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Juin 2012
CORRÉLATION ÉCHOGRAPHIQUE,HYSTÉROSONOGRAPHIQUE, HYSTÉROSCOPIQUE
ET HISTOLOGIQUEDEVANT LES MÉNOMETRORRAGIES
MEMOIRE PRESENTE PAR :Docteur ANHAILI BTISSAMnée le 14 Juin 1977 à Fès
ROYAUME DU MAROCUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIEFES
UNIVERSITE SIDI MOHAMMEDBEN ABDELLAH
FES
POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINEOPTION : GYNECO OBSTETRIQUE
Sous la direction de :Professeur CHAARA HEKMAT
1
PLAN
INTRODUCTION .................................................................................................. 2
MATERIELS ET METHODES ................................................................................... 5
1) Profil des patientes .................................................................................. 6
2) Echographie pelvienne ............................................................................. 7
3) Hystérosonographie ................................................................................ 11
4) Hystéroscopie .......................................................................................... 17
RESULTATS ........................................................................................................ 27
1) profil des patientes .................................................................................. 28
2) Critères d’exclusion ................................................................................ 28
3) Les explorations ..................................................................................... 33
CORRELATION ; ECHOGRAPHIE, HYSTEROSONOGRAPHIE, HYSTEROSCOPIE ET
HISTOLOGIE ....................................................................................................... 38
DISCUSION ......................................................................................................... 45
CONCLUSION ..................................................................................................... 55
RESUME ........................................................................................................... 57
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................... 60
2
INTRODUCTION
3
Les menométrorragies constituent l’un des motifs de consultation
les plus fréquentes en gynécologie .En dehors du contexte gravidique en
période d’activité génital et pendant la ménopause après avoir éliminé
une pathologie cervico-vaginale, il faut chercher une étiologie organique
endo-utérine à ces saignements [1, 2].
Les moyens d’exploration para-cliniques de la cavité endo-utérine
ont pendant longtemps été limités à l’hystérosalpingographie et à
l’histologie.
Puis le champ d’intervention c’est élargie grâce à l’échographie
découverte depuis les années 60 et la sonde endovaginale apparue
depuis une quinzaine d’années a considérablement amélioré la qualité
de l’imagerie pelvienne [3,4].
De façon plus récente l’hystérosonographie a été développé elle
permet après instillation de sérum physiologique intra-cavitaire
d’augmenter les capacités de diagnostique en créant ne interface
liquidienne entre les deux feuillets de l’endomètre.
L’hystéroscopie moyen de visualisation directe de la cavité utérine
autorisant la réalisation des prélèvements dirigés de l’endomètre pour
étude histologique.
4
L’augmentation de nombre de ces explorations fait apparaitre une
multiplication de prescriptions souvent redondantes [5.6].
L’objectif de notre étude envisage la mise en œuvre d’une
corrélation entre les résultats de l’échographie, l’hystéronographie,
l’hystéroscopie et l’histologie dans l'exploration des menométrorragies
en évaluant pour chacun sa faisabilité et ces performances
diagnostiques pour adopter une prise en charge adéquate et
économique
5
MATERIEL ET METHODE
6
1)- Profil des patientes : Notre étude porte sur une exploration prospective d’une série de 56 patientes
qui consultent pour des menométrorragies sur une période de deux ans entre
Janvier 2010 et décembre 2011 au sein du service de gynécologie et obstétrique II
au CHU HASSAN II FES.
Pour la réalisation de ce travail, nous avons consulté :
• Les données cliniques.
• Les résultats d’imagerie.
• Les comptes rendus anatomopathologiques.
Pour chaque patiente, nous avons relevé :
⋞ Age
⋞ Les antécédents
⋞ Statut hormonal
⋞ Gestion et parité
⋞ Motif de consultation
⋞ L’examen clinique
⋞ Les résultats de l’échographie
⋞ Les résultats de l’hystérosonographie
⋞ Les résultats de l’hystéroscopie
⋞ Les résultats d’hystéroscopie diagnostique et opératoire
⋞ Les résultats d’anatomie pathologie
7
2)-L’échographie pelvienne : L’échographie pelvienne est un examen fondamental devant répondre à des
critères de qualité optimale. L’échographe doit être récent bien réglé avec une étude
doppler couleur, énergie et pulsé si besoin. Avant tout examen l’interrogatoire doit
préciser l’âge, la date des dernières règles, les antécédent médico-chirurgicaux,
rechercher une contraception orale ou intra –utérine et la prise de progestatif ou de
tout traitement hormonal.
Idéalement l’ordonnance de prescription ou le bon d’échographie doit
comporter tous ces renseignements.
L’exploration échographique doit commencer par une étude sus-pubienne
avec une vessie en faible réplétion afin de ne pas méconnaitre une pathologie
pelvienne a développement abdominale et étudier la vessie.
La voie endovaginale est un moyen de référence pour étudier l’endomètre et le
myométre, elle permet une mesure précise et reproductible de la ligne d’interface
(muqueuse endométriale) [7,8].
La mesure de l’endomètre prend en compte la totalité de l’endomètre sur une
coupe sagittale médiane stricte. En présence d’une lame d’épanchement intra
cavitaire, une mesure indépendante de chaque feuillet doit être réalisée.
La période du cycle à laquelle et effectué l’examen peut faire varier le niveau
d’informations fournies. Une exploration en première partie du cycle est
particulièrement adapté à l’étude de polype, la seconde partie du cycle pour étudier
les rapports d’un myome sous muqueux avec la cavité utérine, cependant un
compromis pourrait se situer aux alentours du 10 éme jour du cycle, mais cela n’est
pas applicable en pratique.
Les critères de mesures permettant de définir ce qui est pathologique de qui
est physiologique sont bien entendue dépendantes de l’âge de la période de cycle
8
menstruel et doivent concorder avec les donnés cliniques enregistrer initialement.
Chez la femme ménopausée existe actuellement un consensus pour définir une
muqueuse endométriale normale comme strictement inferieure a 5mm [9] .En
dessous de ce seuil le risque de cancer de l’endomètre est inferieur a 1 %.
Chez la femme en période d’activité génitale la muqueuse est dépendante de
la période de cycle menstruel ,de 3-8 mm en phase folliculaire avec un aspect
classique de" grain à café" en période pré-ovulatoire et de 8à 12-14 mm en phase
sécrétoire avec un aspect typiquement hyperéchogéne homogène.
FIG 1 : Aspect en triple feuillet de l’endomètre.
On pourra parler d’une hypertrophie de l’endomètre si la ligne d’interface
dépasse les 15mm en période d’activité génitale, supérieure a 10mm en ménopause
sous traitement hormonal et supérieure a 6mm si ménopause non traitée.
Les polypes muqueux sont généralement hyperéchogénes et paradoxalement
peu absorbant, accompagnés parfois par un renforcement postérieure peuvent
contenir une ou plusieurs zones kystiques : polype glandulokystique souvent
trompeur peut simuler un petit sac ovulaire ,sont généralement peu volumineux(5 à
15mm)arrondies ou ovalaire .
9
FIG 2 : Epaississement fungique de la ligne d’interface évoquant un polype
muqueux.
En cas de doute sur l’épaisseur ou l’aspect de l’endomètre le doppler couleur
ou énergie peu être utilisé pour améliorer les performances de l’échographie. Elle
peut visualiser le pédicule vasculaire un polype ou d’hypervascularisation d’une
tumeur endométriale, évaluer la vascularisation périphérique circonférentielle d’un
léiomyome radiaire d’une adénomyose suspecté [10].
Les fibromes sous-muqueux hypoéchogènes sont étudiés de préférence en
2ème phase du cycle. L’échographie vaginale étudie parfaitement les petits myomes
mais elle est moins performante pour les très gros fibromes.
Le fibrome simple est légèrement hypoéchogène et parfois isoéchogène par
rapport au myomètre. Il est plus rarement hyperéchogène voire calcifié (pas en
période d’activité génitale). Il est généralement entouré d’un fin liseré hypoéchogène
correspondant à la vascularisation périphérique. Les fibromes mal vascularisés
peuvent présenter une transformation œdémateuse les rendant hypoéchogènes,
parfois anéchogènes avec renforcement postérieur. La nécrobiose aseptique fait
apparaître des modifications de l’échostructure avec des zones liquidiennes
irrégulières avec renforcement postérieur. L’échographie doit apprécier les éléments
10
fondamentaux dans la faisabilité d’une résection endoscopique : la localisation
sous-muqueuse, la largeur du pédicule d’insertion, la taille (la résection est
laborieuse si le volume du fibrome est > 5 cm) et l’épaisseur du myomètre
périphérique (5 à 6 mm au minimum, en raison des risques de perforation [11].
L’échographie est également utile dans la surveillance d’un traitement
médical visant à réduire les dimensions des fibromes.
FIG 3 : aspect échographique d’un myome sous muqueux.
L’échographie pelvienne permet en plus d’étudier secondairement les annexes
et le reste de la cavité pelvienne ovaire, trompe, douglas.
A la fin un compte rendu détaillé doit décrire de façon précise l’ensemble des
éléments analysés et répondre à la question posé par le clinicien.
L’échographie endovaginale constitue l’examen d’imagerie de première
intention pour rechercher l’étiologie des menométrorragies. Cet examen permet une
mesure fiable de l’endomètre, le doppler couleur ou puissance procure des
informations importantes pour la caractérisation des lésions endométriale.
11
3) Hysterosonographie : L’hystérosonographie est un examen fascinant est simple a réaliser
correspond à une échographie endovaginale avec accentuation de contraste (EVAC).
La technique de réalisation consiste en l’instillation dans la cavité utérine de
sérum physiologique couplée à la réalisation d’une échographie endovaginale
simultanée [6–9]. La méthode a été décrite en 1981 [12], codifiée et diffusée dans
les années suivantes par de nombreux auteurs [4–7]. Elle démontre une grande
valeur dans le diagnostic des pathologies endométriales [7–9]. Sa réalisation paraît
simple. Cependant, elle n’est pas encore d’usage dans l’arsenal diagnostique des
services de gynécologie des pays de l’Afrique de l’Ouest où le diagnostic des
pathologies endométriales repose encore sur des techniques invasives comme l’
hysteroscopie , l’hystérographie et le curetage biopsique.
Cet examen a été réalisé pour la première fois au sein de notre service de
gynécologie et obstétrique II.
L’examen est systématiquement réalisé en salle de consultation
d’échographie. Il est effectué en première partie de cycle chez les femmes réglées
ou chez les femmes ménopausées avec un traitement hormonal substitutif
comportant des hémorragies de privation, afin de limiter le risque de faux positif
[14]. Chez les femmes en aménorrhée, ou ayant un THS continu, la date importe
peu.
a-matériel :
Le matériel utilisé est banal :
− Table d’échographie permettant de mettre la patiente en position
gynécologique.
12
− mettre une protection épaisse et absorbante sous les fesse de la
patiente.
− Une lampe mobile pour visualiser le col de l’utérus.
− Un plateau avec un speculum de préférence de Colin de taille adaptée,
une pince longuette, une cupule une pince de Pozzi et un hystéromètre
ne sont pas obligatoires.
FIG 4: Matériel d’hysterosonopgraphie.
− °Antiseptique Bétadine verte ou clorexidine.
− °Compresses stériles.
− °Seringues e 20cc avec des ampoules de sérum physiologique ou de
l’eau correspondante.
− °Cathéters d’injection physiologique ; Pour notre part, nous utilisons un
cathéter semblable à celui d’insémination ; le catheter de Rudigoz mais
d’autres cathéters souples peuvent convenir le matériel classique
convient très bien, mais on peut également utiliser du matériel à usage
unique. Le cathéter de Frydman pour insémination intra-utérine, ou
13
d’autres spécialement étudiés comme le cathéter de Goldstein
conviennent parfaitement.
Les cathéters munis d’un ballonnet n’apportent pas de bénéfice à la réalisation
de l’hystérosonographie de routine et réduisent la tolérance de l’examen [15]. Ils
trouvent cependant une indication lorsqu’il est nécessaire de disposer d’une
pression intra-utérine suffisante, comme pour les explorations tubaires.
b-Technique :
La patiente est installée en position gynécologique. Les gestes sont alors
classiques pour les gynécologues et peuvent être facilement appris par tous les
spécialistes : insertion d’un spéculum, désinfection du col par un antiseptique
(Bétadine ou Chlorure de Benzalkonium), insertion du cathéter sous contrôle de la
vue. Dans la majorité des cas, aucune préhension cervicale n’est nécessaire, ni
aucune dilatation cervicale. Une fois le cathéter installé, le spéculum est enlevé et on
réalise une échographie par voie trans-vaginale et/ou trans-abdominale.
Cet examen sans préparation permet une première analyse morphologique et
biométrique de l’utérus et des annexes. Dans un deuxième temps, quelques CC de
sérum physiologique sont injectés par le cathéter. Il est tout à fait possible de
réaliser l’examen par un seul opérateur qui injecte le fluide dans un premier temps
et fait l’échographie ensuite. L’arrivée de sérum physiologique dans la cavité utérine
décolle les deux faces et crée un contraste qui permet de visualiser le relief de
l’endomètre et les éventuelles anomalies. La cavité utérine est analysée par des
coupes sagittales et coronales. En fin d’examen le cathéter est retiré et l’endocol est
examiné [16].
14
FIG 5 : Image hysterosonographie : injection du sérum en intra-cavitaire et
décollement des deux faces de l’endomètre.
L’évolution actuelle des normes de stérilisation des endoscopes pourrait
faciliter le développement de l’hystérosonographie, qui n’utilise que du matériel à
usage unique tout en étant plus performante que l’hystéroscopie.
c-Contre-indications :
La contre-indication absolue est l’existence d’une infection cervico-vaginale
ou pelvienne en cours ou récente. Les précautions habituelles devraient éviter de
réaliser l’examen en présence d’une grossesse intra-utérine évolutive.
La présence d’un carcinome cervical ou endométrial constitue plus une
précaution qu’une contre-indication réelle. De la même façon, la sténose cervicale
est plus une limite de la technique qu’une contre-indication.
d- Complications :
Les complications de l’hystérosonographie sont rares tel une gène ou une
douleur les infections sont exceptionnelles.
15
e- échecs :
Il faut distinguer les échecs techniques et les échecs de la technique.
Les échecs techniques sont l’impossibilité d’insérer un spéculum, de
cathétériser le col, ou l’impossibilité de réaliser un examen correct en raison de
fuites liquidiennes importantes ne permettant pas d’obtenir un contraste. Les plus
fréquents sont les échecs de cathétérisme cervical. Ils sont d’autant plus fréquents
que les femmes sont âgées, nullipares, ou traitées par du Tamoxifène [17].
f- Indications :
L’hystérosonographie a initialement été envisagée comme une méthode peu
invasive d’exploration des trompes. En réalité, c’est dans l’exploration de la cavité
utérine qu’elle est aujourd’hui la plus utilisée. Elle constitue alors une alternative à
l’hystéroscopie diagnostique. D’autres indications pourraient se développer dans un
futur proche.
¤ Les ménométrorragies :
L’échographie transvaginale constitue généralement le premier examen
complémentaire. L’hystérosonographie sera effectuée dans les situations où
l’échographie montre qu’il peut exister une pathologie endocavitaire.
Avant la ménopause, l’absence d’individualisation des limites de la cavité
utérine, de la ligne de vacuité utérine ou la non visualisation correcte de l’endomètre
doit faire explorer la cavité utérine.
Après la ménopause, il faut ajouter à ces indications, une épaisseur
endométriale anormale plus de 4 mm sans traitement et de plus de 6mm si
traitement hormonale substitutif.
16
L’hystérosonographie distingue alors, fiablement, les cavités utérines
normales, des cavités utérines pathologiques.
Le deuxième intérêt de l’hystérosonographie est d’être performant pour la
distinction entre les anomalies endométriales focales polype intracavitaire ainsi que
sa classification :
Type 0 : Intracavitaire pure.
Type1 : A prédominance sous muqueuse .
Type3 : A prédominance interstitielle.
Et les anomalies diffuses ; hypertrophie de l’endomètre.
¤ Les femmes traitées par le Tamoxifène :
Elle a l’avantage de procurer une analyse complète de l’endomètre, du
myomètre et des annexes. Lorsqu’elle est pratiquée chez des femmes
asymptomatiques.
¤ Le bilan de stérilité :
L’hystérosonographie peut être proposée pour analyser la cavité utérine,
notamment après échec de réimplantation [18].
¤ Bilan d’avortements spontanés à répétition :
Outre les pathologies endocavitaires classiques, l’hystérosonographie permet
de reconnaître et de classer les malformations utérines [17,18] ou de reconnaître
une synéchie [19].
g- Tolérance :
L’hystérosonographie est bien tolérée par la majorité des patientes.
17
h- Perspectives :
L’hystérosonographie, associée aux développements de l’échographie 3D va
permettre d’obtenir une présentation tridimensionnelle de l’utérus et de sa
pathologie. Cela pourra aider à la caractérisation des lésions et surtout leur
localisation, améliorant les choix thérapeutiques [19,20].
L’hystérosonographie devient un des examens clés de l’exploration des
méno-métrorragies et plus largement de l’exploration de la cavité utérine. Ses
performances sont alors proches de celles de l’hystéroscopie de consultation.
Elle pourrait permettre le bilan en un temps de ces affections : examen
clinique, échographie, hystérosonographie, éventuellement complétée par une
biopsie endométriale. Elle fournit de surcroît, tous les paramètres nécessaires à la
décision thérapeutique.
Les développements de l’échographie 3D devraient permettre d’accroître
encore son utilisation, surtout sur un versant thérapeutique.
4) Hysteroscopie Cet examen permet l’exploration et la visualisation directe de la cavité utérine,
il apporte des renseignements considérables et profitables tant aux femmes jeunes
qu'aux femmes plus âgées. Les saignements anormaux et la stérilité sont les deux
principales indications de cet examen. L'hystéroscopie permet de poser de
nombreux diagnostics et d'envisager ensuite des traitements souvent réalisés par
hystéroscopie opératoire. Les contraintes de cette exploration et de cette
intervention sont réellement modérées et les bénéfices sont importants [21,22].
18
a-Hystéroscopie diagnostique :
L’hystéroscopie diagnostique est un moyen peu contraignant qui peut être
utilisé en consultation externe.
¤ Matériel de la salle d’Hystéroscopie :
− Une table gynécologique
− Désinfectant local
− Compresses stériles
− Plateaux stériles
− Spéculums de Collin à valve démontable
− Pinces de Pozzi fines
− Pinces longuettes
− Curettes endo-utérines
− Canules de Novak
− Flacons pour prélèvement anatomopathologique avec milieu de
transport.
FIG 6 :materiel pour hysteroscopie
19
¤ L ’hystéroscope :
On utilise un hystéroscope rigide de 5 mm de diamètre, et une optique à
4mm.
¤ Source de lumière :
L’éclairage est fourni par un projecteur équipé d’une lampe à arc courte avec
source halogène de 150 watts.
¤ Vidéo :
Une caméra vidéo CCD est adaptée à l’optique et reliée à un moniteur.
b- Hystéroscopie opératoire :
¤ L’hystéroscope :
Un hystéreoscope rigide de 9mm (26-28charrières) est a utilisé avec un angle
de forobliquité de 30°. Une optique de 4mm, des électrodes monopolaires.
L’hystéroscope se compose : d’une chemise servant aussi bien à l’irrigation
qu’au drainage du liquide de distension, d’un mandrin permettant l’insertion de la
chemise, et d’une poignée opératoire dans laquelle viennent s’articuler l’optique et
les électrodes.
On distingue deux types de poignées :
• Passif : la traction sur la poignée permet la sortie de l’anse dont le
retour se fait passivement. La manipulation est moins naturelle mais la sécurité est
plus grande, car l’électrode est masquée lors de l’introduction du résectoscope.
20
• Actif : le déplacement de l’électrode se fait dans le même sens que la
poignée. Il nécessite lors de l’introduction du résecteur de maintenir l’électrode
dans la gaine opératoire en actionnant la poignée pour éviter la perforation.
Les électrodes sont de divers types :
− Electrode de section en pointe.
− Electrode de résection semi-circulaire ou anse de résection
(généralement 90°).
− Electrode de coagulation à boule mobile autour d’un axe ou « roller ».
¤ Milieu de distension :
Un milieu de distension à base de sérum glucosé 5% est utilisé il faut éviter
les intravasations importantes pour éviter l’apparition de complications telles que
l’hyponatrémie avec ses risques d’encéphalopathie, de coagulopthie et
d’hypervolémie.
La durée du geste opératoire doit aussi être contrôlée et être la plus courte
possible.
Le soluté glucosé à 5% à l’avantage d’être facilement disponible et peu
coûteux, il ne conserve un peu plus longtemps que le soluté salé la transparence du
milieu intra-utérin. On lui a reproché de provoquer des dépôts sur l’optique du
résecteur par l’effet « caramel » du courant électrique sur les sucres.
Le sérum salé ne peut être employé qu’en présence d’instrument bipolaire en
raison de sa conductibilité. La vision est excellente mais un hémodilution est
possible en cas d’hyperpression intra-utérine. Son usage est formellement proscrit
en cas de résection monopolaire.
21
Il est nécessaire de réaliser une irrigation à débit continu pour obtenir une
distension appropriée de la cavité utérine et une bonne vision endoscopique. Il faut
contrôler les paramètres de base, comme le débit qui doit être suffisamment élevé
pour garantir un irrigation rapide de la cavité, et la pression d’irrigation qui dit
assurer une distension satisfaisante. Le volume total du liquide d’irrigation utilisé
ne doit pas excéder 6litres. Un bilan précis des entrées et des sorties du liquide doit
être pratiqué et la différence ne doit pas dépasser un litre.
¤ Source lumineuse /système d’imagerie :
Une lumière halogène fournit un éclairage optimal à son extrême intensité
lumineuse. Une puissance à 150 watts suffit en général.
La caméra CCD est utilisée, elle permet à l’opérateur de suivre l’intervention
sur le moniteur.
¤Déroulement de l’intervention:
• Installation des patientes et position du chirurgien :
Les patientes étaient installées en décubitus dorsal position gynécologique, le
médecin étant en face, le moniteur vidéo à gauche.
¤L’HSC diagnostique :
L’HSC diagnostique est pratiquée au bloc opératoire en même temps que
l’HSC opératoire.
La patiente est installée en position gynécologique et un spéculum type Colin
est mis en place.
Le col de l’utérus est désinfecté avec un antiseptique non moussant.
Une pince de Pozzi est mise en place sur la lèvre du col correspondante à la
face de l*flexion de l’utérus pour la redresser.
22
L’hystéroscope est alors sorti de son milieu de désinfection, rincé et
réaccordé à la source lumineuse d’une part, et au perfuseur d’autre part.
On introduit l’hystéroscope dans le canal cervical. Si le passage de
l’hystéroscope est interrompu par un obstacle il est préférable de retirer
l’instrument de quelques millimètres pour corriger l’axe et aligner l’extrémité distale
de l’optique de sorte que la progression puisse être poursuivie sans difficulté dans
l’axe de canal cervico-isthmique.
En cas de sténose du col de l’utérus ou de l’isthme, l’examen est réalisé après
dilatation progressive du col à l’aide de bougies de Hégar rigides.
En présence de discrètes sténoses isthmiques, on peut s’aider de l’extrémité
distale biseautée de l’endoscope pour obtenir une dilatation traumatique. Il ne faut
en aucun cas forcer le passage de l’hystéroscope afin de ne pas traumatiser la
muqueuse et de ne provoquer ni douleur ni saignement. Le passage de l’isthme
constitue en fait la phase critique de l’examen. L’isthme étant le passage
incontournable vers la cavité utérine, et sachant que la majorité des e*terminaisons
nerveuses convergent dans cette zone, il convient de tenir compte de la sensibilité
et de la fragilité particulière de l’isthme lors de son franchissement.
Une fois l’isthme passé, l’opérateur doit attendre quelques secondes pour que
la distension de la cavité utérine soit totale, une fois l’hystéroscope introduit dans la
cavité utérine, qui a déjà été partiellement dilatée.La progression se fait
habituellement sans saignement, ce qui permet une visualisation convenable de
l’isthme utérin.
Le premier geste est de vérifier cette mise en place. La vérification est facile si
la cavité est occupée par des images pathologiques, dans le cas contraire il faut
repérer la présence des ostiums tubaires. On se porte à nouveau à la partie basse du
corps.
23
Puis on explore l’utérus face après face de l’isthme vers le fond.
L’examen achevé, la patiente reste allongée pendant 20 minutes.
¤Indications :
− Anomalies du cycle menstruel : ménorragies; métrorragies.
− Métrorragies post-ménopausiques
− Pathologie de la cavité utérine : Fibrome, polype, cancer de la muqueuse
utérine (endomètre), malformation utérine, synéchie utérine.
− Stérilité supposée d'origine utérine
− Avortements à répétition.
− Dispositif intra-utérin ("stérilet") dont les fils sont remontés dans la
cavité utérine.
¤ Resultats :
Aspect de l’endomètre normal :
Aspect de polype : Les polypes sont habituellement des petites excroissances
de petites tailles peu vascularisées. Il est difficile d’affirmer un diagnostic de
bénignité et une biopsie devra être réalisée.
Aspect de myomes intracavitaireres : excroissance de taille variable entourer
d’une capsule hypervascularisée en dedans de la quelle se trouve le véritable plan de
clivage permet d’évaluer l’importance du dôme saillant ainsi que l’angle de
raccordement avec la paroi utérine En effet l’échographie sous estime le plus
souvent la partie interstitielle des fibromes [13].La réséquabilité des fibromes sous
muqueux on se base sur la classification de la société européenne d’endoscopie
gynécologique :
− Type 0 : fibrome sous muqueux pédiculé sans composante
intramyométriale.
24
− Type 1 : fibrome sous muqueux sessile avec composante
intramyométriale <50%.
− Type 2 : fibrome sous muqueux sessile avec composante
intramyométriale > 50%.
Aspect d’une hypertrophie de l’endomètre : aspect hétérogène de l’endomètre
Les états prolifératifs glandulo-kystiques se distinguent par la présence de
dilatations kystiques ne prenant pas l’empreinte de l’endoscope.
Dans la forme polyploïde on met en évidence une vascularisation normale
associée à des formations non pédiculées. Les formes complexes associent des
zones hétérogènes et une hypervascularisation, une biopsie est indispensable pour
confirmer le type d’hyperplasie voire de cancer
Atrophie de l’endomètre : L’endomètre apparaît blanc, lisse et brillant,
l’hystéroscope ne laissant pas d’empreinte sur la muqueuse, la muqueuse est
soulevée par des protubérances translucides, laissant voir un contenu liquidien clair,
correspondant à des glandes kystiques. Leur membrane se rompt parfois au contact
de l’extrémité de l’hystéroscope, ceci caractéristique souvent sous tamoxiféne.
Aspect de synéchies : Visuellement, il s'agit d'accolements des parois internes
de l'utérus avec une extension plus ou moins prononcée, depuis l'orifice externe du
col utérin jusqu'au fond de la cavité utérine ; elles sont :
-totales : lorsqu'elle l'accolement s'étend à l'ensemble de la cavité du corps
utérin (cavité corporéale) et l'isthme utérin ; dans cette situation l'utérus se
transforme en organe plein. Ce type de synéchies utérines est rare car il persiste
souvent le canal cervical et une petite portion de l'isthme qui échappe partiellement
à l'accolement
25
-partielles : lorsque l'accolement n'intéresse qu'une partie de la cavité
corporéale et isthmique de l’utérus.
¤ Contre indication:
− La grossesse est une contre-indication à l’HSC.
− Les infections cervico-vaginales : vue le risque de dissémination
endométrial, tubaire ou péritonéale.
− Une inflammation pelvienne, relativement récente : afin de ne pas
pendre le risque de réactiver le processus aigu.
− Un saignement abondant doit bénéficier d’un traitement préalable avant
toute intervention endoscopique endo-utérine, car il gêne la vision et
surtout il peut conduire à des diagnostics incomplets puisque la
présence de sang et des bulles ne permet pas d’observer toute la cavité
utérine. Les saignements peuvent obscurcir la vision au cours d’une HSC
opératoire.
Tout geste opératoire doit cesser lorsque la vision de la cavité utérine devient
incomplète.
¤ L’HSC opératoire :
La chirurgie hystéroscopique est une technique chirurgicale, utilisée en
gynécologie, reposant sur l'usage de l'hystéroscopie afin d'apporter un traitement
chirurgical à des anomalies de la cavité utérine diagnstiquées a l’hysteroscopie ou
d’emble après une hysterosonographie.
L’intervention se déroule au bloc opératoire, le matériel de salle aura été
préalablement vérifié.
Après désinfection du site opératoire, les champs sont mis en place.
26
Lorsque la dilatation cervicale s’impose, une pince de Pozzi est placée sur la
lèvre antérieure du col qui sera tractée afin de corriger la version du corps utérin. La
dilatation cervicale est réalisée à l’aide de bougies de Hégar de diamètres croissants,
en passant tout juste l’orifice interne, jusqu’à la bougie n° 9. Lors de la dilatation, les
risques principaux sont la création de faux trajets, la perforation utérine ou le
décollement de la muqueuse endométriale, si l’opérateur introduit la bougie trop
loin dans la cavité.
Le système d’irrigation est purgé afin d’éliminer les bulles d’air.
L’intervention débute par le passage du défilé cervico-isthmique, sous
contrôle de la vue et l’irrigation du milieu de distension permette la progression.
Dans la cavité utérine, un bilan anatomique et lésionnel est effectué.
Plusieurs règles sécuritaires de base doivent être respectées : travailler sous
contrôle visuel de bonne qualité (impliquant une bonne distension et une bonne
irrigation), utiliser le courant de section pendant le geste et enfin, travailler du fond
utérin vers l’optique en débutant par les lésions situées sur la face postérieure.
Seules les sections de cloisons et de synéchies peuvent justifier de travailler de
l’optique vers le fond utérin.
Après résection des pièces opératoires, elles sont adressées pour étude
anatomo-pathologique.
La sortie de la patiente peut s’effectuer les lendemains. La patiente est vue en
consultation post-opératoire dans un délai d’une semaine avec résultat anatomo-
pathologique [24,25].
27
RESULTATS
28
Notre étude a porté sur 56 patientes qui ont consulté pour des
menométrorragies.
I- PROFIL DES PATIENTES :
1)- L’AGE :
L’âge de nos patientes s'échelonne entre 32 et 58 ans avec une moyenne de
40 ans.
2)- LE STATUT HORMONAL:
Les patientes en âge de procréer été majoritaires représentaient 84%, les
femmes ménopausées représentaient 16% des patientes.
29
3- LA PARITE :
40patientes étaient des multipares soit 71,4%, 14 des paucipares soit 25%et
2 nullipares soit 3,6 %.
4)- Les antécédents gynécologiques et obstétricaux :
*Age de ménarche :
L’âge de ménarche de nos patientes était dans 86% des cas entre 12 et 14 ans
avec une moyenne de 12,8 ans et les extrêmes entre 11 et 15 ans.
*Cycle menstruel :
30
Il était régulier chez 41 patientes, soit 73,2% et irrégulier chez 15 patientes,
soit 26,8%.
*Avortement :
14 patientes en eu un ATCD d’avortement et 7 patientes en eu 2 avortements
ou plus.
*Stérilité :
2 patientes présentaient une stérilité dont 1 cas de stérilité primaire et l’
l’autre secondaire.
*Contraception :
24 patientes ont utilisé une contraception orale, 6 patientes un DIU.
*Mastopathie fibrokystique :
4 patentes suivies pour mastopathie fibrokystique.
* Infections génitales :
Nous avons noté une infection génitale à répétition chez 8 patientes.
5- Antécédents chirurgicaux :
− 5 patientes ont été césariser.
− 2 patientes ont été opérées pour cholécystite.
− 2 patientes a été opérée pour GEU.
31
6-Antécédents médicaux :
− Ils s'établissaient comme suit :
− 7 cas de DID soit12, 5%
− 9 cas d'HTA soit16%
− 3 cas d'hyperthyroïdie soit5, 3%
− 4 patientes suivies pour cancer du sein sous tamoxiféne soit 7, 1%
− Prise médicamenteuse :
− 13% patientes avaient reçu un traitement progestatif.
− 7,1 % de nos patientes étaient sous Tamoxifène.
− 42% contraception orale.
32
7- Antécédents familiaux:
Nous avons enregistré les cas suivants :
− 5 cas de diabète familial.
− 1 cas de néo de sein chez une sœur.
Les saignements étaient le principal signe d’appel chez patientes :
Motif de consultation Nombre de cas Pourcentage
Ménorragies 29 51,7%
Métrorragies en activité génitale 4 7,1%
Métrorragies post ménopausiques 8 14,5%
Menométrorragies 15 26 ,7%
33
II Critères d’exclusion : On avait exclu d’emble les patientes pour lesquelles la réalisation de
l’hystérosonographie été difficile
III Les explorations :
1)- L’échographie :
L’échographie endovaginale était l’examen complémentaire prescrit en
première intention, L’échographie n’a visualisé aucune lésion chez 16 patientes soit
10 %.
Les pathologies retrouvées lors des résultats échographiques sont :
• Suspicion de polype : dans26% des par l’utilisation du doppler.
• Hypertrophie de l’endomètre focale surtout fundique dans 8% et diffuse
dans 42% des cas. L’épaisseur de l’endomètre varie entre 6 et20 mm avec une
moyenne de 12 mm chez les femmes ménopausées, et entre 14 mm et 26 mm chez
les patientes en période d’activité génitale (moyenne de 18 mm).
• Fibrome sous muqueux qui déviés la ligne d’interface dans 14% des cas.
34
2)-L ‘hystérosonographie :
• Visualisation de polype : dans28%.
• Hypertrophie de l’endomètre dans 44%.
• Fibrome sous muqueux qui déviés la ligne d’interface dans 28%des cas.
35
3)- L’hystéroscopie:
L’hystéroscopie diagnostique n’a objectivé aucune anomalie inta-cavitaire
chez 6 patientes soit 10,7% des cas.
Les résultats retrouvés lors de l’hystéroscopie diagnostique étaient :
− hypertrophie de l’endomètre 36% des cas dont 24% d’aspect simple et 12% cas
d’aspect polyploïde.
− 28% de cas de polypes.
− 17,3% de cas de Fibromes sous muqueux.
− 5 cas d’atrophies endométriales soit dans 6% des cas.
− 1 patiente avait une suspicion d’un processus tumoral intra-cavitaire soit 2%.
36
4-Les gestes réalisés à l’hysteroscopie:
L’HSC diagnostique a permis de réaliser a la fin du geste des curetages
biopsiques de l’endocol et de l’endomètre, chez les patientes qui ne présentaient
aucune anomalie intacavitaire ; soit 10,7% des cas et lors d’une hypertrophie de
l’endomètre soit 36% des cas dont 24% d’aspect simple et 12% cas d’aspect
polyploïde, ainsi qu’en cas d’atrophie endométriale soit 6% par la canule de Novak
dans 28% des cas et par la curette simple dans 24,7% des cas.
5-L’hystéroscopie chirurgicale :
Réalisée en première intention chez les patientes avec suspicion de polypes
ou de myomes intracavitaires a permis la résection de :
* Polypes dans 28% des cas.
* Myomes intracavitaires en un temps dans 14% et en deux temps chez
3,3% vu la taille du myome est la difficulté opératoire.
37
6-Histologie :
Les pathologies retrouvées lors des résultats histologiques sont :
− Polype endométrial dans28% des cas.
− Polype fibreux dans 14%des cas.
− Hyperplasie simple dans 8% des cas.
− Hyperplasie complexe dans3% des cas.
− Hyperplasie complexe atypique dans 4% des cas.
− Polype associé a une hyperplasie dans 6% des cas.
− Endomètre dyshormonal dans 10%des cas.
− Prélèvent insatisfaisant ininterprétable dans 6%.
− Endomètre prolifératif dans 6% des cas.
− Métaplasie endométriale ostéoïde dans 2%des cas.
− Endométrite tuberculeuse dans 2%des cas.
− 6 cas d’atrophie de l’endomètre soit 11% des cas.
38
RESULTATS DE LA CORRÉLATION ECHOGRAPHIQUE, HYSTEROSONOGRAPHIQUE, HYSTEROSCOPIQUE ET HISTOLOGIQUE DANS
NOTRE SERIE
39
La corrélation entre les différents examens réalisés au coures de notre étude
en se basant sur le teste de Chi carré pour le calcul de la sensibilité, spécificité,
valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de chaque exploration était
comme suit :
1-Polype de l'endomètre
a-corrélation échographie- hystéroscopie :
Tableau 1 : polypes endométriaux: corrélation échographie- hystéroscopie .
VP : vrai positif. VN : vrai négatif. FP : faux positif. FN : faux négatif. VPP : valeur prédictive positive.
En considérant l’hysteroscopie l’examen de référence on a réaliser la
corrélation entre les données de celle-ci, de l’échographie et l’hystérosonographie
dans le diagnostic des pathologies les plus fréquentes.
L’échographié endovaginale présente une sensibilité et une spécificité
satisfaisantes pour le diagnostic des polypes endométriaux soit 85et 95,2 %
respectivement ; avec une valeur prédictive positive de 85,7% par apport a
l'hystéroscopie.
Hystéroscopie
Polypes edometriaux
Oui Non Total
Echographie
positive VP : 12 FP : 2 14 Sensibilité : 85,7% Spécificité : 95,2% VPP : 85,7% VPN : 95,2%
négative FN : 2 VN : 40 42
total 14 42 56
40
b-corrélation hysterosonographie- hysteroscopie :
Tableau 2 : polypes endométriaux : corrélation hystérosonographie-
hysteroscopie.
L’hystérosonographie présente une sensibilité et une spécificité pour le
diagnostic des polypes endométriaux soit 93,7et 97,5% respectivement ; avec une
valeur prédictive positive de 93,7% identique par apport a l’hysteroscopie.
Ainsi l’hystérosonographie peux remplacer l’hystéroscopie dans le
diagnostique des polypes endmétriaux.
Hystéroscopie
Polypes
edometriaux oui non total
Hystéro-
synographie
positive VP : 15 FP : 1 16 Sensibilité : 93,7 %
Spécificité : 97,5 %
VPP : 93,7%
VPN : 97,5%
négative FN : 1 VN : 39 40
total 16 40 56
41
c-corrélation hystéroscopie-histologie
Tableau 3 : polypes endométriaux : corrélation hystéroscopie-histologie.
L’hystéropscopie présente une sensibilité et une spécificité satisfaisantes pour
le diagnostic des polypes endométriaux 93,7et 97,5% respectivement ; avec une
valeur prédictive positive de 93,7% par apport a l’histologie.
Au total on note une superposition de la corrélation hystérosonographie-
hysteroscopie et de la corrélation hystéroscopie-hystologie pour les polypes
endométriaux ceci témoignant de l’efficacité de l’hystéronographie qui peu
remplacer l’hystéroscopie
Histologie Polypes
edometriaux oui non total
Hysteroscopie
positive VP : 15 FP : 1 16 Sensibilité : 93,7 % Spécificité : 97,5 % VPP : 93,7% VPN : 97,5%
négative FN : 1 VN : 39 40 total 16 40 56
42
2-Hypertrophie endométriale
a-corrélation échographie-hystéroscopie :
Tableau 4 : Hypertrophie endométriale corrélation échographie-hysteroscopie.
Hystéroscopie
Hypertrophie
endométriale Oui Non Total
Echographie
Positive VP : 15 FP : 17 32 Sensibilité : 75 %
Spécificité : 52,7 %
VPP : 46,9%
VPN : 79,2%
Négative FN : 5 VN : 19 24
Total 20 36 56
L’échographie présente une sensibilité de détection de l'hyperplasie de
l'endomètre égale à 75%, et une valeur prédictive positive de 46 ,9%ce qui témoigne
d’une concordance faible.
b-corrélation hystérosonographie-histologie :
Tableau 5 : Hypertrophie endométriale corrélation hystérosonographie-
hystéroscopie
Hystéroscopie Hypertrophie endometriale
Oui Non Total
hystérosonographie
Positive VP : 18 FP : 7 25 Sensibilité : 90% Spécificité 80,5% VPP : 72,7% VPN : 93,5%
Négative FN : 2 VN : 29 31
Total 20 36 56
43
L’hystérosonographie présente une sensibilité de détection de l'hyperplasie de
l'endomètre égale à 90%, et une valeur prédictive positive de 72,7 %.
c-corrélation hytéroscopie -histologie :
Tableau6 : Hypertrophie endométriale corrélation hystéroscopie histologie.
Histologie
Hypertrophie endométriale
Oui Non Total
Hystéroscopie
Positive VP : 18 FP : 2 20 Sensibilité : 94,7% Spécificité 94,6% VPP : 90% VPN : 97%
Négative FN : 1 VN : 35 36
Total 19 37 56
L’hystéroscopie présente une sensibilité de détection de l'hypertrophie de
l'endomètre égale à 94,7%, et une valeur prédictive positive de 90%ce qui témoigne
de la meilleure concordance parmi toutes les explorations.
3-Myomes intacavitaires :
a-corrélation échographie-histologie :
Tableau 7 : Myomes intacavitaires : corrélation échographie-hystéroscopie.
Hystéroscopie
Myomes intracavitaires
Oui Non Total
Echographie
Positive VP : 6 FP : 2 8 Sensibilité : 60% Spécificité 66,6% VPP : 75% VPN : 87,5%
Négative FN 4 VN : 42 48
Total 10 46 56
44
L’échographie présente une sensibilité de détection des myomes
intracavitaires égale à 60 %, ce qui témoigne une concordance faible.
b-corrélation hystérosonographie-histologie :
Tableau8 : Myomes intacavitaires : corrélation hysterosonographie-hystéroscopie.
Hysteroscopie
Myomes intracavitaires
oui non total
Hysterosonographie
positive VP : 8 FP : 8 16 Sensibilité : 80% Spécificité 82,6% VPP : 50% VPN : 95%
negetive FN : 2 VN : 38 40
total 10 46 56
La sensibilité de l’hystérosonographie dans la détection des myomes
intracavitaires était de 80%.
c-corrélation hytéroscopie -histologie :
Tableau9 : Myomes intacavitaires : corrélation hystéroscopie-histologie.
Hystologie
Oui Non Total
Hystéroscopie
Positive VP : 7 FP : 3 10 Sensibilité : 8 7,5% Spécificité 93,7% VPP 70% VPN : 97,8%
Négative FN : 1 VN : 45 46 Total 8 48 56
L’ hystéroscopie pressente une sensibilité de diagnostic des myomes
intracavitaires de 87, 5% avec une valeur prédictive de 70% par rapport aux données
de l’histologie.
45
DISCUSSION
46
La prise en charge des menométrorragies mérite une stratégie diagnostic
suffisamment fiable et productible pour aboutir à un diagnostic précis et permettre
un traitement adapté.
Les moyens d’exploration ont été pendant longtemps limités a
l’hystérographie et a l’histologie (les biopsies a l’aveugle) depuis quelques années
le champ d’investigation c’est élargie par le développement de l’échographie
endovaginale, l’hystérosonographie, l’IRM et récemment l’échographie
tridimensionnelle et quadridimensionnelle, d’où l’intérêt d’hiérarchiser les
explorations face au menométrorragies.
L’hystéroscopie a été le premier <<Gold standard>> dans l’exploration de la
pathologie endométriale et endocavitaire, depuis l’apparition de
l’hystérosonographie, le nombre de publication ne cesse d’augmenter.
Selon la méta-analyse de Kroon et al, qui regroupaient 24 études,
l’hystérosonographie possède une excellente sensibilité 97% versus 93%pour
l’hystéroscopie et une spécificité de 92% versus 85% dans le diagnostic des
pathologies endometriales et endocavitaires faisant de celle-ci le <<new gold
standard>> [21,25].
Ceci a été observé au cours de notre étude ou l’hystérosonograpie avait une
sensibilité importante 93,7% et nous a permis de remplacer l’hystéroscopie
diagnostic.
Une revue de littérature comparant l’échographie endovaginale
l’hystérosonographie et hystéroscopie a repris 19 études cette méta-analyse montre
que ces explorations ont des performances variables ;pour l’identification d’une
pathologie endocavitaire la sensibilité de l’échographie transvaginale(10 études)
varient entre 48 et 100% et la spécificité entre 12 et 100% ;la sensibilité de
47
l’hystérosonographie (11 études ) varie entre 85 et 100% ;la sensibilité de
l’hystéroscopie (3 études) varie entre 90et97% et la spécificité entre 62et 93%[ 26,27
,30] .
Une autre revue de la littérature retrouve les résultats sensiblement identiques
[30].
Cette revue de littérature [29] conclut que les différents tests diagnostic
permettent de prédire une pathologie avec un bon rapport vraisemblance.
Cependant les données concernant l’échographie et l’hystérosonograpie sont
très hétérogènes.
L’échographie a un taux de faux négatif plus élevés que l’hystérosonographie
et hystéroscopie pour le diagnostic des pathologies endo-utérines ceci correspond
bien a notre série [28].
L’hystérosonnographie et l’hystéroscopie ont une bonne valeur pour le
diagnostique des fibromes sous muqueux avec de bon rapport de vraisemblance ces
deux examens ont également une bonne précision dans le diagnostic des
hyperplasies endometriales.
Pour les myomes intracavitaires c’est l’échographie qui fait le mieux et pour
les polypes c’es l’hystéroscopie[31].
Nous rapportant une autre étude comparant le rendement de l’échographie
transvaginale et de l’hystérosonographie dans le dépistage et la caractérisation des
lésions endocavitaires[33].
L’hystérosonographie distingue alors, faiblement, les cavités utérines
normales, des cavités utérines pathologiques. Sa sensibilité (toujours supérieure à
85 %) surclasse celle de l’échographie transvaginale(65 à 95 %).
48
Elle montre des polypes dans 20 % des cavités jugées normales en
échographie et montre une composante sous-muqueuse dans 35 % des myomes
classés interstitiels purs en échographie [32 ,34].
Tableau 10. Rendements de l’échographie transvaginale et de l’hystérosonographie dans le
dépistage et la caractérisation des lésions endocavitaires.
Notre série
Polype endometriaux
Echographie transvaginale Hystérosonographie
Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité
85,7% 952% 93,7% 97,2%
Hypertrophie endométriale
Echographie transvaginale Hystérosonographie
Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité
75% 52% 90% 80,%
Myomes intracavitaires
Echographie transvaginale Hystérosonographie
Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité
60% 66,-% 80% 82,8%
Un autre intérêt de l’hystérosonographie est d’être performant pour la
distinction entre les anomalies endométriales focales et les anomalies diffuses.
49
Dans cette situation, l’hystérosonographie a une spécificité équivalente à celle de
l’hystéroscopie et surclasse définitivement l’échographie transvaginale [35].
L’hystérosonographie peut révéler une asymétrie de l’épaisseur muqueuse, alors
que l’échographie standard ne montrait qu’une augmentation globale de
l’épaisseur endométriale.
La biopsie effectuée après l’hystérosonographie est ainsi guidée vers la zone
la plus pathologique[35].
Enfin l’hystérosonographie permet de caractériser les anomalies focales.
Les polypes endométriaux (sensibilité : 87,8 %, spécificité 90,7 %) et les
myomes sous-muqueux (sensibilité : 89,6 %, spécificité 95 %) sont ainsi facilement
reconnus. L’examen conserve la même pertinence avant comme après la
ménopause .Ces anomalies focales imposent la réalisation d’une biopsie dirigée et
un traitement chirurgical.
Pour certains auteurs, l’association de l’échographie transvaginale et du
Doppler pourraient donner d’aussi bons résultats, cependant les essais comparant
échographie et hystérosonographie ont tous montré un avantage à cette
dernière[36].
Ce tableau montre l’apport de la biopsie endométriale dans le diagnostic des
lésions intracavitaires.
BE : biopsie d’endomètre ; HS : hystérosonographie ; ETV : échographie transvaginale ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive negative.
50
Il faut reconnaître que la spécificité de l’hystérosonographie est moindre
pour la distinction entre endomètre prolifératif, sécrétoire, ou hyperplasique. En
effet, ces différents états présentent des aspects échographiques proches que seule
l’anatomopathologie permet de distinguer. La biopsie endométriale reste donc
obligatoire. Dans ce cas, une biopsie orientée réalisée après le retrait du cathéter
peut être réalisée. Il a été montré que l’adjonction d’un prélèvement endométrial à
une échographie ou à une hystérosonographie procure une sensibilité et une
spécificité équivalentes à celles de l’hystéroscopie [37,36]. Il est maintenant
possible d’associer hystérosonographie et biopsie endométriale échoguidée au
cours du même examen, ce qui permet de faire un bilan complet en un seul temps
[37].
Le cancer de l’endomètre pose plus de problèmes, surtout dans ses formes
précoces (situation de dépistage chez des femmes asymptomatiques). Si la
sensibilité reste bonne (89 %), en revanche la spécificité est moyenne : 46 % pour
Dubinski,. Cependant la biopsie endométriale systématique et le traitement
chirurgical imposé par les anomalies endocavitaires focales redressent le
diagnostic. L’hystérosonographie peut aussi être proposée dans le bilan
d’extension de ce cancer [38]. En particulier, l’échographie toujours associée à
l’hystérosonographie permet d’évaluer la profondeur d’invasion. Valenzano a
rapporté une sensibilité de 85,7 % qui mérite d’être mieux évaluée [38]. Le risque
de dissémination de cellules néoplasiques a été évoqué. On a montré que des
cellules cancéreuses intrapéritonéales pouvaient être mises en évidence chez 4 %
des patientes si l’hystérosonographie était effectuée immédiatement avant
l’intervention [39]. Cependant, dans ce travail, aucune donnée n’est disponible sur
la cytologie avant hystérosonographie, ni la viabilité des cellules, ni leur nombre. En
réalité, l’hystérosonographie utilise un faible volume de liquide, injecté sous
51
pression réduite. Les risques devraient être inférieurs à ceux de
l’hystérosalpingographie ou de l’hystéroscopie[39].
Dans notre expérience, nous n’avons pas eu le diagnostic de cancer de
l’endomètre est le cas de suspicion de processus malin a l’hystérosonographie et a
l’hystérosopie c’été une métaplasie endometriale ostéoïde cas très rare dans la
littérature. Néanmoins le cancer de l’endomètre constitue une des limites de
l’examen et devrait être réservée à des essais cliniques.
Enfin l’hystérosonographie participe au bilan préopératoire des pathologies
endocavitaires. Elle évalue avec fiabilité la taille, la localisation, le nombre de
lésions endocavitaires ainsi que les pathologies associées [40]. Elle permet de
poser l’indication d’un traitement conservateur avec une excellente fiabilité et de
décider du traitement le plus adapté [40].
L’hystérosonographie étant constamment associée à une échographie, on
dispose également des renseignements préopératoires capitaux comme l’épaisseur
du mur de « sécurité » séparant le myome de la séreuse, la présence d’une limite
nette (plan de clivage) entre le myome et le myomètre. Elle permet de poser
l’indication d’un traitement radical, notamment lorsque des lésions myométriales
ou une adénomyose est associée. On dispose enfin de renseignements sur les
annexes avec mise en évidence d’une pathologie annexielle méconnue chez 3 à 6 %
des patientes présentant des métrorragies (dans la série récente de Gull, 30 % des
femmes présentant des métrorragies postménopausiques et une image annexielle,
portaient une tumeur maligne de l’ovaire)[41].
Hystérosonographie et hystéroscopie diagnostique ont souvent été opposées
L’hystérosonographie est un examen de consultation ; elle doit être comparée à
52
l’hystéroscopie de consultation. Peu de travaux ont effectué cette comparaison
chez les mêmes patientes.
Dans la série de Widrich, aucun faux négatif ne fut observé avec
l’hystérosonographie. Le coefficient de corrélation des deux techniques était de
0,84[42]. Les discordances ont été observées avec les polypes endométriaux, pour
lesquels il existe un risque de confusion entre polype fibreux et myome
intracavitaire.
Dans la surveillance des patientes sous tamoxiféne l’hysterosonographie a
l’avantage de procurer une analyse complète de l’endomètre, du myomètre et des
annexes. Lorsqu’elle est pratiquée chez des femmes asymptomatiques, mais ayant
une épaisseur muqueuse > 8 mm, elle permet d’identifier des anomalies
intracavitaires chez 32 % des patientes [43]. Sa sensibilité est alors supérieure à
celle de l’échographie transnationale standard qui n’identifie que 45 % des lésions
existantes. Elle surclasse définitivement la biopsie endométriale isolée dont la
sensibilité n’est que de 37 % dans cette indication ,les faux négatifs sont
rarissimes[42].
Une hystérosonographie normale élimine presque à coup sûr toute
pathologie endocavitaire.
Enfin, elle permet une bonne caractérisation des lésions, avec un taux de
concordance égal à 95 % [44].
Elle rectifie certains diagnostics erronés d’endomètres « épais » en
objectivant des endomètres fins associés à des kystes sous-endométriaux (15 %),
évitant autant d’explorations chirurgicales inutiles [44,46].
L’échographie montre également des disparitions de l’interface endomètre-
myomètre, qui correspondent dans 10 % des cas à des cancers endométriaux[44].
53
Dans une étude randomisée, Timmerman a montré que ses performances
diagnostiques étaient comparables à celles de l’hystéroscopie de consultation, mais
que sa tolérance était supérieure [47]. Il faut noter que les échecs dus à une
sténose cervicale sont plus fréquents que chez les femmes ne recevant pas de
tamoxifène (5 à 13 %).
Cependant il faux reconnaitre que l’hystérosonographie n’est pas indemne
d’effets secondaires.
Pour Farquhar pour terme de douleur 10% des patiente on décrit un inconfort
suit a l’hystérosonographie et 3% après hystéroscopie.
Aucun effet secondaire n’a été rapporté pour l’échographie. Aucune infection
n’est rapportée sur les1000 patientes des 11 études sur l’hystérosonoraphie. Un
cas d’infection tubaire est rapporté après hystéroscopie sur 770 procédures.
11% des patientes on trouver l’échographie désagréable contre 27% et 29%
pour l’hystéroscopie et la biopsie [30.31]
En conclusion, l’hystérosonographie constitue une alternative à
l’hystéroscopie diagnostique. Ses résultats sont d’autant plus fiables que
l’hystérosonographie est utilisée pour des situations où ses valeurs prédictives sont
élevées : diagnostic des atrophies, des asymétries endomètriales, des polypes ou
myomes sous-muqueux. Elle complète l’hystéroscopie en cas de pathologie
intramurale associée.
Surtout, l’hystérosonographie permet d’effectuer le bilan « en un temps » de
la majorité des méno-métrorragies avec la réalisation d’un examen clinique, d’une
échographie associée à une hystérosonographie, complétée par une biopsie
endométriale. Ainsi, 93 % des patientes ne nécessitent aucune exploration
supplémentaire avant leur prise en charge médicale ou chirurgicale. Avec ce bilan,
54
environ 50 % des patientes peuvent être rassurées et bénéficier d’un traitement
médical, les autres étant orientées vers d’autres explorations ou vers un traitement
chirurgical [43].
En revanche, lorsqu’il existe une présomption clinique de cancer, une
hystéroscopie avec biopse doit être préférée.
55
CONCLUSION
56
La prise en charge des menométrorragies mérite une stratégie diagnostic
suffisamment fiable et productible pour aboutir à un diagnostic précis et permettre
un traitement adapté.
A travers notre travail nous espérons avoir répondue a ce sujet en permettant
la hiérarchisation des explorations selon leur sensibilité, spécificité, selon
l’indication et la pathologie suspectée afin d’être le plus efficace le moins invasif et
le plus économique possible et permettre d’élaborer des arbres décisionnels en se
basant sur nos donnés et a travers ceux de la littérature.
57
RESUME
58
Notre travail c’est intéressé à la corrélation entre l’échographie,
l’hystérosonographie,l’ hystéroscopie et l’histologie pour la prise en charge des
menométrorragies a propos d’une étude prospective de 56 patientes.
Notre objectif été d’établir une comparaison entre les données des
explorations, et les résultats histologiques obtenus chez des patientes présentant
des menométrorragies en évaluant pour chacun de ces examens sa sensibilité , sa
spécificité et ces performances diagnostiques pour adopter une hiérarchisation des
explorations devant chaque pathologie évoqué.
Les menométrorragies constituent l’un des motifs de consultation les plus
fréquentes en gynécologie .En dehors du contexte gravidique en période d’activité
génital, et pendant la ménopause après avoir éliminé une pathologie cervico-
vaginale, il faut chercher une étiologie organique endo-utérine à ces saignements .
Les moyens d’exploration para-cliniques de la cavité endo-utérine ont
pendant longtemps été limités à l’hystérosalpingographie et à l’histologie.
De façon plus récente l’hystérosonographie a été développé elle permet après
instillation de sérum physiologique intra-cavitaire d’augmenter les capacités de
diagnostique en créant ne interface liquidienne entre les deux feuillets de
l’endomètre.
L’hystéroscopie moyen de visualisation directe de la cavité utérine autorisant
la réalisation des prélèvements dirigés de l’endomètre pour étude histologique.
Récemment l’échographie tridimensionnelle a couronné toutes les
investigations radiologiques.
Ce travail joints au données de la littérature a rapporté des donnés cliniques
et paracliniques dont les résultats ont permis de hiérarchiser la prise en charge des
menométrorragies.
59
Ainsi l’hysterosonographie trouve tout son intérêt dans le diagnostic des
polypes intra cavitaire avec une sensibilité de 93,7% et une spécificité de 97,5% ainsi
que dans la surveillance des patientes sous tamoxifene.
L’échographie endovaginale et l’hystéroscopie ont une sensibilité et
spécificité pour les myomes intracavitaires et l’hypertrophie de l’endomètre.
La prise en charge des menométrorragies chez les patientes en toute période
de vie génitale doit être orientée par les données cliniques pour le choix des
moyens d’investigation.
60
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Cas 1 : Patiente âgée de 40ans qui consulte pour des menométrorragies
Echographie : épaississement fungique de l’endomètre.
Hysterosonographie : image intracavitaire évoquant un polype.
Hysteroscopie : image correspondant a polype sessile ou myome intracavitaire
Histologie: myome intracavitaire.
69
Cas2 : Patiente âgée de 37ans qui consulte pour des ménorragies
Echographie : épaississement fungique de l’endomètre mesurant 14mm.
Hystérosonographie : image intracavitaire évoquant un polype ou myome
intracavitaire.
Hystéroscopie : image correspondant a polype pediculé.
Histologie: Polype endometrial.
70
Cas 3 : Patiente âgée de 41ans qui consulte pour des ménorragies
Echographie : Image hypérechgene de la ligne d’interface mesurant 4,58mm.
Hystéroscopie : image correspondant a une hypertrophie de l’endomètre.
Histologie: Endométrite tuberculeuse.
71
Cas 4 : Patiente âgée de 37 ans qui consulte pour des ménorragies
Echographie : épaississement fungique de l’endomètre mesurant 18mm.
Hysteroscopie : images correspondant à une hypertrophie de l’endomètre d’allure
polyploïde.
Histologie: Metaplasie osteoide.
