TRASTORNOS DEL ÁNIMO

dra. Carolina Salgado Monares

Clasificación de los Trastornos Afectivos según DSM IV• Trastornos depresivos

T. Depresivo mayor, episodio único T. Depresivo mayor, recurrente T. Distímico

• Trastornos bipolares Bipolar I, episodio maníaco único Bipolar I, episodio hipomaníaco actual Bipolar I, episodio mixto actual Bipolar I, episodio depresivo actual Bipolar II T. Ciclotímico Bipolar no especificado

Clasificación según DSM-5

•Trastonos Bipolar y relacionados •CIE 10 (F31. ) (F34.0) (F06.33, F06.34 )•Trastornos Depresivos •CIE 10 (F32. ) (F33. ) (F34.1) (F06.31,

F06.32, F06.34)•Son entidades totalmente separadas

Generalidades

•El trastorno Bipolar es una enfermedad mental grave, caracterizada por un estado de ánimo fluctuante entre dos polos completamente opuestos: la manía o hipomanía (fase de exaltación, euforia y grandiosidad) y la depresión (fase en la que predomina la tristeza, inhibición e ideas de muerte).

Generalidades (cont.)

•Es una enfermedad crónica, con un curso fásico y recurrente, que debe ser diagnosticada oportunamente debido a que limita la funcionalidad del paciente, implica una enorme carga socioeconómica y está asociada a una alta morbilidad y mortalidad si ésta no es tratada.

Epidemiología•La edad promedio del DG es a los 21 años,

para el TAB I es 18,4 años y para el TAB II 20 años, con un intervalo de 5 a 10 años desde la edad de inicio de los síntomas al inicio del tratamiento.

•El comienzo temprano se asocia con género femenino, mayor N° de síntomas psicóticos a lo largo del curso clínico, mayor comorbilidad global (TUS, Tr. Ansiedad, Abuso OH, HTA, obesidad, tabaquismo, enf. Pulmonares,etc)

Epidemiología (cont.)

•Espectro Bipolar 2,4%•TAB I 0,6%•TAB II 0,4%•Es similar en hombres y mujeres•6° causa de AVISA entre las personas de

15 a 44 años

TRASTORNOS BIPOLAR Y RELACIONADOS•Trastorno Bipolar I- Episodio actual o más reciente maniaco:LeveModeradoSeveroCon síntomas psicóticosEn remisión parcialEn remisión totalNo especificado

TRASTORNOS BIPOLAR Y RELACIONADOS (cont.)•Trastorno Bipolar I- Episodio actual o más reciente

hipomaniaco:En remisión parcialEn remisión totalNo especificado- Episodio actual o más reciente depresivo:LeveModeradoSevero

TRASTORNOS BIPOLAR Y RELACIONADOS (cont.)Con síntomas psicóticosEn remisión parcialEn remisión totalNo especificado- Episodio actual o más reciente No

especificado

TRASTORNOS BIPOLAR Y RELACIONADOS (cont.)•Trastorno Bipolar II- Especificar si el episodio actual es

hipomaniaco o depresivo- Especificar el curso, si el episodio no reúne

todos los criterios en el momento de la evaluación: en remisión parcial o total

- Especificar severidad, si el episodio no reúne todos los criterios en el momento de la evaluación : Leve, Moderado o Severo.

TRASTORNOS BIPOLAR Y RELACIONADOS (cont.) • Trastorno Ciclotímico: especificar si es con

distress ansioso• Trastorno Bipolar y relacionados Inducido por

Substancia/ Medicamentos: especificar si el inicio es durante intoxicación o abstinencia.

• Trastorno Bipolar y relacionados debido a otra condición médica: especificar si es con síntomas maniacos, hipomaniacos o mixtos

• Otro Trastorno relacionado con Bipolaridad Especificado

• Otro Trastorno relacionado con Bipolaridad No Especificado

• Estrés y TDM pueden llevar a atrofia neuronal o pérdida neuronal en regiones límbicas implicadas en la depresión: amígdala, corteza prefrontal e hipocampo

• Los AD pueden bloquear o prevenir estos cambios

• Remodelación de neuronas piramidales capa CA-3

Dendritas apicales

Dendritas basales

OTROS FACTORES NEUROTROFICOS•Nerve growth factor (NGF)•Neurotrophin-3 (NT-3)•Vascular endothelial growth factor

(VEGF)•Insulin like growth factor I (IGF-I)

Criterios diagnósticos de Episodio Maníaco

• Animo elevado, expansivo o irritable y aumento anormal y persistente de la actividad orientada a la meta o aumento de la energía, cuya duración es de una semana (o menos si requiere hospitalización)

• Durante ese período se presenta tres o más de:• Autoestima exagerada o grandiosidad• Disminución de la necesidad de dormir• Verborrea• Aceleración del pensamiento• Distraitibilidad• Conductas irresponsables y excesivas

Criterios diagnósticos de Episodio Maníaco•El trastorno del ánimo es lo

suficientemente severo para causar compromiso en el funcionamiento social u ocupacional o de requerir hospitalización para prevenir daño asimismo o a terceros o tiene síntomas psicóticos.

Criterios Diagnósticos para Episodio Hipomaniaco•Ánimo persistentemente elevado,

expansivo o irritable y un aumento anormal y persistente de la energía que dura al menos 4 días consecutivos.

•Además de tres o más de los otros síntomas.

•Existe inequívocamente cambios en el funcionamiento del individuo que no son propios de él cuando está asintomático y son observables por los otros.

TRASTORNOS BIPOLARES

•Episodio hipomaníaco:▫La principal diferencia está en que su

intensidad no produce un compromiso significativo en el funcionamiento social o laboral y nunca se acompaña de síntomas psicóticos.

TRASTORNOS BIPOLARES•T. Bipolar I:

▫Síntomas maníacos en el curso de la enfermedad•T. Bipolar II:

▫Síntomas hipomaníacos en el curso de la enfermedad

•T. Bipolar Inducido por substancias/ Medicamentos:▫Síntomas maníacos/hipomaniacos se desarrollan

durante luego de una intoxicación o abstinencia de una sustancia o de la exposición a un fármaco.

TRASTORNOS BIPOLARES

▫Trastorno Bipolar Debido a una Condición Médica:

▫Los síntomas anímicos son consecuencia directa de la patofisiología de otra condición médica

▫Otros Trastornos Bipolares Específicados:▫Duración más corta del episodio hipomaniaco: 2-3

días▫Episodio hipomaniaco con insuficientes síntomas

(ánimo elevado y uno o dos de los otros síntomas)▫Episodio hipomaniaco sin EDM previo▫Ciclotimia de corta duración (menos de 24 meses)

Trastornos bipolaresFármacos asociados a síntomas maníacos• Anfetaminas• Baclofen• Bromocriptina• Captopril• Cimetidina• Cocaína• Corticoides (ACTH)• Ciclosporinas

• Disulfiramo• Alucinógenos• Isoniazida• Levodopa• Metilfenidato• Metrizamida (después de

mielografía)• Procarbazina

DEPRESION BIPOLAR

•3 veces más duración del episodio depresivo

•3.5 veces más frecuente que la manía en TAB I y 39 veces más frecuente los episodios depresivos en TAB II

•Predice más compromiso en la evolución que la manía

•79% de los intentos suicidas en TAB I ocurren en la fase depresiva

MORALEJA•El Gold Standard es la evaluación clínica, por

lo tanto, todo paciente con DG de depresión (sobretodo aquellos con factores de riesgo) se debe buscar dirigidamente en la entrevista por síntomas eufóricos.

•Entrevista a un familiar responsable.• Instrumentos de Tamizaje : MDQ (Mood

Disorder Questionnaire), autoaplicado, 13 preguntas dicotómicas (SI/NO). Si 2 o más son positivas, se explora si ocurrieron en el mismo t.

•Determinar necesidad de hospitalización

•Establecer y mantener una alianza terapéutica

•Educar al paciente y a su familia

•Estimular la adherencia al tratamiento

•Trabajar con el paciente para identificar síntomas de recaída

MANEJO DEL TAB•Control longitudinal de los ciclos del

ánimo•Reconocer y tratar el abuso de sustancias•Enfatizar en la adherencia•Psicoterapia: educación, manejo de ciclos

circadianos•Frecuente la polimedicación•Cuidado con los antidepresivos (viraje)•Alto riesgo suicida

TRATAMIENTO

•INESPECIFICOS•DECISIONES SE TOMAN EN BASE A

EFECTOS SECUNDARIOS•SE INICIA CON MONOTERAPIA•SE FINALIZA TRIASOCIADO•AUSENCIA DE MARCADORES

ESTABILIZADORES DEL ANIMO•CARBONATO DE LITIO•ANTICONVULSIVANTES

▫VALPROATO▫CARBAMAZEPINA▫LAMOTRIGINA

•ANTIPSICOTICOS▫OLANZAPINA▫QUETIAPINA▫RISPERIDONA▫CLOZAPINA

Complicaciones del uso de Antidepresivos•Viraje farmacológico a Hipomanía - Manía y

episodios Mixtos: Factores de riesgo:Inicio depresión antes 25 años.Depresión recurrente y/o resistente a tto.Distimia.Depresión Atípica.Depresión Psicótica.Depresión de inicio en postparto.Historia familiar de Bipolaridad.Personalidad Hipertímica.

Rol del médico en la APS

•Sospecha clínica.•Pesquisa oportuna.•Derivación oportuna.•Rederivar aquellos casos con DG de

“depresión bipolar” que abandonaron tratamiento.

•Saber que existe este diagnóstico por lo tanto ser cuidadoso al momento de prescribir un antidepresivo en pacientes con factores de riesgo.

Caso clínico

•Paciente mujer, 65 años, consulta por síntomas depresivos de aprox. 2 meses de evolución, refiere que en el pasado había estado hospitalizada por un episodio anímico y le habrían hecho el diagnóstico de “depresión bipolar”.

En este caso

•Conducta a seguir…•¿Con qué medicamento habría iniciado el

tratamiento?.•¿Qué medicamento NO debería indicar a

esta paciente en primera línea?.