Clinpath Koder BPJS 150814 FIN

7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN

http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 1/93

Optimalisasi Penggunaan Clinical

Pathway dalam implementasiINACBG di Rumah Sakit

Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp. BTKV

Direktur Utama RS. Pelni

Disampaikan dalam pertemuan BPJS Kesehatan dengan petugas koderrumah sakit provider di divisi regional IV wilayah Kalimantan Barat

15 Agustus 2014



Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014

PROFIL RS. PELNI







Spin Off






















Cardiovascular center







Melayani peserta JKN
















Hadir di RS. Pelni !

• MS-CT

• MRI

•

Hemodialisa Center•

Cath Lab



CLINICAL PATHWAY

Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014



Definisi Clinical Pathway•

“Adalah suatu konsep perencanaan pelayananterpadu yang merangkum setiap langkah yangdiberikan kepada pasien berdasarkan standarpelayanan kedokteran dan asuhan keperawatanyang berbasis bukti dengan hasil terukur dandalam jangka waktu tertentu selama di rumah

sakit” (Firmanda, Doddy; 2005. RS. Fatmawati

3

) •

“Adalah sebuah rencana yang menyediakansecara detail setiap tahap penting dari pelayanankesehatan, bagi pasien dengan masalah klinistertentu, berikut dengan hasil yang

diharapkan” (Rachmat, FD; 2007. PJT RSCM4)

3. Firmanda D. Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaanpedoman DRGs Casemix Depkes RI, Jakarta, 20054. Rachmat, FD. Penyusunan dan penggunaan Clinical Pathway di Pusat JantungTerpadu RS. Cipto Mangunkusumo. Jakarta, 2007.




Mengapa perlu optimalisasi ClinicalPathway ?


Sebelum JKN

Mengapa perlu optimalisasi Clinical



Mengapa perlu optimalisasi ClinicalPathway ?


Sebelum JKN

Setelah JKN



Tujuan Clinical Pathway

1.

Menjamin keterlaksanaan seluruh aspek pelayanan secaratepat waktu; mulai dari pre-admission hingga discharge2. Melaksanakan panduan klinis profesi secara sistematis dan

evaluasi audit klinis yang dinamis-sistematis3. Mengoptimalkan komunikasi interdisiplin sejak perencanaan,

implementasi hingga resume asuhan keperawatan sertamedis klinis

4. Memenuhi standar mutu klinis dengan mengurangi variasiyang tidak diinginkan dalam pelayanan klinis sekaligussebagai efisiensi sumber daya

5. Pelaksanaan best practice yang mudah diterjemahkan oleh

pihak ketiga (Asuransi)




LAYANAN MANA YANG PERLUCLINICAL PATHWAY ?




CP di rawat jalan CP di rawat inap:IW (pra kateterisasi)

CP dilaboratorium kateterisasiCP di rawat inap

paska kateterisasi, pra operasi

CP di ruang operasi

CP di rawat inap: ICUCP di rawat inap: paska operasi

discharge

Admission




Tahap penyusunan Clinical Pathway

1. Bentuk

Tim penyusun CP

2. Identifikasi“key players”

5. Focus Group

6. SusunStandar/Pedoman Klinis

9. Mendisain CP

3. Site visits: Benchmarking

4. Studi literatur

7. Analisis bauran kasus

8. Tetapkan sistem Pengukuran

proses dan outcome

Tetapkan kasus/

Kelompok pasien


O ti li i d i Cli i l P th



Optimalisasi desain Clinical Pathway:

Analisa bauran kasus

Kasus A

Rerata LOS

BMHP (obat +alkes) yangdigunakan

Pemeriksaandan Tes yang

dipesan Biayapelayanan per

episodeperawatan per

kasus

Keluaran hasilpelayanan Vs

yangdiharapkan


Optimalisasi desain Clinical Path a



Optimalisasi desain Clinical Pathway:

Komponen penting dalam formulir CP

Kerangka waktu

Kategori asuhan

Kriteria hasil

Pencatatan varianFathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli

2014









Kriteria hasil: Outcome asuhan




Pencatatan Varian

• Varian adalah penyimpanganatau pengalihan dari clinical

pathway yang mungkinmengubah outcome yangdiharapkan

• Lembar varian mencatat danmenganalisis deviasi daristandar yang ditetapkandalam clinical pathway, yaitu:“kondisi pasien yang tidaksesuai dengan standarasuhan atau adanyahambatan pelaksanaanasuhan sesuai standar.”

• Varian positif atau negatif –

Positif: Pasien pulang hidupdan sehat lebih cepat

– Negatif: LOS melebihi target




Out of CP

•

Keadaan yang menyebabkan pasien tidakdapat mengikuti kerangka clinical pathway

secara umum

•

Contoh:

– Pasien meninggal

– Pasien mengalami perburukan: penurunan

kesadaran, distres pernapasan, henti jantung




CONTOH FORMAT LAINNYA


Sampul CP




Rachmat, FD. Penyusunan dan penggunaan Clinical Pathway di Pusat Jantung Terpadu RS. CiptoMangunkusumo. Jakarta, 2007.

Sampul CP

Nama & Identitas dokumenClinpath

Perkiraan lama hari rawat

Outcome setiap tahapan

Petunjuk penggunaan





Header/ Kepala Halaman





Footer/ Kaki Halaman




Footer/ Kaki Halaman:Identitas pelaksana setiap

shift




Firmanda, D. Manajemen Medik dalam rangka persiapan cara pembayaran JKN INACBG di Rumah Sakit.Seminar nasional Kiat RS menyiasati tarif INACBG JKN, Hotel Marbella, Bandung. Juni 2013.




Header




Footer




Pasien baru, terdiagnosa hipertensi memerlukan setidaknya

2-3 kali kunjungan. Dan diberikan obat untuk 1 bulan.Melanjutkan pengobatan di puskesmas



PERAN CLINICAL PATHWAYDALAM IMPLEMENTASI INACBG




Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014Firmanda, D. Manajemen Medik dalam rangka persiapan cara pembayaran JKN INACBG di Rumah Sakit.Seminar nasional Kiat RS menyiasati tarif INACBG JKN, Hotel Marbella, Bandung. Juni 2013.



Evidence Based Medicine


•

Definisi: integrasi bukti-bukti riset terbaikdengan keterampilan klinis dan nilai-nilaipasien (Sackett et all, 2000)

•

Tujuan: membantu klinisi memberikanpelayanan medis yang lebih baik agardiperoleh hasil klinis yang optimal bagi

pasien dengan cara memadukan buktiterbaik yang ada, keterampilan klinis dannilai-nilai pasien

Murti, Bhisma. Pengantar Evidence Based Medicine. FKM Univ. Sebelas Maret. 2011. disitasi dari http://

fk.uns.ac.id/static/materi/Pengantar_EBM_Prof_Bhisma_Murti.pdf




Alat bantu standarisasimutu layanan & evaluasi

penggunaan sumber daya

D j t K h



Derajat Keparahan

Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014Nur, 2013




Rachmat, FD. How to Win with BPJS. Disampaikan pada Kongres HBTKVI ke X. Manado, Mei 2014

TANTANGAN BAGI PROFESI BKTV:MULTITAFSIR



I-1-20-II 39.90 PTA + 1 Stent DES(Absolute Pro LL)

L 62 I739 PAD E116 DM with CAD/PAD, I48 AF, N189 CKD

I-1-40-II 36.07PTCA + 1 Stent DES(Xience V)

L 51 I251 CADE116 DM with CAD/PAD, I119 HHD without CHF, E785

Dislipidemia

I-1-40-III 36.07

PTCA + 3 Stent DES(Biomatrix Flex,

Promus Element)L 62 I251 CAD

E116 DM with CAD/PAD, I110 HH D with CHF, E785Dislipidemia, N189 CKD, I500 CHF, I639 Cerebral

infarction

I-1-40-III 36.07

PTCA + 2 Stent DES(Biomatrix Flex,

Coroflex Please)L 74 I251 CAD I10 HT, I110 HHD with CHF, E785 Dislipidemia, I500

CHF

I-1-40-III 36.07 PTCA + 1 Stent * L 53

I25.1

Atheroscleroticheart disease

E78.5 Hyperlipidaemia, unspecified, I67.9Cerebrovascular disease, unspecified, I47.2 Ventricular

tachycardia, I07.1 Tricuspid insufficiency, I34.0 Mitral

(valve) insufficiency, I11.9 Hypertensive heart disease

without (congestive) heart failure, E11.6 Non-insulin-

dependent diabetes mellitus with other specifiedcomplications, N17.9 Acute renal failure, unspecified,

J18.9 Pneumonia, unspecified, R31 Unspecified

haematuria, I21.0 Acute transmural myocardial

infarction of anterior wall

KODEINACBG

ICD9.0

JENIS TINDAKAN L/P UmurDiagnosa Utama

+ ICD 10Diagnosa Sekunder + ICD 10

11 Diagnosa Sekunder

MULTITAFSIR





54

82

145 151

181

15

51 53

81 89

926 23

42 51

1 2 3 4 40 0 0 2 1

$(600,000,000)

$(500,000,000)

$(400,000,000)

$(300,000,000)

$(200,000,000)

$(100,000,000)

$- Jan Feb Mar Apr Mei

1-6 hari 7-10 hari 11-20 hari 20-30 hari lebih 30 hari

N=2777

Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014Rachmat, FD. Pelaksanaan program BPJS Kesehatan di RS. Pelni. Disampaikan pada Monev mutu yankesRS dan Puskesmas Pemda DKI oleh Biro Kesos Setda DKI Jakarta. Juli 2014






Rachmat, FD. Pelaksanaan program BPJS Kesehatan di RS. Pelni. Disampaikan pada Monev mutu yankesRS dan Puskesmas Pemda DKI oleh Biro Kesos Setda DKI Jakarta. Juli 2014




Rachmat, FD. Pelaksanaan program BPJS Kesehatan di RS. Pelni. Disampaikan pada Monev mutu yankesRS dan Puskesmas Pemda DKI oleh Biro Kesos Setda DKI Jakarta. Juli 2014



3

0 0 0 0 001

0 0 0 00 0 01 1

221

2

4 45

1

3

1

4 4

1

9

15

20

16 16

27

5

17 18 18 18

21

Januari Februari Maret April Mei Juni

0-1 Tahun

1-5 Tahun

5-18 Tahun

18-30 Tahun

30-40 Tahun

40-60 Tahun

Lebih dari 60 Tahun

9.66

12.21

10.309.71

8.72

11.24

2.23

3.73 3.62 3.63 3.60

5.16

%ase dari pasien JKN

%ase / seluruh pasien

N total = 7.506N-Jkn= 2.882



10 0 0

1

43

10 0 0

2

16

43

01

0

4

9

8

0 0 0 0

9

17

13

01

20

6.5

21

13.5

0 01

0

16

26

18

0-1 Tahun 1-5 Tahun 5-18Tahun

18-30Tahun

30-40Tahun

40-60Tahun

Lebih dari60 Tahun

Januari

Februari

Maret

April

MeiJuni

N total = 7.506N-Jkn= 2.882

4.35

7.59

6.28

8.80 8.92

12.25

1.00

2.32 2.21

3.29 3.68

5.62

%ase dari pasien JKN

%ase / seluruh pasien



TANTANGAN JKN




Pengawas BPJS Kesehatan

•

Dewan Jaminan Sosial Nasional

• Komisi Penanggulangan Korupsi

•

Badan Pengawas Keuangan

•

Otoritas Jasa Keuangan




Fraud


Corporate Clinician Coder

Robinson, 2013

Definisi:•

Pernyataan palsu atau memalsukan faktauntuk keuntungan finansial (Dep. HHS, US)

• Sengaja menyalahgunakan kewenangan

atau menghilangkan uang dengan cara yangtidak wajar (BPK)

Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakit

kardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014



15 teknik penagihan potensi Fraud


UPCODING CLONNINGPHANTOM

BILLINGINFLATED

BILLS

SERVICEUNBUNDLING

SELFREFERRAL

REPEATBILLING

LENGTH OFSTAY

TYPE OFROOM

CHANGETIME IN OR

KEYSTROKEMISTAKE

CANCELLEDSERVICES

NO MEDICALVALUE

STANDARD OFCARE

UNNECESSARYTREATMENT

Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakitkardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014

NHCAA, 2012

UPCODING



UPCODINGDefinisi:• Memasukkan klaim penagihan atas dasar

kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atauprosedur yang lebih kompleks atau lebihbanyak menggunakan sumber dayanya.Sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggidari yang seharusnya.

•

Modus tersering:1. meningkatkan derajat keparahan melalui

penambahan LOS dan atau penambahandiagnosa sekunder.

2.

Untuk prosedur, modus utama denganmenambah durasi waktu dan meningkatkankompleksitas prosedur


Aljunid, 2013; Nur, 2013; OIG, 2013

Ariati, N, 2013; Hidayat T, 2013Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakit

kardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014






BILLINGINFLATED

BILLS

SERVICEUNBUNDLING

SELFREFERRAL

REPEATBILLING

LENGTH OFSTAY

TYPE OFROOM

CHANGETIME IN OR

KEYSTROKEMISTAKE

CANCELLEDSERVICES

NO MEDICALVALUE

STANDARD OFCARE



NHCAA, 2012






BILLINGINFLATED

BILLS

SERVICEUNBUNDLING

SELFREFERRAL

REPEATBILLING

LENGTH OFSTAY

TYPE OFROOM

CHANGETIME IN OR

KEYSTROKEMISTAKE

CANCELLEDSERVICES

NO MEDICALVALUE

STANDARD OFCARE



NHCAA, 2012






BILLINGINFLATED

BILLS

SERVICEUNBUNDLING

SELFREFERRAL

REPEATBILLING

LENGTH OFSTAY

TYPE OFROOM

CHANGETIME IN OR

KEYSTROKEMISTAKE

CANCELLEDSERVICES

NO MEDICALVALUE

STANDARD OFCARE



NHCAA, 2012

1 k ik ih i F d






BILLINGINFLATED

BILLS

SERVICEUNBUNDLING

SELFREFERRAL

REPEATBILLING

LENGTH OFSTAY

TYPE OFROOM

CHANGETIME IN OR

KEYSTROKEMISTAKE

CANCELLEDSERVICES

NO MEDICALVALUE

STANDARD OFCARE



NHCAA, 2012

15 t k ik ih t i F d






BILLINGINFLATED

BILLS

SERVICEUNBUNDLING

SELFREFERRAL

REPEATBILLING

LENGTH OFSTAY

TYPE OFROOM

CHANGETIME IN OR

KEYSTROKEMISTAKE

CANCELLEDSERVICES

NO MEDICALVALUE

STANDARD OFCARE



NHCAA, 2012



Bisnis Proses Sistem Pembayaran peserta JKN di RS

Persiapan pasien pulang(Kelengkapan RekamMedis – tim discharge

planner RS)

Verifikasi Internal (Akurasidan kesesuaian data

pasien, rekam medis dantagihan-Tim Casemix RS)

Input kode = Koding(Terjemahkan resume

medis ke kode ICD10 danICD9CM dlm software

INACBG- koder tim casemixRS)

Persiapan berkas klaim(kelengkapan, akurasi isian,

kesesuaian tagihan –keuangan casemix RS)

Pengiriman berkas klaim keverifikator BPJS Kesehatan

Proses Verifikasi (berkasdan data dalam software-

verifikator BPJS Kesehatan

Finalisasi Klaim (approve,pending –verifikator BPJS

Kesehatan)

Pengiriman data klaim(software-Verifikator BPJS

Kesehatan, berkas-keuangan RS)

Verifikasi data di BPJSKesehatan (verifikasi klaimoleh verifikator independen

INACBG, oleh akuntanINACBG)

Transfer dari rekeningBPJS ke rekening RSsesuai nilai klaim yang

terverifikasi (maksimal 15hari setelah pengajuan

klaim)












CLINICAL PATHWAY DALAMPELAYANAN KESEHATAN

SECARA UMUM (JKN & NON-JKN)Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli

2014

The Big Picture: "patient pinball" at Hospital



g p p p



Care Process

Reward health sciences, 2011

Care for Individual patients Care of populations of patients

Care delivered by individuals Care delivered by coordinatedteams

Decision making based on judgment

Decision making based onevidence

Patients receiving careConsumers actively involved indecision making and self care



Care Process

CarePlanning

CareDelivery

CareProcess

Care delivery =execution of the plan

of care! intervention& follow up

Care planning = decisionmaking process with

“patients” in the center ! map of plan of care




Care Process

CarePlanning

CareDelivery

CareProcess


Quality in Care Planning:“Doing the right thing”Identifying the right alternatives & choosing the right one

Quality in Care Delivery:“Doing it right”Carrying out the plan of carewithout makng mistakes andwithout wasting resources

Quality in Care process: measurable outcomes, quality performance indicator, measurable cost of care

Medical staff perspective



Medical staff perspective

76Reward health sciences, 2011

i ' i



patient's perspective

2



Why we need care planning ?

•

Patient safety

• Changing from fee for service toprospective payment system (with

INACBG)

• Claim-ability of our services to insurers(BPJS & Non BPJS)

•

Better Bed Management

• Better business process

78



79

IPSG



IPSG

80Identify patient correctly

IPSG



IPSG

81improve effective communication

IPSG



IPSG

82improve the safety of high alert medication

IPSG



IPSG

83Ensure correct Site, correct procedure, correct patient surgery

IPSG



84reduce risk of healthcare associated infections

IPSG



IPSG

85reduce patient fall

ACC



86

Admission

AOP



87

re-assements

COP



88

clinical pathway

COP



CO

89

physician in charge

ASC



90

surgical safety check list

ASC



91

Post op management

K i l



Kesimpulan• Optimalisasi Clinical Pathway dalam

implementasi INACBG sangat penting:1. EBM standarisasi mutu layanan pasien JKN

setara dengan pasien lainnya2. Efisiensi (kendali biaya dan kendali mutu)

tanpa mengorbankan keselamatan pasien3. Best practice yang trace-able bagi penjamin

(BPJS Kesehatan)4. Dasar verifikasi internal RS5.

Dasar pencegahan fraud internal RS

Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli

2014



TERIMA KASIH

Documents

Clinpath Koder BPJS 150814 FIN