Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY- http ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/108aba5e... · faisceau pyramidal proprement dit, entraîne ce que l’on nomme

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by nc nd/2.0/fr/

MARCEAU(CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1 Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

NOM : MARCEAU Prénom : Charlotte Formation : Masso-Kinésithérapie Année : 3ème

Recherche de l’autonomie à la marche chez un patient de 70ans, droitier, dans les suites

d’un AVC hémorragique gauche, évoluant depuis 4 mois.

Travail écrit de fin d’études : étude clinique

Année universitaire 2010-2011


Résumé

M. Z est un patient hémiplégique droit, victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC)

évoluant depuis 4 mois. Outre la déficience motrice, M. Z présente d’importants troubles de la

sensibilité superficielle et profonde.

Notre objectif a été d’améliorer sa motricité et sa sensibilité dans le but d’obtenir une marche

la plus fonctionnelle et la plus sûre possible.

Notre prise en charge s’est fondée sur différentes approches. En particulier l’utilisation de

feedback visuels pour pallier aux déficiences sensitives.

La motivation du patient et de l’équipe a été fondamentale dans la conduite de notre

rééducation.

Mr. Z is an hemiplegic patient who was victim of a stroke. He has been evolving for 4 month

when we met. But his motor deficiencies, Mr. Z also presents insufficiency of superficial and

deep feelings.

Our goal was to increase his motricity and his sensibility in order to help him get a more

functional and a safer walk.

We have been using different techniques, especially visual feedback to palliate sensitive

disorders.

The patient and the team motivation was essential during rehabilitation.

Mots-clés

Hémiplégie Hemiplegia

Rééducation Rehabilitation

Marche Walking

Feedback Feedback


SOMMAIRE

1. Introduction 1

2. Présentation de l’étude 4

2.1. Anamnèse 4

2.2. Bilan initial effectué le 02 Juillet 2010 5

2.2.1.Bilan des 5 grandes fonctions 5

2.2.2.Bilan de la douleur 6

2.2.3.Bilan cutané trophique et circulatoire 7

2.2.4.Bilan sensitif 7

2.2.5.Bilan morphostatique 8

2.2.6.Bilan articulaire 9

2.2.7.Bilan neuro-moteur 9

2.2.8.Bilan fonctionnel 12

2.2.9.Bilan comportemental 15

2.3. Diagnostic kinésithérapique 4 mois après l’AVC 15

2.3.1.Déficiences 15

2.3.2.Limitations d’activité 16

2.3.3.Restriction de participation 16

2.4. Objectifs kinésithérapiques 17

2.5. Principes à respecter lors de la rééducation et risques 18

2.6. Rééducation 18

2.6.1.Acquérir un équilibre stable en position assise et debout 19

2.6.1.1. Maîtriser l’équilibre assis dynamique 19

2.6.1.2. Maîtriser l’équilibre debout 20

2.6.2.Préparation à la marche par sollicitation des différentes phases du cycle percentile 22

2.6.3.Augmentation de l’endurance et de l’adaptabilité à la marche avec différentes aides techniques et différents sols 25

3. Bilan final réalisé les 27 et 28 Juillet 2010 25

4. Discussion 27

5. Conclusion 30

6. Bibliographie

6.1. Les ressources bibliographiques

6.2. L’analyse bibliographique

6.3. La synthèse bibliographique

7. Annexes


1

1- INTRODUCTION

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont à l’origine de la majorité des

incapacités neurologiques. Ils sont la première cause de handicap acquis de l’adulte, la

deuxième cause de démence et la troisième de mortalité. Ainsi, en France, ce sont environ

150 000 nouveaux cas chaque année [1].

Le terme d’AVC fait généralement référence à un infarctus cérébral ou à une hémorragie

cérébrale non traumatique. Les infarctus cérébraux ont tous en commun l’occlusion d’une

artère ou d’une veine cérébrale. De l’obstruction d’une artère résulte une diminution du flux

sanguin significative, causant la mort des tissus par ischémie. Quant aux hémorragies intra

crâniennes (HIC), elles sont causées par de nombreux processus pathologiques qui

conduisent tous à un saignement dans le parenchyme cérébral et les ventricules. La

différence clinique entre les deux processus est impossible. Seule l’imagerie peut révéler le

mécanisme grâce à l’IRM et au scanner [2].

D’après les études épidémiologiques, l’hémorragie intracérébrale survient

essentiellement après 50 ans et concerne plus les hommes. L’hypertension artérielle (HTA)

est le facteur de risque le plus puissant pour une hémorragie cérébrale avec une localisation

particulière dans les noyaux gris centraux [1]. C’est le cas de Monsieur Z (M. Z) le patient

dont je me suis occupée lors de mon deuxième stage temps complet en Juillet 2010. Ce

patient, hémiplégique droit, a été victime d’un AVC hémorragique sylvien gauche profond

le 12-03-10, le scanner réalisé lors de son entrée en unité neuro-vasculaire (UNV) montre un

hématome capsulo-lenticulaire gauche de dimension : 4x3x2 cm.

La lésion vasculaire se situe entre la région cérébrale motrice et la décussation

bulbaire, expliquant ainsi l’atteinte de l’hémicorps controlatéral à la lésion. Elle touche la

voie cortico spinale directe, voie motrice principale, responsable de la motricité volontaire

et de la sélectivité du mouvement. Elle assure aussi le contrôle de l’activité automatique et

réflexe par action inhibitrice. Cette voie descend du cortex cérébral en formant le faisceau

pyramidal qui traverse la capsule interne du cerveau et se dirige verticalement vers le tronc

cérébral où il décusse, puis vers la moelle épinière. L’atteinte de la voire cortico spinale,

associée éventuellement à une lésion des autres voies descendantes qui cheminent avec le

faisceau pyramidal proprement dit, entraîne ce que l’on nomme le syndrome pyramidal. Ce

syndrome a trois composantes : le déficit de la motricité (perte de la motricité volontaire,

sélective et dissociée), la spasticité (trouble du tonus lié à une augmentation « vitesse


2

dépendante » du réflexe tonique d’étirement associé à une exagération des réflexes

tendineux) et l’apparition de mouvements syncinétiques [3].

La conséquence principale de l’AVC est donc l’hémiplégie. Classiquement,

l’hémiplégie est définie comme la perturbation motrice d’un hémicorps, consécutive à la

lésion controlatérale de la voie pyramidale, au niveau cérébral. Cette définition est

réductrice car, si l’hémiplégie présente bien des troubles de la motricité, elle s’accompagne

souvent d’un déficit de sensibilité, des fonctions supérieures.

L’artère cérébrale moyenne ou artère de Sylvius [4] vascularise les territoires moteurs et

sensitifs. Des troubles de la sensibilité superficielle et/ou profonde peuvent donc être

retrouvés. Les fonctions auditives et visuelles peuvent être altérées. En ce qui concerne les

fonctions supérieures, différents troubles peuvent apparaître en fonction du côté de

l’atteinte. A droite, des troubles du langage (aphasie) de compréhension (aphasie de

Wernicke), d’expression (aphasie de Broca). A gauche une perturbation de la perception

(agnosie) : de l’espace, de son handicap, du schéma corporel. Les fonctions exécutives :

attention, mémoire, intention etc. peuvent être réduites. Enfin l’hémiplégie s’accompagne

fréquemment de troubles du comportement et de syndrome dépressif.

M. Z présente plusieurs de ces troubles dont un important déficit de sensibilité superficielle

et profonde. Il a présenté un tableau d’héminégligence (perturbation du schéma corporel du

côté de l’atteinte motrice) et d’aphasie de Broca qui avaient considérablement diminué

lorsque j’ai commencé ma prise en charge, 4 mois après l’accident.

L’hémiplégie revêt différents niveaux de gravité (profonde, intermédiaire, frustre)

en fonction desquels le patient est orienté vers différents services spécialisés ou non [5]. M.

Z présente une hémiplégie de types intermédiaire, il a moins de 75 ans et était très autonome

avant son accident. C’est pourquoi il est admis en service de soins de suites et de

réadaptation fonctionnelle (SSR) à la clinique le Floride. Il y bénéficie d’au moins trois

prises en charges techniques quotidiennes, incluant 2 séances de kinésithérapie et une

séance d’ergothérapie quotidiennes. Et deux séances d’orthophonie par semaine.

A la fin du mois de Juin (au début de ma prise en charge) M. Z est en phase de

récupération. Son membre supérieur droit n’a pas récupéré une motricité suffisante pour

réaliser une rééducation fonctionnelle et son membre inférieur commence à récupérer la

motricité sélective permettant une progression de la rééducation à la marche. Néanmoins sa


3

récupération motrice est entravée par une importante perte sensitive superficielle et

profonde ainsi que des troubles attentionnels.

« La récupération de la marche chez le patient hémiplégique est un objectif majeur

car elle permet de retrouver une autonomie. Il est donc important de rendre au patient une

fonction locomotrice performante, sécurisante, et peu coûteuse en énergie » [6]. Sachant que

le projet de M. Z est de pouvoir remarcher et de rentrer chez lui en étant le plus autonome

possible, notre rééducation est axée sur une prise en charge fonctionnelle visant à retrouver

une autonomie pour les transferts, la marche et les activités supérieures de marche. Mais

avant toute chose, l’acquisition de la position debout est un préalable à des acquisitions

motrices plus élaborées dont la marche. Le contrôle postural fait intervenir plusieurs

structures sensitives: La sensibilité superficielle et profonde, la vision, les centres nerveux

qui interprètent les différents messages périphériques et élaborent une réponse motrice [7].

Rappelons que la sensibilité de M. Z est très perturbée, cependant sa vision est intacte et il

n’a pas de perturbation de la verticale. En outre, il est nécessaire d’avoir une force et une

commande motrice correcte.

Les déficiences de M. Z auxquelles j’ai été confronté durant sa rééducation m’ont interrogée

sur les possibilités de récupération motrice en absence de sensibilité.

Nous avons privilégié la combinaison d’exercices variés et choisis parmi les différentes

approches rééducatives. Cette approche est aujourd’hui donnée comme modèle pour une

rééducation plus fonctionnelle, dès l’instant où leurs effets ne sont pas contradictoires [8].

Toutes reposent sur l’importance des répétitions, de la participation active du patient et de

l’apprentissage en contexte finalisé. Cette approche contemporaine vise d’emblée la

réalisation de tache fonctionnelle. Conjointement à ces techniques nous avons utilisé des

techniques faisant bénéficier au patient d’un rétrocontrôle visuel. Plusieurs outils ayant un

bio feedback visuel ont été utilisés : allant des simples miroirs et balances à la plateforme de

posturologie avec le logiciel Posture Game®, au tapis roulant avec analyse de la marche et

aux chaussures à capteurs de pression.

L’utilisation de ces outils m’a interpelée sur le rôle des différents bio feedback pour pallier

au déficit sensori-moteur dans la rééducation à la marche, et mon conduite à la question

suivante : Dans quelles mesures les bio feedback peuvent pallier le déficit sensitif et

permettre une amélioration motrice et fonctionnelle ?


Figure 1 : Anamnèse

12-03-2010 M. Z en déplacement chez sa sœur à l’Ile de Ré présente dans l’après-midi une hémorragie cérébrale spontanée.

12-03-10 au 22-03-10 Il est admis en UNV service de Neurologie au CH de la Rochelle à 20 heures. On note une hémiplégie droite massive et une aphasie, TA à 250/90.

Un TDM cérébral est pratiqué en urgence montrant un hématome capsulolenticulaire gauche de dimension : 4x3x2 cm.

L’échographie transthoracique montre que le ventricule gauche n’est pas dilaté, PM hypertrophié avec fraction d’éjection à 65%, pas de dilatation de l’oreillette gauche et pas de trouble de la fonction diastolique.

Le TDM de contrôle montre que la taille de l’hématome est stable et qu’il y a une diminution de la densité. Il est en voie de résorption, il n’y a pas de majoration de l’œdème ni de l’effet de masse.

23-03-10 au 29-03-10 Mutation au Centre Hospitalier de Perpignan.

L’examen d’entrée met en évidence une anarthrie de Broca avec hémiplégie droite. Pas de signe d’hypertension intracrânienne ou de syndrome méningé. Le NIH est à 14.

01-04-10 Entrée au centre de rééducation le Floride

14-06-10 L’examen ophtalmologique conclue qu’il n’y a pas de séquelles ophtalmologiques à cet accident.


4

2- PRESENTATION DE L’ETUDE

2.1 Anamnèse

Histoire de la maladie (cf.figure1) :

M. Z, homme âgé de 70ans, est en déplacement chez sa sœur à l’île de Ré lorsqu’il

est victime d’une hémorragie cérébrale spontanée le 12 mars 2010 à 17h. Il est admis en

Unité Neuro-Vasculaire au centre hospitalier de La Rochelle le 12-03-10 à 20h. Les

médecins notent une hémiplégie droite massive avec une paralysie faciale centrale droite sur

une hypertension, ainsi qu’une aphasie (anarthrie de Broca). Le bilan orthophonique

(cf.Annexe1) précise qu’il s’agit d’une paralysie faciale modérée et une apraxie bucco-

faciale massive, avec une très légère amélioration sur imitation.

Un TDM cérébral est pratiqué en urgence montrant un hématome sylvien profond

gauche (capsulo-lenticulaire) de dimension 4x3x2cm avec un petit effet de masse sur le

ventricule homolatéral sans engagement. Par ailleurs il n’y a pas d’anomalie de densité ni

de morphologie des parenchymes sus et sous-tentoriels ni d’anomalie des os de la voûte du

crâne et des rochers. Le TDM de contrôle 3 jours plus tard montre que l’hématome est

stabilisé en taille et que sa densité diminue donc il est en voie de résorption (cf.Annexe2).

Une échographie transthoracique est également pratiquée. Elle ne met pas de

troubles cardiaques en évidence.

Le 23 mars 2010 M. Z est rapatrié au centre hospitalier de Perpignan pour

rapprochement familial puis muté au Centre de Rééducation Fonctionnelle Le Floride au

Barcarès le 29 mars 2010 où il bénéficie d’une rééducation pluridisciplinaire :

kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie et neuropsychologie.

Traitement :

Le traitement médical de M. Z est composé de COVERSYL, AMLOR, FLUDEX et

TEMERIT (antihypertenseurs), DAFALGAN (antalgique), FORLAX (lutte contre la

constipation), LOVENOX (héparine de bas poids moléculaire), XANAX (anxiolytique).

Sa quadrithérapie pour l’hypertension est actuellement en voie de diminution.


5

Antécédents médicaux chirurgicaux :

M. Z n’a pas d’antécédents médicaux particuliers ni d’antécédents chirurgicaux

susceptibles d’avoir un impact sur son état actuel. Son hypertension était méconnue

auparavant.

Facteurs de risque:

La tension artérielle de M. Z est sous surveillance. Il a un mode de vie sain, ne boit

pas et ne fume pas [1].

Pathologies associées:

M. Z s’est retrouvé brutalement dans l’incapacité de mouvoir son hémicorps droit et

de parler. Il s’en est suivit un épisode dépressif. Lors de notre prise en charge son humeur

était fluctuante.

Mode de vie :

M. Z est veuf. Il vit seul depuis le double décès de sa fille polyhandicapée et de sa

femme en 2009. Haut fonctionnaire retraité depuis 3 ans, il habite une maison de 200m2

dans la région. Actif, il vivait jusqu’alors sans aide à domicile et conduisait. Il voyait

régulièrement son fils vivant dans un village à proximité et sortait régulièrement avec des

amis.

2.2 Bilan initial effectué le 02 Juillet 2010

2.2.1 Bilan des 5 grandes fonctions

Fonctions cognitives

L’observation de M. Z évoque un syndrome dysexécutif :

Des troubles de l’inhibition sont remarqués : impulsivité, grossièretés.

M. Z présente encore une légère héminégligence mise en évidence lors de la visite en

chambre. Il se cogne dans les chambranles de porte à droite. Il oublie d’enlever le frein

droit de son fauteuil avant d’avancer. Il laisse son pied droit sous le fauteuil. Pour

autant il n’hésite pas à répondre aux stimuli provenant de la droite. Il faut donc

continuer à le stimuler de son coté droit.


6

Son attention divisée est également perturbée. La distractibilité de M. Z augmente sa

difficulté à se concentrer sur une tâche précise au milieu de stimulations variées. Des

exercices de concentration, de stratégie et de mémoire sont poursuivis avec

l’orthophoniste. D’autant plus que la rééducation consiste en un apprentissage qui

nécessite ces fonctions [9].

M. Z a récupéré la parole. Subsistent encore quelques rares troubles du mot et quelques

troubles de la mémoire remarqués lorsqu’on lui demande nos prénoms et celui de son

voisin de chambre. Il lit à voix haute sans difficulté et sans négliger la partie droite du

texte et n’a pas de trouble de la compréhension.

Cardio-vasculaire

Sur le plan cardio-vasculaire M. Z ne présente pas de signes de pathologie cardiaque.

Sa tension artérielle est stabilisée.

Respiratoire et ORL

Spontanément, M. Z a une respiration principalement abdominale. Il ne présente pas

de dyspnée après l’effort et n’a aucun signe d’encombrement pulmonaire.

M. Z ne fait pas de fausse route, il mange des repas normaux et boit de l’eau au

verre. Sur le plan auditif M. Z n’a pas d’hémianacousie.

Bilan ophtalmologique

Le bilan ophtalmologique réalisé le 14-06-10 (cf.Annexe3) montre que son champ

visuel est normal avec une acuité corrigée à 9 et 10/10. Il conclue qu’il n’y a pas de

séquelles ophtalmologiques à son accident.

Bilan vésico sphinctérien

M. Z ressent la sensation de besoin, il a retrouvé une continence totale au début du

mois de juin.

2.2.2 Bilan de la douleur

M. Z ne se plaint d’aucune douleur spontanée au repos. Il n’a été décelé aucune

douleur d’origine centrale. Cependant il présente une douleur de type mécanique à la

mobilisation. Cette douleur se situe au niveau de la face antéro-externe du moignon de


Figure 2 : Mise en évidence de l’œdème de la main droite.

Localisation / Périmétrie droite gauche

Poignet (en dessous des styloïdes)

21,5 cm 20,5 cm

Bras (10 cm au-dessus de l’olécrâne)

31 cm 33 cm

Tableau 1 : Périmétrie segmentaire.


7

l’épaule à partir de 90 ° d’antépulsion et d’abduction et dès 10° de rotation externe. Le

patient évalue à ce moment-là des douleurs à 3/10 sur l’échelle verbale simple. Lorsque

M. Z participe au mouvement (à la mise en charge) la douleur diminue et apparaît plus

tardivement.

2.2.3 Bilan cutané trophique et circulatoire

Aucun signe évocateur de maladie thromboembolique n’a été retrouvé. M. Z ne porte

pas de bas de contention.

M. Z a un lymphœdème de stase localisé à la main droite (cf.figure2). Il est

visiblement réduit lors de la mise en déclive, et ne prend pas le godet. Sa main droite est

plus chaude que la gauche ce qui signe le caractère inflammatoire de l’œdème. Cependant la

couleur de ses téguments est comparable au côté gauche, sans rougeur ni douleur. L’œdème

de la main et la douleur d’épaule orientent vers un syndrome régional complexe aussi appelé

algoneurodystrophie. Néanmoins nous n’avons pas à disposition les examens médicaux

pouvant le confirmer (mesures de la VS et de la CRP).

Une amyotrophie de non utilisation est révélée par la périmétrie au niveau de son

bras droit (cf.tableau1).

2.2.4 Bilan sensitif

Tous les tests de sensibilité sont réalisés yeux fermés.

Bilan de la sensibilité extéroceptive ou cutanée [4].

M. Z a une hypoesthésie marquée aux extrémités des membres droits (cf.Annexe4) :

Le tact grossier (sensibilité tactile protopathique) est testé avec le contact de la paume de la

main du thérapeute. Il est préservé de l’épaule au poignet, et sur tout le membre inférieur

(MI).

Le tact fin, ou sensibilité discriminative, est évalué avec le test de pointé-touché. Il est quant

à lui absent de l’épaule jusqu’aux doigts et du dessous du genou jusqu’aux pieds.

La sensibilité thermique n’est pas altérée, M. Z ressent les différences de température lors

de la douche et des bains écossais. Mais la sensibilité algique est quant à elle perturbée. Le


Figure 3 : Attitude spontanée en décubitus.


8

test de sensibilité à la douleur utilisé est le « piquer-toucher ». Il met en évidence une

hypoalgésie au niveau des extrémités des membres : main et pied.

M. Z n’a pas d’extinction sensitive.

Bilan de la sensibilité proprioceptive ou profonde (cf.Annexe5)

Lors du bilan les sens statesthésique et kinesthésique sont à dissocier.

Pour tester la statesthésie de M. Z, son membre hémiplégique est placé dans une

position, par exemple : le coude droit fléchi à 90°. M. Z a pour consigne de placer son coude

gauche dans la même position.

Au niveau de la hanche, la statesthésie est correcte mais à partir du genou la reproduction de

la position est erronée. Au niveau du membre supérieur (MS) la statesthésie de M. Z s’éteint

à partir du coude.

Pour tester la kinesthésie, un segment de membre plégique est mobilisé, par

exemple : le genou droit est mobilisé vers l’extension. M. Z est invité à reproduire le

mouvement à gauche.

La kinesthésie de M. Z est déficiente au niveau de la cheville et du pied et à partir du coude

jusqu’à l’extrémité du MS.

Ces nombreux troubles de la sensibilité superficielle et profonde seront un obstacle

pour l’équilibre du patient et par conséquence pour sa marche. Les moyens palliant ce

déficit et continuant à stimuler la récupération sensitive seront donc primordiaux dans notre

rééducation.

2.2.5 Bilan morphostatique

M. Z mesure 1m75 et pèse 80 kg ce qui correspond à un indice de masse corporel à

26.1, il est donc en léger surpoids.

En décubitus (cf.figure3) M. Z présente spontanément le MI droit en rotation externe

avec la hanche en flexion-abduction, le genou en flexion et le pied en inversion. Son MS

droit est maintenu en écharpe. Nous observons que les ceintures scapulaires et pelviennes ne

sont pas parallèles.


Tableau 2 : Bilan de la Spasticité selon l’échelle d’Ashworth modifiée.

Tonus musculaire : flaccidité/spasticité selon l’échelle d’Ashworth modifiée

Bilan initial Bilan final

Muscles de l’épaule 1 2

Fléchisseur de coude 1 1

Extenseurs de coude 1 1

Pronateurs 0 1

Supinateurs 0 1

Fléchisseurs de poignet 3 2

Extenseur de poignet 0 0

Fléchisseurs des doigts 3 1

Extenseurs des doigts 1 0

Fléchisseurs 0 0

Extenseurs 1 0

Adducteurs 1 1

Abducteurs 1 1

Rotateursinternes

1 1+

Hanche

Rotateursexternes

0 0

Fléchisseurs 1 1 Genou

Extenseurs 1 1

Fléchisseurs dorsaux

1 0

Fléchisseurs plantaires

3 2

Everseurs 1 1

Pied

Inverseurs 1 1


9

En réaxant les MI, il n’y a pas de troubles des axes ni en varus ni en valgus. Il n’a

pas d’inégalité de longueur des MI.

En positon assise, M. Z est équipé d’une écharpe de soutien du MS droit pour

prévenir l’apparition d’un diastasis de l’articulation gléno-humérale. Malgré un bon

maintien de la station assise, M. Z se sert systématiquement de l’appui du dossier. Cela

place ses épaules en rétropulsion par rapport à son bassin.

En position debout sont observés : une rétroposition de l’hémicorps droit ainsi qu’un

défaut de report d’appui du côté droit. M. Z a le genou droit en légère flexion et en appui sur

le bord externe du pied.

2.2.6 Bilan articulaire

Après quelques mobilisations nécessaires à la normalisation du tonus, l’ensemble des

articulations du MI présentent des amplitudes comparables au côté sain, mesurées à l’aide

d’un goniomètre.

Cependant au MS certaines amplitudes sont limitées par des phénomènes douloureux

et hypertoniques notamment au niveau de l’épaule et de la main (cf.Annexe6). Le signe du

piston est négatif et la palpation ne révèle pas de diastasis gléno-huméral.

2.2.7 Bilan neuro-moteur

Bilan de la spasticité (cf.tableau2)

Le bilan de la spasticité est réalisé en suivant l’échelle d’Ashworth modifiée

(cf.Annexe7) suggérée par l’HAS [10]. Cette échelle permet d’évaluer de façon passive le

tonus musculaire de différents groupes musculaires du membre supérieur et inférieur. Il

faut veiller à la position du patient, d’une part pour être reproductible d’un bilan à l’autre et

d’autre part car la spasticité du MI influence celle du MS et inversement.

Au niveau du membre inférieur, M. Z présente de la spasticité au niveau des ischio-

jambiers, du quadriceps et du triceps sural respectivement cotée à 1 ,1 et 3. Les groupes

musculaires de la hanche sont testés en décubitus et procubitus, ceux du genou et de la

cheville en position assise.


10

Des trépidations épileptoïdes du pied (clonus du triceps sural) apparaissent lors de la

recherche d’une rétraction du tendon d’Achille en reproduisant une flexion dorsale genou

fléchi.

Au niveau du MS la spasticité touche les fléchisseurs du poignet et les fléchisseurs des

doigts. M. Z présente une hypertonie de triple flexion au niveau du membre supérieur et de

triple extension au niveau du membre inférieur.

De façon active, en station debout et à la marche, une réactivité à l’effort se révèle chez le

patient par une griffe des orteils et une hypertonie de tout l’hémicorps droit. Ceci s’explique

par une tentative de fixation face à l’instabilité du pied qui se manifeste par une

hypertonicité réactive, souvent interprété à tort comme une manifestation de la spasticité.

Cette hypertonie réactive est évaluée comme un élément positif car il signale une tentative,

même illusoire, de protéger son corps, donc d’en avoir conscience. [11]

Le tonus postural est conservé. Il permet la station assise et debout.

Bilan de la commande motrice

Motricité involontaire :

Le signe de Babinski est présent au membre inférieur et le signe de Hoffmann l’est au

membre supérieur, ce qui signe un syndrome pyramidal (une atteinte des voies cortico

spinale). Les réflexes ostéo-tendineux des MI et MS sont normaux.

La caractéristique de la motricité chez le patient hémiplégique est qu’elle a perdu ses

composantes analytique et dissociée. Les mouvements volontaires sont prisonniers des

synergies globales (primitives) et des syncinésies d’imitation ou de coordination (motricité

involontaire)

La gravité de l’atteinte motrice est recherchée en premier lieu :

M. Z est installé en décubitus. La consigne donnée est de ramener son genou droit

vers sa poitrine en gardant le contact entre la table et son talon et en gardant la rotule au

zénith. Le mouvement demandé est montré en passif puis M. Z est invité à le reproduire. Il

provoque alors une flexion-abduction-rotation externe (RE) de hanche, une flexion de genou

et une inversion du pied.


Tableau 3 : Bilan de la motricité selon l’échelle de Held - Pierrot Deseilligny.

Articulation Groupes musculaires Bilan initial Bilan final Remarques

Fléchisseurs 3 4

Extenseurs 2 4

Abducteurs 2 3 Dans schéma de triple flexion

Adducteurs 3 4

Rotateurs internes 2 2

Hanche

Rotateurs externes 1 1

Fléchisseurs 1 2 Dans schéma de triple flexion

Genou

Extenseurs 3 4 Entraine rétropulsion du tronc.

Donc extension de hanche (schéma de triple

extension)

Fléchisseurs dorsaux 1 3 en triple flexion

Fléchisseurs plantaires 0 2

Everseurs 0 1

Cheville

Inverseurs 1 2

Fléchisseurs 2 2

Extenseurs 0 0

Abducteurs 2 2

Adducteurs 2 2

Rotateurs internes 3 3

Epaule

Rotateurs externes 0 1

Fléchisseurs 2 2

Extenseurs 3 3

Pronateurs 2 2

Coude

Supinateurs 0 0

Fléchisseurs 0 2 Poignet

Extenseurs 0 0

Fléchisseurs 1 2 Doigts

Extenseurs 0 0

Fléchisseurs 0 0 Pouce

Extenseurs 0 0


11

La deuxième consigne est de tendre la jambe en gardant le talon en contact avec la table et

la rotule au zénith. M. Z tend brutalement son MI droit en l’associant à une adduction-RE de

hanche et inversion. Sa réponse motrice met en évidence une difficulté pour doser

l’intensité, un manque de coordination fine, de nuance de force et de vitesse. Ce premier test

conclut que le niveau de gravité de l’atteinte de la commande motrice du MI est

intermédiaire car les mouvements sont inscrits dans des synergies de flexion et d’extension.

Le niveau de gravité pour le MS est testé en décubitus, coude au corps. Nous

demandons à M. Z d’amener sa main à sa bouche sans décoller le coude puis d’étendre son

coude. Des ébauches de mouvements sont observées au niveau de l’épaule et du coude en

rétropulsion et antépulsion. Mais le mouvement est irréalisable.

Ce deuxième test met en évidence la gravité profonde de l’atteinte motrice du MS.

L’objectif de rééducation sera de retrouver la motricité nécessaire pour utiliser son MS droit

comme appoint.

La commande motrice volontaire est évaluée en deuxième lieu :

La cotation de Held - Pierrot Deseilligny [10] est utilisée ici pour coter fonction par

fonction et non en testing musculaire analytique comme en neurologie périphérique

(cf.Annexe7). Le patient hémiplégique a une perturbation de la commande volontaire et de

la force musculaire. Il présente des difficultés pour isoler la commande de ses muscles

atteints sans parler de la gêne occasionnée par la spasticité et les syncinésies.

Le déficit moteur majeur pour l’autonomie de M. Z est l’absence de motricité sélective au

niveau de la cheville et du pied (cf.tableau3).Ce qui a pour conséquence un fort risque

d’entorse de cheville et de chute. C’est pourquoi nous nous appliquerons à ce qu’il porte ses

chaussures orthopédiques pour les exercices debout et le placerons dans un premier temps

face à un miroir lors de la marche. De cette façon il ne sera pas contraint à regarder par terre

mais pourra avoir un retour visuel sur le positionnement de son pied. De plus le verrouillage

du genou est encore précaire (extenseurs de genou côté 3/5) mais autorise la mise en charge.

Le bilan du MS conclue à l’absence de motricité volontaire sélective. Au niveau de son

langage et de son faciès, M. Z ne présente pas de dysarthrie.


12

2.2.8 Bilan fonctionnel

Aides techniques et appareillage

M. Z se déplace avec un fauteuil roulant à main courante à gauche qu’il fait avancer avec

son pied sain et guide avec son MS gauche. Il porte des chaussures orthopédiques type

ASTEP (anti-steppage) qui corrigent son varus équin et palie au déficit des releveurs et

stabilisateurs de cheville. Elles sont particulièrement importantes pendant la rééducation à la

marche. Il porte également une écharpe (attelle de Zimmer) au bras droit par précaution. Il

s’agit d’une attelle de repos pour éviter toute épaule douloureuse ou instabilité proximale

importante.

Retournements, Transferts

M. Z réalise seul le passage du décubitus au latérocubitus, décubitus à la station assise et

inversement. Le passage latérocubitus vers procubitus est difficile à cause de ses douleurs

d’épaule mais concevable.

M. Z réalise ses transferts seul, mais sous surveillance, avec une guidance orale si

nécessaire, pour pallier ses troubles attentionnels. Il a chuté dix fois depuis son entrée.

Activités de la vie quotidienne

La réalisation des activités de la vie quotidienne est évaluée avec la mesure de

l’indépendance fonctionnelle (cf.Annexe8). M. Z requiert l’aide d’une tierce personne :

minimale pour sa toilette, s’alimenter et utiliser les sanitaires, et d’une aide maximale pour

l’habillage.

Déplacements

M. Z déambule uniquement en fauteuil roulant lorsqu’il est seul. Il marche avec une canne

tripode et entre les barres parallèles sous surveillance lors des séances de kinésithérapie. Son

périmètre de marche sous couvert d’une canne tripode est de 40m.

Equilibre postural assis (cf.Annexe9)

L’équilibre postural assis de M. Z est satisfaisant, il correspond à la cotation maximale de

l’indice d’équilibre postural assis EPA: Équilibre postural assis maintenu sans appui

postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et lors des mouvements de la tête du tronc et


Figure 4 : Bilan de l’espace postural sur Posture Game®.

But : déterminer la surface maximale sur laquelle le patient peut déplacer son centre de gravité sans perdre l’équilibre.

Méthode : le patient est pieds nus. Chaque pied placé sur la zone destinée à cet effet sur la plateforme de force. Le patient trouve son point d’équilibre sans se tenir et sans voir la représentation à l’écran. A ce moment-là on calibre les paramètres pour que le point qui le représente sur la cible se recentre.

On lui explique qu’il va devoir déplacer son poids de gauche à droite et d’avant en arrière au maximum sans bouger les pieds et sans se tenir. Pendant une minute il doit colorer le plus de surface sur la cible à l’écran.

Résultat : M. Z balaye une surface de 41,6 cm. Il a plus d’équilibre à gauche et en arrière qu’à droite en avant.


13

des membres supérieurs. Le malade remplit les conditions pour le passage de la position

assise à la position debout seul.

Equilibre postural debout (cf.Annexe9)

L’équilibre debout de M. Z reste précaire, le test de l’EPD est réalisé sans aide technique, le

résultat correspond à la cotation 2 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le

membre hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien.

Cependant si le patient se soutient avec une canne tripode, l’équilibre postural debout est

maintenu lors des mouvements de tête et du tronc. L’équilibre unipodal n’est pas encore

possible, nous le travaillerons donc particulièrement pour la rééducation à la marche.

Bilan sur Posture Game® :

Le bilan de l’espace postural (cf.figure4) de M. Z est réalisé sur plateforme de posturométrie

à l’aide du logiciel Posture Game® afin d’être objectivé. Comme on pouvait s’y attendre,

les résultats montrent une asymétrie dans la répartition des charges. M. Z a plus d’équilibre

à gauche et en arrière. Son centre de gravité balaye une surface de 41.6cm2 lorsqu’on lui

demande de faire des transferts d’appui maximum d’avant en arrière et de droite à gauche.

Bilan de la marche

Bilan de marche avec canne tripode [12].

M. Z marche en terrain plat à l’aide d’une canne tripode. Dès l’augmentation de

l’effort, son pied se positionne en varus équin spastique, combiné à une griffe des orteils. Le

port des chaussures orthopédiques tend à réduire ces déformations. Le contact initial lors de

la phase d’appui à droite se fait sur le bord externe du pied. L’appui n’est pas totalement

plantigrade donc instable et la propulsion de l’hallux est esquivée. Ceci explique que le

temps d’appui sur le MI droit soit inférieur au côté gauche. La vitesse de marche est

ralentie. La longueur des pas est déséquilibrée et une absence de pas postérieur est observée

à droite. Cette position du pied met en évidence le déséquilibre entre les muscles varisants et

valgisants ainsi que la spasticité du triceps. Elle est associée une insuffisance de flexion du

genou et de la hanche entraînant un fauchage de la jambe droite.

Son pas droit n’est pas initier par la poussée du pied en fin de pas postérieur combiné à la

rotation du bassin sur la hanche d’appui. Au contraire M. Z a tendance à lancer sa jambe


Figure 5 : Functional Ambulation Classification (FAC)


14

hémiplégique vers l’avant ainsi que tout l’hémicorps droit pour effectuer la phase oscillante.

C’est grâce à une extension du tronc vers la gauche qu’il conserve son équilibre.

L’absence de dissociation des ceintures, aggravée par la contention du MS droit et

l’utilisation de la canne tripode est en partie responsable de la marche par avancée de la

totalité de l'hémicorps. Ce qui déstabilise le patient et lui demande de fournir plus d’énergie.

La marche est donc rapidement fatigante.

Le patient a besoin d’un soutien verbal sans contact physique, sa marche est donc évaluée à

3 avec l’échelle FAC (Functional Ambulation Categories ) (cf.figure5).

Ce bilan non instrumental est complété par des bilans réalisés avec l’aide de matériel

permettant plusieurs observations : la longueur du pas, la fréquence, la vitesse, la distance

possible etc. cette observation prend en compte l’âge, le sexe, la taille du patient. Ces

mesures donnent un regain d’intérêt à l’activité pour M. Z, et permettent aussi d’assurer le

suivi du traitement en évaluant l’efficacité des traitements par des données objectives.

Bilan de la marche avec Podotest® (cf. Annexe10)

Le bilan avec Podotest® est effectué avec les sandales à capteurs. Ils permettent d’apprécier

de manière précise : l’évolution des points d’appuis pendant la marche (localisation, durée,

force), les modifications de la trajectoire du centre de pression en grande partie secondaires

à l’équin du pied. Et de comparer le déroulement du pas des deux pieds.

Il en résulte que la projection du centre des pressions a un déplacement minime de l’arrière

à l’avant pied lors de l’appui sur le pied droit. Comme attendu, la répartition des forces

d’appui est asymétrique (en pression et en temps) au détriment du membre déficitaire.

M. Z attaque le pas gauche par son talon et l’extérieur du pied, puis reste à plat sur tout le

pied. La propulsion via l’avant pied en fin de phase d’appui n’est pas très prononcée. Le pas

droit est attaqué par le bord externe de son pied puis il reste sur le médio pied. Il n’y a pas

d’appui sur l’avant pied (moyenne de 2 kg) donc pas de propulsion.

Le pas est donc perturbé par une perte de l’attaque du talon, une esquive de l’appui droit et

une diminution du déplacement du centre des pressions.


Figure 6 : Echelle d’évaluation de la préhension.


15

Bilan de la marche sur Biodex pisteur 2®

Il s’agit d’un tapis roulant à capteurs de pression. Après un premier essai pour familiariser

M. Z à la marche sur tapis, les résultats du deuxième test sont conservés comme référence

(cf.Annexe11).

M. Z marche pendant 1min30, il parcourt 15 mètres à une vitesse moyenne de 0.6km/h en

accomplissant 64 pas. Donc M. Z produit des pas très courts et brefs. La vitesse de marche

est sérieusement réduite (0.17 m/sec) sachant qu’elle devrait être comprise entre 0.81 et

1.61 m/sec.

La longueur de pas moyenne (22 cm à gauche et 28 cm à droite) est très inférieure à la

norme comprise entre 63 et 75 cm. Elle montre aussi une asymétrie du pas du côté

hémiplégique par rapport au côté sain. Le coefficient de variance met en évidence une

irrégularité de longueur de pas des deux côtés mais supérieure à gauche. M. Z ajuste ses pas

grâce à son pied gauche.

Bilan des activités supérieures de marche

M. Z n’est pas capable de monter les escaliers et le test de relevé du sol n’est pas

envisageable dans l’immédiat.

Bilan des préhensions

Selon la classification fonctionnelle d’Enjalbert (cf.figure6), les capacités de M. Z sont

cotées à zéro.

2.2.9 Bilan comportemental :

Sur le plan comportemental, l’hyperactivité de M. Z s’exprime par sa précipitation,

son impulsivité et parfois une perte des conventions sociales [5]. M. Z a développé un

syndrome dépressif plus ou moins réactionnel à son état, au deuil de ses proches et à son

avenir incertain.

2.3 Diagnostic kinésithérapique 4 mois après l’AVC :

2.3.1 Déficiences :

M. Z est âgé de 72 ans. Il présente une hémiplégique droite suite à un AVC sylvien

gauche hémorragique datant du 12/03/10. Lors du bilan on retrouve une perturbation de la


16

sensibilité profonde et/ou superficielle des extrémités des membres droits. On retrouve

également des douleurs de l’épaule à la mobilisation en élévation antérieure, abduction et

rotation externe, et la main droite oedémaciée ce qui fait penser à un syndrome épaule-main.

Au niveau orthopédique M. Z présente une limitation en rotation externe et abduction de

l’épaule et en extension du poignet et des doigts.

D’un point de vue moteur M. Z présente des contractions perceptibles mais non efficaces au

niveau du MS, une absence de commande volontaire sélective des groupes musculaires se

situant en dessous du genou mais la présence d’une motricité engluée dans les synergies

primitives. On observe une récupération motrice naissante au niveau proximal du membre

inférieur. Les ischio-jambiers, le quadriceps, les adducteurs de hanches et le triceps sural

sont spastiques.

Enfin sur le plan cognitif, M. Z présente un manque d’attention avec beaucoup de

précipitation dans ses actes.

2.3.2 Limitations d’activité :

Ces déficits entrainent des difficultés dans les activités de la vie quotidienne (toilette,

habillage, repas...) des troubles de l’équilibre et des difficultés à la marche avec des

boiteries (fauchage, steppage, attaque du pas par le bord externe du pied). M. Z doit donc

être accompagné lors de la marche et ne peut parcourir que de brèves distances sous couvert

d’une aide technique et de chaussures orthopédiques. Pour ses déplacements quotidiens

M. Z dépend de son fauteuil roulant.

Le membre supérieur de M. Z n’étant aucunement fonctionnel, il ne peut pas avoir d’activité

bi manuelle, et il perturbe l’équilibre du patient.

2.3.3 Restriction de participation :

Il en découle un handicap social et familial puisque M. Z ne peut marcher seul et est

dépendant d’une tierce personne. Contraint à rester au centre de rééducation et devant se

soumettre à ses règles de fonctionnement, M. Z a perdu son indépendance, il bénéficie de

rares permissions d’une journée. De ce fait il ne voit son fils et ses amis que très rarement.


17

2.4 Objectifs kinésithérapiques :

Objectifs thérapeutiques :

Les objectifs fonctionnels sont :

1- maîtriser les transferts.

2- marcher sur une centaine de mètres sous couvert d’une aide technique, de façon

sécuritaire et de la manière la plus esthétique permise à court terme et sans aide à

long terme.

3- Monter et descendre une dizaine de marches d’escalier sous couvert d’une rampe.

4- Réintégrer le membre supérieur en tant que membre d’appoint.

La maîtrise des objectifs fonctionnels sera préparée par l’atteinte d’objectifs analytiques qui

sont :

1- Maintenir l’état orthopédique

2- Lutter contre la spasticité

3- Stimuler le contrôle moteur des différents étages articulaires pour retrouver une

motricité analytique et dissociée.

4- Récupérer au maximum la sensibilité et dans le cas de non récupération tout mettre

en œuvre pour que M. Z puisse compenser en trouvant de nouvelles stratégies.

5- Obtenir un équilibre stable assis et debout sans aide technique.

6- Solliciter la dissociation des ceintures

Objectifs éducatifs :

1- Conseiller et insister sur les règles d’utilisation du fauteuil roulant

2- Prévenir les chutes

3- Initier au patient des méthodes d’auto-mobilisation

Objectifs du patient :

A court terme M. Z espère marcher de façon stable et efficace pour rentrer chez lui

et pouvoir se déplacer dans sa maison. Il habite une maison de plein pied avec deux marches

d’accès extérieur, donc il sera nécessaire d’aménager cet abord. Il envisage de demander de


18

l’aide aux auxiliaires de vie qui s’occupaient de sa fille. Au long terme M. Z souhaiterait

déménager à la Rochelle auprès de sa sœur. M. Z a encore beaucoup d’espoir concernant la

récupération de son bras.

2.5 Principes à respecter lors de la rééducation et risques

Au cours de la rééducation différents principes seront à respecter. Ils sont de trois ordres.

Les principes généraux qui sont notamment : la participation du patient à sa

rééducation, la progression dans la difficulté des exercices, respecter la douleur et la

fatigabilité du patient, observer les amplitudes articulaires physiologiques compte tenu de

son âge, limiter les cas de mise en échec pour ne pas engendrer de baisse de moral.

Les principes en rapport avec la pathologie qui sont : Etre vigilant au risque de chute

augmenté par les troubles de l’équilibre, l’héminégligence et le MS non utilisable. Prévenir

les douleurs d’épaule et l’ALD en utilisant une manutention adaptée et des mobilisations

douces. Ne pas renforcer la spasticité qui n’est pas fonctionnelle. Ne pas négliger le pied

varus équin spastique car il pourrait évoluer vers un pied varus équin rétracté. Prévenir les

infections, les troubles liés à l’alitement et toute épine irritative qui augmente la spasticité.

Les principes liés au patient sont : ne pas négliger son état psychologique.

La prise en charge s’inscrit dans une durée de plusieurs mois. Elle est

pluridisciplinaire : l’ergothérapeute du centre accentuant sa rééducation sur la préhension et

les activités de la vie quotidienne, alors que la prise en charge kinésithérapie est plus

orientée sur la rééducation à la marche et ce qui la conditionne mais n’excluant pas la

rééducation motrice du MS. M. Z bénéficie de séances avec l’orthophoniste-

neuropsychologue deux fois par semaine pour la rééducation du langage et des fonctions

exécutives.

2.6 Rééducation

Les techniques thérapeutiques exposées par la suite sont spécifiques à la marche.

Celles faisant intervenir un biofeedback seront développées plus particulièrement, sachant

que les moyens classiques de rééducation à la marche et les moyens pour accéder aux

autres objectifs ont également été mis en œuvre. (À savoir : mobilisations des hémicorps

droit et gauche en passif et en actif, étirements et postures pour limiter la spasticité,

renforcement musculaire, stimulation posturale et proprioceptive des muscles du tronc…).


Figure 7: Exercice de stimulation des réactions d’équilibration posturales et travail de dissociation des ceintures.


19

Le travail de la marche nécessite l’acquisition d’un bon équilibre et de réactions

parachutes pour être sécuritaire et efficace. L’amélioration de la répartition des appuis, des

transferts de poids, de la dissociation des ceinture, de la propulsion du pas et de la longueur

du pas, sont permis par une série d’exercices. Plusieurs sont réalisés à l’aide d’une

plateforme de posturologie et son logiciel de jeux, d’autres à l’aide d’un miroir ou encore de

balances. Les techniques utilisées sont présentées ci-dessous selon les objectifs fixés.

Certains exercices peuvent répondre à plusieurs objectifs qui seront précisés.

2.6.1 Acquérir un équilibre stable en position assise et debout

Selon le principe Bobath la station assise doit être maîtrisée pour passer debout.

M. Z a un EPA noté 5/5, lors de la rééducation les techniques de stimulation assise sont

utilisées en parallèle des techniques debout pour renforcer les réactions d’équilibration et de

giration des ceintures.

2.6.1.1 Maîtriser l’équilibre assis dynamique :

Ces exercices ont un double objectif. La marche étant une activité alternée des MS et

MI, nous avons travaillé la dissociation des ceintures en même temps que l’équilibre assis.

Le patient est assis avec les pieds au sol et face à un miroir quadrillé. Les mains jointes en

position d’inhibition comme indiqué dans la méthode Bobath (doigts écartés et pouce en

abduction). Il doit aller toucher un carreau à droite puis un à gauche du miroir. Pour M. Z, le

port de son MS droit est difficile car sa participation est maigre et les mouvements rapides

déclenchent parfois des phénomènes douloureux au niveau de son épaule.

L’exercice suivant dans la progression se réalise assis sur le ballon de Klein face au miroir

(cf.figure7). M. Z tient ses mains jointes de la même façon que précédemment. Dans un

premier temps il doit trouver l’équilibre statique sur ce plan instable. Pour cela on le stimule

manuellement au niveau du vertex et verbalement pour qu’il conserve une extension axiale

active (EAA). Il s’auto-corrige en vérifiant sa position dans le miroir.

Dans un second temps, le kinésithérapeute le tient par la ceinture. Il le déstabilise dans

toutes les directions. Les pieds du patient n’ont plus d’appui. Cet exercice réclame du

système neuromusculaire des facultés de changement rapide entre état de contraction intense

et de relâchement complet, ainsi que la possibilité de faire se succéder des contractions

statiques dans les schèmes de mouvements opposés. L’exercice étant difficile au départ, la


Figure 8 : Vue d’ensemble du matériel de baro bio feedback.

Figure 9 : Travail statique à répartition de charges équivalentes sur les deux membres inférieurs sur Posture Game®.


20

stratégie motrice est donnée au patient par la consigne : « envoyez vos main dans le sens où

vous voulez vous rattraper !».

2.6.1.2 Maîtriser l’équilibre debout :

Dans un premier temps le patient doit prendre conscience de ses défauts de

répartition d’appuis au sol. Grâce au baro bio feedback le patient va visualiser une

amplification des déplacements de son centre des pressions (CP) instantanément sur un

écran d’ordinateur. Ainsi M. Z peut se corriger en temps réel et améliorer la répartition de

ses appuis au sol de façon ludique.

Travail statique à répartition de charges équivalentes sur les deux membres inférieurs

Le premier exercice se réalise entre les barres parallèles et face à un miroir. M. Z a pour

consigne de rester debout, les pieds sur deux balances écartées de la largeur du bassin. Il

répartit son poids de façon égale sur chaque jambe et maintient la position une trentaine de

secondes. Nous veillons à ce que son genou garde une légère flexion d’environ 5 degrés

pour apprendre à le stabiliser en évitant le maintien passif en récurvatum. Les balances

permettent d’avoir un contrôle sur la répartition du poids du corps. Stimuler M. Z,

verbalement et manuellement, pour qu’il vienne sur son MI droit, est indispensable. Quant

au miroir il permet au patient de corriger sa posture car il a tendance à pencher le buste à

gauche. Cette position permet un entraînement du contrôle nécessaire au milieu de la phase

d’appui.

Ce travail de stabilisation est aussi réalisé sur la plateforme de posturométrie (cf.figure8).

M. Z est représenté par un bonhomme marchant en ligne droite sur un ponton tant qu’il

entretient un appui égal sur ses deux pieds (cf.figure9). Le bonhomme fait un écart et tombe

à l’eau si le déplacement latéral du CP est trop important. L’exercice se fait par séquence

d’une minute. La difficulté de l’exercice peut être augmentée en diminuant la largeur du

ponton. M. Z peut apprécier ses progrès par rapport à la diminution des chutes du ponton.

Outre l’acquisition d’une meilleure répartition des charges pour une station debout plus

sécurisée et confortable, le transfert du poids du corps sur le membre portant est

indispensable pour assurer une avancée correcte du membre oscillant lors de la marche.


Figure 10 : Travail des transferts d’appui latéraux sur Posture Game®.

Figure 11 : Travail des transferts d’appui antéropostérieurs sur Posture Game®.


21

Mouvements latéraux avec le report de poids d'un membre inférieur à l'autre.

L’exercice statique sur les balances est repris mais la consigne devient : mettre tout son

poids sur son membre inférieur droit puis gauche et inversement. M. Z répète l’exercice en

maintenant les positions extrêmes. Dans la suite de la rééducation, quand M. Z a acquis un

meilleur contrôle du verrouillage du genou, le mouvement s’effectue jusqu’à l’appui

unipodal.

Cet exercice est difficile à réaliser sur la jambe droite et nécessite un maintien avec le MS

gauche pour la stabilisation. Le feedback passe par l’intermédiaire du thérapeute qui

apprécie l’appui sur les balances et qui dit au patient quand sa posture est correcte. En

progression M. Z peut réaliser cet exercice les yeux fermés pour se concentrer sur ses

sensations proprioceptives présentes (au niveau de la hanche et du genou) et aller à la

rechercher des sensations venant de la cheville et du pied.

Transferts d’appuis latéraux et antéro-postérieurs avec baro bio feedback.

Chez le patient hémiplégique, il existe aussi une perte des capacités d'ajustement

postural rapide, essentielles à l'équilibre dynamique, c'est-à-dire au maintien de la posture

érigée lors de mouvements volontaires ou de force déstabilisante externe. Les exercices sur

plateforme avec baro bio feedback nécessitent une attention soutenue et une vivacité dans

les réponses motrices. Nous travaillerons d’abord dans un plan puis dans deux. M. Z se tient

debout, sans appui manuel. Il ne porte pas ses chaussures orthopédiques donc nous restons

vigilants au risque de varus.

Le premier exercice demande des transferts du poids du corps dans le plan frontal. Le

patient est représenté par une coccinelle qui avance sur un chemin sinueux (cf.figure10).

M. Z a des difficultés à aller sur la droite et lorsqu’il revient au centre il a tendance à se sur-

corriger et venir trop à gauche. Les paramètres de réglage nous permettent d’élargir ou

réduire le chemin et d’augmenter la vitesse de la coccinelle. Les résultats sont donnés sous

forme de pourcentage de temps passé à l’intérieur et l’extérieur du chemin.

Le deuxième exercice sollicite les déplacements du poids du corps dans le plan sagittal. Le

patient doit être attentif à utiliser la stratégie de cheville et non de hanche. Il est représenté

par un avion qui monte et descend respectivement quand le patient va vers l’avant et

l’arrière (cf.figure11). Sur sa trajectoire sont placés des ballons que l’avion doit toucher

pour les faire exploser.


Figure 12 : reconstitution d’un puzzle sur Posture Game®.

Figure 13 : Exercice du Pacman sur Posture Game®.

Figure 14 : Exercice de stimulation de l’attaque du sol par le talon avec stimulation manuelle sur le droit fémoral pour améliorer le verrouillage du genou et stimulation verbale.


22

Pour le troisième et le quatrième exercice le patient se déplace dans les deux plans.

Le troisième exercice est la reconstitution d’un puzzle après quelques secondes de

mémorisation. Huit morceaux sont éparpillés sur l’écran (cf.figure12). M. Z représenté par

un point rouge doit se placer sur un morceau et le déplacer jusqu’à sa place sur le rectangle

au centre de l’écran. La difficulté peut être augmentée en réduisant le temps pour déplacer le

morceau.

Pour le quatrième exercice, M. Z est représenté par un Pacman® (cf.figure13). Des fruits

sont placés sur tout l’écran et clignotent aléatoirement. L’attention du patient doit être

soutenue pour détecter le bon fruit et réagir en conséquence rapidement. M. Z a quelques

secondes pour déplacer le pack man jusqu’au fruit qui clignote pour le manger. Le haut et le

bas de l’écran sont respectivement l’avant et l’arrière pour M. Z.

Ces exercices sur plateforme sont très stimulants, de plus les progrès de M. Z sont rapides

et visualisables. Ils sont ludiques et entraînent une émulation pour M. Z qui y adhère. Il les

trouve moins rébarbatifs que la rééducation « classique », de ce fait il maintient son

attention plus longtemps.

2.6.2 Préparation à la marche par sollicitation des différentes phases du cycle

percentile décrit par Viel, Plas et Blanc [12]

Un cycle percentile de la marche correspond à 100 unités et à six périodes de durées

différentes auxquelles conviendront six genres d’exercices. Il commence à la pose du talon

droit jusqu’à la pause du talon droit de nouveau. Les 4 premières périodes font partie de la

phase d’appui. Elles nécessitent donc le transfert de poids sur le membre inférieur

hémiplégique et un contrôle efficace du verrouillage du genou.

De 0 à 15% : L’attaque du talon (cf.figure14)

Le valgus physiologique de l’arrière pied constitue un véritable amortisseur. Le pied

de M. Z a tendance à être en varus et utilise le bord latéral du pied comme amortissement.

L’objectif de la rééducation est double car il est de faire attaquer le sol par le talon et

d’équilibrer les muscles varisants et valgisants.

Le matériel utilisé comprend une marche simple sous le pied sain, une marche séparée en

deux cubes montés sur des ressorts de résistances différentes sous le pied hémiplégique.


Figure 15 : L’appui monopodal en milieu de phase d’appui avec sécurité et stimulation par le kinésithérapeute en mur latéral ou antérieur. Le patient garde un appui manuel sur la barre

fixe.


23

L’exercice se réalise sous couvert d’une barre fixe et face à un miroir. Le pied droit est

légèrement en avant du gauche pour initier la giration pelvienne.

Les ressorts sont choisis de telle façon qu’il est plus facile à M. Z d’enfoncer la pointe du

pied que le talon. La consigne est d’enfoncer le cube du talon et veiller au bon verrouillage

du genou. Une fois la position acquise avec un appui manuel, celui-ci est supprimé.

Cet exercice met à profit la proprioception, le renforcement musculaire et nécessite une

attention soutenue. M. Z a toujours un rétrocontrôle sur sa posture via le miroir.

M. Z a des difficultés à appuyer sur son MI droit et à tendance à rentrer dans un schéma

d’extension. Rappelons qu’il ne perçoit pas l’appui du pied. La guidance manuelle est située

au-dessus du genou en essayant de maintenir une légère flexion car il le stabilise en passif

sur les coques condyliennes. Une autre est placée au niveau du bassin pour qui ressente une

sensation compensatrice plus haut. La stimulation verbale est importante pour qui se

redresse et se regarde dans le miroir.

De 15 à 40% la phase de pied à plat.

Les ressorts sont maintenant de même résistance. M. Z à pour ordre d’appuyer sur

les 2 cubes de façon à ce qu’ils s’enfoncent autant l’un que l’autre et que son pied reste

horizontal. En progression M. Z doit soutenir de plus en plus le poids de son corps sur son

MI droit et faire de petites flexions extensions contrôlées du genou hémiplégique pour

assurer la mobilité et l’appui du membre portant. Enfin il fera cet exercice sans soutient du

MS gauche.

Avec le même dispositif, le MI droit sera stimulé d’avantage en demandant à M. Z de passer

en appui monopodal (cf.figure15). Car si le temps d’appui sur la jambe hémiplégique est

faible pendant la marche, cela ne relève pas uniquement de la faiblesse musculaire mais

également d’un manque de réactivité automatique du MI atteint. Des réactions d’équilibres

peu visibles apparaissent lorsque le MI sain ne participe plus au maintien postural [13],

c’est pourquoi nous avons travaillé dès que possible l’équilibre unipodal.

De 40à50% la phase de décollement du talon.

Le poids du corps est maintenant sur l’avant pied. Cette phase est difficile pour le

patient car il lève son pied d’un seul bloc. L’objectif de rééducation est d’obtenir le

décollement du talon.


Figure 16: Travail du passage du pas.


24

Avec le même matériel, un ressort de dureté plus importante est placé sous l’avant pied pour

amener le patient à appuyer d’avantage. Un ressort de faible dureté est placé sous l’arrière

pied pour n’avoir qu’un appui presque contact. Le pied droit de M. Z est légèrement en

arrière du gauche. Nous lui demandons de maintenir les deux cubes au même niveau.

De 50à60% le décollement des orteils

Cette phase est brève et prépare à la phase oscillante. Elle est prématurée et très

difficile à obtenir chez M. Z de plus elle est difficile à évaluer avec le port des chaussures

orthopédiques. Elle sera travaillée après acquisition de la précédente en maintenant le gros

orteil au sol.

Ces deux dernières phases nécessitent la maîtrise du pas postérieur. Nous le préparons par la

marche en arrière dans les barres parallèles pour travailler l’extension de hanche associée à

la flexion de genou en s’assurant que le pied droit passait bien en arrière du gauche, ce qui

est difficile pour M. Z. En effet pour faciliter le passage du pas il bascule son buste en avant

et fauche souvent.

De 60à100% phase oscillante :

Cette phase est importante car M. Z n’a pas de propulsion par l’avant pied et « jette »

son hémicorps droit d’un bloc pour passer le pas. L’avancée de l’hémi-bassin gauche

nécessite parfois une stimulation manuelle sur l’épine iliaque antéro-supérieure pour être

finalisée. Nous avons aussi choisi de travailler l’association de flexion de hanche et de

genou entre les barres parallèle en utilisant des obstacles de hauteurs différentes sur lesquels

M. Z devait monter son pied droit. L’utilisation d’un miroir est toujours indiquée.

Dans un autre exercice entre les barres parallèles et face au miroir, le pied sain est placé sur

le plateau de Freeman. De cette façon la jambe gauche est déstabilisée et la réception sur le

côté hémiplégique est sollicitée (cf.figure16). M. Z doit faire passer son pied droit devant

puis derrière le plateau et inversement.

Quand son pied est en avant du plateau, nous lui demandons de garder la jambe droite

tendue de façon active, d’amener son poids sur cette jambe et de se concentrer sur cette

sensation verrouillée du genou. Enfin il lâche la barre et tient la position.


25

2.6.3 Augmentation de l’endurance et de l’adaptabilité à la marche avec différentes

aides techniques et différents sols

La rééducation à la marche classique est réalisée quotidiennement : augmentation du

périmètre et de la qualité de la marche avec une canne tripode puis une canne simple. En

supplément nous intégrons l’utilisation d’un bâton de pèlerin. Il permet de familiariser le

patient à son utilisation médio-latérale visant une aide au maintien de l’équilibre plus qu’une

décharge du côté opposé comme le ferait la canne [11] permettant une meilleure

dissociation des ceintures.

M. Z pratique encore des séances de marche dans les barres parallèles pour avoir plus de

sûreté et mettre l’accent sur la correction de sa marche plus que sur la fonctionnalité. Des

miroirs sont disposés à chaque extrémité pour qu’il maintienne une posture érigée et puisse

vérifier le bon positionnement de son pied.

La marche sur tapis roulant baropodomètrique est proposée au patient. Le réglage de la

vitesse est fait en fonction de ses capacités et permet de lui imposer une cadence ce qui

favorise l’automatisation. De plus il peut évaluer les inégalités de ses longueurs de pas sur

l’écran et adapter sa marche en temps réel. Cependant plusieurs essais sont nécessaires

avant que M. Z ne s’adapte à ce mode de marche

3- BILAN FINAL REALISE LES 27 ET 28 JUILLET 2010

Après quatre semaines de rééducation, voici les bilans qui ont présentés une

évolution depuis le début de ma prise en charge. Nous sommes à 137 jours de l’accident.

L’attention de M. Z s’est nettement améliorée. Il reste concentré sur de plus longues

périodes, ce qui lui permet de réaliser des exercices de plus grande durée et difficulté.

Son épaule est toujours douloureuse à la mobilisation et à la mise en charge par exemple en

position du sphinx. Il côte pareillement cette douleur 3/10 sur l’EVS. Néanmoins elle

apparait pour des amplitudes plus élevées. Sur les versants cutané, trophique et circulatoire

la situation n’a pas évoluée. La main de M. Z est toujours oedématiée malgré les bains

écossais et le positionnement préventif.

Sur le plan de la sensibilité cutanée, M. Z a récupéré le tact grossier sur tout son MS mais sa

sensibilité tactile fine ne s’est pas améliorée. Sa sensibilité profonde a nettement progressée


Figure 17 : Exercice de relevé du sol.

1) Position de départ : assis

2) se tourner sur le côté et replier les jambes (position de la petite sirène)

3) Passer à quatre pattes

4) Prendre appui sur la table avec sa main gauche en veillant à garder les genoux assez éloignés de la table.

5) Avancer le genou droit de façon à être face à la table

6) Venir en chevalier servant avec la jambe gauche devant puis lever les fesses et pencher le buste en avant, tendre les jambes pour se mettre debout.

7) Une fois debout se tourner dos à la table et s’assoir.

1 2 2

3 4 6


26

au niveau du genou et a également progressée au niveau de sa cheville, son coude, son

poignet et ses doigts (cf.Annexe5)

Sur le plan moteur, la spasticité est restée relativement équivalente au MS et au MI par

rapport au début de la prise en charge. Celle touchant les fléchisseurs et extenseurs de

cheville a diminué, permettant une amélioration de la marche et des activités supérieures de

marche (les fléchisseurs dorsaux sont côtés à 0 et les fléchisseurs plantaires à 2 selon

l’échelle d’Ashworth modifiée)

La motricité volontaire de M. Z s’est révélée au membre inférieur. Certains mouvements

sont réalisables en dehors des schémas élémentaires: l’extension de hanche avec genou

fléchi en pont bustier est maintenue plus longtemps, l’extension de genou à partir d’une

triple flexion est mieux contrôlée et M. Z maintient son MI en crochet. Par contre la

récupération de son membre supérieur est minime et notre objectif de membre d’appoint

n’est pas atteint.

Sur le plan fonctionnel, M. Z est toujours équipé de son attelle de MS. Pendant les exercices

de marche nous nous permettons de lui enlever et de maintenir sa main à sa ceinture. La

mesure de l’indépendance fonctionnelle a progressé, elle passe d’un score à 103 à 116.

L’amélioration principale étant dans les soins personnels et la locomotion.

M. Z réalise toujours ses transferts sous surveillance. Toutefois le travail des niveaux

d’évolutions motrices a pu évoluer jusqu’au chevalier servant en passant par les positions

procubitus, sphinx, quatre patte et genoux dressés. M. Z a effectué deux relevés du sol avec

guidance verbale. Lors du dernier relevé du sol, une aide manuelle a été essentielle

uniquement lors du passage chevalier servant à la position debout (cf.figure17). L’équilibre

postural debout est côté à 4/5 sur l’EPD soit : Équilibre postural debout maintenu lors des

mouvements de tête, du tronc et des membres supérieurs. On note une amélioration des

transferts de poids à droite avec la possibilité de maintenir l’appui unipodal. Ceci est positif

quant à la prévention des risques de chutes. L’évaluation de l’espace postural sur Posture

Game® a également progressé, passant de 41.6cm2 à 70cm2.

L’endurance, les capacités motrices et l’attention de M. Z s’étant beaucoup améliorées, il

bénéficie d’un plus large périmètre de marche : environ 150 avec une pause de 2 minutes. Il

parcourt cette distance en terrain varié (cf.figure18) sous couvert d’une canne simple et

surveillé par deux thérapeutes. La marche est également de meilleure qualité. M. Z attaque


Figure 18: Parcours aller-retour réalisé en extérieur.

Figure 19 : Marche en terrain plat sous surveillance et sans aide technique.


27

toujours le pas par le bord externe du pied droit mais le place bien par rapport au pied

gauche ce qui entraîne moins de déséquilibre. Le verrouillage du genou s’étant amélioré la

phase d’appui sur le MI droit est augmentée. Ses réactions à l’effort sont moins présentes.

Le passage du pas gauche est augmenté rééquilibrant les longueurs de pas. M. Z s’appuie

moins sur sa canne et son tronc part moins du côté gauche lors de l’avancée du pas. Le

fauchage et le steppage sont moins marqués. Sa vitesse de marche n’a pas significativement

augmentée mais sa marche est plus sûre. En terrain plat M. Z marche une quinzaine de

mètre sans canne mais sous notre surveillance (cf.figure19). Il est également plus sûr de lui

et regarde d’avantage autour de lui. Il ne fixe plus son regard sur son pied droit pour savoir

s’il est bien placé ou non, ce qui nous indique qu’à force d’entraînement à la marche, il a

récupéré une certaine sensibilité proprioceptive lui permettant de savoir si son pied est

correctement placé. Même si sa marche lui demande encore un effort de concentration

considérable, elle semble plus automatique.

Etonnement, le bilan sur Biodex pisteur 2 ne met pas en évidence ces progrès fonctionnels.

Pour une même vitesse de marche que lors du bilan initial, la différence de longueur de pas

et le coefficient de variance sont augmentés. Le temps d’appui sur chaque pied est quant à

lui amélioré.

Malheureusement le bilan de la marche avec le Podotest® n’a pu être réalisé lors du bilan

final à cause de la défaillance du matériel.

M. Z monte et descend une douzaine de marches à l’heure actuelle, en asymétrique, en

s’aidant de la rampe. Sa pointe de pied droite bute encore trop souvent dans la marche par

manque de flexion du MI à la montée.

M. Z attend toujours plus de sa récupération, surtout en ce qui concerne la marche pour être

plus autonome. Lors du début de la prise en charge en juin M. Z espérait encore beaucoup

la récupération fonctionnelle de son bras droit. Pendant le mois de juillet la prise de

conscience de son état entraîna quelques baisses de moral auxquelles nous dûmes faire face

pour que M. Z reste actif dans sa rééducation.

4- DISCUSSION

La récupération de la marche est l’un des objectifs majeurs de la rééducation chez le

patient hémiplégique [14]. A travers notre bilan final, nous voyons que notre objectif est

partiellement atteint. En effet, nous retrouvons une augmentation du périmètre et de la


28

qualité de la marche de M. Z. Ses troubles de l’équilibre ont diminués, grâce à une meilleure

répartition des charges, une amélioration du contrôle du genou et un début de récupération

sensitive.

La rééducation devait stimuler et guider la récupération motrice et sensitive. Nous avons

choisi d’effectué une partie de notre prise en charge sur la notion d’apprentissage moteur, en

exerçant quotidiennement la marche elle-même tout en y associant un travail plus spécifique

de chacune de ses phases et un travail postural au travers d’exercices fournissant un

feedback visuel (FBV).

Les interactions entre l’homme et son environnement guident ses mouvements volontaires,

nous avons donc cherché à donner des informations extérieures à M. Z pour qu’il puisse

modifier son comportement et donc adapter ses mouvements.

En position érigée non perturbée, la détection des oscillations corporelles passe

principalement par la proprioception. C’est la sole plantaire, riche en mécanorécepteurs, qui

est l’importante source d’informations pour la régulation de l’équilibre. Le problème est que

M. Z n’a pas de sensibilité à ce niveau-là. De plus les patients hémiplégiques ont une

visuodépendance excessive pour tenir la position debout. Je me suis alors demandé si le fait

d’utiliser un feedback visuel n’allait pas aggraver cette dépendance chez M. Z.

Or dans la rééducation par FBV, le patient doit déplacer ou stabiliser son centre des

pressions (CP) en faisant des ajustements en fonction du rétrocontrôle visuel. Il doit donc

adapter ses appuis au sol via la sole plantaire et utiliser ses récepteurs proprioceptifs.

Plusieurs études constatent une amélioration de certains paramètres stabilomètriques en

condition yeux fermés après rééducation par FBV. Ce dernier point permet d’estimer

qu’elle améliore les capacités à utiliser les entrées proprioceptives pour réguler les troubles

de l’équilibre et diminue la visuodépendance [7]. Le patient retrouve d’autant plus

d’informations kinesthésiques qu’il est attentif et doit réapprendre à les contrôler. Cette

amélioration de l’intégration des informations sensitives favorise la récupération motrice

volontaire et sélective, et se traduit au quotidien par une amélioration fonctionnelle.

En recherchant les paramètres physiques sur lesquels le FBV a un impact, nous trouvons

dans les récentes études évoquées dans la bibliographie, qu’il diminue les déplacements du

centre de gravité (CG) par l’intermédiaire de la diminution de ceux du CP. Plus

spécialement les déplacements médio-latéraux (ML). Par contre le FBV favorise l’activité


29

musculaire des fléchisseurs plantaires de cheville qui est déjà trop importante chez le patient

hémiplégique. Cela augmente les déplacements antéro-postérieurs (AP) et risque fort de

masquer les capacités du patient à détecter et/ ou corriger ses mouvements d’oscillation [15]

Contrairement au FBV, le feedback par miroir (FBM) diminue l’activité musculaire. Donc

l’association des deux méthodes a été bénéfique pour l’amélioration de la proprioception de

M. Z. [16]

Une autre méthode diminue l’activité musculaire. Il s’agit du port bilatéral d’orthèses

rigides de cheville. Couplé au FBV, il permet d’optimiser les perceptions proprioceptives

du patient. M. Z portait des chaussures orthopédiques anti varus-équin. Nous pouvons alors

nous interroger sur l’équivalence entre ses chaussures et les orthèses, et par conséquence si

aurait été préférable de laisser M. Z chaussé pendant les exercices de FBV.

Tous les résultats obtenus dans les études sur la rééducation par FBV font suite à des

protocoles stricts dans lesquels les patients bénéficiaient de cinq séances de FBV par

semaine. Les résultats que nous avons obtenus avec M. Z ne sont pas aussi significatifs car

nous nous sommes adaptés à son état physique et moral pour établir les séances. Elles n’ont

donc pas suivi de protocole précis. Comme pour tous les exercices, les compétences du

patient dépendent de multiples facteurs (fatigue, moment dans la journée, humeur …) mais

les résultats sont amplifiés par le feedback. Ils peuvent donc rapidement apparaître moins

bons. De ce fait il faut bien choisir le moment où l’on utilise ces techniques thérapeutiques

pour faire un bilan objectif. Les résultats du bilan final sur Biodex pisteur 2® ne satisfont

pas nos attentes par rapport aux progrès fonctionnels de M. Z. Peut-être que le bilan a été

réalisé trop tardivement dans la journée et qu’il n’était pas dans les meilleures conditions

pour l’effectuer.

Nous avons utilisé des feedback visuels, mais il existe aussi des feedback empruntant

d’autres voies sensitives. Par exemple la stimulation rythmique auditive. Utilisée pendant la

marche elle permet une progression de la vitesse et de la longueur de pas [6]. La difficulté

réside dans le choix de la fréquence idéale et la nécessité d’avoir une récupération motrice

minimum. En effet si le patient n’a pas déjà acquis un bon contrôle moteur et postural la

recherche de l’amélioration de la vitesse de marche ne trouve pas de sens. Mais on peut

l’envisager dans les suites de la rééducation.


30

Bien que ne soient présentées ici que les techniques faisant intervenir un bio feedback, notre

prise en charge était hétéroclite afin d’optimiser les performances du patient et il est difficile

de discerner la part de chaque méthode dans sa progression.

5- CONCLUSION

Ce stage fut mon premier en neurologie centrale. Il m’a permis d’aborder la

complexité de la PEC d’un patient hémiplégique. Cette pathologie nécessite de bien cibler

des objectifs principaux pour avoir une rééducation adaptée et l’adhésion du patient. Ce qui

oblige à bien évaluer le patient spécialement vis-à-vis de ses projets de vie, l’évolution de sa

maladie sur les mois précédents, et impose de réaliser des bilans régulièrement pour

toujours être le plus en adéquation avec son évolution.

La multiplicité des techniques est tout aussi stimulante pour l’équipe soignante que pour le

patient car elle permet d’envisager une multitude de possibilités thérapeutiques et de limiter

par la même occasion la lassitude du patient occasionnée par des séances trop monotones.

Sous réserve toutefois que le patient ait un minimum de motricité.

Cette approche m’a permis d’enrichir mon répertoire de techniques thérapeutiques et de

confirmer l’idée que la prise en charge d’un patient se doit d’être adaptée à celui-ci.

J’ai par contre été confrontée aux variations fluctuantes de l’humeur de M. Z, ce qui ne me

mettait pas toujours très à mon aise. La prise en charge de ce patient dépressif m’a permis

de comprendre l’importance du travail en équipe et du soutien moral que nous devons

apporter au le patient. Il est d’autant plus difficile de donner de l’espoir à un patient alors

que l’évolution fonctionnelle à court et à long terme reste très difficile à percevoir. De

même qu’il était frustrant de savoir que nous guidions sa récupération motrice et sensitive

sans pour autant savoir si elle récupérerait ou non. D’où l’importance aussi des bilans pour

montrer au patient les évolutions et les progrès auxquels il parvenait.

L’avantage du centre le Floride était que la prise en en plateau technique, mêlant patients de

tous âges et de différentes pathologies, favorisait la création de liens et leur permettait de se

soutenir les uns et les autres.

Le bilan initial de M. Z a mis en évidence des troubles du maintien postural debout. Ses

mouvements volontaires étaient prisonniers des synergies globales, ce qui limitait les

possibilités d’ajustement pendant la marche. L’absence de sensibilité à partir du genou


31

perturbait son verrouillage et la perception de l’appui à droite. La possibilité de la station

debout dynamique sous surveillance nous a conduits vers l’objectif d’obtenir une marche

sous surveillance à court terme puis autonome à long terme. Au début de la prise en charge

M. Z débutait la marche avec une canne tripode. Par l’amélioration analytique des

déficiences et un entraînement fonctionnel nous visions une marche la plus fonctionnelle,

sécurisante et esthétique possible.

Si les objectifs à court terme de M. Z apparaissent trop élevés par rapport à sa récupération,

les nôtres semblent cependant bien engagés. En effet, au moment du bilan final, le patient

commence à marcher sans aides techniques et humaines.

Par la suite, la rééducation à la marche peut être envisagée de telle manière qu’elle sera plus

axée sur la marche elle-même et sur les activités supérieures de marche dans l’optique du

retour à domicile de M. Z. L’achat d’un fauteuil roulant pour les longues distances devra

aussi être envisagé.


6. Bibliographie


6.1 Références bibliographiques :

[1] Bejot Y., Caillier M., Rouaud O., Benatru I., Maugras C., Osseby G.V., et al..

Epidémiologie des accidents vasculaires cérébraux. Impacts sur la décision thérapeutique.

Presse Med. 2007 ; 36 : 117-27.

[2] Uchino K., Pary J., Grotta J.. Urgences neurovasculaires. Elsevier Masson. 2009.

Traduction de Acute Stroke Care. Cambridge University Press. 2008.

[3] Pérennou D., Bussel B., Pélissier J.. La spasticité, problèmes en médecine de rééducation.

Ed Paris: Masson ; 2001.

[4] Braillon G.. Le système nerveux central à l’usage des étudiants en médecine. 2ème éd.

Paris : Pradel ; 2002.

[5] Yelnik A., Daniel F., Griffon A.. Actualité dans la prise en charge de l’AVC. Montpellier-

Paris : Sauramps Médical ; 2010. p.27-29

[6] Wormser J., Scanff J., Torti T., Bremont J., Carpeza K.. La stimulation rythmique auditive

dans le cadre de la rééducation de l’hémiplégie. Kinésithérapie la Revue ; 2011 ;(111) p. 27-

33.

[7] Kerdoncuff V., Durufle A., Petrilli S., Nicolas B., Robineau S., Lassalle A., et al. Intérêt

de la rééducation par biofeedback visuel sur plateforme de stabilométrie dans la prise en

charge des troubles posturaux des hémiplégiques vasculaires. Elsevier. Annales de

réadaptation et de médecine physique. 2004 ; 47 : 169-176.

[8] Ahmad Rifaii S.. Que reste-t-il de la méthode Bobath ? Kinésithérapie la Revue. 2006 ;

(56-57) : 63-67

[9] Boudrahem S.. Rééducation à la marche du patient hémiplégique selon le concept Perfetti.

Kinésithérapie les annales.2002 ; 5 (6) : 32.

[10] Haute Autorité de Santé / Service évaluation des pratiques. Référentiel d’auto-

évaluation des pratiques professionnelle en massokinésithérapie. Evaluation fonctionnelle de

l’AVC. 2006. p5.


[11] Gerber M., Réadaptation fonctionnelle du membre inférieur hémiparétique d’après le

concept Bobath actuel. Kiné Scientifique. 2000 ; 401.

[12] Viel E. La marche humaine, la course et le saut. Biomécanique, explorations, normes et

dysfonctionnements. Ed. Paris. Masson ; 2000.

[13] Albert A. Rééducation neuromusculaire de l’adulte hémiplégique. Ed. Paris. Masson.

1980.

[14] Yelnik A., Daniel F., Griffon A.. Actualité dans la prise en charge de l’AVC.

Montpellier-Paris : Sauramps Médical ; 2010. p 115.

[15] Rougier. P. Optimisation de la technique du feedback visuel par le port bilatéral

d’orthèses de cheville rigides : approche fréquentielle. Kinésithérapie Scientifique 2002 ;

n°422.

[16] Rougier P. Comment la technique de feedback par miroir permet d’améliorer le contrôle

de la station debout chez le sujet sain. Elsevier. Annales de Réadaptation et de Médecine

Physique 2002; 45 : 77-85.


6.2 L’analyse bibliographique :

Analyse de document 1 :

Ahmad Rifaii S.

Que reste-t-il de la méthode Bobath ?

Kinésithérapie la Revue 2006 ; (56-57) : 63-67


Yelnik A.

Evolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique.

Annales de réadaptation et de médecine physique 48 (2005) 270-277.


Kerdoncuff V., Durufle A., Petrilli S., Nicolas B., Robineau S., Lassalle A., Le Tallec H., Ramanantsitonta J., Gallien P.

Intérêt de la rééducation par barofeedback visuel sur plateforme de stabilométrie dans la prise en charge des troubles posturaux des hémiplégiques vasculaires.



Rougier P.

Optimisation de la technique du feedback visuel par le port bilatéral d’orthèses de cheville rigides : approche fréquentielle.

Kinésithérapie Scientifique, n°422, Mai 2002.


Rougier P.

Comment la technique de feedback par miroir permet d’améliorer le contrôle de la station debout chez le sujet sain.

Annales de réadaptation et de médecine physique (2002) ; 45 : 77-85



Ahmad Rifaii S.

Que reste-t-il de la méthode Bobath ?

Kinésithérapie la Revue 2006 ; (56-57) : 63-67

Cette mise au point présente les points faibles et points forts de la méthode Bobath face aux

nouvelles données scientifiques. Elle fait état des confrontations de la méthode Bobath à

d’autres concepts plus novateurs comme le concept d’apprentissage moteur, la tâche orientée,

l’entraînement à la marche etc. tout en précisant qu’aucune approche n’est supérieure à une

autre.

Le renforcement musculaire par exemple est contraire aux principes de la méthode Bobath. Il

a pourtant fait ses preuves, la remettant en cause. Certains auteurs estiment que mettre

l’accent sur la contrôle de la commande motrice seule conduit à une négligence de la force

musculaire et donc de la vitesse et de la force du mouvement.

Une rééducation efficace se baserait sur l’utilisation d’exercices issus de méthodes variées, en

fonction des besoins individuels du patient. Il s’agirait d’un traitement fonctionnel qui

continuerait d’observer la méthode Bobath tout en relativisant ses principes contradictoires

aux connaissances actuelles.

Par exemple notre prise en charge plutôt menée par des techniques contemporaines rejoint la

technique Bobath dans le travail en position d’inhibition (pour empêcher les réactions

associées et inhiber la spasticité) et dans la recherche de l’amélioration de la qualité des

mouvements du côté atteint.



Yelnik A.

Evolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique.


Cette mise au point retrace l’évolution de différentes méthodes de rééducation et

découvertes qui ont modifié celles-ci. Elle explique que la rééducation moderne a vu le jour

quand la plasticité cérébrale a pu être objectivée grâce à l’imagerie cérébrale. Cette

découverte a ouvert la voie aux principes d’entraînements prolongés et répétés pour parvenir à

l’apprentissage et à l’automatisation ; à l’utilisation d’exercices diversifiés et

complémentaires orientés sur la tâche à accomplir. L’auteur aborde aussi les concepts

d’imagerie mentale, de perception de la verticale et de renforcement musculaire.

Il souligne deux points sur lesquels nous avons basé notre rééducation.

Le premier étant que lorsque les exercices sont orientés vers une tâche particulière, celle-ci

est ordinairement améliorée. C’est donc la rééducation à l’équilibre qui améliore l’équilibre et

la rééducation à la marche qui améliore la marche, ce que nous avons fait en travaillant

quotidiennement ces tâches en condition réelle.

Le deuxième est l’intrication et l’effet de la rééducation au mouvement sur celle de la

sensibilité. Cette relation étroite est retrouvée dans la rééducation du mouvement par la

proprioception dans la méthode Bobath, et la rééducation destinée au « tact actif » selon

Perfetti. Nous avons mis à profit cette intrication dans les méthodes contemporaines puisque

la base du biofeedback est bien le renforcement de l’intégration des informations sensitives

pour une amélioration du mouvement.



Kerdoncuff V., Durufle A., Petrilli S., Nicolas B., Robineau S., Lassalle A., Le Tallec H.,

Ramanantsitonta J., Gallien P.

Intérêt de la rééducation par barofeedback visuel sur plateforme de stabilométrie dans la prise

en charge des troubles posturaux des hémiplégiques vasculaires.


Cette étude a pour objectif d’apprécier l’apport de la rééducation par biofeedback

visuel par rapport à la rééducation classique dans la rééducation des troubles posturaux chez

l’hémiplégique après un accident vasculaire cérébral. L’étude porte sur une prise en charge de

21 jours. Quatorze patients ont une rééducation traditionnelle et 13 ont une rééducation par

biofeedback visuel. Les résultats mettent en évidence une augmentation des gains

fonctionnels plus élevée pour le groupe bénéficiant du biofeedback visuel ainsi qu’une

amélioration dans les exercices yeux fermés de la surface et de la longueur du stabilogramme.

Il a été montré que les patients hémiplégiques ont des difficultés à intégrer leurs

afférences proprioceptives provenant du membre hémiplégique et ont une dépendance

visuelle excessive pour garder l’équilibre debout. Les exercices qui demandent un

changement de place du centre des pressions, avec une rétro-information visuelle pour le

patient, nécessitent des ajustements en fonction de celle-ci pour y parvenir. Il doit ajuster

constamment ses appuis au sol via la sole plantaire et donc utiliser les récepteurs

proprioceptifs. Le biofeedback permettrait de mieux utiliser les entrées proprioceptives pour

contrôler l’équilibre et de diminuer la visuodépendance.

L’amélioration de l’intégration des informations proprioceptives et le gain fonctionnel

correspondent entièrement à nos objectifs de prise en charge visant à rendre la marche le M.Z

la plus fonctionnelle et sécuritaire possible.

Les auteurs concluent que le biofeedback est un outil optimisant le prérequis à la marche

qu’est l’acquisition de la station debout et contribue à la diminution du risque de chute.



Rougier P.

Optimisation de la technique du feedback visuel par le port bilatéral d’orthèses de cheville rigides : approche fréquentielle.

Kinésithérapie Scientifique, n°422, Mai 2002, p6-16.

Dans cet article l’auteur pose d’abord les bases sur les mécanismes qui permettent la station debout. Le contrôle de la station debout s’organise autour du centre de gravité (CG). Le centre des pressions (CP) représente les variations de la commande musculaire destinées au contrôle de la référence qu’est le CG. Le contrôle des déplacements médio-latéraux (ML) dépend des capacités à déplacer son poids du corps sur ses deux appuis, alors que les déplacements antéro-postérieurs (AP) traduisent les variations d’activité des fléchisseurs plantaires des chevilles.

Plusieurs études ont porté sur l’interprétation du déplacement des 2 composantes du CP : CGv (projection verticale du CG) et CP-CGv (principale source de déplacement du CP dans les mouvements AP, il traduit l’activité musculaire). Leur observation dans la rééducation avec feedback visuel (FBV) et lors du port d’orthèse rigide de cheville (ORT) a conduit à la constatation d’une opposition. Le port bilatéral d’une orthèse de cheville diminue le niveau d’activité musculaire (CP-CGv) alors que la technique de FBV entraîne l’effet inverse.

Une étude a alors essayé de déterminer si un protocole de rééducation était envisageable en conservant un contrôle optimal des mécanismes correcteurs des oscillations du corps, grâce au FBV, tout en réduisant le niveau d’activité musculaire par le port d’orthèse rigide de cheville (ORT).

Les résultats ont montré que le couplage de FBV et d’orthèse rigide de cheville entraine une diminution des amplitudes de CP-CGv et est un élément facilitateur pour le contrôle de la posture.

Le port d’orthèse sera judicieux dans des troubles de l’équilibre qui trouveraient leur origine dans un niveau d’activation musculaire anormalement important et dans les difficultés à détecter et/ou corriger les mouvements du corps. Ce qui est le cas de M.Z. Il permettra de diminuer l’activité musculaire, et de révéler les capacités du patient à détecter et/ou corriger ses mouvements d’oscillations. Cette diminution temporaire des mouvements CP-CGv permettra au patient de travailler spécifiquement sur les aspects de détection et de contrôle de ses mouvements du CG, qui constituent l’effet majeur du FBV.

Nous aurions donc pu introduire des orthèses rigides de cheville aux exercices que M.Z réalisait avec la plateforme de posturologie pour diminuer sa tendance à rigidifier son MI droit et lui permettre de mieux détecter et contrôler les mouvements de son CG.



Rougier P.

Comment la technique de feedback par miroir permet d’améliorer le contrôle de la station

debout chez le sujet sain.

Annales de réadaptation et de médecine physique (2002) ; 45 : 77-85

Bien qu’utilisée depuis plusieurs années, la méthode de feedback par miroir (FBM) n’a été

évaluée que récemment.

P.Rougier a évalué son effet sur des sujets sains par rapport à la condition expérimentale :

yeux ouverts sans miroir.

Les deux composantes du centre des pressions (CP) ont été mesurées selon les directions

médio-latérale (ML) et antéro-postérieure (AP) sur plateforme de force.

Les résultats mettent en évidence une diminution significative des mouvements du CP dans

les deux directions. Comme pour le feedback visuel (FBV) les mouvements du CP dans la

direction ML sont diminués, grâce au principe du glissement rétinien de l’image. Etonnement

l’effet du FBM sur la direction AP est opposé à celui du FBV. Il diminue l’activité musculaire

et augmente significativement la raideur résultante articulaire des chevilles.

Partant de ce constat, P.Rougier émet l’hypothèse que le FBM pourrait substituer une orthèse

transitoire de cheville pour le travail du contrôle postural.

Une rééducation par réentrainement par FBV seul provoquerait à terme un effet positif sur les

mouvements du centre de gravité par une diminution des déplacements ML du CP, par contre

elle aurait un effet négatif sur le niveau d’activité musculaire global et les accélérations

communiquées au CG

L’association des exercices avec FBV et ceux avec FBM dans notre rééducation a donc

permis de contrebalancer l’effet négatif du FBV.


6.3 Synthèse bibliographique :

Les articles résumés ont été choisis pour justifier le choix des méthodes employées

lors de ma rééducation, pour approfondir mes connaissances sur ces méthodes et en découvrir

de nouvelles. Pour que le patient retrouve une marche la plus fonctionnelle possible, nous

nous sommes focalisés sur la notion d’apprentissage moteur, en exerçant quotidiennement la

marche elle-même tout en y associant un travail plus spécifique de chacune de ses phases et

un travail de contrôle de la posture par feedback.

Comme le montrent ces différents articles, la notion de répétition, d’intensité et de tâche

orientée sont essentielles pour une meilleure assimilation. En effet c’est en travaillant la

marche que l’on améliore la marche et en travaillant l’équilibre que l’on améliore l’équilibre.

La partie fonctionnelle de la rééducation doit donc être d’avantage sollicitée.

Les techniques classiques neuromotrices (Bobath, Brunnstrom, Kabat) et cognitives (Perfetti)

sont toujours appréciables mais à envisager de façon moins dogmatique et à associer à

d’autres concepts. La notion de plasticité cérébrale s’est révélée ultérieurement à la mise en

œuvre de la méthode Bobath. Certains de ces principes ne sont donc plus conformes aux

conceptions scientifiques actuelles, puisqu’on passe d’une méthode conservatrice à une

méthode créatrice.

Les principes de rééducation ont évolué avec des nouvelles méthodes, cependant certains

« anciens » principes sont aujourd’hui essentiels et prouvés. Parmi eux, l’étroit rapport entre

la rééducation motrice et sensitive, trouvée en particulier dans la méthode Perfetti, prend de

l’ampleur à l’heure actuelle grâce au développement de l’électronique et des moyens

informatiques.

L’efficacité du feedback visuel offert par un moniteur d’ordinateur et d’une plateforme de

posturométrie a été démontrée. Il permet de mieux utiliser les entrées proprioceptives du

patient et en particulier chez l’hémiplégique de diminuer la visuodépendance. Les

conséquences se mesurent principalement sur le plan fonctionnel.

Ces études ont montré que le feedback visuel sur plateforme (FBV) améliorait le contrôle de

la posture en diminuant l’amplitude des mouvements médio-latéraux (ML) du centre des

pressions (CP). Malgré cela il aurait un effet néfaste sur les déplacements antéro-postérieurs

(AP) du CP, entrainant une augmentation de l’activité musculaire des fléchisseurs plantaires

de cheville.


Cette activité musculaire peut être diminuée par le port d’orthèses rigides de cheville pendant

les exercices sur plateforme. Le patient peut alors travailler spécifiquement les aspects de

détection et de contrôle de ses mouvements du centre de gravité (CG). Le port des orthèses

associer au FBV optimise le contrôle du CG.

Le feedback visuel peut aussi être renvoyé par un miroir. En comparant les effets du feedback

par miroir (FBM) au FBV on s’aperçoit que ces deux méthodes ont tout intérêt à être utilisées

conjointement. Ces deux méthodes améliorent le contrôle des déplacements CG en diminuant

les amplitudes du CP dans la direction ML. Et le FBM améliore également les déplacements

dans la direction AP, tout comme les orthèses, donc réduit l’activité musculaire.


7. Annexes


Annexe 1


Annexe 2



Annexe 3


Annexe 4 Bilan initial de la sensibilité


Annexe 5Bilans de la sensibilité profonde.

statesthésie kinesthésie

Articulations Bilans

initial final initial final

Hanche 3 3 1 1

genou 1 3 1 1

cheville 0 0 0 1

hallux 0 0 0 0

Flexion/extension

3 3 1 1 épaule

RE et Abduction 0 0 0 0

Flexion 3 3 1 1 coude

Extension 0 1 0 1

poignet 0 1 0 0

pouce 0 1 0 0

MCP 0 1 0 0

La cotation utilisée pour la statesthésie est :

0 = erreur supérieure à 20°

1= erreur comprise en 20° et 10°

2= erreur inférieure à 10°

3= position reproduite à l’identique du côté sain.

La cotation utilisée pour la kinesthésie est :

0= absence de mouvement ou mouvement dans le sens opposé

1= sens de mouvement correct


Annexe 6 : Bilan articulaire du membre supérieur.

DROITE GAUCHE

initial final

LIMITES

EPAULE

Flexion 180° 100° 140° douleur

extension 20° 20° 20°

Abduction 90° 80° 85° douleur

Adduction Main sur abdomen

Rotation interne 90° 90° 90°

Rotation externe 50° 10° 10° douleur

COUDE

Flexion 150° 150° 150°

extension 0° 0° 0°

POIGNET

Flexion 80° 70° 80°

extension 70° 30° 30° spasticité

MAIN

Extension des doigts 60° 30° 50° spasticité

Fermeture (flexion des métacarpo-

phalangiennes doigts fléchis)

90° 90° 90°

Ouverture de la première commissure

dans le plan des autres doigts , et

perpendiculaire au plan des doigts

90° 60° 60°

spasticité

Flexion pouce Comparable (la pulpe du pouce touche la base de la phalange proximale de V)


Annexe 7 Échelle d’Ashworth modifiée

0 : pas d’augmentation du tonus musculaire

1 : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement

1+ : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire

2 : une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement

3 : une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile

4 : l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)

Réf : Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987 ; 67 (2) : 206-7.

Cotation de Held et Pierrot-Desseilligny

ÉVALUATION DE LA COMMANDE MOTRICE DE L’HÉMIPLÉGIQUE

La force est appréciée selon une cotation de 0 à 5:

0 : Absence de contraction

1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment

2 : Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru

3 : Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance

4 : Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante

5 : Le mouvement est d’une force identique au côté sain

Préciser la position du patient et le cas échéant, la position de facilitation

Préciser si le mouvement est sélectif ou s’il y a apparition de syncinésies

Réf : Lacote M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP. Évaluation Clinique de la fonction musculaire. 3e

édition. Paris : Maloine ; 1996.


Annexe 8


Annexe 9 Indice d’équilibre postural assis (EPA) (Brun V.)

0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutien latéral. possible avec appui postérieur.

1 : Position assise possible avec appui postérieur.

2 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée quelle qu’en soit la direction.

3 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.

4 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et lors des mouvements de la tête du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.

Réf : Brun V, Dhoms G, Henrion G. L’équilibre postural de l’hémiplégique : proposition d’indicesd’évaluation. Actual Rééduc Réadaptat 1991 ; 16 : 412-7.

Indice d’équilibre postural debout (EPD)

0 : Aucune possibilité de maintien postural debout.

1 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique très insuffisants. Nécessité d’un soutien.

2 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien.

3 : Transferts d’appui corrects en position debout.

4 : Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres supérieurs.

5 : Appui unipodal possible (15 secondes).

Réf : Brun V, Dhoms G, Henrion G. L’équilibre postural de l’hémiplégique : proposition d’indicesd’évaluation. Actual Rééduc Réadaptat 1991 ; 16 : 412-7.


Annexe 10 Interprétation du Podotest® initial

Le centre des pressions :

Sur le graphique n°1 : On voit que le centre des pressions sur le pied gauche part du talon et avance au niveau de l’avant pied sur une direction avant arrière.

Au niveau du pied droit, le déplacement du centre des pressions est plus court, il reste au niveau du milieu pied et suit une diagonale « arrière extérieure – avant intérieure »

L’appui :

On voit que l’appui total est globalement plus important sur le pied gauche que sur le droit, ce qui est confirmé par la comparaison entre les tableaux de poids des graphiques 3 et 4. Les courbes jaunes et bleu clair montrent que l’appui est principalement au niveau des talons et de l’extérieur des pieds.

Temps d’appui :

Sur le graphique n°2 : On voit que M.Z reste beaucoup plus longtemps en appui sur le pied gauche que sur le pied droit.

Déroulement du pas :

Sur les graphiques 1+3 : M.Z attaque le pas gauche par son talon et l’extérieur du pied, puis reste à plat sur tout le pied. Et il n’y a pas de propulsion via l’avant pied en fin de phase d’appui.

Sur les graphiques 1+4 : M.Z attaque le pas droit par le bord externe de son pied puis reste au niveau du médio pied. Il n’y a pas d’appui sur l’avant pied ( moyenne de 2 kg).



Annexe 11 Résultats des tests réalisés le 30/06/10 et le 23/07/10 avec le Biodex Pisteur 2®.




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Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY- http ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/108aba5e... · faisceau pyramidal proprement dit, entraîne ce que l’on nomme