1  

Have  you  ever  had  that  experience,  or  witnessed  someone  else  having  it,  when  you  have  lost  your  carkeys,  or  your  glasses,  or  something  really  important  that  you  need.  You  are  absolutely  convinced  they  were  right  there,  you  might  blame  someone  else  for  moving  them.  A?er  half  an  hour  of  increasingly  irritated  searching  you  find  them  in  a  surprising  spot  you’d  never  thought  of,  and  realise  you  must  have  le?  them  there  all  along.  But  you  were  absolutely  convinced  for  a  while  that  you’d  put  them  somewhere  else.  Now,  carkeys  and  spectacles  generally  don’t  grow  legs  and  move  by  themselves.  But  this  liDle  story  illustrates  how  someEmes  we  irraEonally  prefer  to  think  they  do,  rather  than  raEonally  accept  that  our  first  convicEon  “I  le?  them  right  here!”  might  be  wrong.  If  any  of  you  watch  TED  Talks  watch  Kathryn  Shultz’s  “On  being  wrong”.  She  says  something  interesEng  –  most  of  the  Eme  being  wrong  feels  exactly  the  same  as  being  right;  it’s  only  when  we  REALISE  we  are  wrong  we  feel  bad!  While  we  intellectually  appreciate  that  humans  are  fallible  and  make  mistakes  all  the  Eme,  we  personally  feel  ashamed/embarrassed  about  being  wrong  because  since  primary  school  it’s  been  ingrained  in  us  that  being  wrong  is  BAD.  This  personal  feeling  about  being  wrong  is  a  problem  –  as  doctors,  this  subconscious  human  tendency  to  feel  right  all  the  Eme  can  make  us  unsafe.  .  

2  

Now  clearly  I  don’t  want  you  to  doubt  your  decisions  all  the  Eme  –  doctors  have  to,  a?er  all,  make  decisions  based  on  available  informaEon!  –  but  the  message  of  this  lecture  is  that  being  convinced  you’re  right  isn’t  enough  (altho  we  have  a  human  tendency  to  think  that  way)  –  instead  you  need  to  think  how  you  got  to  that  conclusion,  and  about  whether  your  reasoning  is  sound.  This  lecture  is  about  cogniEve  debiasing  strategies  –  methods  you  can  use  to  keep  your  thinking  in  check  when  you  are  working  on  a  clinical  problem.  

3  

4  

Acknowledgement:  Pat  Croskerry.  A  schemaEc  applicaEon  of  dual  process  theory  to  diagnosEc  reasoning.  (Figure).  In:  Ch  9  of  Cooper  N  and  Frain  J  [Eds].  ABC  of  Clinical  Reasoning.  Wiley,  2016.  As  we  have  talked  about  previously,  there  are  two  principle  modes  of  decision  making,  referred  to  as  ‘dual  process  theory’.  There’s  a  fast,  intuiEve  mode  (type  1)  which  we  use  most  of  the  Eme  in  everyday  life,  and  a  slow,  deliberate,  efforhul  mode  (type  2).  Taking  shortcuts  and  using  abbreviated  ways  of  thinking  (what  is  called  ‘heurisEcs’/paDern  recognising  or  ‘rules  of  thumb’)  works  well  a  lot  of  the  Eme  and  is  parEcularly  used  by  experts  in  their  par7cular  field  (remember  I  told  you  how  chess  players  could  see  pieces  on  a  board  mid-­‐game  like  leDers  in  a  word?  –  they  just  ‘see’  it  and  can  recall  the  posiEon  of  every  piece)  –  but  for  most  situaEons  it  involves  biases  and  can  lead  to  costly  errors.    Last  Eme  we  talked  about  the  fact  that  errors  in  thinking  can  occur  due  to  a  mixture  of  knowledge  gaps  as  well  as  cogniEve  errors.  If  you  don’t  know  what  you  don’t  know  you  may  apply  the  wrong  ‘rule  of  thumb’  or  interpret  data  incorrectly  …  this  is  why  strategic  reading  is  so  important  –  for  example  taking  5  mins  out  to  look  up  the  answer  to  a  quesEon.    When  clinicians  are  faced  with  a  problem,  if  we  “recognise”  it  we  default  in  to  fast,  paDern  recognising  mode.  [things  that  influence  this  in  yellow  box].  [Talk  through  slide].  But  just  because  we  are  thinking  this  way  does  not  mean  we  are  unaware  of  it.  We  can  stop  to  analyse  our  own  thinking.  Watch  out  for  assumpEons!!  Being  able  to  think  about  your  thinking  is  the  key  to  good  decision  making  in  medicine.  Because  we  are  so  prone  to  subconscious  omissions  and  biases  there  are  some  established  strategies  that  doctors  use  to  prevent  errors.  That’s  what  we’re  going  to  talk  about  now.  

5  

The  most  obvious  guard  against  diagnosEc  error  is  simple:  take  a  history  and  examine  the  paEent.  (In  your  clinical  skills  sessions  you  are  learning  I  hope  how  to  listen  effec7vely  for  example).  Sounds  obvious?  Many  drs  do  not  do  it.  Medical  students  get  confused  on  MAU  when  they  can’t  get  a  history  from  the  paEent  and  they  have  to  get  on  the  phone  to  get  the  history.  Gesng  the  history  is  key.  Here’s  a  story  I  heard  only  last  week  that  illustrates  how  we  o?en  don’t  pay  aDenEon  to  the  paEent’s  story…    Of  all  the  diagnosEc  tests  that  are  used  and  abused,  it  is  the  humble  d  dimer.  Introduced  in  the  1990's,  it  has  become  an  important  test  in  paEents  with  suspected  venous  thromboembolism  (blood  clots).  D  dimer  is  a  small  protein  fragment  present  in  the  blood.  It's  levels  shoot  up  when  there  is  a  blood  clot  somewhere  in  the  body  being  degraded  by  a  process  known  as  fibrinolysis.  D  dimer  is  really  useful  when  it  is  normal  and  the  paEent  is  unlikely  to  have  thromboembolism.  Unfortunately,  the  opposite  is  not  true.  D  dimer  levels  can  be  high  for  lots  of  reasons  that  have  nothing  to  do  with  thromboembolism  -­‐  for  example,  bleeding/trauma,  cancer,  heart  disease,  infecEon/inflammaEon,  pregnancy  and  old  age.  So  when  levels  are  raised  it  does  not  mean  the  paEent  has  thromboembolism  ...  I  hope  you  see  where  I  am  going  here.  Tests  rarely  give  a  yes/no  answer.  Results  have  to  be  interpreted  in  the  light  of  the  paEent's  story.  That's  why  we  have  doctors.      A  60-­‐year-­‐old  man  was  clearing  his  guDer  when  he  disturbed  a  wasps'  nest.  In  the  surprise  and  chaos  that  ensued,  he  fell  off  his  ladder  and  got  stung  several  Emes,  bruising  his  hip  in  the  process.  He  was  brought  to  hospital  by  ambulance.  To  keep  waiEng  Emes  down,  paEents  in  UK  Emergency  Departments  are  usually  seen  by  a  triage  nurse  immediately  on  arrival  and  have  bloods  taken  while  waiEng  to  see  a  doctor.  In  this  case,  the  paEent  had  a  d  dimer  test  and  it  was  significantly  raised.  He  was  admiDed  to  the  Acute  Medical  Unit,  seen  by  a  junior  doctor  and  listed  for  a  CT  pulmonary  angiogram  (a  test  for  a  suspected  blood  clot  on  the  lung).  Now,  even  lay  people  will  ask  themselves  at  this  point:  how  has  falling  off  a  ladder  and  being  stung  by  wasps  been  interpreted  as  a  blood  clot  on    

6  

AFTER  taking  a  history  and  examining  the  paEent,  being  able  to  summarise  what  the  problem  is  is  a  key  skill  in  clinical  reasoning  terms.  Last  Eme  I  talked  about  using  precise  medical  terms  and  pracEcing  summary  statements.  Just  to  clarify  –  the  presenEng  complaint  is  in  the  pts  own  words,  so  is  the  history  of  presenEng  complaint.  But  at  the  end  of  the  history  and  examinaEon  there  is  a  really  crucial  moment  when  we  synthesise  all  that  gathered  informaEon  as  doctors  and  translate  it  in  to  a  summary  of  what  we  think  is  going  on,  and  what  could  be  causing  it.    There’s  a  reason  you  see  House  wriEng  down  problem  lists  and  THEN  the  team  discusses  the  differenEal  diagnosis.  This  is  in  order  to  idenEfy  key  clinical  data  gathered  from  the  history  and  examinaEon  and  iniEal  test  results.  I  encourage  you  to  try  this  for  yourself.  PracEce  “naming”/idenEfying  problems  of  the  case  (history,  exam,  iniEal  tests)  using  precise  medical  language  (e.g.  pleuriEc  chest  pain,  polyuria  and  polydipsia,  right  sided  hemi-­‐paresis,  thunderclap  headache,  high  INR  etc).  Then  consider  the  differenEal  diagnosis  that  could  be  causing  these  problems.  If  you  just  leap  to  a  differenEal  diagnosis  you  can  miss  key  problems  that  require  acEon  …  example  on  next  slide.    

7  

70  yr  old  woman  “Polyuria  and  polydipsia  in  a  type  2  diabeEc”  is  a  summary  statement  We  have  also  made  a  problem  list  by  adding  “low  mood”    We  can  work  on  differenEal  diagnoses  now  –  this  is  when  the  brain  starts  to  make  connecEons.  Start  with  the  most  common  things  first  –  this  is  exercising  your  brain’s  ability  to  reason  probabalis7cally.  Make  connecEons  -­‐  for  example,  hypercalcaemia  causes  low  mood  as  well  as  polyuria  and  polydipsia.  This  act  of  making  connecEons  is  really  important  in  knowledge  organisaEon.  This  is  when  you  can  also  read  strategically  –  look  up  the  causes  of  polyuria  and  polydipsia.  But  you  have  to  apply  this  to  your  parEcular  paEent.  If  the  paEent  does  not  look  Cushingoid,  it’s  probably  not  Cushings.  If  she  is  not  on  any  medicaEon,  it’s  not  medicaEon.  It’s  only  a?er  this  step  you  can  make  a  proper  PLAN.  The  job  of  a  doctor  is  to  decide  what  is  going  on  and  then  make  a  plan.  In  this  case  we  will  take  blood  for  glucose,  calcium,  U&Es,  enquire  about  medicaEon.  Maybe  go  back  and  double  check  for  any  Cushingoid  features.  

8  

Another  recommended  read:  `The  checklist  manifesto’  by  Atul  Gawande,  US  surgeon  and  author  who  led  the  introducEon  of  the  WHO  Surgical  Checklist  worldwide.  AnaestheEsts  use  checklists  when  sesng  up  the  anaestheEc  machine  e.g.  SOCRATES  for  pain  Site  -­‐  Onset  -­‐  Character  -­‐  RadiaEon  -­‐  AssociaEons  -­‐  Time  course  -­‐  ExacerbaEng/Relieving  factors  –  Severity    Many  scoring  systems  are  more  accurate  than  ‘clinical  judgement’  e.g.  ODawa  Ankle  Rules  /  Alvorado  Score  Using  guidelines/o?en  a  flowchart  e.g.  assessment  and  management  of  acute  severe  asthma  –  good  in  emergencies.  I  always  get  the  hyperkalaemia  guideline/flowchart  out  when  I  am  dealing  with  a  case  of  that.  First  Q:  is  it  haemolysed  (tell  story).  

9  

Which  leads  us  nicely  on  to  the  topic  of  “human  factors”  The  third  aspect  of  cogniEve  debiasing  is  understanding  the  science  of  human  factors.  Human  factors  is  about  human  behaviour  and  team  communicaEon.  It’s  about  how  we  can  make  it  easy  for  people  to  do  the  right  thing  through  well  designed  equipment/work  environment  and  how  we  train  people  to  understand  the  limitaEons  of  human  performance  and  how  to  communicate  effecEvely  in  a  team.  The  example  of  human  factors  I  always  use  is  the  ATM.  [read  slide]  The  areas  of  the  brain  required  for  system  2  processes  (more  effort  required)  are  most  affected  by  things  like  stress,  cogniEve  overload,  sleep  deprivaEon  and  faEgue  …  There  are  specific  situaEons  or  condiEons  in  which  mistakes  are  more  likely  to  happen.  Human  factors  is  a  specific  discipline  in  healthcare  that  you  will  be  trained  in  at  some  point  in  the  future.  It  covers:  1.  An  understanding  of  error/how  things  can  go  wrong  2.  Understanding  the  limitaEons  of  human  performance  and  how  to  miEgate  this  –  including  

how  good  rotas/workspace  design/simplified  procedures/checklists  etc  can  make  it  easy  for  people  to  do  the  right  thing  (or  create  an  accident  waiEng  to  happen!)  

3.   How  to  communicate  effec7vely  in  a  team  In  the  majority  of  serious  healthcare  accidents,  poor  communicaEon  within  the  team  played  a  major  role.  As  students  you  learn  lots  about  how  to  communicate  with  paEents,  but  in  final  year  and  house  jobs  you  will  learn  about  how  important  it  is  to  communicate  effecEvely  with  other  team  members.    

10

hDps://youtu.be/L_oXvXtQlBA  Human  factors  originated  in  the  aviaEon  industry  –  here’s  a  liDle  video  explaining  more  about  it.  

11  

12  

Let’s  try  this  experiment.  If  you  have  done  this  before,  please  keep  quiet!  Look  at  this  sentence  for  a  few  seconds  -­‐  how  many  ‘Fs’  are  there?  

13  

How  many  people  saw  2  Fs?  3?  4?  5?  6?  (Usually  there  is  a  spread  of  answers  across  the  group)  

14  

Here  it  is  again.  

15  

There  are  6  Fs  –  here  they  are  highlighted.  Now  what  is  interesEng  about  this  experiment  is  that  everyone  in  the  room  is  smart.  Everyone  can  read  English.  And  we  were  all  looking  at  the  same  thing.    I  show  this  experiment  to  illustrate  how  someone  can  be  really  obvious  to  us,  but  not  obvious  to  someone  else  who  is  looking  at  the  same  thing.  And  it’s  absolutely  nothing  to  do  with  how  smart  we  are  or  how  technically  good  we  are  at  reading!  So  communicaEng  in  a  clinical  team,  including  staEng  the  obvious,  or  raising  a  concern  out  loud  is  really  key  in  healthcare.  Remember  how  we  started  this  lecture  by  staEng  that  being  convinced  you’re  right  does  not  mean  you  are  right  at  all!  

16  

This  is  a  true  story.  Two  large  ships  in  a  narrow  strait  in  the  USA  crashed  in  to  each  other  in  the  dark.  The  co-­‐pilot  saw  the  other  ship  approaching  and  said  ‘do  you  see  that  light?’.  ‘Yes’  replied  the  captain.  However,  the  ships  crashed  before  the  captain  realised  the  light  was  indeed  another  ship  coming  towards  them.    When  asked  why  he  did  not  state  the  obvious  (eg  the  final  sentence)  to  the  captain,  the  co-­‐pilot  said  it  would  have  been  ‘patronising  and  redundant’  to  do  so!  

Many  years  ago  I  got  some  medical  students  to  follow  me  and  my  team  on  the  MAU  WR.  No-­‐one  knew  what  they  were  doing,  they  were  just  told  the  students  would  be  observing  us  with  clipboards  and  were  not  part  of  the  team  for  that  day.  Their  remit  was  to  look  at  how  the  way  we  communicated  impacted  on  pt  safety.  At  the  end  of  their  study  they  wrote  an  amazing  report.  And  they  said,  “Dr  Cooper  our  eyes  have  been  opened!”  

17  

This  is  what  they  found.  The  way  we  communicated  on  WRs  was  really  unsafe.  First,  we  commonly  used  “problemaEc  pronouns”  –  he/she/it/they/the  man  in  Bed  1  Second,  we  always  interrupted  eachother  (unecessarily)  –  e.g.  nurses  on  drug  rounds  Third,  it  was  o?en  so  noisy  we  could  not  actually  hear  eachother  and  people  did  not  speak  up!  Handovers  were  poor  Junior  drs  were  o?en  unsure  WHY  they  had  been  asked  to  request  a  test  but  did  not  aDempt  to  clarify  with  the  Consultant  at  all  …  (this  makes  a  big  difference  to  how  a  test  is  then  interpreted  by  the  radiologist  by  the  way).  When  interviewed  later,  EVERYONE  said  team  communicaEon  was  really  important.  They  had  no  idea  how  bad  we  were  at  it.  They  decided  that  some  form  of  training  would  be  helpful.  So  we  introduced  a  few  simple  rules  that  are  followed  to  this  day.  1.  No  problemaEc  pronouns  2.  No  unnecessary  interrupEons    3.  Regular  board  rounds  with  the  whole  team  parEcipaEng,  no  interrupEons  allowed  4.  Speaking  up  when  things  are  not  clear  5.  Using  SBAR  

18  

The  IoM  published  a  landmark  study  15  years  ago  “To  Err  is  Human”  which  kick  started  massive  change  in  healthcare  quality  across  the  world.  It  has  just  published  a  new  report:  “DiagnosEc  error  in  healthcare”.    IoM  definiEon  of  diagnosEc  error:  the  failure  to  a)  establish  an  accurate  and  Emely  explanaEon  of  the  paEent’s  health  problem(s)  or  b)  communicate  that  explanaEon  to  the  paEent.  The  report  is  350  pages  long  (!)  but  recommendaEons  include:  1.   Explicit  training  for  healthcare  professions  in  the  diagnos7c  process  2.   Emphasis  on  mdt  communica7on  in  the  diagnos7c  process  and  properly  

involving  the  pa7ents  and/or  carers  in  gathering  informa7on  3.  Establish  a  work  system  and  culture  that  supports  the  diagnosEc  process  (think  

about  your  ward  rounds!)  4.  Develop  and  deploy  approaches  to  idenEfy,  learn  from,  and  reduce  diagnosEc  

errors  and  near  misses    

19  

20  

You  WILL  have  human  factors  training  later  in  your  career,  for  now  pracEce  this.  

21  

22