Clínica Los Yoses Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Dr. Luis Carlos Ramírez Z.

Dra. Ann Echeverri M. Dra. Ann Echeverri M. Lic. Georgina Dengo S.Lic. Georgina Dengo S.

Quinto Año, Medicina Interna / EndocrinologíaQuinto Año, Medicina Interna / EndocrinologíaUniversidad de Costa Rica, Hospital Calderón GuardiaUniversidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia

Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338

diabetes@ice.co.crdiabetes@ice.co.cr

Diabetes MellitusDiabetes MellitusTratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico

Impacto de la educación en el paciente Impacto de la educación en el paciente diabéticodiabético

Currículo educativoCurrículo educativo Nutrición en la diabetesNutrición en la diabetes Ejercicio en la diabetes Ejercicio en la diabetes ( Dra. Echeverri )( Dra. Echeverri )

Hospital Calderón Guardia – Marzo 2012

““La educación en el automanejo de la La educación en el automanejo de la diabetes y el apoyo continuo son diabetes y el apoyo continuo son componentes fundamentalescomponentes fundamentales del del

tratamiento de la diabetes y tratamiento de la diabetes y contribuyen a la mejoría metabólica y contribuyen a la mejoría metabólica y

de la calidad de vida”de la calidad de vida”

International Diabetes Federation. International Standards for Diabetes Education. 2009

Impacto de la educación al paciente Impacto de la educación al paciente diabético en la HbA1cdiabético en la HbA1c

Meta-análisis de 31 estudios del efecto en la HbA1c después de educar a los

pacientes sin ninguna otra modificación terapéutica

Diabetes Care 25: 1166 – 1167, 2002

- 2.6

- 2.3

-1.59

- 1.6

Respuestas al tratamiento farmacológico Respuestas al tratamiento farmacológico con agentes oralescon agentes orales

Tratamiento Disminución de GA ( mg/dl )

A1c ( disminución desde la basal)

Sulfonilureas 40 – 60 1,0 – 2,0 %

Repaglinida/Nateglinida 30,3 1,1 %

Metformina 53 1,4 %

Rosiglitazona 25 -55 0,1-0,7 %

Pioglitazona 20-55 0,3-0,9 %

Inhibidores de la a- glucosidasa

20-30 0,5 - 1,0 %

Inhibidores DPP IV 20 pp 40 0,7 – 1,1 %

Agonistas GLP – I 1,1 %

Adapted from Feld S. Adapted from Feld S. Endocr Pract.Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):41-82 2002;8(suppl 1):41-82..

La educación al paciente La educación al paciente diabético puede ser igual o diabético puede ser igual o más efectiva que la terapia más efectiva que la terapia farmacológica oral en la farmacológica oral en la reducción de la HbA1c reducción de la HbA1c

Efecto de la educación en diabetes en tiempo Efecto de la educación en diabetes en tiempo de hospitalización y habilidad para trabajar de hospitalización y habilidad para trabajar

Williams, Gareth. Handbook of Diabetes, 2004

Currículo Educativo Currículo Educativo del Paciente Diabéticodel Paciente Diabético

Temario del Currículo EducativoTemario del Currículo Educativo13 capítulos13 capítulos

1.1. Generalidades de la diabetesGeneralidades de la diabetes2.2. Impacto psicológicoImpacto psicológico3.3. Participación familiarParticipación familiar4.4. NutriciónNutrición5.5. Actividad físicaActividad física6.6. Medicamentos: HGO e insulinaMedicamentos: HGO e insulina7.7. Relación entre nutrición, ejercicio y medicamentosRelación entre nutrición, ejercicio y medicamentos8.8. Automonitoreo Automonitoreo 9.9. Complicaciones agudasComplicaciones agudas10.10. Complicaciones crónicas ; prevenciónComplicaciones crónicas ; prevención11.11. Cuidado de los piesCuidado de los pies12.12. Enfermedad (día enfermo) y viajes Enfermedad (día enfermo) y viajes 13.13. Beneficio del buen control diabéticoBeneficio del buen control diabético

1. 1. Generalidades de la DiabetesGeneralidades de la Diabetes

• Presentación personal y de los asistentes • Entrega de números telefónicos (disponibilidad)(disponibilidad)

• Entrega de folleto que resume la sesión • Definición de diabetes • Rangos normales • Rangos prediabéticos (prevención) (prevención) • Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos

( A1c ( A1c >> 6.5 %, ADA 2010) 6.5 %, ADA 2010)• Qué es la insulina y su función

… … Generalidades de la DiabetesGeneralidades de la Diabetes

• ¿ Qué pasa en la diabetes ? ( páncreas, hígado, músculo y grasa )

• Síntomas de hiperglicemiaSíntomas de hiperglicemia

• Diferencias básicas entre tipo 1 y 2Diferencias básicas entre tipo 1 y 2

Azúcar

AA

AA

2. Impacto Psicológico2. Impacto Psicológico

• Aceptación de la enfermedad y del Aceptación de la enfermedad y del tratamiento a seguir tratamiento a seguir (resistencia psicológica) (resistencia psicológica)

• Diferentes reacciones iniciales: Diferentes reacciones iniciales: enojo, depresión, rechazo enojo, depresión, rechazo

3. Participación familiar3. Participación familiar

• Involucrar a los hijos del paciente, esposa, etcInvolucrar a los hijos del paciente, esposa, etc

• Los cambios de alimentación idealmente deben Los cambios de alimentación idealmente deben ser para toda la familiaser para toda la familia

• Explicación del factor hereditario de la DM y Explicación del factor hereditario de la DM y énfasis en prevención de la DM énfasis en prevención de la DM

4. Nutrición4. Nutrición

ResumenResumenNutrición y Diabetes Nutrición y Diabetes

• Énfasis en que el plan es un estilo de vida y no una dieta a corto plazo

• Los principales nutrientes a controlar son los carbohidratos y las frutas

• El concepto fundamental es control de cantidad El concepto fundamental es control de cantidad • Una nutrición adecuada es parte fundamental

del tratamiento de la diabetes

Diabetes y alcoholDiabetes y alcohol

• No más de un trago al día

• Acelera la neuropatía• Acompañarlo de

comida• Hipoglicemias

DIABETES

Ejercicio en la Diabetes Ejercicio en la Diabetes

• 150 minutos por semana 150 minutos por semana

• Tanto el ejercicio como el plan de Tanto el ejercicio como el plan de alimentación son parte fundamental del alimentación son parte fundamental del tratamiento de la diabetes tratamiento de la diabetes

Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011

6. Medicamentos: HGO e insulina6. Medicamentos: HGO e insulina

• Explicación de los diferentes HGO y sus Explicación de los diferentes HGO y sus sitios de acciónsitios de acción

• Revisión del HGO que utilizará el pacienteRevisión del HGO que utilizará el paciente• InsulinaInsulina: : • AplicaciónAplicación• Rotación Rotación • AlmacenamientoAlmacenamiento• Sesión de práctica Sesión de práctica

El objetivo es crear un paciente informado, independiente y capaz de tomar decisiones inteligentes

Diabetes tipo 2: medicamentos disponiblesDiabetes tipo 2: medicamentos disponibles

Glucose (G)

Insulin(I)

I

AcarbosaAcarbosa absorciabsorcióón CHOn CHO

--

SulfonilureasSulfonilureasGlitinidasGlitinidas

secreción insulinasecreción insulina ++

MetforminaMetformina producción producción

endógena de glucosaendógena de glucosa --TZD:TZD:

Resistencia a InsulinaResistencia a Insulina

-- ++--

I

I

II

I

I

I

G

G

G

G

G

G

G

GI

G

G

G

LipohipertrofiaLipohipertrofia

7. Relación entre nutrición, 7. Relación entre nutrición, ejercicio y medicamentosejercicio y medicamentos

Se resalta la importancia de que el Se resalta la importancia de que el tratamiento está constituido por tratamiento está constituido por

tres pilares: nutrición adecuada, tres pilares: nutrición adecuada, ejercicio y medicamentosejercicio y medicamentos

8. Automonitoreo8. Automonitoreo

• Resaltar la importancia del automonitoreo • Explicación de cómo se usa el glucómetro con

su debida práctica en la clínica

• Entrega del material para recolectar y reportar la información, indicando frecuencia

9. 9. Complicaciones Agudas -Hipoglicemias Complicaciones Agudas -Hipoglicemias

Complicaciones Agudas -HiperglicemiasComplicaciones Agudas -Hiperglicemias

10. Complicaciones crónicas

• El objetivo no es asustar sino informar El objetivo no es asustar sino informar

• Explicar brevemente las complicaciones crónicas: Explicar brevemente las complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad macrovascular ( principal causa de muerte )macrovascular ( principal causa de muerte )

• Enfasis en buen control para reducir riesgo de Enfasis en buen control para reducir riesgo de complicaciones crónicas y mejorar calidad de complicaciones crónicas y mejorar calidad de vida vida

Enfermedad cardiovascular

Neuropatía - impotencia

Nefropatía

Retinopatía

Microvasculatura

3x

11. Cuidado de los pies

Recomendaciones:Recomendaciones:

- Limarse las uñas, no cortárselasLimarse las uñas, no cortárselas- No andar descalzo sobre todo en la playaNo andar descalzo sobre todo en la playa- No usar zapatos apretadosNo usar zapatos apretados- Los callos deben ser tratados por médico o Los callos deben ser tratados por médico o

podólogapodóloga

UrgenteUrgente¡ Comunicación inmediata ! ¡ Comunicación inmediata !

• EnrojecimientoEnrojecimiento

• HeridasHeridas

• AmpollasAmpollas

• ÚlcerasÚlceras

• Callos infectadosCallos infectados

12. Enfermedad y viajes Enfermedad y viajes

• Día enfermo: llamar al médico paraDía enfermo: llamar al médico para

ajuste de tratamiento si fuera necesario; ajuste de tratamiento si fuera necesario; abundante agua por vía oral abundante agua por vía oral

• Viajes: continuar con todo el tratamientoViajes: continuar con todo el tratamiento

(automonitoreo, plan de alimentación, ejercicio) (automonitoreo, plan de alimentación, ejercicio) y tratamiento médico) y tratamiento médico)

• Calidad de vida Calidad de vida

• Reducción del riesgo de complicaciones Reducción del riesgo de complicaciones crónicascrónicas

• Aumento de la esperanza de vida Aumento de la esperanza de vida

HbA1C

Buen Control DiabéticoBuen Control Diabético

La menor HbA1c posible con La menor HbA1c posible con el menor riesgo de el menor riesgo de

hipoglicemiashipoglicemias

American Diabetes AssociationAmerican Diabetes Association

Clinical Practice Recommendations 2006Clinical Practice Recommendations 2006

Manejo Moderno de la DiabetesManejo Moderno de la Diabetes

Paciente con Diabetes y su familia

Nutricionista / Educadora en Diabetes

Médico

NutriciónNutrición en la en la

DiabetesDiabetes

Objetivos del traObjetivos del tratatamiento dietético en miento dietético en el paciente diabéticoel paciente diabético

1. Mejorar el control glicémico del diabético1. Mejorar el control glicémico del diabético

2. 2. Prevención de hipoglicemiasPrevención de hipoglicemias

3 Reducir o mantener el peso lo más cercano a la normalidad3 Reducir o mantener el peso lo más cercano a la normalidadIMC normales ( 18.5 - 24.9 ) * IMC normales ( 18.5 - 24.9 ) *

4. Promover un estilo de vida4. Promover un estilo de vida saludable en el paciente y su saludable en el paciente y su familiafamilia

* Dietary Guidelines for Americans, 2010

Perder peso es difícil… Perder peso es difícil… ¿ Es más difícil para alguien con ¿ Es más difícil para alguien con

diabetes? diabetes?

La dificultad del diabético para perder peso

La dificultad del diabético para perder peso La dificultad del diabético para perder peso

The Dilemma of Weight Loss in Diabetes. Diabetes Spectrum. Volume 20, Number 3, 2007

Perder peso es difícil… ¿ Es más difícil para alguien

con diabetes?

Efectivamente Efectivamente sísí es más difícil para un es más difícil para un paciente con diabetes perder peso paciente con diabetes perder peso

296 - OR Dietary Behaviors Predict Glycemic Control in Youth with Type I Diabetes. American Diabetes Association, 67 th Scientific Sessions, 2007.

Las dietas estándar preimpresas de 1200 kcal no son la solución

Los pacientes necesitan atención Los pacientes necesitan atención personalizada, seguimiento y un apoyo personalizada, seguimiento y un apoyo especial que va más allá del conteo de especial que va más allá del conteo de

caloríascalorías

¿ Porqué dietas personalizadas ?¿ Porqué dietas personalizadas ?

EdadEdad Sexo Sexo

GustosGustos Costumbres Costumbres

HorariosHorarios Lugar de alimentación Lugar de alimentación

RecursosRecursos Apoyo familiar Apoyo familiar

Estado ánimoEstado ánimo Metas Metas

Actividad física Consumo usual Actividad física Consumo usual

EnfermedadesEnfermedades

¿ Cómo comemos los ticos ?¿ Cómo comemos los ticos ?

3/4 3/4 harinaharina

1/4 1/4 proteínaproteína ¿ Ensalada

?

+ + fresco fresco con con azúcarazúcar

Distribución Apropiada del PlatoDistribución Apropiada del Plato

1/2 1/2 vegetalesvegetales

1/41/4HarinaHarina

1/4 1/4 proteínaproteína

¿ Cómo se debe mejorar la ¿ Cómo se debe mejorar la alimentación en diabetes ?alimentación en diabetes ?

Vegetales Vegetales no no harinososharinosos

Harinas Harinas

El consumo de frutas El consumo de frutas y jugos de frutas no y jugos de frutas no es libre, porque es libre, porque aporta muchos aporta muchos carbohidratos de carbohidratos de absorción rápida absorción rápida ( fructosa )( fructosa )

Ejemplo de ajuste de cantidades al desayuno Ejemplo de ajuste de cantidades al desayuno

óó

Los dos grupos de alimentos más Los dos grupos de alimentos más importantes a controlar en diabetesimportantes a controlar en diabetes

HarinasHarinas ¡ Frutas ¡ Frutas !!

En diabetes normalmente se recomienda En diabetes normalmente se recomienda nono consumir azúcar… ¿ Que dice la ADA al respecto ?consumir azúcar… ¿ Que dice la ADA al respecto ?

• Aunque el tipo de carbohidrato puede afectar la Aunque el tipo de carbohidrato puede afectar la velocidad en que se eleva la glicemia, velocidad en que se eleva la glicemia, el total de el total de carbohidrato consumido afecta más el nivel de carbohidrato consumido afecta más el nivel de azucar que el tipo de carbohidratoazucar que el tipo de carbohidrato

• Los expertos están de acuerdo en que se pueden Los expertos están de acuerdo en que se pueden sustituir carbohidratos por pequeñas cantidades de sustituir carbohidratos por pequeñas cantidades de azúcar y aún así mantener las glicemias bajo azúcar y aún así mantener las glicemias bajo control control

ADA. www.diabetes.org

El consumo de productos especiales para El consumo de productos especiales para diabetes o productos sin azúcar no es de diabetes o productos sin azúcar no es de

consumo libreconsumo libre

Se debe Se debe valorar el valorar el aporte de otros aporte de otros carbohidratos carbohidratos

“ “ A healthy diet for people with diabetes is A healthy diet for people with diabetes is a healthy diet for everyone ”a healthy diet for everyone ”

www.diabetes.orgwww.diabetes.org

Muchas graciasMuchas gracias

¿ Preguntas ?¿ Preguntas ?