Cosmetic Dentistry 2008 No2

8/17/2019 Cosmetic Dentistry 2008 No2

1/48

cosmeticdentistry beauty & science_

Număr 2 • Septembrie 2008

_practic

Corectarea poziţiei dinţilor fără utilizarea

tehnicilor de ortopedie dento-maxilară

_articolul expertului

Proceduri de cimentare pentru obţinerea

unor rezultate estetice predictibile:

sfaturi & trucuri

_specialitate

Ceramica integrală în protetica pe implante.

Simpozion de evaluare a experienţei clinice în

ceramică

Revista ofcială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Revista este creditată de către CMDR cu 3 puncte E.M.C. / an.

Ediţia în limba română


2/48

Tendinţe noi în parodontologia estetică

Curs de parodontologie şi tehnici de

regenerare osoasă ghidată / regenerare tisulară ghidată

Profesor Dr. André Saadoun

Sesiune teoretică – 3 octombrie 2008Sesiune practică – 4 octombrie 2008LocaţieWorld Trade Center Bucureşti - Hotel Sofitel

AdresaBucureşti, Pţa. Montreal Nr. 10 Piaţa Presei Libere,

în imediata apropiere a complexului expoziţional ROMEXPO

Inscrierile se fac la:Societatea de Stomatologie Estetică din

România

Tel.- Fax: 021.317.58.64 – 65 – 66E-mail: [email protected] : RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01Banca: Banc Post - Sucursala Coşbuc

DSI 2000

Tel.-Fax: 021.312.23.32Tel.: 021.316.41.83E-mail: [email protected]: RO60 RNCB 0071 0114 3993 0001Banca: BCR - Sucursala Plevnei

Prof. Dr. André Saadoun este absolvent al Facultăţii din Paris. A continuatstudiile postuniversitare la Universitatea din Pennsylvania obţinând Certi-ficatul Postuniversitar în Parodontologie şi la Universitatea din Los Angelesunde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Implantologie.A fost Profesor Asociat al Departamentului de Parodontologie din cadrulUniversităţii Southern California. Dr. Saadoun este un binecunoscutconferenţiar internaţional în domeniul Parodontologiei şi Implantologiei.Face parte din Consiliul Editorial al unor Jurnale Ştiinţifice: "Practical Pro-cedures and Aesthetic Dentistry", "Implant Dentistry", "Dental Implantology

Update".

Parte Teoretică

3 Octombrie - Hotel SofitelO8.30 Înscrierea participanţilor

09.00 – 10.50 Tehnici chirurgicale de alungire coronară: fără rezecţie osoasă, cu rezecţieosoasă, cu rezecţie osoasă – grefă de ţesut conjunctiv – Membrană PRF10.50 – 11.15 Pauză de cafea11.15 – 13.00 Tehnici chirurgicale de alungire coronară13.00 – 14.00 Pauză de masă14.00 – 17.00 Tratamentul în retracţia gingivală: proceduri clasice, tehnica tunelizării – cu grefăde ţesut conjunctiv, matrice proteică de smalţ: Emdogain, material acelular dermic: Alloderm,

Alloderm – Emdogain, membrană Platelet Rich Fibrin, Platelet Rich Fibrin – Alloderm

Parte Practică

4 Octombrie - Hotel SofitelHands on Parodontologie pe mandibule de porcI. Tehnici de incizii: incizie sulculară – incizie intrasulculară, incizie pentru lamboul „plic”,incizii pentru lamboul cu grosime toală(lambou mucoperiostal) – lambou cu grosime parţială (lam-bou mucozal)II. Regenerarea tisulară ghidată : decolarea papilei – incizie sulculară, decolare totală –parţială a lamboului, aplicarea membranei – a grefei de ţesut conjunctiv după decolareamucoperiostală

Grupe Parte Practică :

09.00 – 11.00;

11.30 – 13.30;

14.00 – 16.00

Taxa de participare:

Curs Teoretic - 400 RONCurs Practic - 500 RONCurs Comun - 750 RON (include curs teoretic şi curs practic) Înscrierea se face prin achitarea a minim 50 % din valoarea cursului. În cazul renunţării la participare cu 2 săptămânii înainte de curs, se va reţine 30% din suma plătită.

Organizator:


3/48


4/48


5/48

Elementul estetic guvernează societatea noastră de azi. Imperativul aspectului facial a apărut cu ani înurmă, peste ocean, iar în anii de după război s-a impus şi în societăţile europene.Pe măsură ce România avansează spre o integrare europeană în termenii tratatelor şi ai convenţiilor,cerinţele şi modelul estetic vestic avansează insidios în spiritul şi atitudinea oamenilor de la noi din ţară.Dar, dacă cu 2-3 decenii în urmă idealul estetic, cel puţin stomatologic, era reprezentat de o coroanăstrălucitoare pe dinţii frontali, în ultimii ani pacienţii nu se mai „suportă” nici măcar cu mici incongruenţesau cu nuanţe de culoare uşor diferite de la un dinte la altul.

Toate acestea au fost urmare a 2 efecte care s-au însumat şi care s-au potenţat unul pe celălalt, şi anume:

tehnologia realizării dispozitivelor protetice fizionomice duse la extrem şi al doilea dorinţa pacientului dea depăşi ceea ce natura i-a dat şi de a avea un atu în plus faţă de ceilalţi, atât în găsirea unui loc demuncă, cât şi în relaţiile personale. În acest context, specializarea medicilor dentişti a devenit nu doar o cerinţă, dar şi o necesitate vitalăpentru aceştia de a putea face faţă concurenţei.

Medicii ortodonţi au fost obligaţi să-şi însuşească tehnici ortodontice deosebit de eficiente, care săgaranteze succesul, pe de o parte şi pe de altă parte să poată efectua exerciţii terapeutice fiabile, curezultate remarcabile.Specializarea medicului de medicină dentară efectuată „la locul de muncă” nu mai corespunde în ziuade azi cerinţelor pe care terapia stomatologică le ridică. Cursurile scurte, masteratele, sunt foarte bune,dar ele trebuie să se adreseze unui auditoriu deja iniţiat în problematica respectivă şi atunci vor avea un

efect optim. În această ordine de idei, dezvoltarea de cât mai multe rezidenţiate pe problematicile pe careprovocările medicinei dentare româneşti le ridică nu poate fi decât benefică.

Desigur că însuşirea tehnicilor cu un grad înalt de complexitate presupune şi cunoştinţe teoreticetemeinice, astfel încât momentul esenţial al stabilirii diagnosticului să fie făcut cu competenţă.Pe această linie se înscrie şi stabilirea de trepte profesionale deasupra limitelor minime de practicare avocaţiei de medic de medicină dentară (legea 95/2006), în speţă treapta de medic primar, care trebuiesă demonstreze atât calităţi practice desăvârşite cât şi o cunoaştere temeinică a patologiei cu care seconfruntă.

Nivelarea pregătirii profesionale a tuturor nu poate să aducă după sine decât o scădere drastică a calităţiişi o vulnerabilitate accentuată a profesiei vis-a-vis de factorul extern.

În concluzie trebuie arătat că practic nu există tratament stomatologic în care factorul estetic să nu fieimplicat într-un mod esenţial, nu doar în elaborarea planului de tratament, dar şi în punerea acestuia înpractică.

Al dvs. sincer,Prof.Dr. Dragoş Stanciu Director Academic SSER

Estetica:

cerinţă sau necesitate?

Prof.Dr. Dragoş StanciuDirector Academic SSER


6/48

| Prezentare de caz

_Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre

Adaptarea tratamentului restaurativ necesităţilor

pacientului şi în ordinea priorităţilor acestuia19

| Exclusiv

_Dr. Ausgar Cheng, Dr. Elvin Leong

_Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Cristian

Romanec, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea

Reabilitarea protetică orală totală folosind o

combinaţie de proţelan fuzionat pe metal şi

restaurări integral ceramice

Supraacoperirea incisivă

în Clasa II/2– factor determinant al esteticii

surâsului

35

39

| Despre redacţie

Despre redacţie

Cerinţe redacţionale

43

| Practic

_Tehnician dentar Manuela Zartmann, Dr. Thomas

Zartmann

Corectarea poziţiei dinţilor fără utilizarea teh-

nicilor de ortopedie dento-maxilară23

_Dr. Alexandra S. Rieben, medic dentist Foteini V. Derdilo-

poulou, Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa

Albirea dinţilor - o facem pur şi simplu?28

| Nota editorului

_ Prof.Dr. Dragoş Stanciu

Estetica:

cerinţă sau necesitate?01

Optimizarea aspectului estetic prin tratament

combinat chirurgical-estetic cu faţete

| Articolul expertului

_Dr. med.dent. Catrin Kramer, MSc. Dr. med. dent. Achim

Sieper, MSc

04

| Specialitate

_Manfred Kern

Ceramica integrală în protetica pe implante.

Simpozion de evaluare a experienţei clinice în

ceramică

15

_Prof. Dr. Montri Chantaramungom

Proceduri de cimentare pentru obţinerea unor

rezultate estetice predictibile: sfaturi & trucuri08


7/48


8/48

_Medicul dentist cu experienţă în domeniulstomatologiei estetice se confruntă tot mai des cucerinţele pacienţilor de a avea un zâmbet cât mai

frumos. De cele mai multe ori, aceste cerinţe nuvizează doar albirea dinţilor, pacienţii dorindu-şiadesea un zâmbet “nou”, atractiv şi mai armonios.Aceste doleanţe ale pacienţilor ne pun în faţaunor sarcini complexe, în care trebuie luate înconsiderare diferite criterii estetice precum liniasurâsului, conturul coronar dat de marginea liberăa gingiei fixe, raportul dintre diametrul verticalşi orizontal al coroanei dinţilor frontali, raportulmarginii libere a buzei superioare cu margineaincizală şi evaluarea de ansamblu a aspectuluifacial într-un “SMILE-PROFILE” individualizat.

În situaţia în care coroanele clinice sunt scurteşi conturul marginii gingivale libere nu estearmonios, se poate obţine un rezultat esteticconsiderabil îmbunătăţit prin alungirea chirurgicalăa coroanelor clinice, înaintea aplicării faţetelor. În acest fel se obţine un zâmbet plăcut, plin de încredere, conform dorinţelor pacientului.De mulţi ani sănătatea gingivală a devenit posibilăprin profilaxia consecventă şi/sau a terapieiafecţiunilor parodontale.Datorită înaltelor exigenţe estetice ale pacienţilor

noştri, terapia parodontală nu mai poate fiexclusă din practica unui cabinet stomatologic custandarde estetice/parodontale înalte.

În cazul reabilitărilor estetice, armonizareaconturului gingival, alungirea coroanelor clinicesau reconstrucţia papilară reprezintă etapepreliminare în vederea obţinerii unei esteticiprotetice optimizate.(fig. 1-3) Înaintea tratamentului propriu-zis, se va realizao analiză individualizată a zâmbetului fiecăruipacient pentru a se stabili obiectivele viitoruluitratament. În acest sens este obligatorie realizareaunor fotografii standard înaintea începeriitratamentului.Se va aprecia gradul de expunere a grupului dentar

frontal maxilar, în funcţie de nivelul liniei surâsului, în timpul unui surâs uşor , natural şi neforţat 14,21 .Curbura buzei inferioare determină aspectulmarginii incizale a dinţilor frontali superiori.Analiza exhaustivă premergătoare tratamentuluieste descrisă detaliat în cartea “Cum se obţin dinţiifrumoşi”10 .

_Prezentare de caz

Pacienta în vârstă de 47 ani s-a prezentat la cabinet

Autori_Dr.med.dent.Catrin Kramer. MSc,Dr.med.dent.Achim Sieper MSc

Optimizarea aspectului estetic prin

tratament combinat chirurgical-esteticcu faţete

Situaţia iniţială

Liniile negre:

Înclinarea axei “Teoretice“ (de

reabilitare) a dinţilor: la evaluarea

din normă frontală, în creştere spre

canin.

Liniile roşii:

Înclinarea “Reală“ a axei dinţilor

care diferă faţă de înclinarea axei

“Teoretice“ (de reabilitare).

TB = Tangenta la traiectul marginiigingivale libere

TA = Tangenta la marginile incizale.


9/48

cu dorinţa care părea iniţial simplă: “Doresc să amun zâmbet strălucitor“. Încă de la prima consultaţieera evident faptul că în acest caz, simpla albiredentară nu va satisface aşteptările pacientei.Toţi dinţii erau vitali, iar radiografiile dentare nuprezentau particularităţi deosebite.

_Situaţia clinică iniţială şi planificarea

În cazul de faţă, diagnosticat ca fiind: ocluzieadâncă acoperită clasa II/2 Angle, cu incisiviicentrali în palato sau vestibulopoziţie. Se constatăcă în timpul surâsului, traiectul marginii gingivalelibere este coborât, deplasat caudal în zonaacestor dinţi. În zona incisivilor laterali protruzaţi,traiectul marginii gingivale libere este deplasatcranial. Această neregularitate a conturuluigingival determină un zâmbet inestetic , pacientaneconştientizând însă cauzele acestei situaţii.

Analizând axul longitudinal al dinţilor se observădevierea evidentă a axului longitudinal al incisivilorlaterali precum şi al caninilor faţă de situaţiaideală. Uşoara înclinare distală a axului incisivuluicentral ar trebui să crească spre canin. Înclinareaaxului longitudinal al caninului este determinatăde cadranul facial, definit ca o linie ce uneştecomisura bucală cu unghiul extern al ochiului.Tangenta la marginile incizale ( TA ) ale incisivilorcentrali, precum şi la vârfurile cuspiziilor caninilorar trebui să se afle cu 1 – 1,5 mm inferior faţă demarginile incizale ale incisivilor laterali. În exemplul prezentat, vârfurile caninilor nu

ajung nici pe departe la nivelul acestei tangente,impunându-se astfel o corecţie, prin alungireacaninilor. În acest caz clinic nu este indicată scurtareaincisivilor centrali, deoarece raportul lungime-

lăţime al incisivilor centrali nu ar mai fi armonios, în pofida alungirii chirurgicale planificate acoroanelor .Raportul dintre diametrul cervico-incizal şi celmezio-distal maxim al unui dinte frontal superiortrebuie să fie de aproximativ la 75 % 3. În cazulexaminării iniţiale a pacientei, înălţimea şi lăţimea

incisivului central 1.1. sunt aproape egale, ceea ceimpune o corectare.Decisivă este compararea dinţilor din hemiarcadadreaptă cu omologii lor din hemiarcada stângă . Încazul nostru este foarte evidentă asimetria dinţilor1.1. şi 2.1. În anumite circumstanţe, un surâs poate fi atractivchiar şi în absenţa unui raport optim între diametrulvertical şi cel orizontal al dinţilor frontali, în timpce surâsul care expune un traiect al marginii gingieilibere asimetric, nu a fost niciodată consideratestetic.

Tangentele orizontale ( TB ) la conturul marginiigingivale libere , ar trebui să se dispună astfel încâttangentele la nivelul caninilor să fie cu aprox. 0,5mm superior faţă de tangenta la incisivii centrali. În cazul ideal, tangenta la conturul gingival alincisivilor laterali se află la circa 1,5 mm inferiorfaţă de cea de la nivelul caninilor10. În cazul nostru, dizarmonia tipică a curburiimarginii incizale şi al conturului gingival înanomaliile din clasa II/2 Angle, impun alungireachirurgicală preprotetică a coroanelor în vedereaobţinerii unui rezultat estetic maxim. Înaintea efectuării alungirii estetice a coroanelor,

medicul ar trebui să cunoască care sunt deziderateleestetice ale pacientei şi ce se poate obţine practic ,ţinând cont de terenul biologic dat. În cazul pacientei noastre, este îndoielnicăobţinerea unui rezultat estetic satisfăcător, fără

Fig. 1_Linie de incizie cu menaja-

rea papilele interdentare.

Fig. 2_ Evidenţierea conturului

osos marginal.

Fig. 3_Os marginal

conturat.

Fig. 4_Gingia repoziţionată pentruverificarea conturului.

Fig. 5_Pansament gingival

Fig. 6_Situaţia după îndepărtarea

pansamentului gingival.


10/48

alungirea chirurgicală coronară şi armonizareaconturului gingival. Conturul gingival armoniosalături de textura gingivală sănătoasă fac parte dinimaginea unui zâmbet tineresc şi atractiv.

_Prelungirea chirurgicală a coroanelor(Fig. 1 – 6)

Fig. 1 – 6 prezintă etapele alungirii chirurgicalea coroanelor. Mai întâi se execută o incizie cumenajarea papilelor interdentare, urmată de îndepărtarea porţiunilor gingivale planificate, dupăcare se va determina, înălţimea festonului gingival.După realizarea unui lambou mucoperiostal seevidenţiază traseul nearmonios şi asimetric alosului marginal. Conturul osos se modeleazăatent cu o freză globulară mică sterilă. Trebuieluată în considerare lungimea radiculară totală,pentru ca după conturarea osoasă, zona radiculară

implantată în os să fie suficientă.Urmează planarea radiculară cu ajutorul chiuretelorşi mecanic cu aparatul Desmoclean (Firma Hager &Werken). Osul marginal se va contura cu ajutorulunei freze sferice sterile de mărime mijlocie laviteză redusă. Ulterior, se va repoziţiona lamboulmucoperiostal fără tensiune şi se verifică cu sondaparodontală distanţa de la “noul“ nivel al marginiigingivale până la marginea osoasă, pentru a asiguralăţimea biologică necesară. Lamboul mucoperiostalva fi fixat prin sutură. Lăţimea biologică a mucoaseiataşate este definită ca suma lungimii inserţieiepiteliale şi a ataşamentului ţesutului conjunctiv.

Ea însumează, în medie, 2,04 mm (fig 6-8).Distanţa de la marginea liberă a gingiei marginalepână la marginea osului alveolar trebuie să fiede minim 3 mm pentru a nu afecta lăţimeabiologică şi a nu risca apariţia ulterioară a uneiinfecţii gingivale. Dacă este necesară amplasareasubgingivală a marginii restauraţiei, distanţa idealăa marginii gingivale faţă de marginea osoasă estede 3,5 mm. În cazul alungirii coronare din considerenteestetice următorii parametrii sunt de o foarte mareimportanţă :

_lungimea dentară absolută optimizată_simetria dreapta - stânga_conservarea papilelor

_luarea în considerare a lăţimii biologice amucoasei fixe. În cazul clinic prezentat am aplicat un pansamentgingival pentru 48 ore (pansament siliconic pe bazăde aureomicină ). La îndepărtarea pansamentului,gingia se prezintă în poziţie optimă.

_Prepararea dinţilor (fig. 7– 9)

După patru săptămâni, gingia s-a conformat şi s-afixat bine. În vederea preparării dinţilor s-a maiaşteptat încă patru săptămâni pentru stabilizareastării gingivale şi pentru determinarea poziţieisale definitive consecutiv vindecării. Preparaţiavestibulară a dinţilor s-a efectuat juxta şi respectivminim subgingival. Au fost incluse în zonapreparată obturaţiile preexistente.S-a avut în vedere ca în relaţie centrică, marginilerestauraţiilor să nu se afle în contact articular cu

dinţii antagonişti (exceptând protruzia), pentru ase evita producerea de fisuri în ceramică.De asemenea, s-a avut în vedere ca preparaţia săse realizeze în cea mai mare parte doar în zonasmalţului. Datorită alungirii estetice a coroanelor,nu poate fi evitată expunerea discretă a dentinei în zona marginală. Cu ajutorul unui fir de retracţiesubţire (Surgident, mărimea 1) se poate realiza oamprentare fidelă, fără sângerare.Faţetele au fost confecţionate din ceramică presatăCergo® ( DeguDent ). Ceramica presată Cergo®,este o ceramică feldspatică, cu o cromatică foartevariată şi modalităţii facile de prelucrare, fiind

astfel indicată în terapia dinţilor frontali.Datorită stabilităţii extraordinare a ceramicii presateCergo® se pot confecţiona coroane de înveliş saupunţi frontale reduse (edentaţii unidentare), cuun aspect estetic foarte bun. Înaintea fixării cuciment dual asortat cromatic, faţetele au fosttratate timp de 3 min. cu acid fluorhidric şi cu silan( Monobond-S, Ivoclar Vivadent ). După verificareafaţetelor cu paste Try-In (Try-In Veneer Variolink,Ivoclar Vivadent), acestea au fost fixate definitiv lanivelul bonturilor dentare, care au fost în prealabilcondiţionate prin tehnica gravajului acid.

Fixarea definitivă s-a realizat utilizând cimenturiduale, corespunzătoare din punct de vederecromatic (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent).

Fig. 7_Vindecarea la opt săptămâni

şi după efectuarea în această

perioadă a unui tratament de albire

a dinţilor.

Fig. 8_Prepararea dinţilor.

Fig. 9_Verificare preparării cu

ajutorul modelului antagonist.


11/48

_Comparaţia înainte/după ( Fig. 10 – 17 )

În cazul de faţă, conturul marginii gingivale aputut fi îmbunătăţit considerabil, chiar dacă s-arfi dorit ca limita marginii cervicale a incisivilorcentrali să fie plasată mai apical, lucru limitat însă, de lungimea intraalveolară a rădăcinii .Din punctul de vedere al dimensiunii verticale acoroanelor caninilor, vârfurile caninilor au fostastfel corectate, încât au ajuns la nivelul incisivilorcentrali. Corectura necesară a orientării axuluilongitudinal al incisivilor laterali a putut fi realizatăoptim la nivelul dintelui 1.2.. Pentru obţinereaunei corecţii optime şi la nivelul dintelui 2.2 arfi fost însă necesară o şlefuire mai accentuată a

substanţei dure dentare. Curbura marginii incizalea incisivilor centrali spre canini urmează paralelconturul marginii libere a buzei inferioare. În urma tratamentului efectuat, pacienta revinecu entuziasm la programările trimestriale pentruprofilaxie.

_Concluzie

Problematica esteticii roşu-alb rezultată în urma înclinării incisivilor centrali asociată cu ocluzia

adâncă acoperită (clasa II/2 Angle), nu se poateameliora prin metode ortodontice cu rezultatepredictibile. Cazul prezentat arată că tratamentulcombinat chirurgical şi estetic cu faţete oferă atâtun aspect estetic vizibil îmbunătăţit al dinţilor,precum şi o armonizare gingivală plăcută cu uncontur gingival individualizat.

Lista cu literatura se poate obţine de la editură.

Dr. med. dent. CatrinKramer MSc ( Master ofScience )1992-1997 Studiul destomatologie la Tübingen,1997-1999 Colaboratorştiinţific în departamentulde protetică (Prof.H.Weber)a clinicii universitare din

Tübingen,1999-2000 Medic stomatolog angajată în cabinetulProf.Dr.J.Einwag (colegiul medicilor stomatologidin Baden-Württemberg); din 2002 asociată la uncabinet stomatologic în Kamen cu specializare înimplantologie şi estetică dentară. Master of ScienceImplantologie (Donauuniversität), autorarea cărţii“Cum se obţin dinţii frumoşi”.

Dr. med. dent.Achim Sieper MScImplantolog şi homeopat,cu specializare protetică(APW), fondator ALL-DENTE Institut pentruinformare şi inovaţiestomatologică, expertmarketing în domeniul

sănătăţii. Autorul de cărţi Bestseller, printre altele: “Apostelmarketing ®” şi “Implantate – Bissfestein Leben lang”, preşedintele Societăţii MasterImplantologilor.

ALL DENTE HausPraxisklinik Dr. Sieper u. PartnerLünenerstraße 7359174 KamenTel.: 0 23 07/1 80 18

www.all-dente.com


12/48

_Performanţa clinică acceptabilă a unui ciment

dentar presupune o rezistenţă adecvată a acestuiala deteriorarea în cavitatea orală, o legătură strânsăprin angrenaj mecanic şi adeziune, o rezistenţămare la tensiune, proprietăţi bune de manipulare,cât şi o durată acceptabilă de lucru şi de priză şi ocompatibilitate cu substratul biologic.

Cimenturile răşinice sunt utilizate, în general,pentru restaurările estetice (pe bază de ceramicăsau răşină) şi au devenit foarte folosite deoareceacestea rezolvă dezavantajele date de solubilitateaşi lipsa adeziunii observate la materialele prece-

dente.Stomatologia restaurativă este într-o continuăschimbare, dată, în parte, de noi aplicaţii cliniceale materialelor deja existente cât de introducereaunor noi materiale.

Kerr a introdus de curând NX3, un ciment răşinic

de a treia generaţie cu polimerizare duală, care areurmătoarele caracteristici:- Sistem brevetat de iniţiere fără amine şi o ma-trice răşinică optimizată.- Aplicare simplificată: seringa auto-mix eliminăamestecarea manuală.- Aplicaţii cu fotopolimerizare: este un ciment uti-lizat pentru faţete şi este indicat pentru o perioadănelimitată de lucru.- Aderă la toate substraturile: are o adeziuneexcelentă la dentină, smalţ, blocurile CAD/CAM,ceramică, porţelan, răşină şi metal.

- Autogravare sau gravare completă: compatibili-tate cu protocolul de adeziune. Nu este necesar unactivator cu polimerizare duală.- Stabilitate superioară a culorii: estetică de lungădurată pentru ambele tipuri de ciment cu polime-

Autori_Prof. Dr. Montri Chantaramungkorn, Thailanda

Proceduri de cimentare pentru obţinerea

unor rezultate estetice predictibile:sfaturi & trucuri


13/48

rizare duală şi fotopolimerizabil.- Manipulare optimă: se poate curăţa uşor cândeste sub formă de gel.

În acest articol se discută despre tehnicile proce-durii de adeziune estetică pentru noul material NX3la restauraţii din ceramică sticlă întărită cu leucitcu obţinerea unor rezultate estetice predictibile.

O şedinţă de cimentare răşinică estetică poate fi împărţită în 6 paşi:Pasul 1 Proba şi controlul culorii restauraţiilor re-alizate în laboratorPasul 2 Tratamentul adeziv al suprafeţei internePasul 3 Tratamentul adeziv al suprafeţei dentarePasul 4 Cimentarea adezivăPasul 5 Controlul - corectarea ocluzieiPasul 6 Finisarea şi lustruirea

_Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 27 de ani s-a prezentat lacabinet cu o margine gingivală neplăcută de cu-

loare neagră apărută de la coroanele din porţelanfuzionat pe metal ale ambilor incisivi centrali maxi-lari (Fig. 1, 2). După tratament, noile restaurări dinceramică sticlă întărite cu leucit (Empress Esthetic)(Fig. 3) cimentate cu NX3, sunt armonios inte-grate în raport cu dinţii adiacenţi şi cu arhitecturagingivală (Fig. 4, 5).

Pasul 1: Proba şi controlul culorii restauraţiilorrealizate în laborator

Mai întâi a fost verificată adaptarea marginală şicontactul proximal al restauraţiei realizate în labo-rator pe un model turnat prin presiune.Cu cât potrivirea este mai bună, cu atât excesul deciment răşinic adeziv poate fi îndepărtat mai uşorşi pericolul ca şi compozitul adeziv să picure dinzona de adeziune şi în timpul îndepărtării excesu-lui este mai mic (Fig. 6).Gelurile de probă s-au potrivit ambelor tipuri de

ciment: cu polimerizare duală şi fotopolimerizabil,ceea ce reprezintă un mare avantaj atunci cândeste vorba de restauraţiile estetice.


14/48

10 dentistry 2 2008

Intro Kit-ul conţine 3 culori – galben, transparentşi alb – dar sunt disponibile şi alte nuanţe. În cabi-netul meu, transparent, alb şi alb opac sunt culorilecel mai des utilizate. Gelul de probă transparent afost folosit pentru potrivirea lucrării în raport cudintele adiacent (Fig. 7).

Alegerea şi controlul culorii a fost verificată prinutilizarea gelului de probă. Acest pas este de mareajutor pentru stabilirea culorii finale a restauraţiei în combinaţie cu nuanţa răşinei adezive (Fig. 8). În acest moment este posibilă doar o corectareminimă a restauraţiei, altfel, aceasta trebuindtrimisă înapoi în laborator pentru corecţie, iarşedinţa pentru adeziunea restaurării trebuindamânată.

Pasul 2: Tratamentul adeziv al suprafeţeiinterne

După spălarea temeinică a gelului de probăşi uscarea uşoară cu aer comprimat fără ulei,partea interioară a ceramicii pe bază de cuarţ

a fost condiţionată cu acid fluorhidric 5% timpde 60 secunde. Acest lucru facilitează modifi-carea morfologică optimă a suprafeţei pentrupătrunderea prime-rului pe bază de silan (Fig. 9).Pentru acest tip de ceramică silanul joacă rol, înprincipal, de promoter al umidităţii pe suprafaţa

aspră şi pentru aplicarea succesivă a agentului ad-eziv (Fig. 10).Acest aspect strălucitor pe suprafaţa interioară adevenit vizibilă după uscarea primerului pe bază desilan cu aer cald timp de 2 minute (Fig. 11). Dupătratarea suprafeţei adezive şi înaintea montării,resturaţia trebuie protejată de lumină (Fig. 12).

Pasul 3: Tratamentul adeziv al suprafeţei den-tare

A fost utilizat OptiClean pentru îndepărtareacompletă a cimentului temporar si a debrisului.

Acesta îndepărtează toate urmele de ciment tem-porar şi oferă o suprafaţă de adeziune perfectcurată pe întrega preparaţie dentară. OptiClean se

Fig. 13

Fig. 15

Fig. 14

Fig. 16

Fig. 17 Fig. 18


15/48

dentistry 2 2008 11

utilizează la turaţie redusă şi este un instrument deunică folosinţă cu diametrul de 1.6 mm, ce permiteaccesul interproximal excelent (Fig. 13).

După îndepărtarea completă a cimentului tempo-rar, câmpul de operare şi suprafaţa preparaţiei den-

tare au fost adecvat pregătite prin aplicarea uneibenzi pe dinţii adiacenţi. Gingia a fost retractată cuun fir de retracţie #00 Ultrapak (Fig. 14).

Conform indicaţiilor producătorului, NX3 estecompatibil cu adezivii cu autogravare (OptiBondAll-In-One) şi cu gravare completă (OptiBond SoloPlus, OptiBond FL) şi duce la obţinerea unei legăturirezistente chiar dacă cimentul este fotopolimeri-zabil sau cu polimerizare duală. În acest caz, am ales un adeziv cu gravare completă(OptiBond FL).

S-a realizat gravarea completă a smalţului/den-tinei şi suprafeţei din răşină a miezului compozittimp de 15 secunde cu gel Kerr cu acid fosforic

37.5%. După aceea, s-a utilizat o cantitate mare deapă pentru clătire până când agentul de gravare afost complet îndepărtat (Fig. 15).După clătirea şi uscarea uşoară cu aer suprafaţagravată a fost adusă în starea de umezealăadecvată. Pe suprafaţa condiţionată a fost aplicat

OptiBond FL Prime printr-o mişcare uşoară de fre-care timp de 15 secunde. După o încă o sesiune deuscare timp de 5 secunde, s-a îndepărtat solventulvolatil. În acest moment, suprafaţa smalţului/den-tinei ar trebui să aibă un aspect uşor strălucitor(Fig. 16-19).Fotopolimerizarea nu este recomandată!Suprafaţa a fost pregătită pentru un adeziunearestauraţiei cu ciment NX3 cu polimerizare duală. Pasul 4: Cimentarea adezivă

Cimentul răşinic NX3 cu polimerizare duală a fost

uşor aplicat pe suprafaţa interioară a restauraţiiloranterior preparate (Fig. 20).Montarea restauraţiilor pe suprafeţele dentare

Fig. 19 Fig. 20

Fig. 21 Fig. 22

Fig. 23 Fig. 24


16/48

12 dentistry 2 2008

preparate adeziv s-a făcut prin presare uşoară pemarginea incizală (Fig. 21, 22). Aceasta s-a făcutimediat după aplicarea cimentului.Excesul de ciment aflat în stare de gel a fost uşor îndepărtat cu o spatulă ascuţită interproximal (Fig.23).

În timpul montării trebuie evitată concentrareadirectă a luminii de lucru pe restauraţie. În acestmoment, s-a exercitat o presiune mai mare pentrua sigura faptul că restauraţia este complet fixată şică stratul de ciment este cât mai subţire posibil.După îndepărtarea excesului de ciment şi a firu-lui de retracţie gingivală, toate suprafeţele au fostfotopolimerizate timp de 20 secunde fiecare, uti-lizând o lampă de fotopolimerizare cu LED de pu-tere mare (Fig. 24-27).

Chiar dacă a fost utilizat un ciment cu polimeriza-

re duală, fotopolimerizarea a asigurat o mai bunăpolimerizare şi o mai bună adeziune la suprafaţadentară.

Atunci când sunt utilizate cimenturi cu polimeriza-re duală, clinicienii trebuie să întârzie procedura defotopolimerizare cât mai mult posibil clinic.

În acest mod, poate fi atins un grad mare de con-versie a cimentului răşinic după fotoactivare, re-

ducând riscul absorbţiei unui exces de apă.Pasul 5: Controlul şi corectarea ocluziei

Corectarea ocluziei a fost executată în condiţii desiguranţă după montarea adezivă a restauraţiilorla dinţi. Aceasta poate fi făcută prin verificareaexistenţei unui contact prematur în r.c. şi a in-terferentelor laterale în mişcările de propulsie amandibulei.Contactul prematur poate fi corectat cu o freză cudiamant fin la viteză mare (Fig. 28-30a).

Pasul 6: Finisarea şi lustruirea Suprafaţa ceramică a fost corectată prin şlefuire

Fig. 30a Fig. 30b Fig. 30c Fig. 30d

Fig. 25

Fig. 28 Fig. 29

Fig. 26 Fig. 27


17/48

dentistry 2 2008 13

a fost apoi lustruită până la obţinerea unui luciuputernic cu OptraFine (Ivoclar Vivadent), un sistemde lustruire cu diamant, nou, foarte performant,destinat materialelor ceramice, care permite ocombinaţie unică între aplicarea foarte eficientă şi

obţinerea unor rezultate perfecte ale lustruirii.

Marginile ceramice interproximale de sub liniagingivală au fost finisate şi lustruite cu EpitexStrips (GC) pentru obţinerea unei tranziţii line.Aceste benzi sunt foarte subţiri deoarece parti-culele abrazive nu sunt lipite pe bandă cu adeziv.Aceasta permite şi accesul mai uşor în punctele decontact strâns şi permite minimizarea deteriorăriigingivale.

_Concluzii

Agentul adeziv ideal ar trebui să:

- asigure o adeziune durabilă între structurile im-plicate- ofere o adaptare marginală bună,precum şi să aibă calităţi suplimentare, cum ar fi:- proprietăţi biomecanice optime,- solubilitate mică în cavitatea orală,- radioopacitate,- durată crescută de prelucrare şi priză pentru o

mai bună manipulare,- vâscozitate adecvată pentru o montare completăşi- proprietăţi estetice optime.

În prezent, nu este disponibil pe piaţă un cimentideal pentru aceste situaţii. NX3 a fost creat pentrua îndeplini toate aceste cerinţe. Clinicienii ar trebuisă trebui să utilizeze în general acest produs, lacimentarea estetică a coroanelor, faţetelor, inlay-urilor, onlay-urilor, restauraţiilor CAD/CAM pentruobţinerea unor rezultate estetice mai preductibile.

Lista cu literatura este disponibilă la editură.

_contact

Prof. MontriChantaramungkron lucrează în Departa-mentul de StomatologieRestaurativă al Facultăţiide Stomatologie, la Univer-sitatea Chiang Mai aflatălîngă Bangkok, Thailanda

Fig. 31 Fig. 32

Fig. 33 Fig. 34


18/48

Sistem de albire

Soluia cea mai simpl

strlucitor.pentru un zâmbet

Zaris White & Brite™

3M ESPE v� ofer� un material profesional cu care puteisatisface exigenele pacienilor dumneavoastr�: Zaris White & Brite.

• Sistem de albire eficient, pe baz� de peroxid de carbamid�, care

protejeaz� dinii pacienilor

• Tehnic� de aplicare simpl� (tehnica gutierei)

• Disponibil în 3 concentraii: 30%, 16%, 10% pentru utilizare atât

în cabinet cât i acas�

• Seringi calibrate i gradate pentru a evita excesul de material

• Dini albi i str�lucitori pentru o perioad� îndelungat�

3M România SRL, 3M ESPE Dental products, Bucharest Business Park, Str. Menuetului nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, Bucureti, tel. 021.202.80.53, fax.021.317.31.84


19/48

dentistry 2 2008 15

Autori_Manfred Kern

Ceramica integrală în protetica pe

implante. Simpozion de evaluare aexperienţei clinice în ceramică

Fig.3_ZrO2-Bontul artificial din

zirconium şi coroana de înveliş fără

schelet metalic, confecţionată dinceramică de disilicat de litiu CAM-

frezabilă.

Fotografie: Zitzmann

În anul 2006, restaurările integral ceramice audepăşit un prag important. Au fost confecţionate

şi inserate peste două milioane de restauraţii dinceramică integrală (inlay, onlay, coroane parţiale,coroane totale şi punţi). Folosirea pe scară largă aacestui material nu ar fi fost posibilă fără ceramicade mare rezistenţă din oxid de aluminiu (Al

2O

3) şi

oxid de zirconiu (ZrO2).

Experienţele empirice şi clinice au avut un rolhotărâtor în utilizarea ceramicii pe bază de oxizişi în suprastructuri şi coroane în protetica peimplante.Utilizarea ceramicelor pe bază de oxizi pentrusuprastructura pe implante a fost tema

predominantă la cel de-al şaselea simpozion algrupului de lucru pentru ceramică în stomatologie(asociaţie înregistrată AG Keramik), care s-a

desfăşurat concomitent cu Congresul Anual alSocietăţii Germane pentru Implantologie (DGI).

Sub motto-ul “Ceramica integrală –evoluţie prinmateriale şi tehnici revoluţionare”, profesorul AxelZöllner al Universităţii Witten/Herdecke a trecut în revistă probleme legate de aplicarea şi folosireaceramicii integrale în protetica pe implante.Ceramica ZrO

2 reprezintă un material cu o toleranţă

biologică foarte ridicată; biocompatibilitatea a fostconfirmată prin procedura specifică de aprobarede către FDA (Food and Drug Administration).Deşi nu sunt încă cunoscute fracturi ale scheletelorde punţi din ZrO2, profesorul Zöllner a recomandat,

totuşi, modelarea anatomică a capelor cu cuspizi,pentru a susţine straturile de legătură şi pentru areduce riscul fracturării ceramicii (Chipping).

Fig. 3


20/48

16 dentistry 2 2008

Chiar dacă ZrO2 a reuşit, prinaceste calităţi, sa păşească peterenul proteticii pe implante,referentul a recomandat cafolosirea ceramicii pe bază deoxizi pentru suprastructuri, săfie încă atent evaluată.Cu toate că această tehnică estedeja folosită (fig. 1), bonturile

artificiale din ZrO2, obţinuteprin frezare, pe implanturi dintitan nu pot fi încă încadrate înstudiile universitare. Conformunui studiu realizat de Cho etal.(2002), în cazul unor relaţiiocluzale dificile, este încă depreferat bontul artificial dintitan.Pentru a preveni formareade recesiuni gingivale,se recomandă folosireacoroanelor cu margini supragingivale. În acest caz,

bonturile din ZrO2 cu forme gingivale împiedicăvizualizarea (prin transparenţă) implantului dintitan.Conform afirmaţiilor făcute de Zöllner, prinscurtarea şi şlefuirea bonturilor confecţionate dinZrO

2 poate apare pericolul de a deteriora structura

policristalină a ceramicii prin supraîncălzire,determinând apariţia microfisurilor.Pentru ca bonturile artificiale să corespundăprofilului de emergenţă a gingiei, realizareastructurilor individuale este urmărită cu ajutorulunui scaner digital.

Sistemul CARES (Straumann) oferă posibilitateade a realiza bonturi individualizate atât din

titan, precum şi din ZrO2,

şi de a le conecta prin înşurubare cu implantul, bazându-se pe o scanarea modelului (fig. 2).Coroana finală a implantului poate fi realizată dinceramică pe schelet metalic, din ceramică pe bazăde oxizi (Al2O3, ZrO2 ) faţetată sau integral, ceramicădin disilicat de litiu (e.max CAD) (fig. 3).Dacă în urmă cu 20 de ani se utilizau implante pebaza de oxid de aluminiu (Al2O3), acestea nu au trecutproba timpului, datorită producerii fracturilor.Conform doctorului Zöllner, încă nu există dateclinice pe termen lung asupra implantelor apăruterecent pe piaţă, dintr-o singură bucată fabricatedin ZrO

2 şi sinterizate industrial (fig. 4).

_Între coroană şi implant

Dr. Doc. Privat Andreas Bindl,

de la Universitatea Zürich, înlucrarea cu titlul “Tratamentulcu implante confecţionate printehnica CAD/CAM” a prezentatrealizarea bonturilor artificialeindividualizate din ceramicaZrO

2.

În cazul folosirii uneisuprastructuri metalice,Bindl recomandă plasareasubgingivală a zonei de îmbinare dintre bontul artificial

şi marginea coroanei, pentru a îmbunătăţi aspectul estetic şi a împiedica metalul să transpară.De menţionat este că dinpunct de vedere parodontalar fi totuşi de preferatamplasarea supragingivală amarginii coroanei pentru a împiedica iritaţia mecanică aparodonţiului.Astfel, zona de îmbinare poatefi mult mai uşor igienizată.

Din acest motiv, se recomandă folosirea ZrO2 ca şi

material de confecţionare a bonturilor artificiale,pentru a proteja parodonţiul şi a îmbunătăţi aspectulestetic. Suprastructura individualizată poate fiscanată cu ajutorul camerei de triangulare(CEREC 3D) şi se poate alege din baza de datedentare o coroană adecvată.O coroană din ceramică integrală, modelatăanatomic, fără schelet metalic, poate fi obţinutăprin frezare dintr-un bloc de ceramică din silicatcare dispune, asemănător smalţului şi dentinei, dediferiţi pigmenţi cromatici (VITA TriLuxe, Ivoclar Vivadent Multishade).

Coroana se va fixa definitiv, ulterior şlefuirii sauglazurării, cu adeziv monomer fosfatic.Aceasta procedură a fost studiată de-a lungul a

Fig. 1_Bont artificial din ZrO2 cu

profil de emergenţă individualizat.

Fotografie: Zöllner

Fig. 2_Suprastructura din titan cu

ZrO2 şi bont artificial din titan, şi

coroane integral ceramice.

Fotografie: Zöllner

Fig. 4_Implante realizate

dintr-o singură bucată din ZrO2

industrializat, nu au o confirmare

clinică pe termen lung.

Fotografie: Kern

Fig. 2

Fig. 1

Fig. 4


21/48

dentistry 2 2008 17

trei ani la Zürich şi s-a dovedit funcţională (fig. 5).Pentru a compensa convergenţa unui implantcare nu este orientat perfect în ax , cu ajutorulunei lucrări cu şurub, dr. Bindl recomanda omeziostructură din ceramică ZrO2. Acest bont

artificial poate fi modelat individual ca Wax-up,poate fi adaptat cu exactitate la ţesutul moale şipoate fi scanat cu camera EOS.

Datele de prelucrare a suprastructurilor şi acoroanei implantului pot fi transmise onlinecentrului de frezare (infiniDent, Lava).Pentru simplificarea formării bontului artificialindividual, Bindl a recomandat ca blocul de ZrO

2

să fie prevăzut din fabricaţie cu un element de înşurubare, pentru a putea fi înşurubat în implant. În acest fel, bontul artificial ar putea fi şlefuit

automat în aparatul de frezare CAM. (fig. 6)._Implantele imediate - clinic posibil?

Cunoştinţele acumulate referitoare la efectulbiomecanic al implantelor asupra ţesutului ososperi-implantar şi interesul crescut al pacienţilorpentru o durată mai scurtă a tratamentului,au crescut simţitor cererea pentru implantareaimediată.Sub deviza provocatoare “Dinte extras-aplicarede implant- şi coroană pe acesta” medicul dentistSören Hansen din Wolfsburg a analizat în cadrul

simpozionului despre ceramică, opţiunile unuitratament cu implante imediate, implantareprecoce sau tardivă.

Tratarea imediată pierderii dintelui facilitează,după Hansen, o conservare optimă a structurilorosoase şi gingivale, fără a fi necesare intervenţiilaborioase reconstructive.

Implantarea imediată este indicată în situaţiile în care există masă osoasă suficientă pentruasigurarea stabilităţii primare, iar ţesuturile moi

nu prezintă inflamaţii. În acest fel papilele potfi prezervate, este evitat colapsul alveolar şi, deasemenea, se poate evita decolarea chirurgicală a

lamboului muco-periostal. În zonele anterioare ale mandibulei, precum şi în edentaţiile intercalate din zona laterală, existăpremise favorabile implantării imediate; în cazuledentaţiilor terminale se recomandă mai multă

precauţie.La maxilarul superior cu masa osoasă predominantspongioasă, în zonele anterioare cu edentaţiiintercalate reduse, care prezintă încărcare limitată,implantarea imediată a devenit, între timp, oopţiune terapeutică de luat în considerare.La maxilarul superior, în edentaţiile laterale reduse,până la dintele 4, implantarea imediată poate ficonsiderată potrivită, în timp ce alte zone suntcritice pentru aceasta.

În cazul alveolei intacte nu se produce o atrofiere

a limbusului alveolar în direcţie verticală şiorizontală; este utilizată capacitatea de resorbţiea osului. Implantul imediat devine problematicatunci când discontinuitatea osoasă depăşeştedistanţa de 1,5-2 mm şi spaţiul este invadat deţesut conjunctiv.Deplasările relative între implant şi patul osos înconjurător trebuie evitate. Studii clinice efectuateindică utilitatea în practica zilnică a implantelorsingulare inserate imediat în zona maxilarăanterioară.Printre factorii de risc ai pacienţilor amintim:fumatul, bruxismul şi afecţiunile parodontale.

“Implantarea imediată temporizată” reprezintă osoluţie clinică promiţătoare, care se efectuează în6 până la 12 săptămâni după vindecarea epitelialăşi înaintea consolidării osoase (fig. 7 şi 8).După Hansen, trebuie evitată încărcarea imediatăa unei coroane provizorii aplicată la nivelul unuiimplant, pentru a nu influenţa negativ faza devindecare-chiar şi în cazul maxilarului superioredentat total.O încărcare timpurie poate fi iniţiată după treisăptămâni şi, poate fi crescută treptat, concomitent

cu remodelarea osului. Încărcarea imediată poate fi recomandată doar încazul imobilizării primare a cel puţin 4 implante la

Fig. 5_Bont artificial din oxid

de zirconiu ( ZrO2 )cu coroană

din ceramică silicat, fără schelet

metalic, în partea dreaptă aspectul

radiologic

Fotografie: Bindl

Fig. 6_Bloc de ceramică pe baza

de silicat cu bontul artificial

integrat din ZrO2 şi îmbinare prin

înşurubare

Fig. 5 Fig. 6


22/48

18 dentistry 2 2008

nivelul mandibulei. În cazul inserării imediate a unui singur implant,sistemul de lucru chairside CAD/CAM oferă, dupăHansen, avantaje reale. În acest fel se poate realiza în cel mai scurt timp

suprastructura fără amprentă şi model.Coroanele pe implantare din ceramică de silicatsau ceramică pe bază de oxizi se recomandă să fiefixate adeziv sau cimentate, şi nu înfiletate, pentrua elimina posibilitatea dislocării implantului.Prin tehnica adezivă restauraţia poate fi realizatămai facil. În plus, în zona dintre coroană şi bontul artificialnu se pot infiltra germeni ce favorizează apariţiaunei halene specifice, neplăcute. Implantele cuconexiune conică cu abutmentul sunt, dupăHansen, de preferat celor cu conexiune hexa sau

octagonale._Computerul pregăteşte implantarea

Tehnicianul dentar Hans Geiselhoeringer dinMünchen relatează despre folosirea stereolitografiei în realizarea şabloanelor de foraj pentru inserţiaintraosoasă. În prezent, caracteristicile patului osos pot fivizualizate graţie radiologiei tridimensionaleasistate de calculator. Astfel, se poate localizatraiectoria canalului nervului şi se precizeazăcu exactitate poziţia, precum şi profunzimea

penetrării implantului.Cu ajutorul înregistrării 3-D se confecţioneazăstereolitografic un şablon de foraj (NobelGuide),care permite efectuarea cu precizie a forajelorintraosoase (fig. 9).De asemenea, scanarea CT face posibilă calculareaanticipată a mezostructurilor şi a scheletelorceramice. În anumite cazuri, se poate efectuachiar în prealabil o punte pe implante ce poate fipusă la dispoziţie în timpul intervenţiei ca lucrareimediată.Aşadar se poate insera partea intraosoasă, după

Glauser (2006), folosind metoda de chirurgieghidată prin utilizarea şabloanelor, fără decolarealamboului muco-periostal.

Fig. 7_Bont artificial ZiReal din

ZrO2 după individualizarea în

cavitatea bucală a pacientului.

Fotografie: Hansen

Fig. 8_Dintele 22 - două ore post

implantare, fără încărcare imediată.Fotografie: Hansen

Fig. 9_Înregistrare CT pentru

şablonul grafic de foraj stereolitic.

Redare imagine: Geiselhoeringer/

Nobel Biocare

_contact cosmeticdentistry

Manfred Kern Arbeitsgemeinschaft für

Keramik in der

Zahnheilkunde e.V.

E-Mail:

[email protected]

Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

R e c l a

m a d v s .

a i c i !


23/48

dentistry 2 2008 19

_Introducere

Cazurile extreme de alterare a funcţiilor fiziologiceale aparatului dento-maxilar şi implicit a esteticiişi fizionomiei pacientului au constituit întotdeaunao provocare pentru medicul chirurg implantolog şiprotetician.

Atrofia avansată a ţesuturilor dure şi moi, cuedentaţii extinse, în urma bolii parodontale şi/saua protezărilor mobile de lungă durată, alterareaconsecutivă a confortului, aspectului şi chiar apsihicului pacientului reprezintă gama complexă atulburărilor cu care medicul trebuie să se confrunte. În cazul acestor pacienţi care, foarte frecventsunt dezarmaţi, deprimaţi şi susceptibili vis a visde reuşita actului medical, optăm de preferinţăpentru un plan de tratament de scurtă durată,cu rezultate imediate, minimal invaziv, menit înprimul rând, să consolideze motivarea pacientului,

să reducă sau să elimine tulburările simptomaticeşi psihico-emoţionale care reprezintă principalulhandicap al pacientului. Îndeplinirea acestui planreprezintă, de obicei, doar o etapă a rezolvăriidefinitive, de amploare a unui astfel de caz şieste fundamentul întregului concept terapeutic.Această etapă hotărăşte în cea mai mare măsurăsuccesul întregului tratament.

_Concept, material, metodă

Pacientul în vârstă de 66 de ani, de sex bărbătesc,dintr-o localitate din nordul ţării, s-a prezentat în

clinica noastră solicitând tratamentul problemelorestetice (cu implicaţii sociale), articulare şidigestive.

Pacientul fusese protezat în urmă cu aproximativ6 ani, parţial cu proteză fixă (punţi) ce era definitivcompromisă şi în mare proporţie pierdută prinmobilizarea şi expulzarea dinţilor stâlpi, şi parţial cuproteze acrilice care nu au fost niciodată acceptateşi purtate (Fig.1). Pacientul prezenta un exacerbatreflex de vomă cu o puternică componenţă psihotică

(reflexul fiind provocat chiar de menţionarea înconversaţie a protezării mobilizabile). Pierdereadinţilor consecutiv cu atrofia marcată a oaselormaxilare şi eşecul protezării a condus la alterareagravă a aspectului facial prin prăbuşirea etajuluiinferior, pierderea tonusului muscular, dispariţiabuzelor, apariţia ridurilor adânci ce se extind chiarspre etajul mediu (Fig.2a,2b).Faza de asanare, constând în extracţia dinţilorrestanţi şi chiretajul ţesutului de granulaţie, nu aputut fi urmată de o protezare provizorie pentruperioada de 6 săptămâni, din acelaşi motiv al

reflexului exacerbat de vomă care ar fi conduspacientul, din nou, în starea de deziluzie şidezarmare vis a vis de tratamentul stomatologic.Concomitent cu asanarea s-au implantattransgingival 4 implanturi tip şurub, din sistemulDyna Helix, în zonele 13,15,23,25, folosind astfeltimpul de vindecare postextracţional şi pentruosteointegrarea implanturilor în osul maxilar(Fig.3a, 3b, 3c, 3d). Perioada de aşteptare de 6săptămâni a fost, de fapt, intens folosită pentrupregătirea psihicului pacientului şi întărireacolaborării medic-pacient.Pornind de la explicarea în detaliu a planului

de tratament, a mecanismului de ancorare aviitoarelor proteze, a formei şi modului de folosirea acestora, s-au creat premizele acceptabilităţii

Adaptarea tratamentului restaurativ

necesităţilor pacientului şi în ordinea

priorităţilor acestuia Autori_Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre

Fig.1_Ortopantomogramă la

începutul tratamentului

Fig.2a si 2b_Imagini extraorale

înaintea tratamentului: facies

îmbătranit cu accentuarea

şanţurilor şi ridurilor

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 12a Fig. 12b

Fig. 1


24/48

20 dentistry 2 2008

lucrărilor protetice. Foarte utile în această fazăau fost modelele demonstrative, poze de detaliuale lucrărilor protetice inserate şi capacitateamedicului de a conduce pacientul conversaţionalspre încrederea bazată pe informarea adecvatăşi adaptată nivelului de înţelegere al pacientului(Fig.4). Folosind medicaţie specifică (Vomex A)şi anestezic de contact aplicat pe partea distală

a bolţii palatine şi pe vălul palatin, s-a exersatamprentarea. S-au folosit linguri standard dinplastic care s-au adaptat prin tatonări repetatela lungimea necesară amprentării şi totodată lasuportabilitatea pacientului în zona critică. S-aprocedat apoi la amprentarea câmpurilor proteticecu un material alginat pentru confecţionarea înlaborator a lingurilor individuale şi a şabloanelor deocluzie. Această fază a fost totdeauna consideratăde pacient ca un prag de netrecut. Amprentarea adecurs însă normal, fără a constitui un evenimentneplăcut pentru pacient, obţinând astfel primul

mare succes în realizarea protezării. De la acestpunct a crescut considerabil încrederea pacientului în reuşita planului de tratament.

După expirarea timpului de vindecare de 6săptămâni s-a procedat, în aceeaşi şedinţă, laimplantarea transgingival a trei implanturi şurub(Dyna Helix) în zonele 33,43 şi median (31-41) (Fig.5),la înregistrarea ocluziei cu ajutorul şabloanelor, şila amprentarea de precizie a celor două arcade. Lamaxilar s-a amprentat simplu peste şuruburile de

vindecare iar la mandibulă cu ajutorul şuruburilorspeciale de amprentare aparţinând sistemului deimplanturi, folosind un material silicon de adiţie(Panasil) şi lingurile individuale (Fig.6). În aceeaşi zi s-au trimis laboratorului amprenteleşi înregistrarea ocluziei şi s-au comandat pieselesupraconstrucţiei în funcţie de grosimea gingieila nivelul fiecărui implant. Pentru maxilar au fostcomandate 4 bonturi prefabricate tip patricepentru sistemul capsă şi 4 matrice, iar pentrumandibulă 3 bonturi turnabile.După 4 zile s-a probat piesa metalică a construcţiei

mandibulare, reprezentată de o bară tip Dolderancorată pe cele 3 implanturi prin bonturile cuşurub ale supraconstrucţiei (Fig.7). După încă 6 zileam primit din laborator piesele protetice la gata,respectiv bara Dolder finisată şi cele două protezeacrilice armate tip “Cover-denture”, protezainferioară având deja montaţi călăreţii pe parteamucozală (Fig.8a, 8b, 8c). Ambele proteze au fostreduse la minimum de volum şi zonă de acoperire.S-au inserat bonturile supraconstrucţiei, baraDolder şi proteza inferioară (Fig.9a,9b). Laproteza superioară s-au lărgit lăcaşurile dedeasupra fiecărui implant şi s-au fixat intraoral

matricele capselor, în baza protezei, cu acrilatautopolimerizabil. Apoi s-au adaptat şi corectatcontactele ocluzale şi marginile protezei. În faţaunei oglinzi i s-a prezentat pacientului noua înfăţişare, i s-a făcut instructajul cu privire lafolosirea şi întreţinerea pieselor protetice fixeşi mobilizabile şi s-au acordat sfaturile pentru oadaptare rapidă şi eficientă (Fig.10). Surprinzător,senzaţia de vomă nu a mai apărut nici spontandar nici provocat de introducerea sau îndepărtareaprotezelor. O uşoară crispare a muşchilor feţei şitendinţa de a vorbi foarte puţin, fără a exprima

pe larg primele impresii, denotau totuşi impactulmasiv al restaurării asupra unei sensibilităţiexacerbate (Fig.11a,11b).

Fig.3a_Implantare transgingivală

minim invazivă

Fig.3b_Fixarea bonturilor de

vindecare

Fig.3c_Aspect postoperator al

arcadei superioare

Fig.3d_Implant tip şurub din

sistemul Dyna HelixFig.4_Modele demonstrative

pentru exemplificarea cât mai

corectă a soluţiilor de protezare

Fig. 3a Fig. 3b

Fig. 3d

Fig. 4

Fig. 3c


25/48

dentistry 2 2008 21

Pacientul a fost programat pentruo şedinţă de control şi eventualecorecturi în termen de 10 zile. Osingură îndoială plana încă asupraadaptabilităţii, şi anume asupraadaptării articulare la dimensiuneaocluzală stabilită arbitrar.Imposibilitatea protezării provizoriinu a permis tatonarea şi stabilireagradat a dimensiunii ocluzale.

_Rezultate, comentarii, concluzii

Totuşi, după 10 zile pacientuluii-au mai fost necesare doarminime corecturi ale punctelorde contact. Problemele articularedispăruseră, faciesul era completrelaxat, pacientul avea un tonus şio mină optimistă, exprimându-şideja dorinţa pentru extinderea şicontinuarea tratamentului, într-

un viitor, până la o protezare fixă.Nu au existat nici probleme demasticaţie, vorbire sau deglutiţie(Fig.12a,12b).Tratamentul s-a încheiat astfeldupă numai 9 săptămâni.

Impresia proprie, dar şi a cerculuide prieteni şi a familiei, asupraaspectului intra şi extraoral alrestaurării este foarte pozitivă,pacientul însuşi se simte ca întinerit, cu un mare potenţialde reabilitare a relaţiilor socialeprin reconsiderarea poziţiei eului în cadrul acestora şi eliminareahandicapului la nivel psihic.

În cazul pacienţilor cu un prag înalt al sensibilităţii reflexogeneşi cu deprecierea calităţii vieţiisociale cauzată de handicapulestetic şi implicit psihic, amconsiderat optimal tratamentulce poate conduce în cel mai scurttimp şi în cel mai nesolicitant modspre reabilitarea estetică, social-emoţională.Hotărâtor pentru succesulrestaurării au fost folosirea

implanturilor pentru ancorareapieselor protetice şi considerareacomponentei psihice aproblematicii la adevărata sapondere.

Fig.5_Aspect postoperator al

arcadei inferioare

Fig.6_Amprenta funcţională

inferioară in lingură individuală

Fig.7_Bară tip Dolder inferioară

ancorată pe implanturi prin

înşurubare

Fig.8a_Aspect intraoral al barei

inferioare

Fig.8b_Imagine mucozală a

protezei superioare cu lăcaşurilematricelor capselor

Fig.8c_Imagine mucozală a

protezei inferioare cu călăreţii

montaţi

Fig.9a_Patricele capselor agregate

pe cele 4 implanturi superioare

Fig.9b_Reducerea la minim a plăcii

palatinale a protezei superioare

pentru suprimarea/evitarea

reflexului de vomă

Fig.10_Imagine intraorală la

sfârşitul tratamentului


după inserarea protezelor

definitive; se poate observa uşoara

crispare a muşchilor feţei


la sfârşitul tratamentului; se

poate observa aspectul întinerit al

pacientului

_contact

Dr. Cristian UrsuEste specializat în implantologie şi acreditatde societăţi ştiinţifice ca DGZI în Germania,ICOI în SUA.Autor a numeroase articole în publicaţii

consacrate de specialitate. Membru alcamerei medicilor dentişti din landulNordrhein-Westfallen, Germania din 1990, ca şi al CMDB şiSSER. Este medic coordonator al clinicii de implantologie şiestetică dentară SIRONA din Pipera/România

Dr. Dan PetreAbsolvent al Facultăţii de Medicina DentaraUMF Carol Davila – 2003.Membru al CMDB si SSER.Din 2004 practică privată în clinica de

impantologie şi estetică dentară SIRONA.

Contact:Şos.Pipera-Tunari nr.50, Pipera, Romania,[email protected], www.implantdentar.ro

Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8b

Fig. 8c

Fig. 9a

Fig. 9b

Fig. 10 Fig. 11a Fig. 12b Fig. 12a Fig. 11b

Fig. 8a


26/48

Centrul Internaţional de ConferinţePalatul Parlamentului

7-9 mai 2009Bucureşti, România

Al VI-lea Congres Internaţional

de Estetică Dentară

Organizator congres:

Al VI-lea

Congres Internaţional

de Estetică Dentară

Organizator expoziţie:

Web: www.sser.ro • E-mail: [email protected] • Tel. 021 317 58 64


27/48

dentistry 2 2008 23

_Introducere

Cine nu îşi doreşte un zâmbet încrezător, o dantură cu o esteticăperfectă?

Ce se poate face, însă, atunci cândpacientul refuză tratamentul orto-pedic dento-maxilar?Datorită schimbării valorilor în soci-etatea noastră care exercită o presi-une, ce nu este de neglijat, asuprafiecăruia dintre noi, mulţi oamenisunt afectaţi de faptul că dinţii lornu corespund idealului estetic.Bărbaţii, precum şi femeile cu vârste

cuprinse între 25 şi 45 ani recunosc, conform stu-diului, importanţa zâmbetului lor în relaţiile so-ciale, respectiv în cariera profesională.Pacienţii cu defecte ale danturii încearcă să ascundăacest lucru, ţinând voluntar buza superioară ast-fel încât să acopere dinţii sau acoperindu-şi zonaproblematică cu mâna atunci când râd.

La anamneză, mulţi pacienţi recunosc că suntresemnaţi „La vârsta mea oricum nu se mai poateface nimic, iar un aparat ortodontic nici nu intră în discuţie!”

Chiar după un efort intensiv de lămurire apacienţilor asupra tehnicilor moderne ale ortope-diei dento-maxilare, precum şi asupra produsuluiInvisalign, mulţi dintre ei refuză un tratament or-topedic dento-maxilar din cauza duratei lui saudatorită nemulţumirilor avute faţă de rezultatulunui tratament anterior.

Pregătirea noastră profesională ne impune săasigurăm nu numai funcţionarea protezelor, ci şisă îndeplinim exigenţele estetice ale pacientului.

Fig. 1.4

Corectarea poziţiei dinţilor

fără utilizarea tehnicilor de ortopedie

dento-maxilară Autori_ Tehnician dentar Manuela Zartmann,Dr.Thomas Zartmann

Fig. 1.1_Pacientă în vârsta de 37

ani: anodonţia incisivilor laterali

superiori.

Fig. 1.2_Provizoriu după realizarea

unui model wax-up.

Fig. 1.3_ Rezultatul după cimen-

tarea restauraţiei din ceramică

aplicată prin bonding.Fig. 1.4_Pacienta are un zâmbet

încrezător, are mai multă încredere

în sine.

Fig. 1.1

Fig. 1.2

Fig. 1.3


28/48

24 dentistry 2 2008

Posibilităţile oferite de stomatologia estetică per-mit soluţionarea problemelor pacientului cu carese confruntă de ani de zile.

Îndrumarea pacienţilor către schimbare - fără uti-lizarea tratamentului ortopedic dento-maxilar, re-fuzat spontan de către pacient – reaprinde dorinţaacestuia de a avea dinţi frumoşi, chiar şi la pacienţiiaflaţi la vârste înaintate, şi de a-şi îndeplini aceastadorinţă.

_Mod de abordare

După aflarea dorinţelor pacientului, acestuia ise va explica forma şi poziţia dinţilor cu ajutorul

unor imagini sau fotografii mărite din reviste.Scopul este acela ca pacientul să-şi facă o imag-ine cât mai concretă a rezultatului final. La sfârşit

urmează prezentarea protocoluluide lucru, adică planificarea trata-mentului pornind de la rezultat:aşa numitul „planning backwards”.Condiţia fundamentală a realizării

acestui procedeu terapeutic este capacientul să menţină o igienă oralăbună.Premisele durabilităţii rezultatu-lui pe o perioadă îndelungată, oreprezintă măsurile de igienă oralăprofesională, precum şi situaţiaparodontală stabilă a pacientului.Din punct de vedere funcţional, pa-cientul ar trebui să se afle în „zonaverde”. În cursul unei şedinţe dediagnostic, pe lângă realizarea ra-diografiilor şi a modelului, se vor

verifica şi aceste aspecte. În laborator se confecţioneazăun model wax-up corespunzătorcerinţelor şi se verifică posibili-tatea realizării lucrării cu ajutorulradiografiilor şi a preparaţiei pe unmodel secundar.Următoarea fază este hotărâtoarepentru obţinerea rezultatului optimpentru pacient şi se realizează prin

Fig. 2.1_Pacient în vârsta de 42 de

ani cu ocluzie frontală deschisă.

Fig. 2.2_Mock-up în cavitatea

bucală după wax-up.Fig. 2.3_Rezultatul obţinut în urma

cimentării restauraţiei ceramice

prin bonding (BPR). Pacientul poate

muşca din nou.

Fig. 2.4_Pacientul este mulţumit

de rezultatul obţinut fără utilizarea

unei intervenţii chirurgicale orto-

pedice dento-maxilare.

Fig. 2.4 Fig. 2.1

Fig. 2.2

Fig. 2.3


29/48

dentistry 2 2008 25

colaborarea strânsă între medic, pacient şi tehni-cianul dentar. Pentru aceasta este important catehnicianul dentar să-l cunoască pe pacient pen-tru a adapta lucrarea la „personalitatea” pacientu-lui. Astfel, dorinţele şi aşteptările pacientului potfi îndeplinite sau chiar depăşite. Astfel, la pacientcreşte bucuria anticipării rezultatului şi acceptareaschimbării şi este evitată astfel apariţia surprizelornedorite.

În multe cazuri, modalitatea cea mai bună ce per-mite pacientului vizualizarea rezultatului dorit esterealizarea a unui model din plastic (mock-up), care, în acelaşi timp, îi oferă pacientului posibilitatea dea testa estetica, fonetica şi efectul acestuia.

Acest procedeu este limitat în unele cazuri în care

formarea materiei dure este foarte accentuată. Înacest caz, decizia trebuie luată pe durata purtăriilucrării provizorii. Odată ce a fost găsită formaideală pentru estetică precum şi pentru fonetică,cu ajutorul unui model în ceară (wax-up) şi plastic(mock-up), şi s-a asigurat funcţia în sistemul sto-matognat, se va controla cu exactitate substanţadură cu ajutorul amprentei din silicon pentrumenajarea maximă precum şi pentru conservareaţesutului şi se va prepara bontul.

Pacientul va părăsi cabinetul având lucrarea provi-

zorie, care corespunde rezultatului final, deoareceea reprezintă transferul exact al situaţiei modeluluiwax-up în cavitatea bucală a pacientului.

Fig. 3.1_Pacientă în vârsta de 34

ani cu protruzie a planului protetic

frontal însoţită

de sucţiunea buzei inferioare.

Fig. 3.2_Mock-up după wax-up.

Fig. 3.3_Rezultatul obţinut prin

restauraţia ceramică aplicată prin

bonding (BPR).

Fig. 3.5 şi 3.6_Profilul înainte de

restauraţie.

Fig. 3.7_Preparaţia utilizând con-

trolul cu amprenta siliconică.

Fig. 3.8_ Restauraţia ceramică prin

bonding (BPR) aplicată pe model.

Fig. 3.1Fig. 3.2

Fig. 3.3

Fig. 3.5

Fig. 3.7

Fig. 3.8

Fig. 3.6


30/48

26 dentistry 2 2008

Se vor confecţiona în laborator reconstrucţiile dinceramică integrală, după indicaţiile amprentei dinsilicon.

Începând cu faţetele ceramice „additional Veneer”- fără preparare – până la faţetele ceramice 360°,este posibilă realizarea oricărei forme în cadrulunei „bonded porcelain restauration (BPR)” .După confecţionarea restauraţiilor în laboratorulde tehnică dentară şi efectuarea probei în cavi-tatea bucală pacientului, restauraţiile se vor fixacu compozit de fixare fotopolimerizabil, utilizândtehnica „total-etch” sub protecţia unei digi.

Datorită schimbărilor majore produse în cavitateabucală a pacientului, confecţionarea imediată aunei gutiere de protecţie pe timpul de nopţii s-a

dovedit utilă. În acest fel, noii dinţi vor fi protejaţisuficient faţă de parafuncţiile nocturne.

Gutierele de protecţie ar trebui purtate cel puţinpână când s-a produs adaptarea neuromuscularăla noua situaţie.

_Concluzie

În cazul tratamentelor de cosmetică estetică estede datoria medicului să informeze pacientul asu-pra tuturor posibilităţilor oferite de stomatologie

care pot duce la obţinerea rezultatului dorit.

Prin colaborarea strânsă dintre medic, pacient şi

Fig. 3.4_Rezultatul obţinut prin

restauraţia ceramică aplicată prin

bonding (BPR).

Fig. 3.9_Situaţia cavităţii bucale

înaintea aplicării digii.

Fig. 3.10 şi 3.11_Profilul după

cimentarea restauraţiei ceramice

prin bonding.

Fig. 3.12,3.13 şi 3.14_Rezultatul

in situ.

Fig. 3.4 Fig. 3.9

Fig. 3.10

Fig. 3.12

Fig. 3.13

Fig. 3.14

Fig. 3.11


31/48

dentistry 2 2008 27

tehnicianul dentar, poate fi configurat posibi-lul rezultat ce se poate obţine şi, începând de laacesta, se poate planifica tratamentul (planningbackwards).

Tehnicile adezive moderne, precum şi evoluţiamaselor ceramice şi a tehnicilor de prelucrareestetică, permit realizarea, în cadrul unei restauraţiiceramice prin bonding (BPR) - care vine în comple-tarea sau chiar înlocuiesc tratamentele ortopedicedento-maxilare - a unor modificări, care, în multecazuri, se apropie foarte mult de exigenţele es-

tetice ale pacientului, uneori chiar întrecându-ledin punct de vedere al esteticii şi duratei mai re-duse de tratament.

Aceste perspective sunt adesea cele decisive pen-tru pacient pentru obţinerea rezultatului dorit. În acest fel, de multe ori un „nu” spus de pacientdevine un „poate”, şi, în final, pacientul spune „da”pentru realizarea schimbarii estetice dorite._

Fig. 4.1_Pacientă în vârsta de

35 ani cu protruzie a planului

protetic frontal cu închidere labială

insuficientă în profil.

Fig. 4.2_Pacienta cu provizorii

după wax-up: profil.

Fig. 4.3_ Rezultatul obţinut după

aplicarea restauraţiei ceramice prin

bonding (BPR): profil.

Fig. 4.4_Problema pacientei:

zâmbetul.

Fig. 4.5_Asanarea finalizată:

pacienta este mulţumită.Fig. 4.6_Programare de control

după cinci ani : dinţii vitali, situaţia

stabilă.

Fig. 4.7_Pacienta este mulţumită

la şedinţa de control de după cinci

ani.

Manuela Zartmann,Tehnician dentarDr.Thomas Zartmann,Medic stomatolog

Din 1989 stabiliţi în clinicadin Haubrichforum dinKöln.Din anul 1991 lucrează împreună cu restauraţii din

ceramică integrală.Din 2000, preocupareaprincipală devine stomato-logia estetică.Membri ai AACD (Ameri-can Academy of CosmeticDentistry), DGKZ (DeutscheGesellschaft für kosme-tische Zahnmedizin), DGÄZ(Deutsche Gesellschaft fürÄsthetische Zahnmedizin).

www.zahnarzt-in-koeln.de

Fig. 4.7

Fig. 4.1 Fig. 4.4

Fig. 4.2 Fig. 4.5

Fig. 4.3 Fig. 4.6


32/48

28 dentistry 2 2008

_Produsele pentru albireadinţilor care se vând fără reţetăsunt disponibile pe piaţă de operioadă lungă de timp. Acesteproduse over-the-counter para fi, de cele mai multe ori efi-ciente, dar ele sunt eliberatepacienţilor fără ca aceştia săaibă stabilit un diagnostic.La polul opus, pacienţii carepreferă o albire a dinţilor

profesională, se lasă pe mâna unei echipe dedentişti de la care aşteaptă o diagnosticare atentă,un tratament ulterior adaptat nevoilor individuale,consultanţă şi lămuriri suplimentare.Acest articol ne prezintă un scurt rezumat asupracauzelor colorărilor dinţilor şi descrie punctele caretrebuiesc avute în vedere înaintea tratamentului.Suplimentar, sunt prezentate efectele secundaretipice albirii dinţilor.

_Etiologia coloraţiilor

Abilitatea de a identifica coloraţiile dinţilor şicauzele acestora reprezintă una din calităţileesenţiale ale oricărei echipe de medici stomatologi

care a integrat în spectrul de tratament terapia dealbire a dinţilor durabilă şi de succes. Coloraţiiledinţilor diferă prin etiologie, localizare, apariţie,

gradul de gravitate, precum şi prin posibilitatea detratare.Coloraţiile pot fi intrinsece şi extrinsece.

Coloraţiile extrinsece În cazul coloraţiilor extrinsece este vorba des-pre depozitări pe suprafaţa dintelui care absorb

coloranţi si care se solidificăulterior, printre altele, datoritădepozitelor minerale.Coloranţii, sau cromoforii,sunt molecule cu multiple

legături duble care absorb lu-mina şi influenţează, în acestfel, efectul de culoare. Aceşticromofori se află în băuturi (deexemplu sucuri roşii de fructe,vin roşu), în alimente (de exe-mplu mâncăruri preparate cucurry) şi în alte produse (cafea,tabac, ceai negru). Însă, şi medicamentele sausoluţiile pentru dezinfectarecare conţin metale (de exemplufier, permanganat de potasiu,

argint) duc la apariţia de coloraţii care sunt relativgreu de îndepărtat.Clasificarea lui Nathoo (clasificarea N), care estecunoscută din 1997, împarte coloraţiile extrin-seci în trei grupe. Prima grupă (coloraţii N1) estecaracterizată prin faptul că acea coloraţie ce sepoate observa, are aceeaşi culoare ca şi colorantulcare reacţionează cu suprafaţa dintelui; în acestcaz, molecula îşi păstrează culoarea primară.Coloraţiile N2 sunt acelea la care cromogenul careintră în reacţie cu structura dentară îşi schimbăculoarea primară. Un exemplu reprezentativ sunt

depunerile gălbui care se transformă în timp înpigmenţi maronii (fig. 2).La cea de-a treia grupă (coloraţii N3), aderarea

Albirea dinţilor –

o facem pur şi simplu?

Autori_Dr.Alexandra S. Rieben, Medic Dentist Foteini V. Derdilopoulou, Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa

Fig. 1a_Acest bărbat, în vârstă de

30 ani, a suferit o luxaţie totală a

dintelui 11 în timpul unei altercaţii

violente. Dintele 11 a putut fi

replantat; dinţii 12 şi 21 nu s-au

desprins şi au avut o reacţie

întârziată de sensibilitate.

Fig. 1b_Pacientul nu a respectat

programările stabilite şi s-a pre-

zentat la cabinet abia după patru

săptămâni. Între timp, dintele 21s-a închis la culoare şi s-a desen-

sibilizat. În principiu, am fi putut

alege un demers expectativ, dar,

pentru că pacientul acuza dureri

puternice, s-a făcut trepanaţia

dintelui 21.

Fig. 2_ Modificări de culoare

maronii de clasa N2 a dinţilor

frontali mandibulari, precum şi la

nivelul marginilor obturaţiilor din

compozit insuficiente.

Fig. 1b

Fig. 1a

Fig. 2


33/48

dentistry 2 2008 29

unor substanţe incolore la suprafaţa dinteluideclanşează schimbări chimice moleculare aleacesteia. Prin aceasta se formează molecule cro-matice care duc la apariţia coloraţiilor dintelui.Acest fenomen se poate înţelege cel mai bine pre-zentând exemplul utilizării clorhexidinei.După folosirea intensivă a soluţiilor de clătire agurii cu conţinut de clorhexidină, se formează, înprezenţă de lumină şi oxigen, coloraţii maronii carese depun pe dinţi precum şi pe mucoasa bucală şicare pot fi greu îndepărtate.

Coloraţiile intrinsece

Coloraţiile intrinsece se deosebesc de cele extrin-sece prin cauza care a dus la coloraţia dintelui, cetrebuie căutată mai degrabă în interiorul substanţei

dure a dintelui. Există o multitudine de motivecare duc la apariţia unor asemenea schimbări şise diferenţiază între coloraţii formate înainteaerupţiei şi de după erupţia dentară.Multe dintre coloraţiile intrinsece care se tratează într-un cabinet de stomatologie s-au format dupăerupţia dentară. În acest caz sunt adesea afectaţidinţi individuali, care au fost expuşi unui eveni-ment declanşator. În multe cazuri este vorba des-pre acţiuni relativ banale, ca de exemplu o leziunecarioasă ce translucide prin stratul de smalţ, sau oobturaţie decolorată.

Adeseori, dintele afectat de o coloraţie post-eruptivă, a suferit o traumă prin care s-a produscoloraţia datorită produselor de descompunere alesângelui. Coloraţia apărută în acest caz este de cu-loare maro spre gri (fig. 1a şi 1b); în unele cazurise poate, totuşi, observa iniţial o nuanţă cromaticăroşiatică. În cazul dinţilor care îşi păstrează vitali-tatea este posibil ca această coloraţie să se reducă în intensitate. Desigur, persistenţa schimbăriicromatice, chiar în cazul desensibilizării de lungădurată a dintelui, nu reprezintă un indiciu sigurasupra lipsei vitalităţii acestuia.Luarea deciziei dacă dintele va fi supus tratamen-

tului de canal trebuie bine gândită; din aceastăcauză ar trebui ca în asemenea cazuri, deciziaterapiei să fie întotdeauna însoţită de către re-zultate de investigaţie obiective (de exemplu, undiagnostic radiologic pozitiv). În cazul unor dinţi,datorită traumei se poate produce şi obliteraţiacamerei pulpare, fapt care se poate observaprintr-o coloraţie galben intensiv.La dinţii supusi deja tratamentulului de canal,motivul coloraţiei îl poate reprezenta produselede descompunere sangvină. Acest lucru se pro-duce deseori iatrogen prin extirparea insuficientă

a pulpei coronare. De asemenea, unele materialeuzuale utilizate pentru obturaţia canalelor, pre-cum de exemplu Ledermix-ul sau unele substanţe

folosite pentru etanşeizare (Sealeri), pot avea unefect nefavorabil asupra aspectului dintilor.Acest risc poate fi redus printr-o bună alegere amaterialelor şi printr-un mod de lucru foarte atental medicului dentist.Coloraţiile formate pre-eruptiv se disting prinfaptul că toţi dinţii, care se aflau în momentulevenimentului cauzator în faza de dezvoltare,sunt afectaţi. Exemplul clasic pentru acest caz estecoloraţia indusă de tetraciclină.Această interdependenţă a fost demonstrată înurmă cu câteva decenii, atât în experimentele cuanimale, cât şi în studii retrospective asupra omu-lui. Deoarece, acest efect nedorit se poate produceşi în cazul unei administrari pe termen scurt a me-dicamentului, utilizarea acestuia de către gravideşi copii sub opt ani nu este recomandată.Tetraciclina se infiltrează în laptele matern, iar în

experimentele pe animale aceasta s-a depozitat în oase şi substanţa dură a dintelui, aşa că nu serecomandă prescrierea tetraciclinei la femeile carealăptează. Unele dintre coloraţiile dentare formatepre-eruptiv sunt descrise ca şi simptome într-unnumăr mare de îmbolnăviri. Adesea, este vorbade îmbolnăviri ale metabolismului; exemple pen-tru aceasta fiind alcaptonuria, hiperbilirubinemiacongenitală sau porfiria eritropoetică congenitală.Nuanţa cromatică variază în funcţie de îmbolnăvireacare se află la bază. Suplimentar, unele dintrecoloraţiile formate pre-eruptiv pot fi asociate cu

schimbări structurale ale substanţei dure a dintelui(de exemplu amelo-sau dentogeneza imperfectă).Neregularităţile structurale pot fi observate şi încazul fluorozei dentare; aici este vorba despre odisfuncţionalitate ameloblastică datorită fluorului.O manifestare aparte a modificărilor formate pre-eruptiv o reprezintă traumele dentiţiei temporare.Deşi acestea afectează primar dinţi temporariindividuali (fig. 3), se pot produce modificări aledentiţiei de lapte ce sunt în legătură cu dinţii de-finitivi.Acestea pot varia foarte mult de la mici pete lamodificări structurale masive.

_Diagnostic

Anamneza

Perspectivele succesului terapiei de albire depind,datorită diferitelor cauze ce provoacă coloraţia, deun diagnostic corect şi de un plan de tratamentindividual.Anamneza reprezintă primul pas. Fişa de anamnezăcompletată poate să reprezinte baza unei discuţii

pe larg, dar nu o poate înlocui. Prin discuţie seurmăresc mai multe obiective. Pe de o parte, seinvestigează dorinţele pacientului, iar pe de alta se


34/48

30 dentistry 2 2008

asigură că nu există intoleranţe,respectiv alergii la elementelecomponente ale agentului dealbire. Pacientele vor fi întrebatesuplimentar despre o posibilăsarcină sau dacă alăptează.De asemenea, este esenţială sta-bilirea cauzei coloraţiei. Pacienţiicare au această informaţie potrăspunde dacă au fost trataţi în copilărie cu antibiotic şice substanţă a fost utilizată.

Asemănător, pot să fi survenitmodificări în timpul dezvoltăriidentare, prin administrareasistematică de fluor. Deoarecetraumele dentare apar des înperioada copilăriei şi persoaneleafectate uită că s-a efectuattratamentul, interogarea pacien-tului în acest sens este un altpunct important al anamnezei.Suplimentar, ar trebui docu-mentate obiceiurile pacienţilor(cantităţi şi intervale) în privinţa

consumului de tutun, vin roşu,cafea şi ceai negru.Acest comportament alpacienţilor nu poate fi singurcauza coloraţiilor, dar poateafecta negativ rezultatul pe termen lung.

Analiza clinică şi radiologică

Chiar şi în cazurile aparent simple la prima ve-dere se impune, pe lângă cercetarea factorilordeterminanţi ai coloraţiei, o cercetare a sistemului

stomatognat. Este posibil ca pacientul să aibă şialte probleme importante, care nu sunt cunoscuteacestuia (fig. 5).

Suplimentar, se recomandă aflarea de informaţiireferitoare la vitalitate, starea curăţării şi a paro-dontului dinţilor. În cazul în care nu exista ra-diografii actuale, se recomandă realizarea lor. Încazul dinţilor desensibilizati, aprecierea situaţieirelaţiilor apicale este foarte importantă.Aceste premize revin clar domeniului de competenţăstomatologică şi cu siguranţă nu pot fi practicatede către persoane neinstruite (nespecializate);aşadar, trebuie interzisă înfiinţarea cabinetelor dealbire a dinţilor, fără permanenta prezenţă a unuicadru cu competenţă medicală.

_Planificarea tratamentului

Alegerea metodei de albire

O diagnosticare completă,respectiv un diagnosicdiferenţial al coloraţiilordentare, nu reprezintă sin-gurul criteriu pentru sta-bilirea planului de tratament.Doleanţele pacientului de aobţine rezultate rapide şi deo mare intensitate, conside-rentele economice, dorinţade participare şi chiardăruirea cu care pacien-

tul participă la tratament,reprezintă parametri de oegală importanţă ce trebuieluaţi în consideraţie atuncicând se efectuează alegereametodei potrivite de albire.Nu trebuie să se uite faptulcă albirea, la mulţi pacienţi,nu poate fi decât o parte aunui concept holistic inte-gral.

Alternative de tratatament

si tratamente suplimentarenecesare

Albirea nu reprezintă sin-gura soluţie pentru modi-

ficarea cromatică. În unele cazuri, soluţia estereprezentată de o curăţare profesională, eventual în combinaţie cu recomandarea unei paste de dinţispeciale (fig. 6).De asemenea, este posibil să fie de ajuns schim-barea unei obturaţii insuficiente sau efectuareaunui tratament de canal. În cazul petelor albicioa-

se sau a schimbărilor structurale ale suprafeţeidintelui, aşa cum apar, printre altele, în diferiteleforme ale fluorozei, terapia de albire a dinţilor duce

Fig. 3_Traumă la nivelul dentiţieide lapte a unei fete de patru ani.

La copii mai mici dinţii luxaţi sau

intruşi pot duce la daune perma-

nente asupra dinţilor definitivi.

Fig. 4_În unele ţări, cabinetele

stomatologice unde se execută

tehnica de albire a dinţilor sunt

conduse de neprofesionişti care

nu pot face o diagnosticare

aprofundată.

Fig. 5_Un pacient cu vârsta de 18

ani care dorea să aibă dinţii albi şi

frumoşi.

Pacientul nu ştia la prima

şedinţă că va necesita o curăţare

cuprinzătoare a dinţilor.

Fig. 6_În cazul unei coloraţii

extrinsece slabe, ce apare în mod

repetat, se poate recomanda

pacientului (pe lângă curăţarea

profesională a dinţilor), utilizarea

ocazională a unei paste de dinţi cu

efect de albire.

Fig. 7_Albirea marginii gingivale

după contactul accidental cusoluţia de apă oxigenată de 38% în

timpul unui „Power-Bleaching”.

Fig. 4

Fig. 3

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7


35/48

dentistry 2 2008 31

la îmbunătăţirea aspectului doar prin adaptareazonelor înconjurătoare care sunt, de cele mai multeori, de culoare gălbuie. Pentru îmbunătăţirea as-pectului dintilor, pot fi luate în considerare, în une-le cazuri, măsuri invazive precum microabraziuneasau implementarea coroanelor sau a faţetelor. În cazul coloraţiilor grave, ca de exemplu a celorproduse de către tetraciclină, terapia de albirepoate fi insuficientă sau chiar lipsită de rezultate. În aceste cazuri trebuie luat în vedere demersul in-vaziv. În general, în cazul acestui tip de coloraţie serecomandă, mai întâi, efectuarea unui tratamentde albire, deoarece el este perceput de către mulţipacienţi ca fiind suficient. Dacă se dovedeşte ulteriorca fiind necesară o terapie mai drastică (faţetareacu Veneer sau ceva asemănător), atunci, se poateporni de la o situaţie iniţială îmbunătăţită.

Consultarea pacientului

Este important ca încă de la începutul tratamentu-lui să fie clarificate aşteptările pacientului în ceeace priveşte tratamentul de albire a dintilor, precumşi să se stabilească dacă aceste aşteptări sunt re-aliste. Pacienţii care au aşteptări ce sunt greu de îndeplinit, sunt consideraţi ca fiind proble-matici şise recomandă ca aceştia să fielămuriţi corespunzător asupraefecte-lor ce se pot obţine.Pacientului trebuie să i se

explice diferitele opţiuni detratament recomandate în ca-zul lui, pentru a înlesni luareaunei decizii asupra uneia din-tre alternativele terapeutice. În acest caz, nu este suficientădoar discutarea aspectelortehnice sau celor financiare alealternativelor de tratament; înafară de acestea trebuiesc dis-cutate (ca şi în cazul oricăruitratament stomatologic)şansele de reuşită, precum şi

efectele secundare nedorite.Printre altele, pacientul artrebui informat asupra durateiefectului de înălbire.Pe lângă indicaţia asuprafaptului că, după un anumittimp, culoarea dinţilor re-vine la culoarea iniţială, este recomandabil să semenţioneze faptul că materialul de obturaţie nu sealbeşte, iar casele de asigurare nu preiau costurilealbirii dinţilor.Suplimentar, ar trebui menţionate şi alte posibile

efecte secundare. Un efect secundar al terapiei dealbire, frecvent întâlnit, este iritaţia reversibilă agingiei, respectiv a mucoasei bucale, atunci când

agentul de albire intră accidental în contact cuacestea (fig. 7). În unele cazuri, s-a relatat o hipersensibilitatetemporară a dinţilor la rece sau cald. Acest fapt sepoate explica prin capacitatea apei oxigenate dea pătrunde în pulpa dentară. Referitor la acţiuneaagenţilor de albire – în special cel al peroxizilor -asupra substanţei dure a dintelui, multe cercetăriau demons

Documents

Cosmetic Dentistry 2008 No2