Damage control in the abdomen and beyond

Panamericano de trauma shock.

British Journal of Surgery 2004; 91: 1095–1101

Marín Iskander, Duran Carlos, Moreno Ismael.Hospital IVSS Dr. Rafael Calles Sierra. Punto Fijo, Edo. Falcón.

LIGA DE TRAUMA SHOCK DE FALCONUniversidad Nacional Experimental Francisco de Miranda.

a) Antecedentes:

b) Métodos:

c) Resultados y conclusiones:

British Journal of Surgery 2004; 91: 1095–1101

J. A. Loveland and K. D. BoffardDepartment of Surgery, Johannesburg Hospital, University of theWitwatersrand, Johannesburg, South Africa

Introducción:

Copyright 2004 British Journal of Surgery Society Ltd British Journal of Surgery 2004; 91: 1095–1101Published by JohnWiley & Sons Ltd

El control de daños es una estrategia quirúrgica que sacrifica la integridad de la reparación inmediata en un orden adecuado para abordar el impacto psicológico combinado de trauma y cirugía

A principios de 1900 dos grupos discutieron la laparotomía abreviada, Estos conceptos continuaron durante la Segunda Guerra Mundial, pero fueron abandonados posteriormente debido a resultados negativos.

Fisiopatología:

La hipotermia es un factor de riesgo independiente, con una correlación directa con la gravedad de la lesión.

Esta triada de hipotermia, acidosis y coagulopatía está bien descrito y es visto como el gatillo en los actos previos a la necesidad de control de daños

La hipotermia es un factor de riesgo independiente, con una correlación directa con la gravedad de la lesión.

Flujo sanguíneo

La coagulopatía tiene dos causas fundamentales. El componente de dilución es siempre secundaria a la reanimación agresiva con líquidos, mientras que el segundo componente, coagulopatía de consumo.

Hirshberg y Mattox describieron la sala de operación como un entorno fisiológico desfavorable para el paciente con lesiones graves, la disipación del calor del cuerpo, pérdida de sangre y la sustitución masiva.

Indicaciones:

El control de daños está indicado sólo en un grupo de pacientes altamente seleccionados. Si estos indicadores no son respetados, un enfoque de control de daños no dará mejores resultados que el uso de un procedimiento definitivo en el primer lugar. De hecho, la tasa de morbilidad puede aumentar si las medidas de control de daños inadecuados se inician demasiado tarde.

En 1998, Injury Severity Score mayor de 25, sistólicade presión arterial por debajo de 70 mmHg, temperatura de menos de 34oC y pH < 7,1, fueron todos identificados como predictores de la coagulopatía. En este momento, la importancia de la concentración de lactato arterial planteado como una simple medida del metabolismo anaeróbico a nivel de los tejidos no se había cumplido. Su uso sólo se informó en 1992

Momento de la Reintervención:

Los estudios anteriores describen el momento de la reoperación entre 8 horas y 10 días, pero en general es criterio del cirujano

Los umbrales formales se han desarrollado, principalmente la inversión de la hipotermia, acidosis y la corrección de la coagulopatía

A nivel de lactato por debajo de 4 mmol / l es actualmente uno de los mejores indicadores de rentabilidad de la perfusión tisular, junto con un exceso de base mayor que -4 mmol / l y un perfil de coagulación normalizado.

La diferenciación entre los procedimientos de Relook planificada y de emergencia es importante. Aunque las directrices anteriores son adecuadas en relación con un procedimiento electivo, en curso sangrado quirúrgico incontrolado y/o el desarrollo de síndrome compartimental abdominal (SCA) requieren una relaparotomía no programada.

La nueva reoperación ha previsto una tasa de mortalidad significativamente más baja

Complicaciones:

1) Hipertensión intraabdominal o ACS, con una incidencia que se acerca al 15%. La insuficiencia renal se produce cuando la presión intra-abdominal (intravesical) superior a 20-25 mmHg y descompresión es urgente

2) absceso intra-abdomina

Schecter W. “Enteroatmospheric” Fistula. The feared complication of the open abdomen

Girard S et al. A Novel Approach to the problem of intestinal fistulization in patientsManaged with open abdomen. Am J Surg 2002;184:166-7

Schecter W. “Enteroatmospheric” Fistula: The feared complication of the open abdomen

ALGO PERFECTO?

Enfoque actual de 5 etapas:

Etapa 1 – Decisión de realizar el control de daños:

•Etapa 2 – Operación:Objetivos de la operación incluye el control de la hemorragia, lo que limita la contaminación y el cierre abdominal temporal.

Diferentes tecnicas incluyendo el packing, la ligadura arterial directa, derivaciones vasculares y el taponamiento del catéter con balón.

El manejo de las lesiones del tracto renal. La tendencia actual es de proceder directamente a nefrectomía en presencia de un hematoma renal o hemorragia activa en expansión.

La contaminación es controlada por grapado intestino sin fines de reparación definitiva, la oclusión con cinta umbilical, la sutura o ligadura de etiqueta toalla. De extremo a extremos la anastomosis y la desviación se retrasa hasta la reintervención.

•Etapa 3 – Restauración de la fisiología:Después de la cirugía inicial, los pacientes son transferidos a la UCI para la reanimación más la reversión de la acidosis, la corrección de la coagulopatía y recalentamiento. Normotermia es primordial para el funcionamiento eficiente de las enzimas intrínsecas a la cascada de la coagulación y las rutas metabólicas.

Criterios de valoración incluyen una concentración de lactato sistémica de menos de 2,5 mmol/l, el déficit de bases mayor a -4 mmol/l, la temperatura central superior a 35oC y un coeficiente de normalización internacionales de menos de 1,25 veces el valor normal

•Etapa 4 – Relook o definitiva de la cirugía:

Esos procedimientos incluyen la restauración de la continuidad digestiva, la formación de colostomía, el desbridamiento de órganos sólidos y la colocación de sondas de alimentación enteral. Es importante realizar un "terciario" de la encuesta, como la incidencia de las lesiones perdidas del 17% que ha sido descrito en estas circunstancias.

•Etapa 5 – Cierre de la pared abdominal:

edema intestinal se ha resuelto, el abdomen puede ser cerrado formalmente. Sin embargo, la movilización del líquido intersticial puede no ser completa, y el cierre temporal puede aún ser necesario. El cierre definitivo debe alcanzarse tan pronto como sea posible

SEPSIS

Músculo

Plasma

Aumento en laResistencia aLa insulina

Disminución BCAAAumento de AAA

No puedeUtilizar glucosa

Alanina Gluconeogénesis

ProteolísisAumento en la utilizaciónDe sus propios AA

•Lesión Torácica:

En la actualidad se dedica a la literatura escasos control de daños torácicos en comparación con la relativa al abdomen.

El control rápido y definitivo de la hemorragia y las fugas de aire es necesario, utilizando las técnicas de los aprocedimientos abreviados en lugar de por etapas

El corazón y grandes vasos exigen la reparación definitiva, aunque el packing de la cavidad pleural sigue siendo una opción.

Control de daños en los niños:

La mayoría de estas lesiones son tratadas definitivamente en la operación inicial, y las medidas de carácter temporal y los procedimientos Relook rara vez son necesarias.

El acceso es mucho más fácil en los niños que en adultos. Aunque la reparación primaria se suele realizar, el packing en el hígado, con o sin embolización posterior puede ser beneficioso.

Un estudio relativamente pequeño mostró que el grado 4 y 5 de las lesiones del hígado tratados con el packing y posterior embolización se asociaron con tasas de supervivencia del 92% y el 78%, respectivamente.

Conclusión:

El control de daños es un enfoque operativo que se ha utilizado durante casi un siglo. Se ha pasado de ser realizado casi al azar, a tener indicios razonablemente .

El control de daños se ha utilizado con buenos resultados en las extremidades y el tórax, así como el abdomen, pero su lugar en la situación pediátrica es menos clara

Los estudios futuros deben estar dedicados a una mejor definición de las indicaciones y a la mejora de los aspectos técnicos

Aunque el nivel de evidencia que se carece de control de daños se ha convertido en un método establecido de trabajo para los cirujanos más traumas en todo el mundo

1 Hirshberg A, Mattox KL. Damage control in trauma surgery.Br J Surg 1993; 80: 1501–1502.2 Surface Ship Survivability. Naval War Publication 1996;3–20.31. Department of Defense: Washington DC.3 Schroeder WE. The process of liver hemostasis – reports ofcases (resection, sutures, etc.). Surg Gynecol Obstet 1906; 2:52–61.4 Halsted WS. The employment of fine silk in preference tocatgut and the advantages of transfixion of tissues and vesselsin control of hemorrhage. Also an account of theintroduction of gloves, gutta-percha tissue and silver foil.JAMA 1913; LX: 1119–1126.5 Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage dueto trauma. Ann Surg 1908; 48: 541–549.6 Carmona RH, Peck DZ, Lim RC Jr. The role of packing andplanned reoperation in severe hepatic trauma. J Trauma1984; 24: 779–784.7 Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL Jr. Intra-abdominalpacking for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal.J Trauma 1981; 21: 285–290.

Muchas Gracias