Constipation Constipation terminale et terminale et

rectocèlerectocèle

Constipation Constipation terminale et terminale et

rectocèlerectocèleC PERYC PERY

CHU NantesCHU Nantes

DESC – SCVO 16 janvier 2009DESC – SCVO 16 janvier 2009

Définitions (1)Définitions (1)Définitions (1)Définitions (1)

Rectocèle : Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginalerectum à travers la cloison recto-vaginale

Rectocèle : Rectocèle : hernie de la paroi antérieure du hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginalerectum à travers la cloison recto-vaginale

Définitions (2)Définitions (2)Définitions (2)Définitions (2) Syndrome du prolapsus rectal :Syndrome du prolapsus rectal : Syndrome du prolapsus rectal :Syndrome du prolapsus rectal :

D Gallot, emc

Prolapsus total extériorisé : Prolapsus total extériorisé : issue à issue à travers l’anus de la totalité de la paroi travers l’anus de la totalité de la paroi rectale retournéerectale retournée

Prolapsus total extériorisé : Prolapsus total extériorisé : issue à issue à travers l’anus de la totalité de la paroi travers l’anus de la totalité de la paroi rectale retournéerectale retournée

Rectocèle Rectocèle Rectocèle Rectocèle Procidence interne : Procidence interne : prolapsus rectal non prolapsus rectal non extérioriséextérioriséProcidence interne : Procidence interne : prolapsus rectal non prolapsus rectal non extérioriséextériorisé

Périnée descendant : Périnée descendant : abaissement de la jonction abaissement de la jonction anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygiennepubococcygienne

Périnée descendant : Périnée descendant : abaissement de la jonction abaissement de la jonction anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne anorectale de plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygiennepubococcygienne

Définition (3)Définition (3)Définition (3)Définition (3)

Modes d’expression de la rectocèle : Constipation terminale (= dyschésie) Dyspareunie Sensation de corps étranger Totalement asymptomatique

Modes d’expression de la rectocèle : Constipation terminale (= dyschésie) Dyspareunie Sensation de corps étranger Totalement asymptomatique

CliniqueClinique

60-70 ans, 1/1060-70 ans, 1/10 Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA

GuarnieriGuarnieri

60-70 ans, 1/1060-70 ans, 1/10 Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA Prévalence 9 à 12 % en Europe et USA

GuarnieriGuarnieri Symptômes : constipation terminale avec Symptômes : constipation terminale avec impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres digitalesdigitales Constipation terminale = cause ou conséquence Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelviennedes troubles de la statique pelvienne

Symptômes : constipation terminale avec Symptômes : constipation terminale avec impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres digitalesdigitales Constipation terminale = cause ou conséquence Constipation terminale = cause ou conséquence des troubles de la statique pelviennedes troubles de la statique pelvienne Rechercher : Rechercher :

anisme associé (définition difficile)anisme associé (définition difficile)Incontinence anale associéeIncontinence anale associée

Évaluer qualité de vie (questionnaires)Évaluer qualité de vie (questionnaires) Consultation multi-disciplinaire +++ à la Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associésrecherche de troubles génito-urinaires associés

Rechercher : Rechercher : anisme associé (définition difficile)anisme associé (définition difficile)Incontinence anale associéeIncontinence anale associée

Évaluer qualité de vie (questionnaires)Évaluer qualité de vie (questionnaires) Consultation multi-disciplinaire +++ à la Consultation multi-disciplinaire +++ à la recherche de troubles génito-urinaires associésrecherche de troubles génito-urinaires associés

Examens Examens complémentairescomplémentaires

Examens Examens complémentairescomplémentaires

Rectosigmoïdoscopie Rectosigmoïdoscopie Défécographie avec opacification Défécographie avec opacification

des anses digestives / Déféco-IRMdes anses digestives / Déféco-IRM Temps de transit coliqueTemps de transit colique Manométrie ano-rectale et test Manométrie ano-rectale et test

d’expulsion du ballon gonfléd’expulsion du ballon gonflé BUDBUD Électromyographie anopérinéale…Électromyographie anopérinéale…

Rectosigmoïdoscopie Rectosigmoïdoscopie Défécographie avec opacification Défécographie avec opacification

des anses digestives / Déféco-IRMdes anses digestives / Déféco-IRM Temps de transit coliqueTemps de transit colique Manométrie ano-rectale et test Manométrie ano-rectale et test

d’expulsion du ballon gonfléd’expulsion du ballon gonflé BUDBUD Électromyographie anopérinéale…Électromyographie anopérinéale…

Traitement (1)Traitement (1)Traitement (1)Traitement (1)

=> Chirurgical => Chirurgical (pour certains, uniquement après (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin Gastroenterol Clin North Am)North Am)

Médical associé (facteurs associés Médical associé (facteurs associés ou favorisants)ou favorisants) LaxatifsLaxatifs biofeedbackbiofeedback

=> Chirurgical => Chirurgical (pour certains, uniquement après (pour certains, uniquement après échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, échec traitement non chirurgical, Felt-Bersma, Gastroenterol Clin Gastroenterol Clin North Am)North Am)

Médical associé (facteurs associés Médical associé (facteurs associés ou favorisants)ou favorisants) LaxatifsLaxatifs biofeedbackbiofeedback

Traitement (2)Traitement (2)Traitement (2)Traitement (2)

Voie transanaleVoie transanale

Voie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginale

Voie abdominaleVoie abdominale

PA Lehur, emcPA Lehur, emc

Voie transanaleVoie transanale

Voie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginale

Voie abdominaleVoie abdominale

PA Lehur, emcPA Lehur, emc

chirurgicachirurgicall

chirurgicachirurgicall

Voie transanaleVoie transanaleVoie transanaleVoie transanale Technique de SullivanTechnique de Sullivan Technique de SullivanTechnique de Sullivan

Remplacée par techniques de résection agrafée :Remplacée par techniques de résection agrafée :STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)

Traitement de l’ODS (Obstruction Defecation Syndrom) associant constipation terminale avec rectocèle et procidence interne Amélioration significative des symptômessymptômes avec morbi-mortalité acceptable

Remplacée par techniques de résection agrafée :Remplacée par techniques de résection agrafée :STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)

Traitement de l’ODS (Obstruction Defecation Syndrom) associant constipation terminale avec rectocèle et procidence interne Amélioration significative des symptômessymptômes avec morbi-mortalité acceptable

STARRSTARR

Algorithme STARR pioneers

•entérocèle•prolapsus uro-génital• prolapsus rectal extériorisé

Traitement premier

des troubles associés Réévaluation

+/- STARR

Asynchronisme abdominopérinéal

biofeedback

Incontinence anale

Déficit sphinctérie

n

Pas déficit

STARR

BiofeebackNeuromodula

tion

réévaluation

Transtar = dernière génération de pince (Contour STRG™) Transtar = dernière génération de pince (Contour STRG™)

++ --Meilleur Meilleur contrôle contrôle visuelvisuel

coûtcoût

Disposition Disposition plus plus

harmonieuse harmonieuse de la ligne de la ligne d’agrafesd’agrafes

STARRSlimJ Chir

STARRFrascio

World J Surg

STARRLehurDis Colon Rectum

STARRBoccasnt

aDis Colon Rectum

TranstarLehur

NP

Nb patients

100 25 59 90 10

Suivi moyen

17.2 mois 24.7 mois 12 mois 16.3 +/- 2.9 mois

9.6 mois

Durée op 40 min 43.3 +/- 8.7 min

45 min

Amélioration symptômes

85 % 88 % 81.5 % 89 % 100 %

HémorragieSténose Impériosité fécaleIncont gaz

4 %3 %

34 %9 %

4 %

12 %32 %

6.6 %3.3 %

4.4 % 3.3 %

1 infecti

on urinair

e

DMS 2.1 jours 2.1 jours 3.9 jours

Voie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginaleVoie transpérinéovaginale

Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de DouglasDouglas Rectocèle -> plicature Rectocèle -> plicature Fascia rectal rompu -> remise en tensionFascia rectal rompu -> remise en tension Muscles élévateurs de anus -> myorraphieMuscles élévateurs de anus -> myorraphie

Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de Clivage recto-vaginal jusqu’au cul de sac de DouglasDouglas Rectocèle -> plicature Rectocèle -> plicature Fascia rectal rompu -> remise en tensionFascia rectal rompu -> remise en tension Muscles élévateurs de anus -> myorraphieMuscles élévateurs de anus -> myorraphie

Abord extraluminal du rectumAbord extraluminal du rectum Traite les étages antérieur et Traite les étages antérieur et moyenmoyen

Abord extraluminal du rectumAbord extraluminal du rectum Traite les étages antérieur et Traite les étages antérieur et moyenmoyen

Voie abdominaleVoie abdominaleVoie abdominaleVoie abdominale

Femme jeune, récidive de rectocèle Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle hauteopérée par voie basse, rectocèle haute

Risque aggravation constipationRisque aggravation constipation

Clivage rectovaginal Clivage rectovaginal jusqu’à rectocèlejusqu’à rectocèle prothèse (4*10) fixée sur face prothèse (4*10) fixée sur face

antérieure rectum, sommet vagin, sur antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, promontoire,

sans tensionsans tension

Femme jeune, récidive de rectocèle Femme jeune, récidive de rectocèle opérée par voie basse, rectocèle hauteopérée par voie basse, rectocèle haute

Risque aggravation constipationRisque aggravation constipation

Clivage rectovaginal Clivage rectovaginal jusqu’à rectocèlejusqu’à rectocèle prothèse (4*10) fixée sur face prothèse (4*10) fixée sur face

antérieure rectum, sommet vagin, sur antérieure rectum, sommet vagin, sur promontoire, promontoire,

sans tensionsans tension

Voie combinée laparoscopique et périnéale

Voie combinée laparoscopique et périnéale

D’Hoore Br J Surg Indication : rectocèles de haut grade

associées à procidence interne et entérocèle Renforcement de la cloison recto-vaginale

par mèche

D’Hoore Br J Surg Indication : rectocèles de haut grade

associées à procidence interne et entérocèle Renforcement de la cloison recto-vaginale

par mèche

Levels of mesh fixation:

•the perineal body (1)

•the paracolpium (cardinal and uterosacral ligaments (2)

•the rectum above and below the Douglas fold (3)

•the sacral promontory (4)

Levels of mesh fixation:

•the perineal body (1)

•the paracolpium (cardinal and uterosacral ligaments (2)

•the rectum above and below the Douglas fold (3)

•the sacral promontory (4)

18 patientes

Suivi 24.2 mois

Durée hospitalisation

4.5 j

Récidive rectocèle 0

Résolution des symptômes

82 %

complications Aggravation constipation = 0

Incontinence anale = 0Dyspareunie = 0

Conclusion Conclusion

Pas toujours de corrélation entre les symptômes et l’anatomie

Traiter la plainte fonctionnelle Voie transpérinéovaginale chez la femme jeune

(dyspareunie) ? Lorsque les 3 étages sont atteints, rectopexie

(coelioscopie) = traitement de choix En cas de rectocèle isolée (ODS), STARR =

avenir …

Pas toujours de corrélation entre les symptômes et l’anatomie

Traiter la plainte fonctionnelle Voie transpérinéovaginale chez la femme jeune

(dyspareunie) ? Lorsque les 3 étages sont atteints, rectopexie

(coelioscopie) = traitement de choix En cas de rectocèle isolée (ODS), STARR =

avenir …

Bibliographie Bibliographie [1] D Gallot, J Morel. Troubles de la statique rectal. Syndrome du prolapsus rectal . [1] D Gallot, J Morel. Troubles de la statique rectal. Syndrome du prolapsus rectal . Encyclopédie Encyclopédie

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[2] PA Lehur, X Kahn, P Glémain. Traitement chirurgical des rectocèles. [2] PA Lehur, X Kahn, P Glémain. Traitement chirurgical des rectocèles. Encyclopédie médico-Encyclopédie médico-chirurgicale, techniques chirurgicales, appareil digestifchirurgicale, techniques chirurgicales, appareil digestif. 1999[1] Guarnieri A, Cesaretti M, . 1999[1] Guarnieri A, Cesaretti M, Tirone A and al. STARR in the treatment of rectocele : personal experience. Tirone A and al. STARR in the treatment of rectocele : personal experience. Chir Ital. Chir Ital. 2008 2008 Mar-Apr;60(2):243-8Mar-Apr;60(2):243-8

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