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P A U L A A R R U D A D O E S P I R I T O S A N T O
O R I E N T A Ç Ã O : P R O F . C Y R L A Z A L T M A N
CÂNCER NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL –
COMO ABORDAR?
CASO CLÍNICO
• 51 anos, feminina, branca
• Doença de Crohn ileocecal penetrante
• Em uso: MTX 25mg/sem + IFX 5mg/kg 8/8sem
• Uso prévio: SFZ, corticóides.
• Intolerância a Azatioprina.
• Remissão clínica
• Solicitada enteroRM para avaliar suspensão do MTX
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
CASO CLÍNICO
• EnteroRM: Espessamento e realce parietal em íleo terminal e
segmentos mais proximais + fístula entre segmentos ileais distais;
Formação expansiva de 10 x 8 x 7 cm com septação em ovário D –
sugestivo de neoplasia epitelial cística de alto grau
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
INTRODUÇÃO
• Aumento da expectativa de vida
• Aumento do diagnóstico de câncer
• Dados Brasil (INCA, 2018):
HOMENS MULHERES
300.140 casos novos 282.450 casos novos
31,7% - próstata 29,5% - mama
8,7% - pulmão 9,4% - colorretal
8,1% - colorretal 8,1% - cérvix uterino
107.470 óbitos 90.228 óbitos
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
INTRODUÇÃO
• Câncer relacionado a DII
• atribuível a: inflamação crônica tecidual / sistêmica
imunossupressão induzida por drogas
• Maior risco: step up acelerado/ top down
Pedersen N et al. AmJ Gastroenterol 2010
DOENÇA DE CROHN RETOCOLITE ULCERATIVA
TGI superior, bexiga,
pulmão, câncer de pele
não melanoma (células
escamosas);
câncer de vias biliares e
leucemia
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
COMO ABORDAR?
• Importante:
1. Qual o grau de atividade da DII?
2. Qual o tipo de tumor e seu estadiamento?
3. Qual o esquema terapêutico em uso para DII?
(Há associação com o tumor?)
4. Qual o tratamento proposto para o câncer?
5. Qual o risco de recorrência tumoral?
• Sempre trabalhar em conjunto com o oncologista!
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
1 – ATIVIDADE DA DII
REMISSÃO
ATIVA
ATIVA GRAVE
Suspender imunomoduladores
Suspender imunomoduladores
corticoide SOS
derivados 5-ASA
Reintroduzir biológicos 3 meses
após término da QT
Swoger JM , Regueiro M. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(5):926-935
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
DOENÇA
LOCALIZADA
DOENÇA
METASTÁTICA
Ressecção curativa?
Manter imunomodulador
Suspender imunomoduladores
Reiniciar após o término do
tratamento, se ausência de
neoplasia ativa
Swoger JM , Regueiro M. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(5):926-935
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
• TRATO GASTROINTESTINAL
• Colorretal
• Risco persiste aumentado
• Declínio da mortalidade
• RCU – extensão e tempo da doença, história familiar, CEP, história prévia de displasia
• Proctocolectomia: não previne CA canal anal / bolsa ileal
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
• TRATO GASTROINTESTINAL
• Intestino delgado
• 2% dos tumores do TGI
• Risco aumentado na DC delgado estenosante
• Investigar estenoses novas ou refratárias!
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
• TRATO GASTROINTESTINAL
• Colangiocarcinoma
• Risco aumentado na RCU + CEP
• Prognóstico ruim
• Outros:
• GIST
• Tumor carcinóide
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Sem aumento de risco associado a DII
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
• TUMORES SÓLIDOS EXTRAINTESTINAIS
• Maior risco: Doença de Crohn penetrante
CERVIX UTERINO TRATO URINÁRIO PULMÃO
< 20 anos ao diagnóstico
Tabagismo, uso de ACO
Doença extensa (HPV)
Imunossupressão
Associação com
tiopurina em pacientes
transplantados
Anti-TNF: sem dados
Maior risco em DII
Maior risco de
recorrência do
tumor
Tiopurina: Risco x 2,4
RCU fator de
proteção???
Risco 0.39
IC 95%(0.20–0.74)
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
• TUMORES SÓLIDOS EXTRAINTESTINAIS
• Maior risco: Doença de Crohn penetrante
CERVIX UTERINO TRATO URINÁRIO PULMÃO
< 20 anos ao diagnóstico
Tabagismo, uso de ACO
Doença extensa (HPV)
Imunossupressão
Associação com
tiopurina em pacientes
transplantados
Anti-TNF: sem dados
Maior risco em DII
Maior risco de
recorrência do
tumor
Tiopurina: Risco x 2,4
RCU fator de
proteção???
Risco 0.39
IC 95%(0.20–0.74)
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Pedersen N et al. AmJ Gastroenterol 2010
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
• CÂNCER DE PELE
• Fatores de risco:
• Doença de Crohn > RCU
• Tabagismo, idade
• Exposição a raios UV (cumulativo x intermitente)
• Anti-TNF – Melanoma (Risco x 1,32)
• Tiopurinas – Não melanoma
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Melanoma reiniciar após 1 ano livre de doença
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
• NEOPLASIA HEMATOLÓGICA
• RCU: maior risco de leucemia
• DC: maior risco de linfoma (não-Hodgkin)
• Fatores de risco:
• Início precoce da doença
• Sexo masculino
• Idoso (>65 anos)
• Sorologia EBV +
• Imunossupressão (ppmente tiopurinas)
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
2 – TUMOR E ESTADIAMENTO
• NEOPLASIA HEMATOLÓGICA
• AZA facilita proliferação de céls com instabilidade microssatélite (que
escapam dos efeitos citotóxicos da droga)
LINFOMA HEPATOESPLÊNICO
DESORDEM
LINFOPROLIFERATIVA PÓS
TRANSPLANTE
PÓS-MONONUCLEOSE
Homem jovem, fatalAZA: 0,1/1000+ ANTI-TNF: 0,3/100080% após 2 anos
Evitar comboterapiaprolongada!
Interromper drogas
Homem > 30 anosEBV (+)
Menos raro
Reativação EBV latente –aumento da carga viral
Interromper tiopurina
Homem jovem, EBV (-)
3/1000
Evitar tiopurina nesse subgrupo de pacientes?
Interromper tiopurina
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
3 – TRATAMENTO DA DII
• TIOPURINAS
- Alteração direta do DNA celular;
- Ativação de oncogenes;
- Redução da vigilância imunológica fisiológica de célulasmalignas;
- Controle imunológico alterado de vírus oncogênicos (EBV);
- Aumento sensibilidade do DNA aos raios UV;
- Risco: trato urinário, colorretal, cérvix uterino, linfoma.
• MTX: Não existe mecanismo carcinogênico associado
Balkwill F.. Nat Rev Cancer. 2009;9:361–371.; O’Donovan et al P. Science. 2005;309:1871–1874.
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
3 – TRATAMENTO DA DII
• ANTI-TNF
• Efeito carcinogênico???
• TNF-α tem efeito anti-tumoral
(apoptose de células malignas)
• Também tem efeito pro-tumoral
(induz mutações DNA, angiogênese)
• Estudos em cenários de cuidados paliativos sugerem benefíciode anti-TNF na caquexia e tolerância a QT
• Risco aumentado quando em associação com outroimunomodulador
Sebastian S and Neilaj S Therap Adv Gastroenterol 2019; 12: 1–15
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
3 – TRATAMENTO DA DII
• NOVOS BIOLÓGICOS
Sebastian S and Neilaj S Therap Adv Gastroenterol 2019; 12: 1–15
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
3 – TRATAMENTO DA DII
• NOVOS BIOLÓGICOS
Sebastian S and Neilaj S Therap Adv Gastroenterol 2019; 12: 1–15
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Sebastian S and Neilaj S Therap Adv Gastroenterol 2019; 12: 1–15
4 – TRATAMENTO ONCOLÓGICO
Aranzazu J-A ,et al. Ann Gatroenterol 2016:29(2):127-136
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
Toxicidade gastrointestinal
Efeito citotóxico induz remissão?
Efeitos colaterais
5-fluoracil – diarreia
tratar com derivado 5-ASA
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
5 - RISCO DE RECORRÊNCIA DO TUMOR
ALTO RISCO
(>25%)
MÉDIO RISCO
(10-25%)
BAIXO RISCO
(<10%)
Câncer de pele Câncer de mama Linfoma
Mieloma Câncer de próstata Câncer de testículo
Trato urinário Câncer de
endométrio
Câncer cérvix uterino
Câncer pulmão CA Colorretal Câncer de tireoide
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
HISTÓRIA PRÉVIA DE NEOPLASIA
• Pacientes com neoplasia pregressa tem 14% mais
risco de um segundo diagnóstico
• INDEPENDENTE DA TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA
• A conduta deve ser individualizada
• Trabalhar em conjunto com oncologista
• Avaliar risco de recorrência do tumor
• Risco é maior nos primeiros 2 anos
• Piorizar derivados do 5-ASA, corticoides, MTX, cirurgia
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
HISTÓRIA PRÉVIA DE NEOPLASIA
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
EVITAR USO COM
CAUTELA
USAR
Linfoma Tiopurinas Anti-TNF, MTX,
corticoide
Leucemia Tiopurinas Anti-TNF MTX, corticoide
Melanoma Anti-TNF Tiopurina,
corticoide
MTX
CA pele não
melanomaTiopurinas
Anti-TNF,
corticoideMTX
Trato urinário Tiopurinas Anti-TNF MTX, corticoide
Outros Anti-TNF,
tiopurinas
MTX, corticoide
Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,
VOLTANDO AO CASO...
1. Qual o grau de atividade da DII?
2. Qual o tipo de tumor e seu estadiamento?
3. Qual o esquema terapêutico em uso para DII?
(Há associação com o tumor?)
4. Qual o tratamento proposto para o câncer?
5. Qual o risco de recorrência tumoral?
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
VOLTANDO AO CASO...
1. Qual o grau de atividade da DII? REMISSÃO CLÍNICA
2. Qual o tipo de tumor e seu estadiamento? TUMOR DE OVÁRIO (ESTÁGIO IA)
3. Qual o esquema terapêutico em uso para DII?(Há associação com o tumor?) NÃO (ANTI-TNF + MTX)
4. Qual o tratamento proposto para o câncer? CIRURGIA CURATIVA
5. Qual o risco de recorrência tumoral? SEM DADOS
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
EVOLUÇÃO
• Encaminhada ao ginecologista
• Cirurgia ginecológica curativa
• Sem necessidade de QT / RT complementar
• Retorno do biológico após 4 meses
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL
MENSAGENS FINAIS
• O aumento da expectativa de vida e dos métodos diagnósticos aumenta a incidência de neoplasias na população geral, e portanto, na DII
• Avaliar sempre a atividade da DII, o estadiamentotumoral e as terapias utilizadas para a DII e a neoplasia assim como seus riscos e efeitos colaterais para a decisão da conduta
• Conhecer e aplicar medidas preventivas
• Trabalhar sempre em conjunto com o oncologista
CÂNCER NA DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESITNAL