Violncia e sadecomo um campointerdisciplinar ede ao coletiva

Violence and healthcare as an

interdisciplinary fieldand an arena forcollective action

Maria Ceclia de Souza Minayo*

Edinilsa Ramos de Souza**

* Doutora em sade pblica, professora adjunta daEscolu Nacional de Sade Pblica (Ensp),

vice-presidente de Informao, Comunicao eMeio Ambiente da Fiocruz

** Pesquisadora associada da Ensp/Fiocruz. Ambasparticipam do Centro Latino-Americano de Estudos deViolncia e Sade Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz)

Av. Brasil 4036, sala 702 Manguinhos21040-360 Rio de Janeiro RJ Brasil

MINAYO, M. C. de S. e SOUZA, E. R. de:'Violncia e sade como um campointerdisciplinar e de ao coletiva'. Histria,Cincias, Sade Manguinhos,IV(3): 513-531, nov. 1997-fev. 1998.Este artigo tenciona apresentar acomplexidade da reflexo sobre violncia esade e, ao mesmo tempo, o campo depossibilidades que a temtica abre tanto paraa colaborao interdisciplinar, como para aao multiprofissional. Busca elaborar umacrtica das vises que absolutizam o sentidoda violncia, sem, no entanto, pretenderapontar uma resposta definitiva. Adverte parao risco epistemolgico e prtico dereducionismo que corre o setor de sade aoquerer tratar esse fenmeno como umaepidemia e para a necessidade decolaborao intersetorial e com a sociedadecivil. um artigo aberto, com mais perguntas querespostas, mas apresentando uma propostainterdisciplinar entre as cincias sociais, aepidemiologia e a psicologia.PALAVRAS-CHAVE: violncia e sade,interdisciplinaridade, causas externas.

MINAYO, M. C. de S. and SOUZA, E. R. de:Violence and health care as aninterdisciplinary field and an arena forcollective action, Histria, Cincias,Sade Manguinhos,IV(3): 513-531 nov. 1997-feb. 1998.While the question of violence and health is acomplex one, it opens the door forinterdisciplinary collaboration and multiprofessional efforts. Although this article doesnot intend to provide any definitive responses,it does endeavor to critique viewpoints thatattribute an absolute meaning to the term'violence'. It warns that this health-care sectorruns the epistemological and practical risk offalling into reductionism when it addressesviolence as if it were an epidemic.Furthermore, this sector needs to collaboratewith other sectors and with civil society. Morethan offering answers, the article raisesquestions within the framework of aninterdisciplinary approach encompassing thesocial sciences, epidemiology, and psychology.KEYWORDS: violence and health,interdisciplinary studies, external causes.

Introduo

E sta reflexo metodolgica sobre a violncia e seu impactona sade decorre de estudos tericos e pesquisas empricasdesenvolvidas pelo Centro Latino-Americano cie Estudos deViolncia e Sade (Claves), durante os seus oito anos de existnciana Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Neste artigo, trafegamospor uma estrada de mo dupla, cotejando a realidade fenomnicacom reflexes conceituais e procurando converter o produto ciosestudos em temas cie debate e aes de proteo sade. Aopo por uma via que articula teoria, mtodo e estratgias deaes se deve especificidade do objeto Violncia', to difcilde ser abordado pelas formas convencionais de conhecimentoem razo cia carga de ideologia, preconceito e senso comum queinvariavelmente o acompanha. Por outro lado, os sanitaristasfreqentemente manifestam estranheza ao se depararem comum fenmeno social que causa agravos sade, mas no seenquadra com facilidade nos esquemas habituais das disciplinasda sade coletiva na tradio de um ofcio mais voltado para ocampo das doenas e sua determinao social.

Como todos os que tentam construir conceitos e relaes,apoiamo-nos nos conhecimentos desenvolvidos pela epiclemiologiadas 'causas externas', que j tem certa tradio em nosso pas. Comuma postura aberta e crtica, estamos tentando desenhar um marcoterico-metodolgico que seja til s investigaes empricas e saes estratgicas.

Violncia, um conceito polissmico e controversoQualquer reflexo terico-metodolgica sobre a violncia

pressupe o reconhecimento da complexidade, polissemia econtrovrsia do objeto. Por isso mesmo, gera muitas teorias, todasparciais. Neste artigo, levando em conta o que acontece na prtica,dizemos que a violncia consiste em aes humanas de indivduos,grupos, classes, naes que ocasionam a morte de outros sereshumanos ou que afetam sua integridade fsica, moral, mental ouespiritual. Na verdade, s se pode falar de violncias, pois se tratade uma realidade plural, diferenciada, cujas especificidadesnecessitam ser conhecidas.

A interpretao de sua pluricausalidade , justamente, um dosproblemas principais que o tema apresenta. Basta freqentar aspginas dos grandes jornais que publicam debates de especialistaspara se perceber a dificuldade que tm de alcanar definiesconsensuais. Assim, muitas so as tentativas de explicao. Deum lado esto os que sustentam que a violncia resulta de neces-sidades biolgicas, psicolgicas ou sociais, fundamentando-se na

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AlanaLineNo se pode apenas falar de uma violncia, mas sim de vrias. uma realidade plural

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Etologia social dogrego ethos: costume,carter; logos: palavra a doutrina daconduta dos animaisem seu meio natural, ese desenvolveu entreas dcadas cie 1940 e1950. Introduz osmtodos e o enfoquecia biologia no estudoda conduta humana.Diversos autorestentam demonstrar queos seres humanosdesencadeiam guerras,amotinam-se e serebelam porque soimpulsionados peloeterno e indestrutvelinstinto de agresso.

sociobiologia ou na etologia, teorias que subordinam a questosocial s determinaes da natureza. De outro, esto os queexplicam a violncia como fenmeno de causalidade apenassocial, provocada quer pela dissoluo da ordem, quer pelaVingana' dos oprimidos, quer ainda pela fraqueza do Estado.

O primeiro grupo de teorias entende a violncia como fenmenoextraclassista e a-histrico, de carter universal, constituindo meroinstrumento tcnico para a reflexo sobre as realidades sociais.Nielburg (1959, p-15), por exemplo, absolutiza o papel da violnciana vida social e, bem ao estilo de Hobbes, enfoca a sociedadecomo eterno campo de luta competitiva entre indivduos, grupos enaes. Em sua opinio, os mtodos e meios deste embate s semodificam porque a prpria luta representa um fenmeno natural.Seguindo a mesma linha, Lawrence (1970, pp. 35-6) critica a buscado que chama sintomas secundrios de tais ou quais atos deviolncia, e advoga a pesquisa de "padres cientficos nicos"aplicveis a quaisquer fenmenos dessa natureza. O autor cr napossibilidade de se encontrar uma definio neutra, rigorosa, isentade moral partidria, desde que se controlem os juzos de valor.

Essas teorias fundamentam-se na idia de que a agressividade uma qualidade inata da natureza humana e, portanto, os conflitosda vida social, seja qual for a etapa do desenvolvimento histrico,so de carter "eterno e natural".

Outras teorias, igualmente fundamentadas na premissa de quea violncia natural e inevitvel, substituem a idia de processosocial e histrico pelo conceito de "agresso", que provm dabiologia, etologia, gentica e medicina. Nestas disciplinas, acategoria Agressividade' entendida como parte do instinto desobrevivncia e forma natural de reao dos animais em certascondies e situaes, tendo, portanto, conotao de 'neutralidade'e 'naturalidade'. Ao transferirem para a anlise do social, de formalinear, os conhecimentos sobre a agressividade animal, os autoresque partilham a crena na "instintiva agressividade humana"pretendem subordinar, a priori, os componentes da atividadehumana aos instintos biolgicos. William Thorpe (1970, p. 40),por exemplo, escreve que "dificilmente existe algum aspecto daconduta dos animais que no tenha referncia nos problemas daconduta humana". Tal afirmao , no mnimo, paradoxal. No o homem que se referencia na conduta do animal, mas sim oanimal que se referencia no homem.

Os estudiosos que defendem tais idias se apoiam nasdescobertas da chamada etologia social, desenvolvida por KonradLorenz.1 Para Lorenz (1979, p. 25), em certas circunstncias, omecanismo instintivo da agressividade dispara automaticamentenos animais, e os leva a atacar outros da mesma espcie. Oautor considera essa "agressividade intraespecfica" necessria

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AlanaLineA Naturalizao da violanica, a difinio universal. Descarta o carter social, histrico e cultural dela

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preservao da espcie, to natural e irresistvel quanto, porexemplo, a fome e o instinto sexual.

Nessa mesma linha, situa-se a biologia social, que estuda avitalidade humana e sua ligao com a sociedade. Caracteriza-sepor transferir as regularidades do nvel biolgico ao social, e osdados da etologia para as relaes humanas e, ainda, por priorizaros problemas dos indivduos em detrimento dos da sociedade; epor reduzir as anlises sociolgicas s biopsicolgicas. Segundo abiologia social, os genes reproduzidos de gerao em gerao, nosseres humanos, transmitem uma informao de sentido e contedodeterminados, levando os indivduos a reagir em condiesconcretas do ambiente de forma a garantir a sua sobrevivncia.

Em outras palavras, a biologizao dos fenmenos e processossociais se fundamenta na crena de que os ritmos biolgicos(muito mais lentos) e os sociais (muito mais dinmicos) sofatalmente incompatveis. Os indivduos seriam geneticamenteincapazes de se adaptar aos ritmos precipitados e s mudanasqualitativas do desenvolvimento social e tecnolgico da sociedadeindustrial, ou ps-industrial, alterando-se, em conseqncia, osmecanismos humanos de adaptao psquica e psicobiolgica. Oser humano seria, ento, por natureza, anti-social, e as questesde conflito e luta resultariam de sua tendncia irrefrevel e'biolgica' ao domnio dos outros. A analogia com os cenriosdescritos pela teoria da seleo natural evidente, como mostra,entre outros, Edward Wilson (1977).

Outros autores tendem a reduzir os fenmenos e processos sociais conduta individual produzida por fatores psicolgicos. Segundo osocilogo ingls Colin Wilson (1964-65, p. 27), a misria e adesigualdade foram responsveis pela violncia social, mas, hoje, obaixo nvel de conscincia, de liberdade e responsabilidade acarretamum sentimento de insatisfao permanente, que se expressa emconfrontao e alienao, em condutas pervertidas e violentas. "Noquero dizer que todos os assassinos so psicticos, e sim que, paraentend-los, deve-se captar algo da psicologia do sculo XX."

Edward Morin (1970, pp. 46-9) tambm considera que nossacivilizao parece haver entrado numa crise que aumenta a cadadia, provocando o reaparecimento de atavismos arcaicos e aexacerbao de solues neurticas a curto ou longo prazos. Nasua hiptese, pois, o problema da violncia moderna no dendole social e sim psicolgica. Da mesma forma, o psiclogoalemo Mitscherlich (1971) cr que qualquer modificao nasrelaes sociais s ser possvel se houver mudanas naconstituio psquica do ser humano, tendo como ponto central areconstruo de sentimentos e emoes.

Marx (1967, p. 303), por sua vez, chamava de "segundanatureza" s caractersticas sociais do ser humano, cujo contedo

estaria constitudo por um substrato biolgico-individual e porcomponentes formadores de sua imagem psquica, a partir decertos modelos de conduta internos, inatos e/ou adquiridos.Portanto, na formao de tais modelos, reconhecia que a incidnciados fatores sociais era decisiva.

Entendemos que as descobertas da biologia, psicologia, genticae neurofisiologia so fundamentais para se obter uma compreensoscio-filosfica do humano. Igualmente importante conheceros mecanismos que resultam no apenas na transformao dobiolgico pelo social como na afirmao do biolgico comodimenso constituinte do social, sobretudo agora que correntesmodernas das cincias naturais tm mostrado que a conscinciahumana possui potenciais praticamente ilimitados para sedesenvolver e conhecer o mundo. Da mesma forma, no se podenegar que as peculiaridades individuais mediatizam as reaesdos seres humanos aos estmulos externos. Nada disso, porm,justifica a demarche tendenciosa de se tomar cor, raa e outrosatributos biolgicos como determinantes da violncia.

Ao iniciar sua vida, a criana encontra um mundo de vnculos erelaes j formados, com tradies, normas de direito e moral,concepes ideolgicas e outros elementos configuradoshistoricamente e de relevncia bem concreta. A ela forma suaconscincia, seu estilo de vida e de reao individual. Como disseSartre (1980, p. 57): "Eu sou o que consegui fazer com o quefizeram de mim."

Aqui se argumenta em favor da relao dialtica entre indivduoe sociedade, e no da prioridade do primeiro sobre a segunda.Marx e Engels (1971, p. 146) exprimiram bem esse ponto devista ao afirmarem que: "O homem desenvolver sua verdadeiranatureza no seio da sociedade e somente ali; razo pela qualdevemos medir o poder de sua natureza no pelo poder doindivduo concreto, mas pelo poder da sociedade."

claro que as anlises psicolgicas da violncia refletem, sua maneira, as contradies existentes na realidade: o crescimentodas tendncias anti-sociais, o isolamento, o medo coletivo eindividual, o estado de intolerncia, a alienao dos indivduos ea espetacularizao dos dramas particulares. Seria incorreto negaro mundo subjetivo em que se baseia toda a vida social e privada. necessrio enxergar no processo de atividade vital no asupremacia de uma esfera sobre outra, mas a singular unidadedialtica do natural, do individual e do social, do hereditrio e doadquirido. Existe uma complementaridade dinmica entre obiolgico, o psicolgico, o social e o ecolgico, como to bemcompreendeu Marcel Mauss (1974) em sua teoria do fato socialtotal, segundo a qual toda atividade vital humana pe em jogorelaes sociais, culturais e emoes, e afeta tanto a constituio

fsica, corprea e biolgica, quanto a conscincia e o espritohumanos.

A conjuno dialtica do social e do biolgico no ser humanoinscreve-se no seu emocional, o que significa que suas aspiraese aes so fruto, a um s tempo, de suas condies sociais devida e de suas particularidades biolgicas. O significado decisivodo fator social (a includas as inter-relaes subjetivas e ascondies estruturais da existncia) no se reduz ao papel dedeterminante absoluto: ele condio necessria formao eao desenvolvimento da personalidade.

Um segundo conjunto no homogneo de teorias se refere srazes sociais da violncia. Uma delas explica o fenmeno comoresultante dos efeitos disruptivos dos acelerados processos demudana social, provocados, sobretudo, pela industrializao eurbanizao. Seus tericos principalmente Merton (1968) eHuntington (1968) fundamentam-se em anlises de transiessociais e sustentam, basicamente, a idia de que os movimentosde industrializao provocam fortes correntes migratrias comdestino s periferias dos grandes centros urbanos, onde aspopulaes passam a viver sob condies de extrema pobreza,desorganizao social, expostas a novos comportamentos e semcondies econmicas de realizarem suas aspiraes.

Dessa forma, a violncia encontraria clima propcio para seuincremento nas grandes metrpoles, sacudidas por essas bruscasmudana. Variveis como o tamanho das cidades, a aglomeraode pessoas, a perda de referncias familiares e de razes culturaisfavoreceriam a formao de subculturas perifricas, margemdas normas e leis sociais, produzindo-se as chamadas "classesperigosas". As grandes cidades no seriam, ento, o foco geradorda violncia, como cr o senso comum, e sim o locus privilegiadoda dissociao entre aspiraes culturalmente criadas e 'possveissociais', da se originando a delinqncia e o crime.

Como o primeiro grupo de teorias, este tem seu componenteideolgico muito claro, quer na viso nostlgica de volta ao passadopresente em algumas anlises sociolgicas, quer nas propostasautoritrias que vem o urbano, a favela e a periferia como locusda violncia. Essa corrente despreza os componentesmicroestruturais da subjetividade na escolha dos possveis sociais.A lgica estrutural-funcionalista, que sustenta o modelo, supeuma sociedade homognea e estvel com normas, padres evalores dados, eternos, esquecendo a natureza scio-histrica e aorigem de classes das definies sociais. como se o movimentode mudanas exercesse uma fora de atrao sobre os atoressociais, arrastando-os para condutas criminosas e violentas.Migrao interna, favelizao, condies precrias de vida,desemprego, acesso reduzido escolaridade seriam geradores

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AlanaLineAssim como a ao violenta

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AlanaLineCOLOCANDO cor e raa na definio da violncia, viso preconceituosa e descriminativa ao apreender a favela e a periferia com locus da violncia

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de comportamentos desviantes. Ao reduzir violncia a crime edelinqncia, e ao encarar como "criminosa potencial" a populaoimigrante e pobre das classes trabalhadoras, os seguidores dacorrente que enxerga a transio como portadora de violnciano levam em conta a violncia estrutural, a violncia do Estadoe a cultural, que quase sempre aparecem naturalizadas.

Um terceiro grupo de teorias tende a compreender os processose as condutas violentas como estratgias de sobrevivncia dascamadas populares vitimadas pelas contradies gritantes docapitalismo no pas. As desigualdades sociais, o contraste brutalentre opulncia e indigncia, as poucas oportunidades deemprego, de ascenso social e remunerao condignas levariamos pobres a se rebelar e a tentar recuperar o excedente de queforam expropriados. Tais idias inspiram-se basicamente em Sorel(1970), o primeiro terico da explicao da violncia como revoltados despossudos, e em Engels (1974), que situa o fenmeno dadelinqncia no incio da industrializao da Inglaterra como nvelelementar da luta de classes. Pires (1986), Oliven (1983, 1982) eCerqueira (1987) so, entre ns, alguns dos representantes dessacorrente. Ela retm uma viso exterior da violncia, como forainstrumental de reposio da justia, e deixa de lado outrosaspectos da violncia social e cultural que tm razes estruturaisprofundas e internalizadas nos sujeitos, e que atingem a todosns, independentemente de classe, cor, raa, sexo ou idade.

Hegel (1969, pp. 299-336) foi o primeiro filsofo a integrar aviolncia no s racionalidade da histria das sociedades, como origem mesma da conscincia. Na anlise da relao dialtica entresenhor e servo, define a violncia, primeiro, como processo denegao do "outro" pelo "eu". Mas essa negao no suficientedo ponto de vista da realizao social. O "eu" precisa que o "outro"exista e que o reconhea, e ento a luta pela vida se transformaem luta pelo reconhecimento. Esse o aspecto positivo das relaessociais que Freud (1974, p. 311), embora pessimista em relao aoser humano, constatava na correspondncia com Einstein: "Tudoque estimula o crescimento da civilizao trabalha simultaneamentecontra a guerra." Esse tambm o ponto de vista adotado porHabermas (1980, p. 100) ao comentar Hannah Arendt: "Asconfrontaes estratgicas em torno do poder poltico nemproduziram e nem preservaram as instituies nas quais essepoder est enraizado. As instituies polticas no vivem daviolncia mas do reconhecimento" (reconhecer significa conhecero que j houve na histria, atualizado nas presenas).

Em resumo, cremos que no so apenas os problemas denatureza econmica, como a pobreza, que explicam a violnciasocial, embora saibamos que eles so fruto, so causa e efeitoe, ainda, elemento fundamental de uma violncia maior que o

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prprio modo organizativo-cultural de determinado povo. Aoescolher os que "so" e os que "no so" a partir das leis depropriedade, a sociedade revela sua violncia fundamental, comona dialtica hegeliana do servo e do senhor.

O quarto grupo de teorias explica a violncia e o crescimentodos ndices de criminalidade no pas, pela falta de autoridade cioEstado, entendendo esta como poder repressivo e dissuasivo dosaparatos jurdicos e policiais. Tal concepo tende a omitir opapel da violncia como importante instrumento de domnioeconmico e poltico das classes dominantes. Veicula a crenanum Estado neutro, rbitro dos conflitos e mantenedor da ordemem benefcio de todos, margem da questo das classes, dosinteresses econmicos e polticos, Estado meramente funcionalem relao ao bem-estar social.

Os adeptos da fora repressiva do Estado, tergiversando sobreas complexas causas da violncia, reduzem sua concepo dessefenmeno delinqncia e tendem a interpret-la como fruto daconduta patolgica dos indivduos. Ao mesmo tempo, absolutizamo papel autoritrio do Estado no desenvolvimento scio-econmicodas sociedades. As idias desses intelectuais combinam com osenso comum, que advoga a fora repressiva como condio de"ordem e progresso". Entre ns, Campos Coelho (1987) representaessa viso da delinqncia como fruto anmalo que se desenvolve sombra da conivncia e apatia das autoridades e dos aparelhosrepressivos.

Violncia e sade corno objeto de investigao e aoA violncia exercida, sobretudo, enquanto processo social,

portanto, no objeto especfico da rea da sade. Mas, alm deatender s vtimas da violncia social, a rea tem a funo deelaborar estratgias de preveno, de modo a promover a sade.Logo, a violncia no objeto restrito e especfico da rea dasade, mas est intrinsecamente ligado a ela, na medida em queeste setor participa do conjunto das questes e relaes dasociedade. Sua funo tradicional tem sido cuidar dos agravos fsicose emocionais gerados pelos conflitos sociais, e hoje busca ultrapassarseu papel apenas curativo, definindo medidas preventivas destesagravos e de promoo sade, em seu conceito ampliado debem-estar individual e coletivo.

Diz Agudelo (1990, p. 1) que "a violncia afeta a sade porqueela representa um risco maior para a realizao do processo vitalhumano: ameaa a vida, altera a sade, produz enfermidade eprovoca a morte como realidade ou como possibilidade prxima".

E a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), em seudocumento sobre o tema (1995, 1993), declara que "a violncia,

pelo nmero de vtimas e a magnitude de seqelas emocionaisque produz, adquiriu um carter endmico e se converteu numproblema de sade pblica em vrios pases. ... O setor de sadeconstitui a encruzilhada para onde confluem todos os corolriosda violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre osservios de urgncia, de ateno especializada, de reabilitaofsica, psicolgica e de assistncia social."

O Brasil um desses pases onde a violncia exerce impactosignificativo sobre o campo da sade (Minayo, 1994). Desde adcada de I960, o quadro de mortalidade geral revela a transiodas doenas infecto-parasitrias para a violncia como fenmenorelevante, acompanhando o processo de urbanizao. O pontode inflexo situa-se na dcada de 1980, que apresentoucrescimento de cerca de 29% na proporo de mortes violentas,passando estas a constituir a segunda causa no obiturio geral,abaixo, apenas, das doenas cardiovasculares. Os acidentes detrnsito e os homicdios respondem por mais da metade das mortespor violncia, sendo baixa a incidncia de outros eventos (suicdiose demais acidentes) que compem, com os dois primeiros, acategoria Causas Externas segundo a Classificao Internacionalde Doenas (CID): E-800 a E-999 na 9a reviso e V01 a Y98 na10a reviso (Souza, 1994; Mello Jorge, 1994).

A morbidade por violncia difcil de ser mensurada, sejapela escassez de dados, seja pela impreciso das informaesgeradas atravs dos boletins de ocorrncias policiais, seja pelapouca visibilidade que tm determinados tipos de agravos, ouainda pela multiplicidade de fatores que envolvem atos violentos.Muitos exemplos poderiam ser citados para se estimar a ampliaoenorme da morbidade em relao mortalidade. Mello Jorge(1988) cita estudos de Wheatley: para cada morte atribuvel aacidente, duzentos a quatrocentos casos de leses no-mortaisgeram seqelas e incapacidades prematuras.

Porm, o problema no se reduz s leses fsicas e alcananvel incomensurvel quando se pensa nas relaes e conexescriadas como efeito-causa e causa-efeito. O medo apenas umadas manifestaes da vivncia da violncia, sobretudo hoje, nasgrandes regies metropolitanas, onde se concentram 75% de todasas mortes por essa causa (Minayo e Souza, 1993, p. 75).

Se o fenmeno da violncia, como diz Engels (1972, p. 27), produto da histria esta " como a mais cruel das deusas quearrasta sua carroa triunfal sobre montes de cadveres" , nose pode deixar de reconhecer que os processos violentos inibem,modificam e enfraquecem tanto a qualidade como a capacidadede vida. Vrios estudiosos da atualidade observam que se tornacada vez mais necessria uma epidemiologia da violncia, inclusiveuma epidemiologia dos problemas psiquitricos gerados por ela.

no mbito dessas questes que trabalhamos o objeto Violnciae seu impacto na sade', articulando saberes de vrias disciplinas,contribuies de vrios campos profissionais, com a certeza deque apenas uma abordagem intersetorial e interdisciplinar consegueabranger a problemtica em questo.

Examinaremos trs campos que podem fornecer essa colaborao sade pblica.

Das cincias sociais retiramos os seguintes balizamentos.A violncia um fenmeno histrico, quantitativa e qualita-

tivamente, seja qual for o ngulo pelo qual o examinemos (contedo,estrutura, tipos e formas de manifestao). S pode ser entendidanos marcos de relaes scio-econmicas, polticas e culturaisespecficas, cabendo diferenci-la, no tempo e no espao, e portipos de autor, vtima, local e tecnologia, como fazem Burke (1995),Pinheiro (1982) e Farjado (1988) em seus trabalhos.

Toda violncia social tem, at certo ponto, carter reveladorde estruturas de dominao (de classes, grupos, indivduos, etnias,faixas etrias, gnero, naes), e surge como expresso decontradies entre os que querem manter privilgios e os que serebelam contra a opresso. At a delinqncia, ou principalmentea delinqncia, pode ser interpretada luz dessas relaes sociaisconflituosas. As desigualdades sociais, a expropriao econmico-social e cultural so ingredientes que importa compreender comobase da criminalidade, como mostram os estudos de Adorno (1989)e Vethencourt (1990). A desvalorizao da vida e das normasconvencionais, das instituies, dos valores morais e religiosos, oculto fora e ao machismo, a busca do prazer e do consumoimediato esto hoje na base dos cdigos paralelos das gangues e'falanges' que amedrontam nossos centros urbanos.

As cincias sociais nos estimulam a complexificar os processose eventos a serem compreendidos e, ao mesmo tempo, nosaproximam empiricamente deles. preciso obedecer a algumasorientaes normativas, como distinguir a violncia das classes egrupos dominantes daquela exercida pelos que resistem. Por outrolado, entender o carter relacionai sempre presente nos eventosviolentos, que faz de todos ns, em algum momento ou situao,ora vtimas ora algozes. Investigar tanto as formas mais atrozes econdenveis para a opinio pblica como situaes no menosescandalosas, mas que so naturalizadas pela cultura, protegidaspor ideologias e/ou instituies aparentemente respeitveis, comoa famlia, a escola, as empresas e o Estado. Prescrevem ainda ascincias sociais a tarefa de relacionar a violncia dos indivduose pequenos grupos com a do Estado e da ordem estabelecida,buscando sempre estabelecer redes, como propem da Matta(1982), Domenach (1981) e Boulding (1981).

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As cincias sociais nos chamam ainda a ateno para os aspectosculturais concernentes tanto modelagem da conscincia, dos usose costumes atualizados no cotidiano como 'naturalizao' daviolncia e criao da ideologia que repele ou justifica o limiteda tolerncia social. Tais aspectos so analisados por Burke (1995);Cruz Neto e Minayo (1995); Oliven (1983) e Chesnais (1981).

Em ltimo lugar, as cincias sociais nos indicam diretrizesmetodolgicas. Se os objetos da violncia e sade so sujeitos emrelaes scio-histricas, necessrio fugir das explicaes a-histricas, metafsicas e fatalistas, fora das situaes onde acontecem. fundamental desvendar e explicitar o carter de dominao dasinstituies coercitivas ou de persuaso, apresentadas comoinstrumentos tcnicos, acima da realidade social. preciso, ainda,compreender a violncia em sua especificidade, no sentido deque o 'caso' complexo e contm, dialeticamente, a possibilidadede articular a forma abstrata com a realidade concreta, quantitativaou qualitativamente, individual e coletivamente. Tais caminhos domtodo tm sido apresentados por Denisov (1986), Domenach(1981) e Minayo (1990).

Do campo prprio da sade coletiva, a epidemiologia quemais contribuies tem oferecido aos estudos da violncia.

Conforme assinala Weisberg (1995), foi a partir da dcada de1970 (ps-guerra do Vietn) que um grupo de sanitaristas comeoua se introduzir nos estudos sobre a violncia ao estudar os anospotenciais de vida perdidos por vrias causas, inclusive 'causasexternas', observando, ento, a alta proporo de jovens ceifadosprecocemente. Nos Estados Unidos assim como no Canad edepois em vrios pases da Amrica Latina, os epidemiologistaspassaram a se preocupar com a preveno, atravs da descriodos grupos e fatores de risco e da busca de intervenes sociais.Weisberg observa que a abordagem da sade contrasta com a dapolcia e justia criminal porque, enquanto para a primeira, oimpacto incide sobre a vtima, para a justia, o alvo o agressor.Na sade busca-se o bem-estar; na justia, o castigo; a perspectivacriminal reativa, enquanto a da sade propositiva; e, por fim,os agentes da justia so policiais, juizes e promotores, enquantodo outro lado est a equipe de sade.

Ao trabalhar com sries histricas, a epidemiologia tempermitido relativizar a magnitude dos dados e a tendncia dosmesmos, desfazendo crenas da opinio pblica, como a de quea violncia tem maior impacto na atualidade e de que se trata deum fenmeno sempre crescente e sem soluo. Ao atuar comvariveis de sexo, faixa etria, cor, espao geogrfico, condiessociais e econmicas, os estudos epidemiolgicos buscam alcanarmaior sensibilidade, preciso e especificidade na deteco eno diagnstico dos casos (formas de incidncia e prevalncia).

2 Maria Helena cie

Mello Jorge tem maisde vinte anos deestudos sobre o tema evrios artigospublicados, algunscitados aqui. Prestouassessoria ao Ministrioda Sade, a secretariase a movimentos civis ecie cidados. EclinilsaRamos cie Souzatambm trabalha hclez anos emepiclemiologia, tendodesenvolvido estudossobre a mortalidadepor violncia eatividades de reflexoe ao no mbito ciosservios cie sacle. Ver,sobretudo, sua tese dedoutorado (1995).Simone Gonalves deAssis outra autoraengajada no esforo ciearticular epiclemiologiae outras reas cioconhecimento,especialmente nosestudos sobremorbiclade. Vertambm sua tese dedoutorado (1995).

Buscam tambm identificar fatores de risco e grupos vulnerveis.Possibilitam, ainda, a desmistificao de anlises acadmicas emitos da opinio pblica sobre o que se costuma chamar 'classesperigosas' ou 'criminosos preferenciais'. Hoje, no Brasil, os vriosestudos de Mello Jorge; Souza (1995), e Assis (1995) so excelentesexemplos de trabalhos de cunho epidemiolgico com inequvocacontribuio social.2

indispensvel observar, porm, que, apesar do muito que jse fez no mbito da sade coletiva, a epidemiologia no podeser considerada substituta de outras formas de abordagem tericae prtica, como argumenta Weisberg (1995). Eleg-la como cinciasuficiente para explicar a violncia significaria desconhecer ascausas de ordem estrutural, cultural e conjuntural que agregamcomplexos fatores e elementos e que no podem ser erradicadoscomo uma doena. Em vrios pases, inclusive no Brasil, a violnciano pode ser considerada uma epidemia passvel de ser tratadapelos mtodos tradicionais da epidemiologia geral e de servios.Como j analisamos, a complexidade do fenmeno exige abordagemao mesmo tempo social, psicolgica e epidemiolgica, levandoem conta, inclusive, os aspectos biolgicos. E quanto mais ofenmeno se agrava, mais imperiosa a necessidade de se trabalharcom vrias disciplinas cientficas e vrios campos profissionaisrelevantes.

Os tempos estruturais, os entranhamentos culturais, asdiscriminaes, as desigualdades extremas, a falta deoportunidade de trabalho, a escassa cidadania so questes muitoprofundas que transcendem as prticas especficas da rea desade, ainda que tenha de lev-las em conta em sua ao. Apesardesses questionamentos, fundamental valorizar a contribuioda epidemiologia e aprofundar a proposta de vigilncia e atenoque a rea pode exercer no processo de preveno e promooda sade. Na vigilncia violncia deve prevalecer umaorientao mais tica, voltada para a preveno do que podeser evitado e no apenas para a interveno no que tolerado(Souza, Assis e Silva, 1997). A adoo de um arcabouo terico-metodolgico deste tipo permite pensar tanto a assistncia integralaos casos endemicamente esperados de agravos violentos comoa sua preveno, com parmetros explicativos mais amplos queenglobam, alm da ocorrncia isolada e do risco associado aocomportamento individual, fatores de risco relacionados aoprprio ambiente, com as especificidades inerentes aos processosviolentos particulares.

Mesmo que a epidemiologia fosse equivocadamente assumidacomo nica abordagem para o entendimento da violncia, certasquestes permaneceriam no resolvidas por ela. Por exemplo, adificuldade de identificar os casos nos quais a violncia no imprime

marcas fsicas, como na negligncia, no abandono e na violnciapsicolgica e em outras formas de maus-tratos historicamentedependentes do saber da clnica mdica. A identificao dos fatoresde risco envolvidos na rede dos processos outra questo quedesnuda a dificuldade da epidemiologia de lidar com a violncia.Os modelos tericos propostos para explicar as causas dela precisamidentificar a hierarquia, a fora e a forma como atuam os diferentesfatores da rede causai, o que constitui um desafio ainda no superado.

A terceira disciplina relevante para o tema a psicologia, pois,em ltima instncia, no indivduo, em sua complexa totalidade,que a violncia se concretiza enquanto agresso e/ou vitimao.Como j dissemos, ela est relacionada no apenas com os bensdas pessoas e com seu corpo, mas com o psiquismo. Afeta o egocorpreo e o eu psquico. Por isso, necessrio integrar s anlisesda violncia a psicologia social, disciplina que trabalha com conceitosimportantes como processo de identificao, grupos de referncias,caractersticas de personalidade, relao entre frustrao-agressoe diferenciao entre agressividade e violncia. No obstante,autores como Jurandir Freire Costa (1986) constatam a dificuldadeque a rea psi tem de se aproximar teoricamente do fenmeno daviolncia. Ao refletir sobre o tema, Jurandir utiliza mais a sociologiae, sobretudo, a antropologia, do que as teorias psicanalticas.

O trabalho de Vethencourt (1990) um marco para se entendera contribuio da psicologia. Contrapondo-se s explicaespsicogenticas propostas para o comportamento dos jovens pobrese delinqentes da Amrica Latina, o autor desmistifica as razesindividuais da violncia e utiliza os conceitos de violncia vingativa,expansiva e egocntrica para analisar a situao dos rapazespobres da Venezuela que ingressaram na delinqncia. Enxergaa um fenmeno de regresso de conduta delitiva tendendo paraa violncia egocntrica. Vethencourt observa que esses indivduosjamais, ou muito dificilmente, teriam se tornado delinqentes seno fossem as condies de pobreza inclusive psquica eviolncia extremas nas quais estruturam suas personalidades, coma conseqente ausncia de expectativas de realizao de suasvidas dentro das normas vigentes. Situa como numa gradao: a)o estado de desestruturao sutil da personalidade; b) adesorganizao do comportamento em relao aos valoressocialmente aceitos; c) a reativao dos ncleos de violnciasdica e ira vingativa; d) a ecloso de impulsos agressivos comoreao para no cair no adoecimento; e) a perda do autocontrolepela estigmatizao; e (O o recrudescimento da raiva que seorienta contra os outros e contra o prprio grupo.

Percebendo no comportamento dos jovens delinqentes aregresso da violncia poltica para a violncia delinqencialindividual, Vethencourt considera essa involuo o pior de todos

os males que podem ocorrer a uma nao, j que se cria umamaneira de viver na violncia crnica, sem sada aparente, porefeito do apodrecimento das energias polticas do povo, refletindo-se, tal estado de coisas, nos comportamento individuais.

Aos argumentos de Vethencourt podemos acrescentar que oato de delinqir no privilgio do jovem das camadas pobresda sociedade. Cada vez mais observamos o crescimento daparticipao de jovens das classes mdia e alta na prtica ciecrimes e atividades ilcitas.

Por outro lado, seria o caso de nos perguntarmos se adequadoo argumento de que os jovens das classes populares desprezamos valores vigentes na sociedade. Ora, se vivem num estado deviolncia crnica, como afirma Vethencourt, a divergnciadetectada nos valores e normas de conduta falsa. Na verdade,os valores destes jovens so perfeitamente condizentes com asexperincias que vivem. Divergem apenas cios valores inculcadospelo status quo. Talvez por esta via possamos explicar a marcaregistrada, aquela espcie de 'carimbo' que se encontra nascondies sociais e psquicas dos jovens infratores que lotam asinstituies de recluso do sistema judicirio.

Em seus estudos empricos, Vethencourt mostra que a produode subjetividades to homogeneamente crimingenas explicadamenos por mecanismos intrapsquicos, como opo e necessidadeindividual, do que por causas que levam uma sociedade a produzirdelinqentes em srie.

Estudos realizados com criminosos apontam como caractersticaspsquicas destes a predominncia de um ego frgil, poucointegrado, com estruturas que no se desenvolveram plenamentee que permanecem regidas por pulses parciais e arcaicas(Guerra, 1990). So tambm egos que se desenvolveram emmeios familiares, marcados, com freqncia, por ausncia ourepetidas substituies da figura masculina, e submetidos a todasorte de necessidades materiais e/ou afetivas.

V-se, assim, como importante identificar e compreender, atravsda psicologia da criminalidade, quais os mecanismos psquicosenvolvidos os gerais e os especficos aos sujeitos nos diferentescontextos social e familiar e nos diferentes tipos de delito.

Como unidade dialtica, o ser humano sintetiza em seuscomponentes psquicos e emocionais as representaes que elaborado mundo, das relaes nele estabelecidas e de si mesmo, enquantoser corpreo e sujeito social. S considerando a subjetividade,podemos compreender por que em uma mesma famlia um membroopta por comportamentos violentos e outro no. desse ponto cievista subjetivo que Gilligan (1996) busca tambm compreender ocomportamento de pessoas que preferem ser reconhecidas poratos violentos a no terem reconhecimento algum.

No final da dcada de I960, o francs Guy Debord (1997)denominou de "sociedade do espetculo" e, na dcada seguinte,o norte-americano Lasch (1987) chamou de "cultura do narcisismo"os novos tipos de sociabilidade que vinham sendo tecidos nassociedades ps-modernas.

Entre ns, Costa (1986) defende o pensamento de Lasch,articulando a violncia s vivncias narcsicas e conseqenteconstituio de miragens do ego. Segundo este autor, para a cultura(social) da violncia h um correlato individual, a cultura narcsica.Nesta, a formao da imagem egica, submetida aos efeitos deuma violncia externa, provoca uma recluso narcsica, levandoao desenvolvimento de condutas dissolventes do convvio e dasociabilidade. A ausncia de ideais contribui para fazer emergirmiragens do ego, prprias da dinmica do narcisismo, destinadas,sobretudo, a assegurar a autopreservao, a qualquer preo.

Inseridos numa cultura de violncia, os jovens estruturam umeu que permanece fixado em etapas anteriores do desen-volvimento psquico, cujo funcionamento regido pelo princpiodo prazer. Trata-se, segundo Bush (1992), de um eu narcisista,investido de pulses parciais, que, para lidar com a angstia e aameaa internas, precisa projet-las no outro o externo, o queest fora , invertendo os papis e transformando o agredidoem agressor.

Birman (1997) tenta costurar os conceitos de "sociedade cioespetculo" e "cultura do narcisismo". Nas sociedades atuais,afirma, a sociabilidade resulta da exaltao do eu e da estetizaoda existncia realizadas pelos indivduos. O sujeito passa a serdominado pela preocupao com a performance, e seus gestospermancem voltados para a seduo do outro, que apenasobjeto predatrio para o gozo e enaltecimento do eu. No universodo espetculo realiza-se, ento, a captura narcsica do outro. Sere parecer se identificam no discurso narcsico, subvertendo overdadeiro e o falso, o original e o simulacro. A sociabilidade antiplatnica, pois o sujeito perde a interioridade medida queganha exterioridade, numa cultura em que se exalta desme-suradamente o eu.

Estas reflexes so apenas fragmentos de teorias psicolgicasque demonstram a necessidade de serem aprofundadas. Ou seja,entre o eu corpreo da biologia e da cultura e o eu social ciouniverso sociolgico existe a mediao dos desejos, das emoese das pulses. A contribuio das disciplinas psi urgente efundamental.

Concluso: urgncia de interdisciplinaridade,multiprofissionalidade e ao pblica

Procuramos fazer uma leitura crtica dos termos que orbitamem nosso campo de estudo: os conceitos de violncia e sadeenquanto processos, a classificao de causas externas, o conceitobiopsquico de agressividade e outros foram examinados luz dapreocupao de se obter complementaridade, transitividade oucompatibilidade na construo da temtica que fornece o ttuloao artigo. Certamente, trata-se de um esforo incompleto que setornar mais frutuoso no decurso de investigaes e prticas.

Por no possuir uma fundamentao natural, nem transcendentalou infalvel, o entendimento desse tema to prximo de ns, tofugidio e desafiante requer sempre a exposio dos estudos edescobertas que foram alcanados e postos em prtica. Requer,ainda, busca de coerncia de linguagem entre disciplinas e teoriasdistintas e entre mtodos quantitativos e qualitativos, exploratrios,descritivos e analticos.

Nada supera, porm, o esforo de articulao com a vida,identificada aqui como o mundo da cultura, dos direitos humanos,da lei, dos movimentos sociais e dos servios sociais e de ateno sade. Neste mundo da vida, buscamos os elementos paracompreender e superar.

Sublinhamos que a reflexo sobre a interdisciplinaridade emultiprofissionalidade no campo da praxis violncia e sade no uma imposio externa e sim exigncia epistemolgica intrnsecae essencial. Sem pretender esgotar esta reflexo metodolgica,julgamos importante ressaltar que o princpio da cooperao central e deve prevalecer sobre a hierarquia das disciplinas, acompetio institucional e a oposio entre teoria e prtica. Ao selidar com o tema da violncia, s se alcanar legitimidade atravsda argumentao num coro polifnico e dialgico.

O presente texto deve ser relativizado, j que se apoia empreocupaes acadmicas. A violncia, antes de ser um problemaintelectual, uma questo da praxis scio-poltica. Desse pontode vista, requer a busca social das condies que a engendram.O contrrio da violncia no a no-violncia, a cidadania e avalorizao da vida humana em geral e de cada indivduo nocontexto de seu grupo. Jean Claude Chesnais, j citado nestetrabalho, ao estudar dois sculos cie violncia na Europa, mostraque as variveis fundamentais da significativa diminuio dacriminalidade, da delinqncia e das mortes violentas no berodo Ocidente foram as lutas dos trabalhadores por melhores condi-es de vida e maiores direitos associadas institucionalizaoda educao formal e do Estado democrtico.

verdade que muito se poderia discutir ainda sobre outrasdisciplinas fundamentais que abordam a violncia, como a criminologia

e o direito criminal, por exemplo. No temos flego para tanto.Limitamo-nos tentativa de mostrar que caminhos podem sertraados e trilhados a partir da colaborao necessria entre ostrs campos indicados.

Seja como for, qualquer esforo interdisciplinar s tem sentidono terreno prtico, onde os profissionais de sade possam somarcolaboraes interinstitucionais e intersetoriais e buscar apoio dasociedade civil.

Num mbito mais restrito, fundamental o dilogo entre asade pblica e os servios mdicos, clnicos e de emergncia.No que diz respeito s relaes da sade com outros setores, asaes coletivas demandam entendimento com a educao, osservios sociais, a justia, a segurana pblica, o ministrio pblico,o poder legislativo e, sempre, com os movimentos sociais.

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Recebido para publicao em outubro de 1997.