใช
21 วน โดยจะแยกตวในโรงพยาบาลหรอท�บานใหพจารณา
ตามความเหมาะสม 11
ลกษณะทางคลนกท�นาสนใจในการระบาดระลอกสามเน�องจากมผปวยเปนจำานวน
หลกแสน ทำาใหแพทยไดดแลรกษาผปวย COVID-19
pneumonia เปนจำานวนมาก จงมโอกาสพบลกษณะทาง
คลนกท�นาสนใจคอ
1. Happy pneumonia พบนอย โดยผปวยมหรอ
ไมมไขไมไอไมเหน�อยไมมrestingorexercise-induced
desaturationแตมextensiveopacities
Ãป·� 18.ชายอาย45ปปวยมา7วนมไขCRPสงแตไมเคยมhypoxemiaเลยตลอดเวลาท�อยโรงพยาบาล
2. Happy(non-dyspnogenic)hypoxemiaพบนอย
โดยผปวยม resting desaturation แตไมรสกเหน�อย และ
หายใจไมเรว12 เช�อวาเกดจากเช�อผานเขาทางจมก หรอ
กระแสเลอดแลวไปทำาใหศนยควบคมการหายใจในสมอง
ไมรบรการแลกเปล�ยนกาซท�ผดปกตไปแลว
3. Happy bradycardia พบไดเกอบคร�งหน�งของ
ผปวย โดยเฉพาะรายท�เกดปอดอกเสบรนแรง13 โดยท�วไป
มกไมแสดงอาการแตตองวนจฉยแยกโรคจากelectrolytes
imbalance หรอ drug-induced bradycardia จากยา
remdesivirและlopinavir/ritonavir
Ãป·� 19.ชายอาย52ปปวยมา5วนมไขCRPสงตองรกษาดวยcorticosteroidรวมกบHFNCจนดข�นตลอดเวลาท�อยโรงพยาบาลไมเคยมชพจรเกน80คร�ง/นาทโดยท�ไมมอาการและไมพบสาเหตอ�น
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
56
เ รกล
เอกสารอางอง1. Henkel M,Weikert T, Marston K, et al. Lethal
COVID-19: radiologic-pathologic correlation of
the lungs. Radiol Cardiothorac Imaging 2020;
2:e200406.doi:10.1148/ryct.2020200406.
2. OsuchowskiMF,WinklerMS,SkireckiT,et al.The
COVID-19 puzzle: deciphering pathophysiology
and phenotypes of a new disease entity. Lancet
Respir Med 2021; 9:622-42. doi: 10.1016/
S2213-2600(21)00218-6.
3. DorwardDA,RussellCd,UmIH,et al.Tissue-specific
immunopathology in fatal COVID-19. Am J
RespirCritCareMedVol2021;203:192-201.
4. Hariri LP, North CM, Shih AR, et al. Lung
histopathology in coronavirus disease 2019 as
comparedwithsevereacuterespiratorysyndrome
andH1N1 influenza: a systematic review. Chest
2021;159:73-84.
5. McGonagle D, Bridgewood C, Meaney JFM.
A tricompartmental model of lung oxygenation
disruption to explain pulmonary and systemic
pathology in severe COVID-19. Lancet Respir
Med 2021; 9:665-72. doi: 10.1016/S2213-2600
(21)00213-7.
6. ZhaoM, Zhang J, Li H, et al. Recent progress
ofantiviral therapy forcoronavirusdisease2019.
EurJPharmacol2021;890:173646.doi:10.1016/
j.ejphar.2020.173646.
7. SinhaP,CalfeeCS.ImmunotherapyinCOVID-19:
why, who, andwhen? Lancet RespirMed. 2021
Jun;9:549-51. doi: 10.1016/S2213-2600(21)
00232-0.
8. AlhazzaniW,EvansL,AlshamsiF,et al.Surviving
sepsiscampaignguidelinesonthemanagementof
adultswithcoronavirusdisease2019(COVID-19)in
theICU:firstupdate.CritCareMed2021;49:e219-e34.
doi:10.1097/CCM.0000000000004899.
9. JermyMC,SpenceCJT,KirtonR,et al.Assessment
ofdispersionofairborneparticlesoforal/nasalfluid
byhighflownasalcannulatherapy.PLoSOne2021;
16:e0246123.doi:10.1371/journal.pone.0246123
10.RajdevK,SpanelAJ,McMillanS,et al.Pulmonary
barotrauma inCOVID-19 patientswith ARDS on
invasiveandnon-invasivepositivepressureventilation.
JIntensiveCareMed2021;8850666211019719.doi:
10.1177/08850666211019719.
11.vanKampenJJA,vandeVijverDAMC,FraaijPLA,
et al.Durationandkeydeterminantsofinfectious
virus shedding in hospitalized patients with
coronavirusdisease-2019(COVID-19).NatCommun
2021;12:267.doi:10.1038/s41467-020-20568-4.
12.SimonsonTS,BakerTL,BanzettRB,et al.Silent
hypoxaemia in COVID-19 patients. J Physiol
2021; 599:1057-65. doi: 10.1113/JP280769.021;
16:e0246123.
13.CapoferriG,OsthoffM,EgliA,StoeckleM,Bassetti
S.RelativebradycardiainpatientswithCOVID-19.
ClinMicrobiolInfect2021;27:295-6.doi:10.1016/j.
cmi.2020.08.013.