Cicatrización del hueso ?· PALABRAS CLAVE: Cráneo, Cicatrización, Osteogenia, Trauma, Trepanación,…

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    24-Sep-2018

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  • MUNIBE (Antropologia - Arkeologia) Supl. N 8 33-49 SAN SEBASTIAN 1992 ISSN 1132 - 2217

    Cicatrizacin del hueso craneal.

    Bone-healing of the Cranial Bone

    PALABRAS CLAVE: Crneo, Cicatrizacin, Osteogenia, Trauma, Trepanacin, Cauterizacin. KEY WORDS: Skull, Bone healing, Osteogeny, Osteolysis, Trauma, Trepanation, Cauterization.

    Domingo CAMPILLO*

    RESUMEN

    El presente estudio, solamente pretende ser una modesta contribucin para la adecuada valoracin de la cicatrizacin del hueso craneal, ya que existe una notable discrepancia en los estudios paleopatolgicos, sobre todo en los que hacen referencia a las trepanaciones prehistricas seguidas de supervivencia. Nuestro trabajo, fundamentalmente est basado en la experiencia neuroquirrgica adquirida en casi cuarenta aos, con el seguimiento de aquellos pacientes que han podido ser controlados durante un largo perodo. Tambin se han incluido las lesiones observadas en crneos antiguos, que comprende un espacio de tiempo que va desde el Neoltico hasta la Baja Edad Media. Por ltimo, hemos correlacionado nuestras observaciones con la literatura cientfica ms relevante que trata este problema.

    En la valoracin del proceso cicatricial se han tenido en cuenta varias circunstancias: 1) Edad; 2) Sexo; 3) Etiologa de la lesin; 4) Diversos factores que pueden interferir en su evolucin. Teniendo en cuenta todos estos datos, parece evidente que toda lesin se sigue de una primera fase osteoltica, seguida de otra reparadora, osteognica, y siempre, sea cual fuere la edad, sexo o etiologa de la lesin, an en los casos de cicatrizacin ms perfecta, es posible detectar su huella en el rea lesional.

    En general, tan slo las pequeas prdidas de substancia sea se siguen de una oclusin completa, predominando en las grandes lesiones la reaccin osteoltica sobre la osteognica. Influye en gran manera, en el aspecto final de la cicatriz, el grado de afectacin peristica y los procesos inflamatorios sobreaadidos, siendo estos ltimos, los responsables directos de las grandes reacciones osteolticas y osteognicas.

    El factor edad es muy importante, constatndose con claridad, que en la infancia la reaccin osteognica predomina, pudiendo ser reparadas amplias reas de prdida de substancia sea. Contrariamente, en los adultos, la reaccin osteognica es muy limitada, predominando en general la osteolisis.

    SUMMARY

    This study only aims at being a modest contribution to the adequate evaluation of the cicatrization of the skull bone, as considerable discrepancy exists in paleopathologic studies particularly with regard to prehistoric trepanations in individuals who survived. This paper is based fundamentaly on our neurosurgical experience acquired over a period of nearly forty years, including long-term follow-up in patients who have been controlled. Lesions observed in ancient skulls have also been included, involving a period that extends from the Neolithic to the Early Middle Ages. Finally, our observations have been correlated with the most relevant scientific literature dealing with this sub- ject.

    During assessment of the healing proceses several factors have been taken into consideration: 1) Age; 2) Sex; 3) Aetiology of the le- sion; 4) Diverse factors that may interfere with its course. When considering all these points, it would seem obvious that all lesions are followed by an initial osteolythic stage followed by an osteogenic repair stage, and whatever the aetiology of the lesion, age or sex, even in the most perfect cases of healing, it is always possible to detect traces in the lesioned area.

    Generally, only small losses in bone are followed by complete occlusion, the osteolythic predominating over the osteogenic reaction. The degree of periostic affectation and the added inflammatory processes influence enormously the final appearance of the scar, the lat- ter being directly responsible for the important osteolythic and osteogenic reactions.

    Age has great importance and it has clearly been shown that during infancy the osteogenic reaction frankly predominates over the os- teolythic reaction, it being possible to repair wide areas of bone loss. On the contrary, in adults, the osteogenic reaction is highly limited, osteolysis generally predominating.

    LABURPENA

    Oraingo azterketak garezurraren orbantzearen behar bezalako baloraziorako kontribuzio apala besterik ez du izan nahi, azterketa paleo- patologikoetan eritzi kontrajarri nabarmenak daudelako, batipat iraupenez jarraitutako historiaurreko trepanazioak aipatzen dituztenen arte- an. Gure lana ia berrogei urteetan zehar eskuraturiko esperientzia neurokirurgikoan oinarritzen da funtsean, denboraldi luze batez kontrola tu ahal izan diren pazienteen jarraikintzaren bidez. Antzinako kaskezurretan, Neolitikotik Behe Erdi Aroraino doan denboraldiaren barrukoe- tan, behatutako lesioak ere barnesartu egin dira. Azkenik, gure behakatak arazo hau tratatzen duen literatura zientifikoarekin gonbaratu da.

    * Unidad de Historia de la Medicina. Universidad Autnoma de Barcelona. 08193 Bellaterra. Barcelona.

    Laboratori de Paleopatologia i Paleoantropologia del Museu Ar- queologic de Barcelona.

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    Orbantze prozesuaren balorazioan hainbat faktore hartu dira kontutan: 1) Adina; 2) Sexua; 3) Lesioaren etiologia; 4) Haren bilakaeran eragin dezakaten faktore ugariak. Baldintza guztiok kontutan hartuz, begibistakoa dirudi lesio orori lehen fase osteolitiko batek jarraitzen diola, gero fase konpontzailea, osteogenikoa, datorrela eta beti -adina, sexua edo lesioaren etiologia edozeinak direla ere-, baita orbantze akaskabeen kasuetan ere, beti soma daitekeela haren aztarna lesio-azaleran.

    Eskuarki, hezur-substantzia galera xumeei bakarrik jarraitzen die zipozketa oso batek, lesio handietan erreakzio osteolitikoa osteogenia- koari nagusitzen zaiolarik. Orbanaren azken tankeran eragin handia dute ukitze periotikoaren, ailak eta gehiegizko handidura-prozesuek, eta azken hauek izaten dira erreakzio osteolitiko eta osteogeniko handien erantzule zuzenak.

    Adin-faktorea oso garrantzitsua da, eta argitasun handiz egiaztatzen da haurtzaroan erreakzio osteogenikoa nagusitzen dela. hezur- substantziaren azalera handiko galerak konpon daitezkeelarik. Helduengan, aitzitik. erreakzio osteogenikoa oso mugatua da, eskuarki oste- olisia nagusitzen delarik.

    1. INTRODUCCION

    Generalmente, en Paleopatologa el diagnstico suele ser muy dificultoso, tanto en lo que hace refe- rencia a la etiologa como a la supervivencia del indi- viduo, debiendo el paleopatlogo hacer un gran aco- pio de modestia y aceptar que, en un gran nmero de casos, su diagnstico es slo de presuncin. Otro tanto ocurre cuando el problema se refiere al tiempo transcurrido entre la lesin y la muerte del individuo o al intentar dilucidar si sta aconteci durante la vida o tiene un carcter pstumo, consecuencia de los procesos tafonmicos.

    La cicatrizacin sea desde el punto de vista es- tructural, es similar sea cual sea su localizacin, pero la morfologa macroscpica difiere en algunos aspec- tos segn el hueso afectado y tambin depende de los factores intrnsecos y extrnsecos que sobre la le- sin incidan. Estos hechos se hacen muy patentes en el hueso craneal y plantean dificultades para su in- terpretacin. Esta es la causa de que una vez ms abordemos este tema, que slo pretende ser una contribucin para intentar esclarecer algunos proble- mas.

    Como planteamos en trabajos anteriores (CAMPI- LLO, 1973, 1977 y 1990), las lesiones ms problem- ticas son los traumatismos, las trepanaciones y las cauterizaciones, que frecuentemente presentan en- tre s dificultades en su diagnstico diferencial, y tambin con otras lesiones entre las que incluimos algunos tumores. Finalmente, hay que destacar las dificultades suplementarias que se dan cuando se in- tenta esclarecer si la lesin tuvo lugar intra vitam o post mortem, y en el primer caso, cuan prolongado fue el tiempo de supervivencia.

    El apoyo a los criterios interpretativos que expon- dremos se basa en cuatro apartados: 1) nuestra ex- periencia neuroquirrgica a lo largo de cuatro dca- das; 2) los criterios expuestos por otros autores res- pecto a este problema; 3) la valoracin de las lesio- nes paleopatolgicas que hemos tenido la oportuni- dad de estudiar; 4) algunos trabajos experimentales.

    2. LESIONES TRAUMATICAS

    Distinguiremos cuatro variedades etiolgicas: 1) Por presin sobre el hueso craneal, originando una

    deformacin sea, que al sobrepasar su elasticidad da lugar a los distintos tipos de fractura; 2) por accin instrumental; 3) por accin trmica; 4) indirecta o por proximidad.

    1) POR PRESION. Es la causa habitual de los trau- matismos clsicos, en que la contusin da lugar a una fisura, una perforacin o un hundimiento, influ- yendo en ellas tanto la morfologa del agente agresor como el punto del impacto y su intensidad. El resul- tado final queda supeditado a su relacin con los puntos de mayor o menor resistencia craneal, cono- cidos como arbotantes y puntos dbiles de Felizet en el crneo, y pilares de Sicher, vigas de Ombredan y lneas dbiles de Lefort en la cara (VIGOROUX, 1973).

    2) POR ACCION INSTRUMENTAL. En este apartado po- dran incluirse las trepanaciones craneales, con sus diversas tcnicas, en la que influira la materia del instrumental (ltico, metlico) y tambin algunas heri- das incisas por armas cortantes o punzantes (Fig. 1).

    3) POR ACCION TERMICA. Aqu solamente incluimos las cauterizaciones.

    4) LESIONES OSEAS DE CAUSA INDIRECTA. En este apartado hacemos referencia a aquellas lesiones que no afectan directamente al hueso, cual son las lesio- nes del periostio, hematomas subperisticas, isque- mias por roturas de vasos nutricios, etc.

    2.1. Evolucin espontnea de las fracturas

    Como deca PIULACHS (1975). siempre hay dos fa- ses, "una de fenmenos degenerativos y otra de fe- nmenos reparativos".

    Los procesos degenerativos, con independencia de la prdida de substancia sea, cuando la hay, se debe a una osteonecrosis isqumica por roturas vas- culares seguida de una reabsorcin ms o menos in- tensa.

    En la fase de regeneracin se produce un tejido de granulacin, sobre el cual posteriormente se de- positan las sales clcicas. En los huesos largos se suele formar un callo ms o menos voluminoso, que a nivel craneal, salvo circunstancias especiales no tiene lugar. Cuando la cicatrizacin del hueso craneal ha concluido, las celdillas diploicas quedan totalmen- te ocultas por tejido seo compacto.

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    Fig. 1. Tcnicas y morfo- loga de los diferentes ti- pos de trepanacin crane- al. A) Trepanacin por tc- nica de barrenado; B) Tc- nica de abrasin; C) Tcni- ca de incisin "circular"; D) Tcnica incisa poligo- nal; E) Aspectos morfol- gicos ms frecuentes de las trepanaciones: 1. in- completa por tcnica de barrenado; 2. completa por tcnica de barrenado; 3. mltiple por tcnica de barrenado; 4. en "corona de ebanista", por tcnica de barrenado; 5. por tc- nica de abrasin; 6. por tcnica incisa con morfo- loga fusiforme o navicu- lar; 7. por tcnica incisa con morfologa poligonal; 8. por tcnica incisa con morfologa discoidal.

    2.2. Traumatismos craneales

    Consideramos cuatro tipos de lesiones: 1) Frac- turas sin desplazamiento ni prdida de substancia sea; 2) fracturas con desplazamiento seo sin prdi- da de substancia; 3) fracturas con prdida de subs- tancia sea; 4) fracturas en la primera infancia.

    2.2.1. Fracturas sin desplazamiento ni prdidas de substancia

    Puede tratarse de fracturas completas que perfo- ren la totalidad del hueso o incompletas que no afec- ten a las tres capas (tabla externa, diploe y tabla in- terna). Generalmente estas fracturas se sitan entre los arbotantes de Felizet o los traspasan perpendicu-

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    Foto 1. Crneo nm. 2 del "Me- galit de Clar" (Solsons), ini- cialmente con- fundido con una trepanacin (SE- RRA i VILAR, 1923). que mues- tra una prdida de substancia sea con intensa reabsorcin sea cicatricial y esca- sa osteogenia. EX, exocrneo; EN, endocrneo. La lnea de pun- tos limita el de- terioro pstumo que agranda el orificio.

    Fig. 2. A) Fisura craneal sin desplazamiento y A) cicatrizacin con restitucin "ad integrum". B) Fisura craneal con ligero desplaza- miento de los bordes; B') cicatrizacin con atenuacin de los bor- des persistiendo el desplazamiento; B") cicatrizacin originndose surcos endo y exocraneales a nivel de la lnea de fractura. Tanto en B' como en B", la lnea de fractura ha sido sustituida por tejido com- pacto con desaparicin sectorial del tejido esponjoso diploico.

    Foto 2. Herida por lascado por arma blanca (machete), con prolon- gada supervivencia y sin oclusin del orificio. Una fisura pstuma atraviesa el orificio. (Museo de Anatoma Patolgica de la Facultad de Medicina de Barcelona).

    larmente. En estos casos la reparacin suele ser ad integrum, pudiendo no apreciarse a posteriori ningu- na cicatriz (Fig. 2).

    2.2.2. Fracturas con desplazamiento sin prdida de substancia

    En stas, los bordes de fractura quedan desnive- lados, soliendo ser ostensible la reabsorcin sea en ellos, que al cicatrizar aparecen romos, redondeados, siendo la cicatriz muy evidente (Fig. 2). Cuando la fractura enmarca un rea craneal, la reabsorcin en el sector aislado puede ser importante, originndose en casos excepcioneales la osteolisis completa del fragmento.

    2.2.3. Fracturas con prdida de substancia sea

    En estos casos pueden concurrir diversas cir- cunstancias, siendo de destacar tres posibilidades: a) prdida de un fragmento; b) fragmentos que se em- potran en la masa enceflica; c) prdida de substan- cia en la que resta una porcin o la totalidad de la ta- bla externa.

    a) Prdida de un fragmento: Da lugar a un orificio cuya morfologa puede ser muy variada, pero, que en general es de contorno ms o menos circular, es la tpica lesin por lascado secundaria a la accin de las armas cortantes, que en ocasiones se puede confun- dir con una trepanacin (Foto 1, 2 y 3).

    b) Inclusin de los fragmentos en la masa ence- flica: El orificio puede ser de morfologa muy varia- da, con la particularidad de que su contorno exocra- neal suele ser de mayor tamao que el endocraneal. En Paleopatologa, los fragmentos incluidos en la ma- sa enceflica despus de la muerte, generalmente

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    Foto 3. Crneo de Sant Pau de Riu-Sec (Valls Occidental), que pre- senta mltiples lesiones incisas, algunas mortales de necesidad, siendo de destacar: 1. herida antigua por lascado seguida de cicatri- zacin. persistiendo un pequeo orificio; 2. herida por lascado sin supervivencia; 3. herida incisa sin supervivencia.

    Foto 4. Crneo exhumado en la "Cova d'Annes (Cerdanya), de poca eneoltica, que en la regin bregmtica presentaba una le- sin traumtica contusa con prdida de substancia sea y regene- racin parcial de los borde del orificio a expensas de la tabla inter- na, conservada en su entorno. Alrededor del rea lesional se obser- va un anillo hiperostsico por reaccin cicatricial a la lesin peristi- ca.

    se pierden mezclados con la tierra que se int...