Clinica dell’adolescente

con l’avanzare dell’età, aumenta la prevalenza di:

• anomalie colonna vertebrale• nevi• varicoceleLev Ran R, Knishkowy B, Adler B Screening physical examination in 25000 Israeli schoolchildren J Adolesc Med Health 2013; 25:47-53

Prevalenza del varicocele

• Età prepuberale < 1 %

• Adolescenti 15 – 20 %• Uomini adulti 15 %

• Uomini adulti infertili 40%

Varicocele: una nota di storia 1

• Celso, 14 aC - 37 dC , lo considerava solo un “tumore”, cirsocele, κιρσόσ = varice κήλη = tumore

• Ambroise Parè, 1510-1590 “tumore vascolare pieno di sangue melancolico”

• Curling, 1843, sospetto la associazione con infertilità

• Tulloch, nel 1955, elabora il concetto di associazione tra varicocele e infertilità

Varicocele: una nota di storia. 2

Il concetto clinico di varicocele quale causa di infertilità maschile è relativamente recente …. e ancora si discute

Varicocele nell’adolescente: i fatti

• Disturbi soggettivi locali, ma rari• Arresto della crescita del testicolo

ipsilaterale, generalmente il sinistro, che può essere presente fino al 77% dei casi (Lyon et al Urology 1982; Paduch e Skoog Rev Urol 2001)

• La differenza in volume tra i didimi deve essere > 20%

Il testicolo in sviluppo

Varicocele e disfunzione testicolare delle cellule di Leydig

Ridotta sintesi di testosterone intratesticolare: nel ratto con varicocele

sperimentale aumentata apoptosi delle Leydig in cui è soppressa l’espressione di StAR mRNA (Luo D-Y et al Asian J Andrology 2011);

livello nel siero: nell’uomo normalizzazione del testosterone serico dopo intervento chirurgico sul varicocele (Hsiao W et al Urology 2013; (Dabaja A et al Curr Urol Rep 2013) Srini e Veerachari Int J Endocrinol 2011; Della Morte et al Arch It Urol 2002; Cayan et al B J Urol Int 1999)

Testosterone e varicocele in Abdel-Meguid TA et al doi:10.1016/j.urology.2014.05.029 .1

• Il livello di testosterone totale degli uomini con varicocele è più basso vs uomini sani

• Dopo l’intervento di varicocelectomia aumento del testosterone maggiore negli ipogonadici

• Dopo l’intervento aumento insignificante negli eugonadici

• L’incremento del testosterone è inversamente correlato con il valore basale e la concentrazione spermatica

Modifica dei parametri dello sperma dopo embolizzazione del varicocele in 83 soggetti

Y Gat et al Hum Repr 2004

Varicocele nell’adolescente: chi trattare ?

+ La prevalenza è del 15% come negli adulti ma è difficile valutare la fertilità

+ La crescita di recupero del testicolo dopo varicocelectomia è discussa nel significato anatomo-patologico (edema ?) e nei tempi di crescita (sviluppo asincrono tra i didimi)

• La crescita testicolare può essere asincrona in adolescenza (Kolon TF et al J Urol 2008)

• Il varicocele subclinico non ha alcun ruolo nella subfertilità ( Kursh ED Fertil Steril 1987)

Disfunzione testicolare primaria(ipogonadismo ipergonadotropo)

• Varicocele di grado 3• Testosterone serico basso• FSH significativamente elevato • LH elevato significativamente solo quando

c’era anche impotenza Younes AK Arch Androl 2000

Modifica del testosterone dopo embolizzazione del varicocele in 83 soggetti

Pre embolizzazione Post embolizzazione

TESTOSTERONE, nmol/L 12,0 17,2 p<0,001

Per grado di varicocele:

Grado I 11,8* 17,7 p<0,001

Grado II 12,2* 20,6 p<0,001

Grado III 11,9* 18,1 p<0,001

* I vs II vs III p > 0,05Non c’è differenza della risposta del testosterone tra i gradi di varicocele, né alcun rapporto con i livelli di FSH e LH (dati non mostrati)

Y Gat et al Hum Repr 2004

Utilità clinica del test con GnRH

• Entusiasmo, negli anni ‘90 Fujisawa M et al The significance of GnRH test for predicting fertility after varicocelectomy Fertil Steril 1994;61:779-82

• Nessun valore in clinica, successivamenteO’Brien J et al Does the GnRH test stimulation test predict clinical

outcomes after microsurgical varicocelectomy? UROLOGY 2004; 63:1143-7

Testosterone e varicocele in Abdel-Meguid TA et al doi:10.1016/j.urology.2014.05.029 .2

Osservazioni:I livelli di FSH e LH non sono elevati né

significativamente diversi tra i gruppi( uomini con varicocele infertili, uomini con varicocele fertili, ipogonadici o eugonadici):

a) Ipogonadismo centrale ?b) Non c’è alcun commento su questo aspetto

da parte degli Autori

il dilemma del varicocele dell’adolescente

Varicocele e fertilità: possibilità, spunti per una discussione

• 1. nessuna associazione né effetto sulla fertilità

• 2. può essere associato alla subfertilità ma non ne è causa

• 3. è una causa diretta di subfertilità Redmon JB et al Hum Reprod Update 2002

La classificazione in base all’esame obiettivo varia molto tra osservatori diversi

Redmon JB, Carey P, Pryor JL Varicocele - the most common cause of male factor infertility? Hum Reprod Update 2002;8:53-5

Zini A, Boman IM Varicocele:red flag or red herring ? Semin Reprod Med 2009;27:171-8

Critiche ai lavori sul varicocele

• Mancano gruppi di controllo • Studi spesso retrospettivi• Sul volume testicolare, effetto non specifico,

regressione verso la media dopo molte misurazioni

• Incompleti e poco robusti gli studi sull’ipotestosteronemia

Indicazioni al trattamento del varicocele: criteri prevalenti tra gli Urologi Pediatri del Nord America

• Ridotto volume del testicolo ipsilaterale• Dolore allo scroto e al testicolo• Alterazione dello spermiogramma e/o

problemi di fertilità• Ipogonadismo (ipergonadotropo) Pastuszak AW, Kumar V, Shah A, Roth DR UROLOGY 2014; 84:450-456

The adolescent varicocele– a Shakesparean tragedy or much ado about nothing ?

Kolon TF in J Urol 2013;189:2024-5

1. Nessuna associazione e nessun effetto sulla fertilità

• La prevalenza del varicocele (diagnosi clinica) è variabile nelle diverse popolazioni, dal 15 al 30 %

• Molti uomini con varicocele (66 %) hanno seme normale e concepiscono senza difficoltà

• La diagnosi di varicocele e della sua gravità sono variabili tra osservatori diversi. Falsi positivi fino al 30 % rispetto alla venografia spermatica

2. Può essere associato alla subfertilità ma non ne è causa

• Le alterazioni del seme non sono specifiche, essendo indistinguibili tra uomini con e senza varicocele

• Non c’è relazione tra grado e dimensioni e qualità del seme o fertilità

a) la più alta prevalenza negli infertili non indica necessariamente un nesso di causalità

b) uomini infertili idiopatici possono avere varicocele senza che questo danneggi la fertilità

3. È causa diretta di subfertilità

• Crescita di recupero del testicolo ipsilaterale dopo varicocelectomia

• Nell’adolescente ipotrofia testicolare e/o ridotta crescita del testicolo ipsilaterale

• Miglioramento dei parametri del seme dopo intervento nel 30-60 % dei casi operati.

• Aumento dei livelli di testosterone dopo l’intervento

Possibili fattori di danno testicolare

• IPERTERMIA• IPOSSIA• REFLUSSO SURRENALICO E PERIRENALE• INGORGO VENOSO• DISFUNZIONE ORMONALE Gat et al Hum Reprod 2004 Srini e Veerachari Int J Endocrinol 2011