CLASE 1 CLASIFICACION & DIAGNOSTICO DIABETES - MARIANO TAVERNA - SALTA 2012 [Modo de compatibilidad].pdf

7/25/2019 CLASE 1 CLASIFICACION & DIAGNOSTICO DIABETES - MARIANO TAVERNA - SALTA 2012 [Modo de compatibilidad].pdf

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Mariano Javier Taverna Salta 2012

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIONDE LA DIABETES MELLITUS

Mariano Javier Taverna, MD, PhD

CONICET (Insituto IDEHU)

Divisin de Diabetologa del Hospital de Clnicas

Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires


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EL DIAGNOSTICO

DE LA DIABETES MELLITUS


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DIAGNOSTICO DE DIABETES

COBERTURA MEDICA

SEGUROS EMPLEO

ASPECTOS PSICOLOGICOS

CONNOTACIONES SOCIALES

IMPLICANCIAS


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DIAGNOSTICO DE DIABETES

HETEROGENEIDAD

PROCESO BIOLOGICO CUANTITATIVO

INTERESES POLITICOS DIFICULTADES METODOLOGICAS / TECNICAS

PREVENCION DE LA DIABETES

ASOCIACIONES COMPLEJAS ENTRE

DIABETES Y DIVERSAS COMORBILIDADES

FUENTE DE CONTROVERSIAS


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DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

ASPECTOS PREANALITICOS DEL DOSAJE DELA GLUCEMIA

TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

VERSUS GLUCEMIA DE AYUNAS

HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c

ANALISIS GENETICOS E INMUNOLOGICOS PEPTIDO C

DIAGNOSTICO DIFER. DE FORMAS ATIPICAS

ASPECTOS CENTRALES


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DIAGNOSTICO DE PREDIABETES

CONCEPTO PREDIABETES

INTOLERANCIAA LA GLUCOSA ORAL (ITG)

GLUCEMIA DE AYUNAS ALTERADA (GAA)

VALORES DE CORTE PARA DIAGNOSTICO

PREVALENCIA


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NDDG (1979) /

OMS (1980/1985)

ADA (1997) /

OMS (1999)

ADA (2003)

Glucemia de Ayuno

Glucemia Alteradade Ayuno (GAA)

- 110-125 mg/dl6,1-6,9 mmol/l

100-125 mg/dl5,6-6,9 mmol/l

Glucemia 2h (TTOGcon 75 gr de glucosa)

Intolerancia a la

glucosa (ITG)

140-199 mg/dl

7,8-11,1 mmol/l

140-199 mg/dl

7,8-11,1 mmol/l

140-199 mg/dl

7,8-11,1mmol/l

NDDG = National Diabetes Data Group ADA = American Diabetes Association


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*Dosada con mtodo aprobado por el NGSP (National

Glycohemoglobin Standardization Program), y de acuerdo a tcnica

utilizada en el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)

2009

*Hemoglobina Glicosilada A1c = 5,7 a 6,4%

PREDIABETES

HEMOGLOBINA GLICOSILADA


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DIAGNOSTICO DE DIABETESCRITERIOS mg/dl mmol/l

Glucemia Plasmtica de Ayunas 126 7

o

Sntomas de Hiperglucemia +

Glucemia Plasmtica Casual 200 11,1o

Glucemia 2 Horas

(TTOG con 75 gr de glucosa)

200 11,1

o

Hemoglobina Glicosilada A1c 6,5% -


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DIAGNOSTICO DE DIABETESASPECTOS TECNICOS PREANALITICOS

Tipo de muestra

Variacin diurna

Tiempo de ayuno, dieta y actividad fsica

Temperatura

Hemlisis Gliclisis

Centrifugacin


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DIAGNOSTICO DE DIABETESTEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Unico mtodo para detectar intolerancia a la glucosa

Pobre reproducibilidad (~30 a 40 %) Falsos positivos

Alta frecuencia de nuseas y/o vmitos Escasas recomendaciones para su realizacin rigurosa

Con glucemias 2-h normales entre 125 y 139 mg/dl dficiten 1ra. fase de insulinosecrecin

IGT insulinorresistencia muscular combinada a dficits

en 1ra. y 2da. fases de insulinosecrecin


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DIAGNOSTICO DE DIABETESGLUCEMIA PLASMATICA DE AYUNAS

Mejor reproducibilidad que el TTOG

Ms especfico pero menos sensible que el TTOG

GAA 100 mg/dl multiplica ~4 veces prevalencia de GAA El criterio de GAA 100 mg/dl identifica a ~50% de ITG

Glucemias entre 81 a 99 mg/dl triplican el riesgo de diabetescon respecto a glucemias menores de 81 mg/dl

GAA estado de insulinorresistencia heptica combinada

a dficit en la primera fase de secrecin de insulina


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DIAGNOSTICO DE DIABETESCUESTIONARIO PARA EVALUACION DE RIESGO

FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)

Recomendado en Europa por la EASD (European Association forthe Study of Diabetes)

Integrado por 8 preguntas sobre edad, IMC, permetro decintura, actividad fsica, ingestin de verduras/frutas, toma deantihipertensivos y antec. personal o familiares de diabetes

Identifica 5 tipos de riesgo para diabetes dentro de 10 aos

Se combina con el TTOG de acuerdo a la categora de riesgo


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DIAGNOSTICO DE DIABETESCUESTIONARIO PARA EVALUACION DE RIESGO

FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore) Identifica 5 categoras de riesgo:

- Menos de 7 puntos Riesgo Bajo (1 de cada 100)

- De 7 a 11 puntos Riesgo Ligeramente Alto (1 de cada 25)

- De 12 a 14 puntos Riesgo Moderado (1 de cada 6)

- De 15 a 20 puntos Riesgo Alto (1 de cada 3)

- De ms de 20 puntos Riesgo Muy Alto (1 de cada 2)

A partir de un score de 15 puntos hacer TTOG


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FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)


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DIAGNOSTICO DE DIABETESHEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C (HbA1c)

Falta de uniformidad en el mtodo de dosaje de HbA1c

Mltiples alteraciones biolgicas interfieren con la

medicin de la HbA1c (anemias, hemoglobinopatas, etc) No requiere ayuno

Bajo coeficiente de variacin Utilidad para evaluar pacientes en situaciones agudas

Elevado costo


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DIAGNOSTICO DE DIABETESSCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS

1. IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los sig. factores:

Sedentarismo

Familiares de 1er. grado con diabetes

Etnias con elevado riesgo de diabetes (v.g. afroamer.)

Hipertensin

Hipertrigliceridemia y/o HDL bajo


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1. IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los sig. factores:

Poliquistosis ovrica

Antecedentes personales de prediabetes

Otras entidades asociadas a resistencia a la insulina

(v.g. acantosis nigricans, obesidad, severa, etc.)Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular


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2. En ausencia de los criterios anteriores, deberaefectuarse en todas las personas con edad 45 aos

3. Si el screening es normal, debe repetirse cada, almenos, 3 aos

4. En personas con prediabetes, el screening deberepetirse cada, al menos, 1 ao


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DIAGNOSTICO DE DIABETESSCREENING DM2 EN NIOS ASINTOMATICOS

Sobrepeso + uno o ms de los siguientes factores:-Antec. de diabetes en familiares de 1er. o 2 do. grado

- Etnias con riesgo elevado de diabetes

- Signos de resistencia a la insulina y/o entidadesasociadas a la misma (v.g. poliquistosis ovrica, acantosis

nigricans, dislipidemia, hipertensin, bajo peso al nacer)- Madre diabtica o diabetes gestacional durante gesta

- Inicio: ~comienzo pubertad - Intervalo cada ~3 aos


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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Test de OSullivan (50 g glucosa) =

Glucemia 1 hora > 130 mg/dl

GOODBYE!


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TEST DE TOLERANCIA CON 100 gr. DE GLUCOSA

GOODBYE!


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mg/dl mmol/l

TTOG con 75 gr de glucosa

Ayunas 92 5,11 hora 180 10

2 horas 153 8,5

CONTROVERSIAS

+

NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS (2010)


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SCREENING TEMPRANOVersus

SCREENING ENTRE 24 Y 28 SEMANAS

DEPENDE DEL RIESGO

DE DIABETES GESTACIONAL



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Riesgo Bajo de Diabetes Gestacional:

-Edad < 25 aos- IMC < 25 kg/m2

- Sin Antec. Personales de ITG, GAA o Diabetes- Sin Antec. Fam. de Diabetes

-

Peso al Nacer Normal- Etnias Sin Riesgo Elevado de DBT Gestacional

-

Sin Antec. de Problemas Obsttricos



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Riesgo Elevado de Diabetes Gestacional (1 factor):

- Obesidad Severa

- Historia Familiar de Diabetes de Tipo 2

- Antec. Personales de Diabetes Gestacional

- Antec. Personales ITG, GAA y/o Glucosuria



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Definicin de Sndrome Metablico

Criterio OMS

(Crit. Central + 2 crit.)

ATP III

(3 criterios)

IDF

(Ob. Cent. + 2 crit.)

IMC (kg/m2) 30 - -

Obesidad Central(M/F)

Ratio Cintura/Cadera> 0,9 / 0,85

Cintura> 102 / 88 cm

Cintura > 94 / 80 cm(segn etnia)

Triglicridos 150 150 150

HDL (M/F) < 35 / 39 < 40 / 50 < 40 / 50Presin Arterial(sistlica/diast.)

140 / 90 o medic. 130 / 85 omedic.

130 / 85 o medic.

(segn etnia)

Insulinorresist. HOMA-IR o Ins. >75p - -

Diabetes de Tipo 2 Presente - -

GAA (y/o ITG) 110-125 (140-199) 100 100

Albuminuria 20 g/min o

30 mg/g creatinina

- -


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Controversias del Sndrome Metablico

Aspectos PolmicosLos criterios diagnsticos son ambiguos. Variables cuantitativas vs. cualitativas

Dudosa utilidad de incluir la diabetesLa Insuliorresistencia no es nica causa

Extraa exclusin de otros factores de riesgo cardiovasc. importantes (ej. LDL)

El riesgo cardiovascular del SM no sera mayor que la suma de sus factoresEl tratamiento del SM no es diferente del tratamiento individual de sus comp.

El valor del concepto de SM en la prctica mdica es confuso


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CLASIFICACION DE LA DIABETES Y

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


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Clasificacin de la Diabetes (ADA 1997 - 2012)

I. Diabetes de Tipo 1 (Inmuno-mediada [1A] o Idioptica [1B])II. Diabetes de Tipo 2

III. Otros Tipos Especficos

a) Defectos Genticos de la Clula Betab) Defectos Genticos en la Accin de la Insulina

c) Enfermedades del Pncreas Excrino

d) Endocrinopatas

e) Inducida por Drogas o Qumicos

f) Infecciones

g) Formas Raras de Diabetes Inmuno-Mediadas

h) Otros Sndromes Genticos Asociados a Diabetes

IV. Diabetes Gestacional


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CUANTAS FORMAS DE DIABETES?

> 100 FORMAS DE DIABETES!


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DIABETES TIPICASVERSUS

DIABETES ATIPICAS


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CLASIFICACION GENETICADE LA DIABETES MELLITUS

1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS (98%)

1.A. DIABETES POLIGENICAS AUTOINMUNES

1.B. DIABETES POLIGENICAS NO-AUTOINMUNES

2. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS (2%)

2.A. DIABETES MONOGENICAS AUTOINMUNES

2.B. DIABETES MONOGENICAS NO-AUTOINMUNES


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Diabetes de tipo 1

Diabetes de tipo 2

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)

Diabetes gestacional

1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS


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CARACTERISTICAS GENERALES

Origen multifactorial gran heterogeneidad

Interacciones complejas entre factores genticos (ej.polimorfismos) y adquiridos (ej. virus, sedentarismo, etc)

No hay manifestaciones clnicas extrapancreticas

Debut clnico precoz o tardo

Base polignica con penetrancia baja y variable

Entidades clnicas muy frecuentes



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Probable ausencia de genes mayores

No existe patrn de transmisin heredofamiliar

Difcil implementar medicina predictiva/preventiva

en familiares del paciente

Terapia gnica inviable

Genes con efectos diabetognicos leves (o moderados)


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1. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

Diabetes mitocondrial

Diabetes neonatal

Sindromes de insulinorresistencia extrema


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Origen oligofactorial

Entidades clnicas poco frecuentes o raras

Interacciones complejas entre factores genticos y

adquiridos mal definidos

Manifestaciones clnicas extrapancreticas en algunos

sndromes diabticos Debut clnico relativamente precoz en la mayora

Base monognica con elevada penetrancia




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Genes con efectos diabetognicos mayores

Patrn de transmisin heredofamiliar (autosmicodominante o recesivo, transmisin materna, etc.)

Medicina predictiva en familiares del paciente Terapia gnica plausible en el futuro

Las bases genticas y fisiopatolgicas de las diabetesmendelianas han mejorado la comprensin de lasformas comunes




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+++ ++ +/-

GENESAMBIENTE

DM

MonognicaPrecoz(ej. diabetes

neonatal)

DM

MonognicaTarda(ej MODY3)

DM

Polignica(ej. DM1)

COMPONENTES GENETICO Y AMBIENTAL

DIABETES MONOGENICAS VS POLIGENICAS


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DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL


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DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

LA CLINICA ES SOBERANA

PERO A MENUDO INSUFICIENTE

(v.g. Diabetes Monognicas)



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DIAGNOSTICO DE DIABETES DE TIPO 1

SOSPECHA DE DIABETES 1 NO PEDIR

EVALUACION RIESGO DBT 1 NO PEDIR

AUTOANTICUERPOS CONTRA CELULA BETA:

INSULINA

GAD

IA-2 (ICA512)

ZnT8




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DIAGNOSTICO DE DIABETES DE TIPO 1

PEPTIDO C BASAL Y ESTIMULADO:CONTROVERSIAS

EN CIERTOS PACIENTES CON DBT 1 PUEDE

ESTAR RELATIVAMENTE CONSERVADO LUEGODE VARIAS DECADAS


ANTIGUAMENTE SE CONSIDERABA


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Funcin Beta Residual en Diabetes 1

Edad Pptido C Normal(aos) Debut 1er. Ao 2do. Ao

0-15 20% 10%


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RIESGO GENETICO DE DIABETES TIPO 1DE ACUERDO AL HLA DE CLASE II

2 - 43 - 4

6 - 7

30 - 40

0,2 0,3

MARCADOR GENETICO

Familiar de Primer Grado con DBTHLA-DR3

HLA-DR4

HLA-DR3 / HLA-DR4

HLA-DR2

RIESGO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DBT 1

SOSPECHA DE DIABETES 1 NO PEDIR

EVALUACION RIESGO DBT 1

NO PEDIR



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DIAGNOSTICO DE LADA(Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)

SOSPECHA DE LADA :

Diabetes de tipo 2 clsica con falla secundaria a

antidiabticos orales en ausencia de causas

reversibles de hiperglucemia

Antecedentes de autoinmunopatas diversas




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DIAGNOSTICO DE LADA

(Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)

CLASE 4:LADA. UTILIDAD ASISTENCIAL DE LA

INMUNOLOGIA. CASOS CLINICOS



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No great advance has ever been

made in science, politics, orreligion, without controversy.

Lyman Beecher

(1775 1863)

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