Correspondencia de las indicaciones ultrasonográficas ?· Palabras clave: ultrasonido diagnóstico,…

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  • Revista Cubana de Medicina General Integral 2014;30(4):426-435

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    ARTCULO ORIGINAL

    Correspondencia de las indicaciones ultrasonogrficas con los hallazgos obtenidos en el servicio de Ultrasonido diagnstico

    Association of ultrasonographic prescription and findings at the diagnostic ultrasound service

    MSc. Carmen Rosa Prez CastroI, MSc. Alina Mara Segredo PrezII, Msc. Magaly Acosta AlegraIII

    I Policlnico Toms Romay. La Habana, Cuba. II Escuela Nacional de Salud. La Habana, Cuba. III Facultad de Ciencias Mdicas "Calixto Garca". La Habana, Cuba.

    RESUMEN

    Introduccin: desde el advenimiento del Ultrasonido como medio diagnstico en la Atencin Primaria de Salud, ha existido un incremento del nmero de pacientes con indicaciones mdicas ultrasonogrficas sin una justificacin mdica corroborada por el mtodo clnico. Objetivo: identificar la correspondencia de los datos de las indicaciones de los estudios ultrasonogrficos con los hallazgos obtenidos en el perodo 2010-2011. Mtodos: se realiz una investigacin descriptiva de corte transversal, el universo fue de 6777 pacientes atendidos en el servicio en el periodo de estudio. Se estudiaron las variables: justificacin de la indicacin, datos clnicos, examen fsico, impresin diagnstica, evaluacin de la indicacin y el diagnstico ultrasonogrfico. Resultados: el 71,9 % de las indicaciones en el 2do semestre del 2010 fueron realizadas por el mdico de familia de forma incompleta, mientras en el primer semestre del 2011 fue de un 87,6 %. Las dificultades principales en ambos periodos fueron la no presencia del resultado del examen fsico en la indicacin. Los diagnsticos fundamentales fueron el clculo de peso en los ultrasonidos obsttricos, el diagnstico de embrazo y el Mioma uterino.

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    Conclusiones: los mdicos de familia son los que ms indicaciones ultrasonogrficas realizan, y de ellas un porciento importante con datos incompletos.

    Palabras clave: ultrasonido diagnstico, atencin primaria de salud, servicios ultrasonogrficos, indicaciones ultrasonogrficas.

    ABSTRACT

    Introduction: since the advent of ultrasound as diagnostic means in the primary health care, there has been an increase in the number of patients who are indicated ultrasonographic testing with no medical rationale proved by the clinical method. Objective: to find out the association of ultrasonographic study prescriptions and findings in the 2010-2011 period. Methods: cross-sectional descriptive research study on 6777 patients who received this service in the above-mentioned period. The variables were ultrasound prescription rationale, clinical data, physical exam, diagnostic print, indication assessment and ultrasonographic diagnosis. Results: in the second semester of 2010, 71.9% of ultrasonographic indications made by the family physicians were incomplete whereas this figure amounted to 87.6% in the first semester of 2011. The main difficulty in both periods was absence of the physical exam result in the ultrasound prescription. The fundamental diagnoses were weight estimation in obstetric ultrasounds, pregnancy detection and uterine myoma. Conclusions: family physicians are the ones who prescribe more ultrasound testings and a significant percentage of them show incomplete data.

    Keywords: diagnostic ultrasound, primary health care, ultrasonographic services, ultrasonographic prescriptions.

    INTRODUCCIN

    Con el propsito de revitalizar la capacidad de todos los pases para organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafos de la salud y mejorar la equidad, se lanza la renovacin de la Atencin Primaria de Salud (APS), que en su documento de posicin expresa que el objetivo ltimo de un esfuerzo de esta naturaleza es lograr mejoras sostenibles de salud para toda la poblacin.1

    La APS en Cuba, a partir de la reorganizacin, compactacin y regionalizacin del Sistema Nacional de Salud, plantea que la nueva estrategia sanitaria cubana tiene el reto de perfeccionar su sistema de atencin, de modo tal que permita el logro de los objetivos que se propone para elevar la salud de la poblacin, y esto conlleva a que se aumente la capacidad resolutiva en las reas de salud.

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    Se plantea que la renovacin de la APS debe ser parte integral del desarrollo de los sistemas de salud, conformados por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garanticen la cobertura y el acceso universal a los servicios, de manera tal que promuevan la equidad. Estos sistemas deben prestar atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, con nfasis en la promocin de salud, en la prevencin de riesgo, enfermedades y otros daos a la salud y garantizando el primer contacto del usuario con el sistema, que toma a las familias y comunidades como base para la planificacin y la accin.1

    En la asistencia que se brinda en el primer nivel de atencin, el ultrasonido se ha convertido en una importante herramienta para los mdicos generales integrales, obstetras, radilogos y otros. Como parte de la formacin de los especialistas, es de vital importancia el entrenamiento en el uso y manejo del ultrasonido como complemento para la toma de decisiones, unido a los datos aportados por el interrogatorio y el examen fsico del paciente que continan siendo y sern el punto de partida para cualquier decisin en la especialidad.2,3

    Hoy, la tcnica de ultrasonografa se ha convertido en una exploracin complementaria bsica como lo es la electrocardiografa, la bioqumica general o la radiografa de trax. Si se tiene esto en cuenta, porqu no llevarla a la atencin primaria.4,5 La tendencia al uso en la APS se ha fundamentado no solo en la informacin que brinda para el diagnstico, sino en el sentido de que el propio mdico en su consulta pueda hacer una ecografa,6 algo que no es posible lograr en todos los pases. Si se tiene en cuenta que esta es una prueba tcnico - dependiente, el desarrollo de habilidades en los profesionales es imprescindible. Como desventaja de la introduccin de esta tecnologa en el nivel primario de atencin, se encuentra que puede producir un incremento de la presin asistencial, por el posible efecto estimulador de la demanda generada a partir de la oferta del servicio, y a un uso inadecuado de la misma,7 aspecto este que si se conoce se pueden tomar acciones para minimizar su efecto.

    Desde el advenimiento del Ultrasonido como medio diagnstico en la APS, ha existido un incremento del nmero de pacientes con indicaciones mdicas ultrasonogrficas sin una justificacin mdica corroborada por el mtodo clnico, es decir, sin datos clnicos, interrogatorio, examen fsico e impresin diagnstica en correspondencia con la indicacin del estudio.8

    Por lo antes expuesto, este trabajo tiene como objetivo identificar la correspondencia de datos en las indicaciones de estudios ultrasonogrficos con los hallazgos obtenidos en el servicio de Ultrasonido diagnstico del Policlnico Toms Romay del Municipio La Habana Vieja, en el perodo 2010-2011.

    MTODOS

    Se realiz una investigacin descriptiva de corte transversal. El universo qued conformado por 6777 pacientes atendidos en el servicio en el perodo del segundo semestre del 2010 al primer semestre del 2011.

    Tcnicas y procedimientos: se hizo una revisin documental y bibliogrfica durante el desarrollo del proceso de investigacin, as como de las indicaciones efectuadas en el policlnico durante el perodo de estudio, que comprendi el segundo semestre del 2010 antes del proceso de reorganizacin, compactacin y regionalizacin de los servicios y el primer semestre del 2011 una vez realizadas las transformaciones del sistema de salud.

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    Para la obtencin de la informacin, se aplic una gua de recoleccin de datos. Una vez obtenida, se cre una base de datos Excel para su manejo, procesamiento y anlisis. Los resultados se obtuvieron mediante el anlisis de frecuencias absolutas y relativas. La informacin se present resumida en tablas estadsticas.

    Se tuvo en cuenta el cumplimiento de los aspectos ticos, con la aprobacin de la Direccin y Vicedireccin de Asistencia Mdica del Policlnico Dr. Toms Romay.

    RESULTADOS

    Del total de pacientes (6777) a quienes se les brind el servicio de ultrasonido del policlnico en el perodo de estudio, fueron atendidos 3181 (46,9 %) en el segundo semestre del 2010 y 3596 (53,1 %) en el primer semestre del 2011.

    La tabla 1 muestra que de un total de 3181 indicaciones mdicas realizadas en el segundo semestre del 2010, 2486 (78,2 %) fueron indicadas por el mdico de familia, de ellas 2286 (71,9 %) estaban incompletas. Situacin similar se obtuvo en el primer semestre del 2011, donde de un total de 3596 indicaciones emitidas, 2773 (77,1 %) no estaban confeccionadas de forma completa. En las dems especialidades tambin se encontr que fueron emitidas indicaciones incompletas pero en menor cuanta que los mdicos de familia, aunque se debe tener en cuenta que son los mdicos de la familia los que mayor nmero de la poblacin atienden, no obstante es alarmante esta situacin.

    En las tablas 2 y 3 se muestran las principales dificultades detectadas en las indicaciones emitidas por los profesionales que indican los estudios ultrasonogrficos en ambos semestres estudiados. Como se pudo apreciar anteriormente, fueron los mdicos de familias los que ms estudios indicaron (tabla 1) y tambin los que aportaron mayor nmero de indicaciones mdicas con dificultades, 92,9 % en el semestre del 2010 y 95,8 % en el 2011.

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    Los errores ms frecuentemente encontrados fueron: indicaciones mdicas sin examen fsico, 41,9 % en el segundo semestre del 2010 y 38,8 % en el primer semestre del 2011, seguido de indicaciones sin impresin diagnstica, 31,8 % en el ao 2010 y 29,8 % en el 2011.

    Del total de 3721 ultrasonidos realizados en el segundo semestre del 2010, un 34,2 % fue positivo, y en relacin con el primer semestre del 2011, de 4151 estudios realizados, el porcentaje de positividad fue de 40,5 %.

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    La tabla 4 recoge, de forma general, los diagnsticos emitidos de los ultrasonidos que fueron positivos, segn la informacin de la hoja de trabajo de ultrasonografa especfica para el servicio. Los diagnsticos de embarazos ocupan el primer lugar con un 27 %, con similar comportamiento en ambos perodos.

    DISCUSIN

    En relacin con la evaluacin a las indicaciones mdicas en completas e incompletas emitidas por los distintos especialistas y mdicos de familia (tabla 1), las investigadoras toman como referencia si la confeccin de las mismas lleva los datos clnicos necesarios, los datos positivos al examen fsico y la impresin diagnstica, segn el criterio del facultativo.

    El mdico de familia debe tener preparacin adecuada, confianza imprescindible en sus conocimientos, experiencia necesaria, y tolerancia a las situaciones de incertidumbre, para no ceder a la tentacin de querer enfrentar, desde su inicio, los problemas indiferenciados con una gran cantidad de exmenes complementarios, que solo traern incertidumbre y confusin diagnstica si son realizados sin justificacin o en momentos inadecuados.9

    Como plantea la literatura revisada, despus de un adecuado interrogatorio y un buen examen fsico, acorde con las manifestaciones clnicas y la enfermedad sospechada se impone la indicacin de complementarios. En el caso del ultrasonido, es un estudio que permite confirmar la impresin diagnstica previa del mdico, pues no es til en cualquier circunstancia; entonces, debe ser indicado mientras se

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    le explica al paciente su objetivo como una comprobacin de lo que se sospecha. Si se utilizara esta metodologa, seran menos los resultados negativos y mayor la coincidencia entre la impresin diagnstica del facultativo y los hallazgos encontrados en el examen ultrasonogrfico.5,10

    Las autoras opinan que es realmente preocupante esta situacin, la cual puede estar dada por la presin asistencial del mdico de la familia en los consultorios, si se tiene en cuenta que en el segundo semestre del 2010 haban consultorios mdicos que atendan a la poblacin de hasta casi cuatro consultorios. Ya en el primer semestre del ao 2011, con la reorganizacin, compactacin y regionalizacin de los servicios de la atencin primaria de salud, se rescatan una serie de consultorios mdicos y aumenta el nmero de ellos y de mdicos que se incorporan nuevamente a los mismos.11 Posterior a este proceso se esperaba existiera una disminucin en la cantidad de indicaciones ultrasonogrficas, ya que el mdico de familia -al tener menos poblacin- podra hacer un mayor uso del tiempo de consulta para aplicar el mtodo clnico, y esto le dara la oportunidad de hacer una mejor seleccin de los complementarios a indicar. Entonces, en caso necesario, hacer una indicacin con los requisitos que lleva la misma, como es aportar los datos clnicos necesarios, lo positivo de un examen fsico y una impresin diagnstica, aspectos que justifican el estudio y contribuyen para una mejor gua del ecografista y as poder corroborar o no con un diagnstico ms certero; pero como se puede apreciar, los resultados de la investigacin evidencian que la situacin se comporta casi similar en los dos semestres estudiados.12

    Las autoras son del criterio que todos los mdicos que prestan servicios en la atencin primaria de salud, deben tener presente la importancia de rescatar en el acto mdico la aplicacin del mtodo clnico, y una vez que sea necesario la indicacin de cualquier tipo de complementario o medio diagnstico, realizar las mismas de forma correcta y tener siempre presente lo que la propedutica clnica aporta desde su campo del saber en la formacin de los facultativos.

    Se debe destacar que los exmenes complementarios forman parte del mtodo clnico y muchas de las hiptesis se comprueban con ellos, pero la mayor parte de los diagnsticos diarios en la consulta de medicina familiar no llevan exmenes de tecnologa. Sin embargo, estos son necesarios para el seguimiento y control de afecciones ya definidas, proveen informacin y ayuda pronstica, son imprescindibles en la evolucin de ciertas enfermedades ocultas, revelan posibilidades diagnsticas all donde no llega la sensibilidad clnica y, en determinadas circunstancias, tienen el poder de tranquilizar tanto al mdico como al paciente. Nunca olvidar que los estudios complementarios son para confirmar o negar cuando sea necesario un diagnstico clnico, pero nunca para hacer un planteamiento diagnstico.13

    Muchos de los diagnsticos...

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