Clube de Revista Anelise Abrahão Camila Machado ESCS/FEPECS/SES/DF Dr. Paulo R. Margotto

Clube de RevistaClube de Revista Anelise AbrahãoAnelise Abrahão

Camila MachadoCamila MachadoESCS/FEPECS/SES/DFESCS/FEPECS/SES/DF

Dr. Paulo R. MargottoDr. Paulo R. Margotto

Setembro de 2005Setembro de 2005

Aspiração Gástrica ao Aspiração Gástrica ao nascimento associado ao nascimento associado ao risco ao longo prazo de risco ao longo prazo de desordens da função desordens da função

intestinal na vida adultaintestinal na vida adultaGastric suction at birth associated with Gastric suction at birth associated with long-term risk for functional intestinal long-term risk for functional intestinal

disorders in later lifedisorders in later lifeK.J.S Andrade, et al. K.J.S Andrade, et al.

J Pediatr 2004;144:449-54J Pediatr 2004;144:449-54

Objetivo:Objetivo:

• Testar a hipótese que estímulos Testar a hipótese que estímulos nocivos ao nascimento aumentam ao nocivos ao nascimento aumentam ao longo prazo o risco de longo prazo o risco de desenvolvimento desordens desenvolvimento desordens psicossomático ou funcionais mais psicossomático ou funcionais mais tarde na vida.tarde na vida.

• Há uma forte associação entre Há uma forte associação entre complicações perinatais e o complicações perinatais e o desenvolvimento de comportamentos desenvolvimento de comportamentos atípicos durante adolescência e vida adulta;atípicos durante adolescência e vida adulta;

• Complicações ao nascimento é um fator de Complicações ao nascimento é um fator de risco para o desenvolvimento de risco para o desenvolvimento de esquizofrenia;esquizofrenia;

• Trauma mecânico durante ou logo após o Trauma mecânico durante ou logo após o nascimento resulta em aumento de nascimento resulta em aumento de comportamento adulto violento, incluindo comportamento adulto violento, incluindo suicídio;suicídio;

• Mães que receberam muitas doses de Mães que receberam muitas doses de analgésicos ou drogas sedativas durante o analgésicos ou drogas sedativas durante o trabalho de parto aumentam o risco a longo trabalho de parto aumentam o risco a longo prazo de vício em drogas;prazo de vício em drogas;

• A elevada prevalência de desordens A elevada prevalência de desordens psicossomática ou funcional durante a psicossomática ou funcional durante a adolescência ou vida adulta pode adolescência ou vida adulta pode estar relacionada a trauma perinatal estar relacionada a trauma perinatal ou outra experiência adversa durante ou outra experiência adversa durante o período neonatal imediato;o período neonatal imediato;

• Hipótese específicaHipótese específica de que estímulos de que estímulos nocivos logo após o nascimento nocivos logo após o nascimento aumentam o risco para o aumentam o risco para o desenvolvimento de desordens desenvolvimento de desordens psicossomáticas ou funcionais na vida psicossomáticas ou funcionais na vida mais tarde e a concomitante mais tarde e a concomitante exposição da hipóxia perinatal pode exposição da hipóxia perinatal pode aumentar o risco.aumentar o risco.

Material e Métodos:Material e Métodos:Definição da População Alvo:Definição da População Alvo: --Registro médico de mulheres que --Registro médico de mulheres que

nasceram entre 1935 e 1945 e tiveram nasceram entre 1935 e 1945 e tiveram pelo menos 2 filhos em Soderjunkhunset, pelo menos 2 filhos em Soderjunkhunset, Stockhom, foram selecionadas.Stockhom, foram selecionadas.

-- Apenas crianças nascidas de mães -- Apenas crianças nascidas de mães saudáveis com peso ao nasc. de pelo saudáveis com peso ao nasc. de pelo menos 2500g foram incluídas, excluindo menos 2500g foram incluídas, excluindo aquelas nascidas de mães com DM, aquelas nascidas de mães com DM, eclampsia ou infecção severa.eclampsia ou infecção severa.

--Os registros foram copiados quando o --Os registros foram copiados quando o irmão foi encontrado e uma criança teve irmão foi encontrado e uma criança teve complicação perinatal logo após o nasc e complicação perinatal logo após o nasc e a outra criança não teve complicação ou a outra criança não teve complicação ou teve um tipo diferente de complicação.teve um tipo diferente de complicação.

Material e Métodos:Material e Métodos:

--2 tipos de complicação foram consideradas: --2 tipos de complicação foram consideradas: Associada a trauma mecânico e relacionado Associada a trauma mecânico e relacionado com asfixia suspeita ou estabelecida ao nasc.com asfixia suspeita ou estabelecida ao nasc.

Assim, 520 registros obstétricos foram Assim, 520 registros obstétricos foram copiados, porém apenas 494 tiveram copiados, porém apenas 494 tiveram identificação pessoal (perderam 26 ou 5%) identificação pessoal (perderam 26 ou 5%) permitindo a identificação de 1110 permitindo a identificação de 1110 nascimentos dessas mães.nascimentos dessas mães.


Coleta de Dados Perinatais e Neonatais:Coleta de Dados Perinatais e Neonatais:-- foram coletados antes da identificação de -- foram coletados antes da identificação de

cada caso controle, assim, foram cada caso controle, assim, foram registrados sem saber da subseqüente registrados sem saber da subseqüente clínica;clínica;

--Para as complicações perinatais ocorridas ao --Para as complicações perinatais ocorridas ao nascimento de cada criança foram nascimento de cada criança foram calculados um escore de trauma e de asfixia calculados um escore de trauma e de asfixia baseado no número de fatores clínicos baseado no número de fatores clínicos prejudiciais:prejudiciais:

Complicações perinatais estimadas por registros obstétricos e Complicações perinatais estimadas por registros obstétricos e neonataisneonatais

Escore do TraumaEscore do Trauma Escore de AsfixiaEscore de Asfixia

Apresentação outra que não Apresentação outra que não cefálicocefálico

Desaceleração dos BCFsDesaceleração dos BCFs

Manual, vácuo ou fórceps Manual, vácuo ou fórceps extração indicados por extração indicados por fatores além da asfixiafatores além da asfixia

Extração vaginal Extração vaginal indicando sintomas de indicando sintomas de asfixia intra-partoasfixia intra-parto

Reanimação neonatalReanimação neonatal Palidez, CianosePalidez, Cianose

Admissão na unidade Admissão na unidade neonatal com condições neonatal com condições outras além de asfixia e outras além de asfixia e Dist. Resp.Dist. Resp.

Tônus muscular Tônus muscular diminuído; Admissão na diminuído; Admissão na unidade neonatal com unidade neonatal com dist. Resp.dist. Resp.

Liquido meconialLiquido meconial


• Ambos os escores foram Ambos os escores foram estratificados com 0, 1 e 2 ou mais estratificados com 0, 1 e 2 ou mais complicações;complicações;

• Aspiração gástrica, que geralmente Aspiração gástrica, que geralmente

ocorreu em alguns min. após o nasc., ocorreu em alguns min. após o nasc., entrou como uma variável separada entrou como uma variável separada e foi distinguida do escore do e foi distinguida do escore do trauma.trauma.


• Dados maternos e fatores neonatais que Dados maternos e fatores neonatais que podem ser considerados como variáveis podem ser considerados como variáveis confusas confusas também foram registrados:também foram registrados:

--P/ mães: idade, nível socioeconômico, --P/ mães: idade, nível socioeconômico, estado civil, duração do trab. de parto e estado civil, duração do trab. de parto e adm. de óxido nítrico, opiáceo ou adm. de óxido nítrico, opiáceo ou ocitocina durante o trab. de partoocitocina durante o trab. de parto

--P/ crianças: Ano, estação e mês do --P/ crianças: Ano, estação e mês do nasc., sexo, estatura e peso ao nasc.nasc., sexo, estatura e peso ao nasc.


• A duração do trab. de parto foi A duração do trab. de parto foi determinada calculando a diferença entre determinada calculando a diferença entre a expulsão e o tempo de início, se a expulsão e o tempo de início, se registrado, ou o tempo da admissão do registrado, ou o tempo da admissão do hospital mais 2 horas. Ou o tempo da hospital mais 2 horas. Ou o tempo da rotura das membranas.rotura das membranas.

• Nenhum valor esquecido foi substituído: 1 Nenhum valor esquecido foi substituído: 1 pct que foi esquecido o nível pct que foi esquecido o nível socioeconômico e 2 que esqueceram a socioeconômico e 2 que esqueceram a duração do trab. de parto foram rejeitados duração do trab. de parto foram rejeitados durante a análise envolvendo essas durante a análise envolvendo essas variáveis.variáveis.


Identificação dos Casos e Controles:Identificação dos Casos e Controles:-- O caso foi determinado quando alguns -- O caso foi determinado quando alguns

desse 1110 sujeitos procuraram o hospital desse 1110 sujeitos procuraram o hospital em Sweden com primeiro diagnóstico de em Sweden com primeiro diagnóstico de “sintomas intestinais”– código 785.51 CID “sintomas intestinais”– código 785.51 CID 7 e 8-7 e 8-

-- Esse código foi usado para definir -- Esse código foi usado para definir sintomas de doença abdominal sem sintomas de doença abdominal sem qualquer patologia GI óbvia e foi qualquer patologia GI óbvia e foi classificada como desordem da função GI, classificada como desordem da função GI, agora incluída como Sínd. do intestino agora incluída como Sínd. do intestino irritado e dispepsia funcional. irritado e dispepsia funcional.

-- Essa era a única desordem com número -- Essa era a única desordem com número suficiente de casos que permitia uma suficiente de casos que permitia uma análise estatística.análise estatística.


• Da população alvo com 1110 sujeitos, 108 Da população alvo com 1110 sujeitos, 108 foram hospitalizados pelo menos uma vez foram hospitalizados pelo menos uma vez com esse diagnóstico (casos), enquanto com esse diagnóstico (casos), enquanto 116 dos seus irmãos não (controles).116 dos seus irmãos não (controles).

• A média de idade dos casos que A média de idade dos casos que procuraram o hospital foi 14 (2-31) e a procuraram o hospital foi 14 (2-31) e a porcentagem do sexo masc. Foi 48,1% porcentagem do sexo masc. Foi 48,1% para os casos e 46,6% nos controles;para os casos e 46,6% nos controles;

• O nº de casos e controles que nasceram O nº de casos e controles que nasceram antes de 1962 foi 24 e 32; 1962- 1964, 30 antes de 1962 foi 24 e 32; 1962- 1964, 30 e 24; e 24; 1965-1967, 37 e 401965-1967, 37 e 40 e 1969 ou mais, e 1969 ou mais, 17 e 20, respectivamente.17 e 20, respectivamente.


• Para fazer a comparação entre os Para fazer a comparação entre os casos e seus irmãos controles casos e seus irmãos controles durante equivalente anos de durante equivalente anos de exposição aos riscos, checou-se a exposição aos riscos, checou-se a idade em que o caso procurou o idade em que o caso procurou o hospital não era maior que a idade hospital não era maior que a idade do irmão mais novo no final do do irmão mais novo no final do estudo no período de 2000.estudo no período de 2000.

Resultados:Resultados:

• Aspiração gástrica ocorreu mais Aspiração gástrica ocorreu mais frequentemente entre todos os 108 frequentemente entre todos os 108 casos avaliados (24,22%) do que casos avaliados (24,22%) do que entre os 116 irmãos controles. entre os 116 irmãos controles.

Resultados:Resultados:

-Análise de regressão logística multivariada mostrou: -a aspiração gástrica foi associada significativamente com distúrbios na função intestinal na vida adulta (quase 3 vezes mais) OR:2,99 (95% IC: 1,32-6,79)-outras variáveis maternas e perinatais não foram significativas

- - Discussão:Discussão:

- - Vantagens do estudo:Vantagens do estudo:• Modelo de estudo histórico prospectivo elimina algumas Modelo de estudo histórico prospectivo elimina algumas

tendências, porque os dados perinatais são registrados na hora do tendências, porque os dados perinatais são registrados na hora do nascimentonascimento;;

• A identidade dos casos e dos controles eram desconhecidas na A identidade dos casos e dos controles eram desconhecidas na hora da seleção e eles foram selecionados c/ critérios idênticos;hora da seleção e eles foram selecionados c/ critérios idênticos;

• O uso de irmãos como opção de controle diminuiu as diferenças O uso de irmãos como opção de controle diminuiu as diferenças entre os casos e os controles em relação a certas variáveis entre os casos e os controles em relação a certas variáveis (genética, estilo dos pais, infância);(genética, estilo dos pais, infância);

• O número de casos não registrados é limitado, já que a sucção O número de casos não registrados é limitado, já que a sucção gástrica ocorre em poucos minutos após o nascimento;gástrica ocorre em poucos minutos após o nascimento;

• As medidas realizadas após a sucção gástrica não tem nenhuma As medidas realizadas após a sucção gástrica não tem nenhuma relação c/ a importância da sucção gástrica.relação c/ a importância da sucção gástrica.

- Sociedades economicamente avançadas mostraram um alarmante - Sociedades economicamente avançadas mostraram um alarmante aumento na prevalência nas desordens funcionais gastrintestinais aumento na prevalência nas desordens funcionais gastrintestinais ( dispepsia funcional – 20 – 30% da população )( dispepsia funcional – 20 – 30% da população )

- Grande número de pacientes poderá nunca procurar um médico, em virtude Grande número de pacientes poderá nunca procurar um médico, em virtude da severidade e duração da dor abdominal e outros sintomas. Só casos mais da severidade e duração da dor abdominal e outros sintomas. Só casos mais severos são hospitalizados p/ diagnóstico e tratamento, diminuindo a severos são hospitalizados p/ diagnóstico e tratamento, diminuindo a prevalência desses casos.prevalência desses casos.

- Nesse trabalho foi selecionado um grupo c/ elevado risco de desenvolver Nesse trabalho foi selecionado um grupo c/ elevado risco de desenvolver severos sintomas, uma vez que a porcentagem de hospitalização na severos sintomas, uma vez que a porcentagem de hospitalização na população alvo do estudo ((9,5% ) foi maior que a da população geral população alvo do estudo ((9,5% ) foi maior que a da população geral ( 3,4% ).( 3,4% ).

- As desordens intestinais funcionais intestinais estão associadas c/ as disfunções afetivas, As desordens intestinais funcionais intestinais estão associadas c/ as disfunções afetivas, depressão, ansiedade, pânico, pós-traumas, tanto na população geral como na do estudo.depressão, ansiedade, pânico, pós-traumas, tanto na população geral como na do estudo.

- Quanto mais precoce ocorrerem fatores estressores ( problemas maternos, Quanto mais precoce ocorrerem fatores estressores ( problemas maternos, abuso físico), mais desordens afetivas aparecerão, aumentando o risco de abuso físico), mais desordens afetivas aparecerão, aumentando o risco de desenvolver desordens funcionais intestinais a longo prazo.desenvolver desordens funcionais intestinais a longo prazo.

- Dados epidemiológicos e fisiopatológicos sugerem que os sintomas Dados epidemiológicos e fisiopatológicos sugerem que os sintomas característicos das desordens funcionais (hipersensibilidade visceral, maior característicos das desordens funcionais (hipersensibilidade visceral, maior vigilância cognitiva, motilidade anormal) podem resultar da desrregulação vigilância cognitiva, motilidade anormal) podem resultar da desrregulação das áreas afetivo-emocionais do cérebro, manifestadas como modulação das áreas afetivo-emocionais do cérebro, manifestadas como modulação anormal das respostas autonômicas, neuroendócrinas e dolorosasanormal das respostas autonômicas, neuroendócrinas e dolorosas

- Exposição a estressores neonatais, em estudos c/ animais, foi associada a Exposição a estressores neonatais, em estudos c/ animais, foi associada a sinais de hiperalgesia das vísceras, alteração na motilidade do cólon e sinais de hiperalgesia das vísceras, alteração na motilidade do cólon e hipoalgesia somática na fase adulta.hipoalgesia somática na fase adulta.

- - - De acordo c/ esses dados experimentais, as análises dos estudos sugerem De acordo c/ esses dados experimentais, as análises dos estudos sugerem que a irritação visceral resultante da sucção gástrica ao nascimento deve que a irritação visceral resultante da sucção gástrica ao nascimento deve predispor ao desenvolvimento de desordens intestinais funcionais. Isso porque, predispor ao desenvolvimento de desordens intestinais funcionais. Isso porque, a sucção gástrica causa estresse fisiológico e estímulos nocivos originados da a sucção gástrica causa estresse fisiológico e estímulos nocivos originados da orofaringe e do trato GI superior, logo após o nascimento. orofaringe e do trato GI superior, logo após o nascimento.

- Além disso, expressões faciais de aversão e aumento da pressão arterial Além disso, expressões faciais de aversão e aumento da pressão arterial vistos em RN saudáveis expostos a sucção gástrica logo após o nascimento. vistos em RN saudáveis expostos a sucção gástrica logo após o nascimento. Isso também vai afetar alguns movimentos e a iniciação à amamentação.Isso também vai afetar alguns movimentos e a iniciação à amamentação.

- RN saudáveis submetidos á circuncisão sem anestesia ao nascimento RN saudáveis submetidos á circuncisão sem anestesia ao nascimento desenvolvem prolongadas mudanças no processamento da dor (hipoalgesia desenvolvem prolongadas mudanças no processamento da dor (hipoalgesia somática), o que aumenta as respostas nociceptivas à rotina de vacinação dos somática), o que aumenta as respostas nociceptivas à rotina de vacinação dos 4 aos 6 meses de idade, comparado àqueles que receberam anestesia tópica. 4 aos 6 meses de idade, comparado àqueles que receberam anestesia tópica. Esse exemplo dá suporte a idéia de que longas mudanças ocorrem Esse exemplo dá suporte a idéia de que longas mudanças ocorrem após estresse e dor neonatais, sendo a sucção gástrica um deles a qual após estresse e dor neonatais, sendo a sucção gástrica um deles a qual aumenta as desordens funcionais intestinais na vida adulta.aumenta as desordens funcionais intestinais na vida adulta.

- Estruturas teóricas tentam explicar esses riscos a longo prazo focalizando os Estruturas teóricas tentam explicar esses riscos a longo prazo focalizando os estados de consciência dos RN : ao nascimento, os RN tem basicamente uma estados de consciência dos RN : ao nascimento, os RN tem basicamente uma percepção interna e á medida que crescem, estímulos internos como fome e percepção interna e á medida que crescem, estímulos internos como fome e sede, vão levando à interação com o meio externo por meio da visão, audição, sede, vão levando à interação com o meio externo por meio da visão, audição, etc. etc.

- Todo esse processo é de certa forma condicionado pela mãe, que interfere Todo esse processo é de certa forma condicionado pela mãe, que interfere nos horários da alimentação, sono e despertar, evacuações, utilizando nos horários da alimentação, sono e despertar, evacuações, utilizando insinuações externas p/ “regular” as vísceras do bebê.insinuações externas p/ “regular” as vísceras do bebê.

- Logo, não é surpreendente que RN expostos a condições nocivas ou rupturas Logo, não é surpreendente que RN expostos a condições nocivas ou rupturas (separação materna) ao nascimento, desenvolvam processos (separação materna) ao nascimento, desenvolvam processos neuronais anormais relacionados às sensações viscerais.neuronais anormais relacionados às sensações viscerais.

- Em contraste c/ o processamento dos sinais externos, a maioria dos estímulos Em contraste c/ o processamento dos sinais externos, a maioria dos estímulos viscerais provém do subconsciente – eles não são conscientes até que viscerais provém do subconsciente – eles não são conscientes até que atinjam certas intensidades.atinjam certas intensidades.

- Sensações viscerais são principalmente processadas no sistema medial da Sensações viscerais são principalmente processadas no sistema medial da dor, que também gera as respostas neuroendócrinas, autonômicas e afetivas dor, que também gera as respostas neuroendócrinas, autonômicas e afetivas aos estímulos, mantendo estreita relação c/ o sistema límbico.aos estímulos, mantendo estreita relação c/ o sistema límbico.

- Essa complexa interação pode explicar o fato de 60% dos pacientes c/ essa Essa complexa interação pode explicar o fato de 60% dos pacientes c/ essa síndrome irritativa mostrarem evidências de desordens psiquiátricas ou síndrome irritativa mostrarem evidências de desordens psiquiátricas ou afetivas ( depressão e ansiedade). afetivas ( depressão e ansiedade).

- Os dados desse estudo ilustram o potencial que as experiências neonatais Os dados desse estudo ilustram o potencial que as experiências neonatais precoces têm em influenciar o meio em que o cérebro humano imaturo está precoces têm em influenciar o meio em que o cérebro humano imaturo está sendo programado.sendo programado.

- Apesar disso, esse estudo não permite descartar ou comprovar a influência Apesar disso, esse estudo não permite descartar ou comprovar a influência da sucção gástrica no aumento de sintomas intestinais em algumas fases da da sucção gástrica no aumento de sintomas intestinais em algumas fases da vida, uma vez que o número de casos e controle e o período do estudo foram vida, uma vez que o número de casos e controle e o período do estudo foram limitados.limitados.

- Essas descobertas servem de estímulo p/ que estudos futuros explorem Essas descobertas servem de estímulo p/ que estudos futuros explorem melhor os mecanismos que envolvem essas interações, não deixando de melhor os mecanismos que envolvem essas interações, não deixando de englobar a variável epidemiológica p/ minimizar as influências do ambiente englobar a variável epidemiológica p/ minimizar as influências do ambiente familiar nos controles.familiar nos controles.

Documents

Clube de Revista Anelise Abrahão Camila Machado ESCS/FEPECS/SES/DF Dr. Paulo R. Margotto