CLUBE DE REVISTA

Dra. MILA MAIAR2 de PEDIATRIA

UTIP/HRAS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

25/06/2007

Estratégias de transfusão para pacientes em Unidades de

Cuidados Intensivos Pediátricas

(Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units)

N Eng J Med 2007;356:1609-1619

Jacques Lacroix, M.D., Paul C. Hébert, M.D., James S. Hutchison, M.D., Heather A. Hume, M.D., Marisa Tucci, M.D., Thierry Ducruet, M.Sc., France Gauvin, M.D., Jean-Paul Collet, M.D., Ph.D., Baruch J. Toledano, M.D., Pierre Robillard, M.D., Ari Joffe, M.D., Dominique Biarent, M.D., Kathleen Meert, M.D., and Mark J. Peters, M.D., for the TRIPICU Investigators,* the Canadian Critical Care Trials Group, and the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network

Introdução

> 50% dos pacientes pediátricos internados nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) recebem transfusão de hemácias

Transfusões contendo leucócitos possuem benefício limitado em tal grupo e podem resultar em disfunção de múltiplos órgãos (DMOS) via estimulação da cascata de inflamação.

Pode-se inferir que os benefícios de transfusões podem ocorrer na faixa etária pediátrica assim como na adulta na fase inicial do choque séptico (na qual há redução da distribuição do O2)

Introdução

Há carência de dados provenientes de estudos mais rigorosos para guiar transfusões em crianças severamente enfermas.

Uso das transfusões deleucotizadas podem reduzir efeitos pró-inflamatórios e desse modo não piorar a disfunção de órgãos.

Métodos

Pacientes:– Crianças severamente enfermas – Estáveis

Pressão arterial média (PAM) não estivesse abaixo que 2 desvios padrões p idade

Tratamentos cardiovasculares não foram estipulados nas primeiras 2 horas antes da sua admissão

– 3º dia de vida até 14 anos– Hb< 9,5 g/dl

7 primeiros dias de admissão na UCI

Locais:– 19 centros terciários (UCI)– 4 países (UK, EUA, Bélgica e Canadá)

Métodos

Desenho de estudo– Randomização e estratificação em grupos de acordo

com o centro e idades ( < 28 d; 29 a 364 d ou>364 d)

Protocolo de tratamento:– Restritivo:

Transfusão abaixo de 7 g/dl (Hb) Alvo: 8,5 a 9,5.

– Liberal: Transfusão abaixo de 9,5 g/dl (Hb) Alvo: 11 a 12.

– Houve interrupção do protocolo em algumas situações: grande perda sangüínea, intervenção cirúrgica, instabilidade hemodinâmica.

Métodos Dados medidos:

– Pacientes eram seguidos nos 28 dias subseqüentes á hemotransfusão e observava-se o tempo de uso de ventilação mecânica, intervenções cirúrgicas, uso de diálise, número e tipo de medicações dadas e o nível de Hb (conferida só após 6 h da hemotransfusão)

– Objetivos Primários: MORTE Disfunção de 2 ou mais órgãos (DMOS) Piora da DMOS

– Objetivos Secundários: Escore diário do Paediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) Sepse Reação transfucional Infecções respiratórias nosocomiais Infecções relacionadas a cateter Eventos adversos Tempo de internação na UCI ou hospital Mortalidade

RESULTADOSO número estimado que seria necessário para detectar redução absoluta de 10% no risco de nova ou progressiva disfunção de órgãos no grupo tratado com a estratégia restritiva de transfusão com um alfa de 5% e um poder de 90% foi de 628 crianças

De 26 de Novembro de 2001 a 28 de agosto em 2005.

Pacientes dos 2 grupos apresentaram características similares, exceto:– Tempo decorrido até a primeira hemotransfusão– Nível de Hb na primeira indicação– Suspensão do protocolo em 59 pacientes:

39 ( RESTRITIVO) 20 ( LIBERAL)

Métodos

RESULTADOS

Resultados Primários: N º com nova ou progressiva DMOS:

– 38 ( restritivo)– 39 ( liberal)

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Discussão

Como se pode ler nas tabelas do estudo percebemos que os grupos apresentavam-se com distribuição bastante homogênea, igualitariamente.

Em comparação com a estratégia de transfusão liberal, a estratégia de transfusão restritiva resultou em redução de 96% no número de pacientes que tiveram nenhuma transfusão e 44% de diminuição no número de administração de concentrados de hemácias, SEM RESULTAR NO AUMENTO DAS TAXAS DE NOVA OU PROGRESSIVA MODS, em crianças estáveis, criticamente doentes

Tal aspecto também se repetiu nos resultados nos quais não foram evidenciadas grandes diferenças entre os resultados primários bem como os secundários.

A importância de tais observações é exercitada na prática clínica diária quando pondera-se riscos e benefícios de tal terapia.

Discussão

O estudo demonstrou que a estratégia de transfusão restritiva é mais segura , mesmo que os resultados medidos tenha diferido muito pouco entre os grupos.

Tal achado é pouco compatível com os resultados em adultos e há as mais variadas razões para tanto:

– Em estudos anteriores não se utilizou derivados deleucotizados, bem como as populações possuem características diferentes do grupo em questão.

Discussão

Estudo de Bell et al envolvendo 100 pré-termos evidenciou maior risco de hemorragia parenquimatosa e leucomalácia periventricular no grupo com transfusão restrita

Estudo recente de Kirpalani et al evidenciou que no grupo com transfusão restrita a taxa de morte ou severa desabilidade foi de 2,6 pontos percentuais maiores do que no grupo com transfusão liberal, mas a diferença não foi significativa

(nestes ensaios não ficou esclarecido se as transfusões foram deleucotizadas)

Discussão

Em conclusão; para crianças estáveis na UTI Pediátrica, os autores recomendam a estratégia de transfusão restritiva

Esta recomendação, no entanto, não é aplicável aos prematuros, adultos idosos, pacientes com coronariopatias ou crianças com severa hipoxemia, instáveis hemodinamicamente, com perda ativa de sangue ou com doença cardíaca congênita.

ABSTRACT Background The optimal hemoglobin threshold for erythrocyte transfusions in critically ill children is

unknown. We hypothesized that a restrictive transfusion strategy of using packed red cells that were leukocyte-reduced before storage would be as safe as a liberal transfusion strategy, as judged by the outcome of multiple-organ dysfunction.

Methods In this noninferiority trial, we enrolled 637 stable, critically ill children who had hemoglobin concentrations below 9.5 g per deciliter within 7 days after admission to an intensive care unit. We randomly assigned 320 patients to a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion (restrictive-strategy group) and 317 patients to a threshold of 9.5 g per deciliter (liberal-strategy group).

Results Hemoglobin concentrations were maintained at a mean (±SD) level that was 2.1±0.2 g per deciliter lower in the restrictive-strategy group than in the liberal-strategy group (lowest average levels, 8.7±0.4 and 10.8±0.5 g per deciliter, respectively; P<0.001). Patients in the restrictive-strategy group received 44% fewer transfusions; 174 patients (54%) in that group did not receive any transfusions, as compared with 7 patients (2%) in the liberal-strategy group (P<0.001). New or progressive multiple-organ dysfunction

syndrome (the primary outcome) developed in 38 patients in the restrictive-strategy group, as compared with 39 in the liberal-strategy group (12% in both groups) (absolute risk reduction with the restrictive strategy, 0.4%; 95% confidence interval, –4.6 to 5.4). There were 14 deaths in each group within 28 days after randomization. No significant differences were found in other outcomes, including adverse events.

Conclusions In stable, critically ill children a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion can decrease transfusion requirements without increasing adverse outcomes. (Controlled-trials.com number, ISRCTN37246456 [controlled-trials.com] .)

Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. Lacroix et al. N England J Med 2007;356:1609-619

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Este artigo tem sido citado em outros artigos: Bratton, S. L. (2007). Transfusions in Critically Ill

Children. AAP Grand Rounds 18: 2-3 [Full Text]   Farjah, F., Flum, D. R. (2007). Hematocrit Level and

Postsurgical Outcome: Powers of Observation. JAMA 297: 2525-2526 [Full Text]  

(2007). Transfusions in Critically Ill Children. JWatch Pediatrics 2007: 1-1 [Full Text]  

Consultem as referências do Editorial deste artigo intitulado:

Blood transfusion-When is more realy less? Corwin HL and Carson N England J Med 2007;356:1667-1669

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Consultem também: Retirado de Choque Séptico apresentado por

Eduardo J Troster, quanto a transfusão nos pacientes adultos na UTI:

• Quanto à transfusão de papa de hemácias: Ás vezes você transfunde mediante um raciocino medular (hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue até 2-3 dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o uso de sangue velho não melhora a oxigenação. O critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo estudo canadense em adultos:

-abaixo de 6g%, transfundir. -acima de 10g%, não transfundir, a não ser em raras condições,

como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10g%. Estudo multicêntrico, randomizado e controlado em adultos, publicado em 1999 por Herbert et al evidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) não apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes coronariopatas. Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do sangue, não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.

Choque séptico

Autor: Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

       

Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos para a transfusão de hemácias em recém-nascidos pré-termos

Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira

Alterações Hemodinânicas em RN Prematuros Anêmicos: Estamos permitindo os hematócritos baixos demais ?

Autor(es): Virgínia Lira, Mauro Bacas

Anemia neonatal (Apresentação)

Autor(es): Paulo R. Margotto

Obrigada!!