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7/28/2019 Clase Hipo Hipervolemia FP 2013
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Compartimientos y composicin de loslquidos del organismo.
Trastornos de la volemia.
CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA
Dr. Francisco Santa Cruz
2013
7/28/2019 Clase Hipo Hipervolemia FP 2013
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Plan de la clase:
1. Compartimientos y composicin de
los lquidos del organismo
2. Transtornos de la volemia
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La constancia del medio interno
es condicin de vida libre
CLAUDE BERNARD (1813-1878)
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Intervalo normal de variacin de algunasconstantes del medio interno
Constante Intervalo devariacin (%)
Osmolaridad 1
pH 1
Volumen plasmtico 3
Volumen extracelular 5Contenido hdrico del cuerpo 10
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Contenido en agua de diversos tejidos
Tejido Contenido en
agua (%)
Cerebro 82
Msculo esqueltico 76
Hgado 68
Rin 83
Sangre 83
Piel 72
Hueso 22
Grasa 10
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Elaguacorporalseencuentraenconstantemovimiento(intercambio)
Volumen depende:
peso corporal
cantidad de tejido adiposo (+ grasa agua total)
edad: (+ edad agua)
sexo: (varn > mujer)
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7/64Tresguerres,J.A.F.Fisiologiahumana,3aEdicin,2005
Relacin entre agua corporal total y obesidad
Individuo
normal
Individuo
obesoPeso corporal 70 kg 90 Kg
Peso del tejidoadiposo
21,5 Kg 40,5 kg
Agua corporaltotal
40 Kg 36 kg
Porcentaje de
agua corporal enrelacin con elpeso corporal
57 % 40%
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Peso corporal magro
Agua corporal total: 50 % en mujeres y 60 % en varones
AguaExtracelular 20-25 %(1/3)
AguaIntersticial
(2/3)
Linfa 2%
Intravascular(1/3)
AguaIntracelular 40 - 45 % (2/3)
Aguatranscelular 2 %
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ley de los tercios
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Concentracin (mEq/L) de electrlitosen los lquidos corporales
140
5
4
135
104
2
24
8
0 180
LEC
LIC
mEq/L
HCO3
CloroPotasio
Sodio
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Factores reguladores de la distribucin de aguaa travs de la membrana celular
Urea Urea
P (K+)
H2O
Na+ + Cl- + HCO3 -
H2O
Trasportadorde urea
AQP 1
Canal de agua
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Homeostasis del Na+ y del LECLECLIC
ATP
3 Na+
2 K+
40% 20%
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Elementos de la homeostasia del medio interno
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Regulacin del agua corporal(OSMORREGULACIN)
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Tres conceptos fisiolgicos claves para comprendercmo ocurren los trastornos del agua corporal
1. La conservacin del agua por el rion
2. La sed y la ingesta de agua
3. La proteccin del volumen enceflico
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Mecanismos que regulan el agua (osmorregulacin)Alczar R et al. Nefrologa 2011;2(6):3-12
Objetivo Regular la tonicidad del agua corporaltotal
Qu miden? Osmolalidad plasmtica
Sensoresaferentes
Detectan cambios en la osmolalidad:osmorreceptores hipotalmicos
Acciones
eferentes
Modifican:
- Ingesta de agua: por la sed- Excrecin de agua: ADH
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Osmolalidad total =(mOsmol/Kg )
2 X (Na) + Glucosa (mg%)
18
(Manitol, glicina)
+ OsmolalidadInefectiva
Influencia ladistribucin de agua
entre el LIC y el LEC
No altera ladistribucin de aguaentre el LIC y el LEC
BUN (mg%) Etanol (mg%)
2,8 4,6
Metanol, etilenglicol
Hipoosmolalidad = HipotonicidadHiperosmolalidad Hipertonicidad
Hiponatremia Hipotonicidad
Osmolalidad efectiva(Tonicidad)
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OSMOLARIDAD PLASMATICA CALCULADA:
Natremia x 2 + Glucemia (mg%)/18 + Urea (mgr%)/6
TONICIDAD PLASMATICA CALCULADA:
Natremia x 2 + Glucemia (mg%)/18
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Cambios de la CONCENTRACIN delsodio reflejan trastornos de lahomeostasia del agua
Alteraciones de la CANTIDAD de sodiose manifiestan sobre el LEC y denotanun balance anormal del sodio
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Afectacin de la concentracin de sodio en plasma, del volumen del LEC, de laexcrecin urinaria de sodio y del volumen de LIC por la adicin de cloruro sdico,
de agua y de una solucin isotnica de cloruro sdico al LEC.
NaCl H2O Suero fisiolgico
isotnico
Na+ en plasma 0
Volumen LEC
Na+ en orina
Volumen de LIC
0
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Nine V.A.M. Knoers, M.D., Ph.D. Hyperactive Vasopressin Receptors andDisturbed Water Homeostasis. NEJM 2005; 352:1847-1850
Fisiologa de la homeostasis del agua en humanos
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La ADH aumenta el columen plasmtico y produce vasoconstriccin
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Los barorreceptores de baja presin en la pared auricular y venosadetectan cambios en el volumen plasmtico
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Mantenimiento del equilibrio del agua.Osmoregulacin
Hormona antidiurtica [ADH]Umbral osmtico para la liberacin de ADH:
280 290 mOsmol/kg
SedUmbral osmtico para la Sed:295 mOsmol/kg
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1. LA AUSENCIA O PRESENCIA DE ADH ES EL PRINCIPALDETERMINANTE FISIOLOGICO DE LA RETENCION OEXCRECIN DE AGUA EN LA ORINA
2. LA ADH ACTA EN LOS TBULOS COLECTORES PARAPERMITIR LA REABSORCIN DE AGUAINDEPENDIENTEMENTE DEL SODIO BAJO LOS GRADIENTESOSMTICOS CREADOS POR EL SISTEMACONTRACORRIENTE
3. EL INCREMENTO DE LA PERMEABILIDAD AL AGUA EN
ELTBULO COLECTOR INDUCIDO POR LA ADH SEPRODUCE FUNDAMENTALMENTE EN LAS CLULASPRINCIPALES
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Localizacin FuncionesV1a Msculo Liso Vascular Vasoconstriccin, hipertrofia miocrdica
Plaquetas Agregacin plaquetaria
Hepatocitos Glucogenolisis
Miometrio Contraccion uterina
V1b Hipfisis Anterior Liberacin de ACTH
V2Membrana basolateral
tbulo colector
Insercin de AQP-2 en la
membrana apical, induccinde sntesis AQP-2
Endotelio Vascular vWF y factor de liberacin 8
Msculo Liso Vascular Vasodilatation
Receptores de la ADH, funcin & localizacin
KI 2006 69: 2124-2130
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Pathway of AVP Signaling in Renal Collecting-Duct CellsInvolved in Regulating Water Excretion.
NEJM 2005;352:1847-1850
ApicalBasolateral
Congenital nephrogenic diabetes insipidus (CNDI)
Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis (NSIAD)
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Aquaporinas y sus caractersticas
AQP - 1 AQP - 2 AQP - 3 AQP - 4
Nmero deaminocidos
269 271 285 301
Permeabilidad asolutos
pequeos
No No Urea,glicerol
No
Regulacin porADH
No Si No No
Localizacin T. proximal,rama
descendente
Conductocolector
Conductocolectormedular,
colon
Hipotlamo
Localizacincelular
Membranalapical y
basolateral
Membranaapical y
vescculas
intracelulares
Membranabasolateral
Membranabasolateral
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Cmosedeterminalacandaddeagualibreexcretada?
Cuanficacindelaexcrecinrenaldeagua.
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AguaLibredeElectrlitos
Electrlitosisotnicoscon el plasma
Agua libre de electrlitos(urea, glucosa, cetonas)
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Cuanficacindelaexcrecinrenaldeagua
Orinahipotnica:UosmPosmyelDH2Oesnegavo
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Relacinentreflujourinario(V),Dosm,DH2OyTcH2O
enorinahipotnica,hipertnicaeisotnica
V =
V
V
DH2O
Dosm = Dosm =
Dosm
TcH2O
ORINAHIPOTONICA
ORINAHIPERTONICA
ORINAISOTONICA
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Anlisisdeloselectrlitosurinarios
ConcentracindeNauKu,NaplKpl
Nau+Ku>Napl+Kpl
Excrecindeagualibre
Nau+Ku
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Proteccin del volumen enceflico
Si disminuye la tonicidad plasmtica: el SNCse defiende reduciendo en primer lugar su
volumen de sangre y LCR. Luego elimina soluto
enceflico, primero sodio y despus potasio yosmoles orgnicos
Si se produce hipertonicidad del plasma: seproduce deshidratacin del SNC. El encfalo se
defiende incorporando electrolitos y generando
osmoles orgnicos
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Proteccin del volumen enceflicoLos mecanismos de adaptacin del encfalo requieren un cierto tiempo
para desarrollarse por completo
Su eficacia es menor cuando los cambios son de tonicidad del espacio
extracelular se instalan bruscamente
El encfalo se adapta con ms rapidez a la hipernatremia que a la
hiponatremia
Una vez producida la adaptacin del soluto enceflico, la readaptacin
requerida por la correccin de la tonicidad plasmtica es ms lenta enla hipernatremia, con riesgo de producir edema cerebral durante el
tratamiento. Riesgo en mujeres en edad frtil, nios, hipoxemia.
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Mecanismos que regulan el sodio. Regulacin del LEC.
Alczar R et al. Nefrologa 2011;2(6):3-12
Objetivo Regular el volumen extracelular
Qu miden? Volumen circulante eficaz
Sensoresaferentes Detectan cambios en el volumencirculante eficaz:
seno carotdeo, auricular, arteriolaaferente
Accioneseferentes Modifican la excrecin renal de sodio:filtrado glomerular, sistema nerviososimptico, sistema renina-angiotensina-aldosterona, prostaglandinas, pptidos
netriurticos, ADH
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Sistema renina-angiotensina-aldosteronacontribuye a mantener la volemia
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Qu compartimiento lquido es medido?
Volumen efectivo circulantePeters JP, New Engl J Med 1948;239:353
Gasto cardacoBorst y de Vries, Lancet 1950;2:1
Volumen plasmtico El llenado del lecho arterial (volumen
circulante eficaz) es el determinante principalde la excrecin renal de agua y sodio.
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COMPARTIMIENTO CANTIDAD VOLUMEN ENHOMBRE DE 70 Kg
(L)
Agua corporaltotal 60% del pesocorporal 42
LIC 40% del pesocorporal
28
LEC 20% del pesocorporal14
Lquidointersticial
2/3 del LEC 9,4
Plasma 1/3 del LEC 4,6Lquido venoso 85% del fluido
plasmtico3,9
Lquido arterial 15% del fluido
plasmtico
0,7
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Regulacin de volumen
vs
Osmorregulacin
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Regulacin de Volumen vs. Osmorregulacin
El ejercicio intenso en un da caluroso lleva a sudoracinprofusa prdida de liquido diluido (sudoracin)
El efecto neto es un aumento de la osmolaridad y laconcentracin de Na+ plasmtico y una disminucin del
volumen extracelular. (Igual en gastroenteritis viral)
La infusin de solucin salina isotnica, causa expansinde volumen, sin alteracin de la osmolaridad plasmtica
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Plan de la clase:
1. Composicin y compartimientoslquidos del organismo
2. Transtornos de la volemia
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TRANSTORNOSDELAVOLEMIA
Paciente HIPOVOLEMICO Paciente EUVOLEMICO
Paciente HIPERVOLEMICO
ANTIDIURESIS
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ANTIDIURESIS
Mecanismos efectores renales
Activacin de los sensores de volumen
Contraccin de volumen
VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL
Expansin de volumen
Activacin de los sensores de volumen
Mecanismos efectores renales
NATRIURESIS
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FISIOPATOLOGIA DE LOS VOLUMENESY OSMOLARIDAD CORPORAL
1) Hipovolemia: volumen
2) Hipervolemia: volumena) isosmtica
b) hiperosmticac) hiposmotica
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DIFERENCIAS ENTRE DEPLECION Y DESHIDRATACIONDEPLECION DESHIDRATACION
ESPACIOS AFECTADOS Intravascular eintersticial
Intracelular e intersticial
TONICIDAD DEL LIQUIDOPERDIDO
Isotnico Hipotnico
VELOCIDAD DE INSTALACIONDEL TRASTORNO
Aguda (rpida) Sub-aguda o crnica(lenta)
ESTADO HEMODINAMICO Shock Normal
FLUIDOTERAPIA Con solucinisotnica Con solucin hipotnica
VELOCIDAD DELTRATAMIENTO
Carga (minutos) Infusin (horas)
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CAUSASDEHIPOVOLEMIA
I.CONTRACCCINDELVOLUMENEXTRACELULAR
II.VOLUMENEXTRACELULARNORMALOCONEXPANSIN
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I.CONTRACCCINDELVOLUMENEXTRACELULAR
A. Prdidaextrarrenaldesodio
B. Prdidadeaguaysodioporlosriones
C. Prdidadeaguaporriones
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A.Prdidaextrarrenaldesodio
1. Porvasgastrointesnales(vmito,aspiracinnasogstrica,drenaje,Nstulas,
diarrea)
2.Porpiel/pulmones
(prdidasinsensibles,sudor,quemaduras)
3.Hemorragia
d d d d l
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B.Prdidadeaguaysodioporlosriones
1. Diurcos(inhibenreabsorcindesodio)2. Diuresisosmca(odesolutos,comolaglucosa
olaurea)
3. Hipoaldosteronismo4. efropaWasconprdidadesodio
C P did d i
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C.Prdidadeaguaporriones
1. Diabetesinspida(centralonefrgena)2. Dequecomparmientoprocedeelagua?3. R:2/3delLIC,porlotantolareduccindel
volumensuelesermenosintensa.
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II.VOLUMENEXTRACELULARNORMALOCONEXPANSIN
A. Disminucindelgastocardaco1.Trastornosdemiocardio,vlvulasopericardio
B.Redistribucin
1.Hipoalbuminemia(cirrosishepca,sndromenefrco)
2.Fugaporcapilares(pancreasaguda,isquemiaintesnal,rabdomilisis)
C.Mayorcapacitanciavenosa
1.Sepsis
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CAMBIOSFISIOPATOLOGICOS(1)
A. ReduccindelvolumendelplasmaB. Hipotensinarterial(pordisminucindelretorno
venoso[precarga]ydelgastocardaco)
C. ConAyBseesmulanlosbarorreceptoresyseacvanelsistemanerviososimpcoyelSRAA
D. Elobjevofinalesquesemantengalapresinarterialmediaylacirculacincoronariaycerebral
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CAMBIOSFISIOPATOLOGICOS(2)
A. Rin:trataderestablecerelvolumendelLEC,pormediolaladisminucindelaFGydelacargadea+filtradaysobretodofavorecelaresorcintubulardela+
B. Elaumentodeltonosimpcoincrementalaresorcindela+eneltbuloproximalyreducelaFGatravsdevasoconstriccinmsintensadelasarteriolasaferentes.
C. MayorsecrecindeAldosteronayADHeinhibicindePA
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Reduccin de volumen del LEC
Hto > 40%Hto < 40%
HemorragiaNa U > 20 Na U < 20
Prdidas Renales Prdidas Extrarrenales
Acidosis Met Alcalosis Met Acidosis Met Alcalosis Met
Cetoacidosis
Hipoaldosteronismo
Alcalosis Metabolica
Nef. Perdedoras de sal
Diurticos DiarreasFstulas
intestinales
VmitosAspiracin NG
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Activacin de
sistemas reguladores
Simptico Renina-Ang-Aldosterona
ADH
Vasoconstriccin
+ Ahorro renal desodio y agua
Volumenextracelular
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HIPERVOLEMIA
A. LECAUMETADOYVOLUMEEFECTIVOCIRCULATEDISMIUIDO
B. LECAUMETADOYVOLUMEEFECTIVOCIRCULATEAUMETADO
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Potencial independencia del volumen circulante eficaz frente a otros parmetros hemodinmicos:volumen de lquido extracelular, volumen plasmtico y gasto cardiaco
Volumencirculante
eficaz
Volumen delquido
extracelular
Volumenplasmtico
Gasto cardaco
Hipovolemiapor vmitos
Insuficienciacardaca
Fstula
arteriovenosa Normal
Cirrosisheptica
grave
Normal -
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LECVOLUMENCIRCULANTEEFECTIVO
- ALTERACIOESEDEMATOSASCOHIPERALDOSTEROISMOSECUDARIO
a.insuficienciacardaca
b.sndromenefrco
c.cirrosishepcad.hipoalbuminemiagrave
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LECVOLUMENCIRCULANTEEFECTIVO
- EFERMEDADESREALESPRIMARIAS
a.glomerulonefrisaguda
b.insuficienciarenalagudaycrnica
c.cirrosishepca
-EXCESODEMIERALOCORTICOIDES
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Volumen extracelular
Oxidontrico
Ppdoauricular
Prostaglandinas
Angiotensina II
Aldosterona
ActividadSimptica
Eliminacin urinaria desodio y agua
7/28/2019 Clase Hipo Hipervolemia FP 2013
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Muchas Gracias !