Cirrhosis hepatis

• Aktivasi sel stellata hepatis fibrosis distorsi arsitektural dan pembentukan nodul regeneratif

• Penurunan massa hepatoseluler, penurunan fungsi dan perubahan aliran darah

• Jumlah collagen dan ECM bertambah• Penyebab : alcoholic cirrhosis, chronic viral

hepatitis, biliary cirrhosis, dan penyebab jarang lainnya (cardiac cirrhosis, cryptogenic cirrhosis)

Klasifikasi Sirosis Hati

• Morfologi– Ukuran hati– Ukuran regenerasi (makro-,mikronodular atau

campuran)• Progresivitas

– Aktif– Inaktif

• Jaringan terkena– Komplit– Tidak komplit

Macronodular Micronodular

Klasifikasi Sirosis Hati

• Klinis– Kompensata : gejala (-); tanda nyata (-)– Dekompensata : gejala (+); tanda nyata (+)

Manifestasi klinis

1. Gejala ditimbulkan oleh keaktifan proses hepatitis kronik yang masih berjalan bersamaan dengan sirosis hati yang telah terjadi dalam proses penyakit hati yang berlanjut sulit dibedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan permulaan sirosis yang terjadi (sirosis dini).

2. Fase kompensasi sempurna : asimptomatik atau gejala nonspesifik (merasa kurang fit, penurunan kemampuan kerja, selera makan berkurang, mual, mencret, kembung, pengurangan masa otot terutama pengurangannya masa daerah pektoralis mayor

• Fase dekompensasi– Timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi

portal : eritema palmaris, spider naevi, ikterus, dan asites, air seni berwarna seperti teh

– Keganasan hati, dimana tumor akan menekan saluran empedu

– Gangguan pembentukan darah – Flu akibat infeksi sekunder atau keadaan aktivitas

sirosis itu sendiri.– Sebagian pasien datang dengan gejala hematemesis,

hematemesis dan melena, atau melena saja akibat perdarahan varises esofagus

– Gangguan kesadaran bisa akibat encephalopathy atau akibat perdarahan varises esofagus.

Child atau Child Pugh Modification

• Klasifikasi child A = sirosis hati ringan• Klasifikasi child B = sirosis hati sedang• Klasifikasi child C = sirosis hati berat

Klasifikasi parameter

(pugh)

A

(1)

B

(2)

C

(3)

Bilirubin <2 2-3.0 >3.0

Albumin >3.5 3-3.5 <3.0

Ascites - Terkontrol Sulit dikontrol

Encefalopati - Std I/II Std III/IV

Nutrisi Baik Sedang Jelek

Total Skor 5-7 8-10 11-15

Alcoholic cirrhosis

Alcoholic cirrhosis• Penggunaan alkohol berlebihan alcoholic fatty

liver, alcoholic hepatitis, alcoholic cirrhosis• Alkohol memperburuk penyakit hepar yang

sudah ada (hepatitis C, hemochromatosis, fattyliver akibat obesitas)

• Fibrosis yang timbul dapat bersifat centrilobular, pericellular, periportal.

• Nodul berukuran <3 mm (micronodular).• Penghentian alkohol terbentuk nodul

macronodular (campuran micro- dan macronodular)

• Ethanol diserap usus halus dan dalam jumlah sedikit oleh gaster.

• Asupan alkohol penumpukan trigliserida karena peningkatan uptake asam lemak dan penurunan oksidasi asam lemak dan sekresi lipoprotein

• Gangguan sintesis, glicosilasi dan sekresi protein

• Membran hepatosit mengalami kerusakan oksidatif akibat pembentukan reactive oxygen species

• Kerusakan oksidatif pada membran hepatosit terjadi akibat pembentukan ROS; acetaldehyde adalah molekul reaktif yang berreaksi dengan protein yang hasilnya mengganggu aktivitas enzim termasuk pembentukan microtubular dan traffic protein hepatis.

• Terjadi kehilangan hepatosit dan peningkatan hilang sel hepatosit, peningkatan collagen.

• Insult berulang dan hepar menciut

Tatalaksana • Stop konsumsi alkohol• Pantau perkembangan penyakit (ascites,

edema, variceal hemorrhage, portosystemic encephalopathy

• Pemberian glucocorticoids pada pasien cirrhosis berat yang tidak infeksi

• Pentoxifylline PO (menurunkan produksi TNF- dan sitokin proinflamasi lainnya)

• Tidak mengkonsumsi paracetamol, atau dibatasi 2gram per hari

Viral hepatitis

Cirrhosis akibat hepatitis B atau C

• Dari seluruh yang terpapar 80% = hepatitis C kronik• 20–30% akan cirrhosis dalam 20-30 tahun. Pasien ini

biasa menggunakan alkohol juga.• HCV = virus nonsitopatik. Kerusakan diakibatkan

respon imun terhadap hepar.• Adanya bridging fibrosis dan nodularitas• Cirrhosis akibat hepatitis C : hepar menciut dengan

nodul mikro dan makro pada biopsi hepar• Hepatitis B : 5% bentuk kronis dan 20% akan cirrhosis• Antigen HBc dan HBs positif dan adanya ground-glass

hepatocytes

Diagnosa

• Pasien dengan cirrhosis (hep B atau C) : fatigue, malaise, nyeri RUQ, kelainan panel hepar

• Diagnosis sesuai temuan lab (HCV RNA testing, analysis genotype HCV, atau HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, dan kadar DNA HBV)

Tatalaksana cirrhosis akibat hepatitis B atau C

• Tatalaksana terhadap pendarahan varices esophagus, ascites, edema, atau encephalopathy

• Terapi yang tersedia untuk cirrhosis akibat hepatitis B : lamivudine, adefovir, telbivudine, entecavir, tenofovir.

• Terapi untuk cirrhosis hep C : pegylated interferon dan ribavirin

The Clinical Outcomes of HBV Infection

Chronic infection

Cirrhosis

HCC Decompensation

Inactive carrier state

Adult acute infection Recovery

Fulminan hepatitis

95%

< 1%30–90%

5–50 years

Transplantor

Death

Perinatal/childhoodacute infection Recovery

10–70%

< 5%

Mild, moderate or severe chronic hepatitis

1*

Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25

0.1*

2–10*

4* 3* 2–8*

* per 100 patient-years

Perjalanan Klinis Infeksi HCVAcute Hepatitis C Infection

Clinically inapparent

Chronic Infection

Moderate hepatitis Mild hepatitis

Liver cirrhosis0.4-35%

Hepatocellular Carcinoma1-7% /year

Symptomatic Hepatitis

Recovery

25%75%

80-90% 20-50%

Tatalaksana hepatitis B dan C

Biliary cirrhosis• Kelainan histopatologis berbeda dengan alcoholic

cirrhosis ataupun posthepatitic cirrhosis, tetapi manifestasi end-stage liver disease sama.

• Cholestatic liver disease akibat lesi necroinflamatori, kelainan kongenital atau proses metabolikm atau kompresi ductus biliaris dari luar

• Dibagi menjadi intrahepatik dan extrahepatik• Penyebab yang sering : primary biliary cirrhosis (PBC),

autoimmune cholangitis (AIC), primary sclerosing cholangitis (PSC), idiopathic adulthood ductopenia.

• Dibedakan melalui uji antibodi, temuan cholangiografik, fitur histopatologik

Cirrhosis dari hepatitis autoimun dan nonalcoholic fatty liver

• Autoimmune hepatitis (AIH) – Ditemukan sudah terjadi cirrhosis, dan obat

imunosupresif (glukokortikoid atau azathioprine), jika masih terjadi inflamasi dan peningkatan enzim hepar bisa diberikan imunosupresi

– Biopsi hepar tidak menunjukkan infiltrt inflamasi– Temukan Antinuclear antibody (ANA) atau anti-

smooth-muscle antibody (ASMA)

• Nonalcoholic fatty liver : lifestyle modification

Penyebab cirrhosis lainnya

• Hemochromatosis : kelainan diturunkan oleh metabolisme zat besi yang berakibat deposisi besi pada hepar portal based fibrosis cirrhosis, liver failure, hepatocellular carcinoma– 5% dari 1 dari 250 – Diagnosa ditegakkan dengan transferrin tinggi,

ferritin tinggi dan analisa HFE mutasi– Tatalaksana dengan phlebotomy rutin

Penyebab cirrhosis lainnya• Wilson's disease :

– gangguan homeostasis dengan kegagalan untuk ekskresi Cu

– Diagnosa berdasarkan kadar ceruloplasmin yang rendah, Cu urin 24 jam meningkat, Kayser-Fleischer corneal rings, biopsi hepar.

– Terapi berupa copper chelting agents• 1AT deficiency :

– kelainan turunan pada 1AT protein gagal sekresi protein tersebut dari hepar

– Diagnosis berdasarkan kadar 1AT dan fenotipe– Periodic acid–Schiff (PAS)-positive dan biopsi hepar

• Cystic fibrosis : terapi dengan UDCA

Manifestasi, gejala dan tanda klinis

Akibat SH terjadi dua kelainan fundamental :

– Kegagalan fungsi hati– Hipertensi portal

Temuan fisik

• Pembesaran hepar (permukaan nodular) dan lien.

• Sclera ikterik, palmar erythema, spider angioma, pembesaran kelenjar parotid, digital clubbing, muscle wasting, edema dan ascites

• Pria : rambut berkurang, gynecomastia, atrofi testicular

• Wanita : menstruasi irreguler bahkan amenorrheic

• Anemis akibat kehilangan darah GIT kronik atau defisiensi nutrisi atau hipersplenisme akibat portal hypertension, ataupun akibat supresi sumsum tulang oleh alkohol

• Zieve’s syndrome : hemolytic anemia (dengan spur cells dan acanthocytes) pada hepatitis alkoholik berat

• Trombosit menurun pada awal penyakit akibat hipersplenisme (portal hypertension)

• Serum total bilirubin normal atau meningakt– Direct bilirubin biasany sedikit meningkat,

semakin meningkat sesuai derajat keparahan penyakit)

• Waktu thrombin biasanya memanjang dan tidak respon terhadap vitamin K

• Natrium serum biasanya meningkat atau menurun (pada ascites)

• ALT dan AST meningkat terutama pada pasien yang tetap konsumsi alkohol (AST:ALT = 2:1)

Pemeriksaan dan diagnosis

• Diagnosis pasti : biopsi hati• Kondisi SH dekompensata :

Biopsi tidak mutlak• Diagnosis klinis sering dilakukan dengan cara

mendapatkan (anamnesis,PF,Lab, imaging, dll) :– Kegagalan fungsi hati– Hipertensi portal

Penatalaksanaan-Pengobatan

1. SH kompensata• Khusus kausa hepatitis B atau C :

pengobatan kausatif (Interferon dan atau nucleosida analog)

• Hindari konsumsi alkohol• Hindari obat-obatan hepatotoksik• Obat-obatan anti fibrosis dan hepato protektor =

hasil kontroversial

Penatalaksanaan-Pengobatan

2. SH Dekompensata– Calon daftar tunggu cangkok hati– Angka kematian tinggi– Didasarkan / ditujukan pada gejala / tanda /

komplikasi

Prognosis

• SH kompensata 10% pertahun dekompensata

• SH dekompensata : “5 ysr” = + 20%• Asites tanda awal dekompensata• SH + pentonitis bakterial spontan

“1 ysr” = 30-45%• SH + ensefalopati hepatitik

“1 ysr” = + 40%

Komplikasi sirosis

Komplikasi SH

1. Hematemesis/Melena2. Ensefalopati hepatik3. Ascites4. Peritonitis bakterial spontan5. Sindroma hepatorenal6. Hepatocellular carcinoma

Komplikasi cirrhosis

Hipertensi portal pada SH

• Gejala/tanda hipertensi portal– Varises esofagus/cardia– Splenomegali– Pelebaran v. kolateral– Ascites– Haemoroid– Caput medusae

Hipertensi portal• Peningkatan tekanan vena hepatis (HVPG) menjadi >5

mmHg.• Terjadi karena :

– Peningkatan resistensi intrahepatik terhadap aliran darah akibat cirrhosis dan nodul regeneratif

– Peningkatan aliran splanchnic akibat vasodilatasi aliran vascular splanchnic

• Portal hypertension sebabkan: variceal hemorrhage dan ascites.

• Portal venous system menerima darah dari gaster, usus, lien, pancreas dan kantung empedu. Dibentuk dari konfluens vena mesenteric dan splenica.

Cirrhosis

Peningkatan tekanan aliran portal

Potal hypertension

Splanchnic vasodilatation

Peningkatan tekanan kapiler splanchnic

Lymph formation

Ascites

Arterial underfillingArterial dan cardiopulmonary receptor

Aktivasi vasokonstriktor dan antinatriuretic faktor

Retensi air dan sodium

Peningkatan volume plasma

Kerusakan ekskresi air

Dilutional hyponatremia

Vasokonstriksi renal

Hepatorenal syndrome

PATOFISIOLOGI HIPERTENSI PORTAL

Tatalaksana

1. Profilaksis PrimerPencegahan pendarahan pertama kali

– Hindari alkohol,aspirin atau OAINS– Propanolol (“Beta bloker non selective”)

menurunkan tek. v. porta.dosis individual, target nadi 55-60x/menitatau penurunan nadi 25% dari awal

– Nadolol dan ISMN– LVE(ligasi varises esofagus) pada kasus tertentu

2. Penatalaksanaan pendarahan akut varisesa. Umum dan Resusitasib. Penghentian pendarahan

a. Umum – Resusisatasi• Gawat darurat• Stabilkan Hemodinamik : Cairan kristaloid• Transfusi jangan masiv

HCT/PCV + 27-30%• Klismatinggi / Laktulosa; (mencegah encefalopati)• Pasang “NG tube”; monitor dan persiapan endoskopi• Antibiotik (Siprofloksasin,dll)• Vit K (bila ada gangguan Faal Koagulasi)

Tatalaksana

2. Penatalaksanaan pendarahan varicesb. Penghentian pendarahan

• Obat-obatan vaso aktif (vasopresin, somatostatin,octreotide)

• Pemasangan “SB tube”• S.T.E (Sclero Therapy Endoscopy)• L.V.E (Ligasi Varises Esophagus)• T.I.P.S (Transjuguler Intrahepatic

Porto-systemic shunt)• Bedah Darurat

Tatalaksana

3. Pencegahan pendarahan ulang varises(=Profilaksis sekunder)

– Propanolol– S.T.E / L.V.E berulang– Bedah “Shunting”

Tatalaksana

Ensefalopati Hepatik (EH) pada SH

• DefinisiEH : suatu sindrom neuropsikiatri sekunder oleh penyakit hati yang berat (baik akut atau kronis)

• Pada SHdisebut : ENSEFALOPORTO-SISTEMIK

Faktor Presipitasi EH pada SH• Endogen

Fungsi hati jelek (Child C)

• EksogenPrinsip : kadar amoniac dan

“false neurotransmitter” meningkat– Diit protein berlebihan– Pendarahan S.C..B.A– Dehidrasi hipokalemik– Infeksi / Sepsis– Konstipasi / Obstipasi– Obat-obatan

Gejala/Tanda EH• Kelainan Neurologic• Kelainan Mental• Gangguan EEG

Penatalaksanaan EH pada SH

A. EH akut• Identifikasi presipitasi• Pertahankan keseimbangan kalori,asam basa,

elektrolit/cairan• Pengosogan usus dari bahan nitrogen• Diet tanpa rendah protein, lalu bertahap sesuai kondisi

pasienDiit RSU Dr Soetomo (sedang dikembangkan)

• Sterilisasi usus/bakteri pemecah nitrogen• Stop diuretika, evaluasi kadar elektrolit serum• AARC infus (hasil kontroversi)

B. EH kronis– Faktor Endogen lebih dominan– Sebagian besar EH sub klinis atau EH tk.1– Protein (40-50gram) kaya AARC– Hindari obat-obat dengan nitrogen– Laktulosa 3x (10-30ml/hari)

Diagnosis EH kronis– Agak sulit– Test kecerdasan (NCT, dll)– Test experimental

Penatalaksanaan EH pada SH

Lactulose Therapy

ASCITES pada SH

Cairan bebas dalam rongga peritoneumFaktor pembentuk:

– Hipertensi portal– Retensi natrium– Vaso dilatasi, splanknik vessel– Perubahan aliran vaskuler sistemik– Peningkatan cairan limfe– Hipo albumin

PatogenesisAsites dapat terjadi melalui beberapa mekanisme,

diantaranya :– Peningkatan tekanan hidrostatik :

• Sirosis, oklusi vena hepatika (sindrom Budd-Chiari), obstruksi vena cava inferior, perikarditis konstriktif, penyakit jantung kongestif.

– Penurunan tekanan osmotik koloid :• Penyakit hati stadium lanjut dengan gangguan sintesis protein,

sindrom nefrotik, malnutrisi, protein-lossing enteropathy– Peningkatan permeabilitas kapiler peritoneal :

• Peritonitis TB, peritonitis bakteri, penyakit keganasan pada peritonium

– Kebocoran cairan di cavum peritoneal:• Bile ascites, pancreatic ascites (secondary to a leaking pseudocyst),

chylous ascites, urine ascites

ASCITES pada SHPatogenesis

ASCITES pada SHPatogenesis

ASCITES pada SH

• Diagnosis– Pemeriksaan fisik – USG : sensitif > 50ml– CT/MRI– Cairan ASCITES / pungsi (pasti)

Transudat*Eksudatdll

Shifting Dullness

• This maneuver is performed with the patient supine.• Percuss across the abdomen as for flank dullness, with the point of

transition from tympany to dullness noted.• The patient then is rolled on his/her side away from the examiner,

and percussion from the umbilicus to flank area is repeated.• Positive test: When ascites is present, the area of dullness will shift

to the dependent site. The area of tympany will shift toward the top.

• Note: The shift in zone of tympany with position change will usually be at least 3 cm when ascites is present.

Diagnosis Banding

Tipe asites sesuai dengan SAAG

Tinggi ( > or = 1.1 g/dl) Rendah ( < 1.1 g/dl)

SirosisHepatitis alkohol Gagal jantungGagal hati fulminanTrombosis vena porta

Tumor peritonium Asites pankreasAsites bilier TBC peritonium Sindrom nefrotikObstruksi usus

Terapi

Penanganan asites tergantung dari penyebabnya, diuretik dan diet rendah garam sangat efektif pada asites karena hipertensi portal. Pada asites karena inflamasi atau keganasan tidak memberi hasil. Restriksi cairan diperlukan bila kadar natrium turun hingga < 120 mmol perliter.

• Obat– Kombinasi spironolakton dan furosemid sangat efektif

untuk mengatasi asites dalam waktu singkat. Dosis awal untuk spironolakton adalah 1-3 mg/kg/24 jam dibagi 2-4 dosis dan furosemid sebesar 1-2 mg/kgBB/dosis 4 kali/hari, dapat ditingkatkan sampai 6 mg/kgBB/dosis.

• Paracentesis– Disarankan pemberian 10 g albumin IV untuk tiap 1

liter cairan yang diaspirasi untuk mencegah penurunan volume plasma dan gangguan keseimbangan elektrolit.

• Monitoring – Rawat inap diperlukan untuk memantau peningkatan

berat badan serta pemasukan dan pengeluaran cairan. Pemantauan keseimbangan natrium (keseimbangan Na negatif adalah prediktor dari penurunan berat badan). Penurunan berat badan 0,5 kg per hari.

• Diet– Na maks. 500 mg/hari untuk pasien rawat inap. Rawat

jalan : max 2000 mg/hari. Retriksi cairan tidak diperlukan kecuali pada kasus asites dengan serum Na dibawah 120 mmol/L.

• Foto thorax dan foto polos abdomen (BOF)– Elevasi diaphragma, pada 80% pasien dengan asites, tepi lateral hepar

terdorong ke sisi medial dinding abdomen (Hellmer sign). Terdapat akumulasi cairan dalam rongga rectovesical dan menyebar pada fossa paravesikal, menghasilkan densitas yang sama pada kedua sisi kandung kemih. Gambaran ini disebut ”dog’s ear” atau "Mickey Mouse" appearance. Caecum dan colon ascenden tampak terletak lebih ke medial dan properitoneal fat line terdorong lebih ke lateral merupakan gambaran yang tampak pada lebih dari 90% pasien dengan asites.

• Ultrasonografi– Volume cairan asites kurang dari 5-10 mL dapat terdeteksi. – Dapat membedakan penyebab asites oleh karena infeksi, inflamasi

atau keganasan. • CT scan

– Asites minimal dapat diketahui dengan jelas pada pemeriksaan CT scan. Cairan asites dalam jumlah sedikit akan terkumpul di ruang perihepatik sebelah kanan. Ruang subhepatic bagian posterior (kantung Morison), dan kantung Douglas.

• Parasentesis abdomenAnalisis cairan asites dilakukan pada onset awal asites, tindakan tersebut memerlukan rawat inap untuk observasi.Analisis cairan asites :– Perbedaan kadar albumin serum-asites (SAAG)

• SAAG (perbedaan kadar albumin serum-kadar albumin asites) berhubungan langsung dengan tekanan portal: bila lebih besar atau sebesar 1.1 g/dl, hipertensi portal (transudative ascites); SAAG kurang dari 1.1 g/dl bukan hipertensi portal (exudative ascites).

– Kadar amilase, meningkat pada asites gangguan pankreas. – Kadar trigliserida meningkat pada chylous asites. – Lekosit lebih dari 350/mikroliter merupakan tanda infeksi.

Dominasi polimorfonuklear, kemungkinan infeksi bakteri. Dominasi mononuklear, kemungkinan infeksi tuberkulosis atau jamur.

– Eritrosit lebih dari 50.000/mikroliter menimbulkan dugaan malignancy, tuberkulosis atau trauma.

– Pengecatan gram dan pembiakan untuk konfirmasi infeksi bakterial.

– Apabila pH < 7: tanda suatu infeksi bakterial.– Pemeriksaan sitologis pada keganasan

Sindrom hepatorenal pada SH

• Gangguan fungsi ginjal sekunder pada penyakit hati yang berat baik akut atau kronis (termasuk SH)

• Progresif• Fungsional (anatomi ginjal masih baik)

Sindrom hepatorenal pada SH Patogenesis

Sindrom hepatorenal pada SH

Diagnosis• Prinsip fungsional ginjal saja, tidak ada faktor

obstruksi, anatomi dll• DD : pseudohepatorenal

– Infeksi (sepsis,leptespirosis)– Insufisiensi kardiak

• SK > 1.5 mg/dlKK < 40 ml/menitOliguriadll

Klasifikasi• SHR tipe 1

– Progresif– SK naik 2x; KK turun 50% cepat– Prognosis sangat jelek

80% meninggal dunia 2 minggu10% bertahan3 bulan

• SHR tipe 2– Bentuk kronis– Dpt berkembang menjadi tipe 1– 50% meninggal dunia dalam 5 bulan– 80% meninggal dunia dalam 1 tahun

Sindrom hepatorenal pada SH

Tatalaksana• Umum

– Diit tinggi kalori, rendah protein – Koreksi keseimbangan cairan / asam dan basa– Hindari OAINS

• Medikamentosa– Dopamin belum ada bukti– Vaso – konstriktor

octreotide, terlipressin hasil baik bila disertai dengan infus albumin

• Invasif– TIPS– Ekstrakorporeal dialisis– Transplantasi hati

Sindrom hepatorenal pada SH