CONGRES SFCP 2012AJACCIO 11.5.2012

ANALYSE CRITIQUE D’ARTICLEBRUNO CUTULI

INSTITUT DU CANCER COURLANCY - REIMS

EFFECTS OF RADIOTHERAPY AFTER BREAST CONSERVING SURGERY ON 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH: META-ANALYSIS OF INDIVIDUAL PATIENT DATA FOR 10801 WOMEN IN 17 RANDOMISED TRIALS

EARLY BREAST CANCER TRIALIST COLLABORATIVE GROUP (EBCTCG)LANCET 2011, 378: 1707-1726

CUZICK J et al CANCER TREAT REP 1987, 71: 15-29

CUZICK J et al JCO 1994, 12: 447-453

EBCTCG NEJM 1995, 333: 1444-1455

EBCTCG LANCET 2000, 355: 1757-1770

EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2186

ACTUALISATION DES META-ANALYSES REALISEES DE 1987 à 2005

du suivi (9 des 10 essais déjà inclus)Inclusion de 7 nouveaux essais, dont 6

incluant des patientes « à bas risque » de rechute

Evaluation du risque de rechute à 10 ans en fonction de différents facteurs pronostics.

Evaluation de la réduction de décès par CS à 15 ans.

Stratification des analyses:pN0 / pN+; âge (< 40; 40-49; 50-59;

60-69; ≥ 70); grade (mSBR); pT; ER; TAM

NOUVEAUTES DE CETTE NOUVELLE ANALYSE:

CATEGORIE ANNEES n DECES

A] LUMPECTOMY(ORIGINAL TRIALS)

1976-86 4398 1982 45%

B] SECTOR RESECTIONOR QUADRANTECTOMY

1981-91 2399 708 30%

C] LUMPECTOMY(LOW-RISK WOMEN)

1989-99 4004 453 11%

pN

pN0 7287 1801 25%

pN + 1050 585 56%

NP 2464 757 31%

TOTAL 10801 3143

REPARTITION DES ESSAIS:

29%

EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2106

EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2106

RESULTATS A 10 ANS: (I)TAUX DE RECHUTE

(LOCOREGIONALE OU A DISTANCE)

RT +

RT -

19.3%

35%

BENEFICE ABSOLU: 15.7%

(2 p < 0.00001)

Réduction annuelle du risque de rechute de 48%

RESULTATS A 10 ANS: (II)TAUX DE MORTALITE SPECIFIQUE

RT +

RT -

21.4%

25.2%

BENEFICE ABSOLU: 3.8%

(2 p = 0.00005)

Réduction annuelle du risque de mortalité par CS de 18%

RESULTATS A 10 ANS: (III)TAUX DE MORTALITE GLOBALE

RT +

RT -

34.6%

37.6%

BENEFICE ABSOLU: 3%

(2 p = 0.03)

RESULTATS DE LA RT SUR LE CONTRÔLE LOCAL, LA MORTALITE SPECIFIQUE ET

GLOBALE

Δ= 15%

Δ= 3.8%

Δ= 3%

… In addition to reducing recurrence substantially, radiotherapy also reduced breast cancer death by a moderate amount: the 15-year absolute reduction was 3.8%, suggesting on average about one breast cancer death avoided for every four recurrence avoided by radiotherapy

LE RATIO 4:1

IMPACT DE LA RT CHEZ LES PATIENTES pN 0 (n= 7287)

5 10 15 5 10 15

IMPACT DE LA RT CHEZ LES PATIENTES pN + (n= 1050)

de l’âge

du gradeINFLUENCE

de la taille

des RE

IMPACT DE LA RT APRES Chirurgie Conservatrice sur le

risque de rechute locorégionale ou à distance à

10 ans parmi les 7287 patientes pN0

< 40 40-49 50-59 60-69 > 700

10

20

30

40

50

60

70

36

2115 14

9

61

41

30 28

18

RT+RT -

IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (I)influence de l’âge

RECHUTES %

AGE

Δ=25%

Δ=15%

Δ=14%

Δ=9%

Δ=20%

2p= 0.0002

BAS INTERM. HAUT NP0

10

20

30

40

50

60

1116

29

1522

32

53

28 RT+RT -

IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (II)influence du grade tumoral

RECHUTES %

GRADE

Δ=11%

Δ=24%

Δ=13%

Δ=16%

2p < 0.00001

T1 T20

10

20

30

40

50

60

12

3128

50

RT+RT -

IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (III)influence de la taille tumorale

RECHUTES %

T

Δ=16%

Δ=19% 2p= 0.06

RE- RE+ RE+05

101520253035404550

29

19

9

44

36

22 RT+RT -

IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (IV)influence des RE

RECHUTES %

RE

Δ=15%

Δ=17%

Δ=13%

SANS TAM

AVEC TAM

2p=0.003

… Halving a big risk produces a

bigger absolute benefit than halving a

small risk…

The absolute recurrence reduction

produced by radiotherapy and the

absolute recurrence risk remaining

even with radiotherapy varied

significantly with age, tumor grade,

ER status and Tamoxifen use.

Δ n

> 20% 1924 (26.4%)

10-19% 3763 (51.6%)

< 10% 1600 (22%)

IMPORTANCE DE LA REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE DE RECHUTE ET DE DECES EN

FONCTION DES GROUPES:

(Estimation pour les patientes pN 0)

HAUT RISQUE RISQUE INTERM.

BAS RISQUE0

10

20

30

40

50

60

26

127

50

2519

RT+RT -

Pour ces trois catégories, les risques de rechute avec et sans RT sont:

RECHUTES %

Δ=24%

Δ=13%

Δ=12%

NB: 7287 patientes pN0

… younger women and those with

high grade tumors had substantially

larger absolute recurrence risks

without RT and substantially larger

absolute risk reductions with RT than

did older women and those with low-

grade tumors…

… radiotherapy leads to significant clinical

benefits, with an overall 16% absolute

decrease (19% vs 35%) in the risk of

breast cancer recurrence and a 4%

absolute decrease (21% vs 25%, p<0.0001)

in the risk of dying from breast cancer.

RADIOTHERAPY AND SURVIVAL IN BREAST CANCER

BUCHHOLZ T, LANCET 2011, 378: 1680-2

With respect to the first issue, findings from

the EBCTCG meta-analysis clearly show that

patients with breast cancer have clinically

relevant rates of persistent locoregional

disease after conservation surgery with and

without systemic treatments. The magnitude

of this risk is dependent on several factors,

including axillary lymph-node status, tumour

size, tumour grade, age, and oestrogen-

receptor (ER) status. The analysis shows that

radiation is highly successful in eradication

of much of this disease.

… the success of radiation in reduction

of

recurrence varies according to biological

subtype of breast cancer. In the EBCTCG

study, the proportional reduction in risk

of recurrence with radiation was nearly

60% for ER-positive disease treated with

tamoxifen, but only 35% for ER-negative

disease.

The data from many thousands of clinical trial

patients reviewed by the EBCTCG

investigators continue to provide us with

crucially important insights. The data

reinforce the important role that

radiotherapy has in management of breast

cancer, and the fact that the benefits of

radiation are complementary to the advances

in both surgery and systemic treatment is

particularly rewarding. The incremental

benefits of each component of treatment

contribute to the ongoing success in

reduction of breast cancer mortality rates.

Le bénéfice de la RT a également

été démontré chez les patientes

traitées par mastectomie pN +

(pN1-3 et pN >3), avec un gain

absolu en contrôle local de 15% à

5 ans avec et en parallèle une

augmentation absolue de la

survie spécifique de 4% à 15 ans

(ratio 4:1)

CONSIDERATIONS COMPLEMENTAIRES:

FREEDMAN CANCER 2008

Impact de la RT après mastectomie

∆ +18,9 % ∆ + 4,1% ∆ + 3,1%

Comme tous les traitements, la RT peut entraîner certaines toxicités, en particulier au niveau cardiaque et/ou pulmonaire.Toutefois, depuis une vingtaine d’années, de très importants progrès ont été réalisés:

amélioration technique des appareils(accélérateurs avec collimateurs

multilames/électrons)

apport considérable de l’imagerie (TDM++)

informatisation optimisée permettant des calculs très complexes avec des dosimétries

adaptées respectant les « organes critiques »

APPAREIL DE TELECOBALT -1970

ACCELERATEUR SAGITTAIRE 1982

ACCELERATEURS DE 3ème ET 4ème GENERATION 2000 / 2010

CANCER DU SEINDOSIMETRIE OPTIMISEE APRES REPERAGE SCANOGRAPHIQUE

Clip chirurgical

Les histogrammes doses/volumes permettent d’évaluer très précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses » pré-établies

COEUR

POUMON

SEIN

CICATRICE

Afin de réduire la durée des traitements et

de diminuer les délais entre chirurgie et

radiothérapie dus à l’encombrement des

services, de nouvelles modalités

d’irradiation se sont développées depuis

une quinzaine d’années, en particulier pour

les patientes âgées (>70 ans) qui

représentent désormais ≈ 25% de la

population traitée

RT DES CANCERS DU SEIN NOUVELLES PERSPECTIVES

Il s’agit de :

- l’irradiation hypofractionnée (après chirurgie conservatrice ou

mastectomie)- l’irradiation partielle du sein (après chirurgie conservatrice pour

des indications très sélectionnées)

Réf : CUTULI B, FOURQUET A, Irradiation hypofractionnée dans le cancer du sein pour ou contre CANCER RADIOTHERAPIE 2011, 15 : 445-450 MANNINO M, YARNOLD J, Accelerated partial breast irradiation trials : diversity in rationale and design RADIOTHER ONCOL 2009, 91 : 16-22

OBSERVATOIRE CSI 2007-2008

REPARTITION SELON L’AGEAge médian : 58 ans

<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >800

10

20

30

40

50

0.4

6.6

20.7

25.324.7

17.1

5.3

Chart TitleN/%

7 108 340 416 406 281 88

7% 22.4%

TAILLE HISTOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN OPERES

(EN %)INFLUENCE DU DEPISTAGE

19

27.3

43 42

34

27

3.3 3.2

0

10

20

30

40

50

60

OBS RH 2001-2002OBS CSI 2007-2008

%

pT1a-b pT1c pT2 pT3

( 1cm) (1-2 cm) (2-5 cm)

ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE pN (EN %)

(PATIENTES OPEREES D’EMBLEE)

66,1%

22,6%

8,9%

55,6%

29,5%

14,9%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

OBS CSI (2007-2008) OBS RH (2001-2002)

pN0pN1-3pN>3

31.5 44.4

De 12% grâce au dépistage !

TYPE DE CHIRURGIE MAMMAIRE EN FONCTION DE L’AGE

32.6

67.4

23.3

76.7

19.2

80.8

28.2

71.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 40 40-49 50-70 > 70

MASTECT.

CHIR. CONSERVATRICE

%

Dépistage

Le dépistage mammographique a changé le « profil » clinico-biologique des cancers du sein.

En parallèle, le vieillissement de la population s’accroît régulièrement.

Le traitement conservateur peut-être appliqué à environ 75% des patientes.

Cette nouvelle méta-analyse confirme que la radiothérapie mammaire a un rôle fondamental dans la réduction du risque de RL.

CONCLUSIONS (I)

Les facteurs de risque de RL ont été

« affinés » avec l’introduction des

« profils moléculaires », en complément

des facteurs de risque classiques comme

l’âge, le grade, l’état des marges.

CONCLUSIONS (II)

LOCAL RECURRENCE INCIDENCE

Réf: ARVOLD JCO 2011, 29: 3885-91

Les futurs axes de recherche en RT mammaire incluent: La diminution, voir la disparition de la

toxicité cardiaque par l’optimisation des techniques.

L’amélioration des résultats pour les formes à haut risque (ex: « young boost trial »)

L’identification de patientes à faible risque de RL pouvant bénéficier de modalités d’irradiation particulières (IHF/IPS)

CONCLUSIONS (III)

50